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ARTIGO ARTICLE

1873

Obesidade da populao adulta de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil e associao com nvel scio-econmico Adult obesity in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil, and the association with socioeconomic status

Denise Petrucci Gigante 1 Juvenal Soares Dias-da-Costa 2,3 Maria Teresa Anselmo Olinto 2 Ana Maria Baptista Menezes 3 Silvia Macedo 3

Abstract
1 Faculdade de Nutrio, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil. 2 Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, So Leopoldo, Brasil. 3 Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, Brasil. Correspondncia J. S. Dias-da-Costa Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas. Av. Duque de Caxias 250, Pelotas, RS 96030-001, Brasil. jcosta@epidemio-ufpel.org.br

Introduo
Evidncias sugerem que as prevalncias de sobrepeso e obesidade tm aumentado, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento. No momento, as prevalncias de sobrepeso e obesidade tm atingido nveis considerados epidmicos 1. As complicaes de sobrepeso e obesidade e suas associaes com doenas crnicas notransmissveis atingem tal transcendncia que justificam a realizao de estudos epidemiolgicos direcionados para o problema 2. A associao entre obesidade e nvel scioeconmico tem mostrado diferenas entre as populaes. Reviso publicada em 1989 3 mostrou que entre os estudos realizados nos pases em desenvolvimento havia relao direta entre obesidade e situao scio-econmica. Enquanto nos pases desenvolvidos, quase a metade dos estudos revisados mostrou associao inversa, sendo que nas demais investigaes a relao foi direta ou no observada. Uma avaliao mais recente de estudos realizados na Amrica Latina 4 mostrou associao direta entre obesidade e nvel scio-econmico em alguns desses pases, mas em outros, essa relao pode ser inversa. No Brasil, no perodo compreendido entre o Estudo Nacional sobre Despesa Familiar (ENDEF) em 1974-1975 e a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN), em 1989, foram observados

The objectives of this study were to: (1) describe obesity prevalence in a Brazilian city; (2) test the association between obesity and socio-demographic variables; and (3) compare results with a survey in the same city in 1994. A cross-sectional population-based study was carried out in a random sample of 1,968 20-69-year-olds residing in the urban area of Pelotas, Rio Grande do Sul State. Obesity was defined as Body Mass Index (BMI) 30kg/m 2. Age and sex-adjusted obesity prevalence was 19.4%. Schooling was not associated with obesity in men. Obesity prevalence was higher in middle-income men. Women with more schooling had lower obesity rates. There was a non-statistically significant reduction in obesity rates compared to a similar study from 1994. Obesity; Body Mass Index; Prevalence

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aumentos nas freqncias de sobrepeso em todos os nveis econmicos, sendo que maiores diferenas ocorreram entre as pessoas classificadas como as 30% mais pobres 5. Alm disso, o aumento dessas prevalncias tem ocorrido diferentemente por sexo e faixa etria. Foram realizadas anlises estratificadas por sexo em estudos com a populao brasileira 5,6, mostrando diminuio nas diferenas das prevalncias por nvel scio-econmico entre os homens. Ao mesmo tempo, foram observadas maiores propores de sobrepeso nas mulheres dos grupos de renda intermediria. Sendo que, entre os dois perodos a maior diferena foi observada nos 30% das mulheres mais pobres 5. As prevalncias de obesidade nas regies Nordeste e Sudeste do Brasil foram comparadas a partir de informaes obtidas em trs inquritos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Nesse estudo 7, alm dos dados originados no ENDEF e no PNSN foram includas informaes obtidas na Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV ) realizada nessas regies do pas, entre maro de 1996 e maro de 1997. Os resultados dessa anlise mostraram que, enquanto na regio Nordeste houve aumento na prevalncia de obesidade entre as mulheres, na regio Sudeste esse aumento ocorreu somente entre as mulheres mais pobres. Resultados da ltima Pesquisa de Oramento Familiar (POF) realizada em 2002-2003 mostram associao direta entre obesidade e renda familiar nos homens, enquanto nas mulheres do grupo de renda mais alta as prevalncias de obesidade foram mais baixas 8. Em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, durante o ano de 1994, foi realizado um estudo transversal de base populacional envolvendo 1.035 indivduos de 20 a 69 anos residentes na zona urbana, com o objetivo de determinar a prevalncia de obesidade e os fatores a ela associados. A relao entre as variveis scioeconmicas e a obesidade foi inversa entre as mulheres. De forma que as mulheres com maior renda, inseridas nas classes mais elevadas e com maior nvel de escolaridade apresentaram menor prevalncia de obesidade. Entre os homens observou-se uma tendncia inversa, ainda que os intervalos de confiana e os testes estatsticos no tenham sido significativos 9. O presente trabalho tem como objetivo, valendo-se de um estudo transversal de base populacional, descrever a prevalncia de obesidade e verificar sua associao com variveis scio-econmicas e demogrficas, alm de comparar seus resultados com a investigao semelhante ocorrida em 1994, na cidade de Pelotas.

Materiais e mtodos
Foi realizado um estudo transversal, de base populacional, para avaliar aspectos relacionados com a sade da populao adulta (20 a 69 anos de idade), residente na zona urbana da cidade de Pelotas. A amostra foi calculada para estudar prevalncias de alguns fatores de risco para doenas crnicas no-transmissveis, incluindo obesidade, e para isso utilizou-se estimativa de prevalncia em torno de 10%, com erro aceitvel de at 1,5 ponto percentual. Para estudar associao entre obesidade e algumas variveis de nvel econmico, o clculo considerou prevalncias de 10% em no expostos, freqncia de exposio variando de 25% a 75%, poder de 80%, nvel de confiana de 95% e risco relativo de 1,6. A esse clculo acrescentou-se 10% para possveis perdas e 15% para controle de fatores de confuso, totalizando 1.800 pessoas a serem estudadas. Estimando-se 1,5 pessoa de 20 a 69 anos de idade por domiclio, foi necessrio visitar 1.200 domiclios na zona urbana da cidade de Pelotas. Por meio do processo amostral em mltiplos estgios foram sorteados, sistematicamente, quarenta setores censitrios do municpio, de acordo com as definies do IBGE. Nesses setores, tambm aleatoriamente, foram sorteados os pontos iniciais para aplicao das entrevistas. A partir do primeiro domiclio escolhido, com um intervalo de trs, os demais foram sendo definidos de forma sistemtica. Nesses domiclios foram entrevistados todos os moradores com idade entre 20 e 69 anos. As entrevistas foram realizadas por acadmicos da Universidade Federal de Pelotas, submetidos a treinamento especfico para aplicao dos instrumentos e logstica do trabalho de campo. O trabalho de campo teve a durao de quatro meses, de dezembro de 1999 a abril de 2000, com a participao de trinta entrevistadores. Os instrumentos utilizados durante o trabalho de campo incluram, alm do questionrio abordando informaes demogrficas e scioeconmicas, balana com capacidade de 150kg e preciso de 1kg, e antropmetro de alumnio com base mvel formando um ngulo de 90 o com a rgua de 200cm e preciso de 0,1cm. Esses ltimos foram utilizados para a coleta de medidas de peso e altura, respectivamente. De acordo com as recomendaes de Lohman 10, os entrevistadores foram submetidos a treinamento especfico e padronizao da tomada das medidas antropomtricas. As mdias das diferenas de peso encontradas durante a padronizao foram inferiores preciso do

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instrumento utilizado. As diferenas observadas entre um mesmo observador variaram de 0 a 1kg, enquanto entre todos os observadores a variao foi de 0,04 a 0,5kg. Para altura, as mdias das diferenas intra e interobservadores foram 0,4cm e 0,3cm, respectivamente. Esses resultados foram semelhantes aos erros intra e interobservadores encontrados em outros estudos 11. A obesidade foi definida com base no ndice de Massa Corporal (IMC) obtido pela diviso do peso (em quilogramas) pela altura (em metros) elevada ao quadrado. De acordo com o grupo de consultores em obesidade da Organizao Mundial da Sade 12 foram classificados como obesos os entrevistados que apresentaram IMC igual ou superior a 30kg/m2, e com sobrepeso aqueles com IMC entre 25 e 29,9kg/m2. As variveis independentes selecionadas para anlise foram sexo (dicotmica), idade (categrica ordinal em cinco grupos por dcadas), renda familiar mensal em salrios mnimos (categrica ordinal em quatro grupos) e anos completos de escolaridade (categrica ordinal em cinco grupos). A entrada de dados foi feita no programa Epi Info (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) duas vezes como forma de permitir a comparao das informaes e correo de possveis inconsistncias. As anlises foram realizadas utilizando-se os programas SPSS (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) e STATA (Stata Corporation, College Station, Estados Unidos). Inicialmente foi demonstrada a anlise descritiva das variveis. A associao entre obesidade e variveis scioeconmicas entre os homens e as mulheres foi realizada por meio das razes de prevalncia, intervalos de confiana e teste do qui-quadrado 13. O efeito do delineamento do estudo foi calculado e todas as anlises foram feitas levando-se em conta esse efeito. A anlise multivariada foi realizada para os homens e para as mulheres. Foi efetuada regresso logstica para avaliar os efeitos das variveis scio-econmicas e de idade sobre obesidade. As prevalncias de sobrepeso e obesidade entre o estudo de 1994 e o de 2000 foram comparadas por meio de padronizao direta, sendo ajustadas para uma distribuio etria padro. Essas estimativas foram calculadas para homens e mulheres, separadamente, empregando-se como padro a distribuio de idade observada nos dois estudos. Os dois estudos (1994 e 2000) apresentaram semelhantes metodologias e maiores detalhes sobre o primeiro encontram-se publicados 9.

Resultados
Entre os 2.177 indivduos de 20 a 69 anos identificados no estudo, 1968 foram entrevistados, representando 90,4% do total. Do total de indivduos entrevistados, 376 (19,4%; IC95%: 17,6-21,2) foram classificados como obesidade, 653 (33,7%; IC95%: 31,6-35,8) apresentavam sobrepeso, 56 (2,9%; IC95%: 2,1-3,6) pessoas apresentaram IMC menor que 18,5kg/m2. As restantes 851 (44,0%; IC95%: 41,846,2) pessoas includas no estudo tiveram IMC classificado como normal. Em relao distribuio das caractersticas dos indivduos quanto as variveis coletadas foram observadas predominantemente 921 (46,8%) indivduos com idades entre 20 e 39 anos, 1.122 (57%) mulheres, 1.122 (57%) pessoas apresentavam de 5 a 11 anos de escolaridade e 1.054 (53,9%) referiram renda familiar menor do que seis salrios mnimos. A prevalncia de obesidade foi maior entre as mulheres (23,2; IC95%: 20,7-25,7) do que nos homens (14,4; IC95%: 12,0-16,8). Assim, foram realizadas anlises separadas entre os homens e as mulheres. Na anlise dos homens includos no estudo foi encontrada uma associao entre obesidade e idade. Se a prevalncia de obesidade era de 2,6% entre os indivduos de 20 a 29 anos, a partir dos trinta anos foi constatado mais do que o dobro, sendo que a partir dos quarenta anos os percentuais foram de aproximadamente 20% (Tabela 1). Encontrou-se uma relao linear entre escolaridade e obesidade (teste de tendncia linear = 0,06). Os homens com menor escolaridade apresentaram maior prevalncia de obesidade, contudo os intervalos de confiana e os testes estatsticos no foram significativos. Em relao renda familiar, os homens na faixa entre 6,1 a 10 salrios mnimos apresentaram a maior prevalncia de obesidade, entretanto no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre as outras categorias (Tabela 1). Entre as mulheres tambm foi observada uma relao direta entre obesidade e idade. Se a prevalncia de obesidade no grupo entre 20 e 29 anos foi de 13%, no grupo de maior idade o percentual foi maior que 40% (Tabela 1). Em relao s variveis scio-econmicas, foram constatadas as associaes entre obesidade e baixa escolaridade, e obesidade e baixa renda. Ambas as anlises mostraram resultados de testes de tendncia linear estatisticamente significativos (Tabela 1). Na anlise de regresso logstica entre os homens mantiveram-se os efeitos observados

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Tabela 1 Prevalncias de obesidade (ndice de Massa Corporal IMC 30kg/m2) de acordo com idade e variveis scio-econmicas. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2000. Varivel n Homens Prevalncia Razes de de obesidade prevalncia Mulheres Prevalncia Razes de de obesidade prevalncia

IC95%

p valor

IC95%

p valor

Idade (anos) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Escolaridade (anos) Analfabeto 1-4 5-8 9-11 12 Renda familiar (salrio mnimo) At 3 3,1-6 6,1-10 > 10 * 2 Pearson; ** Tendncia linear. 201 226 166 239 11,9 14,2 21,1 12,6 1,0 1,2 1,8 1,1 0,7-1,9 1,1-2,9 0,6-1,7 27 180 291 198 143 18,5 17,2 15,8 11,1 11,9 1,0 0,9 0,8 0,6 0,6 0,4-2,2 0,4-2,0 0,3-1,5 0,3-1,6 229 187 180 144 98 2,6 13,4 21,1 22,9 19,4 1,0 5,1 8,1 8,7 7,4 2,1-12,2 3,5-18,6 3,8-20,4 3,1-18,0

< 0,001* < 0,001** 220 264 260 223 130 0,3* 0,06** 60 237 332 284 184 0,06* 0,07** 317 292 190 0,07** 290 28,1 23,6 21,1 17,9 1,0 0,8 0,7 0,6 0,6-1,1 0,5-1,0 0,5-0,9 36,7 32,5 25,0 17,6 12,5 1,0 0,9 0,7 0,5 0,3 0,6-1,3 0,5-1,0 0,3-0,7 0,2-0,6 13,2 16,7 22,3 31,4 41,5 1,0 1,3 1,7 2,4 3,1 0,8-2,0 1,1-2,5 1,6-3,5 2,1-4,7

< 0,001* < 0,001**

< 0,001* < 0,001**

0,03* 0,002**

por idade, assim como a maior prevalncia nos indivduos com renda mensal entre seis e dez salrios mnimos (Tabela 2). A anlise multivariada realizada entre as mulheres tambm mostrou que a prevalncia de obesidade aumenta com o decorrer da idade. Constatou-se tambm que mesmo ajustadas para idade e renda familiar, as mulheres com maior escolaridade apresentavam menor prevalncia de obesidade. Ainda que os intervalos de confiana e os testes estatsticos referentes aos resultados de obesidade e renda ajustados pelas outras variveis no tenham sido significativos, deve-se ressaltar que a cada categoria de renda aumentava o efeito de proteo da odds ratio (OR) (Tabela 2). Atravs da populao padronizada por idade e estratificada por sexo foram comparadas as faixas de classificao de IMC entre os anos de 1994 e 2000. Constatou-se diminuio de um ponto percentual na prevalncia de obesidade nos homens e de dois pontos percentuais na de sobrepeso, contudo os intervalos de confiana no mostraram diferenas entre essas prevalncias. Para as mulheres, houve uma re-

duo percentual de 12% na ocorrncia de obesidade e de 2,5% de sobrepeso durante os dois perodos estudados. Da mesma forma, os intervalos de confiana confirmam que essas diferenas no foram significativas (Tabela 3). Em 1994, as mdias de IMC para homens e mulheres foram 25,9 ( 4,1) e 26,9 ( 5,4), respectivamente, enquanto que em 2000 foram 25,7 ( 4,3) e 26,5 ( 5,5). A comparao dessas mdias, bem como das medidas de peso e estatura, tambm no mostram diferenas significativas no perodo.

Discusso
A realizao de repetidos estudos transversais com metodologia adequada permite estudar a tendncia temporal de perfis de morbi-mortalidade 14. Em Pelotas, cidade de porte mdio do Rio Grande do Sul, com aproximadamente 320 mil habitantes identificados no ltimo censo e com cerca de 90% de sua populao residindo na zona urbana, tm sido realizados estudos

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Tabela 2 Resultados de regresso logstica para obesidade ajustada por idade, escolaridade e renda familiar em homens e mulheres. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 2000. Varivel OR Idade (anos) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Escolaridade (anos) Analfabeto 1-4 5-8 9-11 12 Renda familiar (salrio mnimo) At 3 3,1-6 6,1-10 > 10 1,0 1,3 2,2 1,2 0,7-2,5 1,2-4,1 0,5-2,6 1,0 1,0 0,9 0,7 1,0 0,3-3,2 0,3-2,8 0,2-2,5 0,3-3,7 1,0 5,6 9,6 10,8 8,6 2,2-14,8 4,1-22,5 3,6-32,6 3,4-22,1 0,46 1,0 1,0 0,9 0,6 0,4 0,6-1,7 0,5-1,6 0,4-1,1 0,2-0,9 Homens IC95% Mulheres IC95%

p valor < 0,001

OR

p valor < 0,001

1,0 1,3 1,7 2,5 3,5 0,8-2,1 1,0-2,9 1,4-4,6 1,9-6,6 0,007

0,23 1,0 0,9 0,8 0,8 0,6-1,5 0,4-1,5 0,5-1,3

0,37

Tabela 3 Prevalncia dos distrbios nutricionais em 1994 e 2000, definidos com base no ndice de Massa Corporal (IMC) padronizado para idade. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, 1994 e 2000. IMC (kg/m2) 1994 Prevalncia (IC95%) < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 30 0,5 (0,0-1,2) 45,1 (40,5-49,7) 39,1 (34,6-43,6) 15,4 (12,1-18,7) Homens 2000 Prevalncia (IC95%) 2,3 (1,2-3,3) 46,3 (42,9-49,7) 37,1 (33,8-40,4) 14,3 (11,9-16,7) 1994 Prevalncia (IC95%) 2,2 (1,0-3,4) 39,6 (35,5-43,7) 31,6 (27,7-35,5) 26,6 (22,9-30,3) Mulheres 2000 Prevalncia (IC95%) 3,4 (2,3-4,5) 42,4 (39,5-45,3) 30,8 (28,1-33,5) 23,4 (20,9-25,9)

transversais com amostras representativas de sua populao urbana. Nesses estudos as prevalncias de algumas das principais doenas crnicas no-transmissveis foram estudadas. A comparao das caractersticas da amostra do presente estudo com as variveis demogrficas coletadas no censo de 2000 permitem afirmar que a populao selecionada representativa da cidade de Pelotas. Foi realizada comparao entre a populao selecionada no

estudo de 2000 com a amostra envolvida na investigao de 1994. Foram encontradas diferenas estatisticamente significativas apenas na varivel escolaridade, observando-se uma diminuio em 2000 do percentual de analfabetos e um incremento na faixa entre 9 e 11 anos de estudo. Na comparao das prevalncias de obesidade entre os dois estudos constatou-se uma pequena queda percentual nas freqncias de

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sobrepeso e obesidade, mas com justaposio dos intervalos de confiana. Essa tendncia tem sido observada em regies mais desenvolvidas 12. No Brasil, a evoluo temporal da ocorrncia de obesidade em duas regies do pas mostrou aumento significativo nas prevalncias de obesidade entre os homens e mulheres da regio Nordeste. A diminuio observada entre as mulheres da regio Sudeste, no perodo de 1989 e 1997, foi estatisticamente significativa somente no quartil superior de renda 7. Em Pelotas, a comparao entre os dois estudos quanto s variveis sexo, idade e nvel de escolaridade mostrou a mesma tendncia. No Brasil, estudo recente mostrou diferenas na ocorrncia de obesidade, com aumentos de prevalncias maiores entre os homens do que nas mulheres, nos habitantes de zona rural e nos menores quartis de renda 15. Quanto anlise do efeito das variveis scio-econmicas sobre a obesidade, constatouse em 2000, entre as mulheres, uma relao inversa. As mulheres com maior escolaridade e com maior renda familiar apresentaram menor prevalncia de obesidade. Entre os homens, a associao de obesidade e variveis scio-econmicas parece mais complexa, mantendo resultados estatisticamente significativos, mesmo na anlise ajustada, apenas numa faixa de renda intermediria. Uma avaliao internacional, em um perodo de dez anos, mostrou a mesma tendncia entre as mulheres relacionando inversamente o nvel educacional e o IMC. Por outro lado, houve um aumento na proporo de populaes que mostraram essa associao inversa nos homens 16. Outros estudos so necessrios para tentar compreender o padro de distribuio da doena entre os gneros, principalmente no que se refere aos diferentes grupos sociais. Avaliaes longitudinais e estudos qualitativos devero contribuir para a compreenso dos fatores que podem estar relacionados com as mudanas de peso em determinados grupos sociais.

Concluindo, vale destacar que a presente investigao est inserida em um estudo transversal que explorou inmeras condies de sade, sendo que a obesidade e o sobrepeso foram os desfechos que apresentaram a maior magnitude. Embora as prevalncias em 2000 no tenham sido significativamente diferentes daquelas encontradas em 1994, deve-se ressaltar que outras anlises so necessrias para a melhor compreenso da relao com as variveis scio-econmicas e que ateno deve ser dada aos grupos etrios onde a coexistncia com outros fatores de risco aumenta a morbimortalidade por doenas crnicas no-transmissveis. Cabe destacar que estudos comparativos entre as regies Nordeste e o Sudeste do pas 7,17 mostraram um fato discrepante na evoluo progressiva da obesidade nas mulheres no perodo de 1989 e 1996, quando as prevalncias se mantiveram, tendendo inclusive a um possvel declnio 17. Essas diferenciaes geogrficas esto expressando diferenciaes sociais na distribuio da obesidade que podem no estar sendo identificadas em uma cidade da regio Sul do pas, onde as prevalncias de obesidade j atingiram patamares ainda no alcanados em cidades do Nordeste. Dados de Recife indicam que a ocorrncia da obesidade em mulheres adultas situa-se em 13,5% na regio metropolitana, e 31,7% das mulheres apresentavam nveis de colesterol acima de 200mg/ dL e 23,6% valores elevados de triglicrides, evidenciando, portanto, freqncias de dislipidemias bem acima do aceitvel 17. Com base nos resultados encontrados constatou-se que 53% da populao de Pelotas, residente em zona urbana, apresenta sobrepeso ou obesidade caracterizando seu carter epidmico e suscitando imediatamente a necessidade de medidas de tratamento e preveno para o problema 1.

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Resumo
Este trabalho tem como objetivo descrever a prevalncia de obesidade e verificar sua associao com variveis scio-econmicas e demogrficas, alm de comparar seus resultados com a investigao ocorrida em 1994, na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Foi realizado um estudo transversal de base populacional em 2000, incluindo a populao urbana, de ambos os sexos, de 20 a 69 anos de idade. Amostra representativa incluiu 1968 indivduos. A obesidade foi definida por meio de medidas de peso e altura, e foram considerados obesos os indivduos que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) 30kg/m2. A prevalncia de obesidade, ajustada para sexo e idade foi de 19,4%. Nos homens, no foi observado efeito do nvel de escolaridade sobre a ocorrncia de obesidade. Maior prevalncia de obesidade foi constatada entre os homens pertencentes ao grupo de renda familiar entre 6,1 e 10 salrios mnimos. As mulheres com maior escolaridade apresentavam menor prevalncia de obesidade. A comparao com estudo semelhante realizado em 1994 mostrou uma tendncia na diminuio da prevalncia de obesidade, porm os resultados no foram estatisticamente significativos. Obesidade; ndice de Massa Corporal; Prevalncia

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Colaboradores
D. P. Gigante e J. S. Dias-da-Costa participaram da anlise dos dados e da redao do artigo. M. T. A. Olinto revisou a anlise dos dados e participou da redao do artigo. A. M. B. Menezes e S. Macedo contriburam na anlise dos dados e revisaram a redao do artigo.

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12.

Agradecimentos
13. Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul, processo n. 98/1767.5, e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, processo n. 520884/99-0. 14. 15.

16.

17.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(9):1873-1879, set, 2006