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Dolor Abdominal y Abdomen Agudo

Ciruga General

El dolor abdominal es una dolencia habitual en todos los mbitos de la prctica clnica.

Universidad Central del Ecuador Carrera de medicina


CRIOLLO SANCHEZ JORGE ISRAEL CUMBAJIN VASCO EVELYN DAYANA CUMBE MARTINEZ CRISTINA ELIZABETH

Contenido

Introduccin
Este trabajo sirve para entender y revisar sobre dolor abdominal agudo y abdomen agudo, de forma que se pueda comprender el dolor abdominal y determinar que pacientes necesitan una evaluacin inmediata, en el se revisan los mecanismos fisiopatolgicos

subyacentes del dolor abdominal, para dicho efectos se explica un abordaje general del paciente, adems se considera las causas de dolor abdominal,

centrndose en las ms graves y ms frecuentes.

Dolor abdominal
Se conoce que el dolor abdominal en urgencias ocupa un 50% de los motivos de urgencia hospitalaria, los dos tipos de dolor ms frecuente son el abdominal y el torcico.

Es fundamental tener conocimiento general de la anotoma, fisiologa y fisiopatologa abdominal al formular un diagnstico diferencial del dolor abdominal, es importante saber cmo se genera el dolor abdominal y cmo lo percibe el paciente. Las vsceras abdominales estn inervadas por aferentes nociceptivos en el mesenterio, en superficies peritoneales y en la mucosa de la muscular de las vsceras huecas, as es fcil localizar y asociar determinadas ubicaciones del dolor a diferentes sitios anatmicos con una mayor precisin. El principal estimulo doloroso mecnico es el estiramiento aunque tambin estn la torsin y contraccin, mientras que diversos estmulos qumicos producidos por sustancia P, serotonina, prostaglandinas e iones hidrogeno son nocivos. Los estmulos anteriores producen patrones de dolor abdominal, siendo tres tipos: visceral, parietal y referido, este ltimo es transmitidos por fibras C de conduccin lenta, adems la localizacin del dolor corresponde a los dermatomas que son iguales a la inervacin del rgano lesionado. El dolor visceral de rganos proximales al ligamento de Treizt (intestino anterior embrionario), como los rganos hepatobiliares y el bazo, se nota en el epigastrio. El dolor ubicado entre el ligamento de Treizt y el ngulo heptico del colon (intestino medio embrionario) se nota en la regin periumbilical. El dolor general en rganos distales al ngulo heptico (intestino posterior embrionario) se percibe en la lnea media del abdomen inferior. El dolor parietal suele ser agudo y bien localizado debido a su rpida conduccin por las fibras delta A que son de veloz conduccin logrando producir una sensacin dolorosa parecida al dolor cutneo y muscular, debido a que la inervacin parietal es unilateral y no bilateral como la visceral el dolor se lateraliza. Dolor referido es otro patrn relacionado a la transmisin de estmulos por los aferentes viscerales y la entrada a la medula espinal al mismo nivel que los aferentes somticos de una localizacin anatmica a distancia, suele estar bien localizado. Puesto que a pesar de las marcadas diferencias del dolor y su ubicacin estos pueden sobreponerse y hasta estar presenten los diferentes tipos de patrones en un mismo rgano enfermo, para ejemplo se puede ilustrar una colecistitis, la inflamacin de la vescula biliar se manifiesta inicialmente como un dolor visceral en la regin epigstrica luego la inflamacin se extiende hacia el peritoneo parietal y el paciente tendr dolor parietal que se lateraliza hacia el cuadrante superior derecho y por ltimo el dolor puede estar referido al hombro derecho.

Evaluacin del paciente: orden secuencial


El dolor abdominal necesita un abordaje secuencial que inicie con la completa anamnesis, esto permitir obtener datos de la

naturaleza del dolor, su calidad, localizacin, rapidez de inicio, cronicidad, irradiacin, intensidad, factores agravantes, de alivio y sntomas asociados. La observacin del paciente es el siguiente paso, recordando las palabras de Sir William Osler: no toque al paciente, confirme primero lo que ve; cultive sus poderes de observacin esto nos permitir observar si el paciente est quieto o retorcindose dependiendo de la etiologa de sus dolor. Otro paso es revisar las constantes vitales y sus posibles alteraciones para dar paso al examen fsico y sus tiempos de examinacin, la auscultacin para determinar peristaltismo y ruidos abdominales, palpacin que permita objetivar el dolor en su localizacin adems de distencin abdominal, masas o lquido. En esta era basada en la evidencia el mdico puede confiar en alcanzar una distincin correcta de las causas orgnicas y no orgnicas del dolor abdominal en casi el 80% de los casos. Deteccin de signos de alarma: mdico de atencin primaria de salud. La capacidad de detectar signos de alerta de un desastre inminente en un paciente que presenta dolor abdominal se deja con frecuencia al mdico de asistencia primaria, mucho antes que al de urgencias, el cirujano u otro especialista, entonces hay que entender que determinados hallazgos de una correcta evaluacin del paciente pueden sugerir signos de alerta, estas seales de alerta son: fiebre, vmitos, estreimiento, aturdimiento, sncope y hemorragia digestiva manifiesta; dentro del examen fsico: alteracin en constantes vitales, cambios del estado mental, defensa involuntaria, dolor de rebote a la palpacin, ausencia de ruidos intestinales y dolor desproporcionado con la exploracin fsica. Seleccin de estudios de imagen: consideraciones generales. La seleccin debe guiarse por los diagnsticos diferenciales obtenidos de la evaluacin inicial, histricamente siempre se ha pedido de inicio una radiografa simple de abdomen, sin embargo la evolucin de estudios como TC y ecografa han logrado restarle importancia. La radiografa se pide en dos proyecciones, decbito supino y en bipedestacin con lo cual se logra diagnosticar hasta el 60% de los casos de sospecha de obstruccin intestinal, as la localizacin, volumen y distribucin del aire intraluminal, la presencia de los niveles aire-lquido y el dimetro de la luz ayudan a distinguir entre un proceso obstructivo y otro no obstructivo, adems en una vscera perforada donde se espera encontrar aire libre la radiografa tiene hasta un 100% de sensibilidad.

Abdomen agudo
Toda afeccin abdominal aguda, de evolucin rpida, que requiere para su solucin de una intervencin quirrgica, que de no practicarse de forma inmediata, puede provocar la muerte o condicionar la aparicin de graves complicaciones en el paciente. Se diferencia del Abdomen Agudo Mdico, ya que en este caso no se requiere de una intervencin quirrgica para su solucin.

C. superior derecho Colecistitis. Colangitis. Clico biliar. Pancreatitis aguda. Hepatomegalia congestiva. Hepatitis. Apendicitis aguda. Neumona basal. Pielonefritis. Clico nefrtico. IAM.

C. superior izquierdo Aneurisma de aorta. Pancreatitis aguda. Esplenomegalia. Rotura esplnica. Gastritis. Ulcus pptico perforado. Absceso subdiafragmtico. Neumona basal. Pielonefritis. Clico nefrtico.

Como es posible entender en la grfica anterior las causas C. inferior C. inferior izquierdo de dolor Diverticulitis aguda. derecho
Apendicitis aguda. Perforacin de ciego. Hernia inguinal estrangulada. Clico nefrtico. Colitis isqumica. Perforacin de colon. Hernia inguinal estrangulada. Clico nefrtico.

Periumbilical Obstruccin intestinal. Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda. Pancreatitis aguda. Aneurisma de aorta. Isquemia mesentrica.

abdominal que son sugerentes de una abdomen agudo son numerosas, una clasificacin ms grande ayuda ms a entender el manejo diagnstico de esta entidad. Clasificacin 1. Sndrome Peritontico o Inflamatorio Visceral 2. Sndrome Oclusivo 3. Sndrome Hemorrgico 4. Sndrome Mixto o Indefinido Un 80% del diagnstico se logra mediante la anamnesis, esto se logra mediante un buen interrogatorio del paciente, y las caractersticas del dolor, buscando ubicar su origen o irradiacin en una zona anatmica especifica.

Anamnesis
Preguntas Dnde le duele? Irradiacin del dolor? El dolor es continuo o intermitente?

Cmo se inici? (brusco o progresivo) Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.) Desde cundo duele? Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene la ingesta, digestin, respiracin, miccin, defecacin, menstruacin, etc.

Puede haber sntomas acompaantes.

Examen fsico
Ante todo, y como ante cualquier enfermo, es necesario valorar el estado general del enfermo, determinar sus constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin, su grado de conciencia, su actitud (los cuadros de irritacin peritoneal inmovilizan al enfermo por que el movimiento le produce dolor, los dolores clicos producen inquietud y el paciente no puede estar en reposo), su coloracin, etc... La exploracin debe comenzar por la inspeccin del abdomen. Se observar la movilidad espontnea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (en los procesos que cursan con irritacin peritoneal se produce inmovilidad durante la respiracin, existiendo una respiracin superficial). Adems debe analizarse la posible presencia de cicatrices de intervenciones anteriores, la simetra abdominal, la existencia de masas protuberantes y si existe distensin abdominal. Debemos fijarnos en la posible existencia de circulacin colateral, existencia de vesculas (Herpes Zoster) u otros signos cutneos como la equimosis periumbilical (signo de Cullen) y en flancos (signo de Grey - Turner) que son caractersticos de las pancreatitis necrohemorrgicas graves. Palpacin superficial: se apreciar la existencia de zonas de hiperestesia cutnea. Palpacin profunda: Buscamos la existencia de organomegalias y de masas. Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritacin peritoneal y aparece en cuadros que suelen requerir ciruga urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploracin, a veces es difcil diferenciarla sobre todo en nios, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc.

Signos que ayudan a un diagnstico diferencial:


Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda.

Signo de Blumberg: la fosa ilaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda. Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilaca, tambin es indicativo de apendicitis aguda. Signo del Psoas: positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis. En el examen fsico tambin se puede realizar tacto rectal y vaginal para tener mayor precisin diagnstica, se puede determinar sangrado digestivo o presencia de masas por ejemplo. La auscultacin nos permite encontrar ruidos areos en un ambiente normal y ausencia de ellos en caso de un leo.

Exmenes complementarios: ayudan en un 20% del


diagnstico.

Las pruebas de coagulacin tienen su utilidad frente a una intervencin quirrgica y la valoracin del riesgo hemorrgico, adems nos proporciona un ndice de funcionalidad heptica.

La CPK es importante realizarla cuando se sospecha un diagnstico diferencial con dolor abdominal referido de infarto agudo de miocardio. Gasometra arterial y venosa se pueden pedir para confirmar un posible proceso isqumico intestinal que cause un desequilibrio acido-base como en la obstruccin intestinal o en la pancreatitis.

No realizar una valoracin de vas urinarias puede llevar a falla en el diagnstico, hay que recordar que una patologa urolgica o renal puede llevar a irritacin peritoneal y causar un cuadro de abdomen agudo. Jams debemos olvidar realizar en pacientes jvenes con cuadros de dolor abdominal un test de embarazo, as podemos descartar un embarazo ectpico. En los pacientes de edad avanzada y con factores de riesgo hay que valorar CPK y electrocardiograma evitando confundir un cuadro de Abdomen agudo con una patologa cardiaca.

Estudios de imagen: Nos ayudan a confirmar o descartar


nuestras sospechas diagnosticas obtenidas con la anamnesis. Ultrasonido debe ser el estudio de imagen inicial para la evaluacin rpida de dolor abdominal agudo de etiologa incierta conocida, seguido de TC cuando los resultados no son concluyentes. La ecografa es tambin la mejor opcin para los pacientes con dolor en hipocondrio derecho, y la TC es con frecuencia la siguiente investigacin. La ecografa y la TC son ambos estudios apropiados para dolor en el cuadrante inferior derecho, con sospecha de apendicitis atpica, siendo la ecografa se recomienda como la investigacin de primera eleccin porque su disponibilidad y la ausencia de radiaciones ionizantes. Una Rx no es de mayor utilidad en un proceso ms definido como la apendicitis pero sirve para otros procesos como afecciones retroperitoneales (abscesos, hematomas) al identificar las sombras del Psoas, o encontrando patrn areo intestinal en pilas de moneda, este patrn con la dilatacin de asas nos lleva al diagnstico de un leo mecnico. Adems en un Rx se puede encontrar lo que se conoce como un asa centinela que es un asa con gas, en procesos como pancreatitis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico, etc. La presencia de aire en retroperitoneo con una placa en bipedestacin refiere una indicacin de perforacin, aunque tambin puede ser por infeccin de grmenes productores de gas. Pese a todo esto en un estudio se demostr: En un ensayo multicntrico, los pacientes con dolor abdominal ms de 2 horas y menos de 5 das se presentaron en el servicio de urgencias se evaluaron clnicamente y el diagnstico fue hecho por el mdico tratante. Posteriormente, todos los pacientes fueron sometidos a radiografas de trax en decbito supino abdominales y en posicin vertical, despus de lo cual el diagnstico ha sido revisado por el mdico tratante. Se concluye: El valor aadido de las radiografas simples son demasiado limitados para defender su uso rutinario en el estudio diagnstico de los pacientes con dolor abdominal agudo, ya que pocos diagnsticos cambiaron y el nivel de confianza en la mayora no se vio afectado. Entonces la evidencia nos sugiere el uso de TC helicoidal sin contraste como una tcnica precisa en la evaluacin de pacientes adultos con dolor abdominal agudo no traumtico y que debe ser considerada como una alternativa a la radiografa como la modalidad de imagen inicial. Arteriografa: es un estudio que podemos usar cuando la sospecha clnica y antecedentes del paciente nos orienten a pensar en un proceso isqumico intestinal como trombosis o embolia de la arteria mesentrica superior.

En sitios lejanos en donde la exploracin ecogrfica es limitada y no se tiene un criterio diagnostico confiable mediante la clnica podemos intentar realizar un lavado peritoneal diagnstico, aunque este sea ms usado al hablar de traumatismo abdominal en pacientes clnicamente inestables y as descartar la presencia de hemoperitoneo, o cuadros de abdomen agudo con sospecha de perforacin de vscera hueca.

Abdomen agudo en atencin primaria de salud


Para llegar a un adecuado diagnstico es de vital importancia realizar una historia clnica completa y un excelente examen fsico, ya que el enfoque del abdomen agudo est basado en un 80 % en la historia clnica y el examen fsico y un 20 % en las ayudas diagnsticas. Se debe hacer nfasis en el dolor, que es un sntoma cardinal en el abdomen agudo y que segn estudios el de causa quirrgica precede a otros sntomas como vmito, fiebre, nuseas, siendo a la inversa para los dolores de causa mdica. Con respecto al dolor se debe preguntar: Aparicin, localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad y sntomas asociados. Indagando acerca de los antecedentes del paciente se puede determinar si este pertenece a la categora de pacientes especiales, ya que estos requieren una observacin y manejo diferentes al de la poblacin general. En atencin primaria de salud se puede llegar a clasificar estos pacientes y sus caractersticas clnicas, hay que tomar en cuenta los pacientes con mayor riesgo: Mayores de 60 aos Pacientes embarazadas Obesos Imunosuprimidos Intoxicados Nios IRC, Anti coagulados, Diabticos.

Clasificacin de los pacientes con dolor abdominal agudo no traumtico segn variedad y conducta inicial.

La conducta en el estadio II demanda determinar si el paciente est estable o inestable hemodinmicamente. Paciente hemodinmicamente inestable: Historia de aneurisma de aorta abdominal, se puede sospechar de ruptura

de aneurisma, estos pacientes deben ser remitidos inmediatamente a nivel secundario y de ser descartada en forma satisfactoria hay que reanimar adecuadamente y solicitar valoracin por ciruga. Paciente hemodinmicamente estable: Determinar si existe rigidez abdominal, si es positivo solicitar una Rx de torax de pie con el propsito de evaluar un neumoperitoneo, si esta es normal se procede a solicitar amilasas, si no presenta rigidez abdominal hay que enfocarse segn la localizacin de sntomas y signos. Cuando los signos y sntomas son localizados en epigastrio se puede sospechar de otras patologas incluyendo isquemia miocrdica y debemos actuar pensando en ello, se solicitara ECG, CPK, y valoracin por especialista. Signos y signos localizados en cuadrante superior derecho nos orientan a pensar en patologa de origen biliar, heptica, tendramos que solicitar una ecografa de hgado y vas biliares. Signos y sntomas localizados en cuadrante superior izquierdo, lo primero que se debe tener en cuenta en pacientes con sntomas en ausencia de trauma es una catstrofe vascular como aneurisma artico abdominal o de la arteria esplnica, se requiere valoracin por especialista. Signos y sntomas del cuadrante inferior derecho, cuando el dolor est localizado en el hemiabdomen inferior es importante tener en cuenta el sexo del paciente, las mujeres aumentan el nmero de diagnsticos diferenciales llegando a encontrar: apendicitis, diverticulitis, patologa urolgica, hernia de disco, EPI, quiste torcido de ovario, embarazo ectpico, Mittelschmerz, endometriosis. Se necesita valoracin por especialista. En el cuadrante inferior izquierdo los signos y sntomas nos llevan a pensar en patologa parecidas a las encontradas en mujeres en el cuadrante inferior derecho, adems de obstruccin, enfermedad de Crohn, neoplasias, Colitis, en este cuadrante es necesario hospitalizar hasta definir diagnstico y poder tener una valoracin por especialista.

Consideraciones Importantes
En el manejo inicial del paciente el manejo del dolor es necesario, y hay que saber que el uso de opioides es seguro y ayuda a localizar mejor el dolor para su evaluacin sin aumentar el riesgo de errores en el diagnostico o tratamiento. En toda paciente mujer con signos y sntomas en cuadrantes abdominales inferiores es necesario realizar tacto vaginal. Los pacientes remitidos por dolor abdominal agudo deben ser valorados por ciruga, el cirujano es el medico que posee el mejor enfoque diagnstico de estos pacientes y es el

responsable de su manejo por eso no debe retrasarse su evaluacin. En los pacientes especiales o de alto riesgo por sus factores asociados y comorbilidades el manejo desde el principio debe ser especializado.

Bibliografa
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Anexos
Cuadro de diagnstico diferencial: Edicin medica Hospital de Navarra, 2004.

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