Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Visceral
LEISHMANIOSE VISCERAL
CID 10: B55.0
Caractersticas gerais
Descrio
A leishmaniose visceral (LV) era, primariamente, uma zoonose caracterizada como doena de carter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para reas urbanas de mdio e grande portes e se tornou crescente problema de sade pblica no pas e em outras reas do continente americano, sendo uma endemia em franca expanso geogrca. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de peso, astenia, adinamia e anemia, dentre outras manifestaes. Quando no tratada, pode evoluir para bito em mais de 90% dos casos.
Sinonmia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun, dentre outras denominaes menos conhecidas.
Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos da LV so protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania, parasita intracelular obrigatrio sob forma aagelada ou amastigota das clulas do sistema fagoctico mononuclear. Dentro do tubo digestivo do vetor, as formas amastigotas se diferenciam em promastigotas (ageladas). Nas Amricas, a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie comumente envolvida na transmisso da LV.
Reservatrios
Na rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais prevalente que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Vetores
No Brasil, duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira considerada a principal espcie transmissora da Leishmania (Leishmania) chagasi, mas a L. cruzi tambm foi incriminada como vetora em uma rea especca do estado do Mato Grosso do Sul. So insetos denominados ebotomneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. A distribuio geogrca de L. longipalpis ampla e parece estar em expanso. Essa espcie encontrada nas cinco regies geogrcas do pas, sendo que, na regio Sul, o primeiro registro ocorreu em dezembro de 2008. A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos. H indcio de que o perodo de maior transmisso da leishmaniose visceral ocorra durante e logo aps a estao chuvosa, quando h aumento da densidade populacional do inseto. A atividade dos ebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prxima a uma fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos cam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento e de predadores naturais.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
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Guia de Vigilncia Epidemiolgica | Caderno 11
Modo de transmisso
No Brasil, a forma de transmisso atravs da picada dos vetores L. longipalpis ou L. cruzi infectados pela Leishmania (L.) chagasi. A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico do hospedeiro. Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs da ingesto de carrapatos infectados e, mesmo, atravs de mordeduras, cpula e ingesto de vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica desses mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia. No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa.
Perodo de incubao
bastante varivel tanto para o homem, como para o co. No homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia entre 2 a 6 meses, e, no co, varia de 3 meses a vrios anos, com mdia de 3 a 7 meses.
Suscetibilidade e imunidade
Crianas e idosos so mais suscetveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasito intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena determina uma supresso reversvel e especca da imunidade mediada por clulas, o que permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indivduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo. Isso requer a presena de antgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infeco inicial. Essa hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupresso podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.
Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
A infeco pela L.(L.) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clnico, que pode variar desde as manifestaes clnicas discretas (oligossintomticas) e moderadas at s graves, que, se no tratadas, podem levar o paciente morte.
Infeco inaparente ou assintomtica
So aquelas em que no h evidncia de manifestaes clnicas. O diagnstico, quando feito, pela coleta de sangue para exames sorolgicos (imunouorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/Elisa) ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral so baixos e podem permanecer positivos por longo perodo. Vale a pena lembrar que os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorreao de Montenegro. importante destacar que os pacientes com infeco inaparente no so noticados e no devem ser tratados. A suspeita clnica da LV deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou no hepatomegalia. Considerando a evoluo clnica da doena e para facilitar a compreenso, optou-se em dividi-la em trs perodos: inicial, de estado e nal.
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Perodo inicial esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza o incio da sintomatologia, que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com durao inferior a 4 semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, pode apresentar quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias, que frequentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica). A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais, que melhor parece caracterizar a forma oligossintomtica, febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta. Perodo de estado caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro clnico arrastado, geralmente com mais de 2 meses de evoluo, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral. Perodo nal caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente para o perodo nal, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nesses pacientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos.
Complicaes no curso evolutivo da doena
As complicaes mais frequentes da LV so de natureza infecciosa bacteriana. Dentre elas, destacam-se: otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso essas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal. As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia, quando presentes, indicam gravidade do caso. Alm das complicaes j descritas, alguns fatores esto associados ao maior risco de bito em pacientes com LV, portanto, nessas situaes, os pacientes devem ser criteriosamente acompanhados e as condutas teraputicas e de suporte so diferenciadas. Por ser uma doena de noticao compulsria e com caractersticas clnicas de evoluo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel. As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas ou implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema nico de Sade (SUS) contemplam os trs nveis de atendimento ao paciente: atendimento primrio (postos de sade), secundrio (centros de sade) e tercirio (hospitais gerais ou de referncia). O diagnstico e tratamento dos pacientes devem ser realizados precocemente e sempre que possvel a conrmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em situaes onde o diagnstico sorolgico ou parasitolgico no estiver disponvel ou na demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado.
Diagnsticos diferenciais
Muitas entidades clnicas podem ser confundidas com a LV, destacando-se, entre elas, a enterobacteriose de curso prolongado (associao de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactria), cujas manifestaes clnicas se superpem perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s pode ser concludo por provas laboratoriais, j que as reas endmicas se superpem em grandes faixas do territrio brasileiro. Somam-se a essa entidade outras patologias (malria, brucelose, febre tifide, esquistossomose
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hepatoesplnica, forma aguda da doena de Chagas, linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme, entre outras).
Coinfeco Leishmania/HIV
A LV pode modicar a progresso da doena pelo HIV e a imunodepresso causada por este vrus facilita a progresso da LV. A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas da LV em pacientes portadores de HIV indica que no existe uma denio de um perl clnico que possa ser indiscutivelmente associado coinfeco. Em pacientes com LV, observa-se tambm maior frequncia de envolvimento de rgos no pertencentes ao sistema fagoctico-mononuclear e maior frequncia de recidivas. Existem, no entanto, casos de indivduos coinfectados cuja leishmaniose evolui sem nenhum impacto aparente da infeco pelo HIV. A gravidade das manifestaes clnicas, a resposta ao tratamento, a evoluo e o prognstico esto diretamente associados condio imunolgica do paciente, avaliada por meio da contagem de linfcitos T CD4+. Todas as formas de apresentao da infeco por Leishmania spp. j foram descritas em pessoas infectadas pelo HIV. A trade clssica da LV tambm a manifestao mais comum da doena na coinfeco: hepato-esplenomegalia, febre e pancitopenia so observadas em 75% dos casos. Relatos na literatura descrevem frequncias relativas das manifestaes clnicas nos pacientes, variando de 80 a 87% para febre, de 12 a 57% para adenopatia, de 70 a 90% para astenia e emagrecimento, de 49 a 100% para anemia, de 54 a 90% para esplenomegalia, de 34 a 85% para hepatomegalia, de 56 a 95% para leucopenia e de 52 a 93% para plaquetopenia. As manifestaes pouco usuais ocorrem em, aproximadamente, 10 a 16% dos casos, mas, a maioria delas conhecida h dcadas em pacientes imunocompetentes. Pode ainda haver acometimento do trato gastrointestinal e do trato respiratrio para a coinfeco LV/aids. O diagnstico da coinfeco HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LV, independentemente da idade, conforme as recomendaes do Ministrio da Sade. Ressalta-se a importncia de obter o resultado da sorologia para HIV o mais rapidamente possvel para poder orientar a conduta clnica especca. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses, dever seguir o algoritmo de diagnstico especco para essa faixa etria. Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LV febre associada hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos rea de transmisso, em qualquer perodo. considerado como rea de transmisso, para ns de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha noticado pelo menos um caso de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial, na rede bsica de sade, baseia-se principalmente em exames imunolgicos e parasitolgicos.
Diagnstico imunolgico - pesquisa de anticorpos contra Leishmania
Imunouorescncia indireta (RIFI) - o resultado da imunouorescncia indireta normalmente expresso em diluies. Consideram-se como positivas as amostras reagentes a partir da diluio de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, com clnica sugestiva de LV, recomenda-se a solicitao de nova amostra em 30 dias.
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Ensaio imunoenzimtico (ELISA) o resultado desse teste expresso em unidades de absorvncia a um raio de luz, em uma reao com diluies xas ou mais comumente, apenas como reagente ou no. IDRM A intradermorreao de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrrio do que ocorre na leishmaniose tegumentar, geralmente negativo durante o perodo de estado da doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Na maioria dos pacientes, torna-se positivo aps a cura clnica, em um perodo de 6 meses a 3 anos aps o trmino do tratamento. importante observar que ttulos variveis dos exames sorolgicos podem persistir positivos por longo perodo, mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausncia de manifestaes clnicas, no autoriza a instituio de teraputica.
Diagnstico parasitolgico
o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em material biolgico obtido preferencialmente da medula ssea, por ser um procedimento mais seguro, do linfonodo ou do bao. Este ltimo deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condies cirrgicas. A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (de 90% a 95%) para demonstrao do parasito (porm apresenta restries quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula ssea, bipsia heptica e aspirao de linfonodos. O material aspirado dever ser examinado segundo a seguinte sequncia: Exame direto formas amastigotas do parasito podem ser visualizadas pelas coloraes de Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitos no material examinado depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de se considerar uma lmina como negativa). Isolamento em meio de cultura (in vitro) formas amastigotas do parasito, inoculadas em meios de cultura especiais contendo gar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clssico meio de NNN o mais comumente empregado. A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da cultura. As culturas devem ser mantidas entre 24C e 26C e observadas em microscopia ptica comum ou invertida, semanalmente, at 4 semanas. Os tubos positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia, para identicao da espcie. Isolamento em animais suscetveis (in vivo) a inoculao experimental, em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos de pacientes com suspeita de LV no tem valor prtico no diagnstico da doena, devido ao seu tempo de positividade (de 1 a 3 meses).
Novos mtodos de diagnstico
O mtodo do PCR (amplicao do DNA do parasito) constitui uma nova perspectiva para o diagnstico da LV, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas rea endmica, tipo de amostra, alvo do DNA utilizado para amplicao, mtodo de extrao do DNA, entre outros.
Tratamento
No Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamento da LV so o antimonial pentavalente e a anfotericina B.
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O Ministrio da Sade recomenda o antimoniato de N-metil glucamina como frmaco de primeira escolha para o tratamento da LV; no entanto, a escolha de cada um deles dever considerar a faixa etria, presena de gravidez e co-morbidades.
Antimoniato de N-metil glucamina
Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a gliclise, quanto a oxidao dos cidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, so inibidos, sendo que essa inibio acompanhada de reduo na produo de ATP e GTP. A exposio das formas amastigotas por 4 horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb+5/ml, resultou em um decrscimo de certos substratos, dose dependente de CO2. Se expostos a 500mg de Sb+5/ml, observou-se a queda no nvel de produo de CO2 a partir da gliclise, facilitando a destruio do parasito. Visando padronizar o esquema teraputico, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose de antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia (Sb+5 signicando antimnio pentavalente). H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato de N-metil glucamina e o stibogluconato de sdio (este ltimo no comercializado no Brasil). O antimoniato de N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml, que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5. A dose recomendada para o tratamento da LV de 20mg/Kg/dia de Sb+5, durante 20 dias, podendo chegar a 30 dias e, no mximo, 40 dias, utilizando o limite mximo de 3 ampolas/dia. Modo de aplicao as injees devem ser feitas por via endovenosa (EV) ou intramuscular (IM) com repouso aps a aplicao. A via IM pode apresentar o inconveniente da dor local. Sugerese, ento, alternncia dos locais, preferindo-se a regio gltea. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar preferncia via EV. A via EV melhor, pois permite a aplicao de grandes volumes sem o inconveniente da dor local. A aplicao deve ser lenta (durao mnima de 5 minutos), com agulha na (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluio. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV e IM, no que diz respeito eccia e segurana da droga. Observao O antimoniato de N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres com LV que estejam em perodo de amamentao, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena (3,5g Sb/ml), fato que no implicaria na absoro pelo recm-nascido.
Contraindicao est contraindicado em pacientes com insucincia renal, pacientes que foram submetidos a transplante renal e em gestantes. Essas drogas atravessam a barreira transplacentria e podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a sndromes severas de retardamento mental. O tratamento dessas pacientes consiste em cuidados locais, observao clnica e a utilizao de anfotericina B. H restries do uso dos antimoniais em pacientes coinfectados com HIV, com idade acima dos 50 anos, com insucincia cardaca ou heptica, em uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT corrigido, com durao maior que 400ms para homens e 450ms para mulheres, e ainda naqueles que apresentem hipersensibilidade aos componentes da formulao. Efeitos adversos podem ocorrer um ou mais efeitos adversos, na seguinte ordem de frequncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicao, febre, fraqueza, cefaleia, tontura, palpitao, insnia,
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nervosismo, choque pirognico, edema e insucincia renal aguda (IRA). Essas queixas so, geralmente, discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. O principal efeito adverso do Sb+5 decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular. Esse efeito dose e tempo dependente, traduzindo-se por distrbio de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do espao QT). Deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca diria, at o trmino da medicao, sempre antes de cada infuso, com o objetivo de detectar arritmias. Caso isso ocorra, o paciente deve ser avaliado criteriosamente e, se necessrio, o medicamento dever ser suspenso e indicada uma droga de segunda escolha. aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, pois h possibilidade de realizar procedimentos de urgncia. Os corticides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade. Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFICADAS s autoridades sanitrias, conforme descrio abaixo: arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insucincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. No h nenhum impedimento de que se notiquem casos que no se encaixem na classicao acima, apenas no imperativo que tais noticaes sejam feitas. As noticaes devem ser feitas no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia. NA DVIDA, NOTIFIQUE!
Recomendaes recomendvel o repouso fsico relativo e a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas. Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrco 2 vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (ureia e creatinina), pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa. Tratamento para crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos. A via de administrao (intramuscular ou intravenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentao clnica, o estado geral das crianas e as condies operacionais dos servios.
Drogas de escolha
Esto includos nesta categoria o desoxicolato de anfotericina B e as demais formulaes da anfotericina B (anfotericina B lipossomal e anfotericina B disperso coloidal e lipdica), as pentamidinas (sulfato e mesilato) e os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF).
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Anfotericina B
A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente, com ao em formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo. A experincia clnica acumulada com seu uso no tratamento da LV vem aumentando ao longo dos ltimos anos. Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da eccia, com consequente diminuio de sua toxicidade. A anfotericina B a nica opo no tratamento de gestantes e de pacientes que tenham contraindicaes ou que tenham apresentado toxicidade ou refratariedade relacionada ao uso dos antimoniais pentavalentes. Atualmente, duas apresentaes de anfotericina B so disponibilizadas pelo Ministrio da Sade: o desoxicolato de anfotericina B e a anfotericina B lipossomal, com eccias comparveis, sendo que esta ltima apresentou menor toxicidade em trabalhos desenvolvidos na ndia. No Brasil, no existem evidncias sucientes para indicao das drogas baseadas em dados de eccia. Atualmente, estudos multicntricos para avaliar a segurana e eccia da teraputica da leishmaniose visceral esto em desenvolvimento. Desoxicolato de anfotericina B O desoxicolato de anfotericina B um antibitico polinico com excelente atividade in vitro na destruio de Leishmania intra e extracelular. Em hamsters e macacos infectados com L. donovani, a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalente. Apresentao comercial frasco com 50mg de desoxicolato sdico de anfotericina B liolizada. Mecanismo de ao uma droga leishmanicida, atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in vivo de Leishmania. Apresenta toxicidade seletiva por sua interferncia nos steres (episterol precursor do ergosterol) da membrana citoplasmtica de Leishmania. Dose e via de aplicao tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da eccia, com consequente diminuio de sua toxicidade. No Brasil, a dose preconizada de 1mg/kg/dia, durante 14 a 20 dias consecutivos, no devendo ultrapassar a dose mxima diria de 50mg. A deciso quanto durao do tratamento deve ser baseada na evoluo clnica, considerando a velocidade da resposta e a presena de co-morbidades. Sempre administr-la por via endovenosa, em infuso lenta de 2 a 6 horas. Diluio da droga em decorrncia de sua baixa solubilidade, a mesma deve ser reconstituda em 10ml de gua destilada para injeo. Agitar o frasco imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Essa diluio inicial tem 5mg de anfotericina B por ml e pode ser conservada a temperatura de 2 a 8C e protegida da exposio luminosa por no mximo 1 semana, com perda mnima de potncia e limpidez. Para preparar a soluo para infuso, necessria uma nova diluio. Diluir cada 1mg (0,2ml) de anfotericina B da soluo anterior em 10ml de soro glicosado a 5%. A concentrao nal ser de 0,1mg por ml de anfotericina B. Efeitos adversos so inmeros e frequentes, todos dose dependentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando ebite, considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefaleia, febre, calafrios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (menos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes cardiovasculares, s vezes com parada cardaca, caso a infuso seja muito rpida. Ao longo do tratamento, podero surgir sobrecarga hdrica e hipopotassemia. Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispneia e cianose tambm so
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descritas. Em caso de efeitos colaterais com o uso da anfotericina B, o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso). As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes - graus variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao longo do tratamento. As alteraes renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas. Recomendaes deve-se: 1) Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos; 2) Repor o potssio quando indicado; 3) Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso; 4) Em caso de eventos adversos durante a infuso do medicamento, administrar antitrmicos ou antihistamnicos, meia hora antes da infuso, evitando-se o uso de cido acetil saliclico; 5) Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em dias alternados, quando os nveis de creatinina reduzirem; 6) Antes da reconstituio, o p liolizado da anfotericina B deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz. Esses cuidados no so necessrios durante o perodo de infuso Contraindicao contraindicada a administrao da anfotericina B em pacientes com insucincia renal ou hipersensibilidade aos componentes da formulao. Anfotericina B lipossomal Trata-se de uma formulao em que a anfotericina B incorporada dentro de lipossomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nessa formulao, a droga atinge nveis plasmticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B. Entretanto, a meia-vida mais curta, pois a droga rapidamente sequestrada pelos macrfagos no fgado e bao, onde atinge elevadas concentraes. No Brasil, esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para uso no tratamento da LV, sendo recomendada em pacientes com insucincia renal e, conforme protocolo de recomendaes clnicas para a reduo da letalidade da LV, seu uso sugerido no tratamento de pacientes com mais de 50 anos de idade, transplantados renais, cardacos e hepticos, embora no existam evidncias para essa escolha. Apresentao comercial frasco/ampola com 50mg de anfotericina B lipossomal liolizada. Dose e via de aplicao 3 mg/kg/dia, durante 7 dias, ou 4 mg/kg/dia, durante 5 dias, por infuso venosa, em 1 dose diria. Diluio reconstituir o p em 12ml de gua destilada para injeo, agitando rigorosamente o frasco por 15 segundos, a m de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal. Obtm-se uma soluo contendo 4mg/ml de anfotericina B lipossomal. Essa soluo pode ser guardada por at 24 horas temperatura de 2 a 8C. Rediluir a dose calculada na proporo de 1ml (4mg) de anfotericina B lipossomal para 19ml de soluo glicosada a 5%. A concentrao nal ser de 2 a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal por ml. A infuso dever ser iniciada em, no mximo, 6 horas aps a diluio em soluo glicosada a 5%. O tempo de infuso de 30 a 60 minutos. Efeitos adversos febre, cefaleia, nuseas, vmitos, tremores, calafrios e dor lombar. Recomendaes deve-se: 1) Monitorar funo renal, potssio e magnsio srico; 2) Repor o potssio quando indicado; 3) Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso; 4)
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Em caso de eventos adversos durante a infuso do medicamento, administrar antitrmicos ou anti-histamnicos, meia hora antes da infuso, evitando-se o uso de cido acetil saliclico; 5) Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciando em dias alternados, quando os nveis de creatinina reduzirem; 6) Antes de reconstituio, o p liolizado da anfotericina B lipossomal deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra a exposio luz. Esses cuidados no so necessrios durante o perodo de infuso.
Coinfeco
Esquema teraputico para indivduos portadores de coinfeco Leishmania-HIV (Quadro 1).
Quadro 1. Tratamento e acompanhamento da LV em pacientes com a coinfeco Leishmania-HIV
Droga Escolha Desoxicolato de Anfotericina B Alternativas 2 vezes por semana, com nfase na avaliao da toxicidade pancretica e cardaca Semanal 1mg/kg/dia (dose mxima diria de 50 mg) 14 a 20 doses aplicadas em perodo varivel dependendo da tolerncia Mensal, por 6 meses Dose Via Durao Monitoramento durante tratamento Acompanhamento aps tratamento
EV
Dirio
Antimoniato de N-metil glucamina
20mg/kg/dia de SbV
EEV ou IM
30 dias
Mensal, por 6 meses
Isotionato de pentamidina Anfotericina B lipossomala
4mg/kg/dia do sal 3mg/kg/dia a 4mg/kg/dia
IIM ou EV EEV
10 a 20 aplicaes em dias alternados 7 dias 5 dias
Mensal, por 6 meses Mensal, por 6 meses
Dirio
a) As indicaes de anfotericina B lipossomal correspondem s preconizadas no Protocolo de recomendaes clnicas para reduo da letalidade da LV.
Seguimento ps-tratamento aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose Visceral

Tratamento regular caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb+5/kg/dia de antimonial pentavalente, em no mximo 30 dias, no ocorrendo intervalos superiores a 72 horas entre as doses. Tratamento irregular caso que ultrapassou o tempo previsto para o tratamento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as doses. Falha teraputica caso em que no ocorreu cura clnica aps a segunda srie regular de tratamento com antimonial pentavalente. Abandono de tratamento caso que no completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo preestabelecido, ou pacientes que, no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento, para avaliao clnica.
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Recidiva recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica. considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia aps 12 meses de cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodecincia.
Condutas diante do abandono de tratamento

Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de doses, o estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne antes de 7 dias de interrupo da droga, completar o tratamento; aps 7 dias, considerar o Quadro 2.
Quadro 2. Retorno aps 7 dias
Nmero de doses Menos de 10 doses 10 doses ou mais Clinicamente curado Reiniciar tratamento Observar Clinicamente doente Reiniciar tratamento Reiniciar tratamento
Critrios de cura
Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre precoce e acontece por volta do 5 dia de medicao, a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas. Ao nal do tratamento, o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na eletroforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nessa situao, o controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o tratamento e na ltima avaliao se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O aparecimento de eosinolia ao nal do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom prognstico. As provas sorolgicas no so indicadas para seguimento do paciente.
Aspectos epidemiolgicos
No Brasil, a leishmaniose visceral uma doena endmica, no entanto tm sido registrados surtos frequentes. Inicialmente, sua ocorrncia estava limitada a reas rurais e a pequenas localidades urbanas, mas, hoje, encontra-se em franca expanso para grandes centros. A LV est distribuda em 21 unidades da federao, atingindo as cinco regies brasileiras. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de casos de LV foi de 3.379 casos e a incidncia de 1,9 casos por 100.000 habitantes (Grco 1). O Programa de Vigilncia e Controle da LV, no Brasil, tem como principal objetivo a reduo do nmero de casos e de bitos por meio do diagnstico e tratamento precoces. No entanto, a letalidade aumentou de 3,4%, em 1994, para 5,5%, em 2008, o que representou um incremento de 61,8%. A letalidade mdia nos ltimos 4 anos foi 6,3% (Grco 2). A doena mais frequente em menores de 10 anos (58%) e o sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (61%). A razo da maior suscetibilidade em crianas explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular, agravado pela desnutrio, to comum nas reas endmicas, alm de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvimento do adulto tem repercusso signicativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.
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Grco 1. Casos e incidncia de leishmaniose visceral, Brasil 1999 a 2008a

6.000 5.000 4.000 Casos 3.000 1,50 2.000 1.000 0 1999
a) Dados preliminares Fonte: SVS-MS
3,50 3,00 2,50 2,00 Incidncia
1,00 0,50 0,00
2000
2001
2002
2003 Ano
2004
2005
2006
2007
2008
Grco 2. Letalidade de leishmaniose visceral, Brasil 1994 a 2008a

9 8 7 Letalidade 6 5 4 3 2 1 0 1994
a) Dados preliminares Fonte: SVS-MS
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001 Ano
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
No Brasil, em funo da sua ampla distribuio geogrca, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais diferenciados, envolvendo as regies Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul. Na dcada de 90, aproximadamente 90% dos casos noticados de LV ocorreram na regio Nordeste. Na medida em que a doena expandiu para as outras regies, essa situao vem se modicando e, recentemente, a regio Nordeste representa 48% dos casos do pas. Os dados epidemiolgicos dos ltimos 10 anos revelam a peri-urbanizao e a urbanizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Luis (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e, mais recentemente, as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). As reas com maior concentrao de casos de LV no Brasil esto representadas na Figura 1.
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Figura 1. reas de maior concentrao de casos de leishmaniose visceral. Brasil, 2006 e 2007
2006 2007
0 5 8 12 20 50 100 500 6.291

Fonte: SVS/MS
0 5 8 12 20 50 100 500 5.748
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
A vigilncia epidemiolgica da leishmaniose visceral um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade, atravs do diagnstico e tratamento precoces dos casos, bem como diminuir os riscos de transmisso, mediante o controle da populao de reservatrios e do agente transmissor. A vigilncia da LV compreende a vigilncia entomolgica, de casos humanos e de casos caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de preveno e controle a serem adotadas. Dentre os objetivos da vigilncia destacam-se: identicar as reas vulnerveis e/ou receptivas para transmisso da LV; avaliar a autoctonia referente ao municpio de residncia; investigar o local provvel de infeco (LPI); conhecer a presena, a distribuio e monitorar a disperso do vetor; dar condies para que os prossionais da rede de sade possam diagnosticar e tratar precocemente os casos; dar condies para realizao do diagnstico e adoo de medidas preventivas, de controle e destino adequado do reservatrio canino; investigar todos os supostos bitos de LV; monitorar a tendncia da endemia, considerando a distribuio no tempo e no espao; indicar as aes de preveno de acordo com a situao epidemiolgica; desencadear e avaliar o impacto das aes de controle; monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
Critrios para classicao de reas para a vigilncia e controle da LV

A metodologia proposta pelo PCLV, para a denio de recomendaes de vigilncia e controle da LV, partiu da classicao das reas com transmisso e das reas sem transmisso de LV, no Brasil. O enfoque de incorporar os estados e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia e controle da mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em novas reas.
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Atravs da anlise epidemiolgica realizada em cada estado ou municpio, os prossionais de sade podero identicar e classicar as diferentes reas aqui apresentadas e, a partir delas, adotar as recomendaes propostas para a vigilncia, monitoramento e controle da LV. Em 2003, as reas de transmisso foram estraticadas a partir da mdia de casos dos ltimos 5 anos, tendo como base os dados de LV enviados pelas secretarias de estado da sade, referentes ao perodo de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estraticao das reas foram: mdia de 2,4 casos de LV em 5 anos e mdia de 4,4 casos de LV em 5 anos. Os municpios foram classicados em trs categorias de transmisso de LV: municpios com mdia de casos menor que 2,4 foram classicados como de transmisso espordica; municpios com a mdia de casos 2,4 e < 4,4, classicados como de transmisso moderada; e municpios com mdia de casos 4,4, classicados como de transmisso intensa. Os municpios com transmisso de LV tero uma das classicaes acima referidas, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador acima, podero estraticar subreas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo assim trabalhar as aes de vigilncia e controle especcas para cada situao. Anualmente, dever ser feita uma anlise para a reclassicao dos municpios, sendo que, em 2008, aps anlises dos ltimos anos, cou estabelecido que a estraticao das reas passariam a ser realizadas a partir da mdia de casos dos ltimos 3 anos (Figura 2).
Figura 2. Estraticao dos casos de leishmaniose visceral no Brasil, segundo a mdia de casos. Brasil, 2005 a 2007
Estraticao
Sem transmisso (4.300) Transmisso espordica (1.007) Transmisso moderada (127) Transmisso intensa (131)
Fonte: SVS/MS
importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme detalhamento no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, Ministrio da Sade, 2006.
Conceitos bsicos para denio das reas de transmisso de LV

reas de transmisso setor, conjunto de setores ou municpio onde esteja ocorrendo transmisso de L. (L.) chagasi. Nesta ltima situao, o setor poder ser identicado utilizandose a estraticao do Programa de Controle de Aedes aegypti PEAa, ou outra disponvel no municpio.
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rea sem casos ou silenciosa municpios sem registro de casos autctones de leishmaniose visceral humana ou canina. rea com casos municpios com registro de pelo menos 1 caso autctone de leishmaniose visceral humana reas em processo de investigao Os municpios com casos suspeitos humanos ou caninos devero aguardar a concluso da investigao para classic-los em uma das denies acima. Nessa situao, o municpio ser classicado como Area em investigao. reas vulnerveis municpios sem casos autctones de LV humana, mas que atende um ou mais dos seguintes critrios estabelecidos: so contguos queles com casos de LV, possuem uxo migratrio intenso ou fazem parte de um mesmo eixo virio dos municpios com casos de LV. reas no vulnerveis municpios que no atendem nenhum dos critrios para as reas vulnerveis. reas receptivas municpios classicados como vulnerveis, nos quais, aps a realizao do inqurito entomolgico, foi vericada a presena do L. longipalpis ou L. cruzi. reas no receptivas municpios classicados como vulnerveis, nos quais, aps a realizao do inqurito entomolgico, foi vericada a ausncia do L. longipalpis ou L. cruzi. reas com registro do primeiro caso autctone de LV municpios que registraram pela primeira vez a autoctonia da doena em humanos. reas com transmisso espordica municpios cuja mdia de casos de LV, nos ltimos 5 anos, inferior ao percentil 90, ou seja, <2,4. reas com transmisso moderada municpios cuja mdia de casos de LV, nos ltimos 5 anos, constitui o percentil 90, ou seja, 2,4 e <4,4.
Figura 3. Classicao de reas para vigilncia e controle da leishmaniose visceral
Classicao de reas de leishmaniose visceral
reas com casos de LV
rea silenciosa ou sem casos de LV
Vulnervel rea com registro do primeiro caso conrmado de leishmaniose visceral humana
No vulnervel
reas com transmisso espordica
reas com transmisso moderada e intensa
reas com surto
rea receptiva
rea no receptiva
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reas com transmisso intensa municpios cuja mdia de casos de LV, nos ltimos 5 anos, est acima do percentil 90, ou seja, 4,4. reas em situao de surto municpios com transmisso, independente de sua classicao, que apresentem um nmero de casos superior ao esperado ou municpios com transmisso recente, que apresentem 2 ou mais casos.
Vigilncia em humanos
Denio de caso
Caso humano suspeito
Todo indivduo proveniente de rea com ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia ou todo indivduo de rea sem ocorrncia de transmisso, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os diagnsticos diferenciais mais frequentes na regio.
Caso humano conrmado
Critrio clnico-laboratorial a conrmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios: encontro do parasito no exame parasitolgico direto ou cultura; imunouorescncia reativa com ttulo de 1:80 ou mais, desde que excludos outros diagnsticos diferenciais. Critrio clnico-epidemiolgico paciente de rea com transmisso de LV, com suspeita clnica sem conrmao laboratorial, mas com resposta favorvel ao teste teraputico.
Infeco
Todo o indivduo com exame sorolgico reagente ou parasitolgico positivo, sem manifestaes clnicas. Esses casos no devem ser noticados e nem tratados.
Noticao
A LV humana uma doena de noticao compulsria, portanto, todo caso suspeito deve ser noticado e investigado pelos servios de sade, atravs da cha de investigao padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan). A deteco de casos de LV pode ocorrer atravs de: demanda espontnea unidade de sade; busca ativa de casos no local de transmisso; visitas domiciliares dos prossionais do PACS e do PSF; encaminhamento de suspeitos, atravs da rede bsica de sade.
Investigao de casos humanos de LV

A investigao epidemiolgica faz-se necessria para: identicar se o caso autctone ou importado (caso seja importado, informar o servio de vigilncia epidemiolgica estadual ou municipal do local provvel de infeco); vericar se a rea endmica ou se um novo local de transmisso; conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (idade e sexo); realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnico e laboratorialmente; orientar medidas de controle, conforme a situao epidemiolgica da rea.
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O instrumento de coleta de dados, atualmente disponvel no Sinan, atravs da cha de investigao epidemiolgica (FIE), contm os elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos dessa cha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa. Outros itens e observaes podem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao. Por no conter na cha de investigao de casos de LV dados referentes ao vetor e ao reservatrio, os mesmos quando indicados, conforme critrios de classicao da rea, devem ser coletados e preenchidos nas planilhas especcas. Esses dados, aps anlise, iro orientar as medidas de vigilncia e controle. Vale ressaltar que as informaes tambm devem fazer parte do relatrio da investigao do caso.
Roteiro de investigao epidemiolgica

Identicao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da FIE, do Sinan, relativos aos dados gerais, noticao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Preencher os campos dos itens da FIE, do Sinan, relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do local provvel de infeco (LPI)
Estabelecer o possvel local de infeco do caso, de acordo com a histria epidemiolgica e conhecimento de ocorrncia de outros casos em perodos anteriores. A caracterizao da rea de transmisso de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo de medidas e controle. No processo de caracterizao do LPI deve-se: investigar se o paciente se deslocou, para reas endmicas, no perodo de at 6 meses anterior ao incio dos sintomas; se rea nova de transmisso, caracterizar a espcie de Leishmania; realizar busca ativa de casos humanos e caninos; realizar levantamento entomolgico, caso no tenha sido ainda vericada a presena do vetor; conhecer as caractersticas ambientais, sociais e econmicas.
Classicao dos casos humanos
Caso conrmado caso suspeito que cumpriu um dos seguintes critrios de conrmao: critrio clnico-laboratorial ou critrio clnico-epidemiolgico. Caso descartado caso suspeito com exames sorolgicos ou parasitolgicos negativos, sem resposta favorvel ao teste teraputico ou caso suspeito que, aps investigao clnica-laboratorial, conrme outro diagnstico.
Evoluo do caso
de extrema importncia tratar os casos conrmados de LV e acompanh-los durante toda a evoluo clnica, conforme normas tcnicas. Essa conduta visa reduzir a letalidade, recidiva, gravidade e outras complicaes da doena ou toxicidade do medicamento. Ressalta-se a necessidade de estruturar o servio para acompanhar os pacientes at a cura clnica. Em situaes de pacientes que no comparecem as consultas agendadas durante o tratamento, necessria a busca dos faltosos, utilizando estratgias locais.
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Investigao de bitos
ATENO!!! Todos os supostos BITOS por leishmaniose visceral DEVEM SER INVESTIGADOS. As fontes de informaes para a investigao e monitoramento dos bitos podem ser o Sinan, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e a noticao informal do servio ou da comunidade. Todos os supostos bitos de LV devem ser investigados para que a causa dos mesmos sejam determinadas. Informaes mais detalhadas ver Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, Ministrio da Sade, 2006. Aps a coleta de dados (junto famlia, comunidade, ao pronturio hospitalar, ao pronturio da unidade de sade, aos prossionais que atenderam o paciente, entre outros), as informaes devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os prossionais envolvidos, objetivando, assim, a adoo de medidas que possam corrigir as decincias e, consequentemente, reduzir a letalidade da LV.
Encerramento de casos humanos
Todos os casos devem ser encerrados no Sinan, no perodo mximo de 60 dias. Os servios de vigilncia epidemiolgica municipal e estadual devero estar atentos para o encerramento de todos os casos suspeitos de LV.
Anlise de dados
A anlise dos dados da investigao deve permitir a avaliao da magnitude e transcendncia do problema. Os dados coletados devero ser consolidados segundo pessoa, tempo e espao. Assim, as anlises, alm de permitir estabelecer a rea e extenso da ocorrncia de caso, devem indicar qual a possibilidade de continuidade da transmisso, probabilidade de continuidade de aparecimento de novos casos, populao sob risco, qual a extenso que as medidas de controle devem assumir, dentre outras. Em reas de transmisso de LV, anlises peridicas dos indicadores epidemiolgicos, entomolgicos e operacionais, entre outros devem ser realizados para avaliar efetividade das medidas de controle e qual a progresso da situao epidemiolgica, tais como: reduo ou elevao da incidncia, da letalidade; expanso ou limitao das reas de transmisso, intervenes ambientais que possam estar contribuindo para agravamento do problema, etc. (ver Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, Ministrio da Sade, 2006). Em situaes de surtos, os dados devem ser analisados criteriosamente permitindo assim melhor orientao e aprimoramento tanto nas medidas de preveno e controle, quanto implementao das aes de diagnstico e assistncia.
Divulgao dos dados
Aps anlise dos dados, os mesmos devero ser amplamente divulgados, atravs de boletins epidemiolgicos ou informativos, reunies de avaliao, ocinas de trabalho, seminrios, congressos, publicaes cientcas, entre outros.
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Vigilncia entomolgica
Denio
entendida como contnua observao e avaliao de informaes originadas das caractersticas biolgicas e ecolgicas dos vetores, nos nveis das interaes com hospedeiros humanos e animais reservatrios, sob a inuncia dos fatores ambientais, que proporcionam o conhecimento para deteco de qualquer mudana no perl de transmisso das doenas. No PCLV, o objetivo das investigaes entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os ebotomneos transmissores da LV. Vrias so as metodologias que podem ser empregadas do ponto de vista operacional, tais como: a coleta manual com tubo de suco tipo Castro, a coleta manual com capturador motorizado, a coleta com armadilha adesiva, a coleta com armadilhas luminosas (modelo CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores. Algumas consideraes sobre as tcnicas para coleta de ebotomneos esto descritas no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.
Levantamento entomolgico
O levantamento entomolgico tem como objetivos: vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios sem casos humanos de LV ou em municpio silenciosos; vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios com transmisso espordica, moderada ou intensa e quais no tenham sido realizadas investigaes anteriores; conhecer a disperso do vetor no municpio, a m de apontar aqueles sem casos autctones de LV, as reas receptivas para a realizao do inqurito amostral canino e, nos municpios com transmisso da LV, orientar as aes de controle do vetor.
Metodologia
Utiliza-se armadilha de isca luminosa. A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e para a zona urbana, os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti. A coleta de ebtomos dever ser realizada em todos os setores ou localidades do municpio, utilizando-se de 2 at 10 armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas 1 hora aps o crepsculo at o perodo matutino seguinte (de preferncia retirar antes das 7 horas), durante 3 noites consecutivas. Os domiclios selecionados devero ser, preferencialmente, aqueles sugestivos para a presena do vetor, tais como residncias com peridomiclio que possuam presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar.
Investigao entomolgica
A investigao entomolgica tem como objetivos: vericar a presena de L. longipalpis ou L. cruzi, em municpios com a ocorrncia do primeiro caso de LV ou em situaes de surto; conrmar a rea como de transmisso autctone.
Metodologia
Utilizam-se a coleta manual e a armadilha adesiva. A coleta manual dever ser realizada com o auxlio de um tubo de suco (tipo aspirador de Castro) ou aspiradores eltricos (6 volts) e uma fonte de luz (lanterna). Devero ser pesquisadas as paredes do intradomiclio, especialmente, dos
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dormitrios. No peridomiclio, devero ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. As coletas devero ser realizadas, no mnimo, em 3 noites consecutivas, em cada domiclio. O perodo mnimo de pesquisa ser estabelecido em 30 minutos por domiclio, sendo 15 minutos para a coleta no intradomiclio e 15 minutos, para o peridomiclio; esse tempo poder ser aumentado em funo do tipo de habitao. A coleta manual dever ser iniciada 1 hora aps o crepsculo e prosseguir, se possvel, at as 22 horas. As armadilhas adesivas para coleta devero ser expostas de forma suspensa (tipo bandeirola) em um o de nylon ou barbante. Devero ser penduradas no intradomiclio, especialmente no dormitrio e, no peridomiclio, preferencialmente em abrigos de animais, protegidos da chuva. Dever ser exposta, no mnimo, 1 armadilha em cada ambiente. O tempo de exposio dever ser de 4 dias. O perodo de exposio dever ser iniciado 1 hora aps o crepsculo, do primeiro dia at manh do quinto dia. Padronizou-se que a armadilha adesiva um conjunto de cinco folhas confeccionadas com folhas de papel sulte, tamanho ofcio II ou A4, impregnadas com leo de rcino.
Monitoramento entomolgico
O monitoramento entomolgico tem como objetivo conhecer a distribuio sazonal e a abundncia relativa das espcies L. longipalpis ou L. cruzi, visando estabelecer o perodo mais favorvel para a transmisso da LV e direcionar as medidas de controle qumico do vetor. O monitoramento recomendado em municpios com transmisso moderada ou intensa. Devero ser selecionados um ou mais municpios de acordo com as regies climticas e topogrcas. Sabe-se que a presena e a utuao estacional das populaes de ebotomneos, em uma determinada regio geogrca, est ligada aos fatores climticos, como temperatura, umidade relativa do ar, ndice pluviomtrico, e aos fatores siogrcos, como composio do solo, altitude, relevo e tipo de vegetao.
Metodologia
Dever ser utilizada armadilha luminosa. Em cada municpio selecionado para realizar o monitoramento entomolgico, devero ser identicados 10 domiclios, que sero os pontos xos de coleta. Em cada peridomiclio, ser instalada uma armadilha, preferencialmente, disposta em abrigos de animais. As armadilhas devero ser expostas por 12 horas, iniciando-se 1 hora a partir do crepsculo, durante 4 noites consecutivas, por ms. O domiclio escolhido dever ser preferencialmente aquele sugestivo para a presena do vetor, tais como residncias com peridomiclio, presena de plantas (rvores, arbustos), acmulo de matria orgnica, presena de animais domsticos (ces, galinhas, porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condies socioeconmicas e o tipo de moradia so critrios que podem ser levados em considerao para a seleo da unidade domiciliar. Embora no estejam priorizadas pelo PCLV as pesquisas no ambiente intradomiciliar, sabe-se que esse monitoramento, tambm, permite vericar a relao da abundncia relativa do vetor no peri e intradomiclio, com a nalidade de orientar medidas de controle nesses ambientes. Para tanto, as pesquisas no peri e intradomiclio devero ser concomitantes. Caber as secretarias estaduais de sade (SES), por meio do Ncleo de Entomologia ou setor am, a responsabilidade pela capacitao de recursos humanos, assessoria tcnica para denio de estratgias, denio das reas a serem trabalhadas, acompanhamento ou execuo das aes de investigao entomolgica, avaliao do controle qumico, entre outras. As secretarias municipais de sade (SMS) devero colaborar com a SES ou realizar integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde que tenham um servio de entomologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a m de otimizar os recursos e a efetividade das aes de controle do vetor.
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Vigilncia no co
Denio de caso
Caso canino suspeito
Todo co proveniente de rea endmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestaes clnicas compatveis com a leishmaniose visceral canina (LVC), como febre irregular, apatia, emagrecimento, descamao furfurcea e lceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas.
Caso canino conrmado
Critrio laboratorial co com manifestaes clnicas compatveis de LVC e que apresente teste sorolgico reagente ou exame parasitolgico positivo. Critrio clnico-epidemiolgico co proveniente de reas endmicas ou onde esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clnico compatvel de LVC, sem a conrmao do diagnstico laboratorial.
Co infectado
Todo co assintomtico com sorologia reagente ou parasitolgico positivo, em municpio com transmisso conrmada.
Aes de vigilncia
As aes de vigilncia do reservatrio canino devero ser desencadeadas, conforme descrito a seguir: alertar os servios e a classe mdica veterinria quanto ao risco da transmisso da LVC; divulgar populao sobre a ocorrncia da LVC na regio e alertar sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico, bem como as medidas preventivas para eliminao dos provveis criadouros do vetor; o poder pblico dever desencadear e implementar as aes de limpeza urbana em terrenos, praas pblicas, jardins, logradouros, entre outros, destinando de maneira adequada a matria orgnica recolhida; na suspeita clnica de co, delimitar a rea para investigao do foco. Dene-se como rea para investigao quela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito ou conrmado), estiver circunscrita em um raio de no mnimo 100 ces a serem examinados. Nessa rea, dever ser desencadeada a busca ativa de ces sintomticos, visando a coleta de amostras para exame parasitolgico e identicao da espcie de Leishmania. Uma vez conrmada a L. chagasi, coletar material sorolgico em todos os ces da rea, a m de avaliar a prevalncia canina e desencadear as demais medidas.
Monitoramento
Inqurito sorolgico amostral dever ser realizado nas seguintes situaes: municpios silenciosos e receptivos isto , onde L. longipalpis ou L. cruzi foram detectadas, mas no tenha sido conrmada a transmisso da LV humana ou canina, com a nalidade de vericar ausncia de enzootia; municpios com transmisso moderada e intensa permitir avaliar as taxas de prevalncia em cada setor, a m de identicar as reas prioritrias a serem trabalhadas. O inqurito poder ser realizado em todo ou em parte do municpio, dependendo do tamanho do mesmo e da distribuio do vetor. Ser utilizada amostragem estraticada por conglo-
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merados, onde o estrato poder ser o setor do PEAa, bairro ou quarteiro. Para cada setor ser calculada a amostra de ces, considerando-se a prevalncia esperada e o nmero de ces do setor. Para aqueles municpios que j tenham uma estimativa de prevalncia conhecida, utilizar esse valor como parmetro. Caso contrrio, utilizar a prevalncia de 2%. Setores com populao canina inferior a 500 ces devero ser agrupados com um ou mais setores contguos, para o clculo da amostra. Por outro lado, em municpios com populao inferior a 500 ces, dever ser realizado inqurito canino censitrio. Informaes mais detalhadas ver no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, Ministrio da Sade, 2006. Inqurito sorolgico censitrio dever ser realizado nas seguintes situaes: zona urbana de municpio classicado como silencioso e receptivo, com populao canina menor que 500 ces; setores urbanos de municpios acima de 20.000 habitantes, classicados como de transmisso moderada ou intensa; zona rural de municpios em qualquer uma das situaes de transmisso de LV. Esse tipo de inqurito ter como objetivo o controle, atravs da identicao de ces infectados, para a realizao da eutansia, como tambm para avaliar a prevalncia. Dever ser realizado anualmente, no perodo de agosto a novembro, preferencialmente, por no mnimo 3 anos consecutivos, independente da noticaco de novos casos humanos conrmados de LV. A m de no sobrecarregar os laboratrios centrais de sade pblica na realizao dos exames, o planejamento das aes dever ser realizado em conjunto com as instituies que compem o Programa de Vigilncia de LV, no estado.
Tcnicas de diagnstico em ces
Existem duas tcnicas sorolgicas recomendadas pelo Ministrio da Sade para avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais ou censitrios, o ELISA e a imunouorescncia indireta (RIFI). O ELISA recomendado para a triagem de ces sorologicamente negativos e a RIFI para a conrmao dos ces sororreagentes ou indeterminados ao teste ELISA, ou como uma tcnica diagnstica de rotina. Os exames sorolgicos podero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais (Lacen) ou nos laboratrios e centros de controle de zoonoses (CCZ) municipais. importante que seja realizado periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. As amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente encaminhadas pelo Lacen. importante ressaltar que, em situaes em que o proprietrio do animal exigir uma contraprova, essa dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da rede. O tempo estimado para liberao do resultado depender do tempo de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os resultados liberados pelo laboratrio sero considerados ociais para ns de diagnstico da infeco e da doena. Os laboratrios particulares ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias, que realizem o diagnstico da LVC, devero participar do programa de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para as referncias estaduais ou nacional.
Medidas preventivas
Dirigidas populao humana
Medidas de proteo individual.
Dirigidas ao vetor
Manejo e saneamento ambiental.
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Dirigidas populao canina

Controle da populao canina errante; doao de animais: fazer exame sorolgico para LV antes da doao; uso de telas em canis individuais ou coletivos; coleiras impregnadas com deltametrina a 4%, como medida de proteo individual para os ces.
Medidas de controle
Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuciente sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da LV, as estratgias de controle desta endemia ainda so pouco efetivas e esto centradas no diagnstico e tratamento precoce dos casos humanos, reduo da populao de ebotomneos, eliminao dos reservatrios e atividades de educao em sade. Vale destacar que as aes voltadas para o diagnstico e tratamento dos casos e atividades educativas devem ser, em todas as situaes, priorizadas, lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.
Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos
De acordo com a poltica de sade vigente em no pas, o controle da LV de responsabilidade do SUS. Inicialmente, a execuo das aes era de responsabilidade do governo federal. Com o processo de descentralizao das endemias, as aes passaram a ser executadas pelos nveis estadual e municipal. Para cada uma dessas instncias, as atribuies esto estabelecidas na Portaria GM/MS n 1.172, de 15 de junho de 2004. As secretarias municipais de sade, com o apoio das secretarias de estado de sade, tm a responsabilidade em organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referncia hospitalar os pacientes com LV. Para tanto, necessrio estabelecer um uxo de referncia e contrarreferncia, bem como oferecer as condies para diagnosticar e tratar precocemente os casos de LV. O atendimento pode ser realizado atravs da demanda passiva, registro e busca ativa de casos em reas de maior risco ou quando indicadas pela vigilncia epidemiolgica, ou ainda onde o acesso da populao rede dicultado por diversos fatores. importante que, na fase de organizao dos servios de sade para atendimento precoce dos pacientes, seja viabilizado: identicar os prossionais e unidades de sade de referncia para o atendimento aos pacientes, bem como para a execuo dos exames laboratoriais; capacitar os recursos humanos que iro compor a equipe multiprossional das unidades bsicas de sade ou hospitalar responsveis pelo atendimento e realizao dos exames laboratoriais; sensibilizar todos os prossionais da rede para a suspeita clnica; suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para os diagnsticos clnico e laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resolutividade e contribuir para diagnstico e tratamento precoces e, consequentemente, para a reduo da letalidade; integrar as equipes do PACS e do PSF; estabelecer um uxo de atendimento para os pacientes, integrando as aes de vigilncia e assistncia; oferecer condies necessrias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando assim o abandono e as complicaes da doena;
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aprimorar o sistema de informao e estar sempre divulgando, informando e atualizando os prossionais de sade sobre a situao epidemiolgica da doena, bem como os sensibilizando para a suspeita clnica; realizar atividades de educao em sade, visando participao ativa da comunidade para que busque o atendimento precoce, bem como contribua, de forma participativa, para as medidas de controle da doena (manejo ambiental, controle vetorial, controle do reservatrio entre outras).
Assistncia ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido investigao clnica, epidemiolgica e aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja conrmado, inicia-se o tratamento segundo procedimentos teraputicos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para avaliao da cura clnica). Os casos de LV com maior risco de evoluir para bito devem ser internados e tratados em hospitais de referncia, e os leves ou intermedirios devem ser assistidos no nvel ambulatorial, em unidades de sade com os prossionais capacitados.
Qualidade da assistncia
comum o diagnstico de pacientes com LV em fase avanada, podendo ser atribudo pela demora com que os doentes procuram os servios de sade e, por outro lado, pela baixa capacidade de deteco dos casos pelos prossionais da rede bsica de sade. Portanto, o servio de vigilncia local deve estruturar as unidades de sade, promovendo a capacitao de prossionais para suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, bem como organizar o servio para agilizar o diagnstico laboratorial e a assistncia ao paciente. Deve ser denido, estabelecido e divulgado o uxo das unidades de referncia e contrarreferncia. Na rea de transmisso intensa, bem como nas reas cobertas pelo PACS/PSF, recomendada a realizao de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para atendimento mdico. Todos os prossionais de sade devem ser alertados e sensibilizados para o problema e importante que a populao seja constantemente informada sobre os servios disponveis, bem como sobre a necessidade de buscar atendimento precocemente. ALERTA AOS PROFISSIONAIS DE SADE ATENO!!! Esta uma rea com transmisso de leishmaniose visceral, portanto todo paciente com febre e esplenomegalia um caso suspeito. Notique, investigue e faa o diagnstico e tratamento do paciente o mais precocemente possvel ou encaminhe para o servio de referncia.
Orientaes dirigidas ao controle do vetor

A indicao das atividades voltadas para o controle vetorial depender das caractersticas epidemiolgicas e entomolgicas de cada localidade. As recomendaes propostas para cada rea esto descritas conforme a classicao epidemiolgica e esto bem detalhadas no Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, Ministrio da Sade, 2006. importante salientar que as aes de controle devero sempre ser realizadas de forma integrada.
Controle qumico
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Essa medida dirigida apenas para o
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inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao humana, consequentemente, diminuir o risco de transmisso da doena. O controle qumico recomendado nas seguintes situaes: em reas com registro do primeiro caso autctone de LV imediatamente aps a investigao entomolgica; em reas com transmisso moderada e intensa se a curva de sazonalidade do vetor for conhecida, a aplicao do inseticida de ao residual dever ser realizada no perodo do ano em que se verica o aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado aps o incio do perodo chuvoso e o segundo, 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo; em reas com surto de LV uma vez avaliada e delimitada a rea para o controle qumico, dever ser realizado imediatamente um ciclo de tratamento com inseticida de ao residual. A programao de novo ciclo de aplicao do inseticida dever ser de acordo com a curva de sazonalidade do vetor. Se conhecida, a aplicao do inseticida de ao residual dever ser realizada no perodo do ano em que se verica o aumento da densidade vetorial. Caso contrrio, o primeiro ciclo de tratamento dever ser realizado ao nal do perodo chuvoso e 3 a 4 meses aps o primeiro ciclo. CICLO DE BORRIFAO Entende-se por ciclo de borrifao o perodo necessrio para cobrir a rea delimitada a ser borrifada no menor espao de tempo. Para efeito de organizao da atividade, inicialmente dever ser considerado o perodo de 4 meses, porm esse tempo pode ser reduzido, de acordo com a capacidade operacional do municpio. Locais indicados para aplicao Nas paredes internas e externas do domiclio, incluindo o teto, quando a altura deste for de at 3 metros; nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com superfcies de proteo (parede) e possuam cobertura superior (teto). Produto os produtos mais empregados atualmente no controle a esses vetores so os inseticidas da classe dos piretrides, como Alfacipermetrina, na formulao suspenso concentrada (SC) 20%, a Cipermetrina, na formulao p molhvel (PM), e a Deltametrina SC, usados nas doses de 40mg de i.a/m, 125 mg i.a./m e 25 mg i.a/m, respectivamente. Ciclos de tratamento segundo indicaes obtidas em pesquisas operacionais, o efeito residual dos piretrides em supercies de parede tem durao aproximada de 3 meses (excetuando as superfcies de madeira, onde esse efeito poder ser mais duradouro). Sendo assim, recomendado que nas reas selecionadas para controle qumico devero ser realizados 2 ciclos de borrifao durante o ano, com intervalo de 3 a 4 meses. O incio do ciclo dever seguir as orientaes j descritas. Tipos de equipamentos so indicados os equipamentos de compresso varivel, tipo Hudson-X-Pert ou Jacto, com capacidade de 10 litros, devendo ser revisados constantemente para evitar vazamentos e outros inconvenientes durante a aplicao. O bico indicado para uso em sade pblica o Tee Jet 8002E, que proporciona uma vazo de 757ml e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900ml/minuto devem ser descartados.
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Delimitao da rea na zona rural, o controle qumico ser realizado em todos os domiclios da localidade onde ocorreu a transmisso. Na zona urbana, dever ser realizado em todos os imveis da rea de transmisso previamente delimitada. Procedimentos de segurana os cuidados no manuseio, transporte e aplicao de praguicidas no controle de vetores, bem como os equipamentos de proteo individual (EPI), esto descritos no Manual de Controle de Vetores Procedimentos de Segurana, 2001. Os agentes devero usar os EPI indicados para atividades de aplicao residual. Avaliao do controle qumico a avaliao das aes de operao de inseticidas para o controle do ebotomneo de fundamental importncia, para vericar o impacto das aes realizadas, a persistncia do inseticida nas superfcies tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. O mtodo utilizado para esse tipo de avaliao foi padronizado pela Organizao Mundial de Sade. No entanto, por se tratar de uma atividade especca, essa atribuio deve ser de competncia do estado, quando reunir as condies necessrias.
Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino

Eutansia de ces
A prtica da eutansia canina recomendada a todos os animais com sorologia positiva ou parasitolgico positivo. Para a realizao da eutansia, deve-se ter como base a Resoluo n 714, de 20 de junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinria, que dispe sobre os procedimentos e mtodos de eutansia em animais e d outras providncias, dentre as quais merecem destaque: os procedimentos de eutansia so de exclusiva responsabilidade do mdico veterinrio, que dependendo da necessidade pode delegar sua prtica a terceiros, que os realizar sob sua superviso. Na localidade ou municpio onde no existir mdico veterinrio, a responsabilidade ser da autoridade sanitria local; os animais devero ser submetidos eutansia em ambiente tranquilo e adequado, longe de outros animais e do alojamento dos mesmos; a eutansia dever ser realizada segundo as legislaes municipal, estadual e federal, no que se refere a compra e armazenamento de drogas, sade ocupacional e a eliminao de cadveres e carcaas; como mtodos de eutansia so recomendados os barbitricos, anestsicos inalveis, dixido de carbono - CO2, monxido de carbono CO e cloreto de potssio KCl, para esse ltimo ser necessria a anestesia geral prvia; os procedimentos de eutansia, se mal empregados, esto sujeitos legislao federal de crimes ambientais.
Destino de cadveres
Os cadveres de animais submetidos eutansia ou que tiveram morte devido leishmaniose devero ser considerados como resduos de servios de sade. Portanto, o destino dos cadveres desses animais dever obedecer ao previsto na Resoluo RDC n 33, de 25 de fevereiro de 2003, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, que dispe sobre o regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Segundo essa resoluo, os cadveres de animais errantes ou domsticos so considerados do Grupo D (resduos comuns), que so aqueles gerados nos servios de sade e que, por suas caractersticas, no necessitam de procedimentos diferenciados. O destino do cadver desses animais dever ser vala comum de aterros sanitrios.
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Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade

As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LV, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprossionais e multiinstitucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios, atravs de: divulgao populao sobre a ocorrncia da LV na regio e alerta sobre os sinais clnicos e os servios para o diagnstico e tratamento; capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos psicolgicos e a prtica prossional em relao doena e aos doentes; adoo de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao (clientela), relacionada s condies de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do prossional e a vivncia dos diferentes estratos sociais, atravs da compreenso global do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, ambientais, econmicos, polticos e culturais; incorporao das atividades de educao em sade voltadas LV, em um processo de educao continuada; desenvolvimento de atividades de educao em sade junto comunidade; estabelecimento de parcerias buscando a integrao institucional.
Recomendaes especcas para cada uma das classicaes das reas para vigilncia e controle da LV
Sero apresentados uxogramas relativos s recomendaes especcas para cada uma das reas, referentes s aes de vigilncia e controle da LV. Para maiores detalhamentos ver Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, Ministrio da Sade, 2006.
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reas sem casos de leishmaniose visceral
As reas sem casos de leishmaniose visceral humana ou canina podem apresentar uma das situaes, conforme a Figura 4.
Figura 4. Classicao de reas sem casos de leishmaniose visceral
reas sem casos de LV
Vulnervel
No-vulnervel
Receptiva
No-receptiva
A denio de cada uma das reas acima est descrita no tpico Vigilncia epidemiolgica. Classicar os municpios, sem casos humano e canino de LV, em vulnervel ou no vulnervel. Considerar como vulnervel o que apresentar qualquer uma das situaes: municpios contguos aos de casos humanos; municpios que fazem parte do mesmo eixo virio dos de casos humanos; municpios com uxo migratrio intenso. A conrmao do exame parasitolgico se faz obrigatrio somente nas reas sem casos humanos.
Figura 5. Vigilncia e controle em reas sem casos autctones de leishmaniose visceral
rea sem casos autctones ou silenciosa
Vulnervel Levantamento entomolgico No-vulnervel No programada ao Saneamento ambiental Controle da populao canina errante
Repetir estudo entomolgico no mximo a cada 2 anos Realizar inqurito amostral canino para vericar a presena de epizootia canina Inqurito canino negativo Vigilncia e monitoramento
Ao no-receptiva
Busca ativa de ces com suspeita clnica Desenvolver atividades de educao e sade Treinar prossionais para diagnstico precoce e tratamento Eutansia nos ces positivos Vigilncia e monitoramento
Ao receptiva
Inqurito canino positivo Conrmar parasitolgico e espcie de leishmania circulando na rea Parasitolgico com pelo menos uma amostra positiva Investigar autoctonia
Parasitolgico negativo ou outra espcie de leishmania Vigilncia e monitoramento
Co autctone
Co importado
Eutansia nos ces positivos Vigilncia e monitoramento
Prevalncia canina <2%
Prevalncia canina >2%
Busca ativa de ces com suspeita clnica
Implementao das aes de vigilncia epidemiolgica
Realizar inqurito censitrio
Treinar prossionais para diagnstico precoce e tratamento
Desenvolver atividades de educao em sade
Eutansia nos ces positivos
Seguir as recomendaes conforme resultado do inqurito censitrio
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reas com casos de leishmaniose visceral
As reas com casos de leishmaniose visceral humana podem apresentar uma das situaes, conforme a Figura 6.
Figura 6. Classicao de reas com casos de Leishmaniose Visceral
reas com casos de LV
reas com primeiro caso de LV
Transmisso espordica
Transmisso moderada e intensa
reas com surto
As reas com casos de LV humana podem apresentar uma das seguintes situaes: ser um municpio com registro do primeiro caso autctone; ser um municpio com transmisso espordica; ser um municpio com transmisso moderada; ser um municpio com transmisso intensa; ser um municpio em surto. A partir da classicao dos municpios esto recomendadas as aes, a seguir referidas. reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral
Figura 7. Vigilncia e controle em reas com registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral
Registro do primeiro caso autctone de leishmaniose visceral
Aes referentes ao caso humano
Aes referentes ao vetor
Aes referentes ao reservatrio canino
Desenvolver atividades de educao e sade
Noticao e investigao Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes Busca ativa de casos suspeitos no local de transmisso
Realizar investigao entomolgica no local de transmisso Presena de vetor Indicao imediata de controle qumico no local de transmisso Ausncia de vetor
Saneamento ambiental
Inqurito censitrio canino anual no local de transmisso
Controle da populao canina errante
Avaliar mensalmente at o encontro do vetor
Realizar sorologia
Ces com sorologia positiva
Ces com sorologia negativa
Programar dois novos ciclos de borrifao
Sorologia positiva
Sorologia negativa
Eutansia
Vigilncia e monitoramento
Investigar a causa do bito, se for o caso
Eutansia
Observao A conrmao do exame parasitolgico canino se faz obrigatria somente nas reas sem casos humanos.
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reas com transmisso espordica de leishmaniose visceral
Aes especcas referentes ao vetor Nos municpios com transmisso espordica, as aes referentes ao vetor esto restritas ao conhecimento da espcie e a disperso da populao do vetor no municpio, que orientar a delimitao da rea para a realizao do inqurito canino. Cabe salientar que nenhuma ao de controle qumico dever ser realizada.
Figura 8. Vigilncia e controle em reas com transmisso espordica de leishmaniose visceral
reas com transmisso espordica
Aes referentes a casos humanos Noticao e investigao Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes
Realizar levantamento entomolgico no local de transmisso
Inqurito censitrio canino anual no local de transmisso
Busca ativa de casos suspeitos Monitorar e investigar bitos de LV
Realizar sorologia
Ces com sorologia positiva
Ces com sorologia negativa Vigilncia e monitoramento
Sorologia positiva
Sorologia negativa Eutansia Vigilncia e monitoramento
Eutansia
Observao A conrmao do exme parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa.
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reas com transmisso moderada / intensa de leishmaniose visceral
Aes especcas referentes ao vetor Nos municpios com transmisso moderada/intensa, a presena do vetor e a disperso da populao do vetor no municpio devem ser conhecidas, o que permite um melhor direcionamento das aes de controle (vetor e reservatrio). Caso essas informaes no sejam conhecidas, indicado que seja priorizado o levantamento entomolgico. Destaca-se que o controle qumico nessas reas dever ser programado para o perodo propcio de aumento do vetor.
Figura 9. Vigilncia e controle em reas com transmisso moderada e intensa de leishmaniose visceral
reas com transmisso moderada e intensa
Aes referentes a casos humanos
Noticao e investigao Implementar as aes para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes
Realizar levantamento entomolgico no local de transmisso
Indicao de controle qumico na rea de transmisso
rea com casos humanos: inqurito censitrio anual
rea sem casos humanos: realizar inqurito amostral canino anualmente
Busca ativa de casos suspeitos
Eutansia de ces positivos
Vigilncia e monitoramento Prevalncia canina <2% Prevalncia canina >2%
Monitorar e investigar bitos de leishmaniose visceral
Manter vigilncia
Inqurito canino censitrio e anualmente Eutansia de ces positivos
Observao A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa.
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reas em situao de surto de leishmaniose visceral

Figura 10. Vigilncia e controle em reas com surto de leishmaniose visceral
reas em situao de surto
Municpios com transmisso conhecida
Municpios com transmisso recente
Seguir as orientaes previstas para as reas com transmisso moderada/intensa, acrescendo um ciclo de borrifao imediato na rea do surto
Seguir as orientaes previstas para as reas com registro de 1 caso de LV humana, acrescendo um ciclo de borrifao imediato na rea do surto
Observao A conrmao do exame parasitolgico canino no ser obrigatria em reas com transmisso espordica, moderada ou intensa.
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Anexo A
Coleta e conservao de material para diagnstico da leishmaniose visceral humana e canina
Tipo de diagnstico Sorolgico (humano ou canino) Tipo de material Quantidade Mtodo Imunouorescncia indireta/IFI ou Elisa Recipiente Tubo de vidro ou de plstico estril e com tampa (melhor se Ependorf) Armazenamento/ conservao Sangue total 2C a 8C Soro -20C Transporte
Sangue
5-10ml (mnimo 2ml de soro)
Gelo seco ou reciclvel Nitrognio lquido
Aspirado de medula, linfonodo ou bao Parasitolgico Aspirado de medula, linfonodo ou bao ou bipsia de fgado
Esfregao no
Duas lminas para esfregao
Lminas xadas Aps a secagem, e coradas pelos anexar e embrulhar mtodos de Giemsa a lmina junto com o ou Wright, Leishman, papel identicatrio Panptico Meio de NNN a 24-26C Caixa para transporte de material biolgico
Tubo de vidro ou de plstico estril e com tampa
Observaes Para inquritos sorolgicos caninos, pode ainda ser utilizado, em situaes excepcionais, a coleta de sangue em papel ltro (eluato), desde que seja criteriosamente adotada a tcnica descrita a seguir.
Material
Microlanceta descartvel; papel de ltro tipo qualitativo 80 gramas; papel celofane hidrfobo; algodo; soluo anti-sptica (lcool a 70%, lcool iodado, etc.).
Mtodo
Colher amostra de sangue atravs de puno da veia marginal auricular do co, utilizando microlancetas descartveis e transferindo o material obtido por capilaridade para lminas de papel de ltro. A rea embebida deve ser de aproximadamente 33 centmetros, com distribuio homognea no papel. Aps a secagem, cada folha de papel de ltro deve ser separada por lminas de papel celofane, para evitar a contaminao das amostras de sangue, que devem estar devidamente identicadas. Aps a colheita do material descrito, o mesmo deve ser embalado em saco plstico e conservado temperatura ambiente, durante 1 semana, ou refrigerado a 4C e enviado para o laboratrio central do estado ou municpio. Todo material enviado para o laboratrio deve estar devidamente identicado, constando os seguintes dados: identicao do animal (nome, idade e sexo), nome e endereo completo do proprietrio e identicao do responsvel pela colheita do material. fundamental que cada amostra seja identicada para evitar que sejam trocadas.
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Anexo B
Laboratrio credenciado para o envio de amostras para diagnstico de leishmaniose visceral
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Octvio Magalhes / Fundao Ezequiel Dias - Funed/MG Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira Belo Horizonte - MG CEP: 30510-010 Telefone: (31) 3371-9461 / 9472 / 9474 / 9465 Fax: (31) 3371-9480 / 9444
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Antimoniato de N-metil glucamina

Mensal, por 6 meses

Isotionato de pentamidina Anfotericina B lipossomala

4mg/kg/dia do sal 3mg/kg/dia a 4mg/kg/dia

10 a 20 aplicaes em dias alternados 7 dias 5 dias

Mensal, por 6 meses Mensal, por 6 meses

Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose Visceral

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Condutas diante do abandono de tratamento

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Grco 1. Casos e incidncia de leishmaniose visceral, Brasil 1999 a 2008a

3,50 3,00 2,50 2,00 Incidncia

1,00 0,50 0,00

Grco 2. Letalidade de leishmaniose visceral, Brasil 1994 a 2008a

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0 5 8 12 20 50 100 500 6.291

0 5 8 12 20 50 100 500 5.748

Critrios para classicao de reas para a vigilncia e controle da LV

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Conceitos bsicos para denio das reas de transmisso de LV

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reas com casos de LV

rea silenciosa ou sem casos de LV

reas com transmisso espordica

reas com transmisso moderada e intensa

reas com surto

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Investigao de casos humanos de LV

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