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SFTG PARIS NORD Mars 1993 PARASITOLOGIE COURANTE l'exclusion du sida et du paludisme J.P. AUBERT Experts: Dr. D. Mchali, infectiologue, Hpital de St Denis Mme le Dr. N. Godineau, biologiste

1. Introduction 2. Classification 3. Cycles parasitaires 4. Ractions de l'hte au parasite 5. Elments de clinique et de thrapeutique 5.1. HELMINTHIASES (VERS) 5.1.1. Nmatodoses (vers ronds) 5.1.1.1. Oxyurose 5.1.1.2. Trichocphalose 5.1.1.3. Ascaridiose 5.1.1.4. Ankylostomiase 5.1.1.5. Anguillulose 5.1.1.6. Trichinose 5.1.1.7. Larva migrans 5.1.2. Trmatodoses (vers plats non segments) 5.1.2.1. Bilharzioses 5.1.2.2. Distomatose hpatique 5.1.3. Cestodoses (vers plats segments) 5.1.3.1. Taeniasis 5.1.3.2. Hymenolepsis nana 5.1.3.3. Hydatidose 5.1.4. Diagnostic de prsomption d'une helminthiase immature 5.2. PROTOZOOSES (UNICELLULAIRES) 5.2.1. AMIBIASE 5.2.2. GIARDIASE (lambliase) 5.2.3. LEISHMANIOSE VISCERALE 6. PRESCRIRE UN EXAMEN PARASITOLOGIQUE DES SELLES

1. Introduction Pour comprendre la parasitologie, il faut d'abord faire un petit tour du ct de l'histoire naturelle.

Sont considrs comme parasites des tres vivants, animaux ou fongiques, qui pendant une partie ou la totalit de leur existence, vivent aux dpens d'autres tres appels htes. Les parasites sont par dfinition des tres volus, ce qui exclut les virus et les bactries. La plupart des parasites humains appartiennent au rgne animal (zooparasites), les autres sont des champignons, dont nous ne parlerons pas ici. Nous excluerons galement les arthropodes (poux, morpions, puces, diptres, et autres bestioles pattes) 2. Classification Chaque tre vivant est, depuis Linn, dsign selon une rgle trs stricte: nom de genre (majuscule), suivi du nom d'espce (minuscule). Ex: Homo sapiens, Taenia saginata, Felis catus. 2.1. PROTOZOAIRES (unicellulaires) 2.1.1. EMBRANCHEMENT DES SPOROZOAIRES Vivent l'intrieur des cellules de l'hte. Deux phases de multiplication, asexue, puis sexue.

genre Plasmodium (paludisme) genre Toxoplasma (toxoplasmose) genres Sarcocystis, Isospora, Cryptosporidium (autres coccidioses)

2.1.2.EMBRANCHEMENT DES RHIZOFLAGELLES CLASSE DES RHIZOPODES (pseudopodes) Genres Entamoeba, Dientamoeba, Endolimax, Pseudolimax (amibiases) CLASSE DES FLAGELLES (flagelle)

Genre Trypanosoma (Trypanosomoses) Genre Leishmania (leishmanioses) Genre Giardia (giardiase) Genre Trichomonas (trichomonoses)

2.1.3. EMBRANCHEMENT DES CILIES (cils vibratiles) Balantidium coli 2.2.HELMINTHES (vers) 2.2.1. EMBRANCHEMENT DES NEMATHELMINTHES (vers ronds) Classe des Nmatodes Ovipares

Trichuris trichiuria (trichocphalose) Enterobius vermicularis (oxyurose) Ascaris lumbricoides (ascaridiose) Ancylostoma duodenale (ankylostomiase) Strongyloides stercoralis (anguillulose) Toxocara canis (syndrme de larva migrans)

Vivipares

Trichinella spiralis (trichinose), Wuchereria bancrofti, Wuchereria pacifica, Brugia malayi, Loa loa, Onchocerca volvulus, Dracunculus medinensis, Mansonella sp.

2.2.2. EMBRANCHEMENT DES PLATHELMINTHES (vers plats) CLASSE DES TREMATODES (vers plats non segments)

Fasciola hepatica (distomatose hpatique ou Douve du foie) Schistosoma (Bilharzioses)

CLASSE DES CESTODES (vers plats segments)

Taenia (teaniasis) Diphyllobothrium latum (bothriocphalose) Hymenolepsis nana Echinococcus granulosus (hydatidose) Echinococcus multilocularis (echinococcose alvolaire)

3. Cycles parasitaires Les parasites peuvent avoir un cycle simple (homme parasit contaminant un homme sain). Le cycle peut tre plus complexe et comprendre plusieurs htes. On appelle hte dfinitif l'tre vivant qui hberge la forme adulte du parasite. Ce n'est pas toujours l'homme. On appelle hte intermdiaire l'tre qui hberge le parasite sous sa forme non sexue. Certains htes intermdiaires sont passifs (boeuf ou porc pour les taenias), d'autres sont actifs, et vont au devant de l'hte pour lui transmettre le parasite (anophle pour le paludisme, phlbotome pour la leishmaniose) 4. Ractions de l'hte au parasite Dans la plupart des cas les parasites sont bien tolrs par leurs htes. C'est une notion importante. Quelques ractions de l'hte au parasite sont courantes et mritent un peu d'attention

l'anmie,qui peut dcouler de quatre mcanismes: hmolyse (paludisme), saignement (ankylostome), squestration splnique (leishmaniose), carence en vitamine B12 (bothriocphalose) l'hyperosinophilie.Quelques notions simples: o les protozoaires ne provoquent gnralement pas d'osinophilie significative. o Tous les helminthes gnrent une osinophilie, qui peut tre: . de courte dure (quelques semaines): taenia, ascaris, oxyures; . prolonge pendant des mois ou des annes (helminthes tropicaux, douves); . indfiniment persistante (anguillules).

L'volution suit gnralement la "courbe de Lavier", avec amortissement dfinitif. Deux exceptions: l'anguillulose, et l'oxyurose, avec des pics suivis de rmissions. Le taux d'osinophiles est aussi important et plus prdictif que la valeur absolue: une taux de 15 % avec 4000 leucocytes, soit 600 par mm3, est plus significatif que 6% sur 10000 leucocytes. Ne tenir compte que des taux suprieurs 8 % une ou plusieurs semaines d'cart. La prsence de cristaux de Charcot-Leyden dans les selles. Forms aux dpens des osinophiles, on les trouve:

. dans toutes les helminthiases intestinales en incubation, ou rcentes,

. souvent dans les diarrhes aigus, bactriennes, virales, ou amibiennes, accompagnant d'autres signes infectieux, . souvent dans les syndrmes inflammatoires du type RCH.

Par consquent, la prsence dans les selles de ces cristaux, associs une osinophilie sanguine fonde la certitude d'une helminthiase intestinale, peut-tre en incubation.

la splnomgalie: par destruction d'hmaties parasites (paludisme), par parasitisme du SRE (leishmaniose), par hypertension portale (bilharziose).

5. Elments de clinique et de thrapeutique 5.1. HELMINTHIASES (VERS) 5.1.1. Nmatodoses (vers ronds) 5.1.1.1. Oxyurose Enterobius vermicularis est un ver cosmopolite parasite de l'homme (environ 5 mms de long). L'adulte vit dans la rgion ilo-coecale. Les femelles descendent le soir jusqu' la marge anale pour pondre des oeufs infestants. Il n'y a aucune migration extra intestinale, mais il existe souvent une osinophilie modre (8 15 %), instable. Les oeufs tant infestants, l'auto infestation est importante. L'incubation est de deux quatre semaines lors de la primo infection. L'lment clinique dominant est le prurit anal vespral . On note galement des troubles du transit, des manifestations neuro psychiques (irritabilit). La frquence des porteurs sains est trs leve, justifiant de traiter toute la famille. Le diagnostic repose sur la dcouverte des vers, ou sur le scotch test, qui doit tre pratiqu le matin au rveil avant la toilette. (Les oeufs sont plus souvent trouvs sur la marge anale que dans les selles. Utiliser, videmment, du scotche transparent!) Il faut savoir que les porteurs d'oxyures chappent souvent au diagnostic, et il faut souvent se contenter de signes de prsomption pour traiter: prurit anal, osinophilie sanguine irrgulire, cristaux de Charcot-Leyden dans les selles. Traitement: Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprims le matin jeun, trois jours de suite, renouveler quinze jours plus tard de prfrence. La posologie plus faible propose par le Vidal expose des rechutes. Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: une cuillere caf le matin, trois jours de suite, renouveler quinze jours plus tard de prfrence. Les alternatives reposent sur le COMBANTRIN* (un comprim ou une mesure pour dix kilogs chez l'enfant, six comprims chez l'adulte, en prise unique, renouveler 15 jours plus tard) et le POVANYL* (un comprim ou une mesure pour dix kilogs chez l'enfant, six comprims chez l'adulte, en prise unique, renouveler 15 jours plus tard). Les suppositoires de NEMATORAZINE* (un suppo matin et soir pendant 48 h chez l'adulte, 1/2 suppo matin et soir pendant 48 h chez l'enfant) peuvent tre utiles en cas de prurit anal ou de cas rebelles. 5.1.1.2. Trichocphalose Trichuris trichiura est un ver cosmopolite qui touchait autrefois 10 20 % des franais mtropolitains. Il est aujourd'hui ans doute beaucoup plus rare. Petit ver hmatophage implant dans la muqueuse colique (3 5 mms de long). L'oeuf, limin dans les selles, ne devient infestant qu'en 1 12 mois, et le reste plusieurs annes. La contamination se fait par les eaux souilles. Clinique: le plus souvent asymptomatique Rares cas de troubles colitiques, d'anmie discrte.

Diagnostic: dcouverte (le plus souvent fortuite) d'oeufs dans les selles. Traitement: FLUVERMAL*: deux comprims le matin jeun, trois jours de suite. Une seule cure suffit. 5.1.1.3. Ascaridiose Ascaris lumbricoides est un long ver (15 20 centimtres), cosmopolite. L'hyperinfestation est trs frquente en pays tropicaux (jusqu' 100% des sujets contamins dans certains pays). En pays temprs, c'est une parasitose occasionnelle et pauciparasitaire. La contamination est orale par les oeufs (eaux, lgumes et fruits souills). La larve, libre dans le grle, subit une longue migration travers la paroi intestinale, le foie, le coeur droit, les poumons. Elle traverse alors un alvole, remonte les voies ariennes jusqu'au carrefour, et se fait dglutir dans l'estomac et le grle, o elle atteint sa forme adulte. La ponte des femelles commence deux mois aprs l'infestation La longvit des adultes est de plusieurs annes. Les oeufs sont mis dans les selles, et ne deviennent infestants qu'en quelques semaines. Clinique: Parasitose assez souvent asymptomatique, mais qui doit tre traite en raisons de possibles complications graves. Lors du passage pulmonaire des larves, on observe un syndrme de Lffler (en fait rare): toux, fivre, dyspne asthmatiforme, infiltrats pulmonaires asymtriques. Phase d'tat: troubles digestifs divers, parfois crises convulsives (enfant). Complications chirurgicales: angiocholite, pancratite aigu, occlusions intestinales, perforations intestinales. Diagnostic: L'hyperosinophilie apparat une semaine aprs l'infestation, atteint son max trois semaines aprs l'infestation puis diminue et disparat la phase d'tat. La recherche des oeufs dans les selles pose le diagnostic, elle est parfois difficile si l'infestation est pauci parasitaire. Elle est inutile devant un tableau de Loeffler (l'mission des oeufs est diffre). Traitement: Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprims le matin jeun, trois jours de suite Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuilleres caf le matin, trois jours de suite L'alternative repose sur le COMBANTRIN* (un comprim ou une mesure pour dix kilogs chez l'enfant, six comprims chez l'adulte, en prise unique). 5.1.1.4. Ankylostomiase Ancylostoma duodenale et Necator americanus sont des vers hmatophages de 5 12 mms de long. Rpartition gographique: zones tropicales, pourtour mditerranen Les adultes vivent dans le duodnum, les oeufs (non infestants) sont mis dans les selles, et donnent en 24 48 heures sur sols chauds et humides une larve libre, qui s'enkyste secondairement et reste infestante dans le sol pendant six dix mois.

La contamination se fait par voie percutan active (pieds nus). La larve atteint le coeur droit par la circulation veineuse, passe dans le poumon par voie sanguine, traverse un alvole, puis remonte par les bronches au carrefour, pour tre finalement dglutie. Les adultes survivent dans le duodnum une quinzaine d'annes. Clinique: La phase de pntration est le plus souvent asymptomatique. La phase de migration est responsable d'une toux quinteuse asthmatiforme, durant quelques jours trois semaines. Elle est rare. La phase d'tat associe des signes digestifs (duodnite passagre, puis troubles digestifs divers).L'anmie chronique, traditionnellement mentionne, ne s'observe que dans des infestations intenses avec polyparasitisme et malnutrition, en pays tropicaux, et chez les autochtones. En France, il faudra rechercher une autre cause d'anmie chez un patient anmique porteur d'ankylostomes. Diagnostic: Durant la phase de migration, l'hyperosinophilie est importante, puis se normalise progressivement, la question de l'anmie a t discute ci-dessus. La recherche d'oeufs dans les selles apporte le diagnostic. L'identification de l'espce ncessite la coproculture (closion des oeufs = identification de la larve). Mieux vaut prciser sur l'ordonnance que l'on recherche des larves d'ankylostomes, qui pourraient chapper un examen standard. Traitement: COMBANTRIN*: deux comprims ou deux mesures pour dix kilogs et par jour chez l'enfant, douze comprims par jour chez l'adulte, deux ou trois jours de suite. Le Fluvermal est un peu moins efficace: Pour les adultes: FLUVERMAL*: deux comprims le matin jeun, trois jours de suite Pour les enfants: FLUVERMAL* suspension buvable: deux cuilleres caf le matin, trois jours de suite 5.1.1.5. Anguillulose Strongylodes stercoralis est un ver rond de 1 2,5 mm de long Son cycle est voisin de celui de l'ankylostome, avec pour diffrence l'existence d'une forme adulte libre sexue, ce qui complique le cycle extrieur du parasite. De plus il existe un cycle direct endogne, avec migration tissulaire des larves, qui se rpte rgulirement au cours de la vie des parasites, sans passage dans le milieu extrieur. C'est pourquoi cette parasitose est particulirement tenace (toute la vie du porteur). L'oeuf clt dans l'intestin, c'est une larve qui est limine dans les selles.

Rpartition: rgions tropicales, Europe du Sud. L'anguillulose est particulirement rpandue aux Antilles o elle touche 20 % des sujets. Il faut donc absolument y penser. Clinique la phase de migration, on observe des tableaux de dyspne asthmatiforme, avec ou sans infiltrat pulmonaire. la phase d'tat associe:

des signes digestifs: douleurs abdominales, diarrhes par crises aigus durant deux trois semaines, des signes cutans: ruptions urticariennes des ceintures, rapidement migratrices (larva currens) des signes gnraux: altration de l'tat gnral, fivre variable, myalgies...

Des formes malignes sont possibles, avec diarrhe trs abondante, parfois hmorragique, troubles de la conscience, manifestations myocardiques, pulmonaires, rnales, et pritonite. Ces formes sont parfois dclenches par la corticothrapie ou les immunosuppresseurs. Le pronostic en est souvent mortel. Diagnostic Hyperosinophilie sanguine importante, oscillante. L'anguillulose est la principale cause d'osinophilie chez l'antillais. Le caractre oscillant de l'osinophile fait que l'absence d'osinophilie n'limine pas le diagnostic (partie basse de l'oscillation): il faut savoir rpter la formule sanguine. La srologie n'a pas d'intrt La recherche de larves d'anguillules dans les selles (250 de long) est possible mais ncessite des techniques particulires de coproculture et d'enrichissement des selles (mthode de Baermann par ex.). Il est indispensable de prciser sur l'ordonnance d'ex. parasitologique que l'on recherche des larves d'anguillules, sinon elles risquent d'chapper un examen standard. Traitement tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 4 comprims par jour (un cp pour 15 kgs de poids) pendant deux jours chez l'adulte, premire prise le soir au coucher, deuxime prise le lendemain matin, sirop enfant: 25 mg par kilog et par jour (une demi-mesure de sirop 500 mg/mes pour dix kilogs, et par jour), pendant deux jours (le soir, puis le lendemain matin). Le produit n'est pas trs bien tolr (vertiges, nauses...) Taux de gurison >90 %. Le Mintezol n'est malheureusement disponible qu' la pharmacie centrale des Hopitaux de Paris (ou l'hopital Delafontaine St. Denis, si vous passez un petit coup de fil au Dr. Mchali 42 35 61 40. Imprim spcial ncessaire la Pharmacie Hospitalire). en cas d'chec: albendazole ZENTEL* 400mg : 2 comprims par jour, en une seule prise, pendant trois jours. Disponible la pharmacie centrale des hopitaux de Paris. (Moins efficace que le Mintezol) La gravit des formes dissmines justifie un traitement systmatique chez un sujet suspect d'infestation (hyperosinophilie sanguine, sjour en zone d'endmie), avant toute corticothrapie, tout traitement immunosuppresseur, et chez tout sujet immunodprim. 5.1.1.6. Trichinose Trichinella spiralis est un ver de 1,5 3,5 mm de long. La femelle est vivipare. L'adulte vit dans le grle, les larves mises pntrent par voie lymphatique dans les muscles o elles s'enkystent. La contamination se fait par consommation de viande contamine. Un cycle identique se reproduit chez tous les htes, qui peuvent tre des rongeurs, ou diffrents mammifres en principe tous carnivores. L'homme est un hte comme un autre (ses prdateurs sont sans doute un peu rares pour qu'il soit rentable au parasite...) La contamination de l'homme se fait par la viande de porc, mais les pidmies rcentes taient des de la viande de cheval (origine de la contamination du cheval ??), de sanglier... La parasitose est cosmopolite, la surveillance vtrinaire est rigoureuse en France, et les pidmies sont ponctuelles et trs rares. L'pidmie est frquente en Europe centrale et du Nord, ou de nombreux htes sont parasits (Ours, phoques...) Clinique Affection redoutable. 4 phases:

catarrhe intestinal: diarrhe, vomissements, douleurs abdominales, fivre continue,


Biologie

dissmination larvaire: fivre leve, oedme sous cutan gnralis, douleurs ++, risque de choc allergique mortel, enkystement: vers la troisime semaine: myalgies, cachexie phase terminale: aprs trois mois, seules persistent les myalgies, parfois trs prolonges.

Hyperosinophilie intense et durable diagnostic par srologie parasitaire (trs fiable) ou par biopsie musculaire, qui montre les larves enkystes ( partir de la troisime semaine seulement)

Traitement Repose sur le FLUVERMAL* forte doses, ou le MINTEZOL*. L'association de corticodes est indispensable pour limiter les ractions allergiques. 5.1.1.7. Larva migrans 5.1.7.1. Larva migrans viscrale (toxocarose). Toxocara canis est un ascaris du chien. Les chiots et les jeunes chiennes sont plus souvent porteurs. L'homme est un hte accidentel, impasse parasitaire. Il s'infeste en absorbant accidentellement des oeufs avec les aliments souills par des crottes de chien (enfant+++). La larve va migrer dans les tissus sans pouvoir voluer. Il n'y a pas d'mission d'oeufs dans les selles. La parasitose est cosmopolite, il s'agit d'une infestation frquente (1 2% des enfants seraient contamins) Clinique C'est le tableau trs classique d'un enfant allergique, avec toux, asthme, urticaire. Certaines manifestations doivent attirer l'attention: fivre, pilepsie, hpatosplnomgalie. Diagnostic

Hyperosinophilie, souvent importante hyperleucocytose le diagnostic est apport par la srologie. Plusieurs techniques existent, qui restent parfois difficiles interprter en raison du caractre artisanal de la prparation de l'antigne.

Traitement tiabendazole MINTEZOL* sirop (mesures 500 mg): une mesure pour dix kilogs et par jour, pendant sept jours. La rponse au traitement n'est pas toujours trs bonne. 5.1.7.2. Larva migrans cutane Ancylostoma caninum et Ancylostoma brasiliensis sont des parasites du chien et du chat, dont le cycle est trs semblable celui des ankylostomes. L'homme se contamine par voie transcutane en marchant sur les plages des pays tropicaux (souilles par les excrments de chien et de chat). Les larves migrent sous la peau mais ne peuvent voluer chez l'homme, qui est une impasse parasitaire pour ces espces. Clinique: Le trajet de la larve sous la peau est visible sous forme d'un trajet serpigineux prurigineux, progressant lentement de trois cms par jour environ (diffrent des larva currens). Atteinte prfrentielle des pieds.

Traitement: tiabendazole MINTEZOL*500 mg: 3 comprims par jour (un cp pour 20 kgs de poids) pendant cinq jours chez l'adulte, en une seule prise le soir au coucher, sirop enfant: 25 mg par kilog et par jour (sirop: 1 mesure= 500mg), pendant cinq jours. (conditions de dlivrance: voir plus haut).On peut faire prparer une pommade vaseline concentre, appliquer plusieurs fois par jour sur l'extrmit "active" du trajet larvaire. On a propos aussi le MECTIZAN* (Ivermectine): deux comprims en prise unique. Conditions de dlivrance: idem MINTEZOL 5.1.2. Trmatodoses (vers plats non segments) 5.1.2.1. Bilharzioses le genre Schistosoma comprend quatre espces pathognes pour l'homme: S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, et S. japonicum Les adultes mesurent 10 20 mms et vivent dans le foie de l'homme Le cycle comprend deux htes; l'homme, et un mollusque d'eau douce, hte intermdiaire. Le mollusque met des larves libres (cercaires) fortement attires par l'homme, qui se contamine par voie transcutane lors d'un bain en eau douce. La larve migre par voie veineuse et lymphatique vers le coeur droit, le poumon, le coeur gauche, le foie qu'elle atteint par voie hmatogne. La larve y devient adulte. Les adultes fconds migrent par voie sanguine vers leur territoire d'lection (territoire hypogastrique) pour y pondre. Localisation gographique: S. haematobium, agent de la bilharziose urognitale est spcifiquement africain (absent des Antilles en particulier). S. mansoni et intercalatum, agents de la bilharziose digestive, est prsent en Afrique, en Amrique du Sud, aux Antilles. S. japonicum est propre l'Extrme Orient. Il ne sera pas trait ici. Clinique La phase d'infestation, commune tous les schistosomes, passe gnralement inaperue (prurit localis, taches rythmateuses et purpuriques) La phase d'invasion, commune tous les schistosomes, apparat deux trois semaines plus tard. D'intensit variable, elle associe manifestations asthmatiformes, urticaire, fivre, hpato splnomgalie, diarrhe. Elle dure un trois mois. La phase d'tat dpend du territoire de ponte: Bilharziose urognitale (S. haematobium) Les adultes sont prsents et pondent dans la paroi de la vessie, des uretres, de l'appareil gnital, du colon et du rectum. Ils sont causes de granulomes bilharziens avec sclrose secondaire.

le matre symptme est l'hmaturie, avec ou sans cystite coliques nphrtiques pididymite, hydrocle de la vaginale, obstruction tubaire, strilit.

le risque est l'volution vers des lsions sclreuses, source de retentissement sur le haut appareil (dilatations des uretres, hydronphrose, insuffisance rnale). Le bilan d'une bilharziose urinaire doit imprativement comprendre une UIV pour apprcier ce retentissement. Bilharziose intestinale (S. mansoni et intercalatum) les adultes sont prsents et pondent dans la muqueuse colique et rectale, et non dans les voies urinaires. elle est le plus souvent trs bien tolre. Les formes asymptmatiques sont frquentes.

Elle peut donner des crises diarrhiques plus ou moins intenses et douloureuses, une hpatosplnomgalie, parfois une hypertension portale. Il n'y a jamais d'ictre. Diagnostic

Hyperosinophilie constante dans toutes les bilharzioses, parfois modre. le srodiagnostic peut apporter une aide, ne prcise pas l'espce L'examen parasitologique des selles, pour toutes les bilharzioses, des urines pour la seule bilharziose urognitale, montrera des oeufs. Il faudra centrifuger les urines des 24 heures, faire sauter le sujet la corde (!), utiliser une technique d'enrichissement des selles. La recherche d'oeufs de bilharzies doit tre prcise sur l'ordonnance. La biopsie rectale faite sous rectoscopie, est un examen simple, trs fidle pour toutes les bilharzioses, y compris la bilharziose urognitale.

Traitement Bilharziose intestinale Sch. mansoni:

Le traitement de premire intention est l'oxamniquine VANSIL*250: 1 comprim pour quinze kilogs de poids corporel, en une seule prise aprs le repas du soir. en cas d'chec, le praziquentel BILTRICIDE* cp 600 mg est actif sur toutes les espces de schistosomes: 40 mg par kilog (un comprim pour 15 kilogs) en une ou deux prises sur un seul jour. Une cure ngative les prlvements dans 80 % des cas. En cas d'chec confirm parasitologiquement, une deuxime cure doit tre pratique. Le contrle parasitologique ne doit pas tre pratiqu trop tt: des oeufs peuvent persister dans les prlvements jusqu' 3 mois aprs un traitement efficace sur les adultes. L'hmaturie peut persister malgr un traitement efficace: les lsions sclreuses ne rgressent pas.

Bilharziose urognitale: le VANSIL est inefficace, il faut utiliser le BILTRICIDE 5.1.2.2. Distomatose hpatique Cette affection est aujourd'hui rare. Nous avons choisi de ne pas la traiter. Cette parasitose reste d'actualit dans les rgions o les rivires inondent les prs au printemps. De petites pidmies familiales persistent ainsi en Vende, Sud-Ouest, Bourgogne. Elle est exceptionnellement retrouve en Ile-de-France. Le diagnostic est le plus souvent srologique, la dhydromtine reste le traitement de base. 5.1.3. Cestodoses (vers plats segments) 5.1.3.1. Taeniasis Les taenias sont de grands cestodes de plusieurs mtres, le scolex (tte) est fix dans le grle. Les derniers anneaux, mrs, se dtachent et librent les oeufs. L'hte intermdiaire est le boeuf (Taenia saginata) ou le porc (Taenia solium), qui se contaminent par les eaux d'pandage. Le parasite y prend l'aspect de cysticerques enkysts dans les tissus. L'homme se contamine par la consommation de viande de boeuf ou de porc. Pour Taenia solium, la contamination de l'homme est galement possible par les oeufs, et dans ce cas l'homme joue le rle d'hte intermdiaire, dveloppant une cysticercose (cysticerques dans les tissus musculaires). Le teaniasis est une parasitose cosmopolite. Taenia saginata touche 0,5 % des franais adultes, Taenia solium est rare en France, absent des pays musulmans, frquent en Amrique Centrale, en Afrique Noire, en Europe Centrale. Clinique Souvent bien tolr, le taenia peut donner des troubles digestifs (surtout au dbut de l'infection, avant l'mission d'anneaux): nauses, douleurs abdominales, diarrhe.

L'mission d'anneaux dans les selles fait le diagnostic. A noter que les anneaux de T. saginata sont mobiles, et retrouvs par le sujet dans son linge. Le taeniasis est une parasitose hyperosinophiliante. L'hyperosinophilie est constante, intense, fugace: pic 4055 % vers la 3me ou 4me semaine, avec leucocytose 10000/15000 d'o parfois chiffre suprieur 5000/mm3. Diminution rapide jusqu'au voisinage de la normale l'apparition des anneaux dans les selles. Fait capital, l'osinophilie sanguine s'accompagne toujours d'une osinophilie intestinale intense, traduite par la prsence de trs nombreux cristaux de Charcot-Leyden. Ce tableau si spcial et quelques lments cliniques permettent, le plus souvent, le diagnostic de taenia en priode d'incubation. La cysticercose, lie T. Solium (ingestion d'oeufs) se traduit par une hyperosinophilie importante et des myalgies. La recherche d'oeufs dans les selles est toujours ngative. Traitement Niclosamide TREDEMINE*: deux comprims une heure d'intervalle, jeun, mcher longuement. En cas d'chec: praziquentel BILTRICIDE*: un comprim matin et soir pendant un jour La femme enceinte, chez qui ces produits sont contre-indiqus, devra vivre avec son taenia jusqu' l'accouchement, ou utiliser la traditionnelle graine de courge, toujours disponible en pharmacie: 200 300 grammes de graines piles, mlanger avec du miel ou de la confiture, en une seule prise la place du petit djeuner. 5.1.3.2. Hymenolepsis nana Petit cestode de trois centimtres de long, qui vit dans l'intestin grle. Cosmopolite. Contamination initiale par eaux souilles. Les oeufs, mis dans la lumire intestinale, aboutissent des larves implantes dans la muqueuse, donnant des adultes qui pondent des oeufs, immdiatement infestants, qui se rimplantent: l'infection se perennise. Clinique: Aucun symptome le plus souvent. Le diagnostic est fait lors de la dcouverte fortuite d'oeufs dans les selles. Traitement: praziquentel BILTRICIDE*: 25 mg par kilog en une seule prise aprs un raps, pendant un jour. Il y a avantage la renouveler aprs dix jours. (Le traitement classique par TREDEMINE comporte beaucoup d'checs: lui prfrer le BILTRICIDE*) 5.1.3.3. Hydatidose Nous avons choisi de ne pas traiter cette cestodose, dont les circonstances de dcouverte sont tout fait diffrentes des autres parasitoses. 5.1.4. Diagnostic de prsomption d'une helminthiase immature Ce problme pratique se pose en prsence d'une hyperosinophilie importante (sup 20 % ou 1200 par mm3), sans helminthe dcelable par un examen coprologique fiable, mais avec nombreux cristaux de Charcot-Leyden dans les selles: une helminthiase en incubation est pratiquement certaine. . Absence de voyage rcent en pays chaud: Le taenia en cours de formation est l'ventualit de trs loin la plus frquente; l'osinophilie peut atteindre 50 % avec leucocytose 20000 par mm3 pendant quelques jours. Le traitement d'preuve est opportun, sans attendre l'apparition des anneaux. L'ascaridiose est plus rare en France, l'oxyurose ne porvoque que des pics fugaces et modrs d'hyperosinophilie. La distomatose, trs rare, est facilement exclue: peu ou pas de cristaux, notion d'absorption de vgtaux contaminants.

. Aprs un voyage rcent en pays tropical: il n'est pas possible de faire d'emble un traitement aveugle contre ankylostomes, anguillules ou bilharzies: il faut donc multiplier les examens de selles spcialiss jusqu' l'apparition des larves, contrler les urines si ncessaire. 5.2. PROTOZOOSES (UNICELLULAIRES) 5.2.1. AMIBIASE L'agent causal est Entamoeba histolytica, parasite qui existe sous deux formes: E. histolytica histolytica, pathogne, et E. histolytica minuta, moins agressive, non hmatophage. Parasitose tropicale. Contamination par des kystes (eaux souilles). Actuellement, il existe une forte augmentation de la prvalence des amibiases sexuellement transmissibles, en particulier chez les patients homosexuels. La contamination se fait sur le mode oro-fcal direct. Toutes les espces d'amibes peuvent se rencontrer, souvent associes. Clinique: deux formes cliniques distinctes: L'amibiase-infestation est due E. histolytica minuta. Manifestations digestives mineures (troubles du transit, douleurs, etc..) le diagnostic repose souvent sur la dcouverte fortuite de kystes dans les selles lors d'un examen parasitologique. L'amibiase-maladie: se dclare parfois d'emble, parfois des annes aprs la contamination. Elle se caractrise par l'apparition d'Entamoeba histolytica hystolytica, responsable de la formation de micro abcs du colon, se traduisant par la classique dysenterie amibienne, accompagne de tnesmes et d'preintes. La principale complication est l'abcs amibien du foie. Diagnostic: Le diagnostic repose sur l'examen parasitologique de selles fraches.La recherche d'amibes doit tre signale au labo, et les selles mises au laboratoire. La culture utilise un milieu particulier. Le srodiagnostic est ngatif dans les formes intestinales pures. l'amibiase est une protozoose et ne donne donc pas d'osinophilie. La rectoscopie retrouve des ulcrations en coups d'ongle, et peut permettre le prlvement. L'amibiase hpatique est une affection douloureuse, aigu et fbrile, qui conduit le patient l'hopital. Le diagnostic est souvent voqu l'occasion d'une radio pulmonaire (dformation de la coupole), ou sur une chographie hpatique. La VS est trs leve. Le diagnostic repose sur le srodiagnostic. Les autres amibes, dites non pathognes (genres Endolimax, Pseudolimax, Dientamoeba, et Entamoeba non hystolytica), mritent nanmoins d'tre traites car elles peuvent masquer une amibiase Entamoeba hystolytica. Dientamoeba fragilis est potentiellement pathogne. Traitement: il repose sur les imidazols, amoeboecides tissulaires. La FASIGYNE* et le FLAGENTYL * sont mieux tolrs et plus maniables que le FLAGYL*. Dans tous les cas de transmission sexuelle, il faudra penser traiter le partenaire ( plutt que de multiplier les traitements devant une protozoose curieusement rcidivante...) Un excellent amoeboecide de contact, le BEMARSAL*, a disparu en 1991, pour des raisons lies au laboratoire pharmaceutique. Nous conseillons ici l'INTETRIX* pour le remplacer. Toutefois si le BEMARSAL* revenait sur le march, il faudrait formellement le prfrer.

Amibiase intestinale E. histolytica histolytica: associer un amoeboecide tissulaire (FASIGYNE*), et un amoeboecide de contact (INTETRIX*):

FASIGYNE 500* ou FLAGENTYL 500*: trois le soir pendant 5 jours INTETRIX*: trois glules matin et soir pendant dix jours

Amibiase E. histolytica minuta: on doit considrer que l'association des formes histolytica, qui peuvent passer inaperues, est toujours possible (selles refroidies, formes vgtatives trop rares). Le traitement est donc le mme (FASIGYNE*+ INTETRIX*) autres espces amibiennes mineures: un traitement amoeboecide de contact est suffisant: INTETRIX: trois glules matin et soir pendant dix jours. Une alternative est possible avec le DIREXIODE, mais il est moins bien tolre (nvrites optiques si fortes doses) et moins efficace. 5.2.2. GIARDIASE (lambliase) Parasitose due Giardia intestinalis. Cosmopolite. Le parasite existe sous deux formes: vgtative, dans le duodnum, kystique dans les selles Tout comme les amibes, giardia intestinalis peut tre transmis par voir orofcale au cours de rapports sexuels oro anaux. Clinique: douleurs abdominales, avec selles pteuses ou diarrhiques, et nauses. Diagnostic: l'examen parasitologique retrouve des kystes, ou des formes vgtatives.L'mission de kystes tant inconstante, il faut savoir renouveler l'examen deux ou trois reprises trois ou quatre jours d'intervalle. Traitement: FASIGYNE 500* ou FLAGENTYL 500*: quatre comprims en prise unique, ou 8 comprim rpartis sur deux ou trois jours. 5.2.3. LEISHMANIOSE VISCERALE Les leishmanies sont des protozoaires flagells prsents sur le pourtour mditerranen et dans les rgions tropicales. Ils sont transmis par un vecteur, le phlbotome, petit moustique de 3 mm de long, qui pique le soir (piqre douloureuse). Rservoirs de virus: chien, homme Clinique: La dure d'incubation est trs variable trois signes s'associent:

fivre, leve, puis anarchique, anmie splnomgalie

Biologie et diagnostic la VS est trs leve, sup 80 la premire heure l'hmogramme montre une atteinte des trois lignes; anmie normochrome, leucopnie et thrombocytopnie

Le diagnostic repose sur:

. le srodiagnostic (immunofluorescence) . la ponction mdullaire, qui retrouve les parasites au niveau du SRE

Le traitement repose sur le GLUCANTIME* 6. PRESCRIRE UN EXAMEN PARASITOLOGIQUE DES SELLES Les indications d'un examen parasitologique des selles sont nombreuses, vu la diversit et parfois le caractre discret des troubles digestifs lis aux parasitoses. Il est indispensable que le clinicien prenne la peine d'adresser un courrier au biologiste, prcisant en particulier:

les notions de voyage l'tranger et les dates correspondantes (mme anciennes) les habitudes alimentaires du sujet (viandes, modes de cuisson, salades, pissenlit,cresson, poissons crus...) les caractres des douleurs abdominales l'aspect des selles (diarrhe, dysenterie, glaires, sang...) la notion d'exposition aux protozooses sexuellement transmissibles Les examens associs utiles sont: une NFS (anmie, hyperosinophilie?), et une VS (abcs amibien?...)

Si aucune prcision n'est apporte par le prescripteur de l'examen, il sera effectu un examen direct, et deux techniques de concentration. La spcification de certaines recherches est indispensable, ces recherches ncessitant des techniques particulires:

Recherche d'amibes Recherche d'anguillules Recherche de cryptosporidies (patient VIH+) Recherche d'oxyures (scotch test)

Tous les laboratoires n'effectuent pas ces recherches: il faut vrifier auprs de votre biologiste qu'il est en mesure de les effectuer. Prcautions pour un bon examen:

trois jours avant l'examen, le patient doit suivre un rgime faible rsidu cellulosique (poire, pomme). Proscrire banane, pche truffe lentilles petits pois. Conseiller un rgime lact. S'abstenir de mdicament base de charbon, et de laxatif huileux. Eviter l'ingestion de foie de bovin, d'ovins pouvant apporter des oeufs de transit. Arrter si possible les antibiotiques et les sulfamides qui nuisent aux protozoaires La pratique d'examens radiologiques digestifs de contraste ne devra pas prcder l'examen parasitologique des selles (deux semaines minimum de dlai aprs un examen de contraste pour pouvoir pratiquer une parasitologie).

Le premier examen parasitologique des selles se fait sans ractivation (=sans purgatif ni laxatif): renseignements sur le fonctionnement du tube digestif Le second examen pourra tre fait aprs utilisation d'un laxatif salin (sulfate de magnsie, 5 10 grammes trois soirs de suite, 15 grammes le matin de l'examen), mais parfois mal tolr par le colopathe Les selles seront mises au laboratoire et examines immdiatement. En cas d'examen diffr, le froid est prfrable la chaleur. Les selles doivent tre recueillies sans urine, dans un rcipient propre et sec.

Un examen isol est insuffisant, il est prfrable d'effectuer 3 examens dans de bonnes conditions techniques (limination irrgulire de formes vgtatives, kystes ou oeufs).

Compte-rendu: J.P. Aubert

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