Revista Brasileira

de Odontologia
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Cncer de boca: anlise do tempo decorrido da deteco
ao incio do tratamento em centro de Oncologia de Macei
Vanessa de Carla Batista dos Santos
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Pa-
tologia da UFF
Alyne Maria Alves de Assis
Cirurgi-Dentista
Licinio Esmeraldo da Silva
Mestre em Sistema de Gesto pela UFF
Professor Adjunto da UFF
Sonia Maria Soares Ferreira
Doutora em Cincias pela UFRJ
Professora do Centro Universitrio CESMAC/Funda-
o Educacional Jayme de Altavila
Eliane Pedra Dias
Mdica Antomo-Patologista
Doutora em Patologia
Professora Titular do Departamento de Patologia e do
Programa de Ps-Graduao em Patologia da UFF
RESUMO
O atraso no diagnstico do cncer de boca a
principal causa de um prognstico ruim. O objetivo
deste estudo foi avaliar o tempo decorrido entre a
deteco do cncer at o incio do tratamento em
Centro de Oncologia de Macei. Foram avaliados 50
pacientes entre 2007 e 2008. A anlise foi feita em
quatro momentos. O perfl dos pacientes correspon-
deu a homens idosos, de baixa renda, analfabetos
e residentes no interior. O maior tempo identifcado
foi entre a deteco da leso e o atendimento espe-
cializado. Os resultados indicam a necessidade de
ampliar o conhecimento dos pacientes quanto aos fa-
tores de risco, de agilidade na busca de atendimento
especializado e de maior envolvimento profssional
no diagnstico precoce.
Palavras-chave: cncer de boca; diagnstico
bucal; diagnstico tardio.
ABSTRACT
The delay in the diagnosis of oral cancer is the
leading cause of a poor prognosis. The aim of this
study was to evaluate the time elapsed between the
detection of cancer to the beginning of the treatment
at an oncology center in Maceio. We evaluated 50 pa-
tients between 2007 and 2008. The analysis was con-
ducted in four stages. The profle of patients corres-
ponded to older men, low income, illiterate and living
in the countryside. The longest delays were identifed
between the detection of the lesion and specialized
care. The results indicate the need to expand the
knowledge of patients on risk factors, a rapid search
for specialized care, and greater professional involve-
ment in early diagnosis.
Keywords: oral cancer; oral diagnosis; late
diagnosis.
Introduo
O
cncer de boca (CB) um problema de sade pblica com estimativa
de cerca de 14.170 novos casos no Brasil para 2012, segundo o Insti-
tuto Nacional do Cncer (INCA) (2). A incidncia do CB no Brasil
considerada uma das mais altas do mundo, sendo a localizao mais comum
da regio de cabea e pescoo (2). O perfl da populao com maior suscepti-
bilidade ao carcinoma de clulas escamosas, o tipo mais frequente de cncer
de boca, corresponde a indivduos com idade superior a 50 anos, do sexo
masculino, com baixa renda, analfabetos ou com baixa escolaridade e resi-
dentes em zonas rurais (7, 15). Como este tipo de tumor tem comportamento
agressivo, com metstase cervical precoce, um dos fatores determinantes de
um melhor prognstico a atuao rpida dos profssionais de sade no diag-
nstico, encaminhamento e incio do tratamento.
COSTA & MIGLIORATI (7) realizaram um estudo na Universidade de
So Paulo onde o objetivo era avaliar o tempo decorrente entre a deteco
da leso e o incio do tratamento e observaram um tempo maior quando
comparado com o relatado por WORRAL & CORRIGAN (20), realizado na
Inglaterra. Estes ltimos autores comentaram, ainda, a necessidade de inte-
grao entre os centros de diagnstico e de tratamento, o que reduziria signi-
fcativamente o tempo de incio de tratamento em centro especializado (20).
A observao da inexistncia de um fuxo institucional efciente com conse-
quente interferncia no sucesso do tratamento, associada informao e ini-
ciativa insufcientes do paciente, que por sua vez gera uma grande variedade
de intercorrncias, tem sido observadas por vrios autores (4, 15). No Estado
de Alagoas, observa-se um aumento no nmero de cncer de boca, com 80
novos casos em 2011, sendo preocupante o nmero de casos com diagnstico
tardio e a difculdade de acesso ao tratamento (2, 15). A complexidade do
problema, bem como a necessidade de ampliao do conhecimento a respeito
das causas de retardo no diagnstico e tratamento dos pacientes com cncer
de boca justifcam o objetivo do presente estudo: avaliar o tempo decorrido
entre o momento em que o cncer de boca foi detectado at o incio do trata-
mento em um centro especializado de Oncologia de Macei, Alagoas/Brasil.
Material e Mtodo
Foi realizado um estudo retrospectivo e observacional no perodo de
agosto de 2007 a novembro de 2008, no Posto de Atendimento Mdico (PAM)
Salgadinho, onde funciona o Servio de Diagnstico Bucal do Centro de Es-
pecialidades Odontolgicas (CEO) Prof. Luiz de Frana Canuto em Macei/
AL. A amostra foi constituda por 50 pacientes com diagnstico de cncer de
boca que foram encaminhados para tratamento, tendo idade igual ou supe-
rior a 18 anos. Foram excludos do estudo os pacientes cujo estado fsico ou a
severidade da doena impossibilitaram o deslocamento at ao CEO e aqueles
que foram a bito ou que no foram localizados. O projeto foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisas Humanas do Centro de Estudos Superiores
de Macei (CESMAC), sob nmero de protocolo 293/07. Os pacientes foram
convidados a participar da pesquisa aps o estabelecimento do diagnstico
ou durante uma de suas visitas de retorno para acompanhamento. A abor-
dagem foi reservada e garantiu a privacidade dos sujeitos da pesquisa. A me-
todologia utilizada correspondeu reviso crtica dos dados contidos nos
Oral cancer: evaluation of the time from detection to treatment initiation at oncology center of Macei
Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 69, n. 2, p. 159- 64, jul./dez. 2012
ARTIGO ORIGINAL
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pronturios mdicos e odontolgicos (anamnese, histria da doena atual e histrias mdica, dental e social). Para anlise
do tempo decorrido desde a suspeita de cncer de boca at o tratamento, segmentou-se a trajetria dos pacientes em quatro
momentos, segundo proposta de COSTA & MIGLIORATI (7), modifcada. O Tempo 1 (T1) correspondeu ao intervalo entre
a deteco da leso e o atendimento no CEO; o Tempo 2 (T2) ao intervalo entre a primeira consulta no CEO e a revelao
do diagnstico ao paciente; o Tempo 3 (T3) ao intervalo entre a revelao do diagnstico e a primeira consulta no Centro
Especializado de Oncologia da Santa Casa de Misericrdia de Macei e o Tempo 4 (T4), ao intervalo desde a primeira con-
sulta no centro especializado de Oncologia at o incio do tratamento. Destacamos que fez parte da conduta de atendimento
aos pacientes includos na amostra, a garantia de marcao da primeira consulta junto equipe de Radioterapia do Centro
Especializado de Oncologia da Santa Casa. A atuao dos profssionais foi planejada de modo a se restringir exclusivamente
observao e seguimento dos casos, evitando interferncia na rotina normal de manejo dos pacientes. Foi elaborado e
aplicado um questionrio contendo perguntas abertas e fechadas. Os dados obtidos dos pronturios, dos questionrios e do
exame fsico extra e intraoral dos participantes da pesquisa foram armazenados em um banco de dados (Excel Ofce 2007)
e analisados atravs do sofware SPSS v.10. O nvel de signifcncia para todos os testes estatsticos foi de 0,05 (5%).
Resultados
A anlise dos dados obtidos dos 50 pacientes revelou uma maior incidncia do cncer de boca no sexo masculino (62%)
e mdia de idade de 63 anos. A cor da pele predominante foi a parda (46%), a maioria foi constituda por inativos (62%),
aposentados ou desempregados, residentes no interior do Estado de Alagoas (64%). Verifcou-se um ndice de 84% de anal-
fabetos e/ou analfabetos funcionais e rendimento fnanceiro de at um salrio mnimo em 86% dos pacientes. A maioria
(90%) era fumante, sendo que 46% fumavam de 10 a 40 cigarros por dia e 54% fumaram durante 40 a 60 anos, em mdia.
O tipo de fumo mais utilizado foi o cigarro de palha (42%). Embora com menor frequncia, mas ainda em maioria, 58%
eram etilistas, sendo que 52% ingeriam bebida alcolica diariamente. O tipo de bebida mais consumida foi a cachaa (42%),
seguida da combinao com cerveja (14%) e a cerveja isoladamente (6%). Dos somatrios de pacientes, 86% no usavam
prtese (Tabela I).
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SANTOS, Vanessa de Carla Batista dos et al.
VARIVEL CATEGORIA n (%)
SEXO
IDADE
COR DA PELE
ORIGEM
RENDA
INSTRUO
OCUPAO
ETILISMO
TABAGISMO
Masculino
Feminino
< 60 anos
> 60 anos
Branca
Negra
Parda
Macei
Interior
at 1 salrio
acima de 1 salrio
Analfabeto
1 grau incompleto
em atividade financeira
sem atividade financeira
Sim
No
Total
cigarro de palha
Cigarro
Cachimbo
cigarro e cachimbo
Sim
No
31(62%)
19 (38%)
19 (38%)
31 (62%)
23 (46%)
14 (28%)
13 (26%)
18 (36%)
32 (64%)
43 (86%)
7 (14%)
42 (84%)
8 (16%)
19 (38%)
31 (62%)
29 (58%)
21 (42%)
45 (90%)
21 (42%)
10 (20%)
7 (14%)
7 (14%)
7 (14%)
43 (86%)
Tabela I. Distribuio dos pacientes segundo dados
demogrficos e fatores de risco
Grfico 1. Distribuio dos 50 pacientes participantes do estudo
diagnosticados com cncer de boca segundo estadiamento (TMN)
Grfico 2. Distribuio dos 50 pacientes de acordo
com os tempos de atendimento avaliados
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Em relao ao estgio da leso (54%) procuraram o servio nos estgios III ou IV (grfco 1). A deteco da leso foi
principalmente realizada pelo paciente (62%), seguido pelo cirurgio-dentista (28%) e mdico (10%). Aps a deteco da
leso pelo paciente, o dentista foi o profssional mais procurado (74%). O resultado da investigao relacionada ao tratamen-
to inicial revelou a radioterapia como primeira opo (34%), seguido da cirurgia ou radioterapia/quimioterapia (20%). As
formas mais frequentes de apresentao clnica foram: lcera (42%), massa vegetante (26%), ndulo (16%) e outras (16%).
Quanto localizao anatmica, a distribuio de frequncia foi: lngua (26%), regies combinadas (16%), retromolar e
assoalho bucal (8% cada) e palato, lbio inferior, orofaringe (6% cada). O carcinoma de clulas escamosas (CCE) represen-
tou 92% dos diagnsticos histopatolgicos, dos quais 46% tinham linfonodos palpveis. A anlise das trajetrias temporais
evidenciou maior mdia (240 dias) e mediana (90 dias) para o Tempo 1 (grfco 2).
Quando testamos as variveis de indicadores sociais e os tempos envolvidos na dinmica da histria da leso no foram
encontradas associaes signifcativas, exceto o tempo 1 e a varivel quem detectou a leso. Como o paciente, foi na maioria
das vezes, quem primeiro detectou a leso, este pode ter infuenciado de forma importante a dinmica da histria da doena.
Discusso
O perfl demoepidemiolgico dos 50 participantes deste estudo revelou que a grande maioria dos pacientes do sexo
masculino. Entretanto, as incidncias de casos entre homens e mulheres esto se aproximando, provavelmente devido ao
aumento da exposio a agentes carcinognicos, em particular o lcool e o fumo (11, 13, 18). Embora o CCE em pacientes
jovens esteja sendo progressivamente mais relatado (6, 18) e, possivelmente, seja uma doena distinta daquela que ocorre em
pacientes mais idosos, no presente estudo no foi identifcado nenhum paciente com menos de 40 anos, resultado semelhan-
te aos relatados em outros estudos (6, 11, 15, 17). Quanto a cor da pele, observou-se discordncia entre autores, possivelmen-
te decorrentes das interpretaes na coleta do dados (5, 15).
O percentual de pacientes provenientes do interior do estado de Alagoas chamou ateno, em particular pela signifcativa
associao do estgio da doena. Este aspecto, j relatado por outros estudos brasileiros, parece ser a expresso circunstan-
cial da ateno sade no interior dos estados brasileiros (15, 18). No Brasil, a populao atendida no Sistema nico de
Sade, sistema mpar no mundo, que tem o objetivo de garantir acesso integral, universal e igualitrio, do simples atendi-
mento ambulatorial aos transplantes de rgos. O SUS e os servios credenciados tm um papel importante no diagnstico
e tratamento do cncer de boca e deveriam atuar em sintonia no objetivo maior: o direito universal, integral e igualitrio a
sade ao cidado. No entanto, por diversas vezes, estes direitos so violados e o paciente ou o profssional que est na ponta
deste atendimento sofrem as difculdades e as consequncias desta falta de sintonia. A proposta do SUS promover a sade,
priorizando as aes preventivas, democratizando as informaes relevantes para que a populao conhea seus direitos e
os riscos sua sade (17). O estado de Alagoas tem sua ateno sade centrada principalmente no SUS, associada difcul-
dade de acesso dos pacientes aos servios de sade e as enormes flas, frequentemente notifcadas na imprensa leiga, falada
e escrita.
Nossos resultados indicam que parece haver uma relao entre a origem do paciente e o estgio do tumor, sendo possvel
que o fato da maioria dos pacientes ter baixa renda, ser idoso e residir no interior difculte o acesso ao Centro de Especiali-
dades Odontolgicas, s existente na capital e esta difculdade tenha interferido no prognstico. Em 2009, o IBGE indicou
uma reduo de analfabetos no Brasil, de 11,5% para 9,7%, sendo a maior concentrao nos idosos e no nordeste, com 23,8%
de analfabetos. Deste modo, destacamos a identifcao de 84% de analfabetos entre os pacientes estudados. Em um estudo
realizado na Nigria, por OJI (12), com casustica de 128 pacientes, foi observado que a ignorncia e a pobreza foram os prin-
cipais motivos para a apresentao tardia de 120 pacientes que pertenciam classe social mais baixa. Os autores concluram
que no basta enfatizar a necessidade de diagnstico precoce, mas tambm garantir adequado acesso ao tratamento (12).
Pode-se especular, portanto, que o perfl de pacientes pode interferir no acesso ao diagnstico e tratamento, especialmente
no que diz respeito ao nvel socioeconmico e educacional. Na populao estudada, a maioria (62%) no revelou existncia
de participao em atividade fnanceira produtiva, possivelmente associada maior mdia de idade (63 anos) quando com-
parado ao estudo de CAMPOS, CHAGAS, MAGNA (4), onde apenas 32,8% dos pacientes no tinham atividade fnanceira
produtiva e relacionaram este achado caracterstica etria da amostra (mdia de idade de 56 anos) e enfatizam a necessi-
dade do diagnstico precoce para a reintegrao s atividades sociais e laborais (4).
A investigao de localizao tumoral confrmou a lngua como local preferencial (1, 14, 15, 17, 19). No entanto, dois es-
tudos chamam ateno para a localizao tumoral em rebordo alveolar (8, 9). Embora multifatorial, o carcinoma de clulas
escamosas (CCE) est principalmente associado ao tabagismo, alcoolismo e exposio solar, sendo consensual a necessidade
de mais de um fator para induzir um comportamento biolgico de malignidade. O grande nmero de tabagistas (90%) ob-
servado na amostra semelhante aquele relatado por outros autores que, analisando as tendncias da incidncia do cncer
de boca e da taxa de mortalidade dos pacientes ao longo de sries temporais em diversos pases, relacionaram o aumento do
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nmero de casos com o crescimento do consumo de tabaco
(8, 15, 16). No h relatos discordantes a respeito do CCE
como o tumor maligno que mais acomete a boca e a orofa-
ringe, sendo varivel a frequncia de 90% 97% (13, 17). A
associao entre presena de linfonodos palpveis e estdios
avanados reconhecida de longa data (17) e a identifca-
o de linfonodos palpveis em somente 46% dos pacientes
pode ser explicada pela distribuio de 46% dos pacientes
nos estdios I e II, semelhante a estudos mais recentes, onde
pacientes em estgios I e II foram identifcados em 75% a
45%, respectivamente (10, 14). Ressaltamos a importncia
destes relatos, que expressam uma progressiva melhora na
deteco do cncer de boca em estdios precoces, j que
uma possvel cura depende exclusivamente do diagnstico
precoce e de uma maior nfase na conscientizao do profs-
sional cirurgio-dentista e do prprio paciente, a respeito da
importncia da preveno e diagnstico precoce (14).
O tratamento do cncer de boca e orofaringe pode ser
cirrgico, radioterpico ou quimioterpico ou combinaes
entre estes mtodos. Quando uma leso maligna diag-
nosticada em sua fase inicial, ou seja, menor que 2 cm de
extenso e sem comprometimento linfonodal (T1, N0, M0),
o tratamento cirrgico local ser provavelmente sufciente
para curar o paciente (3, 5). Entretanto, se o diagnstico
no feito no incio, a extenso local certamente ocorrer,
podendo ento haver invaso dos linfonodos regionais. Isto
altera o estadiamento do cncer (T2, T3, T4) e o tratamen-
to dever incluir radioterapia e em alguns casos, quimiote-
rapia (5). No presente estudo, a radioterapia foi a primeira
opo de tratamento com 32,5%, seguido da cirurgia com
30%. Este resultado poderia refetir um quadro onde encon-
tramos uma demanda alta e a maior facilidade de se realizar
radioterapia, alm da falta de cirurgies oncolgicos na ci-
dade e de horrios cirrgicos para atender a toda deman-
da do hospital, explicitando as difculdades encontradas na
atualidade no sistema de sade do pas, tanto em relao ao
diagnstico como no tratamento hospitalar de alta comple-
xidade (15, 19).
Na tentativa de identifcar fatos e explicaes para esta
realidade, quatro momentos foram avaliados. Tempo 1 um
tempo defnido como de atraso do paciente, porque a partir
do momento que a leso detectada depende muito do pa-
ciente buscar atendimento. Houve uma variao de 1 a 3.131
dias com (mdia = 287 e mediana = 90 575). De acordo
com o estudo realizado em Campinas-SP, com o objetivo de
estabelecer fatores de retardo no diagnstico o tempo con-
tado desde a percepo do primeiro sinal ou sintoma, at a
primeira consulta em um centro de referncia, apresentou
mdia de 273,19 dias e mediana de 180 dias (4). Devemos
atentar para a grande variao encontrada neste tempo, ape-
sar de sabermos que no comum uma evoluo to longa
de neoplasias de cabea e pescoo, foi respeitado como ver-
dade a informao fornecida pelo paciente.
Tempo 2 teve como objetivo avaliar o perodo que o pro-
fssional de Odontologia especializado demorava em esta-
belecer o diagnstico defnitivo. Este tempo variou de 3 a
99 dias, uma (mdia = 20, mediana = 17 18). Este tempo
fundamental para a defnio do diagnstico. Neste estudo
encontramos um tempo diferente ao descrito por COSTA &
MIGLIORATI (7), de 19,3 dias, pois o presente estudo sofreu
infuncia dos pesquisadores facilitando, portanto, o acesso
destes pacientes a diagnsticos especializados sem custos,
garantindo procedimentos especializados de estomatologia,
radiologia e patologia.
No Tempo 3 (intervalo entre a revelao do diagnstico e
a primeira consulta no Centro Especializado de Oncologia)
observou-se uma variao de 1 a 116 (mdia = 23, mediana
= 11 28,24). Este tambm um tempo de responsabilida-
de do paciente/responsvel e pode sofrer vrias infuncias,
especialmente a difculdade em agendar consultas nos cen-
tros especializados. Isto pode ser agravado pelo perfl dos
pacientes (idosos, residir em outras cidades, analfabetos e
baixa renda) (19) e pode ter sofrido a infuncia dos pesqui-
sadores, na tentativa de agilizar e implantar um fuxo direto
de atendimento.
SANTOS, BATISTA, CANGUSSU (15) avaliaram o tem-
po que o paciente leva do centro de sade do seu local de
origem at a primeira consulta no Servio de cabea e pes-
coo do Hospital de referncia em Alagoas e encontraram
que 55,4% dos pacientes levam de 2 a 6 meses. Este elevado
intervalo de tempo justifcado, segundo os autores, pela
difculdade de acesso ao servio, o sistema de marcao de
consultas, o sistema de transporte e a questo cultural e f-
nanceira dos pacientes.
O Tempo 4 est relacionado ao tratamento e ao profssio-
nal, podendo sofrer a infuncia da disponibilidade do Siste-
ma nico de Sade (SUS), como, por exemplo, a realizao
de exames laboratoriais. Este tempo variou de 3 a 341 dias
(mdia = 40,39, mediana = 18 65,74). Diferentes estudos
demonstraram que o atraso no diagnstico de cncer bucal
tem sido ligado a pacientes, profssionais ou a ambos e tem
sido atribudo a diversos fatores (19). Diversos autores afr-
mam que o tempo decorrido entre a percepo dos sintomas
e o diagnstico e tratamento corretos interferem no prog-
nstico e na qualidade de sobrevida dos pacientes (15).
Os resultados do presente estudo demonstram que, em
relao aos trabalhos de CAMPOS, CHAGAS, MAGNA
(4) e COSTA & MIGLIORATI (7), os tempos observados
foram menores.
Quando as variveis do estudo foram relacionadas com
os tempos, foi encontrada associao signifcativa entre o
tempo 1 e a varivel quem detectou a leso. Como o paciente
foi, na maioria das vezes, quem primeiro detectou a leso,
este pode ter infuenciado de forma importante a dinmi-
ca da histria da doena e pode contribuir para a piora do
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SANTOS, Vanessa de Carla Batista dos et al.
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prognstico. A ampliao do conhecimento do paciente sobre fatores de risco e adequadas avaliaes da boca por cirurgi-
es-dentistas e mdicos so necessrias para reduo do diagnstico tardio, sendo o autoexame peridico um importante
aliado. So indicadores da necessidade de polticas de sade visando o esclarecimento da populao acerca dos fatores de
risco, sinais e sintomas comuns da doena, alm de um maior comprometimento profssional.
Concluso
O perfl dos pacientes com cncer de boca do estado de Alagoas correspondente, em sua maioria, a homens perten-
centes sexta dcada de vida, residentes no interior do estado, analfabetos e com baixa renda, aspectos que possivel-
mente infuenciam no atraso do diagnstico. A preferncia pelo cigarro de palha pela maioria dos fumantes pode ser im-
portante ao planejar estratgias de preveno ou deteco precoce do cncer de boca. No estado de Alagoas, o principal
determinante de retardo de diagnstico do cncer de boca dependente do paciente (demora em buscar atendimento),
fator que infuencia diretamente na progresso da leso, na morbidade e mortalidade. Os resultados deste estudo indi-
cam a necessidade de mecanismos para ampliar o conhecimento da populao, principalmente sobre a possibilidade de
cura quando o diagnstico do cncer de boca feito precocemente; estimular o autoexame, respeitando fatores regionais
que podem infuenciar na busca de tratamento e aumentar o envolvimento dos profssionais da rea da sade com a pre-
veno e o diagnstico precoce de cncer.
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Referncias Bibliogrficas
Recebido em: 30/07/2012 / Aprovado em: 26/08/2012
Vanessa de Carla Batista dos Santos
Rua Arco-Iris, 33 Jacarepagu
Rio de Janeiro/RJ, Brasil CEP: 22750-110
E-mail: nessadecarlla@yahoo.com.br
Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 69, n. 2, p. 159- 64, jul./dez. 2012
SANTOS, Vanessa de Carla Batista dos et al.