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N de D.N.I.

o Cdigo del Estudiante

FICHA NICA DE MATRCULA


Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno SEDANO
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per JUNIN JUNIN JUNIN Da 15 Mes 01

D.N.I. N

C.E

Otro

X Especificar

Cdigo del Estudiante


Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag

Apellido Materno CORDOVA


Ao 2005 Segunda Lengua Nmero de hermanos Religin Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna

Nombres Rosalia
CASTELLANO NINGUNO 4 DI DA Tiene:

Sexo H M X

Estado Civi(1) SOLTERO

Nacimiento Registrado(2)

X No

(El cdigo del Estudiante se anotar solo en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.1 Desarrollo del Estudiante


Nacimiento Normal X Con complicaciones Observaciones OT X

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Edad 1a. 2a. 2a. 2a. 1a. 4a.

Lugar que ocupa DV DM SC No tiene:

CRISTIANA - CATOLICA

Se sent Se par Psicomotriz Camin Control su esfnteres Levant la cabeza Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez Vacunas Edad aprox. 5 Vacuna TRIPLE Alergias

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante


Control de Peso - Talla Fecha Da 4 3 Mes 3 3 Ao 2011 2011 18 1.10 Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.


Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox.

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin 2011 SHACAYAN

1.3 Datos de los padres Lugar SHACAYAN Departamento JUNIN Provincia JUNIN Distrito JUNIN Telfono
Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante Padre SEDANO DE LA CRUZ DONATO Si X Da Mes 16 03 Madre CORDOVA GERE DINA Si X Da Mes 20 09

No Ao 1976

No Ao 1974

SECUNDARIA INCOMPLETA

SECUNDARIA INCOMPLETA

Si

No

Si

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan


Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador O Patrono, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos
30630

2011
30630

2012

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito


Instancia de Gestin Educa.Descentralizada

0 3 7 4 4 2 1 0 3 7 4 4 2 1 JUNIN JUNIN JUNIN


UGEL JUNIN

JUNIN JUNIN JUNIN


UGEL JUNIN

Nivel Variante(1) (Slo EDA) Modalidad Programa (Slo EBA) Ciclo (Slo EBA) Forma Grado Seccin Turno Situacin final Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

PRIMARIA

PRIMARIA

EBR

EBR

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

PRIMERO UNICA MAANA

SEGUNDO UNICA MAANA

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
X X

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2.2 Traslados Fecha Da Mes

Ao

Motivo del traslado Descripcin

Cdigo Modular

Institucion Educativa de Destino Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da 04

2011
Mes 03 Ao 2011 Da 28

2012
Mes 02 Ao 2012 Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

CARHUAMACA PALACIOS,

CARHUAMACA PALACIOS

OFICINISTA

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2011
CORDOVA GERE DINA MADRE Da 20 Mes 09 Ao 1974 Da 20

2012
CORDOVA GERE DINA MADRE Mes 09 Ao 1974 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres

SECUNDARIA INCOMPLET

SECUNDARIA INCOMPLET

ESTANCIA SHACAYAN

ESTANCIA SHACAYAN

Vive
Padre Madre
(1) Variante (2) Programa
Si Si

2011
X X No No Si Si

2012
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (ALF) ALFABETIZACION

(3) Ciclo (4) Forma

: (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(5)Turno (6) Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (C) Concluido (P) Promovido

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