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Misin del mdico

J. Martnez Lpez de Letona

La enfermedad es un hecho biolgico universal, consustancial con la vida. El hombre ha sido consciente de ella al menos desde que tuvo una organizacin social, y en la mayora de las sociedades se ha reconocido a algunos individuos como especialmente capacitados para su diagnstico y tratamiento. Al exigir una formacin especfica y a la vez constituir el medio de vida de los curadores, esta dedicacin ha configurado la profesin mdica desde pocas muy remotas. Sin embargo, es obvio que no puede definirse al mdico como aquel que cura, dada la indudable existencia de muchas enfermedades que es incapaz de curar. Su misin es propiamente el cuidado de los que sufren, y a ella se aplica el principio hipocrtico de curar o aliviar cuando es posible, consolar siempre. La profesin mdica combina la ciencia y el arte. Su tcnica se basa en slidos principios cientficos, tanto en lo que atae al diagnstico (procedimientos bioqumicos complejos, modernas tcnicas de imagen) como a las diversas formas de tratamiento. No obstante, en su quehacer el mdico no puede limitarse a la aplicacin rigurosa de un mtodo. Su arte radica en la capacidad de abrirse paso entre la multitud de datos recogidos, algunas veces incongruentes e incluso contradictorios, para decidir en cada momento la actitud que debe seguir, que ms de una vez debe ser la de esperar sin hacer nada. Con todo, no se es mdico si, adems del conocimiento de la tcnica y la maestra del arte, no se es capaz de aproximarse al enfermo como al ser humano temeroso y a la vez esperanzado que es. Slo cuando ste percibe en su cuidador un profundo inters por l, hasta el punto incluso de anteponer sus problemas a los propios, reconoce en l al verdadero mdico. La tradicional relacin interpersonal mdico-paciente, que ha definido nuestra profesin hasta pocas recientes, se ha modificado hoy sustancialmente por dos razones fundamentales: la constitucin de grupos de prctica o equipos de varios profesionales y la aparicin de intermediarios financieros en la dispensacin de los cuidados mdicos. Ambas circunstancias han tenido consecuencias ventajosas y desventajosas. La atencin multipersonal y, muchas veces, multidisciplinaria redunda en principio en beneficio del enfermo, pero a cambio ste puede encontrarse desprovisto de la figura necesaria de su mdico personal que le garantice la continuidad y unidad de la asistencia. En cuanto al desarrollo de estructuras asistenciales, tanto pblicas como privadas, que canalizan la asistencia mdica, si bien ha facilitado a amplios sectores de la poblacin el acceso a las ms costosas tecnologas, ha difumina-

do la libre eleccin de mdico y en cierta manera pone en peligro la relacin histrica, biunvoca, entre mdico y enfermo. El gran reto de nuestro tiempo est en aprovechar las evidentes ventajas que estos cambios socioeconmicos suponen sin perder por ello la relacin contractual libremente asumida, para cuyo beneficio directo no se ha encontrado hasta ahora equivalencia adecuada. Por otra parte, no puede aceptarse una anttesis entre medicina cientfica y asistencia humanizada, como algunas gentes malintencionadas pretenden; antes bien, slo los profesionales dispuestos a realizar su trabajo sin escatimar esfuerzo lo que, naturalmente, supone en primer lugar la adquisicin y actualizacin de una slida formacin son capaces de esa entrega personal a su semejante enfermo. Por razones en todo similares, es falsa la pretendida escisin entre mdicos prcticos y tericos. Harvey Cushing gustaba de repetir la frase de Abraham Flexner: La diferencia ms importante entre el mdico prctico y el cientfico es que la muerte del enfermo es menos probable en manos del segundo.

FASES DE LA ACTUACIN DEL MDICO Anamnesis

En primer lugar, el mdico debe escuchar cuidadosamente el relato del paciente, que completar con las preguntas oportunas, algunas genricas y otras especficas del proceso patolgico de que se trate. En todo caso debe quedar bien claro cul es el motivo principal de la consulta y cunto tiempo hace que estn presentes esos sntomas. La recogida de los antecedentes personales y familiares puede ser de importancia decisiva para la interpretacin de los datos actuales.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser lo ms completa posible. El enfermo ha relatado una visin subjetiva de su problema, y la mayor parte de la informacin facilitada est constituida por sensaciones personales, es decir, por sntomas. El explorador, empleando sus sentidos, recoge en lo posible datos objetivos: los signos. La exploracin clnica ha de ser dctil, pues el mdico ha de ir varindola en determinadas reas en funcin de 513

Parte IV

Mtodos generales de diagnstico de las enfermedades

los hallazgos que se van poniendo de manifiesto. La presencia de dolor abdominal con defensa local o generalizada obliga a la realizacin de un tacto rectal; la sospecha de hipertensin intracraneal exige el examen del fondo de ojo. En ciertos casos, al mdico le bastan los datos de la anamnesis y la exploracin fsica para formular un diagnstico con elevada probabilidad de certeza. Es as como se procede a diario frente a un abdomen agudo: se recoge el relato del episodio y se confirma la existencia de un proceso abdominal agudo por la presencia de un vientre en tabla, vmites incoercibles o una facies hipocrtica.

Pronstico
El establecimiento del diagnstico conduce a la formulacin de un pronstico. En la mayora de los casos la evolucin y el desenlace previsibles son favorables y su comunicacin al paciente es un elemento esencial para su tranquilidad. Sin embargo, cuando se prevn secuelas importantes y hasta la muerte, muchas veces despus de un sufrimiento prolongado por las propias caractersticas de la enfermedad o por los efectos secundarios del tratamiento, el mdico se enfrenta con algunos de los problemas ms arduos de su ejercicio profesional. Al paciente le importan su diagnstico y tratamiento, sobre todo en cuanto a que son determinantes del pronstico. Su inters fundamental se centra en lo que le ha de suceder, cundo y de qu modo y en la duracin y los eventuales riesgos y molestias del tratamiento prescrito. Hasta una poca muy reciente, en nuestro medio el mdico acostumbraba ser muy parco en la informacin facilitada a su cliente. Tampoco ste reclamaba ms, porque aceptaba casi sin discusin sus decisiones; otro tanto suceda con los familiares del enfermo. Como consecuencia de los cambios en la relacin mdico-paciente que antes se han comentado, la situacin actual es completamente diferente. Muchas veces el paciente exige, y tiene derecho a ello, una informacin que le permita participar en la toma de decisiones. Nada habra que objetar si no fuera porque ms de una vez esta solicitud de informacin dista de ser sincera. El paciente slo quiere recibir buenas noticias y ni siquiera ha pensado en la posibilidad de un pronstico infausto, del que, por otra parte, sus familiares quieren tenerlo ignorante. As, el mdico se ve dividido entre su obligacin de tener al paciente tan informado de su destino como lo est l mismo y su deber de tutela y compasin para con l, que de ningn modo puede abandonar. Como sucede hace ya mucho tiempo en las sociedades de Norteamrica y de algunos pases europeos, el mdico ha dejado de ser el padre cuasi omnipotente y sabe que en cualquier momento puede ser demandado por las consecuencias de sus actos y que, a la vez, se espera de l que evite a su enfermo el impacto que el conocimiento de un pronstico desfavorable puede suponerle. Es evidente que estas dos posturas pueden resultar antagnicas, y tambin lo es que, si un da se plantea la obligacin de elegir, debe optarse por la postura legal a fin de proteger los intereses personales. El paciente, en su condicin de adulto, tiene que pagar el amargo precio de conocer no slo el pronstico de su enfermedad, sino tambin los riesgos y las ventajas que los diferentes tratamientos llevan aparejados. A menudo se le exige incluso su conformidad escrita antes de la realizacin de una prueba diagnstica o de la instauracin de un tratamiento determinado, y hasta su conformidad con que su destino quede supeditado al azar, en el caso de que acepte participar en un ensayo clnico. Parecidos problemas surgen cuando el mdico plantea la abstencin teraputica ante un proceso que considera irreversible e incurable. Estamos empezando a recorrer un camino en el que nos han precedido muchos colegas de pases tecnolgicamente ms avanzados. Como ellos, es de esperar que encontremos el punto en el que sea posible el estricto cumplimiento de las normas legales sin que por esa razn se olviden los deberes humanitarios a los cuales nos obliga nuestra profesin.

Estudios complementarios
En la mayora de los casos, y dependiendo de los medios de que disponga, el clnico completa la recogida de datos con los que obtiene mediante estudios complementarios (demostracin radiolgica de un neumoperitoneo, ecogrfica de una litiasis biliar o analtica de una porfiria). En nuestros das, el creciente nmero de mtodos auxiliares disponibles hace preciso un empleo juicioso de ellos, de modo que el mdico se limite a solicitar aquellos que puedan aportar una informacin decisoria. Sin embargo, en nuestros modernos hospitales suele disponerse de un mnimo de datos que comprenden al menos anlisis elementales de sangre y orina, diversas determinaciones de bioqumica sangunea (muchas veces proporcionadas por un autoanalizador) y radiografas de trax. Y forzoso es reconocer que, en ocasiones, slo un dato de laboratorio puede permitir llegar a un diagnstico (fase inicial de leucemias crnicas, hiperglucemia, hipercalcemia).

Diagnstico
El anlisis de los datos proporcionados por la anamnesis, la exploracin y los estudios complementarios constituye el intento de identificacin de la enfermedad, es decir, de la formulacin del diagnstico. El proceso diagnstico opera mediante reglas de asociacin, en gran parte estadsticas, que se resumen en la frmula matemtica establecida por Thomas Bayes, matemtico ingls del siglo XVIII, y que, aplicada a la clnica, puede formularse as: La probabilidad de estar ante una enfermedad determinada es directamente proporcional a su frecuencia en la poblacin general y a la frecuencia con la cual se presente en dicha enfermedad el conjunto de sntomas y signos que el enfermo padece (teorema de Bayes). En todo caso, ha de entenderse el diagnstico como algo en cierto modo contingente, como en definitiva lo son las entidades nosolgicas (enfermedades) a las que se refiere. Conforme aumentan los conocimientos se redefinen las enfermedades: unas veces se demuestra que diferentes cuadros clnicos son producidos por el mismo proceso etiopatognico, otras se descubre que el mismo conjunto sintomtico puede ser consecuencia de procesos distintos. Las enfermedades son abstracciones en la mente de los mdicos, carentes de existencia real (aunque con harta frecuencia explican muy adecuadamente la realidad). 514

Anamnesis

Captulo 2

Tratamiento
Tratar a un paciente no consiste slo en administrarle los medicamentos adecuados en la dosis y forma idneas o proceder a una intervencin quirrgica determinada; basta considerar que el tratamiento de una neumona neumoccica con penicilina puede fcilmente terminar en desastre si se olvida el trastorno hidroelectroltico o la hipoxia concomitantes. En cuanto al empleo de los frmacos, hay que contar con variables como la diferente capacidad de metabolizacin (p. ej., acetiladores rpidos y lentos de la isoniazida), los efectos secundarios, la posibilidad de reacciones idiosincrsicas, etc. El empleo de todo procedimiento teraputico supone la aceptacin de un riesgo previamente calculado, trtese de un frmaco, una transfusin sangunea o una intervencin quirrgica. Y es al mdico clnico a quien, en defensa de los intereses de su enfermo, compete sopesar los riesgos y los beneficios que pueden esperarse de la aplicacin de un determinado tratamiento. Han pasado ya los tiempos en que caba esperar del paciente su total sumisin a las rdenes del mdico, sumisin que no era consecuencia de una imposicin tirnica, sino que responda a una delegacin voluntaria de su legtimo derecho. Hoy en da el enfermo o sus familiares ms prximos debe ser plenamente informado de los riesgos que entraa el tratamiento y no proceder a su aplicacin sin su expreso consentimiento (muchas veces por escrito), salvo en casos de extrema urgencia.

RESPONSABILIDAD DEL INDIVIDUO EN EL CUIDADO DE SU PROPIA SALUD

El reconocimiento de este derecho del enfermo a la informacin y, por lo tanto, a la decisin ltima en lo que respecta a los procedimientos diagnsticos y teraputicos lo convierte en un agente necesario de la atencin mdica. Esto le confiere una responsabilidad irrenunciable en el cuidado de su propia salud. A pesar de la fcil disponibilidad de la asistencia mdica a travs de los organismos oficiales y compaas aseguradoras, su reciente complejidad y el elevado coste obligan a una limitacin en las prestaciones, que en el sector privado se impone a menudo a travs de la participacin del asegurado en el pago de cada procedimiento o el establecimiento de una franquicia mnima para cada proceso. Se entiende as que es el propio paciente o sus familiares el responsable de una decisin que, como en el tradicional sistema directo mdico-paciente, supone un gasto directo. En algunos programas una parte del control del gasto se lleva a cabo reduciendo al mnimo las estancias hospitalarias, tanto si tienen finalidad diagnstica como teraputica, ya que representan el mayor coste proporcional. Con ello el paciente tiene que suplir en su domicilio las atenciones que antes reciba en el hospital y se convierte en un elemento ms del equipo de atencin mdica.

Bibliografa
TUMULTY PA. The effective clinician. Philadelphia: WB Saunders, 1973.