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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo clnico de empleo de la vacuna antitetnica

R. San Juan Garrido y C. Daz Pedroche
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Univesitario 12 de Octubre. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Como en otros pases industrializados, la incidencia de casos de ttanos en Espaa es baja, con tasas que descendieron entre 1984 y 1994 desde 0,23 a 0,09 casos/100.000 habitantes1, fundamentalmente debido a un mejor cumplimiento de los calendarios de vacunacin en nios y a las medidas de profilaxis en pacientes con heridas de riesgo establecidas en la mayora de servicios sanitarios de urgencias. De hecho, el ttanos neonatal se considera actualmente erradicado y los casos aislados que todava se producen son en adultos mayores de 60 aos, frecuentemente diabticos, o en pacientes usuarios de drogas por va parenteral que no han sido adecuadamente vacunados y que han presentado heridas de riesgo que en la mayora de los casos no han recibido atencin sanitaria2.

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Toxoide tetnico
El toxoide tetnico se prepara desnaturalizando la toxina tetnica con formalina. Hay dos tipos de toxoide disponible, el fluido y el adsorbido, prefirindose este ltimo, ya que se relaciona posteriormente con niveles sricos ms altos de antitoxina y ms duraderos. Se encuentra disponible en forma de administracin intramuscular y como antgeno nico o combinado: a) con antgeno diftrico en la forma peditrica (DT) o en la forma de adultos (dT) y b) con antgeno diftrico y vacuna de pertussis acelular (formas peditrica DTPa o la recientemente incluida forma adulta dTpa). La diferencia entre las formas de adulto dT y dTpa es que presentan dosis de antgeno diftrico y de pertussis mucho menores que las peditricas DT y DTPa. Se recomienda administrar el toxoide tetnico junto al toxoide diftrico, ya que son necesarias dosis de recuerdo para ambas vacunaciones. El efecto protector de la vacuna es prcticamente universal tras tres dosis de toxoide, aunque dichos niveles de inmunizacin descienden claramente a partir de los 10 aos3. Sin embargo, dicho efecto es subptimo en adultos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras inmunodeficiencias humorales, y se puede perder en situaciones de leucemia o linfoma que requieren quimioterapia o en pacientes que son sometidos a trasplante de clulas hematopoyticas. Aun as, se describen de forma ocasional casos de ttanos en pacientes sin dichas enfermedades de base y correcta inmunizacin, incluso comprobada con demostracin de niveles adecuados de anticuerpos antitoxina4.

Los efectos secundarios a la administracin de toxoide tetnico son raros, especialmente en nios, aumentando la incidencia con la edad. Se han descrito reacciones locales, linfadenopatas regionales y fiebre en casos aislados, en general relacionados con reaccin local muy marcada. Asimismo, tambin se han descrito casos puntuales de anafilaxia, neuropata del plexo braquial e incluso trismus, siempre con un curso benigno. Es por ello que no se recomienda administrar toxoide de forma rutinaria si se ha recibido una dosis de recuerdo en los 5 aos anteriores (aumenta el riesgo de reaccin local grave) y est contraindicada en caso de que se hayan producido reacciones de hipersensibilidad graves o alteraciones neurolgicas en dosis previas. En pacientes que han sufrido reacciones locales importantes o fiebre alta con administraciones de toxoide previo se aconseja espaciar la siguiente dosis de recuerdo un mnimo de 10 aos. No hay claros datos de teratogenicidad de este producto, pero se recomienda su administracin en el segundo o tercer trimestre de embarazo.

Algoritmo de inmunizacin frente al ttanos5-8

Programa de inmunizacin primaria (fig. 1)
En general se recomienda recibir la inmunizacin primaria en la infancia, como parte del calendario de vacunacin, y continuar la inmunizacin de por vida mediante dosis de recuerdo cada 10 aos. Si la inmunizacin primaria se realiza antes de los 7 aos de edad, se recomiendan combinaciones peditricas (DTPa)
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Vacunacin antitetnica

Edad vacunacin primaria

Antes de los 7 aos DTPa

Despus de los 7 aos Formas Td o dTpa

Inmunizacin con 3 dosis* Inmunizacin antes 12 meses 4 dosis: 2, 4, 6 y 18 meses Inmunizacin despus 12 meses Slo 3 dosis*

Ciclo finalizado antes 3 aos? S Dosis recuerdo DTPa entre 3 y 6 aos No Dosis de recuerdo con formas adultas (dTpa) entre los 13 y los 16 aos Dosis de recuerdo con Td o dTpa cada 10 aos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Vacunacin primaria frente al ttanos.

Prevencin del ttanos en el contexto de heridas (fig. 2)
Ante un paciente que ha presentado una herida, un primer paso a la hora de decidir una actitud profilctica frente al ttanos bien con inmunizacin activa (Td) y/o con inmunizacin pasiva mediante inmunoglobulina antitetnica (IGT) consiste en asegurarse del nmero de dosis de toxoide que ha recibido previamente y del intervalo desde la ltima administracin. Ante la duda debe considerarse que el paciente no ha recibido una vacunacin correcta. As, en los pacientes con vacunacin completa y con dosis de recuerdo dentro de los 10 aos anteriores no es necesaria la administracin de toxoide excepto en heridas graves y/o sucias, en las que se recomienda tan slo una dosis de recuerdo con Td en mayores de 7 aos (dTpa en adolescentes entre 13 y 16 aos) o DTPa en nios menores de 7 aos, siempre que la dosis previa se haya administrado con un intervalo mnimo de 5 aos. Ante una situacin de vacunacin incompleta, incierta o en pacientes sin dosis de recuerdo en los ltimos 10 aos se recomienda iniciar un ciclo completo de vacunacin con los criterios descritos en la figura 1. Por otro lado, en los pacientes con heridas moderadas o graves y/o

*Separacin de 4-8 semanas entre 1.a y 2.a dosis y 3.a dosis a los 6-12 meses.

idealmente a los 2, 4 y 6 meses de edad, con una cuarta dosis a los 18 meses. En el caso de que la inmunizacin se inicie despus de los 12 meses, se recomiendan slo tres dosis (la primera y la segunda con separacin de 4 a 8 semanas y la ltima 6-12 meses despus). Si se completa esta primera fase antes de los 3 aos, se recomienda una cuarta o quinta dosis de DTPa de recuerdo entre los 3 y 6 aos coincidiendo con el inicio de la educacin infantil y posteriormente al inicio de la adolescencia, entre los 13 y 16 aos (cuando hayan pasado un mnimo de 5 aos desde la ltima dosis) ya con combinaciones de adultos, idealmente dTpa como indican recomendaciones recientes8. Posteriormente se recomiendan dosis de recuerdo cada 10 aos, bien con Td o con dTpa. Si la inmunizacin primaria se realiza a partir de los 7 aos se recomiendan tres dosis con las combinaciones de adultos (Td o dTpa) con intervalos de 4 a 8 semanas entre la primera y segunda dosis y de 6 a 12 meses la tercera, siguiendo posteriormente los mismos criterios anteriormente expuestos para las dosis de recuerdo. Cabe destacar que en los pacientes que han sufrido ttanos es necesaria la inmunizacin completa posterior, ya que la enfermedad no confiere inmunidad al paciente.
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Profilaxis antitetnica

Tipo de herida

Herida limpia y de carcter leve

Todas las dems heridas

Historia de vacunacin

Historia de vacunacin

Incierta, incompleta o incorrecta (fig. 1)

Completa y correcta (fig. 1)

Incierta, incompleta o incorrecta (fig. 1)

Completa y correcta (fig. 1)

Ciclo completo vacunacin (fig. 1) No es necesaria IGT

Dosis de recuerdo en los ltimos 10 aos?

S No

Ciclo completo vacunacin (fig. 1) IGT

Dosis de recuerdo en los ltimos 5 aos?

S No

No es necesario ni toxoide ni IGT

Una dosis de recuerdo de Td, dTpa o DTPa*

No es necesario ni toxoide ni IGT**

Una dosis de recuerdo de Td, dTpa o DTPa* No es necesario IGT**

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Profilaxis frente al ttanos en el contexto de manejo de heridas.

1. Batalla J, Urbiztondo L. La vacunacin antitetnica. Alergol Inmunol Clin. 1999;14(2):45-7. 2. Pascual FB, McGinley EL, Zanardi LR, Cortese MM, Murphy TV. Tetanus surveillance-United States, 1998-2000. MMWR Surveill 3. Gergen PJ, McQuillan GM, Kiely M, Ezzati-Rice TM, Sutter RW, Virella G. A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United 4. Shimoni Z, Dobrousin A, Cohen J, Pitlik S. Tetanus in an immunised pa tient. BMJ. 1999;319(7216):1049. 5. Centers for Disease Control and Prevention resource page. Teta nus. En: Health Topics. 6th ed. Disponible en: www.cdc.gov/nip/publi6. Atkinson WL, Pickering LK, Schwartz B, Weniger BG, Iskander JK, Watson JC. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-2):1-35. 7. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures. Recommendations of the Immunization Practices Advisory committee (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1991;40(RR-10): 1-28. 8. Programa de vacunacin de la Sociedad Espaola de Pediatra: recommendaciones 2005. An Pediatr (Barc). 2005;62(2):158-60. cations/pink/tetanus.pdf; 2000. p. 57-66. States. N Engl J Med. 1995;332(12):761-6. Summ. 2003;52(3):1-8.

*Td o dTpa en mayores de 7 aos y DTPa en menores de 7 aos. **Excepto en pacientes con inmunodeficiencia humoral en los que se recomienda inmunoglobulina antitetnica (IGT).

sucias que han recibido menos de tres dosis o en los que existen dudas acerca de una vacunacin correcta se recomienda, aparte de la Td, la administracin de IGT (250 U por va intramuscular) en un lugar distinto al de la administracin de Td. En pacientes con inmunodeficiencias humorales se recomienda directamente IGT, independientemente de su historia de inmunizacin primaria en heridas de riesgo, sin que la administracin de Td se considere eficaz en estos pacientes.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Medicine 2006; 9(51): 3365-3367

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