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Publicado anteriormente por: © 1998 by Oxford University Press, Inc. New York,
N.Y. USA. Edição inglesa; e © 2001 por MASSON, S.A., Fundacó Jordi Gol i
Gurina, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Edição espanhola.
©UNESCO 2002 Edição brasileira
A edição brasileira foi publicada pelo Escritório da UNESCO no Brasil e
Ministério da Saúde
A autora é responsável pela escolha e apresentação dos fatos contidos neste livro, bem
como pelas opiniões nele expressas, que não são necessariamente as da UNESCO, nem
comprometem a Organização. As indicações de nomes e a apresentação do material ao longo
deste livro não implicam a manifestação de qualquer opinião por parte da UNESCO a
respeito da condição jurídica de qualquer país, território, cidade, região ou de suas autoridades,
nem tampouco a delimitação de suas fronteiras ou limites.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Políticas de Saúde
Departamento de Atenção Básica
UNESCO Brasil
Conselho Editorial
Jorge Werthein
Cecilia Braslavsky
Juan Carlos Tedesco
Adama Ouane
Célio da Cunha
© UNESCO, 2002
Starfield, Barbara
Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
/ Bárbara Starfield. – Brasília : UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
726p.
ISBN: 85-87853-72-4
Título original: Primary Care: balancing health needs, services, and technology.
1. Medicina Familiar 2. Medicina Preventiva 3. Educação e Saúde 4. Serviços
de Saúde 5. Promoção da Saúde 6. Tecnologia I. UNESCO III. Título
CDD 610
Prefácio .................................................................................................................. 9
Apresentação ...................................................................................................... 13
Abstract ............................................................................................................... 15
8
PREFÁCIO
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
10
necessidades de pesquisa que podem ser adotadas como
uma estratégia nacional e ser realizadas por organizações
de pesquisa ou pesquisadores individuais e uma agenda
de política para atingir uma maior eficácia e eqüidade.
O livro é para aquelas pessoas desafiadas pelo pensamento
crítico a respeito do que é a atenção primária, o que deveria ser e
qual a sua contribuição para a melhora da saúde. Isto inclui muitos
médicos que a praticam, educadores que a ensinam, pesquisadores
que a estudam e avaliam, pacientes que a utilizam e desejam
entendê-la, e formuladores de política interessados em melhorá-
la. O livro tenta servir a cinco públicos: profissionais de saúde de
atenção primária que querem entender o que fazem e por que o
fazem; educadores de profissionais de saúde de atenção primária
que desejam uma base para pensar a respeito de suas abordagens
para a aprendizagem; pesquisadores que podem encontrar
estr uturas, conceitos e dicas para direcionar seu trabalho;
formuladores de política que se beneficiariam de uma melhor
apreciação das dificuldades e desafios da atenção primária e de
sua importância; e os consumidores dos serviços de saúde, os quais
podem achar útil entender e interpretar suas próprias experiências.
O livro anterior foi escrito às vésperas da eminente reforma
da atenção à saúde nos Estados Unidos, na esperança de trazer
maior interesse à atenção primária àqueles esforços. Portanto, os
exemplos usados foram, em sua maioria, desse país. Agora a situação
mudou; quase todos os países estão lutando com suas próprias
reformas e os princípios são aplicados em todos os lugares. Os
resultados de estudos em outros países, escritos principalmente em
língua inglesa, são agora incorporados a este livro em uma extensão
muito maior. Como a literatura que trata da atenção primária ainda
é esparsa, muitos dos capítulos neste livro incorporam achados
mencionados no livro anterior, juntamente com as evidências que
foram adicionadas durante a década de 90. Assim, o livro serve
como uma fonte de informações acumuladas referentes ao
desenvolvimento e à avaliação da atenção primária no século XX.
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
12
APRESENTAÇÃO
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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ABSTRACT
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I
Atenção Primária e Saúde
1. ATENÇÃO PRIMÁRIA E SUA RELAÇÃO
COM A SAÚDE
... o fracasso em reconhecer que os resultados de
observações especializadas são, quando muito, apenas
verdades parciais, que precisam ser corrigidas com fatos
obtidos por estudo mais amplo.
... Não existe membro mais perigoso da nossa profissão
do que aqueles nela nascidos, os especialistas.
Osler, 1892
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 1.1
Determinantes do estado de saúde.
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Determinantes de saúde e doença.
Figura 1.2
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
Tabela 1.1
Da atenção médica primária à atenção primária à saúde
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Comparações internacionais
Nem todos os países organizaram seus sistemas de saúde
em torno de uma forte base de atenção primária. O imperativo
tecnológico do século XX tem sido responsável por uma tendência
à especialização e à inferioridade do generalista, sendo este
imperativo mais forte em alguns países do que em outros. Em que
medida estas diferenças na orientação da atenção primária estão
associadas a uma saúde melhor, custos mais baixos e satisfação
das pessoas com seu sistema de saúde? Uma comparação entre 12
nações industrializadas ocidentais diferentes indica que os países
com uma orientação mais forte para atenção primária, na verdade,
possuem maior probabilidade de ter melhores níveis de saúde e
custos mais baixos (Starfield, 1994).
Foi desenvolvida uma classificação para a força da orientação
de atenção primária utilizando cinco características do sistema de
saúde que se pensava estarem associadas a uma forte atenção
primária e seis características das unidades de saúde que refletem
uma forte atenção primária. As cinco características do sistema
foram a medida na qual os profissionais e instalações de saúde
estavam regulados de modo que estivessem geograficamente
distribuídos aproximadamente de acordo com o grau de
necessidade; o tipo de médico designado como médico de atenção
primária; os honorários profissionais dos médicos de atenção
primária em relação a outros especialistas; o número de médicos
de atenção primária em relação a outros especialistas; e a extensão
da cobertura de seguro para os serviços de saúde.
As seis características das unidades de saúde foram a
extensão na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento com
seu médico de atenção primária antes de ir a qualquer outro lugar;
a força das relações entre as pessoas e seu médico de atenção
primária; a medida em que a unidade de atenção primária tratou
de necessidades comuns, independente de seu tipo; o grau de
coordenação entre a atenção primária e outros serviços de saúde;
a orientação familiar da atenção primária; e a orientação
comunitária da atenção primária.
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 1.3
Relação entre a força da atenção primária e os resultados combinados.
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
Figura 1.4
Relação entre a força da atenção primária e os gastos totais
com atenção à saúde
Figura 1.5
Relação entre as políticas do sistema de saúde e as características da
prática relacionada à atenção primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
Tabela 1.2
Principais determinantes de resultado (mortalidade geral, mortalidade por
doença cardíaca, mortalidade por câncer, mortalidade neonatal, duração
da vida, baixo peso ao nascer) em 50 Estados dos EUA
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
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1. Atenção Primária e sua relação com a saúde
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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2. UMA ESTRUTURA PARA A MEDIÇÃO
DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 2.1
Conteúdo relativo da atenção primária e de outras formas de atenção
O = não característico
+ a ++++ = cada vez mais característico
Adaptado de White (1973)
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
Figura 2.1
O sistema de serviços de saúde
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
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2. Uma estrutura para a medição da Atenção Primária
REFERÊNCIAS
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3. MORBIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
Tabela 3.1
Grupos de Diagnóstico Ajustado (ADGs)
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
Figura 3.1
Base para a variabilidade na causa e manifestações de enfermidades.
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Figura 3.2
Estado de saúde/resultado da atenção
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3. Morbidade na Atenção Primária
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3. Morbidade na Atenção Primária
REFERÊNCIAS
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3. Morbidade na Atenção Primária
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II
Prática de Atenção Primária
4. DESCREVENDO A ATENÇÃO
PRIMÁRIA
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 4.1
Porcentagem de consultas em consultório por idade e tipo de médico:
estados unidos, 1994
* Nesta tabela, e nas subseqüentes, indivíduos menores de 15 anos são considerados crianças.
Embora os campos da pediatria e da saúde materno-infantil geralmente incluam 15-17
anos de idade, e talvez mesmo até 20 anos como “crianças e jovens”, as idades de 0-14
anos são usadas para representar as crianças neste capítulo porque vários países encorajam
ou permitem que pediatras atuem na qualidade de médicos de atenção primária para
crianças até 15 anos.
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4. Descrevendo a Atenção Primária
Tabela 4.2
Consultas por crianças de 0-15 anos em consultórios médicos, por motivo
da consulta e tipo de médico: estados unidos, 1994
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 4.3
Consultas por adultos em consultórios médicos por motivo de consulta e
tipo de médico: estados unidos, 1994
* Diferença entre 100% e o total da coluna inclui todos os outros motivos e motivos
desconhecidos.
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 4.4
Número de problemas mais freqüentes que respondem por 50% de todas
as consultas e a porcentagem de todos os problemas apresentados
representados pelos 50 problemas mais apresentados, por especialidade
do médico: Estados Unidos, 1994
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 4.5
Número de diagnósticos mais freqüentes respondendo por 50% de
todas as consultas e a porcentagem de todos os diagnósticos
representados pelos 50 diagnósticos mais comuns, por
especialidade do médico: Estados Unidos, 1994.
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4. Descrevendo a Atenção Primária
Tabela 4.6
Porcentagem de consultas em que os pacientes foram encaminhados por
outro médico: Estados Unidos, 1994
Tabela 4.7
Porcentagem de consultas em que os pacientes foram encaminhados para
outro médico: Estados Unidos, 1994
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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4. Descrevendo a Atenção Primária
Tabela 4.8
Distribuição de consultas em consultórios por familiaridade com o
paciente ou com os problemas do paciente por especialidade do médico:
Estados Unidos, 1994
Tabela 4.9
Porcentagem de consultas não encaminhadas por problema anterior à
consulta: Estados Unidos, 1994
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4. Descrevendo a Atenção Primária
Tabela 4.10
Os 10 principais diagnósticos na prática da Atenção Primária
Fonte: Dados da NAMCS para os Estados Unidos; Royal College of General Practice (1995a)
para o Reino Unido.
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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4. Descrevendo a Atenção Primária
dos anos 80, por exemplo, quase 30% dos médicos que se classificaram
como pediatras gerais na verdade tinham uma concentração em
subespecialidades (17%) ou praticavam unicamente uma
subespecialidade (11%) (McCrindle et al., 1989). Entre metade e dois
terços de todos os internistas em treinamento nos anos 80 buscaram
treinamento subespecializado (Instituto de Medicina, 1989; Barnett
e Midtling, 1989). Este aumento na subespecialização ocorreu na
medicina osteopática também; entre 1980 e 1987, o número de
certificados de subespecialidade em osteopatia dobrou.
Entre 1990 e 1995, a porcentagem de crescimento em
especialistas de atenção primária variou de 2% para médicos de família
e generalistas para 11% para internistas generalistas e 21% para
pediatras, ou um aumento na porcentagem geral de 9%. Em contraste,
a taxa de aumento nas subespecialidades médicas foi de 80%,
enquanto o número de especialistas em cirurgia permaneceu
relativamente constante, mas outras subespecialidades diminuíram
cerca de 12%.
Tabela 4.11
Número de médicos profissionalmente ativos (por 100.000 habitantes),
anos selecionados 1963 e seguintes*
* Além disso, havia 25.479 médicos osteopatas nos Estados Unidos em 1986. A osteopatia é um ramo
separado e menor da medicina que se baseia em uma filosofia diferente de patologia da medicina alopata
predominante. De todos os médicos osteopatas em 1986, 61% praticavam a atenção primária, principalmente
a clínica geral. Os médicos osteopatas englobam 3% de todos os médicos nos Estados Unidos, mas
representam 9,3% dos médicos de atenção primária e 12,2% dos médicos de família (Barnett e Midtling,
1989).
† Exclui especialidades desconhecidas
‡ Inclui subespecialidades pediátricas bem como a pediatria geral
§ Inclui ginecologia/obstetrícia
Fontes: 1963-1990, U.S. Department of Health, Education and Welfare; 1980, 1990, 1995, Randolph et al.,
(1997), conforme citado em Starfield, B. “Primary Care: Concept, Education and Policy”, Oxford
University Press, 1992 (2a impressão) página 93 ou Department of Health, Education and Welfare. A
Resort to the President and Congress on the Status of Health Professions Personnel the United States.
DHEW Publication No. (HRA) 78-93, Washington D. C. 1978.
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Tabela 4.12
População por médico: Estados Unidos, 1990 e 1995
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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4. Descrevendo a Atenção Primária
REFERÊNCIAS
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4. Descrevendo a Atenção Primária
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5. PROFISSIONAIS DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA, SUBESPECIALISTAS
E OUTROS PROFISSIONAIS
NÃO-MÉDICOS
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
PROFISSIONAIS NÃO-MÉDICOS
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
Tabela 5.1
Três tipos de equipes
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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5. Profissionais de Atenção Primária, subespecialistas e outros profissionais não-médicos
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6. ATENÇÃO PRIMÁRIA NO CONTEXTO
DOS SISTEMAS DE SAÚDE
Em uma conversa numa importante reunião profissional,
um colega, ao ser solicitado a especular sobre como a
atenção primária estaria organizada dali a cinco anos,
respondeu que não tinha certeza como seria quando
voltasse ao consultório naquela tarde!
Relatado por JK (1997)
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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6. Atenção Primária no contexto dos sistemas de saúde
Tabela 6.1
Três métodos de pagamento
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 6.1
Financiamento e reembolso para serviços de atenção primária
* Em quase todos os países, existem formas adicionais, por combinação e até mesmo algumas
experimentais; por exemplo, contribuições de empregador-empregado para a aquisição de
seguro privado (D I a); contribuições de prêmio por pessoa cobrindo aproximadamente 25%
dos encargos do Medicare Parte B (Linha F).
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6. Atenção Primária no contexto dos sistemas de saúde
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6. Atenção Primária no contexto dos sistemas de saúde
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6. Atenção Primária no contexto dos sistemas de saúde
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REFERÊNCIAS
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6. Atenção Primária no contexto dos sistemas de saúde
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III
Responsabilidade
na Atenção Primária
7. ACESSIBILIDADE E PRIMEIRO
CONTATO: A “PORTA”
207
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
209
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
que ela conhece, o qual tirou uma radiografia que mostrou uma possível
fratura fina. O ortopedista decidiu enviar Evan a um reumatologista,
que o atendeu imediatamente e mencionou a possibilidade de
sarcoidose. Evan fez uma radiografia torácica (normal) e teve sangue
coletado para vários exames, incluindo enzima conversora de
angiotensina (ECA), um exame utilizado para o diagnóstico de
sarcoidose em adultos. O nível de ECA estava elevado. Isto sugeria
que Evan fosse acompanhado por seis meses para confirmar ou
descartar o diagnóstico de sarcoidose. A mãe de Evan ficou apavorada,
achando que este era um problema fatal. Evan passou por uma
tomografia óssea para descartar um possível câncer ósseo. Antes de
voltar para casa, ele voltou ao ortopedista para que seu tornozelo
fosse engessado. Uma semana depois, seu tio (um pediatra) visitou-
os e o encontrou fazendo arremessos na entrada de casa, com o pé
engessado. O pediatra mencionou à mãe que o sarcóide raramente se
apresenta desta forma e que o exame de ECA é inespecífico e
altamente sensível às mudanças hormonais da puberdade. Evan estava
na puberdade. A enfermidade que deveria ter sido tratada com uma
bolsa de gelo e elevação do pé resultou em uma conta de milhares de
dólares por exames diagnósticos desnecessários. Uma semana depois,
o pediatra convenceu o ortopedista a remover o gesso.
B.G. (1994)
210
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
211
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
212
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
213
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
214
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
215
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
216
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
217
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 7.1
Médicos e hospitais, início dos anos 1990
218
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
219
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
220
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
221
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
222
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
223
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
224
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
225
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
226
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
Figura 7.1
Sistema de serviços de saúde: componentes do primeiro contato.
Resumido da Figura 2.1
227
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Disponibilidade
• Levando tudo em conta, o quanto você acredita que é
capaz de obter boa atenção médica para você e sua família
quando necessário?
• O quanto você está satisfeito com sua capacidade de
encontrar um bom médico para cuidar de toda sua família?
• O quanto você está satisfeito com seu conhecimento de
onde obter atenção médica?
• O quanto você está satisfeito com sua capacidade de obter
atenção médica em uma emergência?
Acessibilidade
• O quanto você está satisfeito com a conveniência do
consultório de seu médico em relação à sua casa?
• O quão difícil é para você chegar ao consultório do seu
médico?
Comodidade
• O quanto você está satisfeito com o tempo de espera para
marcar uma consulta?
• O quanto você está satisfeito com a conveniência de
horários do consultório do seu médico?
• O quanto você está satisfeito com o tempo em sala de
espera até ser atendido?
• O quanto você está satisfeito com a facilidade para entrar
em contato com seu médico?
228
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
Possibilidade de pagamento
• O quanto você está satisfeito com seu seguro-saúde?
• O quanto você está satisfeito com o preço da consulta de
seu médico?
• O quanto você está satisfeito com o tempo que tem para
pagar a conta do médico?
Aceitabilidade
• O quanto você está satisfeito com a aparência do
consultório de seu médico?
• O quanto você está satisfeito com a vizinhança do local
onde se encontra o consultório?
• O quanto você está satisfeito com os outros pacientes
que geralmente você vê no consultório?
229
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
230
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
231
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
232
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
233
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
234
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
235
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 7.2
Resumo do primeiro contato
236
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
237
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
238
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
239
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
240
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
RESUMO
241
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
242
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
243
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
244
7. Acessibilidade e primeiro contato: a “porta”
245
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
246
8. CADASTRO DE PACIENTES E
ATENÇÃO ORIENTADA PARA O
PACIENTE AO LONGO DO TEMPO
Gostaria que meu médico tivesse se encarregado de tudo.
Ele me conhece e nós podemos conversar e nos entender.
Sra. P., depois do nascimento de seu filho, que era
normal, mas que passou por exames minuciosos
devido a sintomas passageiros.
247
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
248
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
249
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
OS BENEFÍCIOS DA LONGITUDINALIDADE
250
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
251
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
252
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
253
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
254
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
255
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
256
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
257
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
258
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
259
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 8.1
Benefícios da longitudinalidade, com base em evidências da literatura
++: Boas evidências; +: Evidências moderadas (o efeito pode resultar de uma maior
probabilidade de se ter um profissional específico em um local específico)
260
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
261
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
262
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
263
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
264
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
265
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
MEDIÇÃO DA LONGITUDINALIDADE
266
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
267
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 8.1
Sistema de serviços de saúde: longitudinalidade. Resumido da Figura 2.1.
268
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
269
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
270
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
271
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
272
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
273
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
274
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
275
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
276
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
277
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
278
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
279
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
280
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
281
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
RESUMO
282
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
Tabela 8.2
Resumo da longitudinalidade
283
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
ADAY, L. et al. Health Care in the U.S. Equitable for Whom? Beverly
Hills: Sage Publications, 1980.
ADAY, L, FLEMING, G.; ANDERSEN, R. Access to Medical Care in
the U.S.: Who Has It, Who Doesn´t. Chicago: Pluribus Press, 1984.
ALPERT, J.; CHARNEY, E. The Education of Physicians for Primary
Care. Rockville, MD: U.S. Department of Health, Education, and
Welfare, Public Health Service, Health Resources Administration,
1974. (Pub. No. (HRA) 74 – 3113).
ALPERT, J. et al. Delivery of health care for children: Report of an
experiment. Pediatrics, n. 57, p. 917 – 30, 1976.
ANDERSEN, R.; ADAY, L. A. Access to medical care in the U.S.:
Realized and potential. Med Care, n. 16, p. 533 – 46, 1978.
_________; KRAVITS, J.; ANDERSON, O. Two Decades of Health
Services: Social Survey Trends in Use and Expenditure. Cambridge,
MA: Ballinger Publishing Co., 1976.
ANDERSON, J.; GANCHER, W.; BELL, P. Validation of the patient
roster in a primary care practice. Health Serv Res, n. 20, p. 301 – 14,
1985.
ANGELL, M.; KASSIRER, J. Quality and the medical marketplace –
Following elephants. N Engl J Med, v. 335, n. 12, p. 883 – 5, 1996.
284
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
285
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
286
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
287
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
288
8. Cadastro de pacientes e atenção orientada para o paciente ao longo do tempo
289
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
290
9. INTERAÇÃO PROFISSIONAL-
PACIENTE
291
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
292
9. Interação profissional-paciente
293
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
294
9. Interação profissional-paciente
Sr. R.: “Obrigado doutor. Mas o senhor não diminuiu meus medos.
Sou um homem estudado e quando ouço o senhor usar as palavras
“acredito”, “significativo” e “evento” em uma frase, me preocupo com
o que o senhor está me dizendo. Não estou nem um pouco seguro.”
295
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
296
9. Interação profissional-paciente
297
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
298
9. Interação profissional-paciente
299
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
300
9. Interação profissional-paciente
301
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
302
9. Interação profissional-paciente
303
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
304
9. Interação profissional-paciente
305
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
306
9. Interação profissional-paciente
307
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
308
9. Interação profissional-paciente
309
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
310
9. Interação profissional-paciente
311
10. INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO:
QUEM DEVERIA OFERECER
O QUE
313
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
314
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
315
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
316
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
Eles ficam com raiva da gente e isso faz com que a gente tenha
vontade de começar a gritar “Ei, eu sinto dor. Por que não me
escuta por cinco minutos? Eu venho até aqui pedir ajuda e você
me diz que eu não tenho tais dores e está tudo na minha cabeça”.
Eu não acho que eles devam dizer qualquer coisa até que me
escutem primeiro e depois cheguem à conclusão sobre o quê está
errado. Se não tem nada errado com meu ouvido, então o médico
deveria descobrir o quê está causando a dor e não achar, só porque
não tenho um problema na parte do corpo que eles cuidam, que
não tem nada errado. Eu gosto dos médicos, mas eles têm que
escutar e ter um pouco de compaixão pelo paciente e não apenas
pensar naquela partezinha do meu corpo.
Srª R., secretária de 60 anos de idade.
317
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
BENEFÍCIOS DA INTEGRALIDADE:
A PREVENÇÃO COMO UM EXEMPLO
318
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
319
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
320
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
321
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 10.1
Requisitos do sistema de saúde para as abordagens bem sucedidas de
prevenção populacional versus seletivas
322
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
323
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 10.1
Ordenação das taxas de uso de tecnologia
324
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
Padrões
A Health Policy Agenda [Agenda de Política de Saúde] foi produto
de vários anos de deliberações por parte dos representantes das
principais associações profissionais nos Estados Unidos. Em geral,
seu pacote de benefícios especificados inclui “serviços médicos para
pacientes internados ou não, serviços hospitalares, ser viços
laboratoriais e radiográficos, prescrição de medicamentos, atenção
325
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
326
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
327
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
328
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
O mercado
Em um sistema de saúde baseado no mercado, diferentes
unidades de saúde freqüentemente utilizam a integralidade dos
serviços para ganhar distância dos concorrentes. Freqüentemente, uma
integralidade mínima necessária é determinada pelas regulamentações
governamentais que exigem serviços como atenção médica em
consultório; hospitalização; transplantes de coração, rins ou córnea;
329
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
330
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
331
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 10.2
Serviços centrais e não-centrais: propostas da British Medical
Association – 1996
332
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
333
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
MEDIÇÃO DA INTEGRALIDADE
Figura 10.2
Sistema de serviços de saúde: Integralidade. Resumido da Figura 2.1
334
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
Variedade de serviços
A variedade de serviços que estão disponíveis deveria
consistir de um núcleo que seja relevante para toda a população,
bem como serviços adicionais para populações com necessidades
de saúde especiais que sejam comuns.
No nível populacional, os padrões para a gama de serviços
necessários pelas comunidades são declarados em termos tão gerais
que a medição de uma variedade, geralmente, não é viável. Por
exemplo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que
335
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 10.3
Tipos e exemplos de problemas no âmbito da Atenção Primária
336
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
Tabela 10.4
Tarefas e habilidades necessárias na Atenção Primária
337
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
338
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
339
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
340
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
341
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
342
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
343
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
344
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
345
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
1.
Consultoria: atenção compartilhada de curta duração
2.
Manejo em conjunto: atenção compartilhada de longa duração
3.
Transferência temporária: manejo de curta duração
4.
Transferência prolongada: transferência de longa duração
para manejo.
As indicações para encaminhamento por problemas
específicos fazem parte da estrutura básica dos capítulos em alguns
livros apenas (por exemplo, Dershewitz, 1988; Stein, 1998). Nestes
livros, as indicações especificadas são quase todas relacionadas à
presença de determinados sintomas ou sinais, e não à presença de
diagnósticos, sugerindo que são feitos mais encaminhamentos para
diagnóstico ou aconselhamento terapêutico do que para atenção
continuada. Outros vários tipos de indicações também sugerem
uma necessidade de consultoria de curta duração ao invés de
encaminhamento de longa duração. Estão incluídos confirmação
ou diagnóstico; esclarecimento da etiologia; avaliação de rotina
que exige habilidades especializadas como monitoramento, serviços
sociais ou terapia de apoio; e aconselhamento sobre dosagens de
medicamentos. Outro tipo de indicação, problemas refratários ou
recorrentes, poderia exigir tanto um encaminhamento de longa
duração como uma consultoria de curta duração, dependendo do
problema e da estratégia de manejo.
Muito pouco é sabido a respeito das freqüências relativas de
encaminhamentos por diferentes tipos de motivos. Um estudo de
1.041 consultas relatadas por 40 médicos de família forneceu
algumas informações a respeito desta questão; 90% das consultas
foram manejadas no estabelecimento de atenção primária, 7%
foram categorizadas como atenção “compartilhada” na qual apenas
uma consultoria foi solicitada e 3% foram encaminhamentos para
atendimento de “apoio” (encaminhamento) (Taylor, 1981). Mas
este foi um estudo relativamente pequeno de um grupo não
representativo de médicos de atenção primária. Vários estudos
nacionais grandes nos Estados Unidos, em andamento durante a
produção deste livro, devem lançar uma nova luz sobre estes
aspectos importantes da atenção primária.
346
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
347
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
348
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
349
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
350
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
médico pago por taxa por serviço. Este estudo indicou que a
integralidade, pelo menos como está refletida na atenção
preventiva, pode diferir de acordo com o tipo de organização
na qual a atenção é recebida (Manning et al., 1984).
6. Em um estudo, baseado nas unidades de saúde, sobre
quanto das diretrizes profissionais para procedimentos de
prevenção foi atendido mostrou que não havia diferença
consistente entre generalistas (médicos de família e
internistas gerais) e inter nistas subespecializados.
Entretanto, os pacientes que passaram por um exame
físico completo apresentaram maior probabilidade de ter
recebido os procedimentos indicados. O determinante
mais marcante foi o grau de importância que o médico
atribuía ao procedimento. Pacientes cujos médicos
acreditavam que o procedimento era importante tinham
maior probabilidade de tê-los realizado. Este estudo
indica a importância dos padrões de prática profissional
individual na obtenção da integralidade da atenção em
situações em que não existem mecanismos específicos
dentro da unidade de saúde para garantir a realização dos
procedimentos indicados (Dietrich e Goldberg, 1984).
Tanto adultos quanto crianças que consultam mais têm mais
probabilidade de receber os procedimentos preventivos indicados
(Benson et al., 1984; Fontana et al., 1997). Entretanto, aqueles com
uma doença sintomática crônica comum, especialmente aqueles que
relatam más condições, têm menos probabilidade do que os
indivíduos em comparação de receber uma ampla variedade de
procedimentos preventivos indicados, pelo menos de acordo com
um estudo de mais de 4.000 adultos com idades entre 52 e 64 anos
atendidos por 42 unidades de grupo de atenção primária (Fontana et
al., 1997). Ou seja, a integralidade parece ser prejudicada quando
um profissional de atenção primária enfatiza o manejo de uma
doença, e não as necessidades do paciente como um todo.
A adesão às diretrizes para a integralidade não pode ser
presumida. Por este motivo algumas unidades médicas de saúde
351
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
352
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
Tabela 10.5
Procedimentos comuns e incomuns na unidade pediátrica
353
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
354
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
Figura 10.3
Encaminhamentos por 1000 consultas
355
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
356
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
RESUMO
357
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 10.6
Resumo da integralidade
358
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
REFERÊNCIAS
359
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
360
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
361
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
362
10. Integralidade da atenção: quem deveria oferecer o que
363
11. COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO:
JUNTANDO TUDO
Fui a tantos médicos nos últimos meses, preciso de um
médico que junte tudo.
Um paciente em uma sala de emergência
(início dos anos 90)
365
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
366
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
367
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
368
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
Figura 11.1
Desafios da coordenação
369
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
370
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
371
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
BENEFÍCIOS DA COORDENAÇÃO
372
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
373
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 11.2
Sistema de serviços de saúde: coordenação. Resumido da Figura 2.1.
374
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
375
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
376
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
377
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
378
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
379
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
380
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
381
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
382
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
383
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
384
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
385
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
386
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
387
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
388
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
MEDIÇÃO DA COORDENAÇÃO
389
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Medição da continuidade
Para alcançar a coordenação da atenção, deve haver um
mecanismo para transferir as informações a respeito dos problemas
do paciente ou da atenção recebida para estes problemas. A
continuidade, no contexto da medição da coordenação, envolve a
presença de tal mecanismo para assegurar uma sucessão ininterrupta
de eventos entre as consultas. A longitudinalidade e a continuidade
diferem porque na primeira a sucessão de eventos está relacionada
ao tempo e ocorre no espectro completo de problemas ou motivos
em potencial para consultas. Para a continuidade, a questão
importante é a sucessão de eventos entre as consultas sem importar
onde ocorreram e por quais motivos. Muitos estudos a respeito do
assunto da continuidade foram publicados, mas a maioria não
distingue entre os conceitos separados de longitudinalidade (a
presença e o uso de uma fonte habitual de atenção no decorrer do
tempo) e de continuidade (a seqüência de consultas nas quais há
um mecanismo de transferência de informações). Como o uso do
mesmo termo para denotar fenômenos diferentes impede o processo
de pesquisa e de acúmulo de conhecimento, é importante distinguir
entre os conceitos de longitudinalidade e de continuidade (Starfield,
1980). A Tabela 11.1 compara a longitudinalidade e a continuidade
e, além disso, distingue estes conceitos do primeiro contato.
Freqüentemente, os pacientes não têm uma fonte identificável
de atenção que alcance a longitudinalidade e ainda alcance a
continuidade da atenção para problemas específicos. Ou seja, é
possível ter continuidade sem longitudinalidade. Por exemplo, um
prontuário médico completo pode estar disponível para todos os
profissionais, enquanto os pacientes podem consultar com um
profissional diferente ou ir a uma unidade diferente para cada consulta.
Nesta situação, existe continuidade mas não longitudinalidade.
Inversamente, os pacientes podem ter uma fonte habitual
de atenção, na qual a longitudinalidade é razoavelmente bem
alcançada, mas, ainda assim, faltar a continuidade para os eventos
que ocorrem em seqüência. Por exemplo, um paciente que consulta
com o mesmo profissional toda vez alcança a longitudinalidade,
390
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
Tabela 11.1
Resumo: longitudinalidade versus continuidade versus primeiro contato
391
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
392
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
393
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
394
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
395
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
396
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
397
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
398
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
399
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
400
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
401
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
402
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
403
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
404
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
Tabela 11.2
Continuidade da atenção conforme prontuários médicos:
porcentagem de tabelas contendo o teor das consultas de intervenção
(número de fichas entre parênteses)
405
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
406
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
Tabela 11.3
Efeito da continuidade do profissional sobre o reconhecimentos das informações
407
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
408
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
RESUMO
Tabela 11.4
Resumo da coordenação
409
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
410
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
411
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
412
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
413
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
414
11. Coordenação da atenção: juntando tudo
415
IV
Pacientes e Populações
12. QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA: UMA VISÃO
CLÍNICA
419
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
420
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
O Dr. S. estava dando uma aula para uma classe de alunos calouros
de medicina a respeito do assunto da qualidade da atenção. Na
metade da aula, um aluno no fundo da sala levantou a mão e
disse: “Dr. S., não sei por que precisamos de uma aula a respeito
da qualidade da atenção. Em primeiro lugar, tivemos que ser muito
inteligentes para entrar na faculdade de medicina e todos nós
devemos estar entre os melhores para termos sido aceitos por
esta faculdade de medicina, que é a melhor do país. Não acredito
que haja qualquer dúvida de que a atenção que prestaremos será
de alta qualidade, então por que precisamos de uma aula a respeito
da qualidade da atenção?”
421
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
422
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
423
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
424
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
425
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
426
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
427
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
428
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
Tabela 12.1
Quatro aspectos importantes para a qualidade da Atenção Primária
Figura 12.1
Qualidade da atenção. Capacidade do sistema/unidade/plano.
Resumido da Figura 2.1
429
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
430
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
Em relação ao pessoal
Oferece educação médica continuada para os médicos
Facilita a enfermagem domiciliar
Treina os médicos para obter autorização para a atenção
Seleciona profissionais que não utilizam exames e
procedimentos em excesso
Em relação à organização
Oferece acesso à atenção especializada para pacientes que
precisam dela
Manejo
Possui sistemas de lembrete efetivos para atenção preventiva
Oferece tempo suficiente para examinar os pacientes
Oferece autorização eficiente quando necessário
Políticas de autorização não interrompem as relações
profissional-paciente
Evita o fornecimento de informações conflitantes para
pacientes e profissionais
Implementa as diretrizes clínicas
431
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Financiamento
Evita co-pagamentos que interfiram na busca da atenção
necessária
Sistemas de informação
Aconselha o profissional se o paciente
Estiver recebendo narcóticos duplicados de diferentes fontes
Necessitar de serviços preventivos
Fornece perfis da atenção de forma que os profissionais
possam comparar sua prática com outras.
Comunica claramente os critérios usados para avaliar o
desempenho do profissional;
Usa critérios justos e realistas para julgar o desempenho do
profissional
Fornece material educacional de alta qualidade para pacientes
a respeito de exames e procedimentos e a respeito dos
benefícios do plano
432
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
433
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 12.2
Qualidade da atenção. Avaliação da prestação de serviços.
Resumido do da Figura 2.1
434
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
3. Desempenho clínico
O terceiro componente da qualidade aborda a adequação
do componente clínico da prestação de serviço, ou seja, a forma
na qual a saúde e os problemas relacionados a ela são tratados. As
medidas do desempenho clínico são aquelas nas quais a
contribuição dos clínicos é identificável (Conquest 1.0, 1996, pág.
3). Podem focalizar as enfermidades ou problemas específicos ou
os aspectos mais gerais da saúde da pessoa, e não seu distúrbio
específico. O primeiro enfoque é chamado específico por problema e
o segundo, genérico.
Medidas específicas desempenho clínico por problema. Estas medidas
podem refletir os serviços preventivos, curativos ou reabilitadores
para diagnósticos específicos. Sua adequação envolve, em primeiro
lugar, saber se os serviços são apropriados dado o estado atual do
conhecimento a respeito das indicações para a atenção, se são
prestados de forma adequada ou inadequada quando são indicados
(qualidade técnica) e se são oportunos; os serviços podem ser
indicados e tecnicamente adequados, mas não ser prestados no
melhor momento. A Figura 12.3 indica que os aspectos do processo
que exigem consideração são o reconhecimento dos problemas e
necessidades, a avaliação do diagnóstico, as inter venções
terapêuticas e as reavaliações. A maior parte da vasta literatura a
respeito da qualidade dos processos de atenção aborda a adequação
do processo diagnóstico até chegar ao diagnóstico selecionado ou,
ainda mais comum, a adequação da terapia administrada devido à
presença de um diagnóstico. Mas há muito mais que isso nos
processos de atenção. Como a maioria das avaliações do processo
de atenção começa com a presença de um diagnóstico, todo o
processo da avaliação do diagnóstico e, particularmente, aquele
aspecto que aborda a adequação do reconhecimento dos problemas
das pessoas, geralmente não é considerado.
435
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Figura 12.3
Qualidade da Atenção. Avaliação do desempenho clínico.
Resumido da Figura 2.1
436
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
437
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 12.2
Avaliação do programa numa clínica de atenção primária para adultos:
metas e mecanismos de avaliação
438
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
439
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
440
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
441
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
442
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
443
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
444
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
445
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
446
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
Figura 12.4
Relações entre diferentes medidas de resultados de pacientes.
Adaptado de Wilson e Cleary (1995)
Figura 12.5
Qualidade da atenção. Avaliação dos resultados/estado de saúde.
Resumido da Figura 2.1
447
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
448
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
449
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
450
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
451
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
452
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
453
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
454
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
455
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
456
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
457
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
458
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
459
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
460
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
461
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
462
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
463
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
464
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
465
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
466
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
467
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 12.3
Exemplos de medidas para avaliação da Atenção Primária
468
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
469
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
470
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
471
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
472
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
473
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
474
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
475
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
476
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
477
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
478
12. Qualidade dos serviços de Atenção Primária: Uma Visão Clínica
479
13. AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA: UMA VISÃO DA
POPULAÇÃO
481
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
482
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
Tabela 13.1
Medição da obtenção de Atenção Primária
483
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
484
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
485
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
486
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
487
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
488
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
489
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
490
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
491
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 13.2
Comparações dos programas de treinamento
492
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
Medida de acesso
• Quando a unidade de continuidade está fechada, como no
caso das noites e dos fins-de-semana, os pacientes têm acesso
a um membro da equipe médica da unidade por telefone?
Medida de longitudinalidade
• Qual é o tamanho médio do grupo de treinandos na unidade
de continuidade (número total de pacientes) ao final do
terceiro ano de treinamento?
Medida de continuidade
• Quando a unidade de continuidade está fechada, como os
pacientes são tratados se precisam ver um médico antes do
próximo dia marcado? Foram listadas três opções.
• Que envolvimento é esperado que os treinandos em atenção
primária tenham com seus pacientes da unidade de
continuidade durante a hospitalização destes pacientes?
Foram listadas três opções.
Medidas de integralidade
• Quem é o responsável pela garantia da prestação rotineira
de medidas preventivas primárias e secundárias, como
imunizações de rotina, exames, avaliações de manutenção
da saúde para os pacientes dos treinandos?
• É esperado que os residentes realizem consultas
domiciliares?
• São compiladas estatísticas para traçar o perfil dos problemas
de saúde dos pacientes atendidos pela unidade de
continuidade?
Medidas de coordenação
• Que métodos (se houver) são usados para garantir que as
medidas preventivas primárias e secundárias indicadas
sejam asseguradas para pacientes individuais? Foram
listados sete métodos.
493
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 13.3
Diferenças entre os programas de treinamento em atenção primária e os tradicionais
* Significância no nível de 0,05 com um teste unicandal. Escores mais altos refletem
melhor desempenho.
494
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
495
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 13.4
Diferenças entre os programas de treinamento em
Atenção Primária, por fonte de financiamento
* Significância no nível 0,05 com um teste unicandal. Escores mais altos refletem melhor
desempenho
496
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
497
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
498
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
499
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
500
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
501
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
502
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
503
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
504
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
505
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
506
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
507
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
508
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
509
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
510
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
511
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Conhecimento acumulado
Este médico não conhece bem meu histórico médico
Este médico sabe bastante a respeito da minha família
Este médico entende claramente minhas necessidades de saúde
Este médico e eu passamos por muita coisa juntos
Comunicação interpessoal
Posso facilmente falar a respeito de coisas pessoais com este
médico
Nem sempre me sinto confortável fazendo perguntas a este
médico
Este médico sempre explica as coisas até que eu esteja satisfeito
Algumas vezes este médico não me escuta
Confiança na continuidade
Minha atenção médica melhora quando consulto com o mesmo
médico que consultei anteriormente
Para mim é muito importante que eu consulte com meu médico
habitual
Eu raramente consulto o mesmo médico quando busco atenção
médica
512
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
513
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
514
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
515
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
516
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
517
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 13.5
Year 2000 National (U.S.)
Objectives: áreas de prioridade
518
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
519
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
520
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
Tabela 13.6
Indicadores comuns à maioria dos compêndios nacionais nos
Estados Unidos
521
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
522
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
523
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
524
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
Tabela 13.7
Exemplos de indicadores especialmente passíveis para os sistemas de
saúde comunitários (CBHS) do Canadá.
525
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 13.8
Indicadores para a avaliação da Atenção Primária no nível populacional
526
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
527
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
528
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
REFERÊNCIAS
529
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
530
13. Avaliação da Atenção Primária: uma visão da população
531
14. SAÚDE PÚBLICA E ATENÇÃO
PRIMÁRIA ORIENTADA PARA A
COMUNIDADE
533
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
534
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
535
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
536
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
537
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
538
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
539
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 14.1
Critérios por estágio para a função da COPC – definição e caracterização
da comunidade
540
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
Tabela 14.2
Critérios por estágio para as funções da COPC – identificação dos
problemas de saúde da comunidade
Tabela 14.3
Critérios por estágio para as funções da COPC – modificação do
programa de atenção à saúde
541
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 14.4
Critérios por estágio para as funções da COPC – monitoramento da
efetividade das modificações do programa
542
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
543
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
544
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
545
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
546
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
547
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
548
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
Tabela 14.5
Saúde para todos no ano 2000: áreas da região
européia da OMS em que as metas foram especificadas*
549
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
550
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
551
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
552
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
553
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 14.6
Serviços de saúde baseados na comunidade no Canadá: metas estruturais
554
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
555
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
556
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
Tabela 14.7
Exemplos de intervenções por tipo de função e grupo alvo
* Tipo de função: Primária: intervenção para impedir que um problema ocorra; secundária:
intervenção em um estágio antes do problema se manifestar; terciária: correção para reverter
as manifestações do problema
† As atividades envolvem o monitoramento das estatísticas de saúde e a pesquisa do estado de
saúde, acesso e experiências pessoais com os serviços
‡ Esse esforço deve sempre ser considerado ético ou prático.
Tabela 14.8
Locus de responsabilidade para as intervenções pelo tipo de função
e grupo alvo
557
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
558
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
559
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
560
14. Saúde pública e Atenção Primária orientada para a comunidade
561
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
562
V
Política de Saúde
e Atenção Primária
15. SISTEMAS DE ATENÇÃO
PRIMÁRIA EM NAÇÕES
OCIDENTAIS INDUSTRIALIZADAS
565
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
566
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
567
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 15.1
Critérios para classificação dos sistemas de saúde e características da
unidade relacionadas à Atenção Primária
568
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
Tabela 15.1
Critérios para classificação dos sistemas de saúde e características da
unidade relacionadas à Atenção Primária (continuação)
569
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Alemanha
Tipo de sistema: não regulado * (0)
Financiamento: mais de 1.000 fundos separados cobrem mais de
90% da população (contribuições empregador-empregado) (1)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos generalistas
(embora outros especialistas possam oferecer a “atenção primária”) (1)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 81% (0)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: 1:1,4 no setor ambulatorial; disparidade muito maior
no sistema como um todo (0)
Divisão de custos para a atenção primária: apenas de determinados
serviços; exceção para baixa renda (2)
Cadastro de pacientes: não. Cartões com chip vinculam o paciente
e o médico por períodos de três meses (0)
Exigências para cobertura 24 horas: os médicos nas áreas locais
dividem a cobertura (1)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: alguns
são fortes (1)
* Em 1993, a Health Care Structure Law [Lei da Estruturação da Atenção à Saúde] mudou
algumas das políticas referentes aos serviços de saúde na estrutura ambulatorial. Pela
primeira vez, existe uma clara separação entre médicos generalistas e especialistas no
setor ambulatorial, com treinamento obrigatório em clínica geral e consultorias exigidas
com um médico generalista antes de consultar um especialista. Certos serviços de médicos
generalistas (especialmente preventivos) receberão taxas mais altas, apesar do amplo
espectro da clínica, incluindo procedimentos diagnósticos, permanecer desencorajado.
A legislação para estabelecer a proporção de médicos fixos para a população de cada área
geográfica, com uma relação de 1 médico generalista para 2.000 habitantes e com quase
60% de todas as áreas fechadas para novas unidades (e menos áreas abertas para os
médicos generalistas do que para os especialistas), não é aceita pelos médicos e é esperado
que eles recorram à justiça.
570
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
Austrália
Tipo de sistema: atenção primária parcialmente não-regulada;
incentivos para unidades em áreas rurais; número de cobranças deve
ser racionado por área (1)
Financiamento: seguro nacional de saúde, universal, baseado nos
impostos (2)
Tipo de profissional de atenção primária: médico de família/
generalista (2)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: mais
generalistas do que especialistas (2)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: aproximadamente 1:2 (0)
Divisão de custos para a atenção primária: 80% dos médicos
generalistas conta bruta (os pacientes não pagam nada). De outra
forma, baixo co-pagamento. (2)
Cadastro de pacientes: nenhum (0)
Exigências para cobertura 24 horas: parte da obrigação no registro
vocacional (serviços substitutos) (0)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: moderada (1)
571
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Bélgica
Tipo de sistema: atenção primária não regulada (0)
Financiamento: virtualmente universal (98%); mais da metade
(52%) através de contribuições empregador-empregado (1)
Tipo de profissional de atenção primária: profissional de família
(geral) (2)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 46% (1)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: não disponível
Divisão de custos para a atenção primária: alta (25%), exceto 10%
para grupos “vulneráveis” (0)
Cadastro de pacientes: não (0)
Exigências para cobertura 24 horas: não (0)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: regular (1)
572
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
Canadá
Tipo de sistema: parcialmente regulado (incentivo). Em Quebec,
regulado, mas má distribuição global dos médicos de família (1)
Financiamento: cobertura universal; baseado nos impostos (2)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos generalistas e
pediatras (1,5)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 49% (2)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: aproximadamente 2:3 (mais alta em áreas rurais) (0)
Divisão de custos para a atenção primária: não (2)
Cadastro de pacientes: não. Algumas propostas para introdução
de registros (0)
Exigências para cobertura 24 horas: moderada (por obrigação
social) (1)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: forte (2)
573
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Dinamarca
Tipo de sistema: atenção primária regulada (2)
Financiamento: virtualmente universal; baseado nos impostos (2)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos de família
(generalistas) (2)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 75%, incluindo
especialistas baseados na comunidade com acesso direto (0)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: 1:1 (2)
Divisão de custos para a atenção primária: baixa (2)
Cadastro de pacientes: sim (2)
Exigências para cobertura 24 horas: sim, obrigação legal (2)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: forte (2)
574
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
Espanha
Tipo de sistema: regulado (2)
Financiamento: 99%; a maior parte baseada nos impostos (2)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos de família
(generalistas) e pediatras (1,5)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 63% (1)
575
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Estados Unidos
Tipo de sistema: não regulado; cerca de 20% Organizações de
Manutenção da Saúde (HMOs), 50% outra atenção gerenciada; 30%
outros (0)
576
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
577
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Finlândia
Tipo de sistema: público, baseado no centro de saúde (atenção
primária regulada) com setor privado substancial (2)
Financiamento: 100%; baseado nos impostos (2)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos de família
(generalistas) (2)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 63% – 68% (1)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: 1:1 (2)
Divisão de custos para a atenção primária: substancial ($17-$20 ou
50 marcos para as três primeiras consultas num ano, exceto crianças e
idosos) (1)
Cadastro de pacientes: apenas um terço dos médicos generalistas
possui cadastro (1)
Exigências para cobertura 24 horas: sim, pelos médicos nos centros
de saúde (2)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: forte (2)
578
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
França
Tipo de sistema: não regulado (0)
Financiamento: 100%; seguro social empregador-empregado
(65%) (1)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos de família
(generalistas) e especialistas (ginecologistas para muitas mulheres e
pediatra para a atenção preventiva em crianças) (1)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 50% (2)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: 1:2 (0)
Divisão de custos para a atenção primária: alta; 30% do programa
de taxas combinado e acréscimo na cobrança são comuns, mas os co-
pagamentos são zero para grupos vulneráveis e doença de longa
duração. Os pacientes pagam e são reembolsados pelo seguro social
ou privado, se o tiverem (0)
Cadastro de pacientes: não. Algumas propostas para instituir
registros (0)
579
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Países Baixos
Tipo de sistema: regulado (2)
Financiamento: 70% da população no sistema “público” (sistema
de seguro social empregador-empregado); 30% com seguro privado;
100% no programa de cobertura para catástrofes (baseado nos
580
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
581
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Reino Unido
Tipo de sistema: regulado (2)
Financiamento: 100%; baseado nos impostos (2)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos de família
(generalistas) (2)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 40% (2)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: 1:1 (2)
Divisão de custos para a atenção primária: não (2)
Cadastro de pacientes: sim (2)
Exigências para cobertura 24 horas: sim, obrigação legal (2)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: forte (2)
582
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
Suécia
Tipo de sistema: regulado (centros de saúde), embora haja falta
de médicos generalistas em algumas áreas urbanas e rurais (2)
Financiamento: 100%; baseado nos impostos (2)
Tipo de profissional de atenção primária: médicos de família
(generalistas) (2)
Porcentagem de médicos em atividade que são especialistas: 90% (0)
Honorários profissionais dos médicos de atenção primária em relação
aos especialistas: maior que 1 (2)
Divisão de custos para a atenção primária: sim, com um máximo
para um ano; atenção grátis para crianças e adolescentes (1)
Cadastro de pacientes: não, embora experimentos e planos para
mudar o sistema para cadastros com cerca de 2.000 pacientes (0)
Exigências para cobertura 24 horas: não (0)
Força dos departamentos acadêmicos de medicina de família: regular (1)
583
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 15.2
Escores* da Atenção Primária
584
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
585
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
586
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
587
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 15.3
Porcentagem de crianças com baixo peso ao nascer (menos de 2.500g)
em crianças nascidas em hospitais, do início a meados dos anos 90
a
1995; b1994; c1993; d1992
*Já que quase um terço das crianças nasce fora dos hospitais nos Países Baixos, e tem menor
probabilidade de nascer abaixo do peso, o número para todos os nascimentos nos Países Baixos
provavelmente é menor
Fonte: Fitas de dados da Organization for Economic Cooperation and Development (1997)
588
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
Tabela 15.4
Taxas de mortalidade infantil neonatal, pós-neonatal e total, 1993 e 1996*
* Exceto para Bélgica e França (1992) e Espanha (1991) no caso da taxa neonatal e pós-neonatal
† As taxas de mortalidade relativamente altas para os Estados Unidos, como um todo, também são
encontradas entre a população branca (maioria), apenas com uma taxa de mortalidade neonatal
de 4,3, uma taxa de mortalidade pós-neonatal de 2,5 e uma taxa de mortalidade total de 6,8.
‡ Apenas para Inglaterra e País de Gales. As taxas para Irlanda do Norte são 4,94; 2,13 e 7,07,
respectivamente.
Fonte: NCHS, 1997, p. 105; e fitas de dados da Organization for Economic Cooperation and Development (1997)
Tabela 15.5
Expectativa de vida
a
1996; b1995; c1994; d1993; e1992 nd não disponível (a (s) primeira (s) letra (s) refere-se ao nascimento,
1 ano, 15 anos; a segunda letra refere-se a 40, 65 e 90 anos)
Para taxas de morte padronizadas por idade: 1994 exceto na Austrália, Canadá, França, Suécia,
1993; e Estados Unidos, Dinamarca e Espanha, 1992.
Fonte: Nascimento 1 ano, 15 anos: OMS (1993, 1994, 1995); 40, 65 e 80 anos: fitas de dados do
Office of Economic Cooperation and Development (1997).
589
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 15.6
Anos potenciais de vida perdidos por 100.000 (abaixo de 70 anos)
a
1994; b1993; c1992; d1991; e1989.
Fonte: Fitas de dados do Office of Economic Cooperation and Development (1997).
Tabela 15.7
Porcentagem de indivíduos com 15 anos ou mais que fumam e ingerem
bebidas alcoólicas em litros per capita – 1991
* 1991 exceto para Austrália, 1989; Alemanha, 1995; França, 1990; Espanha, 1995; Reino
Unido, 1994.
† 1991 exceto para Países Baixos e Espanha, 1990; e Estados Unidos, 1987.
Fontes: Fitas de dados do Office of Economic Cooperation and Development (1997); Schieber et al. (1994)
590
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
Custo da atenção
A Tabela 15.8 mostra os custos per capita (em dólares norte-
americanos). São expressos nas paridades do poder de compra, que
expressa a conversão das diferentes moedas para um valor padrão
que paga pelo mesmo conjunto de mercadorias e serviços nos diferentes
países. Os dados nas Tabelas 15.2 e 15.8 mostram que estes países
que são mais orientados para a atenção primária têm custos globais
mais baixos para seus serviços de saúde.
Tabela 15.8
Custo da atenção per capita
(em dólares norte-americanos)*
Desempenho geral
A Tabela 15.9 é uma tabela resumida que fornece os escores e
a classificação da atenção primária (com a melhor, sendo considerada
a no 1) e as classificações para os indicadores de saúde considerados
indicadores centrais para a saúde de um país.
591
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 15.9
Escore e classificação da Atenção Primária, além de classificações* em
18 indicadores de saúde
* Para obter a classificação, as classificações para cada um dos grupos de indicadores (que
geralmente incluem casas decimais) foram reclassificadas de acordo com sua ordem. Os
componentes dos indicadores compostos foram igualmente ponderados.
† Proporção de mortalidade neonatal, pós-neonatal, infantil e baixo peso ao nascer.
‡ Consiste da expectativa de vida na idade de 1 ano. Enquanto não seja exclusivamente um indicador
da infância, exclui o impacto substancial da mortalidade infantil sobre a expectativa de vida.
** Expectativa de vida aos 15 e aos 40 anos (não disponível para a Bélgica) e nas idades de 65 e
80 anos, respectivamente.
†† Anos de vida potencial perdidos [years of potential life lost]. Abaixo de 70 anos, todas as causas
exceto as externas. Média de classificação de homens e mulheres. Quando todas as causas são
incluídas, a classificação dos países é (da melhor para a pior) Suécia (1), Austrália (2), Países
Baixos (3), Finlândia (4), Canadá (5), Reino Unido (6), Espanha (7), Alemanha (8), França (9),
Dinamarca (10), Bélgica (11), Estados Unidos (12).
592
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
593
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
594
15. Sistemas de Atenção Primária em nações ocidentais industrializadas
595
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
596
16. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO PARA
A ATENÇÃO PRIMÁRIA
As informações que você tem não são as que você quer, as
informações que você quer não são as que você precisa e as
informações que você precisa não existem.
Ditado irlandês
597
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
PRONTUÁRIOS MÉDICOS
598
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
599
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
600
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
601
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
602
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
Figura 16.1
Tipos de informação num sistema de informação.
603
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
604
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
605
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
POTENCIAL DA INFORMATIZAÇÃO NO
CONSULTÓRIO
606
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
607
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
610
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
614
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
615
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 16.1
Elementos dos dados centrais de saúde propostos para a
padronização relacionados por presteza para implementação
616
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
617
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
618
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
Figura 16.2
Número de países que utilizam vários sistemas de codificação da atenção
primária e de nomenclatura.
CID-9, Código Internacional de Doenças, Nona Revisão; CID-10, Código Internacional de Doenças,
Décima Revisão; SNOMED, Nomenclatura Sistematizada da Medicina Humana e Veterinária;
ICPC, Classificação Internacional de Atenção Primária; UMLS, Sistema de Linguagem Médica
Unificada; ICHPCC, Classificação Internacional de Problemas de Saúde na Atenção Primária
(Wilson e Purves, 1996).
619
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
620
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
626
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
627
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
628
16 Sistemas de informação para a Atenção Primária
629
17. NECESSIDADES DE PESQUISA EM
ATENÇÃO PRIMÁRIA
Pesquisar é ver o que todos vêem e pensar o que ninguém
mais pensou.
Albert-Szent-Gyorgyi
631
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
PESQUISA BÁSICA
632
17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
633
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
* A Agency for Health Care Policy and Research [Agência para Política e Pesquisa de Atenção
à Saúde] nos Estados Unidos identificou os encaminhamentos como uma área
particularmente importante de pesquisa devido à negligência do assunto no passado. Um
resumo de algumas questões de destaque é dado por Lanier e Clancy (1996).
636
17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
638
17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
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17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
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17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
662
17. Necessidades de pesquisa em Atenção Primária
663
18. POLÍTICAS DE SAÚDE PARA
ALCANÇAR EFETIVIDADE E
EQÜIDADE
665
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 18.1
Políticas recentes da reforma da atenção à saúde
666
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
667
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
* Os termos igualdade e eqüidade não são sinônimos. O alcance da “igualdade” na saúde requer
que as iniqüidades sistemáticas nos determinantes da saúde (incluindo, entre outros, o
acesso e a prestação de serviços de saúde adequados) sejam reduzidas. Os meios para fazê-
lo podem exigir diferentes abordagens em diferentes grupos sociais de acordo com suas
diferentes necessidades. A eqüidade na oferta de recursos leva em consideração as necessidades
subjacentes na decisão a respeito dos níveis apropriados de recursos a serem disponibilizados
para cada subgrupo da população para reduzir as desigualdades sistemáticas no estado de
saúde entre os grupos da população distinguidos pelas diferenças nas vantagens sociais.
668
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
669
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
671
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
672
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
673
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Tabela 18.2
Atenção Primária, saúde e eqüidade de renda*
674
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
675
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
676
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
677
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
678
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
Divisão de gastos
O acesso desobstruído à atenção primária para todos que dela
necessitem é um princípio básico na maioria das nações industrializadas.
Na prática, as limitações dos recursos freqüentemente levam à imposição
de barreiras aos serviços. Muitos países têm políticas explícitas em
relação ao equilíbrio apropriado entre os incentivos e os impedimentos
para uso dos serviços. Considerações sobre custos podem tornar
desejável que os pacientes paguem alguns dos custos dos serviços de
atenção primária. Entretanto, estudos mostraram que estas políticas
reduzem o número de consultas e que a redução é indiscriminada porque
influencia tanto a utilização necessária quanto a mais arbitrária. As
políticas que melhoram a utilização dos serviços de valor (como aqueles
relacionados à prevenção de doenças) pela redução ou eliminação de
exigências para pagamento ou pelo pagamento de bônus a médicos
para encorajá-los a fornecer os serviços são mais construtivas. Qualquer
barreira ao acesso terá um impacto maior sobre as populações
socioeconomicamente desfavorecidas e, portanto, aumentará o risco
de disparidades do estado de saúde entre os subgrupos da população
com mais vantagens e com menos vantagens. A questão para o debate
político refere-se à extensão na qual as restrições dos recursos,
particularmente aquelas relacionadas aos custos da atenção, devem ditar
as restrições ao acesso e o grau de tolerância para as conseqüências
destas restrições para o alcance da eqüidade.
679
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Porta de entrada
A porta de entrada, quando é conduzida como um método para
melhorar o uso adequado dos serviços de saúde de atenção não-
primária, é uma estratégia fortalecedora da atenção primária porque
aplica os recursos nos níveis de atenção em que eles são mais
justificados. Quando usada como uma barreira para os serviços
necessários, no entanto, a estratégia se torna um meio de interferir
com o alcance da eqüidade porque aqueles que são financeiramente
capazes de comprar atenção extra o farão.
Vários outros aspectos estruturais sob consideração nos esforços
para reforma da atenção à saúde são de impacto desconhecido sobre
a adequação do alcance da atenção primária de alto nível. Os esforços
na refor ma devem ser vistos como oportunidades para a
experimentação, com a avaliação adequada de acordo com o alcance
das metas da reforma e os possíveis efeitos colaterais involuntários.
1. Métodos de reembolso dos médicos. Pouco se sabe a respeito do
impacto de diferentes métodos de pagamento dos médicos de atenção
primária e de especialistas. Os esforços para reforma da atenção à
saúde estão convergindo em misturas de tipos de pagamentos
(geralmente capitação e/ou salário com taxa por serviços) em muitos
países, mas apenas em um as mudanças foram acompanhadas por
avaliação sistemática. As avaliações na Dinamarca mostraram que
uma mudança para repartir o pagamento de taxa por serviço levou a
680
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
681
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
682
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
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ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
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18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
691
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
692
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
e atraírem os médicos que não apenas têm interesse neles, mas que
também são de alto calibre. Diante dos incentivos para especialização
por causa de maior prestígio e, na maioria dos locais, por causa da
promessa de melhor renda, os treinandos vão para a subespecialização
e não para a atenção primária. O desafio para os criadores da política
é tornar o treinamento e a prática da atenção primária pelo menos tão
atrativo quanto o treinamento e a prática da subespecialidade.
693
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
REFERÊNCIAS
694
18. Políticas de Saúde para alcançar efetividade e eqüidade
695
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
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696
EPÍLOGO
697
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
698
APÊNDICE
Instrumento para avaliação de sistemas de atenção
primária em saúde infantil*
699
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
Atenciosamente,
Desenvolvido por
Barbara Starfield, MD, MPH
Charlyn E. Cassady, RN, PhD
Women’s and Children’s Health Policy Center
Johns Hopkins School of Public Health
Department of Maternal and Child Health
Para o(a)
Maternal and Child Health Bureau
Health and Services Administration
700
Apêndice
701
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
702
Apêndice
703
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
704
Apêndice
705
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
706
Apêndice
707
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
708
Apêndice
709
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
710
Apêndice
711
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
712
Apêndice
713
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
714
Apêndice
715
ÍNDICE REMISSIVO*
717
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
718
Índice Remissivo
719
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
720
Índice Remissivo
721
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
722
Índice Remissivo
340, 343, 356, 367, 419, 484, 486, 157, 252, 292, 325, 327
488, 512, 515, 523, 524, 539, 377, 426, 443, 444, 470,
540, 544-548, 552, 554, 555, 484, 528, 604, 610, 611, 637, 655
603, 619, 640, 644, 650, 703 Prevalência 72, 90, 151, 158,
Neurologia 112, 116, 117, 122, 156 214, 271, 315, 387, 427,
527, 545, 604, 605, 637, 687
O Prevenção 20, 28, 31, 43, 44, 51,
Objetivos de saúde 670 52, 64, 103, 105, 107, 110,
Obstetrícia 108, 114, 122, 125, 134, 116, 120, 146, 213, 307,
200, 337, 425, 684 318-320, 321, 322, 328, 339,
Organização Mundial da Saúde 342, 351, 428, 448, 469, 510,
19, 21, 31, 52, 91, 92, 93, 335, 523, 527, 543, 546-548,
548, 549, 608, 612, 666, 690 581, 618, 642, 651, 679, 698
ORYX 469, 475 Primeiro contato 5, 44, 46, 48, 51,
52, 54, 56, 61, 62, 67, 68,
P 104, 153, 163, 193, 195, 196,
Pacientes simulados 234, 461, 490 207-215, 217, 222, 225, 226,
Países Baixos 58, 73, 188, 270, 353, 235-237, 239-241, 248, 250,
356, 580, 585-588, 590, 592, 264, 266, 284, 302, 331,
608, 611, 617, 619, 625, 674 365, 368, 390, 392, 432,
PCAS (Primary Care Assessment 482, 484, 492, 502, 504, 507,
Survey) 508 508, 510, 512-514, 550,
PCAT (Instrumento para avaliação da 565, 567, 571-577, 579, 580-583,
atenção primária) 513, 514 637, 646-648, 676, 699
Pediatria 104, 107, 109, 121, 122, Privatização 187, 323, 666
124, 125, 326, 327, 331, 336, Problemas sensíveis à atenção
352, 425, 491, 494, 495, 577, ambulatorial 522, 527, 551
588, 652, 656, 686 Profissionais não-médicos 5, 133, 134,
Planejamento e orçamento 86 161-165, 167, 193, 248, 387,
Política de saúde 325, 466, 563, 399, 583, 585, 638, 640,
640, 641, 651, 665, 667, 668 642, 690, 692
População eletiva 57, 60-62, 166, Prognóstico 156, 198, 293, 452, 453,
267, 269, 282, 539, 604 599, 644, 655
Porta de entrada 7, 52, 195, 208, Prontuários médicos 63, 65, 140,
211, 212, 219-222, 223- 225, 142-147, 150, 151, 159, 235,
349, 565, 583, 646, 679, 680 273, 274, 375, 376, 380, 393,
PPO (Organização de Provedores 394, 395, 401, 404, 410,
Preferenciais) 190, 193, 198 424-426, 440, 444, 453, 458,
Prescrição 66, 116, 147, 148, 150, 460, 462, 484, 485, 487, 489,
723
ATENÇÃO PRIMÁRIA: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia
522, 597, 598-600, 603, 605, Serviços de saúde 4, 7, 9, 10, 19, 21,
607, 608, 615, 617, 619, 625, 22, 27, 30-32, 34, 43, 48, 51,
637, 638, 649, 705 54, 55, 57, 58, 60, 61,
PROs (Pesquisa Pediátrica em 120, 133, 138, 155, 164, 166,
Consultório) 287, 467, 177-179, 181-184, 187, 188,
656, 657, 663 193, 194, 201, 202, 208, 213,
PROSPER (Relatórios dos Pacientes 221, 225, 228, 256, 282, 283,
sobre o Desempenho do Sistema) 314, 320, 324, 326, 331, 335,
497 337, 338, 340, 358, 367, 381,
382, 419-421, 432, 446, 452,
Q 456, 459, 461, 467, 469, 488,
QALY (Anos de vida ajustados pela 490, 505, 515-517, 519, 525,
qualidade) 524 528, 533-535, 538, 539, 541,
Qualidade dos serviços 419, 470, 528, 543, 546, 552-554, 565, 570,
635 591, 597, 602, 615, 618, 619,
621, 632, 640-642, 644, 645,
R 651-653, 656, 658-660, 666-668,
Rede Européia de Pesquisa 656, 657 671, 673, 677, 678, 680, 688,
Reforma da atenção à saúde 7, 9, 178, 689, 698, 701
181, 188, 189, 201, 316, 585,
Sistemas de informação 6, 8, 31, 188,
665-667, 679, 680
194, 267, 394, 395, 399, 429,
Reino Unido 26, 76, 117-119, 158,
432, 444, 471, 472, 522, 536,
164, 183, 185, 188, 201, 270,
597, 601-603, 605, 614, 615,
331, 337, 355, 381, 443,
617, 619, 637, 639, 650,
505, 522, 585-588, 590, 592,
651, 654, 687, 689
593, 610, 611, 618, 619, 625,
653, 667, 674 Sistemas de saúde
5, 7, 10, 11, 14, 28, 31,
S 33-36, 51, 54, 57, 74, 127,
Saúde comunitária 64, 194, 256, 129, 177, 178, 189, 198, 202,
328, 342, 540, 544, 607, 639 266, 268, 275, 307, 314, 318,
Saúde pública 6, 64, 71, 122, 325, 335, 381, 385, 386, 421,
318-323, 331, 357, 498, 519, 452, 455, 465, 470, 488, 516,
533, 534, 553, 556-558, 518, 520, 525, 529, 536, 544, 547,
573, 584, 670, 690, 694, 706 565, 568, 587, 605, 617, 621, 632,
SECON (Continuidade Sequencial) 633, 637, 665-669, 671, 674,
391, 392 679, 682, 684, 685, 689, 690
Segurança das informações Sistemas de serviços de saúde
607, 622, 624, 625 8, 101, 178, 188, 556, 631
724
Índice Remissivo
T
Taxa de retorno do encaminhamento
393
Taxas de doença 224, 548
Tecnologia 1, 3, 4, 45, 52, 56,
75, 137, 168, 169, 177, 217,
304, 305, 323, 523, 545, 555,
565, 641, 645, 650, 651, 660,
672, 676, 678, 691
Treinamento 45, 47, 56, 66, 121,
123-126, 133, 137-139, 145,
155, 156, 157, 161, 164, 168,
169, 266, 273, 304-306, 321,
336, 342, 343, 422, 426,
453, 463, 464, 491-496,
528, 544, 558, 570, 586, 632,
640, 641, 643, 648, 649,
651, 652, 654, 659, 681, 683,
686, 692, 693, 707
Triagem 146, 273, 449, 458, 704
U
U.S. National Health Interview Survey
516
UPC (Continuidade do profissional
usual) 271-273
V
Vulnerabilidade 94, 645
725