PRIMERA SECCION.

PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Estudio General.

Factores de estudio en un fracturado. Tratamiento.

TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella ortopdica o quirrgica; as resulta muy poco frecuente que sea usado como mtodo de tratamiento definitivo. Objetivo Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilizacin de los fragmentos seos, su alineamiento y correccin del acabalgamiento. Indicaciones Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realizacin del tratamiento definitivo: 1. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Diabetes grave descompensada. Infarto del miocardio. Insuficiencia cardaca descompensada. Infecciones pulmonares agudas. Heridas infectadas, flictenas. Fractura expuesta. Extensa prdida de piel. Quemaduras. Grandes edemas.

2. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Inseguridad de la asepsia. Ausencia de especialistas.

Situaciones especiales de catstrofes. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.

3.De parte del mdico: Inexperiencia. Falta de conocimientos de la especialidad. Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc.

Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin.

Sitio de la traccin Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1.Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas racturas de la difisis humeral (traccin olecraneana) (Figura 9).

Figura 9 Traccin continua trans-olecraneana. Indicada en fracturas de la difisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico".

2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metfisis inferior del fmur (Figura 10):

Figura 10 Traccin transesqueltica, supra-condlea. Indicacin: fracturas del 1/3 superior o difisis femoral que el mdico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con traccin continua. Inconvenientes: Exige una tcnica ms compleja y experimentada. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixin el paquete vsculonervioso que corre en forma posterior al fmur, pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). o Fstula arteriovenosa.

Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efecte la traccin de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirrgica sobre el fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc.

b. Tuberosidad anterior de la tibia Indicacin: debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur, a cualquier nivel. Ventajas: Fcil de realizar. Sin riesgo de la lesin de elementos nobles.

Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgica-mente sobre el fmur. Inconvenientes: que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la rodilla: cpsula articular, ligamentos, lo cual tendra importancia si se determina mantener la traccin durante un tiempo prolongado (uno o ms meses). c.Transcalcnea Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vrtice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente. Indicacin: fracturas de la tibia. Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcneo que generalmente es de grave pronstico.

Peligros de la traccin continua Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (distasis). Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla (laxitud cpsulo ligamentosa). Retardo de la consolidacin (fractura de tibia).

Magnitud del peso de traccin La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares.

Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fmur de un hombre musculoso, que el de una mujer. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusin o desgarro de las masas musculares hacen que stas pierdan su potencia normal. Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo se desea mantener los segmentos seos en posicin, sin pretender corregir un acabalgamiento, se usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir desplazamientos importantes.

El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber: a. Que est usando un procedimiento que implica riesgos. b. Debe controlar todos los das: Los elementos de la traccin. Posicin del enfermo. Estado de la herida de transfixin. PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA ________________________________________ Captulo Primero. Fracturas. Estudio General. ________________________________________ Factores de estudio en un fracturado. Tratamiento. ________________________________________ TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella ortopdica o quirrgica; as resulta muy poco frecuente que sea usado como mtodo de tratamiento definitivo. Objetivo Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilizacin de los fragmentos seos, su alineamiento y correccin del acabalgamiento. Indicaciones Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realizacin del tratamiento definitivo: 1. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Diabetes grave descompensada. Infarto del miocardio. Insuficiencia cardaca descompensada. Infecciones pulmonares agudas. Heridas infectadas, flictenas. Fractura expuesta. Extensa prdida de piel. Quemaduras. Grandes edemas. 2. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Inseguridad de la asepsia. Ausencia de especialistas.

Situaciones especiales de catstrofes. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc. 3.De parte del mdico: Inexperiencia. Falta de conocimientos de la especialidad. Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc. Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin. Sitio de la traccin Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1.Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas racturas de la difisis humeral (traccin olecraneana) (Figura 9).

Figura 9 Traccin continua trans-olecraneana. Indicada en fracturas de la difisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico". 2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metfisis inferior del fmur (Figura 10):

Figura 10 Traccin transesqueltica, supra-condlea. Indicacin: fracturas del 1/3 superior o difisis femoral que el mdico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con traccin continua. Inconvenientes: Exige una tcnica ms compleja y experimentada. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixin el paquete vsculo-nervioso que corre en forma posterior al fmur, pudiendo generar: Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). Fstula arteriovenosa. Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efecte la traccin de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirrgica sobre el fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc. b. Tuberosidad anterior de la tibia Indicacin: debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur, a cualquier nivel. Ventajas: Fcil de realizar. Sin riesgo de la lesin de elementos nobles. Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgica-mente sobre el fmur. Inconvenientes: que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la rodilla: cpsula articular, ligamentos, lo cual tendra importancia si se determina mantener la traccin durante un tiempo prolongado (uno o ms meses). c.Transcalcnea

Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vrtice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente. Indicacin: fracturas de la tibia. Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcneo que generalmente es de grave pronstico. Peligros de la traccin continua Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (distasis). Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla (laxitud cpsulo ligamentosa). Retardo de la consolidacin (fractura de tibia). Magnitud del peso de traccin La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares. Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fmur de un hombre musculoso, que el de una mujer. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusin o desgarro de las masas musculares hacen que stas pierdan su potencia normal. Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo se desea mantener los segmentos seos en posicin, sin pretender corregir un acabalgamiento, se usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir desplazamientos importantes. El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber: a. Que est usando un procedimiento que implica riesgos. b. Debe controlar todos los das: Los elementos de la traccin. Posicin del enfermo. Estado de la herida de transfixin. Orientacin de la traccin. Estado de las cuerdas. Tolerancia del enfermo.

Orientacin de la traccin. Estado de las cuerdas. Tolerancia del enfermo.

Introduccin Los tres objetivos del tratamiento general inicial de cualquier tipo de lesin traumatolgica son la reduccin, la inmovilizacin y el cuidado de los tejidos blandos. La inmovilizacin tiene como fin evitar movimientos a nivel de la lesin (efecto antilgico y

Cuidados del paciente con frula de Braun

relajante muscular) as como corregir el desplazamiento de los fragmentos, de una forma definitiva o temporal. La inmovilizacin externa se realiza con frulas, dispositivos externos rgidos que se fijan al miembro afectado manteniendo la postura deseada. La frula de Braun, descrita en este captulo, es una de las ms utilizadas en la patologa traumatolgica del miembro inferior. Definicin La frula de Braun esta descrita como una frula metlica, rgida, no regulable, que mantiene el miembro inferior elevado en la cama en posicin funcional (en semiflexin de cadera y rodilla). Su uso es hospitalario, y esta diseada para el tratamiento de diferente patologa del miembro inferior. La frula de Braun consta esquemticamente consta de dos planos: uno inclinado de atrs hacia delante y de otro horizontal hacia delante, que se contina con el anterior y que sirve de apoyo de la pierna. Puede utilizarse conjuntamente con un sistema de poleas (frula de Bhler) para realizar la traccin continua sobre el miembro inferior. Las fracturas ms frecuentes que precisan de inmovilizacin previa al tratamiento quirrgico definitivo son las fracturas de la cabeza del fmur y las diafisarias del fmur. El uso ms frecuente de la frula de Braun es el tratamiento prequirrgico de la fractura de fmur, ya que permite mantener el miembro inferior elevado consiguiendo as aliviar el dolor y alinear si existen los fragmentos seos fracturados. Su uso tambin es corriente en fracturas de tibia y/o peron para evitar el edema postraumatolgico, consiguiendo as un efecto antialgico, sin aplicarle traccin alguna a la extremidad. Tambin puede utilizarse la frula cuando no hay fractura. Ocasionalmente y todava sin consenso, se utilizan en el inicio en la enfermedad de Legg-Calv-Perthes (o necrosis juvenil de la cabeza del fmur), o en el tratamiento de la epifisilisis (deslizamiento de la cabeza femoral respecto al cuello del fmur). Este tipo de tratamiento no est consensuado debido a la consideracin que las inmovilizaciones prolongadas pueden provocar lesiones secundarias. Existen excepcionalmente casos de nios mayores de cuatro aos que tienen que realizarse una correccin quirrgica de la deformidad de la cadera; esta correccin suele incluir traccin percutnea sobre frula de Braun como tratamiento pre-quirrgico. Objetivos Ampliar los conocimientos de enfermera en referencia al cuidado de pacientes con frula de Braun. Aliviar el dolor y establecer la correcta inmovilizacin en patologas del miembro inferior con o sin traccin. Especificar el control neurovascular. Desarrollo del captulo

El nio que precisa la utilizacin de la frula de Braun, con o sin traccin, e independientemente de la patologa que lo afecte, precisa de hospitalizacin y de cuidados continuos. Con este fin se elabora por parte de enfermera unos planes de cuidados personalizados integrados en el proceso de enfermedad del paciente. Es fundamental que la atencin de enfermera est centrada en el paciente y su familia. Hacerlos coparticipes de los cuidados en todo el proceso, favoreciendo el feedback emptico y aportando el conocimiento y la experiencia necesaria, har que tanto el nio como la familia superen el proceso de enfermedad de manera positiva. Es bsico explicar el funcionamiento y la funcin de la frula (y la traccin, si la lleva) al nio, especificando cuales sern nuestras actuaciones y determinando cual ser su participacin en su propia atencin sanitaria. Se ha de asegurar que el paciente, y luego la familia, lo entiendan y sepan cmo pedir ayuda; si por la edad del paciente no es posible, se deberan detectar sus signos de alerta (llanto, intranquilidad, vigilia,). La comprensin del objetivo de la traccin nos dar un paciente colaborador y un menor nmero de complicaciones. De ah la importancia de la educacin sanitaria por parte de enfermera hacia el nio. El arco de potencia (ver figura 2) ayudar, si la edad del nio lo permite, en las movilizaciones, la higiene, ejercicios e incluso para evitar lceras por presin en pacientes de riesgo. Se ha de evaluar la posicin de la cama, inicialmente en Tren de Lemburg, para que la traccin y la contratraccin sean las necesarias.

Fig. 2: cama articulada con arco de potencia En caso de que el paciente tambin precise traccin, el cuidado de la traccin y sus componentes debe estar incluido en el plan de atencin de enfermera. Los cuidados de enfermera variaran en funcin del tipo de traccin: Si la traccin es percutnea: La traccin percutnea consta de dos cintas de tela adhesiva que se colocan a ambos lados del miembro afectado y que se fijan por medio de vueltas de venda. El peso que puede aplicrseles es variable, pero no es recomendable exceder de los 5 Kg.

No se deber interrumpir la traccin ni desprender las tiras adheribles de la piel, reemplazndolas slo cuando sea absolutamente necesario. Para ello las manipulaciones de la traccin deben hacerse entre dos personas, cerciorndose de que una de ellas mantiene la traccin sobre el miembro durante la manipulacin (ver figura 3).

Fig. 3: manipulacin de traccin percutnea Hay que evaluar los vendajes para asegurar su aplicacin correcta ( ya sea en espiga o en espiral), y vigilando siempre que no estn demasiado laxos o estirados para asegurar una correcta traccin. Siempre se evitarn lo pliegues o arrugas en el vendaje, por el riesgo de alteracin de la integridad cutnea y discomfort que conllevan. Si la traccin es transesqueltica: En la traccin transesqueltica la fuerza de traccin se aplica directamente al esqueleto, por medio de clavos de Steinman o agujas de Kirschner. A dichos clavos o agujas se les aplica un estribo al que se le carga el peso mediante una cuerda y poleas, consiguiendo as la traccin deseada. En estos casos, enfermera debe mantener la traccin comprobando la lnea de traccin requerida y el peso indicado, en funcin del peso del nio e intencin funcional, y siempre, si se precisa, deber modificarse por orden mdica. Se verificar el funcionamiento de todos sus componentes (ver figura1): las poleas de la frula de Bhler han de estar en posicin original sobre la barra de fijacin, no haberse movido de su sitio original y con movimientos libres. El cable ha de estar en el carril central de la polea, tensos y sin desgaste, con nudos firmes. Los pesos deben pender libremente y estar en un sitio que no entrae riesgos.

Fig. 1: Componentes de la frula de Braun con traccin transesqueltica. Se debe controlar la zona de puncin del clavo en busca de signos de hemorragia, inflamacin o infeccin. Ha de realizarse una cura diaria, con suero fisiolgico y la solucin antisptica que estipule el protocolo del hospital, para la desinfeccin de la piel en los puntos de insercin del clavo. Con el mismo antisptico debe desinfectarse la parte externa del clavo y el estribo de Bhler a fin de minimizar el riesgo de infeccin. El antisptico ms recomendado para este tipo de cura es la clorhexidina acuosa. La povidona yodada est contraindicada ya que su aplicacin diaria y prolongada en el tiempo facilita la oxidacin del clavo, aumentando as el riesgo de infeccin. Deben cubrirse dichos puntos de insercin a la piel con gasas, se ha de cubrir a su vez los extremos del clavo para evitar que el nio pueda sufrir rasguos. La fuerza de la traccin sobre el Steimann debe ser uniforme mediante el estribo de Bhler. La cura deber realizarse (tras un lavado de manos higinico) con un equipo de curas y guantes no estriles. En caso de no disponer de equipo de curas deber emplearse unos guantes estriles. Estos minuciosos cuidados evitarn una de las complicaciones ms graves: la osteomielitis. La frula de Braun debe estar almohadillada para que las prominencias seas no impliquen un riesgo en la aparicin de una lcera por presin (UPP). Existen en el mercado diferentes materiales para el almohadillado, como son los cojines prefabricados con adhesivo con la forma y medida exacta de la frula (ver Fig. 4). Una alternativa a estos dispositivos es realizar el acolchado de forma manual con algodn o Softban asegurndolo con venda de gasa o venda Crppe.

Fig. 4: cojines para el almohadillado de la frula de Braun. Hay que diferenciar la frula dependiendo del miembro afectado. Existen frulas para el miembro inferior derecho, para el miembro inferior izquierdo y frulas neutras, aptas para ambas extremidades. Esta clasificacin se establece en funcin de si existe diferencia en las prominencias proximales de la frula: si son simtricas ser neutra, y si existe asimetra se identifican colocando la prominencia ms larga en la parte externa de la pierna afectada. Exceptuando la frula neutra, esta diferenciacin contribuye a disminuir las molestias inguinales durante la traccin aunque est almohadillada. Debe existir una correcta alineacin corporal favoreciendo la abduccin de los miembros inferiores, evaluando continuamente este factor tras las movilizaciones del nio. Hay que mantener los ngulos correctos para las articulaciones cadera-rodilla (que la dar la propia frula) y tobillo (procurando evitar la aparicin del pie equino) pudiendo utilizar en casos puntuales otra traccin vertical sobre el pie de mximo 1 kilo sobre la frula de Bhler. El tobillo nunca debe quedar al aire, siempre reposar sobre la frula de Braun. Valoraremos la conducta del nio para determinar si la traccin y/o la frula causa dolor y/o molestias en vez de aliviarlos. Para evitar ulceras por presin en la zona inguinal producidas por la propia frula hay que estimular la circulacin con un masaje suave pudiendo utilizar crema hidratante u otros productos como son los cidos grasos hiperoxigenados (Corpitol y/o Mepentol). Estos productos aumentan el riego sanguneo tisular de la zona de aplicacin, aumentando as la oxigenacin tisular y disminuyendo el riesgo de alteracin de la integridad cutnea. Para evitar el riesgo de alteracin de la integridad cutnea tambin se puede utilizar harina de maz en espalda y sacro, previa inspeccin de la piel de todo el cuerpo en

busca de enrojecimiento o maceracin. El lavado y secado de la piel minucioso una o varias veces al da (si precisa) ser una de las actividades principales de enfermera en el cuidado de estos pacientes. Es tarea de enfermera realizar un exhaustivo control neurovascular, para identificar factores de riesgo y poder actuar de manera inmediata evitando as la aparicin de complicaciones secundarias. Consiste en una amplia valoracin nerviosa y vascular. Hay que detectar modificaciones en la coloracin de la piel y lechos ungueales, en la sensibilidad, en el dolor, en la movilidad, en la aparicin de edema y en la temperatura local respecto a la valoracin inicial. Estas variaciones siempre son indicadores de la aparicin de una complicacin potencialmente grave. Enfermera debe registrar cualquier modificacin, realizar actuaciones inmediatas para corregir los problemas e informar al mdico si se identifican cambios neurovasculares. Los ejercicios para evitar la rigidez, la debilidad o contracturas en articulaciones y msculos no afectados, ayudan al nio a realizar actividades para su recuperacin y la no degeneracin de tejidos blandos. La frula en definitiva est concebida para la inmovilizacin, y sobretodo, para aliviar las algias. Medir el grado de dolor que manifiesta el paciente, ser uno de los objetivos de enfermera. Delante de una experiencia de carcter subjetivo, como es el dolor, intentar medirlo puede permitir adaptar la analgesia de forma individual y a la vez ser ms efectivos con el tratamiento. La escala visual analgica peditrica a utilizar depender de la edad del paciente. Existe la valoracin del dolor cuantificada por signos fisiolgicos como es Escala de disconfort de Hanallah (tabla 1), aplicable a todas las edades. Observacin Criterios Puntos Presin Arterial +- 10% de la habitual 0 > 20% de la habitual 1 > 30% de la habitual 2 Llanto No llanto 0 Llanto suave (cede al hablarle) 1 Incoercible 2 Movimiento Ninguno 0 Inquieto 1 Agitado 2 Agitacin Dormido 0 Tranquilo pero atento 1 Descontrolado 2 Postura Ninguna 0 Flexionado 1 Agarrado a la cama 2 Queja verbal No refiere dolor 0 Si, pero no lo localiza 1

Localiza el dolor 2 TABLA 1: Escala de Hanallah Existen otras escalas para valorar el dolor, como son la Escala facial de McGrath (valoracin del dolor por autorepresentacin) aplicable a partir de los 7 aos de edad, o la valoracin del dolor por la conducta (el llanto, la expresin facial, la posicin y el movimiento) que se utiliza en nios de 2 a 24 meses. En el nio encamado con traccin son importantes los ejercicios respiratorios basados en espiraciones e inspiraciones incentivadas. Estos ejercicios pueden realizarse haciendo juegos con un vaso de agua y que realice burbujas, o bien inflando un globo, o con dispositivos comerciales diseados a tal efecto (TRIFLOW). Es fundamental aportar una ingestin de lquidos y una dieta nutritiva no causante de estreimiento que incluya los alimentos preferidos del nio que pueda manipular sin ayuda (segn la edad), sobretodo rica en fibra (para favorecer el transito intestinal) y protenas (para favorecer el crecimiento de tejido). Hay que verificar la frecuencia y consistencia de las deposiciones, administrando si se precisa reblandecedores de heces. Complicaciones potenciales La frula de Braun por si sola no produce complicaciones, pero al tratarse de un paciente traumatolgico, hay que tener presente las complicaciones de la patologa que afecta al miembro inferior, y las producidas por la traccin por s solas. La traccin puede dar lugar a dos importantes complicaciones, que hay que tratar de evitar. Consisten en la afectacin neurolgica y la afectacin vascular. En caso de traccin transcutnea, las tiras de traccin y los vendajes circulares pueden constreir la circulacin y si no se detecta a tiempo, iniciar un proceso de isquemia. La traccin de la pierna tambin puede ocasionar una lesin del nervio peroneo, que se manifiesta con cada del pie. Hay que examinar repetidamente la pierna para comprobar que no quede girada en rotacin externa durante la traccin. El Sndrome compartimental ocurre cuando se produce un aumento de la presin dentro del compartimento cerrado seo-fascial, dando lugar a un compromiso microvascular que puede producir lesin nerviosa y necrosis muscular. Se identifica por la aparicin de un dolor intenso y desproporcionado a la lesin, que presenta tumefaccin y tensin de segmento afecto con aparicin de parestesias o hipoestesia y signos de perfusin distal deficiente. La actuacin debe ser urgente con fasciotoma y elevacin del miembro. El embolismo graso es raro en nios pero puede producirse en fracturas mltiples de huesos largos. Va acompaado de disminucin del sensorio, hipoxemia, taquipnea, taquicardia, petequias axilares e infiltrados pulmonares en la RX de trax. El tratamiento consiste en la intubacin y ventilacin mecnica, hidratacin intravenosa, estabilizacin precoz de las fracturas y administracin de dosis altas de corticoides.

Las luxaciones articulares son excepcionales en el nio, debido a su resistencia relativa diferente de las estructuras capsuloligamentosas y el frgil hueso metafisario. Los traumatismos que producen luxaciones en el esqueleto maduro producen mas frecuentemente fracturas metafisarias o epifisiolisis en el esqueleto del nio. La alteracin de la integridad cutnea es uno de los diagnsticos de enfermera ms relevantes en estos pacientes, tanto los trastornos cutneos producidos por la traccin, como los producidos por la frula de Braun o los secundarios a la inmovilizacin prolongada. Aqu enfermera es esencial para evitar esta complicacin.