1. INTRODUO Vrios fatores contribuem para a tomada de deciso da mulher.

Estudos evidenciam que os homens exercem influncia sobre suas parceiras quanto ao uso de anticoncepcionais. No entanto, no apenas o parceiro influencia sua companheira, uma vez que um estudo mostrou que, quando interrogados sobre quem escolheu o mtodo usado pelo casal, pouco mais da metade dos entrevistados (55,5%) referiu ter sido uma deciso em conjunto, cerca de um quinto referiu ter sido a parceira quem decidiu sobre o mtodo a ser usado e 13% disseram que coube ao mdico tal escolha. Outros autores afirmam que a mulher tambm atribui o controle da fecundidade ao prprio destino ou a algo pr-determinado por Deus. A prpria personalidade da mulher um fator determinante para a escolha do mtodo, j que, o comportamento das mesmas, em relao s suas necessidades anticoncepcionais, influenciado pelo contexto interpessoal, cultural e de personalidade das prprias mulheres. Portanto, devem-se levar em conta, quais so as suas caractersticas, opinies, perspectivas e necessidades, sendo considerados autoritrios os servios e profissionais que tomam decises pelas usurias, considerando-as objetos e no sujeitos dos programas. No Brasil, a prevalncia de uso dos mtodos anticoncepcionais alta, porm concentrada na esterilizao tubria (laqueadura) e na plula anticoncepcional, utilizadas por 40% e 21% das mulheres, respectivamente. Isso tem levado discusso as possibilidades reais de opo das mulheres brasileiras por diferentes mtodos anticoncepcionais.

2. MEDICAMENTOS CONTRACEPTIVOS

Esto disponveis mtodos contraceptivos medicamentosos em via oral, via intra-muscular, implante subcutneo, anel vaginal e adesivo transdrmico. A contracepo hormonal pode ser alcanada utilizando tanto mtodos combinados (estrgenos + progesterona) quanto aqueles contento apenas progesterona.

2.1 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

2.2 ANTICONCEPCIONAIS ORAIS DE PROGESTERONA

Existem dois tipos de contracepo hormonal por via oral: os de uso regular (as miniplulas) e os utilizados em ocasies de emergncia.

MINIPLULAS

As miniplulas so anticoncepcionais orais somente base de progesterona. No Brasil, existem trs tipos diferentes de miniplulas:

Nortrel = 0,030mg de levonorgestrel; Exluton = 0,5mg de linestrenol; Micronor = 0,35mg de noretisterona.

Previnem a gravidez por inibio da ovulao, diminuio do muco cervical, atrofia do endomtrio e lutelise prematura. As miniplulas so menos eficazes do que os anticoncepcionais combinados orais (ACO), apresentando falhas de 1,1% a 13,2%. Caso sejam usadas corretamente, 5 em 1000 usurias engravidam no primeiro ano. No entanto, no perodo da amamentao, as miniplulas alcanam quase 100% de efetividade, alm de no alterarem a qualidade do leite. Os benefcios apresentados pelas miniplulas so diminuio da dismenorria, reduo de sangramento intenso, diminuio dos sintomas da sndrome pr-menstrual e da hipersensibilidade mamria. Alm disso, o muco cervical mais espesso pode diminuir o risco de doena inflamatria plvica (DIP). Elas tambm no demonstram aumentar o risco de doenas malignas. Causam menos cefalia, hipertenso, depresso e outros efeitos adversos comumente encontrados nos ACO. As miniplulas no esto associadas ao aumento da presso arterial, diferente do que ocorre com os ACOs. Dessa maneira, a hipertenso uma contraindicao para ACOs mas no para a miniplula. As desvantagens das miniplulas incluem aumento do risco de cistos ovarianos e de gravidez ectpica. Medicaes como rifampicina induzem enzimas hepticas, reduzindo a efetividade dos contraceptivos hormonais de baixa dosagem. O efeito colateral mais importante da miniplula a alterao do padro de sangramento (leve ou intenso, escape ou amenorria), que deve ser tratado da mesma maneira que em mulheres que usam implante ou a via intramuscular.

Um estudo demonstra que dose de 75mg de desogestrel a que melhor suprime a funo ovariana. Embora alguma atividade folicular tenha sido vista na ultrasonografia, a concentrao srica de progesterona no excedeu 10nmol/l, indicando ausncia de luteinizaco. Com essa dosagem, o sangramento menstrual pareceu ser mais regular. Um outro estudo comparando 75mg/dia de desogestrel e 30mg/dia de levonorgestrel, durante um ano, demonstrou no ocorrer atividade folicular com o uso de desorgestrel em 31% das mulheres. J naquelas em uso de levonorgestrel, este fato no ocorreu em 11% das pacientes. Assim, desogestrel na dose de 75mg dirios parece ter chance menor de falha do que outras miniplulas.

ANTICONCEPO DE EMERGNCIA A AE, tambm conhecida por plula ps-coital, plula do dia seguinte e contracepo de emergncia (CE), uma tecnologia aprovada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e est inserida nos recursos disponveis s mulheres que constam na Poltica Nacional de Sade da Mulher do Ministrio da Sade (MS). Atualmente, existem 11 marcas comerciais desse produto no Brasil. Em setembro de 1999, a primeira marca comercial de AE em dose nica (duas plulas de 750 microgramas de levonorgestrel) foi introduzida no mercado brasileiro. A facilidade de aquisio do mtodo em farmcias, uma vez que a necessidade de prescrio mdica regulamentada pela ANVISA no respeitada, promoveu a atualizao do debate sobre o acesso ao contraceptivo. Esse mtodo de contracepo ps-coito comeou a ser estudado nas dcadas de 1960 e 1970 pelo mdico canadense Albert Yuzpe, como resposta mdica s consequncias de um caso de violncia sexual. Sua eficcia conhecida h mais de 30 anos, porm ainda uma alternativa de contracepo pouco utilizada para prevenir gravidez imprevista e morbi-mortalidade associada a abortamento inseguro, principalmente em pases onde o aborto considerado ilegal, como os da Amrica Latina. A AE foi reconhecida como medicamento essencial pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1995, quando essa organizao, juntamente com mais seis instituies que atuam em sade sexual e reprodutiva, formou o Consrcio Internacional de Anticoncepo de Emergncia (CLAE), com o objetivo de ampliar o acesso a esse

mtodo, bem como seu uso. Instituies brasileiras membros desse consrcio foram responsveis pela criao de condies viveis, no cenrio brasileiro, para mobilizao, discusso e incluso desse mtodo na terceira edio do Manual de Assistncia ao Planejamento Familiar do MS, em 1996. Existem frmulas distintas para a contracepo de emergncia. A primeira consiste na ingesta de 200 g de etinilestradiol + 1000g de levonorgestrel divididas em duas doses com intervalo de 12 horas, conhecida como Mtodo de Yuspe. A outra consiste no uso de 150 g de levonorgestrel via oral dividida em duas doses com intervalo de 12 horas. Vrios mecanismos podem intervir, dependendo do perodo do ciclo em que ocorre a relao sexual desprotegida e a tomada das plulas, sendo que todos interferem na fecundao, que a unio do vulo com o espermatozide. Os mecanismos mais estudados so a inibio e o retardo da ovulao, a alterao na funo do corpo lteo, a interferncia no transporte ovular e na capacitao de espermatozides, e fatores que interferem na fertilizao. A anticoncepo oral de emergncia no afeta a implantao de um vulo j fecundado nem interrompe uma gravidez j estabelecida.

Progesterona O levonorgestrel (Postinor 2) utilizado para contracepo ocasional de pscoito desprotegido. Sua apresentao sob forma de comprimidos de 0,75mg. O primeiro comprimido deve ser tomado logo aps o coito desprotegido, at no mximo 72 horas.O segundo comprimido deve ser tomado 12 horas aps a primeiradose. No devem ser administrados a mulheres que tenham a gravidez confirmada, pois no so eficazes aps ter ocorrido o processo de implantao. Previne a ovulao, a fertilizao e a implantao. Age nos seguintes stios de ao: eixo hipotalmico-pituitrio-ovariano; fator endometrial (inibio direta da implantao ou efeito direto sobre a blstula); fator tubrio (alterao da motibilidade tubria); inibio da capacitao do espermatozide (ltima fase de amadurecimento dos espermatozides no organismo feminino). Aps um nico ato de coito desprotegido h probabilidade de falha de cerca de 2% das mulheres que usam corretamente o levonorgestrel. A eficcia significativamente e inversamente relacionada ao tempo desde o coito desprotegido. O tratamento iniciado dentro de 48h de coito desprotegido tem ndice de gravidez de inteno de tratamento de 2,9% com o regime de levonorgestrel.

De maneira geral, as plulas contraceptivas de emergncia so menos eficazes que os mtodos contraceptivos regulares. As plulas contraceptivas de emergncia no podem ser utilizadas regularmente porque o ndice de falha durante um ano completo de seu uso seria mais elevado que aqueles contraceptivos hormonais regulares.

AS

INTERAES

MEDICAMENTOSAS

COM

HORMNIOS

CONTRACEPTIVOS

As interaes medicamentosas podem ser farmacocinticas (alteraes da absoro, distribuio ou eliminao de um frmaco por outro) ou farmacodinmicas (por exemplo, interaes nos receptores dos frmacos) e o resultado da interao farmacocintica pode ser um aumento ou uma reduo da concentrao do frmaco no local de ao. A biotransformao, uma das etapas da farmacocintica, afetada por polimorfismos, uso concomitante de outras drogas, exposio a poluentes ambientais e substncias qumicas industriais, doena, estado clnico e idade e, embora as interaes farmacocinticas possam causar alteraes na absoro, na ligao protena e na excreo urinria, o efeito na biotransformao costuma ser o mais acentuado. A superfamlia de enzimas do citocromo P450 a principal responsvel pelas reaes de biotransformao de frmacos. Entre essas enzimas, a CYP3A4 e a CYP3A5 so as mais abundantemente expressas no fgado e no trato gastrointestinal humanos e so responsveis pelo metabolismo de mais de 120 drogas diferentes, como acetaminofeno, codena, diazepam, eritromicina, lidocana e lovastatina. A exposio a certos frmacos e poluentes ambientais associa-se a aumento da sntese da protena do citocromo P450, e essa induo enzimtica determina maior velocidade de biotransformao e redues correspondentes na disponibilidade do frmaco original. A induo enzimtica tambm pode associar-se ao aumento da toxicidade no caso de frmacos metabolizados em formas reacionais. Em alguns casos, determinado composto pode induzir a biotransformao de outros e o seu prprio metabolismo. A inibio enzimtica, por sua vez, resulta em nveis elevados do frmaco original, efeitos farmacolgicos prolongados e maior incidncia de toxicidade da droga. Exemplo de interao medicamentosa a induo potente de CYP3A4 intestinal e heptica pela rifamicina, que determina aumento significativo na depurao de corticosterides, diazepam, anticoncepcionais orais etc. Alm disso, as diferenas genticas

(polimorfismo gentico) na capacidade das pessoas de metabolizar um frmaco atravs de determinada via so as responsveis pelas grandes diferenas interindividuais na biotransformao observada numa populao. As diferenas fenotpicas na quantidade da droga excretada atravs de uma via polimorficamente controlada levam classificao dos indivduos em metabolizadores rpidos ou lentos. Assim como os inibidores de protease, todos os ITRNN so metabolizados pelo sistema enzimtico do citocromo P450, o que os torna propensos a interaes medicamentosas clinicamente significativas. O etinilestradiol (EE), principal componente estrognico dos contraceptivos orais combinados, metabolizado por hidroxilao mediada por CYP3A e submete-se conjugao com cido glicurnico e sulfato. O acetato de medroxiprogesterona tambm metabolizado pelo citocromo P450 - CYP3A4.

Antiretrovirais Sabe-se que o ritonavir reduz a concentrao plasmtica de EE atravs do aumento da depurao por induo enzimtica, fato que sugere o uso de mtodos anticoncepcionais alternativos quando o ritonavir estiver sendo administrado com o EE. A nevirapina interfere na farmacocintica do EE e da noretisterona, reduzindo a rea sob a curva da concentrao plasmtica de ambas as drogas; sugeriu-se que os contraceptivos orais no deveriam ser o mtodo primrio de contracepo das mulheres tratadas com neviparina. No h dados especficos sobre interaes entre o regime de contracepo de emergncia com o progestgeno LNG, usado oralmente como contraceptivo de emergncia no caso de falha do uso do preservativo, e as drogas antiretrovirais. A contracepo combinada oral, por sua vez, no altera a farmacocintica do saquinavir em mulheres. Alm desses estudos farmacocinticos, pouco se sabe sobre as interaes medicamentosas envolvidas entre contraceptivos hormonais e ARVs, pois os dados disponveis limitam-se queles obtidos pela indstria farmacutica durante o processo de aprovao das drogas. Poucos dados de estudos pequenos, nem sempre publicados, sugerem que a farmacocintica de uma dose nica de contraceptivo oral combinado pode ser alterada de forma diversa segundo as vrias terapias antiretrovirais, com direes opostas dentro da mesma categoria de drogas. Os caros estudos de farmacocintica dos antiretrovirais com uso de hormnios e vice-versa no acompanham o rpido avano da terapia e suas variadas combinaes. Os critrios de

elegibilidade mdica para o uso de contraceptivos da OMS resumem dados pouco conclusivos dos efeitos dos ARVs nos nveis de esterides contraceptivos e destes sobre os nveis de ARVs. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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