Conduite tenir devant un cancer du clon gauche en occlusion

G. LE ROUX DESC de Chirurgie Viscrale Dpartement de Chirurgie Viscrale, Rennes

INTRODUCTION
Occlusions coliques par cancer :
50% clon gauche - 5% clon descendant - 45% sigmode 4 7% de localisations synchrones

Lattitude thrapeutique sera fonction :

Age, grade ASA Elments cliniques et paracliniques Sige de la tumeur et degr dvolution Aspect du clon sus-jacent Localisation(s) synchrone(s)

TRAITEMENT
Buts :
- Lever lobstacle - Traiter ltiologie - Morbidit et mortalit faibles - Dure dhospitalisation rduite Deux grandes stratgies chirurgicales

Temps unique

Temps multiples

Rsection puis anastomose

Trois temps ou Deux temps

CHIRURGIE EN TROIS TEMPS

Avantages :
Colostomie de drivation = geste simple Voie lective possible Permet une chirurgie programme

Inconvnients : (nombreux)
Colostomie (appareillage, morbidit et mortalit propres) Morbidit et mortalit cumulatives Dure dhospitalisation importante (33 jours. Wolff) Phases suivantes pas toujours ralises
Pronostic carcinologique long terme (Fielding)

CHIRURGIE EN DEUX TEMPS

Colectomie sans anastomose ou Hartmann
prfrable la colectomie segmentaire protge ou lintervention de Bouilly-Volkmann (mortalit de 23,8% et 31,8% selon Alves Pereira)

Avantages :
Mortalit acceptable (10,3%. Guivarch)
Perforation tumorale

Inconvnients :
Complications lies la stomie (11%. Allen-Mersh) Taux de rtablissement de 70% ( Arnaud) Dure dhospitalisation de 20 35 jours Deuxime temps opratoire long et fastidieux

A part :
Lavage colique peropratoire avec rsection-anastomose protge par une ilostomie latrale

CHIRURGIE EN UN TEMPS
Deux tactiques

Lavage colique peropratoire Rsection segmentaireanastomose

Colectomie subtotale/totale Anastomose

Chirurgie idale ? Slection des malades++

FISTULE DIGESTIVE :
Cause majeure de mortalit dans les rsectionsanastomoses immdiates Facteurs tiologiques :
Volume fcal +++ (Parc, Foster, Smith ) Malfaons techniques Sepsis pritonal Etat nutritionnel ( Irvin, Daly ) Pertes sanguines peropratoires ( Whitaker ) Age Nature de la lsion initiale = non ( Parc, Goligher ) Niveau de lanastomose

LAVAGE COLIQUE PEROPERATOIRE

Muir en 1967 : lavage rtrograde / Dudley en 1980 : lavage antrograde

Avantages :
Un seul temps opratoire Fuites anastomotiques faibles Mortalit acceptable Dure dhospitalisation ( 13-18j ) Tolrance fonctionnelle

Inconvnients :
Exprience de loprateur Allonge le temps opratoire ( 30 40 selon Arnaud) Patients ASA 3 et 4, tumeur inextirpable Localisation(s) synchrone(s) MAIS palpation meilleure Lsions prperforatives ou perforatives, ischmiques

Colectomie segmentaire avec anastomose immdiate et prparation colique peropratoire lors docclusion
Nombre de patients 61 41 63 15 44 47 271 Pourcentage de fuite anastomotique 0 10 6 14 5 9 7 Pourcentage de mortalit 2 17 6 14 11 11 10

Auteurs

Anne

Forloni Pollock Stewart Foster SCOTIA group Ambrosetti Total

1998 1987 1993 1986 1995 1999

AMBROSETTI P, MICHEL J.M, MEGEVAND J.M, MOREL Ph.- La colectomie gauche avec anastomose immdiate dans la chirurgie durgence.Ann Chir 1999 ; 53, 1023-1028.

LA COLECTOMIE SUBTOTALE / TOTALE

Avantages :
Exrse dun clon pathologique Localisations tumorales multiples Mortalit de 6,6% ( Arnaud.1999) Morbidit de 10 % ( Arnaud. 1999) Dure dhospitalisation (16j Arnaud)

Inconvnients :
Geste lourd (ASA 3 et 4) Risque rupture colique per-op, libration de langle gauche Pertes hydrolectrolytiques ++ en post-op Consquences fonctionnelles ( 3 selles/j aprs CT et 2 aprs CST)

ETUDE COMPARATIVE
1995 : Etude multicentrique prospective randomise ( SCOTIA study group )
91 patients CST vs lavage colique peropratoire puis rsection-anastomose

Pas de diffrence significative

( entre mortalit, morbidit, fistule anastomotique et dure dhospitalisation )

Mortalit post-op de 7% Fistule anastomotique :

- 9% chez les CST - 5% aprs lavage

La prothse mtallique auto-expansible

- Triple quipe - Difficults techniques - Perforation, migration, hmorragie - Peu dtudes

- Gestion de locclusion en aigu - Ranimation du patient - Bilan de la maladie - Prparation colique Pour quels malades?

CONCLUSION
CANCER DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION
TERRAIN + Exploration chirurgicale Stomie Clon damont Non viable CST ou CT Clon damont viable Rvaluation Lavage colique peropratoire ANASTOMOSE +/- protge Coloscopie dans Les 3 mois Chirurgie complmentaire Stomie dfinitive Stent? TERRAINInoprable Non rsecable

ANASTOMOSE