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Posibles aportes de las antropologas para competencias en salud Competencias para la Clnica: Importancia de la antropologa clnica

Dr. Francisco Juan Jos Viola


Hoy necesitamos especialistas de zonas limtrofes en que interfieren lo psquico y lo somtico [] frente a la dispersin de la medicina, conviene un esfuerzo de sntesis [] de no hacerlo, se frustraran en lo ineficaz Ramn Sarr (1955)

Resumen La resolucin 1314 plantea una serie de elementos relacionados con la formacin del mdico. La parte central de la misma est en el anexo I, bajo el nombre de Contenidos Curriculares Bsicos. All se define las competencias que el estudiante de medicina debe obtener para ser mdico, en primer lugar y luego, las recomendaciones mnimas que todo Core curriculum de mdico debe poseer. Las competencias en cuestin, por definicin, estn orientadas a la clnica. Esta la definimos como el encuentro de un individuo que tiene un supuesto padecimiento con un individuo que tiene un supuesto saber sobre ese padecimiento, en el marco de un proceso de atencin. Ese encuentro esta total y permanentemente marcado por lo cultural. Lo cultural es, recordemos, clave en la antropologa, como ciencia. A partir de este planteo elaboramos sugerencias de cmo la(s) antropologa(s) pueden contribuir a desarrollar algunas de las competencias solicitadas y otras conexas.

Palabras claves: competencia, clnica, resolucin 1314, antropologa clnica, humanidades mdicas. Abstract Resolution 1314 raises a number of items related to medical training. The central part of it is in Annex I, under the name of basic curricula. It defines the powers which the medical student must achieve to be a doctor first and then the minimum recommendations Core curriculum that all physicians should possess. The competences in question, by definition, are oriented to the clinic. This we define as the encounter of an individual who has a illness course with an individual who has a course to know about this illness, as part of a process of care. This meeting is totally and permanently marked by cultural. What culture is, remember, the key in anthropology as a science. From this Consider preparing suggestions on how the (s) anthropology (s) can help develop some of the competences required and related benefits. Keywords: skills, clinic, resolution 1314, medical anthropology, medical humanities

Desarrollo
"Para que se realice un pluralismo en s que la lgica formal no podra reflejar, es necesario que se produzca en profundidad el movimiento de m al otro, una actitud de un yo frente al Otro Emmanuel Levinas

Introduccin Un plan de estudios de una carrera universitaria se rige por normativas oficiales que procuran ordenar los requisitos mnimos para poder garantizarle a la sociedad que el egresado adquiriere conocimientos, herramientas y competencias en relacin al ttulo obtenido. Cuanto ms esas profesiones estn encargadas de brindar un servicio a la comunidad ms se debe estrechar las exigencias para que ese plan de estudio garantice un mnimo confiable de formacin, o sea en competencias activas que puedan ser volcadas y recibidas en la sociedad. Es decir que se acepta que hay profesiones que deben ser reguladas por el Estado, ya que su ejercicio pudiera comprometer el inters pblico poniendo en riesgo de modo directo la salud, la seguridad, los derechos, los bienes o la formacin de los habitantes*. Dentro de ellas est la formacin del mdico. Paul Wimers refiere la importancia de comprender la competencia clnica es crucial no solo para la educacin mdica, evaluacin y los exmenes de certificacin, sino tambin para la sociedad y su responsabilidad en la calidad de la atencin de salud (2006: 9). Sobre esta idea central es que debemos adentrarnos con una funcin crtica sobre los contenidos de esta resolucin y los potenciales aportes de la (s) antropologa (s). La normativa En la Repblica Argentina el documento que hoy estipula ese conjuntos de elementos esta dado por lo que se conoce como Resolucin del Ministerio de Educacin, Ciencia y Tecnologa con el nmero 1314, fechada el 4 de septiembre de 2007. La misma cuenta con los fundamentos de la resolucin (pgina 1-5), la resolucin de 13 artculos (pgina 5 ya la 7) y con los anexos: I -Contenidos Curriculares Bsicos-, II -Carga Horaria Mnima-, III Criterios de Intensidad de la Formacin Prctica-, IV Estndares para la Acreditacin- y V -Actividades Profesionales Reservadas (pginas 8 a la 32). El anexo I de la normativa sobre lo que se basa este trabajo- define los Contenidos Curriculares Bsicos. Para hacerlo, dentro de este anexo, existen dos partes. La primera, la disposicin de las competencias, lo que llamar el esquema profesional de la 1314 (pginas 8-14). En esta parte se establece que un profesional mdico es aquel que tendr ciertas competencias que se la divide en el documento- en cuatro dimensiones (Prctica clnica, pensamiento cientfico, profesionalismo y sistemas poblacionales y Sistemas sanitarios) que, a su vez, incluyen componentes y que los mismos tienen Actividades-tareas (A.-T.) diferentes
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Resolucin 238/99 del Ministerio de Educacin de la Repblica Argentina.

(numeradas de 1-40 y descriptas en la resolucin). Veamos el resumen de estas competencias Tabla N 1: Esquema profesional de la 1314 Dimensin Prctica clnica Componentes 1- Anamnesis 2- Examen fsico y mental 3-Diagnostico y tratamiento 4- Procedimientos Pensamiento cientfico Profesionalismo 1- Actitud cientfica 1- Mantenimiento de profesionales 2- Principios tico-legales 3 Comunicacin 4- Trabajo en equipo Salud poblacional sistemas sanitarios y 1- Estructura y funcin de los servicios de salud las competencias N de A.-T. 1 1 8 1 6 3 7 3 3 7

La segunda parte de este anexo la divisin es del autor- va de las pginas 14 a la 21 y es el esquema de organizacin del Core Curriculum para que las instituciones que forman mdicos adecuan sus contenidos. Es decir, que para obtener las competencias del esquema profesional mencionado se deben desarrollar contenidos. La norma sugiere la siguiente organizacin general cito-: tres ejes curriculares: a- Fundamentos cientficos de la atencin del paciente b- Proceso salud-enfermedad-atencin en las distintas etapas del ciclo vital c- Medicina, hombre y sociedad. A cada eje curricular le corresponden 16 unidades temticas. A cada unidad temtica, a su vez, le corresponden contenidos bsicos esenciales (C.B.E.) descriptos en la resolucin.

Tabla N 1: Estructura pedaggica de la 1314 CORE CURRICULUM

Ejes curriculares
Fundamentos cientficos de la atencin del paciente

Unidades temticas
El cuerpo humano Desarrollo y crecimiento humano Mecanismos de integracin y regulacin Mecanismos de agresin, adaptacin, defensa y respuesta Accin y utilizacin de frmacos Generales (aplicables en todas y cada una de las etapas del ciclo vital) Clnica mdica Clnica quirrgica Toco ginecologa Pediatra Proceso de salud enfermedad Ejercicio profesional Condiciones de salud de la poblacin Organizacin de los servicios de atencin Introduccin a la investigacin Prctica final obligatoria

C.B.E.
6 C.B.E. 9 C.B.E. 2 C.B.E. 4 C.B.E. 4 C.B.E. 11 C.B.E. 7 C.B.E. 9 C.B.E. 7 C.B.E. 8 C.B.E. 3 C.B.E. 3 C.B.E. 4 C.B.E. 8 C.B.E. 6 C.B.E. 5 C.B.E

Proceso saludenfermedad-atencin en las distintas etapas del ciclo vital

Medicina, hombre y sociedad.

Nota segn lo que se consigna, la redaccin correcta sera: 16 unidades temticas, divididas en los tres ejes curriculares.

Competencias: algunos conceptos preliminares: Efectivamente, hoy, la educacin mdica apunta a desarrollar competencias de forma explcita. Todos y todas podemos estar de acuerdo que la idea de competencia apunta a la accin. La formacin mdica, desde siempre, ha pretendido ensear a hacer. Existe una premisa que no podemos descuidar: cuanto ms interacta el producto profesional de la facultad de medicina, el mdico, con el medio donde se encuentra ms necesidad existe que el plan de estudio no sea esttico, sino dinmico, no sea rgido sino adaptable a las necesidades y no sea emprico sino que fomente la adquisicin de competencias actualizadas tanto tecnolgicas como culturales, vale decir-. La inclusin formal de las competencias como mtodo de enseanza-aprendizaje- es, sin dudas, un activo importante en la educacin mdica. La competencia, como bien sabemos es una capacidad de actuar que est asociada a una serie de saberes que son la condicin de una accin eficaz. Perrenaud (2005) dice que: La competencia, lejos de substituir a los saberes, se sita ms all. La terminologa no est estabilizada y segn los autores habilidades, capacidades y competencias parecen intercambiables. Creemos que hace
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falta un concepto para pensar eso que se entiende por situaciones aisladas (como tomar la presin a un paciente) y de otro concepto para pensar la gestin global de una situacin Perrenoud, (2000 b) distingue en este sentido: Capacidad o habilidad a lo que se relaciona con una operacin especfica; Competencia aquello que permite de gestionar (matriser) una categora de situaciones complejas, movilizando recursos diversos, adquiridos en diferentes momentos del cursado, que ponen en evidencia a varias disciplinas o, simplemente, a la experiencia. Tanto Kane (1992), Brailovsky (2001) e Irigoin (2002) dejan claro que una competencia es un conjunto de elementos conocimientos, tcnicas, habilidades, capacidades, actitudes y juicio- que un profesional ha recibido, desarrollado, perfeccionado y asimilado en su formacin y que da como resultado el poder actuar de manera eficaz en aquellas situaciones que corresponden al campo de su prctica. Tenemos que comprender que el origen de una competencia, por lo tanto, esta sostenido por dos lgicas: la primera que las competencias no son fruto exclusivo del saber y que los saberes movilizados en una accin compleja no son homogneos, de donde podemos deducir que se adquieren en diferentes etapas y de diferentes disciplinas. El siguiente grfico, extrado de Roex y Degryse (2007: 618), es interesante para ver las cuestiones relativas a la formacin del mdico:

Las habilidades competencias estn representadas por el globo; los quemadores del globo por su parte son los factores personales; la cesta donde nos apoyamos para el vuelo finalmente son los conocimientos de base. De parte del piloto estn las aptitudes metacognitivas y las creencias epistemolgicas. Esto nos recuerda que la competencia es un trmino que se adeca mas al espacio de actividad controlada, dentro de la formacin mdica y que se debera reservar el apelativo desempeo para la prctica profesional.

Un ltimo elemento muy importante a rescatar es que las competencias se clasifican en diferentes tipos. Irigoin (2002) propone una clasificacin de tres tipos, originaria de Mertens: - Competencias bsicas, aquellas que se adquieren durante la educacin de nivel primario y secundario. - Competencias transversales/centrales, que son parte de todas las otras competencias del profesional en salud y cuya construccin es necesaria para todos los tipos y niveles de profesionales. - Competencias genricas, aquellas que son comunes a los profesionales de un campo del conocimiento, en este caso en el campo de la salud, o tambin aquellas competencias que son comunes a los profesionales a nivel de generalistas, es decir al egresar de pre-grado. - Competencias especficas, que son aquellas particulares de una profesin, ocupacin, especialidad, o sub-especialidad en salud, pudiendo extrapolarse a las competencias de un egresado a nivel de post-grado.

Algunas cuestiones sobre la medicina La medicina es definida como la ciencia y el arte de curar. Sin embargo, esta definicin tradicional y romntica no circunscribe a la ciencia que hoy gobierna el acto mdico. Ms sirve, en la actualidad, como una coartada lingstica para el mdico, cuando su ciencia se limita por la ignorancia. Es decir que por ms que an aceptemos que es ciencia y arte, esto debe reflejarse en un plan educativo que procure desarrollar ambas de manera sistemtica y creando espacios para que ese arte encuentre su expresividad. Segn Prez-Tamayo (2002) los objetivos de la medicina son solamente tres: 1]. Preservar la salud.2]. Curar, o cuando no se puede, aliviar, y siempre consolar y acompaar al enfermo y 3]. Evitar las muertes prematuras o innecesarias. Podramos tener cierto consenso mayoritario con este autor entre los galenos. Pero deberamos recordad, junto a Byron Good, que la medicina formula el cuerpo humano y la enfermedad de una manera culturalmente especfica (2003: 130). Es decir que esa funcin de la medicina esta dependiente, directamente, de la nocin de cultura. Un concepto que define, podramos decir, la prctica antropolgica, pero que resulta complejo para las ciencias de la salud, como nos lo seala Theodore Schwartz. Este autor dice que es un problema ya que: la cultura ha parecido siempre ser un concepto vago que ellos no llegan a tomar. [] la cultura es un obstculo en su bsqueda de una naturaleza humana universal, que es necesario separar por filtraje cuando se la encuentra, o ignorar en tanto que contenido cuando se busca un proceso o una estructura (1981: 8). Esto es, sin dudas, una dificultad seria en el desarrollo de competencias y desempeo, puesto que, en la actualidad, el trabajo en ciencias de la salud est inserto en contextos multiculturales. O sea que no podemos negar que: una accin mdica centrada sobre el paciente tiene desafos especficos y exige que los clnicos tengan una competencia transcultural clnica, es
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decir, que ellos adopten un comportamiento adaptados y dispongan de conocimientos y de tcnicas apropiadas (Hudelson, 2008). Las competencias clnicas deberan partir, en principio de una realidad: la clnica. La misma la definimos como el encuentro de un individuo que tiene un supuesto padecimiento con un individuo que tiene un supuesto saber sobre ese padecimiento, en un contexto de atencin de uno para el otro. Efectivamente Cecil G. Helman (1981) explica que: ante un episodio de mala salud, los pacientes tratan de explique lo que pas, por qu ha sucedido y decidir qu hacer al respecto. La configuracin de la enfermedad y el comportamiento del paciente y de quienes lo rodean dependern de las respuestas que se haga a seis preguntas: 1. Qu ha sucedido?, 2. Por qu ha sucedido?, 3. Por qu a m?, 4. Por qu ahora?, 5. Qu pasara si no se hizo nada al respecto? Y 6. Qu debo hacer con respecto a quin debo consultar para obtener ms ayuda? Esto nos debera hacer pensar que las competencias que un clnico debera tener exceden claramente la relacin conocimientos especficos + uso de procedimientos + expectativas lase expresin de deseo- de buen mdico. Las competencias deberan ser una suma de trminos que incluyera conocimientos especficos + conocimientos inespecficos + uso de procedimientos + habilidades para la vida*+ descripcin de los lmites. Ya veremos estos elementos ms adelante.
Paul Wimmers, en su tesis doctoral, hace una Categorizacin de las competencias clnicas y de su aplicacin que nos parece es mucho ms adecuada para pensar tanto las dimensiones, como los componentes y, por lo tanto, las actividades-tareas. Ella es la siguiente Habilidades Cognitivas/ Cognitive Abilities Conocimiento biomdicas y clnico y la capacidad de aplicarlos a situaciones concretas Solucin de problemas de diagnstico y Juicio Clnico / Diagnostic Problem Solving and Clinical Judgment a. La obtencin de informacin suficiente de la historia clnica del paciente y las notas b. Realizar un examen fsico enfocado c. Utilizacin y aplicacin de mtodos de pruebas de laboratorio correctamente d. Utilizando y aplicando correctamente los procedimientos mdicos e. Llegar, a travs de un diagnstico diferencial razonable, a un diagnstico final Habilidades Interpersonales/ Interpersonal Skills La comunicacin efectiva con pacientes y colegas Cualidades profesionales/ Professional Qualities Respetuoso y relaciones profesionales con los pacientes y en la prestacin de la asistencia sanitaria Categorizacin de las competencias clnicas and de su aplicacin. Wimmers, 2006

Este concepto es de la Organizacin Mundial de la salud y es especfico. Incluye diferentes componentes y se debe desarrollar con programas especficos.

Metafricamente podemos decir que el ser humano se encuentra permanentemente con la cultura. Un encuentro que se manifiesta siempre en relacin a hechos culturales concretos. En un trabajo anterior (Viola, 2010) sostenamos que el cruce entre el saber antropolgico y el saber mdico, no es ni nico, ni marginal. Es decir, que sostenamos la necesidad de incluir elementos ms detallados de integracin de ese saber en el desarrollo de la formacin mdica puesto que ellos son una especie constituyente de la competencia clnica. Algunas consideraciones ms especficas Recordemos nuestra definicin de clnica: un individuo que tiene un supuesto padecimiento con un individuo que tiene un supuesto saber sobre ese padecimiento, en un contexto de atencin de uno para el otro. Es decir que existen para desarrollar un acto clnico una serie de competencias requeridas en relacin a la idea de padecimiento que sugerimos. Recordemos que la tradicin anglosajona ayudo a comprender esto al darle un valor a cada una de las palabras asociadas con la idea de enfermedad: disease/illness/sickness. Mass (1995) las explica adecuadamente diciendo: El trmino disease hace referencia a las anormalidades en la estructura o el funcionamiento de los rganos o del sistema fisiolgico y a todo estado orgnico, o funcional patolgico. Se trata de la enfermedad en su acepcin biolgica. El trmino illness () evoca las percepciones y las experiencias vividas por el individuo relacionadas con los problemas de salud de orden bio-medico (diseases) o a todo otro estado fsico o psicolgico socialmente estigmatizado. Corresponde a la vivencia subjetiva individual de un estado de perturbacin patolgica. El trmino sickness corresponde la descripcin de la enfermedad sociabilizada, de hecho que ella es considerada como representacin social y es cargada simblicamente por el conjunto del grupo social y que supone los modelos etiolgicos y los comportamientos preventivos o de bsqueda de ayuda. Es decir que la clnica no siempre puede ser un hecho simple que se resumen a lo que plantebamos como una suma de: conocimientos especficos + uso de procedimientos + expectativas lase expresin de deseo- de buen mdico. Sino que a veces, esta suma debe incluir otras variables que son: conocimientos especficos (patognesis, teraputicas) + conocimientos inespecficos (elementos culturales) + uso de procedimientos (recursos semiolgicos y tcnicos) + habilidades para la vida (habilidades comunicacionales, asertividad, empata) + descripcin de los lmites (observacin del otro). No podemos olvidar lo que Arthur Kleinman (1978: 85-86) defina al decir que: la mayora de los sistemas de atencin de salud contienen tres mbitos sociales en los que la enfermedad es experimentada y se reacciona a ella. Estos son los populares, profesionales y el mbito folklrico. El popular comprende, principalmente, el contexto familiar de enfermedad y atencin, pero tambin incluye las redes sociales y actividades comunitarias. [...] El campo profesional se
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compone de profesionales cientficos ("occidental" o de "cosmopolitas"), la medicina y la curacin profesionalizada de las tradiciones indgenas "(por ejemplo chino, ayurveda, Yunani y quiroprctica). Estas arenas contienen y ayuda a construir distintas formas de la realidad social. Es decir, ella organizan el particular subsistema de creencias socialmente legitimado, las expectativas, los roles, las relaciones, la configuracin de las transacciones, etc. Estos contextos socialmente legitimados de la enfermedad y la atencin. Me referir a como realidades separadas clnica. Desde el punto de vista de nuestro modelo de estas realidades clnicas son una construccin cultural.

La (s) antropologa (s) como fuente de competencias para la clnica La medicina no slo est inserta en una cultura -y por ello es estudiable por la antropologaella tambin tiene una autoridad que surge de su propio discurso lo que le otorga un papel social en tanto que referentes de la normalidad e inductores de estereotipos relativos a la calidad de la vida (Steichen, 1980: 7-35). En un trabajo anterior (Viola, 2010) alertbamos que la antropologa aportaba a la visin de la medicina y debera hacerlo en su formacin- tres fuentes diferenciables, especficas y que deban tener, por lo tanto, espacios especficos y definidos: una antropologa de carcter filosfico, que enriqueca el comprender esa idea de alteridad en la que se basa el acto clnico; una antropologa mdica, que aportaba una consideracin especfica sobre cmo cada grupo poda desarrollar una nocin de salud-enfermedad y atencin especfica y que era vital comprenderla para desarrollar una estrategia de accin pensando en el desempeo eficaz. Finalmente una antropologa clnica que se centraba en ese proceso de cura que excede como dijimos a la medicina aunque, obviamente, la incluye. En este proceso, como vemos, la antropologa no es responsable de lo que se le pretende achacar, humanizar o re-humanizar a la medicina sino de ofrecer recursos especficos para un acto clnico eficaz. La humanizacin o re-humanizacin en la medida que se la entiende como el esfuerzo de tratar a las personas respetando sus necesidades intrnsecas, considerando su autonoma en las elecciones para defender sus intereses, su necesidad de valorizacin y desarrollo del auto-valor, de pertenecer a determinado grupo social y de se sentir aceptado, de ser escuchado y comprendido, entre otras cosas que construyen su dignidad (Duca de Freitas 2002: 129). Como vemos es un elemento que debe surgir de una construccin colectiva de esa suma que proponemos para conseguir las competencias que la resolucin 1314 establece como prioritarias y los ejes curriculares prioritarios, agregamos el modelo de Wimmers. Veamos el cuadro que surge de las posibles combinaciones:
Dimensin de Antropologa la Ejes curriculares Antropologa Competencias segn Wimmers Antropologa

competencia Prctica clnica

clnica

Pensamiento cientfico

de carcter filosfico

Fundamentos cientficos de la atencin del paciente Proceso saludenfermedadatencin en las distintas etapas del ciclo vital Medicina, hombre y sociedad.

De carcter filosfico

Habilidades Cognitivas/ Solucin de problemas de diagnstico y Juicio Clnico Habilidades Interpersonales Cualidades profesionales

De carcter filosfico

mdica

mdica

Profesionalis mo Salud poblacional y sistemas sanitarios

mdica/ clnica mdica

Clnica

Clnica

La relacin que podemos encontrar entre las diferentes antropologas y cada uno de los modelos que se tomen (el primero la competencia segn la resolucin 1314, el segundo segn los ejes curriculares adoptados para adquirir esas competencias y el tercero segn la propuesta de Wimmers responde a contenidos y habilidades especficos que cada una de las antropologas puede aportar. A modo de conclusin Michel Foucault dice que la antropologa puede designarse como ciencia de hechos desde el momento que ella desarrolla de manera rigurosa el contenido existencial de la presencia al mundo (1954: 66). Esto, habiendo aclarado, prrafos anteriores que el hecho humano, que sera el objeto de esta ciencia, seria, el contenido real de una existencia que se vive y se eprouve, se reconoce o se pierde en un mundo que es a la vez la plenitud de su proyecto y el elemento de su situacin. Dos ideas se pueden desprender de este concepto del filosofo francs, pertinentes a nuestro derrotero: 1] la nocin de cultura, como defendimos, est en el ADN de la medicina. De aqu que la asociacin con la ciencia que aporta materiales para el estudio es inevitable; 2] que es el ser humano el que est omnipresente en el acto clnico, tanto por ser el clnico, como por ser el paciente. En otras palabras es un ser humano que se hace las preguntas que referimos citando a Hellman- y por lo tanto exige una forma diferente de ver las cosas y es otro ser humano, con sus competencias, quien puede contribuir a responderlas y a construir respuestas. En 1957, Mario Bunge se preguntaba cmo lograr eficazmente la integracin de la ciencia y de las humanidades en la enseanza universitaria? Dejaba claro una postura especifica: si lo que se busca es una sntesis, debe ensayarse una solucin integradora y no aditiva (1981: 102). La integracin para las competencias implica ms que una palabra que debe utilizarse como maquillaje es un proceso que exige renuncias, acuerdos, alternativas y cuestionamientos crticos de lo que hacemos. Como en su momento la transdisciplinariedad fue un caballo de batalla para pensar la nueva educacin. La integracin es el actual. Pero la leccin debe ser aprendida: decir algo no implica hacerlo. Para integrar hace falta mucho
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mas. La educacin mdica apuesta a las competencias, competencias que permitan hacer una clnica que sea exclusivamente humana y modernamente tecnolgica. Esto es un desafo que aun no logramos encarar decididamente.

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