Kissmann G, Leal RKR, Franco CABF .

Manifestaes clnicas do cncer de pulmo

Artigo original

Manifestaes clnicas do cncer de pulmo.

Clinical manifestations of lung cancer.
Gunther Kissmann1, Rafael Klas da Rocha Leal1, Carlos Alberto de Barros Franco1.

Atualmente, o diagnstico de cncer pulmonar tem sido realizado de forma tardia, dificultando abordagens teraputicas e comprometendo seu xito. Entretanto, o paciente portador de cncer pulmonar, com grande freqncia, apresenta sinais e sintomas como tosse, perda ponderal e dispnia poca do diagnstico, ou mesmo antes deste ser feito. Em pacientes com maior grau de risco, como tabagistas, portadores de DPOC e maiores de 40 anos, a valorizao e investigao apurada de sinais e sintomas pode alterar o curso da doena, aumentando o xito teraputico. Descritores: neoplasias pulmonares, sinais e sintomas respiratrios.

Resumo

Actually, the diagnosis of pulmonary cancer has been made in a delayed form, making it harder to treat and compromising its success. However, the pulmonary cancer patient with great frequency presents signals and symptoms as cough, weight loss and dyspnea at the moment of the diagnosis, or even before it is being done. In greater cancer risk patients, as history of smoking, COPD and more then 40 years, an refined inquiry and valuation of signals and symptoms can modify the course of the illness, increasing therapeutical success. Keywords: lung neoplasms, respiratory signs and symptoms.

Abstract

Introduo Para o ano de 2008, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) estimava a ocorrncia de 27.270 novos casos de cncer de pulmo no Brasil. Destes, 3.390 entre a populao do estado do Rio de Janeiro, traduzida em uma proporo aproximada de 21 casos por 100.000 habitantes deste estado. Excluindo-se tumores de pele no melanoma, o grupo dos tumores pulmonares apresenta-se como o terceiro de maior frequncia no territrio nacional. Estes pacientes geralmente apresentam sintomas mltiplos, respiratrios e constitucionais, entretanto, entre a apresentao de um sintoma at o diagnstico de cncer pulmonar pelo mdico, tempo precioso se passa. No Brasil, entre pacientes com carcinoma bronquioloalveolar, o tempo mdio para busca de atendimento em ambulatrio por parte dos pacientes foi de 10,27 meses.1

Em uma reviso de casos na Sucia, entre 1997 e 1998, o tempo decorrido entre o incio de sintomas e a primeira visita a um mdico foi de 43 dias. Em mdia, 56 dias eram decorridos entre a consulta inicial e a realizao de uma radiografia de trax. Mesmo quando os pacientes apresentavam sintoma compatvel com cncer pulmonar, este no era uma das hipteses diagnsticas de mdicos generalistas.2 Teoricamente, o cncer de pulmo inicia-se a partir de uma nica clula maligna, que passa a ter seguidas e ilimitadas divises celulares. estimado que 1 cm do tumor represente um bilho de clulas, formadas a partir de trinta duplicaes seguidas. Apesar do nmero de clulas cancerosas, neste momento, sua identificao difcil, dado pouca acuidade de exames mais difundidos e disponveis, como a radiografia simples de trax.3 Assim, antes de gerar sintomas, um ndulo pulmonar pode crescer por um considervel perodo de

1. Clnica Barros Franco - Consultoria em Aparelho Respiratrio. Curso de Pneumologia da Escola Mdica de Ps-graduao da PUC-Rio. Servio de Pneumologia, Endoscopia Respiratria e Distrbios do Sono da Casa de Sade So Jos. No h conflito de interesse. Endereo para correspondncia: Alberto de Barros Franco. Rua Macedo Sobrinho, 8/203, CEP 22271-080, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: clinica@barrosfranco.com.br.

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tempo, potencialmente disseminando clulas para fora do pulmo. No entanto, poca do diagnstico de cncer pulmonar, em mdia 80 de cada 100 pacientes j apresentam doena em estdio inopervel. Esta realidade gera graves reflexos nas taxas de mortalidade. Em levantamento entre 2000 e 2006, em hospital universitrio no interior do Brasil, dentre 131 pacientes tratados, 34,4% apresentavam metstases no momento do diagnstico, vrios com mltiplos rgos afetados. A sobrevida global, em cinco anos, foi de 25,0% e, em pacientes no tratados, a sobrevida mdia foi de 4 meses aps o diagnstico.4 Os sintomas iniciais de apresentao do cncer pulmonar so no especficos, o que pode levar a hipteses diagnsticas atribuveis a causas benignas; entretanto, o uso de anamneses e investigaes em pacientes com determinadas caractersticas, como maiores de 40 anos, histrico de tabagismo e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), poderia auxiliar em alterar o diagnstico tardio. Nestes pacientes com maior grau de suspeio quanto a tumor pulmonar, uma investigao cuidadosa, incluindo tomografia computadorizada de trax e broncoscopia, deve ser realizada.5 Pacientes com tumor de pulmo costumam apresentar sintomas mltiplos, respiratrios e constitucionais, por vezes compondo sndromes paraneoplsicas. Contudo, a ocorrncia destas sndromes no necessariamente impossibilita o tratamento com objetivo curativo. poca do diagnstico do cncer pulmonar, poucos pacientes apresentam-se assintomticos, como descrito na Itlia e na Sucia, onde de 1.277 e 364 pacientes, 13% e 7%, eram assintomticos, respectivamente.6,7 Os sintomas iniciais de apresentao nos pacientes com cncer pulmonar podem ser respiratrios, sendo o sintoma mais comum a tosse, seguida por dispnia, dor torcica e hemoptise. Em outra srie, nos Estados Unidos, de 678 pacientes com cncer pulmonar, poca do diagnstico, 34% tinham sintomas sistmicos inespecficos, como anorexia, perda ponderal e fadiga, 32% tinham sintomas especficos correlatos ao stio de metstase, 27% tinham sintomas relacionados ao tumor primrio e apenas 6% dos pacientes eram assintomticos. O prognstico do cncer pulmonar relacionado ao tipo de sintoma apresentado. Houve melhor taxa de sobrevivncia em 5 anos nos pacientes assintomticos, 18%, do que naqueles com sintomas correlatos a tumor primrio, 12%. J entre pacientes com sintomas que indicavam doena metasttica, nenhum completou 5 anos ps-diagnstico com vida.8 TUMOR PRIMRIO: SINAIS E SINTOMAS O mais comum sintoma de apresentao, dentre pacientes com cncer pulmonar, a tosse. Em So Paulo, entre pacientes com carcinoma bronquioloalveolar,

neoplasia bem diferenciada, que surge em brnquio perifrico estendendo-se para o espao areo distal, os principais sintomas foram: tosse 80%, expectorao 68,9% e dispnia 60%.1 (Quadro 1)
Quadro 1 - Frequncia de sinais e sintomas inciais de cncer de pulmo.

A obstruo parcial ou total de vias areas, por tumor ou compresso por linfonodomegalia, facilita o desenvolvimento de complicaes, como a pneumonia ps obstrutiva, indutora de tosse. Tambm so fatores que devem levar suspeita de alteraes nas vias areas, as exacerbaes seguidas do DPOC, a dispnia progressiva, o aumento de secreo e a identificao de rudos adventcios unilaterais.9 Sibilos localizados sugerem obstruo do brnquio, enquanto que obstruo de vias areas mais calibrosas produzem estridor. Nestes casos, a anlise da curva fluxo-volume pode ser til na identificao de leso de traquia ou laringe.3 Em levantamento retrospectivo de pacientes com tumores pulmonares no Paran, os sintomas mais frequentemente identificados foram: tosse 54%, dor torcica 35%, dispnia 30%, expectorao purulenta 21%, perda ponderal 16% e hemoptise 13%.10 Episdios de hemoptise associados ao cncer pulmonar podem ser intensos, mas geralmente so leves e acompanhados de escarro, costumeiramente ocorrendo por dias seguidos. A hemoptise macia pouco frequente, porm, ao ocorrer, tem taxa de mortalidade de 50% e relacionada a carcinoma broncognico.3 Tumores tambm podem apresentar necrose com cavitao, o que pode levar a quadro semelhante ao de abscesso pulmonar. Deve-se atentar s queixas de dor ou o desconforto na caixa torcica, em especial a dor tipo pleurtica, possveis indicadores de invaso tumoral, por vezes at superfcie pleural. No Rio Grande do Sul, em uma srie de 61 pacientes que passaram por tratamento cirrgico de cncer pulmonar no pequenas clulas, 66% apresentavam hipocratismo digital (HD), poca da cirurgia. Realizando acompanhamento ps-cirrgico, foi observada reduo do HD em 82% dos pacientes. Dos sete pacientes restantes, onde no ocorreu alterao ou houve aumento do HD, seis pacientes tiveram evoluo ps-tratamento desfavorvel. Assim, o no recrudescimento deste sinal poderia significar um prognstico ps-tratamento ruim.11
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EXTENSO INTRATORCICA: SINAIS E SINTOMAS A propagao intratorcica do cncer pulmonar, seja por extenso tumoral direta, seja por via linftica, pode produzir alteraes causadas pelo envolvimento de tecidos nervosos (nervo larngeo recorrente, frnico, plexo braquial, troncos simpticos), tecidos da parede torcica, pleura e pericrdio, estruturas vasculares (veia cava superior) e estruturas viscerais (esfago). O acometimento do nervo larngeo recorrente gera rouquido e est associado dificuldade de expectorao e aumento do risco de aspirao. Esta invaso tecidual, encontrada em 2 a 18% dos pacientes com cncer pulmonar, mais comum quando o tumor est situado esquerda, dado o percurso do nervo prximo ao arco artico. O nervo frnico, quando alterado, pode levar ao aumento do cansao em pacientes com reserva pulmonar previamente diminuda, dado disfuno diafragmtica gerada. A Sndrome de Claude-Bernard-Horner ocorre por conta do acometimento da cadeia simptica, sendo reconhecida pela trade: miose da pupila com ptose palpebral ispilateral e falta de transpirao facial. Esta sndrome pode estar relacionada ao tumor de Pancoast, que ocorre no pice dos lobos superiores do pulmo, prximo do plexo braquial, tambm podendo causar dor, alterao de temperatura cutnea, destruio ssea e reduo da fora muscular. Os carcinomas no pequenas clulas so as causas mais frequentes de tumor do sulco superior. A invaso da parede torcica geralmente produz dor persistente, mal localizada, no relacionada tosse ou respirao. Em havendo dor de maior intensidade e melhor localizada, deve-se considerar metstase de arco costal ou invaso pleural, que chega a ocorrer em at 15% dos pacientes. Ao incio da invaso pleural, pode ocorrer dor tipo pleurtica, a qual pode recrudescer com o desenvolvimento de derrame pleural. Este, por sua vez, tornandose volumoso, facilitando a ocorrncia de dispnia. Nem todos os derrames pleurais de pacientes com cncer de pulmo so decorrentes de metstases pleurais. Deve-se, tambm, considerar obstruo linftica, o que gera derrame quiloso, pneumonite psobstrutiva ou atelectasia e infarto pulmonar. Derrames pleurais exsudativos sero-sanguinolentos so mais associados a adenocarcinomas.3 De 46 a 75% das sndromes de veia cava superior (SVCS) so decorrentes de tumores pulmonares, dos quais o subtipo mais comumente associado SVCS o carcinoma de pequenas clulas.12,13 O desenvolvimento da SVCS ocorre por invaso direta do mediastino ou por linfonodomegalia paratraqueal. A apresentao clnica da SVCS engloba turgncia da vascularizao venosa, podendo ser acompanhada de edema de membro superior, pescoo e torso. Pode, S14
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ainda, ocorrer sensao de aumento do volume da cabea, cefalia, vertigem, sonolncia, turvamento da viso, tosse e disfagia.12,14 A disfagia tambm pode ser oriunda da compresso extrnseca de linfonodomegalias subcarinais ou de invaso esofageana de tumores traqueais. Em ocorrendo dispnia, tosse, pulso paradoxal, estase jugular e aumento da rea cardaca, deve-se considerar metstase no pericrdio e derrame no pericrdio, que ocorre em at 30% das neoplasias pulmonares, independentemente ao tipo histolgico original.3 METSTASES EXTRATORCICAS: SINAIS E SINTOMAS No cncer pulmonar, as metstases distncia so encontradas de forma mais frequente no fgado, ossos, glndulas suprarenais, crebro, linfonodos abdominais, medula espinhal e pele. Em um hospital universitrio do interior do Brasil, os principais stios de metstases foram, em ordem de freqncia: pulmes (23,6%), crebro (16,0%), ossos (13,7%) e fgado (13,0%).4 Nos casos de linfadenopatias palpveis derivadas de tumores pulmonares, a fossa supraclavicular o stio mais comum (15 a 20%), o que facilita o diagnstico, devido facilidade de acesso para realizao de puno com aspirao por agulha fina (PAAF). No caso das metstases sseas, um quarto dos pacientes apresenta quadro lgico, principal sintoma desta afeco, podendo haver tambm elevao dos nveis de fosfatase alcalina ou de clcio srico. A metstase ssea frequente, em especial no carcinoma de pequenas clulas, onde os corpos vertebrais costumam estar mais envolvidos, apresentando leses osteolticas.3 J as metstases hepticas podem levar a quadro de fraqueza e perda ponderal. Estas metstases, quando presentes, indicam pior prognstico, e traduzem alteraes laboratoriais ou ictercia, quando a doena j se encontra avanada. Em autpsias, metstases supra-renais esto presentes em 25 a 40% dos pacientes com neoplasia pulmonar, mas a insuficincia de supra-renal raramente observada clinicamente. Menos da metade das massas de adrenal so malignas, o que leva necessidade de confirmao diagnstica ao serem identificadas.3 Em mdia, as metstases intracranianas ocorrem em 10% dos pacientes com cncer pulmonar, e geralmente j esto presentes quando h identificao de metstases na medula espinhal. A metstase cerebral pode produzir cefalia, nusea e vmitos, sinais neurolgicos focais, confuso mental e mudanas da personalidade. Dentre os tumores primrios que se apresentam com clnica de metstase cerebral, o stio pulmonar responsvel por 70% das ocorrncias,15 sendo o tipo histolgico de carcinoma de pequenas clulas o mais comum.

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SNDROMES PARANEOPLSICAS Por vezes antecedendo o diagnstico de cncer, as sndromes paraneoplsicas no guardam relao direta com o tamanho do tumor primrio. Podendo ser decorrentes da produo de substncias ativas a partir do tumor, como citocinas, as sndromes paraneoplsicas podem tambm representar sinal de recorrncia do cncer tratado. Podem ser de natureza osteoarticular (hipocratismo digital, osteoartropatia hipertrfica), endcrino-metablica (sndrome de Cushing, secreo inapropiada de hormnio antidiurtico, hipercalcemia), hematolgica (trombocitose, eosinofilia, prpura), cardiovascular (tromboflebite migratria, endocardite no bacteriana), cutnea (Acanthosis nigricans, hipertricose lanuginosa, herpes zoster, dermatomiosite, esclerodermia), muscular (miopatias) ou neurolgica (sndrome miastnica, encefalopatia lmbica, polineuropatia, degenerao cerebelar, retinopatia e neuropatia autonmica). Mais frequentemente associados ao carcinoma de clulas escamosas e ao adenocarcinoma, o baquetemanto digital e a osteoartropatia hipertrfica tambm podem ocorrer, em casos de carcinoma de pequenas clulas. A sndrome de Cushing, oriunda da produo ectpica de hormnio adrenocorticotrpico (ACTH), pode ocorrer a partir do cncer tipo pequenas clulas.16 Ocorrendo em mais de 50% dos pacientes com tumor pulmonar, esta a mais comum produo hormonal ectpica entre esta classe de pacientes.17 Entretanto, manifestaes clnicas da sndrome de Cushing, tais como fcies cushingide, edema, fraqueza, desorientao, psicose, hiperglicemia e alcalose hipocalmica, so infrequentes nos pacientes com tumor pulmonar. Entre os pacientes com cncer pulmonar, 30 a 70% apresentam nveis elevados de hormnio antidiurtico.16 A apresentao de confuso mental,
1.

crises convulsivas, rebaixamento do nvel de conscincia e coma, em pacientes com tumor pulmonar, pode ser consequncia da secreo inapropiada de hormnio antidiurtico (SIADH), a qual leva a baixo nvel srico de sdio e osmolaridade urinria elevada, com presena de sdio urinrio alto. A SIADH tem ocorrncia mais comum no cncer pulmonar tipo pequenas clulas.18,19 Mais frequentemente associada ao carcinoma de clulas escamosas, a hipercalcemia pode se apresentar com nusea, vmitos, constipao, poliria, sede, desidratao e desorientao. A incidncia da hipercalcemia, nos pacientes com cncer pulmonar, varia de 2 a 6%, ao diagnstico, e de 8 a 12%, ao longo do curso da doena. Embora as metstases sseas possam ser encontradas em pacientes com cncer pulmonar, a hipercalcemia possivelmente explicada por nveis elevados de protenas semelhantes ao paratormnio (PTH).16 A Acanthosis nigricans uma alterao cutnea ou mucosa, caracterizada por hiperceratose focal ou difusa, com hiperpigmentao. Estas alteraes de etiologia indefinida parecem estar ligadas a fatores de crescimento, e podem recrudescer quimioterapia.20 A sndrome miastnica caracterizada por fraqueza muscular, predominantemente das cinturas, com dores e parestesias dos membros inferiores, respeitando os msculos extra-oculares. Embora a participao de msculos extraoculares seja rara, a ptose frequentemente observada.21 provocada por alterao na liberao de acetilcolina, possivelmente por causa imunolgica. As sndromes paraneoplsicas neurolgicas so pouco comuns, afetando at 5% dos pacientes com cncer pulmonar, aparentam se desenvolver a partir de mecanismos autoimunes e esto, quase exclusivamente, associadas a tumores de pequenas clulas.3
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