LICENCIATURA EM RADIOLOGIA

DOSSIER DE ESTGIO

MDULO

Radiologia Convencional

Hospital : H. S. Jos Monitora: Tcnica Carla Silva Aluna: Carolina Rodrigues n20070005 Aluno: Silvino Simes n21100126

LISBOA 2012/2013

Direco do curso

Prof. Ana Lusa Vieira

Coordenao de estgio Prof. Jlio Martins Pires Hospital Monitora Mdulo de estgio Data de Inicio Data Final Aluna Aluno Caso Clnico Hospital S. Jos Tcnica Carla Silva Radiologia Convencional 24/10/2012 14 /01/2013 Carolina Rodrigues n20070005 Silvino Simes n21100126 Clculo Coraliforme

AGRADECIMENTOS

No decorrer deste estgio no HSJ, gostaramos de agradecer especialmente Tcnica e Monitora Carla Silva, s Tcnicas, Olga Miranda, Manuela Fonseca, Judite Ferreira, Anabela Cerqueira, Paula Fernandes e ao Tcnico Rui Quintas que nos acompanharam e auxiliaram durante todo o percurso na instituio. O acolhimento por parte de toda a equipa, inclusive assistentes operacionais e mdicos foi bastante agradvel, demonstrando-nos sempre disponibilidade em qualquer situao. Portanto, foi com imenso prazer que contactmos com toda a equipa enquanto a nossa permanncia nesta instituio.

Como no poderia deixar de ser, queremos tambm agradecer a todos os que nos acompanharam at hoje a nvel acadmico, e que sem eles no seria possvel a realizao deste estgio; so eles o Professor e Coordenador de estgio Tcnico Jlio Pires e tambm Dra. Ana Lusa Vieira, directora do curso. Obrigado por nos terem facultado a oportunidade de viver esta experincia profissional, to crucial na nossa formao acadmica.

RESUMO

O mdulo de estgio de Radiologia Geral realizado no mbito da Unidade Curricular Estgio III, foi efectuado no Hospital So Jos Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. em Lisboa, pelo perodo de 50 dias num total de 300 horas em regime de urgncia. Este estgio teve como intuito colocar os conhecimentos tcnicos em prtica, desenvolver o manuseamento de todos os equipamentos utilizados na Radiologia Geral, interagir com os pacientes e com uma equipa multidisciplinar. Neste dossier iro ser descritos os pontos mais importantes deste servio, como os equipamentos e os exames realizados no servio de urgncia e nos outros servios a cargo do TR de urgncia. No contedo deste trabalho existir ainda um caso clnico, por ns escolhido, que ser desenvolvido de forma esclarecedora e concisa.

ndice
INTRODUO .................................................................................................................................... 11 ENQUADRAMENTO TEORICO ........................................................................................................ 12 Histria do Hospital S. Jos .............................................................................................................. 12 Caracterizao da instituio e do servio......................................................................................... 13 Estrutura organizacional do H.S.J. ................................................................................................ 13 Estrutura organizacional do servio de Imagiologia ..................................................................... 14 Unidade de Urgncia do H.S.J. ..................................................................................................... 14 Sistema de triagem de Manchester ................................................................................................ 15 Organizao da equipa de radiologia da urgncia ............................................................................. 15 Orgnica funcional do servio de radiologia da urgncia ................................................................. 16 Recepo ao Paciente .................................................................................................................... 16 Sala de exame 1 e 2 ....................................................................................................................... 17 Outros servios a cargo do TR da equipa de urgncia ...................................................................... 17 Sala de trauma ............................................................................................................................... 17 Bloco Operatrio ........................................................................................................................... 17 Unidades de Internamento ............................................................................................................. 18 Sala de ortopantomografia............................................................................................................. 19 Caractersticas e componentes dos equipamentos ............................................................................. 19 Sala de Urgncia n 1 .................................................................................................................... 19 Sala de Urgncia n 2 .................................................................................................................... 22 Sala de aquisio e tratamento de imagem .................................................................................... 25 Equipamento da sala de trauma ..................................................................................................... 26 Equipamento de ortopantomografia .............................................................................................. 27 Equipamentos dos outros servios................................................................................................. 28 Formao e Processamento da Imagem no HSJ .................................................................................... 28 Qualidade da imagem em radiologia geral ............................................................................................ 30 Efeitos biolgicos da radiao ............................................................................................................... 33 Estocsticos: ...................................................................................................................................... 33 Determinsticos: ................................................................................................................................ 34 Proteco Radiolgica ........................................................................................................................... 34 Legislao e Competncias ................................................................................................................... 36 Cdigo Deontolgico do Tcnico de Radiologia .............................................................................. 36 5

Consentimento Informado ..................................................................................................................... 37 Assepsia................................................................................................................................................. 38 Protocolo dos exames mais realizados .................................................................................................. 38 Protocolo do Trax PA ...................................................................................................................... 38 Protocolo do Abdomen Simples ........................................................................................................ 39 Fractura Patolgica ............................................................................................................................ 40 DESCRIO DAS ACTIVIDADES REALIZADAS ......................................................................... 41 Relao de exames observados e realizados por Carolina e Silvino .. Erro! Marcador no definido. Tabelas com a relao de exames observados e realizados por Carolina e Silvino nas diversas unidades e servios ............................................................................................................................ 43 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................................ 44 Caso clnico Clculo Coraliforme ...................................................................................................... 47 Introduo.......................................................................................................................................... 47 Anamnese .......................................................................................................................................... 47 Informao clnica ............................................................................................................................. 47 Procedimentos e execuo do exame ................................................................................................ 47 Preparao da sala: ........................................................................................................................ 47 Preparao do Paciente:................................................................................................................. 48 Protocolo da radiografia simples do abdmen .................................................................................. 48 Posicionamento ............................................................................................................................. 48 Referncias anatmicas que ajudam no posicionamento .............................................................. 49 Proteco ........................................................................................................................................... 49 Relao tcnico paciente ................................................................................................................... 49 Anatomia do abdmen....................................................................................................................... 50 Legenda da imagem radiogrfica do abdmen simples..................................................................... 50 Critrios de boa realizao ................................................................................................................ 51 Tomografia Computorizada .............................................................................................................. 51 Correlao hiptese de diagnstico ................................................................................................... 51 Tratamento .................................................................................................................................... 52 Procedimentos mdicos realizados posteriormente ........................................................................... 52 Cirurgia.......................................................................................................................................... 52 Equipamento de Radiologia no BO: .............................................................................................. 52 A Preparao do equipamento no BO: .......................................................................................... 53 Posicionamento do Intensificador de Imagem .............................................................................. 53 Procedimento ................................................................................................................................. 54 Proteco Radiolgica ................................................................................................................... 55 Assepsia no BO ............................................................................................................................. 56 6

Exames complementares de diagnstico ........................................................................................... 56 Eco ................................................................................................................................................. 56 TC helicoidal sem contraste .......................................................................................................... 57 Urografia de eliminao ................................................................................................................ 57 Reflexo final .................................................................................................................................... 57 CONCLUSO ...................................................................................................................................... 58 ANEXOS ............................................................................................................................................... 60

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Logotipo CHLC Figura 2 - Sistema de triagem de Manchester Figura 3 - Potter vertical e ampola da sala 1 Figura 4 Potter vertical e ampola da sala 1 Figura 5 - Ampola da sala 1 Figura 6 - Consola da sala 1 Figura 7- Potter horizontal e ampola da sala 2 Figura 8 Potter vertical e ampola da sala 2 Figura 9 Ampola da sala 2 Figura 10 Consola da sala 2 Figura 11 Sala de aquisio de imagem Figura 12 IPS Figura 13 Equipamento da sala de trauma Figura 14 workstation da sala de trauma Figura 15 Equipamento de Ortopantografia Figura 16 Referncias anatmicas do Abdmen Figura 17 Imagem Radiogrfica efectuada paciente Figura 18 Imagem de TC em corte sagital e 3D Figura 19 Equipamento Arco em C devidamente coberto com campos esterilizados Figura 20 Arco em C devidamente posicionado Figura 21 Cateter Duplo J 7

Figura 22 Uterocistoscpio Figura 23 Imagem em projeco AP com injeco de contraste Figura 24 Imagens em projeces AP Figura 25 Avental e colar de chumbo Figura 26 Fardamento do BO Figura 27 Ecografia renal Figura 28 Imagem de TC em cortes axiais Figura 29 Imagem Radiogrfica Urografia de eliminao

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Estrutura do HSJ Tabela 2 Caracteristicas do Potter horizontal da sala 1 Tabela 3 Caracteristicas do Potter vertical da sala 1 Tabela 4- Caracteristicas da ampola da sala 1 Tabela 5- Caracteristicas do Potter horizontal da sala 2 Tabela 6- Caracteristicas do Potter vertical da sala 1 Tabela 7- Caracteristicas da ampola da sala 2 Tabela 8- Equipamentos de outras unidades Tabela 9- Vantagens e desvantagens da Radiologia Digital Indirecta Tabela 10 Exames observados e realizados por Carolina e Silvino Tabela 11 Exames das salas de internamento Tabela 12 Exames observados no BO Tabela 13- Exames observados na sala de trauma Tabela 14 - Escala de Servio do estgio

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Exames observados e realizados por Carolina e Silvino

LISTAS DE ABREVIATURAS
A ADPI - rea de Diagnstico Por Imagem AP - ntero-posterior ATMs - Articulaes Tempero-Mandibulares

B BO - Bloco Operatrio

C CHLC-ZC - Centro Hospitalar Lisboa Central Zona Central cm centmetro

D DFF - Distncia Foco Filme DOF Distncia Objecto Filme

E EPE Entidade Publica Empresarial

H HSAC - Hospital Santo Antnio dos Capuchos HSJ - Hospital de So Jos HCL Hospitais Civis de Lisboa

I IP - Imagem Plate

K Kv- Kilovolt kW - Kilowatts

M 9

m metro mA- miliampere mAs Miliamperes segundo

P PA - Pstero-Anterior PACS - Sistema de Arquivo e Comunicao de Imagem

R RG - Radiologia Geral RM - Ressonncia Magntica RX - Raio X

S SO - Servio de Observao SPN - Seios Perinasais seg. - segundos

T TC - Tomografia Computorizada TR - Tcnico de Radiologia

U UCIP - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente UCV Unidade Crebro Vascular UUM Unidade de Urgncia Mdica UVM Unidade Vertebro - Medular

10

INTRODUO

Esta Unidade Curricular visa um confronto da aprendizagem terica com as prticas hospitalares de maneira a garantir um desenvolvimento completo das competncias do TR, de modo a criar nos estagirios no s conhecimentos, como tambm capacidades de resolver situaes imediatas quando esto perante os pacientes. O estgio, uma importante etapa na vida acadmica de cada aluno. No s por ser o primeiro contacto com a actividade profissional, mas tambm como o culminar do curso superior. Durante vrios anos do curso, foi-nos ensinado um grande contedo de conhecimentos tericos, no mbito da anatomia, anatomia imagiolgica, imagem mdica, regras de proteco e segurana e at mesmo conceitos como qualidade na prestao de servios e humanizao, tal como uma grande abordagem na rea da fsica. Esta aprendizagem terica foi fundamental para um bom desempenho neste estgio. No mbito deste estgio realizou-se uma pesquisa sobre a histria e organizao da instituio, parmetros tcnicos, utilizao de protocolos, proteco e segurana radiolgica, Cdigo Deontolgico do Tcnico de Radiologia, Qualidade da imagem em radiologia geral e assepsia.

11

ENQUADRAMENTO TEORICO

Histria do Hospital S. Jos

Fig. 1 Logotipo CHLC

O Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE foi criado em 28 de Fevereiro de 2007 atravs do Decreto-lei 50-A/ 2007 e juntou o Centro Hospitalar de Lisboa Zona Central - Hospitais de S. Jos e Hospital de Santo Antnio dos Capuchos - e os Hospitais de Santa Marta e de D. Estefnia. A histria destes hospitais remonta ao longnquo sculo XV e nasce no Hospital de Todos-os-Santos pelo que por a que deve comear esta histria. Com o terramoto de 1755 e a destruio de Todos-os-Santos surge o Hospital de S. Jos que, durante o final do sculo XIX e inicio do sculo XX, veio a agregar em torno de si um conjunto de outros hospitais dando origem inicialmente ao grupo H.S. Jos e Annexos e posteriormente ao grupo Hospitais Civis de Lisboa (HCL) em 1913. Em 1989 deu-se a separao dos Hospitais Civis de Lisboa em diferentes hospitais mantendo-se como nico grupo, o Subgrupo Hospitalar Capuchos, Desterro e Arroios. O Hospital dos Capuchos passou a dispor de Servio de Urgncia em 1991 na sequncia do processo de descentralizao do Servio Comum de Urgncia dos HCL, localizado no Hospital de S. Jos. A necessidade de potenciar, atravs de uma gesto comum, as capacidades disponveis nas unidades hospitalares e para dar resposta a insuficincias mltiplas de rentabilizao de recursos originou a criao do Centro Hospitalar de Lisboa Zona Central (CHL-ZC), atravs da Portaria n. 115-A/2004 de 30 de Janeiro. Foram assim extintos o Hospital de So Jos e o subgrupo hospitalar Capuchos, Desterro, Arroios. 12

Durante todo este processo foram encerrados os Hospitais de Arroios e do Desterro. O HSJ localiza-se na freguesia de Pena, no concelho de Lisboa e intervm em toda a rea de Lisboa e Vale do Tejo. Ao longo de dcadas, este hospital sofreu vrias alteraes a nvel constitucional, actualmente o HSJ pertence ao Centro Hospitalar Lisboa Central (CHLC), sendo este constitudo por seis unidades hospitalares, Hospital So Jos, Hospital dos S. Antnio do Capuchos, Hospital D. Estefnia, Hospital Santa Marta, Hospital Curry Cabral e Maternidade Dr. Alfredo da Costa.

Caracterizao da instituio e do servio Estrutura organizacional do H.S.J.

Estrutura clnica Cirurgia Cuidados intensivos Neurocincias Medicina Anestesiologia Blocos operatrios e cirurgia de ambulatrio Diagnstico por imagem Medicina fsica e reabilitao Urgncia geral Colheita de rgos, tecidos e clulas Consulta externa Anestesiologia Cirurgia geral Cirurgia maxilo - facial Cirurgia plstica e reconstrutiva Estomatologia Imuno hemoterapia Medicina no trabalho Medicina fsica e reabilitao Medicina interna Medicina paliativa Neurocirurgia Neurologia Neurorradiologia Oftalmologia Oncologia mdica Ortopedia/Traumatologia Otorrinolaringologia Urologia
Tabela 1 Estrutura do HSJ

Internamento Medicina Cirurgia Urologia Maxilo - facial Oftalmologia Otorrinolaringologia Ortopedia Neurocirurgia UCIC - Unidade de cuidados intensivos cirrgicos UCIP - Unidade de cuidados intensivos paliativos UCV - Unidade crebro vascular UUM - Unidade de urgncia mdica UVM - Unidade vertebro medular Unidade de queimados Cirurgia plstica e reconstrutiva

13

Estrutura organizacional do servio de Imagiologia

A rea de Diagnstico Por Imagem do HSJ constituda por trs unidades funcionais, a unidade central, de urgncia e ortopedia (Hospital S. Lzaro). A Unidade Central constituda: Duas salas de Angiografia; Duas salas de Ecografia; Uma sala de Radiologia Geral; Uma sala de Radiologia para exames contrastados; Duas salas de Tomografia Computorizada uma de 32 e outra de 64 cortes; Uma sala de Ressonncia Magntica de 1,5 Tesla; Uma sala de Mamografia com Ecgrafo; Uma sala de Ortopantomografia. A Unidade de Urgncia constituda: Duas salas de Radiologia Geral; Uma sala de Traumatologia; Seis salas de Blocos Operatrios central com dois equipamentos de arco em C, que do apoiam Ortopedia, Vertebro-Medular e Urologia. A Unidade de Ortopedia localiza-se no Hospital de So Lzaro, sendo constituda por: Duas salas de Radiologia Geral; Seis salas de Bloco Operatrio.

Unidade de Urgncia do H.S.J.

Os pacientes recorrem unidade de Urgncia ou por meios prprios ou atravs das ambulncias. Se for por meios prprios aquando da chegada o doente inscreve-se na admisso de doentes e aguarda a chamada para a sala de Triagem. Na triagem os enfermeiros, consoante o problema de sade que o paciente apresenta e a sua gravidade, atribuem ao paciente uma pulseira com a cor que define o seu grau de prioridade (segundo o protocolo de Manchester), aps o que o paciente aguarda pela chamada da especialidade de cirurgia ou medicina e eventualmente, se necessrio encaminhado para outras especialidades. 14

Aps observao clnica, poder ser necessrio fazer exames complementares de diagnstico ou tratamento. Neste caso, o utente deve deslocar-se a estas reas. Mediante diagnstico mdico, os pacientes so encaminhados para o exterior em caso de alta mdica, ou so internados se necessrio acompanhamento hospitalar.

Sistema de triagem de Manchester

O tempo um factor crucial numa Unidade de Urgncia, de modo a se diminuir o mximo de tempo possvel importante seguir uma metodologia. Este sistema de triagem teve origem no Hospital de Manchester, e foi inventado por Kevin Jones em 1997, sendo introduzido e desenvolvido em Portugal desde 2000. O seu papel o de auxiliar a definio de prioridades dos doentes que recorrem ao Servio de Urgncia consoante a gravidade clnica que apresentam, este mtodo permite definir uma prioridade clnica e no um diagnstico. No protocolo existem cores pr-definidas que caracterizam a prioridade dos casos apresentados na Urgncia atravs de uma triagem pr feita.

Fig.2 Sistema de triagem de Manchester

Organizao da equipa de radiologia da urgncia

O Servio de Imagiologia do Hospital em questo formado por 58 Tcnicos de Diagnstico e Teraputica, distribudos pelo Servio de Radiologia Central e da Urgncia, sendo que o primeiro tem 26 TR e a Urgncia 35. No Servio de Radiologia da Urgncia existem cinco equipas compostas por sete elementos, a rotatividade encontra-se definida em turnos de seis horas, manh/tarde e de doze horas noite. Em cada equipa h um chefe que o responsvel pelo desempenho geral do servio, no turno em que se encontra. Assim sendo, cabe aos Tcnicos, de cada turno, assegurar a sala de Exames na Urgncia, a workstation, a sala de Trauma, os trs Blocos Operatrios (Bloco Central, Neurocirurgia e So Lzaro), a TC, a RM, os pedidos solicitados pelo Hospital de Santo Antnio dos Capuchos, as rotinas 15

de intransportveis na U.U.M e no Servio de Neurocirurgia. Esta a orgnica funcional do Servio de Radiologia da Urgncia. Para alm dos TR existe uma vasta equipa multidisciplinar constituda por assistentes operacionais, assistentes administrativos e mdicos radiologistas. Os assistentes operacionais desempenham vrias funes, so estes que entregam a requisio ao TR; fazem a chamada do paciente para a sala de exame e fornecem as indicaes necessrias ao paciente. Os assistentes tambm acompanham o TR na realizao de exames a pacientes intransportveis nas unidades de internamento.

Orgnica funcional do servio de radiologia da urgncia

Recepo ao Paciente
Relativamente aos pacientes externos, a requisio do exame radiolgico entregue pelo paciente no Servio de Radiologia, sendo que o registo informtico (requisio) feito pelo mdico no programa Rdio, De seguida, o paciente chamado pela triagem de Manchester e so fornecidas instrues relativamente preparao e execuo do exame, confirmao de uma eventual gravidez, no caso de ser mulher e remoo de todo e qualquer objecto (possvel de remover) que possa interferir com a imagem causando artefactos. Enquanto o paciente se prepara para o exame, o TR identifica o IP com a incidncia do exame a realizar. Aps a identificao do IP, e j dentro da sala de exame, confirma-se o exame radiolgico a realizar e procede-se explicao do posicionamento ao paciente de acordo com o que solicitado na requisio mdica; a colocao de proteco radiolgica crucial sendo indispensvel o uso da mesma para a realizao de qualquer exame, contudo, esta no pode condicionar o estudo; seguidamente seleccionam-se as condies tcnicas adequadas estrutura e ao paciente em estudo, executando-se, deste modo o exame, coloca-se o IP no digitalizador para digitalizar a imagem adquirida e posteriormente se visualizar o exame no computador. Por fim, o exame enviado para o mdico atravs do sistema informtico, o sistema de PACS. Relativamente aos pacientes internos, o servio informado por telefone da necessidade da realizao de exame. O Assistente Operacional transporta o doente at ao servio e a requisio registada. Posteriormente, prepara-se o doente, e procede-se realizao do exame seguindo os mesmos procedimentos, tal como nos pacientes externos. Aps o exame, o doente levado de volta para o seu quarto.

16

Sala de exame 1 e 2
Este servio composto por duas salas de radiologia geral e uma sala de trabalho, que se encontra entre a sala 1 e 2, dando apoio a ambas. A sala 1 considerada a sala principal, pela sua localizao.

Outros servios a cargo do TR da equipa de urgncia

Sala de trauma
A unidade de traumatologia especifica para a realizao de exames a pacientes politraumatizados, sendo por vezes utilizada tambm na reduo de luxaes, nesta feita a avaliao e estabilizao dos sinais vitais dos mesmos. Estes procedimentos de emergncia so efectuados por uma equipa multidisciplinar, sendo ela constituda por: um ou dois mdicos de cirurgia geral que fazem a avaliao do doente, dois a trs enfermeiros, um a dois auxiliares de aco mdica, um tcnico de radiologia e outra especialidade mdica, caso necessrio (neurologia, oftalmologia, ortopedia, entre outros). O TR chega sala de Trauma por aviso telefnico. Na sala de Trauma, o mdico responsvel entrega a requisio ao TR sendo que este pedido obedece a um protocolo de exames, nomeadamente, trax, coluna cervical, dorsal e lombar, e bacia em 2 planos. Conforme a patologia do politraumatizado, efectuam-se, tambm, outros exames considerados necessrios pelo mdico. Seguidamente, o TR prepara a sala, posicionando a mesa onde se encontra o doente com o resto do equipamento e efectuam-se as incidncias em AP e posteriormente os perfis. Concludos os exames, o TR coloca o equipamento na posio inicial e envia as imagens de aquisio diecta (DX) para o sistema PACS.

Bloco Operatrio
Em relao ao BO, sempre que necessria a presena de um TR, os pedidos so efectuados com antecedncia ou no preciso momento, por telefone ou pelo prprio mdico. Este servio composto por uma rea de acesso interior; rea de apoio pessoal (vestirios, WC, sala de repouso); reas de apoio cirrgico (zona de sujos, sala de esterilizao, sala de materiais, sala de recobro, salas cirrgicas). O BO do HSJ constitudo por seis salas uma onde se onde se realizam diversas cirurgias, tais como, Urologia; Vertebro-Medular; Plstica-Reconstrutiva e Ortopedia, sendo estas que regularmente solicitam o apoio da radiologia.

17

Na sala de cirurgia encontra-se uma equipa constitua por um cirurgio e assistentes; um mdico anestesista; um enfermeiro anestesista; um enfermeiro instrumentista; um enfermeiro circulante; um tcnico de radiologia e um auxiliar de aco mdica. No BO do HSJ existem dois equipamentos de arco em C.

Unidades de Internamento
As unidades de internamento so constitudas por diversas reas, entre elas, o servio de Neurocirurgia; UCIP; UCV; UUM; UVM; SO; Unidade de queimados e Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirurgia e Hematologia do HSAC. Nestas unidades encontram-se os pacientes internados, ventilados, monitorizados e incapacitados de se dirigirem ao servio de radiologia, no qual requerido ao TR que se desloque a estas, a fim de realizar as rotinas de exames ao trax. Os exames de rotina tm como objectivo controlar os cateteres centrais, os tubos oro-traqueais e as drenagens em pacientes com hemotrax e/ou pneumotrax. Em cada unidade o TR tem de abordar o enfermeiro responsvel da sala no sentido de saber se existe algum paciente infectado ou imunodeprimido ou grvida. Se existir um paciente imunodeprimido dever ser o primeiro a realizar o exame pois a sua imunidade est diminuda. No caso de existir um paciente infectado este dever ficar para ltimo para no existir propagao da infeco pelos restantes pacientes, facilitando tambm a rotina pois o aparelho de raio x tem de ser desinfectado. Relativamente gravida, dever usar-se sempre proteco radiolgica na paciente. Antes de iniciar o exame o TR e o assistente operacional colocam luvas para poderem mexer no paciente. Caso este esteja infectado para alm das luvas imprescindvel a utilizao de bata e mscara. Para a realizao do exame de trax em AP o paciente ter de ser levantado, para tal o TR dever verificar se os fios e tubos tm extenso suficiente para a mobilizao do paciente de modo a que estes no sejam arrancados. Seguidamente colocado o IP devidamente protegido debaixo das costas do paciente, desviam-se os fios que possam prejudicar a informao clnica e a qualidade do exame, o TR retira as luvas, posiciona a ampola e coloca as condies tcnicas. Para a aquisio da imagem todos os profissionais de sade saem da sala e o TR afasta-se o mximo possvel (mnimo trs metros), pede-se ao paciente, caso este seja colaborante, que faa uma inspirao e procede-se exposio da radiao. Por fim colocam-se novamente luvas e retira-se o IP, com os mesmos cuidados iniciais. Todo o material utilizado dever ser colocado no lixo apropriado para o efeito e deve-se proceder lavagem e desinfeco das mos. importante salientar que o TR dever deixar o paciente nas mesmas condies em que o encontrou inicialmente. 18

Sala de ortopantomografia
A ortopantomografia um exame panormico que estuda os maxilares, arcadas dentrias e ATMs. Apresenta uma imagem dos maxilares e toda a sua dentio. Este exame tem como objectivo detectar anomalias dentrias, dentes inclusos, avaliao da estrutura ssea para a colocao de implantes, fraturas sseas, quistos e maxilo-facial. No HSJ, a realizao da ortopantomografia da competncia do TR do servio central, excepo das noites, fins-de-semana e feriados, que fica a cargo dos TR do servio de urgncia.

Caractersticas e componentes dos equipamentos

Durante o estgio no HSJ, o contacto que usufrumos com as salas de radiologia e equipamentos, foi bastante e crucial, por esse motivo achamos essencial descrever o equipamento.

Sala de Urgncia n 1
Esta sala contm um equipamento de aquisio digital indirecta, constitudo por um potter bucky vertical e horizontal; uma ampola de tecto; um gerador; uma consola e um vestirio. O potter horizontal da marca Philips, modelo TH2, consiste numa mesa que permite permite suportar e posicionar o paciente em decbito dorsal, ventral e lateral dependendo do exame a realizar. Esta por sua vez permite movimentos livres ao nvel dos eixos x e y e uma regulao em altura que permite a fcil transio paciente da maca para a mesa. A mesa, tambm, possui uma gaveta com grelha anti-difusora, onde se coloca o IP. Para a realizao dos exames nesta, a gaveta deve estar alinhada com ampola, para que posteriormente ao se proceder centragem, apenas seja necessrio movimentar o tampo da mesa. A mesa tem acoplado uns pedais que permitem destravar o topo da mesa na direco longitudinal e transversal (movimento de bscula); ligao da iluminao no colimador e ajuste da mesa para cima e para baixo.
Fig.3 Potter horizontal e ampola da sala 1

19

Philips
Modelo Dimenses Movimento vertical Peso mximo (paciente) Material Grelha Foco Razo Linhas
Tabela 2 Caractersticas do potter horizontal da sala 1

Bucky Diagnost TH2/TF 2,4m x 0,75m Mximo 91,5cm e Mnimo 51,5cm 210kg Chumbo 110cm 12:1 36 linhas/cm

O potter Bucky vertical da marca Philips, modelo BuckyDiagnost TH2 VE, composto por uma grelha anti-difusora e trs cmaras de ionizao, que facilitam a realizao de exames, visto que fazem uma optimizao da exposio, tem uma gaveta para colocao do IP e uma alavanca que permite movimentos verticais. Neste equipamento realizam-se exames com o paciente em
Fig. 4- Potter vertical e ampola da sala 1

ortostatismo, sentado, decbito lateral (com auxilio de uma maca) ou o perfil de pacientes politraumatizados em maca.

Philips
Modelo Dimenses Movimento vertical Cmaras de exposimetria automtica Material Foco Grelha Razo Linhas
Tabela 3- Caractersticas da potter vertical da sala 1

Bucky Diagnost VE 59,6cm x 57,5cm Mximo 1,5m 3 cmaras chumbo 140cm 8:1 36 linhas/cm

20

A ampola da marca Philips, modelo Bucky Diagnost CS, encontra-se presa ao tecto em quatro colunas que permite realizar movimentos longitudinais; transversais; verticais e angulaes com movimento de rotao at 360. composta por um nodo rotativo com foco duplo e tem uma capacidade entre 50 kV e 150 kV. A ampola permite realizar exames sem potter a pacientes que se encontrem de cadeira de rodas ou maca, e em ambos os potters.
Fig. 5- Ampola da sala 1

Philips
Modelo Movimento longitudinal Movimento transversal Movimento vertical Filtros nodo Pontos focais SRO 33100 ROT 350 3530mm 1474mm 1480mm 0,3mm de Alumnio 0,6mm de Alumnio 0,3mm Alumnio +0,2 de Cobre Rotativo 10.800rpm (mximo) 0,3mm/1,0mm 0,6mm/1,0mm 0,6mm/1,2mm

Tabela 4-Caractersticas da ampola da sala 1

O gerador que se emcontra nesta sala, de marca Philips, modelo Optimus 50/65/80, tem diversas caractersticas nomeadamente: configuraes variveis de 50 kW, 65 kW e 80 kW, vrios focos e calculador de rea de dose. A consola da marca Philips encontra-se dentro de uma cabine, com uma janela, permitindo observar o paciente durante a aquisio da imagem e conferir proteco ao TR da radiao ionizante. A consola permite a manipulao dos parmetros tcnicos, kVp, mAs, cmaras de ionizao e foco grosso e fino, que se encontram padronizados para cada exame, podendo ser alterados consoante o tipo de paciente.
Fig.6- Consola da sala 1

21

Sala de Urgncia n 2
Esta sala contm o mesmo tipo de equipamento, com as mesmas funcionalidades e caractersticas mas de marca e modelo diferente da sala de Urgncia n1. Na sala de urgncia n2 est instalado um equipamento de Radiologia Geral, da marca GE, que entrou em funcionamento no ano 2011.

O potter horizontal da marca GE, modelo Proteus XR/a Elevanting Table.

Fig.7- Potter horizontal e ampola da sala 2

GE
Modelo Dimenses Movimento vertical Peso mximo (paciente) Material Grelha Foco Razo Linhas Proteus XR/aTM 2,25m x 0,88m Mximo 91,5cm e Mnimo 51,5cm 220kg chumbo 100cm 12:1 36 linhas/cm

Tabela 5 -Caractersticas da potter horizontal da sala 2

22

O potter Bucky vertical da marca GE, modelo Proteus XR/a Wall Sand.

Fig. 8- Potter vertical e ampola da sala 2

GE
Modelo Dimenses Movimento vertical Cmaras de exposimetria automtica Material Foco Grelha Razo Linhas
Tabela 6- Caractersticas da potter vertical da sala 2

Proteus XR/aTM 43,8cm x 47,9cm Mximo 2,15m 3 cmaras chumbo 150cm 10:1 43 linhas/cm

23

A ampola da marca GE, modelo Proteus XR/a OTS suspension.

GE
Modelo Movimento longitudinal Movimento transversal Movimento vertical Filtros Proteus XR/aTM 2640mm 2100mm 1500mm 0,8mm de Alumnio 0,8mm de Alumnio + 0,1mm de cobre 0,8mm de Alumnio + 0,2mm de cobre 0,8mm de Alumnio + 0,3mm de cobre nodo Pontos focais 50cm x 50cm a 1 metro (mx.) Colimador 3 cm x 3 cm a 1 metro (min.) Tubo de Rx Material Refrigerao
Tabela 7 Caracteristicas da ampola da sala 2

Rotativo 9000/10.800rpm (mximo) 0,6mm/1,25mm

Tungstnio e Rnio Ventilador

24

O gerador da marca GE, modelo Proteus XR/a Generator Cabinet. A consola da marca GE, modelo Proteus XR/a System Console.

Fig. 9- Ampola da sala 2

Fig. 10- Consola da sala 2

Sala de aquisio e tratamento de imagem

A sala de aquisio e tratamento de imagem (cmara clara) comum as salas de urgncia n1 e n2. Existem trs computadores, com o programa Rdio onde possvel fazer a gesto dos pacientes, verificar os exames a realizar, informao clnica e a validao dos exames. Estes computadores tm instalado um programa Philips ISite Enterprise onde possvel aceder s imagens, recentes ou antigas dos exames realizados pelo paciente. A sala de tratamento de imagem constituda tambm
Fig. 11-Sala de aquisio e tratamento de imagem

por um digitalizador, da marca Konika Minolta, Regius modelo 190, instalado no ano 2005. O digitalizador um equipamento, onde se insere os IPs aps a aquisio de imagem. Este equipamento recepciona os IPs, que posteriormente so sujeitos a um varrimento com um feixe de laser, realizando a leitura da imagem latente, convertendo-a numa imagem digital e permitindo a sua visualizao no ecr do computador. Aps este procedimento o digitalizador efectua a limpeza do IP disponibilizando-o para uma nova exposio. 25

Aps a digitalizao, a workstation o local de manipulao e validao de exames. Estes procedimentos so feitos atravs do programa Philips EasyVision DX. O sistema de processamento e arquivo de imagens decorre atravs de sistemas PACS. Os computadores esto equipados com um sistema RIS/SONHO que contm a informao do paciente. O PACS um sistema de arquivamento e comunicao voltado para o diagnstico por imagem que permite o pronto acesso, de toda a informao cronolgica relativa aos exames dos pacientes seja visvel em todos os postos de trabalho do CHLC, de imagens mdicas em formato digital, sendo caracterizado por quatro subsistemas: aquisio, disponibilizao, exibio e armazenamento de imagens. Os IPs so essencialmente constitudos por um suporte de polister, uma camada de fsforo fotossensvel e por uma camada protectora. Quando o IP exposto radiao x os fotes so absorvidos formando uma imagem latente, posteriormente essa imagem ir ser processada pelo digitalizador e visualizada no computador. No servio de radiologia, na unidade de urgncia do HJS existem IPs de diversos tamanhos, tais como 18x24; 24x30; 35x35 e 35x43.
Fig. 12- IPs 18x24; 24x30; 35x35 e 35x43

Equipamento da sala de trauma

O equipamento da sala de Trauma, um Definium 8000 de marca GE cuja obteno da imagem feita por aquisio digital directa. Este equipamento constitudo por diversas componentes,

nomeadamente: uma ampola e um detector cujo movimento realizado de forma autnoma, cuja centragem das duas componentes feita em
Fig. 13- Equipamento da sala de Trauma

simultneo. De referir que este sistema ampola-detector pode ser utilizado tanto na posio vertical como na posio horizontal, e tem incorporado cmaras de exposimetria automtica e grelhas antidifusoras, que permitem a obteno de imagens radiolgicas de acentuada qualidade atravs da reduo da radiao dispersa e optimizao de parmetros de aquisio.

26

Nesta sala de emergncia existe uma zona onde se encontra a rea de comando/workstation onde se faz a identificao do doente, a programao do protocolo a realizar e o pr-processamento de imagem. A sala de trauma tem dimenses razoveis que permite a presena de dois doentes politraumatizados,
Fig.14-Workstation da sala de Trauma

simultaneamente, tendo cada um assistncia e acesso a equipamentos de reanimao. Todo o equipamento

radiolgico encontra-se no centro da sala com excepo das duas mesas especiais de tampo flutuante e constitudas por material radiotransparente, onde so deitados os doentes que podem ser deslocadas at ao centro da sala para a realizao dos exames. Existem ainda outros equipamentos distribudos pela sala, tais como: ventiladores artificiais, sistemas de bombas difusoras, sistemas de soros, medidores de tenso arterial, desfibrilhadores, carros de medicao/apoio anestsico, tubos endotraqueais, entre outros. De referir tambm, a proteco radiolgica, que a sala dispe, nomeadamente, dois biombos com vidros de plumbneo que se utilizam para proteger o paciente ao lado, enquanto se realiza o exame.

Equipamento de ortopantomografia
No HSJ existe um ortopantomografo, da marca Orthoceph OC200. Neste exame o paciente em ortostatismo apoia o osso frontal e o mento num suporte apropriado permitindo a estabilidade destes, colocam-se as mos num apoio apropriado, de modo a desprojectar-se os ombros para baixo e os ps devem estar ligeiramente afastados. Este posicionamento deve ser rigoroso na realizao deste exame, visto que o aparelho se move em torno da cabea do paciente. Este exame apresenta um elevado tempo de exposio, Fig.15- Equipamento de ortopantomografia irradiando estruturas muito sensveis, que se encontram a curta distncia da fonte, como o cristalino e a tiride, devendo-se ponderar a necessidade da realizao deste.

27

Equipamentos dos outros servios

As unidades de internamento j anteriormente referenciadas, possuem equipamentos especficos para a realizao dos exames - equipamentos portteis. O equipamento de raio x porttil, um aparelho mvel para a realizao de exames a pacientes intransportveis. Este constitudo por uma consola que tem acoplado um brao que permite diversas movimentaes e na sua extremidade tem uma ampola. No final da rotina o aparelho desinfectado e posteriormente arrumado. O TR regressa sala de trabalho para digitalizar os exames realizados e verificar se todos cumprem os critrios de boa realizao.
Servios S.O Servio 10 U.T.I.C U.U.M Unidade de Queimados Bloco Operatrio do Servio Central Modelo Philips - Pratix 100 VILLA - Visitor AR 30 VILLA Visitor VILLA Visitor Philips - Mobil 300 CP Sala A - Philips BV 29 Sala B - Philips BV 29 Bloco Operatrio do Servio 10
Tabela 8- Equipamentos de Outras unidades

OEC 7700

Formao e Processamento da Imagem no HSJ

O diagnstico por imagem est em constante evoluo, esta conduziu passagem da radiologia convencional, do modo analgico para o digital (directo ou indirecto). Sendo assim, esta passagem da radiologia convencional para a radiologia digital mantm a fonte de exposio para a realizao do exame (raios-X) e o resultado final (imagem propriamente dita) como elementos fixos, o que se renova nesta evoluo a etapa intermediria: formao, aquisio, processamento e reproduo das imagens. A formao da imagem digital requer vrios passos, iniciando-se com processos analgicos. Numa radiografia simples do trax por exemplo, as variaes nas reas claras e escuras so codificadas como um conjunto de nmeros, por exemplo, nas reas claras do filme (correspondentes a regies que absorvem uma grande poro do feixe de raios X), enquanto que nas reas escurecidas (que so causadas por baixa absoro de raios X) poder ser atribudo algum valor alto. Para fazer essa 28

converso de imagem em nmeros, a imagem subdividida numa grelha, que contm milhes de quadrados de igual tamanho, sendo cada um dos mesmos associado a um valor numrico da intensidade de raios X naquele ponto. A essa grelha de quadrados chamamos de "imagem matriz", e cada quadrado na imagem chamado de "pixel". Em cada pixel do detector electrnico, a absoro de raios-X gera uma determinada voltagem (dependendo da intensidade dos raios-X) que carrega a informao sobre o nvel de cinza que ele representa. Sendo assim, a produo da imagem digital necessita da chamada converso analgica-digital. A converso analgica-digital consiste em duas fases: a amostragem e a quantificao. A amostragem significa que um pequeno intervalo de valores de voltagem, so agrupados em conjunto como um valor nico. Uma vez efectuada a amostragem, o sinal quantificado, ou seja, a cada sinal atribudo um valor. Estes valores so armazenados no computador e representam a imagem. De modo a que se possa visualizar a imagem, o computador distribui os pixeis pela sua localizao adequada e atribuilhes um nvel de cinzento que corresponde ao nmero atribudo durante o processo de quantificao Transformada de Fourier. A formao e processamento das imagens no Hospital de So Jos so realizados atravs de Digitalizao Indirecta. Este mtodo tem a vantagem de evitar todas as actividades inerentes ao processamento de peliculas radiogrficas, nomeadamente a sua revelao e fixao com produtos qumicos. Consequentemente torna-se possvel a sua manuteno, permitindo por exemplo que as imagens sejam enviadas ou recebidas com grande facilidade. A aquisio da imagem neste servio Hospitalar realizada utilizando um ecr de fsforo fotossensvel ou IP (imagem plate) como receptor de imagem. Os raios X so absorvidos por estes ecrs e armazenados como uma imagem latente at que o IP seja sujeito a um varrimento por um feixe laser (Digitalizador), isto vai permitir a interpretao dos pixis de acordo com a luminescncia que libertam consoante a radiao a que foram submetidos. Esta luminescncia posteriormente convertida num sinal digital. O ecr depois exposto a uma luz branca para que se apague por completo a informao que continha, deixando-o por isso pronto para uma nova utilizao. Este sistema de aquisio permite uma anlise da imagem muito diversificada, como ampliaes, medies correctas de estruturas ou ngulos formados, inverso da imagem para negativo, realce de estruturas ajustando os nveis de cinzento, criao de apontamentos escritos de informao na prpria imagem, etc.

29

Radiologia Digital Indirecta Vantagens Reduo das doses utilizadas. Desvantagens Elevado custo inicial.

Eliminao de peliculas e produtos Menor resoluo espacial. qumicos de revelao. Arquivo permanente disponvel. Aumento da produtividade. Necessidade de renovao de IPs. Processo inicialmente. Optimizao da exposio. Ps-processamento de imagem. Erros de leitura, processamento tardio. A despesa inicial de montagem de um sistema de radiologia relativamente elevada. Possibilidade de arquivo digital. A resoluo de imagem inferior de adaptao moroso,

radiologia convencional. Comunicao externa e transferncia de imagem. Informao de diagnstico adequada. Facilidade de acesso s imagens. Transportabilidade das imagens. Dose de radiao.
Tabela 9- Vantagens de desvantagens da Radiologia Digital Indirecta

compresso

da

imagem

no

armazenamento no PACS pode alterar as imagens.

Qualidade da imagem em radiologia geral

Na radiologia geral de mera importncia uma boa qualidade das imagens obtidas para que o diagnstico seja mais preciso. Uma imagem de qualidade a consequncia de uma boa prtica da tcnica radiolgica. Existem vrios factores que se relacionam directamente com a qualidade das imagens nomeadamente: - O posicionamento - Factores de exposio so os factores de controlo bsico para o contraste, densidade e definio. 30

Os kV controlam basicamente a qualidade ou a capacidade de penetrao do feixe dos raios X e, desta forma, a escala de contraste de uma radiografia.

A miliamperagem (mA) a o Tempo (s) geralmente so combinados em miliampere segundo (mAs) como factor primrio que controla a quantidade do feixe de raios X. Portanto, mAs o fator de controle primrio da densidade de uma radiografia. O tempo ou a durao de exposio em segundos (s) ou milissegundos (ms) pode ser modificado em combinao com mA para controlar o movimento durante a exposio que resulta em perda da definio ou ausncia de nitidez da imagem.

- A densidade radiogrfica est relacionada com o grau de enegrecimento da radiografia concluda. Quanto maior o grau de enegrecimento, maior a densidade e menor a quantidade de luz que atravessar a radiografia. O factor primrio de controlo da densidade o mAs que controla a densidade por meio de controlo directo da quantidade de raios emitidos do tubo de raios X durante uma exposio. Assim, a duplicao do mAs duplicar a quantidade de raios X emitidos e a densidade. Alm de mAs, a distncia tambm um factor que controla a densidade radiogrfica. A distncia afecta a densidade de acordo com a lei do inverso do quadrado. Por exemplo, a duplicao da distncia, ento, possui em efeito significativo sobre a densidade, mas como geralmente utilizada uma distncia-padro, o mAs torna-se uma varivel usada para aumentar ou reduzir a densidade radiogrfica. Numa imagem radiogrfica deve de haver uma densidade adequada para se visualizar com preciso as estruturas em estudo. - O contraste definido como a diferena de densidade em reas adjacentes de uma radiografia ou outro receptor de imagem. Tambm pode ser definido como variao da densidade. Quanto maior esta variao, maior o contraste. Quanto menor esta variao ou menor a diferena entre densidade de reas adjacentes, menor o contraste. O factor de controlo primrio para contraste o KV. A quilovoltagem controla a energia ou a capacidade de penetrao do feixe primrio. Quanto maior o KV, maior a energia e mais uniforme a penetrao do feixe de raios X nas vrias densidades de massa de todos os tecidos. Assim, quanto maior KV produz menor variao na atenuao (absoro diferencial), resultando em menor contraste. A principal funo do contraste tornar mais visveis os detalhes anatmicos de uma imagem radiogrfica. - Detalhe ou definio pode ser definido como a nitidez das estruturas na radiografia. Esta nitidez dos detalhes da imagem demonstrada pela clareza de finas linhas estruturais e pelos limites de tecidos ou 31

estruturas visveis na imagem radiogrfica. A insuficincia de detalhes ou definio visualizada com um borramento ou ausncia de nitidez. O movimento o maior artefacto para a definio da imagem. Outros factores que influenciam o detalhe so o tamanho do ponto focal, DFF (distncia foco filme) e DOF (distncia objecto-filme). Quanto menor for o ponto focal e a DOF e quanto maior DFF melhor ser o detalhe da imagem radiogrfica. - H dois tipos de movimento que influenciam as imagens radiogrficas, o movimento voluntrio e o involuntrio, o movimento voluntrio pode ser controlado, explicando ao doente a importncia de no se mexer enquanto feita a exposio, o movimento involuntrio possvel minimizar usando menor tempo de exposio. - Distoro que pode ser definida com a representao errada do tamanho ou do formato do objecto. A ampliao, algumas vezes, relacionada como um factor separado, mas, como uma distoro do tamanho, pode ser includa juntamente com a distoro do formato. Portanto, a distoro, seja do formato ou do tamanho, uma representao errada do objecto verdadeiro e como tal indesejvel. Entretanto, nenhuma imagem radiogrfica uma imagem exata da parte do corpo que est a ser radiografada. Isto d-se porque h sempre algum aumento e/ou distoro devido DOF e divergncia do feixe de raios X. Portanto, a distoro deve ser minimizada e controlada. Existem quatro factores que controlam a distoro estes so: DFF - quanto maior a DFF menor o aumento da estrutura em estudo. Esta a razo bsica pela qual as radiografias ao trax so feitas a uma distancia de 1.80 m , pois o tamanho do corao um critrio importante na radiografia do trax, e uma DFF de 1.80m resulta num menor aumento do corao e de outras estruturas dentro do trax. DOF - O efeito da DOF sobre o aumento ou a distoro do tamanho claramente visvel. Quanto mais prximo o objecto que est a ser radiografado estiver do filme, menor o aumento e melhor o detalhe ou a definio. Esta uma vantagem de fazer radiografias dos membros superiores e inferiores directamente no IP e no no Potter Bucky. O Potter Bucky na maioria dos equipamentos est 8-10 cm de distncia do IP, o que aumenta a DOF. Isso no apenas torna maior o aumento mais tambm diminui a nitidez da imagem (definio). Alinhamento do objecto - Este refere-se ao alinhamento ou plano do objecto que est a ser radiografado em relao ao plano do IP ou outro receptor de imagem. Se o plano do objecto no est paralelo ao plano do IP, ocorre distoro. Dois efeitos so demonstrados quando o objecto no est alinhado corretamente ou no est paralelo ao IP. O primeiro a distoro atravs da reduo do tamanho da imagem em comparao com o tamanho do objecto; ou o aumento do tamanho da imagem em comparao com o tamanho do objecto. Quanto maior o 32

ngulo de inclinao do objecto, maior o grau de distoro. Um segundo efeito do alinhamento inadequado do objecto a distoro das articulaes ou das extremidades das estruturas sseas. Esta situao bem demonstrada em imagens radiogrficas das articulaes que envolvem os membros superiores e inferiores. Por exemplo, se um dedo no est paralelo ao filme, os espaos articulares entre as falanges no sero visualizados como abertos em virtude da superposio das extremidades sseas. Isto demostra um importante princpio de posicionamento. O alinhamento correto do objecto resulta em menor distoro e espaos articulares mais abertos. Raio central (RC) Devido divergncia do feixe de raios X, em geral apenas o centro exacto do feixe no apresenta divergncia. Portanto, h uma menor distoro no RC pois os raios X podem atravessar um espao articular neste ponto sem impedimento. A distoro aumenta medida que aumenta o ngulo de divergncia do centro do feixe de raios X para as bordas externas. Portanto, quanto mais prximo do RC, menor a distoro. Por este motivo, o posicionamento correto do RC importante na minimizao da distoro da imagem.

Efeitos biolgicos da radiao

Os efeitos da radiao sobre as estruturas biolgicas podem ser classificados como estocsticos e no estocsticos ou determinsticos.

Estocsticos:
Os efeitos estocsticos so aqueles no aparentes e que se manifestam meses ou anos aps exposio radiao, no permitindo estabelecer claramente uma relao de "causa e efeito". Esto relacionados com baixas doses de radiao, como aquelas decorrentes de exposies frequentes s quais os profissionais que trabalham com radiao esto sujeitos. Ao contrrio dos efeitos determinsticos, difcil estabelecer com segurana uma relao causal entre o efeito estocstico e a exposio radiao ionizante, em virtude da grande quantidade de variveis envolvidas e do longo tempo de latncia. Os efeitos mais relevantes so a mutao e a carcinognese, ou seja, pode ocorrer uma alterao aleatria no DNA de uma nica clula que no entanto, continua a dar origem a outras clulas, levando transformao celular. Quando o dano ocorre numa clula germinativa, podem ocorrer efeitos hereditrios.

33

Determinsticos:
Os efeitos determinsticos so aqueles consequentes exposio a altas doses de radiao e dependem directamente da exposio. Estes efeitos eram muito mais frequentes no incio da utilizao da radiao. No perodo desde a descoberta dos raios-X at aos anos 30 do sculo XX, quando as medidas de proteco comearam a ser utilizadas, mais de uma centena de radiologistas morreram devido aos efeitos determinsticos. Aps a instituio de medidas de proteco, a frequncia destes efeitos comeou progressivamente a diminuir, e actualmente s so observados em casos de acidentes ou como efeito de terapias mdicas com radiao ionizante. Os efeitos determinsticos levam morte celular. Existindo uma relao previsvel entre a dose e a dimenso do dano esperado, sendo que este s aparece a partir de uma determinada dose, isto , existe um limiar de dose abaixo do qual no h efeito. A probabilidade de ocorrncia e a severidade do dano esto directamente relacionadas com o aumento da dose, sendo as alteraes provocadas, denominadas de somticas. Quando a destruio celular no pode ser compensada, podem aparecer efeitos clnicos, se a dose estiver acima do limiar. De notar que, indivduos diferentes apresentam sensibilidades diferentes e portanto, limiares diferentes. O objectivo da Proteco Radiolgica evitar a ocorrncia de efeitos determinsticos e minimizar a ocorrncia de efeitos estocsticos decorrentes da utilizao de radiaes ionizantes.

Proteco Radiolgica
A proteco do Tcnico de Radiologia deve ser feita atravs da minimizao do tempo de exposio, maximizao da distncia fonte, optimizao da blindagem de proteco e adopo de um correcto posicionamento. Os Tcnicos de Radiologia descuram por vezes, as regras referentes sua prpria segurana, esquecendo que o acumular de erros ao longo de uma vida de trabalho pode ter consequncias gravssimas. Apesar de o paciente ser o nico a ficar exposto ao feixe principal, os Tcnicos de Radiologia tambm podem ser expostos radiao secundria (proveniente da difuso no paciente) e radiao de fuga (proveniente do tubo de radiao X). Os factores sobre os quais os Tcnicos de Radiologia devem dar mais ateno, de forma a garantirem a sua proteco, so o tempo de exposio radiao X, a distncia fonte, a blindagem, e a colimao. 34

A distncia o meio mais eficaz de reduzir a exposio radiao X. A variao da intensidade de exposio (dose) inversamente proporcional ao quadrado da distncia fonte (primria ou secundria). Assim o Tcnico de Radiologia deve permanecer o mais longe possvel da fonte de radiao X e colimar e filtrar o mximo possvel o feixe de radiao X. Um dos princpios importantes que todos os Tcnicos de Radiologia devem estar atentos para a sua proteco o Principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) que diz que deve ser utilizada a menor dose de radiao possvel para se obter uma imagem radiogrfica de boa qualidade. As estruturas so classificadas como primrias, se foram colocadas para proteger do feixe principal, ou como secundrias, se forem colocadas para proteger da radiao difusa.

Os dispositivos de proteco primria ou directa compreendem:

Avental: um dispositivo fundamental na proteco contra a radiao difusa, sendo geralmente feito base de chumbo e borracha ou vinil. Este dispositivo cobre cerca de 90% dos orgos. Para que funcione correctamente no deve apresentar vincos, pelo que no deve ser dobrado; Colar de Tiride: Estudos de dosimetria mostram que uma das zonas do organismo do Tcnico de Radiologia sujeitas a maiores doses a zona da tiride. Por isso, o uso de proteces para a tiride fortemente aconselhvel, sobretudo nas mulheres, pois pode reduzir a dose absorvida na regio do pescoo;

Os dispositivos de proteco secundria ou indirecta compreendem:

Barreiras amovveis e Vidros Plmbeos: Podem ser ainda ser utilizadas barreiras amovveis (painis de acrlico plmbeo), feitas base de chumbo, que o Tcnico de Radiologia dever colocar onde achar mais conveniente (perto da consola).

Existe ainda outro dispositivo utilizado para monitorizar e controlar as doses de radiao a que os profissionais de sade se encontram expostos, o Dosmetro.

35

Legislao e Competncias Cdigo Deontolgico do Tcnico de Radiologia

Embora a prtica de tcnicas de diagnstico esteja contida num contexto moral, por vezes pode haver confronto sobre os valores ou opes a tomar. Devemos abordar aspectos ticos e Deontolgicos presentes em todos os actos clnicos. Por causa da complexidade das tcnicas utilizadas e da rapidez da sua execuo, as Cincias Radiolgicas necessitam, da parte dos seus profissionais, no somente de uma slida formao base, mas tambm de uma actualizao permanente dos conhecimentos, pois a sociedade espera que as profisses intervenham na sua prpria formao, de forma a elevar os padres de excelncia profissional. Conforme a Carta dos Direitos e Deveres do Doente, do Ministrio da Sade Direco Geral da Sade, esta assume-se como um instrumento de parceria na sade...contribuindo para os seguintes objectivos: Consagrar o primado do cidado, considerando-o como figura central de todo o Sistema de Sade; Reafirmar os direitos humanos fundamentais na prestao dos cuidados de sade e, especialmente, proteger a dignidade e a integridade humanas, bem como o direito autodeterminao. Assim, pretende-se adoptar um procedimento descritivo e no normativo, instalando no quotidiano uma reflexo sobre a prtica profissional, na rea das Cincias Radiolgicas. Sobre o desempenho profissional do Tcnico de Radiologia, este deve conceber, planear, organizar, aplicar, e avaliar o processo de trabalho com o objectivo da promoo da sade, do diagnstico e do tratamento, agindo sempre com o mximo de zelo em benefcio do doente, explicitar o exame ao doente, disponibilizando-se para clarificar qualquer procedimento, do melhor modo possvel; O Tcnico de Radiologia deve, posicionar o doente e o equipamento correctamente, monitorizando-o durante os exames e/ou tratamentos, confortando-o emocionalmente sempre que necessrio e garantindo toda a sua privacidade; utilizar o equipamento, aplicando todo o seu conhecimento cientfico, assegurando que o doente, ou qualquer outra pessoa, estejam protegidos contra a radiao e aco dos campos magnticos. Na relao com o Doente, o Tcnico de Radiologia deve respeitar o doente, no quadro jurdico e deontolgico, estabelecendo a salvaguarda dos valores fundamentais que colocam o Ser Humano acima de qualquer outra considerao. O Tcnico de Radiologia deve criar as condies de prestao de cuidados de sade adaptadas s caractersticas fsicas, psicolgicas e sociais do doente, expurgando qualquer tipo de discriminao. O Tcnico de Radiologia deve, responsabilizar-se pelo seu procedimento, conhecer as suas competncias e assumir os seus limites, numa perspectiva de colaborao, ancorando-se na tica para conduzir a sua relao no seio de uma Equipa Multidisciplinar de Sade. Relativamente aos equipamentos, o Tcnico de Radiologia deve optimizar os diversos equipamentos e acessrios com vista ao estabelecimento do diagnstico, da teraputica e da investigao e deve desempenhar a sua profisso responsabilizando-se pela qualidade da radiao, demonstrando mestria

36

na minimizao da exposio, tanto para o doente como para todo o pessoal envolvido no acto radiolgico. Sobre os protocolos, o Tcnico de Radiologia deve realizar os diversos protocolos dos exames, assim como os planos de tratamento, deve posicionar o doente, considerando o seu estado fsico e psicolgico, em conformidade com o equipamento utilizado. Quando necessrio, o Tcnico de Radiologia deve preparar, de modo apropriado, os produtos de contraste e proceder administrao oral, rectal, intra-muscular, endovenosa e subcutnea das substncias farmacuticas necessrias para a obteno de uma imagem mdica de boa qualidade. Na Proteco Radiolgica e na Segurana, o Tcnico de Radiologia deve evitar toda a desnecessria exposio radiao em todas as situaes profissionais e respeitar a disposio ALARA (mnimo de radiao para a obteno de uma imagem diagnstica). O Tcnico de Radiologia deve aplicar as regras de assepsia e higiene hospitalar em todos os sectores de desempenho profissional, deve vigiar o bem-estar do doente, inclusive a continuidade dos cuidados aps o exame e/ou tratamentos. No diagnstico, o Tcnico de Radiologia deve escolher os parmetros de exposio tomando em conta a informao clnica e a patologia, deve participar na anamnse dos doentes para a realizao do exame, deve alertar sobre os efeitos secundrios ligados Radiologia e informar o Mdico assistente do doente acerca dos achados radiolgicos encontrados na sequncia da sua actuao profissional. Sobre a Planificao, o Tcnico de Radiologia deve agir de modo autnomo, tomando o doente sua responsabilidade, organizando o trabalho e o seguimento dos exames ou tratamentos assegurando a manuteno de programas de qualidade com fins de melhoria diagnstica, teraputica, econmica e de proteco. No Desenvolvimento Profissional, o Tcnico de Radiologia deve ter uma slida formao inicial com estudos de nvel superior e adoptar um modelo de formao contnua que fomente o desenvolvimento pessoal e profissional, e interdite a veleidade da improvisao, colaborando com os organismos institucionais para a promoo profissional, adoptando uma postura de solidariedade para com os colegas, seguindo os procedimentos deontolgicos socialmente aceites.

Consentimento Informado
Em sade, os profissionais e nomeadamente os Tcnicos de Radiologia trabalham directamente com seres humanos, que apesar de doentes, geralmente esto conscientes do que esto a fazer. Como tal o consentimento informado no apenas o aviso casual, na verdade mais do que isso, tratase de informar a um paciente em estado de nsia o que ele vai fazer, pois cada indivduo tem o direito a decidir sobre si e sobre a sua situao clnica. A ausncia desta informao vai causar, ansiedade, medo, desconfiana e falta de colaborao. Por isso o Tcnico de Radiologia antes de iniciar o exame deve explicar os procedimentos bsicos do exame de forma clara e sucinta. Durante o exame, devemos estar sempre a observar o paciente, importante comunicar com o paciente para reduzir o medo e a ansiedade provocada pelo exame.

37

Assepsia
Uma infeco um processo manifestado por um conjunto de sinais e sintomas, que variam consoante a zona do corpo humano afectada, resultante da invaso e multiplicao de um agente infeccioso no corpo humano. Num processo infeccioso h invaso dos tecidos, multiplicao dos microorganismos, disseminao noutros tecidos e por ltimo destruio tecidual. A preveno e o controlo da infeco so dois aspectos bastante importantes a ter em conta neste tipo de procedimentos. Assepsia o conjunto de medidas que evita o contacto de elementos patognicos com o doente, a zona cateterizada, o ambiente e a equipa presente na sala. Existem vrias precaues a tomar para prevenir o aparecimento de uma infeco. Desde a lavagem assptica lavagem cirrgica (no necessria nas urgncias) com materiais que passam por luvas esterilizadas a mscaras. Distingue-se a lavagem higinica das mos e a lavagem cirrgica das mos. A escolha deve ser feita de acordo com os riscos infecciosos corridos pelo utente ou pelo profissional.

Protocolo dos exames mais realizados

Protocolo do Trax PA
As radiografias do trax so dignas de especial destaque, uma vez que so o exame imagiolgico mais prescrito. O trax uma das regies anatmicas mais desafiadoras para radiografar, devido s diferenas de densidades dos vrios tecidos desta regio. Ao longo dos ltimos anos, a radiografia convencional do trax, provou ser um grande auxlio na prtica clnica. Uma enorme quantidade de informao clnica pode ser obtida a partir deste exame, quando est apropriadamente exposto e cuidadosamente posicionado. Apesar dos factores tcnicos serem projectados para uma visualizao ptima dos pulmes, o contraste natural deste rgo fornece uma janela que permite visualizar o corao, o esfago e a caixa torcica.

38

Este protocolo realiza-se com recurso a uma incidncia, Pstero-Anterior, sendo esta incidncia regularmente, usada para o estudo de patologias pulmonares, derrames pulmonares, pneumotrax e despiste de cardiomeglia. Nesta incidncia utilizam-se IPs, 35x35 ou 35x43, esta realizada com potter e os parmetros tcnicos na incidncia PA so 125kv e 1.6mAs, estes parmetros dependem da estrutura fsica do paciente. Esta incidncia realizada em apneia inspiratria.

Na incidncia PA do trax, o paciente encontra-se em ortostatismo, o plano mdio sagital do corpo deve estar alinhado com o eixo longitudinal do potter, os ps ligeiramente afastados, o queixo deve estar elevado e apoiado sobre o potter, os membros superiores devem estar flectidos com a face anterior das mos para fora e os ombros devem estar rodados para a frente de modo a desprojectar as omoplatas dos campos pulmonares. O raio central horizontal centrado a nvel de D7 com uma distncia foco filme de 1,80 m.

Protocolo do Abdomen Simples

A radiografia abdominal produz uma imagem radiogrfica que engloba todos os rgos do abdmen, nomeadamente os rins, a bexiga e o estmago, permitindo tambm visualizar padres de gases do intestino e do contorno inferior do fgado. Este exame deve ser solicitado quando os doentes sofrem uma leso na regio abdominal ou tm dor abdominal, sendo utilizado principalmente para avaliar calcificaes e perfurao ou obstruo intestinal. Sendo um exame preliminar para todos os outros estudos, nomeadamente a TC, a urografia, o clister opaco, entre outros. Este protocolo realiza-se com recurso a uma incidncia, Pstero-Anterior. Nesta incidncia utiliza-se o IP 35x43, esta realizada com potter e os parmetros tcnicos na incidncia PA so 80kv e 40mAs, estes parmetros dependem da estrutura fsica do paciente. Esta incidncia realizada em apneia expiratria. Na incidncia PA do abdmen, o paciente encontra-se em ortostatismo, o plano mdio sagital do corpo deve estar alinhado com o eixo longitudinal do potter, ps ligeiramente afastados e os membros superiores ligeiramente afastados do corpo. O raio central horizontal centrado 5cm acima da linha biiliaca a uma distncia foco filme de um metro ou um metro e meio. 39

Fractura Patolgica

Durante o estgio visualizamos muitas fracturas em vrios locais do corpo humano. Como tal apresentamos em seguida uma noo geral de fractura patolgica. Uma fractura pode ser descrita como uma interrupo brusca da continuidade dum osso ou cartilagem, devida geralmente a uma causa violenta. Em certas circunstncias, a fractura pode surgir, mesmo sem causa violenta, num tecido sseo ou osteocartilagneo previamente lesado, tomando este tipo a designao de fractura patolgica (tambm conhecido por fractura espontnea), como sucede nos casos de tumores e metstases dos ossos, infeces e alteraes metablicas e hormonais, como a osteoporose e a osteomalacia, por exemplo. Certos factores tornam o sistema esqueltico de algumas pessoas mais sujeito a fracturas do que o de noutras. A idade avanada, as quedas, os esforos, a ataxia locomotora, o raquitismo, as doenas prolongadas com longos perodos de cama, a osteomalacia, os tumores sseos, as metstases, etc., tornam os ossos frgeis. O diagnstico de uma fractura baseia-se num estudo radiolgico da zona afectada, realizada em dois planos e centrado no foco, ou possvel, foco da fractura. O exame radiolgico deve ser sempre precedido de um exame clnico rigoroso, de forma que o mdico que observa o doente possa indicar ao seu colega radiologista a zona suspeita sobre a qual deve incidir o exame pedido.

40

DESCRIO DAS ACTIVIDADES REALIZADAS No decorrer do Estgio de Radiologia Convencional, foi possvel visualizar e realizar um nmero diversificado de exames que esto representados na tabela e grfico abaixo:
Estrutura Carolina
M E M B R O

Realizados Silvino 24 7 16 5 4 10 20 4 2 2 0 32 1 5 24 6 34 3 8 26 33 16 10 46 4 3 1 55 170 7 26 29 32 2 4 1 0 3 7 1 22 8 15 5 3 9 18 2 0 1 0 28 1 2 20 6 37 3 6 20 29 10 11 49 7 2 0 66 168 1 20 27 35 1 2 1 1 2 3 0

Observados Carolina Silvino 1 1 1 1 3 2 3 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 2 4 3 2 1 1 1 1 1 10 1 1 3 2 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 4 2 3 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 5 2 2 1 1 1 1 1 11 1 1 2 2 2 1 1 1 0 1 1 1

Mo Dedos Mo Punho Antebrao Brao Cotovelo Ombro Ombro Transtorxica Omoplata Clavcula Clavcula Axial P

S U P E R I O R

M E M B R O I N F E R I O R C O L U N A V E R T E B R A L
T R A X E A B D M E N

Dedos P Calcneo Art.Tibio-trsica Perna Joelho Rtula axial 30 Fmur Art.coxo-fmural/Anca Bacia Cervical Dorsal Lombar Lombo-sagrada Sacro-Cccix Esterno Torx AP Torx PA Torx Perfil Grelha costal PA Abdmen AP Abdmen PA Abdmen Tangencial Crnio Ossos da face Orbitas SPN OPN Mandibula

C R N I O

41
Tabela 10- Exames observados e realizados por Carolina e Silvino

Pescoo

Pescoo Mandibula OPN SPN Orbitas Ossos da face Crnio Abdmen Abdmen PA Abdmen AP Grelha costal PA Torx Perfil Torx PA Torx AP Esterno Sacro-Cccix Lombo-sagrada Lombar Dorsal Cervical Bacia Art.coxo- Fmur Rtula axial 30 Joelho Perna Art.Tibio-trsica Calcneo Dedos P P Clavcula Axial Clavcula Omoplata Ombro Ombro Cotovelo Brao Antebrao Punho Dedos Mo Mo 0 50 100 150

Observados Silvino Observados Carolina Realizados Silvino Realizados Carolina

200

Grfico 1-Exames observados e realizados por Carolina e Silvino

42

Tabelas com a relao de exames observados e realizados por Carolina e Silvino nas diversas unidades e servios

Unidade

Exame

Realizados Carolina Silvino 3 8 4

Observados Carolina 3 15 3 Silvino 2 9 2

UCIP UUM SO

Trax Trax Trax

8 18 9

Tabela 11- Exames das salas de internamento

Servio

rea de interveno
Ortopedia

Cirurgia
Fractura lombar

Observados
Carolina Silvino

0 0 1

2 1 1

Bloco Central Urologia

Tabela 12- Exames observados no BO

Fractura punho Colocao Cateter Duplo J

Servio

Exame Trax

Observados Carolina Silvino 3 4

Coluna cervical Sala de Trauma Coluna dorsal Coluna lombar

3 3 3

4 2 4

Tabela 13-Exames observados na sala de trauma

43

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Manh

Tarde

Noite

Sada de noite

Outubro
Data 24/10 25/10 27/10 28/10 29/10 30/10 Servio Urgncia Urgncia Urgncia e UUM Urgncia Urgncia e Trauma Urgncia e Trauma

Novembro
Data 01/11 02/11 03/11 04/11 07/11 08/11 09/11 11/11 12/11 13/11 Servio Urgncia e BO Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia e Trauma Urgncia Urgncia Urgncia e BO Urgncia Urgncia

44

14/11 17/11 18/11 19/11 22/11 23/11 24/11 27/11 28/11 29/11

Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia e BO Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia e Trauma Urgncia e Trauma

Dezembro Data 02/12 03/12 07/12 08/12 09/12 12/12 13/12 14/12 16/12 17/12 18/12 19/12 Servio Urgncia e UUM Urgncia Urgncia e BO Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia e UUM Urgncia e Trauma Urgncia Urgncia

45

Janeiro Data 02/01 03/01 05/01 06/01 07/01 08/01 11/01 12/01 13/01 16/01 17/01 18/01
Tabela 14- Escala de Servio do estgio de RG

Servio Urgncia Urgncia Urgncia e UUM Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia Urgncia e BO Urgncia e BO Urgncia Urgncia e SO Urgncia e SO

46

Caso clnico Clculo Coraliforme Introduo

O caso clnico descrito refere-se exame abdominal a um paciente com suspeita de clica renal, o interesse por este caso surge pelo facto de mostrar que a Radiologia Geral uma valncia importante tanto no diagnstico em urgncia como na avaliao da teraputica.

Anamnese
No passado dia 22 de Novembro de 2012, um paciente do sexo Feminino com 35 anos de idade, deu entrada no Servio de Urgncia do H.S.J com febre, calafrios, dor com irradiao na coluna com alguns dias de evoluo, nega queixas urinrias, diarreia ou dor abdominal. Foi requisitado um radiograma abdominal simples para avaliar e caracterizar a patologia.

Informao clnica
Suspeita de clica renal

Procedimentos e execuo do exame

Preparao da sala:
A preparao da sala antes de entrar o paciente essencial, pois deve estar tudo completamente desinfectado e limpo. A ampola deve ser centrada com o potter horizontal, estando distncia foco filme correcta e os parmetros tcnicos devem j estar selecionados. A porta da sala onde se vai realizar o exame deve encontrar-se devidamente fechada de modo a no irradiar pessoas que se encontram fora desta. A prvia preparao da sala tambm permite que o exame se realize com a mxima rapidez, um factor muito importante em urgncia.

47

Preparao do Paciente:
O TR antes de chamar o paciente leu a requisio com o diagnstico prvio para saber quais as incidncias pedidas, onde neste caso o AP do abdmen em decbito dorsal. Com base na requisio o TR chamou o paciente para realizar o exame na sala 1 e pediu para que entra-se no gabinete, onde se preparou para o exame. O paciente removeu toda a roupa e retirou todos os materiais metlicos e opacos na regio do abdmen, que pudessem provocar artefactos na imagem radiolgica, vestindo uma bata.

Protocolo da radiografia simples do abdmen

As radiografias simples do abdmen so assim denominadas porque so realizadas sem injeco de contraste. Neste caso clnico realizou-se com recurso a uma incidncia AP em decbito dorsal, sendo esta incidncia regularmente usada para estudo do sistema urinrio. Esta incidncia realizada em AP devido posio dos rgos do sistema urinrio serem mais posteriores, e ao estarem mais perto do potter permite uma melhor visualizao. O abdmen realizado em decbito dorsal, para melhorar a resoluo da imagem por menor distncia objecto/IP. A radiografia simples do abdmen essencial para o estudo de um doente com suspeita de clica renal porque, em muitas situaes, graas a ela, obtm-se um diagnstico especfico.

Posicionamento
O TR para realizar a incidncia AP do abdmen em decbito dorsal utiliza um IP 35x43. Esta realizada com potter horizontal utilizando os parmetros tcnicos 80kv e 40mAs, estes parmetros dependem da estrutura fsica do paciente. Esta incidncia realizada em apneia inspiratria ( os rins descem e a rea a radiografar fica menor, cabendo melhor no IP). O paciente encontra-se e decbito dorsal com o plano mdio sagital alinhado com o eixo longitudinal da mesa, membros superiores ligeiramente afastados do corpo e membros inferiores em extenso. O raio central vertical, centrado a meio da linha bi-iliaca.

48

Referncias anatmicas que ajudam no posicionamento

Os rgos localizados no abdmen no so visveis a partir do exterior, e, como so rgos de tecidos moles e no podem ser palpados directamente, determinadas estruturas sseas so utilizadas para esse fim. Existem sete referncias anatmicas importantes para o posicionamento do abdmen ou para localizar algum rgo.

1. Apndice Xifoide 2. Costela inferior (localiza-se ao nvel de L2, L3) 3. Crista ilaca ( localiza-se ao nvel de L4, L5) 4. Espinha ilaca (EIAS) 5. Grande trocnter 6. Snfise pbica 7. Tuberosidade isquitica
Fig. 16- Referncias Anatmicas do Abdomen

Proteco
Neste exame foi utilizada como norma de proteco radiolgica a colimao do feixe. No se utilizou a proteo das gnadas devido a estrutura em estudo ser o sistema urinrio e a utilizao da proteco de chumbo poderia prejudicar a sua visualizao.

Relao tcnico paciente

A postura do tcnico de radiologia perante o paciente essencial para conquistar a sua confiana, devendo sempre faze-lo com respeito, informando dos procedimentos que iro ser realizados. Para que o TR seja compreendido este deve adoptar uma linguagem clara, perceptvel sem termos tcnicos. O TR teve uma abordagem com a paciente bastante cuidada, visto esta apresentar-se muito queixosa e com grande limitao de movimentos apesar de colaborante. Durante o posicionamento o TR teve o cuidado de dialogar com o paciente averiguando o conforto desta em relao dor. Doente calmo e esclarecido doente colaborante

49

Anatomia do abdmen
O abdmen humano a parte do tronco entre o trax e a plvis. A cavidade do abdmen chame-se cavidade abdominal, a maior cavidade do corpo humano. Contem os rgos do sistema Digestivo, do sistema Urinrio e os rgos acessrios da digesto. No apresenta proteco ssea na sua parede anterior, a qual sobretudo muscular. Apenas a parede posterior tem estrutura ssea, a coluna vertebral, na sua regio lombar e sagrada. O abdmen possui dois limites, sendo o seu limite superior definido pelo msculo diafragma, e o seu limite inferior dado pela abertura superior da plvis, do disco L5-S1 at snfise pbica. Muitos msculos esto associados cavidade abdominal. Os trs msculos mais importantes na radiografia do abdmen so: o diafragma, o psoas maior direito e esquerdo. Existem dois sistemas para subdividir o abdmen. Um deles dividir o abdmen em quatro quadrantes: quadrante superior direito (QSD); quadrante superior esquerdo (QSE); quadrante inferior direito (QID); quadrante superior esquerdo (QIE). O outro divide o abdmen em nove regies hipocndrio direito; epigstrica; hipocndrio esquerdo; flanco direito; umbilical; flanco esquerdo; inguinal direito; hipogstrica; inguinal esquerdo. Estes sistemas so frequentemente usados para localizar um rgo especfico, ou para descrever a localizao de dor abdominal ou de outros sintomas.

Legenda da imagem radiogrfica do abdmen simples

1. 2. 3. 4. 12 costela Corpo da vertebra L1 Ar no colon (ngulo esplnico) Clculo coraliforme rim esquerdo 5. Cpulas frnicas 6. Ar no colon descendente 7. Sacro 8. Articulao sacro-ilaca 9. Cabea do fmur 10. Fgado 11. Crista ilaca 12. Ar no colon (ngulo heptico) 13. Snfise pbica

50

Critrios de boa realizao

A colimao abrange apenas a regio anatmica em estudo; O contraste radiogrfico suficiente para observar os tecidos moles Todo o abdmen (das cpulas frnicas snfise pbica) est visvel na radiografia. Os contornos do fgado e dos rins esto visveis.

Os msculos psoas tambm devem estar visveis na radiografia o que no se verifica nesta imagem

Tomografia Computorizada
Para melhor caracterizao da patologia, realizou-se uma Tomografia Computorizada (TC):
Fig. 17- Imagem radiogrfica efectuada paciente

No rim esquerdo detectou-se um volumoso clculo coraliforme medindo 55x42 mm, estendendo-se ao bacinete e condicionando a excreo renal, aps injeco de contraste endovenoso.

Fig18. Imagens de TC corte Sagital e 3D

Correlao hiptese de diagnstico

A radiografia ao abdmen revelou uma calcificao nos clices renais do rim esquerdo. A calcificao visvel na radiografia remete-nos para uma Litase renal (clculo renal). Os clculos renais so formaes endurecidas nos rins ou nas vias urinrias, resultantes da acumulao de cristais existentes na urina. A sua presena (litase renal) pode ser assintomtica ou provocar clica, comea nas costas e irradia para o abdmen. Podem ser acompanhadas por nuseas e vmitos e requerem atendimento mdico hospitalar. Depois da realizao de todos os exames de diagnstico concluiu-se que a paciente tinha um clculo coraliforme no rim esquerdo.

51

O clculo coraliforme apresenta a aparncia de um coral. Forma-se na pelve e clices renais e assume a mesma forma. Geralmente formados por estruvita (fosfato de amnio magnesiano), mas podem ser de cistina ou mesmo cido rico. Este tipo de clculo no excretado pela urina, por este motivo a paciente teve que se sujeitar a uma terapia intervencionista para o retirar.

Tratamento
O melhor tratamento para a Litase renal a preveno. Para aliviar as dores do paciente administra-se analgsicos e antiespasmdicos. Durante as crises o paciente deve evitar a ingesto de lquidos. O tratamento mais comum Litotrcia com diferentes formas de energia (incluem electricidade, ultra-sons, raios laser e impactos mecnicos).

Procedimentos mdicos realizados posteriormente Cirurgia

Aps a confirmao diagnstica, a paciente foi submetida a um tratamento cirrgico o mnimo invasivo possvel.

Equipamento de Radiologia no BO:

O equipamento de RX no bloco operatrio, engloba, uma unidade mvel de fluoroscopia, o Arco em C, com tubo de Rx numa extremidade e intensificador de imagem, na outra extremidade. O design deste equipamento permite uma melhor mobilidade de trabalho em torno da mesa de cirurgia. Este muito flexvel, pois permite movimentos verticais, horizontais, laterais, de rotao, at 180, ou translao. Este equipamento exige do TR uma grande familiaridade com a variedade de complexas junes, extenses e ajustes possveis. Para alm do arco em C, pertencente rea da radiologia, existe um carro com monitores e comandos. Geralmente com dois monitores, um para exibio da imagem activa e outro de apoio, utilizado para imagens de referncia. Geralmente o monitor activo o da esquerda e o de referncia encontra-se direita. As imagens podem ser manipuladas de forma a obter uma melhor visualizao (rotao, ampliao). O equipamento, normalmente, permite a utilizao de dois tipos de fluoroscopia: Continua e Pulsada. 52

A Preparao do equipamento no BO:

Antes da cirurgia comear, da competncia do TR saber qual a interveno que ir ser realizada, deste modo o TR dever avaliar as condies da sala verificando qual a melhor forma para movimentar o arco em C, evitando perturbar a cirurgia e os campos esterilizados. A utilizao do equipamento em cenrios cirrgicos, obriga a especial ateno com a sua cobertura com campos esterilizados, para que, durante a sua movimentao no se corra o risco de infectar os campos cirrgicos

(esterilizados). O campo que cobre o intensificador de imagem, dever ser colocado pelo cirurgio, ou assistente, j com luvas cirrgicas. O TR apenas recebe as pontas e fixa o campo, podendo assim, posicionar a ampola na regio de interesse e posteriormente obter imagem. No final da interveno o TR imprime as imagens solicitadas pelo cirurgio. Concluda a cirurgia o equipamento dever ser desligado e arrumado pelo TR, certificando-se que os cabos de ligao se encontram devidamente enrolados. Aps a interveno, o equipamento dever ser limpo e preparado para a prxima cirurgia.
Fig. 19- Equipamento Arco em C devidamente coberto com campos esterilizados

Posicionamento do Intensificador de Imagem

O posicionamento correcto do Intensificador de imagem para a interveno perpendicular doente para que o TR possa efectuar o varrimento da rea de interveno.

Fig. 20- Equipamento devidamente posicionado

53

Procedimento
Foi realizado um acesso renal por via vesical retrgrada tendo sido colocado um cateter Duplo J. O cateter apresenta as duas extremidades semelhantes letra J, dai o seu nome. Uma ponta fica dentro do rim e a outra dentro da bexiga, portanto, mesmo que haja alguma obstruo no trajecto, o cateter garante a permeabilidade da via urinria e o escoamento da urina.

Fig. 21 Cateter Duplo j

Fig. 22- urterocistscpio

No inicio da interveno o mdico realiza um cateterismo por via retrgada guiado por urterocistscpio, atravs do qual procede a uma ureteropielografia pela da injeco de produto radiopaco. Este procedimento permite ao clnico visualizar toda a exteno do excretor e poder acompanhar a progresso do contraste da bexiga at ao rim.

Fig.23-Imagem em projeco AP com injeco de produto radiopaco

Seguidamente, e com o trajecto j definido o mdico a) procede cateterizao com um cateter Duplo J. No final da interveno realizam-se duas imagens em projeco ntero-posterior das duas extremidades do cateter (rim bexiga) para assegurar sua correcta localizao.
b)
Fig. 24- Imagens em projeo AP a) extremidade rim b) extremidade bexiga

54

Proteco Radiolgica
Prticas de proteco consciente contra a radiao, so especialmente importantes em ambientes onde as barreiras de proteco no existem e no oferecem proteco permanente, como o caso do BO. No bloco operatrio existem regras de proteco e segurana que levam a uma boa prtica profissional que podero prevenir futuras sequelas, tais como: A distncia permite reduzir a exposio dos profissionais de sade que se encontram na sala, aplicando a lei do Inverso do Quadrado da Distncia, isto a intensidade do feixe diminui com o aumento da distncia fonte de radiao. da competncia do TR afastar-se e comunicar aos outros profissionais que se afastem o mximo possvel da fonte de radiao. O tempo de exposio deve ser curto, pois quanto menor for o tempo de exposio menor ser a radiao para o paciente e profissionais de sade. Todos os profissionais de sade existentes na sala de cirurgia devem utilizar um avental e um colar de chumbo para a tiroide ficando assim protegidos da radiao. Os TR devero colocar os dosmetros de corpo por baixo do avental de chumbo. A proteco do paciente no BO um parmetro importante mas neste ambiente torna-se mais complicada, deste modo o TR deve tentar colimar o feixe de radiao no prejudicando a imagem com a informao a ser avaliada e reduzir o tempo de exposio. Antes do inicio do procedimento cirrgico, o TR dever certificar-se que todos os elementos da equipa, que vo permanecer na sala, tm equipamentos de proteco. Os cirurgies e o enfermeiro instrumentista, devero utilizar o equipamento de proteco por baixo das roupas esterilizadas. Os dosmetros individuais, de corpo, devero ser utilizados por baixo dos equipamentos de proteco
Fig.25 Avental e colar de chumbo

55

Assepsia no BO
A asspsia, um conjunto de medidas e regras que imprescindvel, assim, substitui-se a roupa pessoal por equipamento prprio que inclui para alm da roupa, gorro, mscara e proteces para os sapatos, ou calado prprio. Procede-se lavagem cirrgica das mos. Para a utilizao do equipamento necessria uma especial ateno com a sua cobertura com campos esterilizados, para que, durante a sua movimentao no se corra o risco de infectar os campos cirrgicos (esterilizados).
Fig. 26- Fardamento do BO

Exames complementares de diagnstico

Eco
Mtodo mais prtico e de menor risco. Pode ter uma exatido semelhante da urografia excretora com uma sensibilidade total 85%. A facilidade maior para clculos da pelve ou clices renais que no migram para ureter.
Fig. 27- Ecografia renal

56

TC helicoidal sem contraste

Considerado o melhor exame para diagnstico de pacientes com patologia renal. Sensibilidade 98%

Vantagem: Realizado sem contraste e de forma mais rpida do que a urografia de eliminao.
Fig.28- imagem TC cortes axiais

Desvantagem: Incapacidade de medir funo renal

Urografia de eliminao
Foi durante muito tempo considerado o exame padro para o diagnstico de litase. Continua a ser um exame com alguma sensibilidade mas que perde em exactido relativamente TC helicoidal.

Tem alguma vantagem em relao ecografia pela capacidade de fornecer tambm dados sobre a funo renal.

Fig.30- Imagem Radiogrfica de uma Urografia de eliminao

Reflexo final
A colaborao da ADPI crucial para o diagnstico e caracterizao de clculos renais, pois oferecem um enorme benefcio na confirmao da localizao, o tipo e o tamanho dos clculos. Podemos assim, obter ptimos resultados no tratamento de doentes com esta patologia renal. A colocao de um cateter duplo J Reno-vesical segura e eficaz no tratamento de clculos coraliformes, corrigindo a funo renal e mantendo funcional o trajecto excretor. Esta abordagem considerada um tratamento minimamente invasivo de 1 linha para clculos volumosos.

57

CONCLUSO

Neste estgio tivemos a oportunidade de aprender bastante contedo sobre a dinmica da profisso, e acima de tudo solidificar o significado de prestao de cuidados de sade, sendo necessrio, saber escutar, saber falar e saber agir perante o paciente. Para alm da tcnica, aprendemos acima de tudo sobre relaes interpessoais. De sublinhar, que a realizao de um Ensino Prtico sempre uma experincia marcante e enriquecedora. A oportunidade de estagiar numa unidade de urgncia foi sem dvida uma grande experiencia, pois aprende-mos e desenvolve-mos competncias a muitos nveis, decerto isto no seria possvel se tivesse numa unidade central ou clnica. Este estgio mostrou-nos que quando conhecemos bem anatomia e a incidncias tudo possvel, pois por vezes temos de dar azos criatividade para conseguir obter a imagem pretendida. Os objectivos propostos no incio do estgio foram alcanados e atingidos positivamente e este Ensino Clnico ofereceu-nos meios importantes e essenciais para enfrentar a nossa vida futura como profissionais de sade, queremos com isto dizer que no basta uma licenciatura e um estgio para que se registe um domnio de todos os saberes que envolvem esta tcnica, mas sim ter a vontade e ser practivo o suficiente para querer sempre chegar mais longe, pois na nossa opinio devemos ser eternos estudantes.

58

BIBLIOGRAFIA
Literrias: - SEELEY R, STEPHENS TD, TATE P. Anatomia & Fisiologia. 6 ed. Lisboa: Lusocincia; 2003
- BONTRAGER, Kenneth L., Tratado de Tcnica Radiolgica e Base Anatmica , 5 Edio, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2003. - PINA, J. A. Esperana, Anatomia Humana da Locomoo, 3 Edio, Lisboa, Editora Lidel, Outubro de 1999.

Webgrafia: -GE Healthcare. In: URL: http://www.gehealthcare.com/euen/radiography/index.html - GE Healthcare. Radiografy TMX R+. In: URL: http://www.gehealthcare.com/euen/radiography/products/tmxrplus/index.html -Konica Minolta. Regius Model 190. In: URL: http://www5.konicaminolta.eu/healthcare/products/computedradiography/regius-model-190/features.html -Philips. BuckyDiagnostic. In: URL: http://www.healthcare.philips.com/pt_pt/products/xray/products/radiography/analog/buckydiag nost/index.wpd -ATARP Associao Portuguesa dos Tcnicos de Radiologia, Radioterapia e Medicina Nuclear. In URL: http://www.atarp.pt http://www.saudenainternet.com.br/portal_saude/tudo-sobre-calculo-renal.php http://www.urocirurgia.com.br/rim_renais.html http://pt.scribd.com/doc/42691977/Nefrologia-VI http://www.calculorenal.org/calculo-coraliforme.htm http://www.calculorenal.org/calculo-renal-e-tratamento-com-cateter-duplo-j.htm http://www.calculorenal.org/verdades-e-mitos.htm http://urologia-on-line.blogspot.pt/

Bibliografia Impressa no Publicada: - JACINTO P. Apontamentos de Anatomia Imagiolgica I Membro Superior. Licenciatura em Radiologia da Escola Superior de Sade Ribeiro Sanches. 2011. No publicado. - MATELA N. Apontamentos de Proteco e Segurana Radiolgica. Licenciatura em Radiologia da Escola Superior de Sade Ribeiro Sanches. 2011. No publicado.

- PEREIRA P. Apontamentos de Imagem Mdica I e II. Licenciatura em Radiologia da Escola Superior de Sade Ribeiro Sanches. 2011. No publicado.

59

ANEXOS

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71