Base de La Psiquiatria General

Captulo 40
BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

EZRA E. H. GRIFFITH, M.D. CARLOS A. GONZLEZ, M.D. HOWARD C. BLUE, M.D.
La cultura, en la medida en que informa sobre el diagnstico y la prctica psiquitrica contempornea, no es una diferencia visible o extica en la orientacin simblica, sino un marco de referencia sutil, penetrante, que los psiquiatras pueden o no compartir con su paciente y que engloba la construccin de personas, la valoracin del comportamiento y la eleccin de una base teraputica y de un final adecuado de la funcin adaptativa que es y/o implica la curacin. FABREGA, 1992, pg. 100
La psiquiatra cultural como disciplina ha adquirido en las ltimas dcadas una notoriedad y un prestigio considerables, debido al mayor reconocimiento del papel que la cultura desempea en la vida de los individuos y la considerable influencia que tiene en el desarrollo del concepto de s mismos. Dicho reconocimiento es el resultado directo de los esfuerzos de colaboracin de psiquiatras, antroplogos, socilogos y otros grupos profesionales. La presin por conseguir una perspectiva interdisciplinaria y de la resolucin de problemas proviene asimismo del deseo de la sociedad de entender la naturaleza de ciertos problemas especialmente difciles de resolver y ligados a la cultura. Cmo y hasta qu punto, por ejemplo, las diferencias en el estilo de vida y en la escala de valores de los distintos grupos tnicos de Estados Unidos explican las diferencias en su estado fsico y mental? Existen elementos culturales especficos que determinan por qu ciertos grupos nacionales forman pelotones suicidas para llevar a cabo acciones terroristas? Existen factores culturales en el recin observado incremento de la violencia intrarracial en Estados Unidos e interracial en otros pases? Por qu algunos trastornos afectivos presentes en Asia son desconcertantes para los psiquiatras formados en Estados Unidos? Por
qu las diferencias en las creencias religiosas parecen alimentar luchas casi olvidadas entre grupos de personas? Estas preguntas reflejan la suposicin fundamental de que su solucin no se basada slo en un marco biolgico, sino que es necesario comprender el papel de la cultura como componente integral de la existencia y la conducta humanas.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
DEFINICIONES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

Existen algunos conceptos claves en la comprensin de la psiquiatra cultural que son fundamentales. El primero es el concepto de sociedad, definido por Leighton y Murphy (1965) como un grupo de seres humanos que convive bajo un sistema de relaciones sociales. Obviamente, la organizacin estructural de cada grupo constituye una caracterstica importante e influye en los valores y las actividades del grupo; por ejemplo, la organizacin de la familia se halla a menudo vinculada a las pautas educativas del grupo hacia el nio.
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TEMAS ESPECIALES
Un segundo concepto crucial es el de cultura, que Leighton y Murphy (1965) consideraron como un concepto abstracto que describe la forma de vida de una sociedad determinada. La nocin comprende diferentes modelos de creencias, sentimientos y conocimientos que guan en ltimo trmino la conducta de cada individuo y la definicin de la realidad. La cultura hace referencia a una multiplicidad de elementos que definen la vida humana, como las relaciones sociales, la religin, la tecnologa y la economa. Adems se trata de un concepto que se modifica constantemente, ya que es adquirido, transmitido de generacin en generacin y, obviamente, parte integrante de todas las sociedades. El trmino etnia es ms limitado, ya que implica la nocin de que cada persona se identifica con las dems por una herencia compartida. En un sentido tcnico, las diferencias surgen entre la estructura social y los procesos culturales. Sin embargo, en el campo de la psiquiatra, a menudo se da el caso de que los componentes sociales y culturales se combinan para facilitar las definiciones de conceptos. Otra definicin importante es la de entorno, que hace referencia a las circunstancias fsicas de clima, altitud, recursos naturales y la presencia o la ausencia de agentes nocivos. En este contexto, por ejemplo, un clima tropical influye considerablemente en los juegos de los adolescentes y favorece la vida al aire libre. Asimismo, un clima muy fro repercute en las relaciones entre jvenes enamorados, ya que las actividades al aire libre son muy limitadas. En el Caribe, los indios occidentales tienen como costumbre charlar al aire libre durante horas sobre poltica, deportes, mujeres y temas de actualidad durante todo el ao, prctica que denominan liming (encalar). Los caribeos que han vivido en climas fros hablan con desdn de la imposibilidad de practicar este hbito cuando hace fro o est nevando. Respecto a los efectos de los agentes nocivos sobre quienes viven en una zona concreta, es bien sabido que las personas que habitan en una regin llena de serpientes se preocupan por protegerse de las intrusiones de estos animales. Adems, en estas poblaciones llegan a crearse determinados mitos y fantasas que presentan como tema central la serpiente. En un medio ms cercano, varios trabajadores han comentado los efectos que tuvo sobre su infancia la exposicin crnica a un entorno caracterizado por agentes nocivos como la pobreza, la violencia, el crimen y la drogodependencia. Estas definiciones ayudan a apreciar con mayor claridad el inters de la psiquiatra cultural por la relacin entre los trastornos psiquitricos y la matriz creada por la interrelacin entre sociedad, cultura y entorno. El trmino ms restrictivo transcultural implica que de algn modo se compara un problema psiquitrico en dos culturas distintas, o que alguien de una cultura determinada estudia o trata una cuestin psiquitrica de otra cultura.
Otra consideracin importante en la psiquiatra cultural es la diferencia entre las perspectivas mica y tica. El trmino mico hace referencia a la visin que presentan los integrantes de una determinada cultura sobre un fenmeno que aparece en sta. El trmino tico se refiere a un planteamiento cultural universal o de los trastornos psiquitricos. Westermeyer (1985) ha advertido contra la idea de que un fenmeno diagnosticable sea de naturaleza mica o tica; ms bien plantea el tema como saber hasta qu punto un diagnstico determinado es mico o tico. En consecuencia, los investigadores de la cultura A pueden imponer sus perspectivas culturales en observaciones de la cultura B. El resultado es una visin seudotica o de tica impuesta que puede incluir diversas distorsiones sobre la cultura B. Berry (1975) opina que el observador de la cultura A debera matizar la visin tica impuesta con consideraciones micas adquiridas a travs de observaciones de la cultura B, con la finalidad de alcanzar una visin tica derivada de la alteracin psiquitrica considerada dentro de la cultura B.
MBITO DE LA DISCIPLINA
El inters por la psiquiatra cultural se ha extendido por todo el mundo y ha conducido a una significativa ampliacin de su mbito (tabla 40-1). En la actualidad esta disciplina incluye temas como el estudio de la gente en su hbitat natural, la relacin entre determinados trastornos psiquitricos y los factores culturales, la relacin entre trastornos psiquitricos y rasgos humanos de ndole universal como el sexo y la edad, el desarrollo de la personalidad y la cultura, los sndromes ligados a la cultura, los estudios comparativos de entidades diagnsticas, la cultura y los sistemas de curacin, la cultura y los roles sociales, la cultura y la psicoterapia, y la influencia de la raza y la etnia en la respuesta a los frmacos psicotrpicos (Draguns, 1981; Kiev, 1964; Leighton y Murphy, 1965).
TABLA 40-1. mbito de la psiquiatra cultural
Estudio de la gente en su hbitat natural Relacin entre los factores culturales y los trastornos psiquitricos especficos Relacin entre los trastornos psiquitricos y rasgos humanos universales como el sexo y la edad Influencia de la cultura en el desarrollo de la personalidad Investigacin de los sndromes ligados a la cultura Estudios comparativos de entidades diagnsticas Influencia de la cultura en los sistemas de curacin Impacto de la cultura en los roles sociales Interaccin entre cultura y psicoterapia Influencia de la raza y la etnia en la respuesta a las medicaciones psicotrpicas
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BREVE REVISIN HISTRICA

PRIMERAS OBSERVACIONES
Aunque el reconocimiento de la psiquiatra cultural como disciplina es reciente, numerosos ejemplos demuestran que desde hace tiempo los investigadores se han interesado por la relacin que existe entre cultura y medicina, as como por la influencia de la cultura sobre la conducta. Williams (1986) seal que datos publicados a mediados del siglo XIX intentaban demostrar que los afroamericanos libres que vivan en los estados del norte presentaban un alto ndice de ingresos en instituciones mentales estatales. En ltima instancia, estas cifras tenan por objeto mostrar que la poblacin negra era incapaz de convivir en una sociedad libre y precisaban, en consecuencia, de la esclavitud para protegerse del estrs psicosocial. Un argumento de este tipo relacionaba claramente las experiencias individuales con las instituciones psicosociales y la aparicin de trastornos mentales.
FREUD Y OTRAS APORTACIONES

En un sentido ms estricto, la psiquiatra cultural puede ser enfocada correctamente, al contrario de lo que Freud anticip en sus predicciones. En este sentido, Foulks (1977) realiz un anlisis detallado de las antiguas relaciones entre cultura y psiquiatra, centrndose en el desarrollo de las relaciones entre la antropologa y la psiquiatra. Aqu slo pueden mencionarse algunos temas de dicha colaboracin. A Sigmund Freud y a Carl Jung, entre otros, les interesaba probar que ciertos fenmenos psicolgicos existan en todas las culturas. Foulks consider que el uso ms serio de la antropologa por parte de Freud se evidenci en la afirmacin de que el complejo de Edipo era universal. Freud seal que el ttem era una representacin simblica de un antepasado hacia quien los individuos tienen determinadas obligaciones, como la prohibicin de matar a los representantes vivos del ttem. Foulks interpret que Freud haba argumentado que el origen de este sistema social bsico existi realmente en la prehistoria; el patriarca dominaba a las mujeres, y finalmente los hijos varones vencieron al padre y lo mataron. Por consiguiente, Freud utiliz observaciones antropolgicas para concluir que en el perodo primitivo de la evolucin humana, una situacin real y concreta se convirti en parte de toda nuestra herencia. Aunque Jung se mostraba de acuerdo con Freud acerca de la universalidad del complejo de Edipo y lo consideraba parte del inconsciente colectivo, Horney (1937) puso en duda esta hiptesis y argument que el complejo de Edipo estaba influido por factores socioculturales. Otros autores (Chodoff, 1966; Friedman y Downey, 1995; Schrut, 1994) han cuestionado
los fundamentos tericos del complejo de Edipo, su universalidad y su nivel de significacin en el desarrollo psicolgico. Ms recientemente Erickson (1993), utilizando datos antropolgicos y sociobiolgicos, ha cuestionado la nocin de los deseos innatos de incesto de los nios, uno de los principales aspectos del complejo de Edipo. Sus datos sugieren que los deseos de incesto pueden no ser intensos o incluso no estar presentes en nios que presentan lazos precoces slidos. Otros temas e ideas importantes en psiquiatra han ido apareciendo a partir de observaciones antropolgicas sobre sociedades y culturas. Por ejemplo, las investigaciones de Ruth Benedict (1959) en este campo la llevaron a formular la nocin de ethos, que pareca caracterizar el temperamento de un grupo particular. Desde el punto de vista comparativo, Benedict apreci que mientras un grupo era estoico y poco emotivo, otro era excitable, emotivo e impulsivo. Estas observaciones eran importantes para la definicin psiquitrica de psicopatologa. Foulks (1977) incluy en su revisin las importantes observaciones de Margaret Mead, una de las cuales fue rechazar que la adolescencia se caracterizaba inexorablemente por la rebelin. Mead utiliz sus observaciones en la isla de Samoa para concluir que en ciertas culturas la adolescencia no era un perodo de conflicto, tal y como se considera en Occidente, y atribuy la ausencia de conflicto a la continuidad cultural entre los roles del nio y del adulto en Samoa. Cabe destacar que en este sentido se anticip al trabajo de Offer (1969) en Estados Unidos, que puso en entredicho la teora de la adolescencia como perodo inevitablemente tempestuoso. Las observaciones de Offer sugieren el valor de utilizar un mtodo desculturalizado cuando se evalen fenmenos de la propia cultura de origen. Foulks mencion tambin los importantes hallazgos de investigadores como Malinowski, Kardiner, Linton, Bettelheim y Cawte a esta interaccin de antropologa y psiquiatra, en especial en relacin con la formulacin de conceptos psicoanalticos.
APORTACIONES RECIENTES
En las dos ltimas dcadas, la psiquiatra cultural y transcultural ha sufrido un verdadero auge de conocimientos en reas relacionadas slo perifricamente con el psicoanlisis. Investigadores como Manson y cols. (1987) y Shore (1975) han aportado importantes observaciones acerca de los nativos americanos y su adaptacin para contactar con la cultura americana dominante; Griffith y cols. (1984), Ruiz y Langrod (1976) y Ness y Wintrob (1980) realizaron anlisis separados de rituales religiosos y de sus efectos psicoteraputicos. J. P. Spiegel (1983) y otros (McGoldrick y cols., 1982) se centraron en la interpretacin de las estructuras familiares y las interacciones de los diferentes grupos tnicos.
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TEMAS ESPECIALES
Varios investigadores (Blue y Gonzlez, 1992; ComasDaz y Jacobsen, 1991; Gorkin, 1986) han estudiado la influencia de la cultura en el contexto clnico tradicional. Yamamoto (1977), Tseng (1973), Westermeyer (1979) y Kleinman (1982) han estudiado las culturas asitica y asiaticoamericana. Guarnaccia y cols. (1989b, 1990) han descrito las limitaciones de la utilizacin transcultural de instrumentos diagnsticos estandarizados. Kleinman (1980, 1988) articul conceptos ms elaborados para el entendimiento de las relaciones entre cultura, enfermedad y asistencia, y ha animado a los clnicos a considerar nociones como el papel de enfermo, la conducta de enfermedad, la comunicacin entre mdico y paciente y los modelos de explicacin de la enfermedad por parte del mdico y del paciente. Adems, el grupo de la Universidad McGill, a travs de la Transcultural Psychiatric Research Review (que ha pasado a llamarse Transcultural Psychiatry) ha realizado una considerable labor para mantener las nociones de la psiquiatra transcultural, incluyendo el desarrollo de recomendaciones y directrices para la enseanza de psiquiatra cultural a los residentes de psiquiatra (Moffic y cols., 1987). De hecho, desde hace algunos aos la psiquiatra transcultural parece estar en auge, tal y como se deduce de la atencin que se le presta en diferentes contextos y diversos estudios. Por ejemplo, se dedic todo un ejemplar de la revista Psychiatric Clinics of North America (septiembre, 1995) exclusivamente a la psiquiatra cultural. La revista Culture, Medicine, and Psychiatry publica una seccin de estudio de casos culturales, y se ha fundado otra revista, Cultural Diversity and Mental Health. Pedro Ruiz (1995) public una seccin dotada de 6 captulos que trataba distintos temas relacionados con la psiquiatra transcultural en el volumen 14 de la American Psychiatric Press Review of Psychiatry. Otros autores tambin han destacado la interaccin entre cultura y asistencia clnica, en especial atendiendo al tratamiento de las minoras tnicas de Estados Unidos (Gaw, 1993; Gonzlez y cols., 1995). Un aspecto que ha ido adquiriendo importancia es el estudio de las diferencias raciales y sexuales en la respuesta a frmacos psicotrpicos (Dawkins y Potter, 1991; Lin y cols., 1991; Mendoza y cols., 1991; Strickland y cols., 1991, 1995), hasta tal punto que la revista Psychopharmacology Bulletin se ha centrado en este tema (Rudorfer, 1996). En 1991, el National Institute of Mental Health (NIMH) encarg a un grupo de expertos en psiquiatra cultural el objetivo de establecer recomendaciones que fueran utilizadas por el grupo de trabajo de la American Psychiatric Association para preparar el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)1. Los resultados de este esfuerzo realizado por un grupo de profesionales de la salud mental se detallaron en Culture and Diagnosis: A DSM-IV Perspective
1 Edicin espaola: DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995.
(Mezzich y cols., 1996), as como en el DSM-IV Sourcebook (Widiger y cols., 1997). La contribucin inclua la adicin de un apartado sobre consideraciones ticas y culturales en la introduccin del manual, as como la inclusin de sntomas dependientes de la cultura como una seccin en la descripcin de la mayora de los trastornos, una serie de guas para ser utilizadas en la formulacin transcultural que tienen en cuenta la identidad cultural del individuo y un glosario de sndromes dependientes de la cultura de todo el mundo. Aunque algunos de los miembros del grupo han manifestado su descontento por la magnitud de los cambios (Lewis-Fernndez y Kleinman, 1995), la influencia de este trabajo en el DSM-IV reafirma la idea de que la cultura constituye un apartado importante en la prctica de la psiquiatra y en otras disciplinas de la salud mental.
CULTURA Y PERSONALIDAD
ASPECTOS EVOLUTIVOS
La cultura desempea un importante papel en el desarrollo de los rasgos de personalidad de larga evolucin y no debera menospreciarse a la hora de considerar la maduracin infantil y la formacin de la personalidad. Stoller y Herdt (1982) describieron en profundidad el modo socialmente impuesto en la educacin de los varones sambia, una tribu de Nueva Guinea que tiene en la ms alta estima la masculinidad y la belicosidad de sus varones. Los autores subrayan cmo los sambia establecan en principio un fuerte y prolongado vnculo entre madre e hijo, que posteriormente rompan mediante complejos rituales para conseguir varones heterosexuales fuertes. La claridad de la expectativa cultural y el valor reforzador de los rituales aseguraban el triunfo social de la masculinidad heterosexual. Otros investigadores han estudiado cuestiones como la influencia de la cultura en el desarrollo de rasgos de dependencia entre los indios occidentales (Allen, 1985) y la socializacin cultural hacia el trance y los estados disociativos en determinados grupos tnicos (Bateson, 1975; Koss, 1975). En los ncleos urbanos, el medio cultural a menudo incluye pobreza, exposicin crnica al crimen, violencia domstica y en la calle, abuso de sustancias, as como un predominio de madres solteras, jvenes y sin sustento que son cabeza de familia. La influencia de estos factores no puede menospreciarse cuando se estudia detenidamente a un nio que proviene de este entorno. Se ha afirmado que aquellos rasgos que habitualmente se caracterizan como antisociales pueden ser culturalmente adecuados y de naturaleza defensiva en esa cultura (Reid, 1985); sin embargo, otros investigadores (Cohen y Brook, 1987) han observado que fenmenos como la inestabilidad familiar y la
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incompatibilidad parental son factores de riesgo para la aparicin de psicopatologa en los nios, como conducta inmadura y trastorno disocial, siendo este ltimo un precursor del trastorno antisocial de la personalidad. Se desconocen los efectos a largo plazo de la exposicin continuada al estrs crnico de un entorno de este tipo. No obstante, Westermeyer (1995) sugiri una posibilidad cuando describi la culturizacin como el proceso por el que una familia traspasa su cultura a su progenie. Teoriza que las circunstancias que dificultan la capacidad de la familia para culturizar y educar a su descendencia de modo adecuado puede comportar que los hijos presenten una menor resistencia a caer en el abuso de sustancias. Se ha citado la influencia positiva de la familia numerosa en el desarrollo de jvenes con otras desventajas como un factor compensador importante, aunque sus efectos a largo plazo estn por determinar (Wilson, 1989). Comer, en su trabajo sobre la importancia de la escuela en el desarrollo del nio, ha mostrado un aumento significativo de la autoestima en los estudiantes que participaban en su Programa de desarrollo escolar (Haynes y Comer, 1990). A pesar de lo que se conoce acerca de la relacin entre la cultura y el desarrollo del individuo, las asunciones de siempre continan mereciendo un escrutinio constante e incluso una revisin ocasional, lo que se ha hecho patente en el trabajo sobre las teoras del desarrollo homosexual y sobre la relacin entre la cultura y la identidad sexual. Litzenberger y Buttenheim (1998) han destacado que las asunciones culturales dominantes sobre el sexo, la orientacin sexual y la salud mental deben reconsiderarse, algo especialmente necesario dado el grado en que las asunciones de la sociedad sobre la heterosexualidad han influido en teoras psicolgicas sobre el sexo y la orientacin sexual.
EFECTO EN EL DESARROLLO INTRAPSQUICO

La influencia de la cultura en el desarrollo intrapsquico ha constituido un tema importante; y donde se ha hecho ms evidente es en el trabajo realizado sobre el desarrollo del autoconcepto. Tal y como caba esperar, el tema ha interesado de modo especial a los grupos minoritarios de Estados Unidos. Una antigua hiptesis indica que, por ejemplo, los negros americanos poseen un considerable autoodio. Se cree que este autoconcepto negativo ha sido reforzado por la cultura americana blanca dominante, que define a la raza negra como malvada e inferior. Spurlock (1986) examin los trabajos centrados en el desarrollo del autoconcepto en los nios afroamericanos, subrayando cmo finalmente se han cuestionado las conclusiones iniciales. Baldwin (1979) revis tambin los modelos tericos y la investigacin sobre esta importante cuestin del autoodio de los negros y puso en entredicho la metodologa y las conclusiones posteriores de la investigacin. El trabajo de Margaret Beale Spencer (1982, 1988) ha contribuido a
la reconceptualizacin de la influencia del contexto cultural en el desarrollo del autoconcepto en los nios afroamericanos. Gran parte de su investigacin se ha centrado en la naturaleza de la interrelacin entre la percepcin de la raza, la disonancia racial (preferencias sesgadas hacia la raza blanca, como que los nios de raza negra prefirieran las muecas de color blanco) y el autoconcepto. Previamente a la investigacin de Spencer, los hallazgos de las disonancias de raza entre los nios afroamericanos se interpretaron como pruebas de un autoconcepto negativo por parte de los negros, apoyando de este modo la hiptesis de su autoodio. Los datos de Spencer han demostrado que la disonancia racial y el autoconcepto negativo no tienen por qu correlacionarse. As, la disonancia racial entre los nios afroamericanos puede ser un producto del aprendizaje social que atribuye caractersticas negativas a los individuos de raza negra, ms que una expresin de baja autoestima. El escrutinio detallado ha conducido, por lo tanto, a considerar la hiptesis del autoodio de la raza negra como basada en pruebas incompletas y en falsas interpretaciones de los datos. Otros investigadores han descrito de forma elocuente el proceso de desarrollo y refinamiento de una identidad racial positiva (Cross, 1991, 1995; Parham, 1989; Phinney, 1989). Cross ha utilizado el trmino nigrescencia para referirse al proceso de resocializacin o cambio de identidad que idealmente hara que una persona superara un autoconcepto racial negativo internalizado. El autor opina que un proceso de este tipo no es necesario si un afroamericano posee un autoconcepto racial positivo o confa en algunos aspectos de la identidad personal distintos de la raza/etnia para derivar en la autoestima positiva. Sin embargo, un individuo afroamericano con una actitud racial desde neutral hasta contraria a la raza negra puede iniciar el proceso de nigrescencia tras un encuentro que cuestione su sistema y sus valores de creencias raciales. Tanto si el encuentro es positivo (p. ej., un viaje a un pas africano) como negativo (p. ej., la experiencia directa de la discriminacin racial), un acontecimiento de este tipo catalizara la iniciacin del proceso y conducira finalmente a la reconfiguracin de la identidad racial de la persona. Cross opinaba que la nigrescencia no es necesariamente algo que aparezca una vez; los siguientes encuentros pueden iniciar nuevos ciclos de nigrescencia y conducir progresivamente a una autoimagen positiva. La teora del desarrollo de la identidad racial se ha validado mediante pruebas empricas y ha servido como modelo para comprender el desarrollo del autoconcepto de otros grupos sociorraciales y socioculturales (Downing y Roush, 1985; Finnegan y McNally, 1987). Se han estudiado otros temas de similar importancia relativos al efecto de la cultura en el desarrollo intrapsquico. Se ha realizado un trabajo exhaustivo sobre los estmulos culturales de la sociedad americana que llevan a las mujeres a conceptualizar su estatus como secundario a la posicin del varn (Carmen y cols., 1981). Se ha asumido
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que los valores y estereotipos culturales han sido cruciales en nociones como, por ejemplo, que las mujeres son incapaces de llegar a pilotar aviones o ser cirujanos expertos. En general, muchos investigadores opinan que reestructurar valores distorsionados como stos podra llevar a un cambio significativo en el concepto que las futuras generaciones de mujeres tengan de s mismas. Autores como Gilligan (1982) han demostrado cmo hiptesis previamente aceptadas en relacin con el desarrollo intrapsquico, la formacin de la identidad e incluso la moralidad, provienen principalmente de la perspectiva del varn, lo que comporta que la mujer se considere un ser carente de las cualidades idealizadas en el hombre, ms que como poseedora de habilidades y atributos deseables. En las culturas donde las desigualdades entre sexos son ms explcitas, evidentes y rgidas, las mujeres pueden utilizar vas alternativas de desarrollo y de control del poder. Constantinides (1985) ha descrito el culto de posesin por un espritu zar en Etiopa y Sudn como una de tales alternativas. Una mujer poseda por un zar puede actuar de un modo que no es aceptable en una mujer no poseda y presentar exigencias a su marido que no seran permitidas bajo ninguna otra circunstancia. Obviamente, existen muchos valores y tabes que una cultura mantiene con firmeza. La agresividad con que la cultura deja claro que los valores son importantes afecta en ltima instancia el modo bsico de pensar y comportarse del individuo. Muchas culturas del Caribe enfatizan que la enfermedad es una manifestacin de que uno se encuentra con Dios u otros espritus. Esta creencia refuerza la utilizacin individual de la proyeccin como mecanismo de enfrentamiento explicativo, pero condiciona la conducta de bsqueda de ayuda del individuo e influye en su grado de esperanza de recuperacin.
EFECTO EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES

Los trabajos sobre la cultura y su efecto en las tareas evolutivas e intrapsquicas pueden extrapolarse a conclusiones o hiptesis sobre las relaciones interpersonales. En consecuencia, las observaciones que llevaron a afirmaciones referentes al desarrollo de la masculinidad en determinadas sociedades tambin sirvieron en ltima instancia para esclarecer las teoras acerca de la conducta homosexual y transexual. En las investigaciones realizadas con los sambia, los poderosos e intensos rituales de iniciacin, unidos a los valores y a las intervenciones conductuales de los varones, llevaron a la exclusin de la conducta transexual en esa cultura. Igualmente, las mujeres de la cultura norteamericana que se consideran incapaces de realizar ciertos trabajos tradicionalmente llevados a cabo por hombres, se han relacionado de forma insegura con stos, por considerarlos naturalmente como los ostentadores del poder. Delgado y
cols. (1985) han sealado que en el mundo de los negocios se ha asumido durante mucho tiempo que las mujeres son sumisas, dependientes, no intrpidas, susceptibles, no competitivas, excitables cuando se enfrentan a crisis, fcilmente vulnerables, emocionales y preocupadas por su apariencia. Se cree que rasgos como stos incapacitaran a una mujer para tomar decisiones con seguridad y rapidez. De modo alternativo, se ha argumentado que las mujeres que se comportan como un hombre en el mundo de los negocios se consideran mujeres castradoras. De hecho, es sencillo demostrar que la sociedad, mediante su declaracin de valores y creencias, puede afectar y dirigir la naturaleza de las relaciones interpersonales. Por ejemplo, la visin de un grupo respecto a los miembros de su poblacin de edad avanzada influye en que los ancianos sean respetados o abandonados a su suerte. El antiguo problema de la guerra tambin se ha considerado a menudo una funcin del modo en que algunas culturas veneran la beligerancia y la dominacin de otros grupos, por no mencionar cmo la percepcin de las diferencias intergrupo pueden llevar a odios y luchas tnicas. De modo similar, el proceso por el que subgrupos especficos como el de los sordos son estigmatizados est mediado por la cultura. Son los valores y los estereotipos mantenidos por la mayora de las personas sin problemas auditivos los que provocan dificultades entre estigmatizadores y estigmatizados. No obstante, no puede asumirse que es posible trazar un vnculo de unin entre las primeras experiencias del beb con su madre, que es la verdadera encarnacin de los valores de la cultura, con el tipo especfico de personalidad que caracteriza al adulto en que va a convertirse. Schweder (1979) ha sealado que es realmente difcil asegurar que el tipo especfico de educacin que un nio recibe puede llevar a una conducta adulta previsible en una multiplicidad de contextos. Precauciones de este tipo son un recordatorio til de que la cultura, como elemento aislado, no debera considerarse el nico determinante del pensamiento o la conducta.
FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

Los intentos por establecer la frecuencia de los trastornos psiquitricos entre las culturas han estado llenos de dificultades. Algunos de los problemas que se discuten bajo la expresin de los sntomas justifican esta complejidad. Otro aspecto significativo se debe a que investigadores y clnicos han sido incapaces de ponerse de acuerdo acerca de las categoras diagnsticas. Por una parte, existen diagnsticos especficos de cada pas, como el clsico bouffes dlirantes en Francia, un estado psictico agudo que los norteamericanos calificaran de esquizofrenia o trastorno bipolar. Por otra parte, es bien conocido que la esquizofre-
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nia tiende a ser una categora mucho ms amplia en Estados Unidos que en otros pases. Existen diagnsticos, como la parafrenia involutiva, que se utilizan en otros pases y no tienen su correspondencia en Estados Unidos. La determinacin de la frecuencia de los trastornos se ha convertido en una tarea compleja porque en una cultura, por ejemplo, el abuso de alcohol puede no observarse de la misma forma que en otra, y en consecuencia, puede tenderse a comunicar dicha cultura con una frecuencia distinta. Como seal Westermeyer (1985), en muchos pases el diagnstico puede depender de actitudes, creencias polticas, influencias histricas e incluso factores econmicos. Weissman y cols. (1996) han publicado los resultados de un estudio epidemiolgico de varias naciones, en el que participaron 10 centros nacionales y 38.000 individuos de la comunidad. El estudio mostr una gran variabilidad en las tasas de depresin a lo largo de la vida entre pases, que oscilaban entre el 1,5% de Taiwan y el 19% de Lbano; los porcentajes del trastorno bipolar fueron ms uniformes. La variabilidad de los porcentajes de depresin origin preguntas sobre si las diferencias culturales o diferentes factores de riesgo afectaban la expresin de este trastorno. En Estados Unidos, las encuestas sobre atencin sanitaria se han asociado a problemas importantes en todas las poblaciones minoritarias, especialmente los americanos nativos, los hispanos, los africanos y los asiticos. Se ha comentado la dificultad de identificar y obtener muestras en estos grupos, la complejidad de contar con su cooperacin, la tendencia de muchos de los subgrupos a contestar simplemente s a cualquier pregunta de entrevistador, la dificultad de disear protocolos de entrevista vlidos y la complejidad de controlar el sesgo del entrevistador. Adems, con frecuencia aparecen dificultades tcnicas asociadas con la preparacin de los entrevistadores, que pueden no utilizar el mismo lenguaje que sus entrevistados. Es posible que los instrumentos de la entrevista se hayan desarrollado y validado utilizando poblaciones distintas a las de los grupos minoritarios. En Estados Unidos, muchos de los trabajos realizados han aportado resultados contradictorios, algunos de los cuales parecen relacionados con el muestreo o la metodologa usada. Al revisar la epidemiologa de la enfermedad mental en los afroamericanos, Williams (1986) detect dificultades crecientes en el programa Epidemiologic Catchment Area (ECA) subvencionado por el NIMH. Por ejemplo, los estudios del ECA intentaron obtener muestras vlidas de afroamericanos mediante la inclusin de comunidades urbanas. Sin embargo, Williams sugiri que ello produca un sesgo en favor de afroamericanos varones de clase social baja, por lo que se pregunt si deba entrevistarse a la clase media y a otros afroamericanos. Inicialmente se postul que la depresin era rara entre los sujetos americanos de raza negra (Schwab, 1978) y, de hecho, a partir de estos datos se concluy que son pocos los individuos de raza negra que se suicidan (Prudhomme, 1938). Otro trabajo parece contradecir firmemente estos
hallazgos iniciales (King, 1982) y sugiere que las primeras conclusiones estaban sesgadas por los observadores que dirigan la investigacin. Una seria consideracin de todos estos trabajos transculturales conduce inevitablemente a la conclusin de que apenas se conocen la incidencia y la prevalencia de los trastornos psiquitricos en diferentes naciones y culturas. Tambin es difcil averiguar, en un grupo determinado, qu influencia podra tener la cultura cuando un trastorno psiquitrico determinado aparece con frecuencia y otro trastorno apenas se observa. Parte de la complejidad puede provenir de que no est claro si la elevada incidencia de un trastorno ejerce un efecto protector que origina una baja incidencia de otro, o si el trastorno que tiene una elevada incidencia enmascara la expresin del otro. Esto se observa, por ejemplo, en algunas culturas donde el abuso generalizado de alcohol parece enmascarar la expresin de la depresin o la esquizofrenia. Hatch y Friedman (1996) argumentaron recientemente que en la prctica clnica puede ser difcil apreciar la verdadera frecuencia de un trastorno psiquitrico debido a la interferencia de los elementos culturales. Citaron el trastorno obsesivo-compulsivo como ejemplo, sealando que se consideraba que dicho trastorno se hallaba distribuido regularmente en los distintos grupos raciales. Sin embargo, en la consulta apenas se encontraban afroamericanos con este trastorno. Los autores sugirieron que las diferencias culturales influan tanto en la relativa baja conducta de bsqueda de ayuda por parte de los individuos de raza negra como en la tendencia a infradiagnosticar este trastorno en esa poblacin. Es de esperar que los recientes esfuerzos dedicados a la elaboracin de un DSM con mayores implicaciones culturales origine categoras diagnsticas que conserven la mayor parte de su significado en los medios diagnsticos transculturales.
CULTURA, SNTOMAS Y DIAGNSTICO

EXPRESIN DEL SNTOMA
El International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) fue un estudio psiquitrico transcultural realizado con 1.202 pacientes de nueve pases: Colombia, la antigua Checoslovaquia, Dinamarca, India, Nigeria, Taiwan, la antigua Unin Sovitica, Gran Bretaa y Estados Unidos. Aunque no se trataba de un estudio epidemiolgico, el objetivo principal del proyecto fue la creacin de mtodos que pudieran ser utilizados en distintas culturas para evaluar a los pacientes (Strauss y cols., 1976). Se emple un conjunto de entrevistas especficas para recoger datos sobre los pacientes que ya se hallaban bajo tratamiento.
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TEMAS ESPECIALES
Algunas conclusiones del IPSS merecen consideracin (tabla 40-2). Ciertos sntomas (p. ej., fenmenos descritos por pacientes, como alucinaciones e ilusiones) fueron objeto de la mayor fiabilidad interobservador, aunque dicha fiabilidad fue superior en los observadores del mismo centro que en los de diferentes centros. En contraposicin a este hallazgo, los resultados mostraron que la puntuacin de signos recogidos por el observador ms que por autoevaluacin, como el aplanamiento afectivo o la incongruencia afectiva, se encontraba por debajo de los lmites de fiabilidad aceptables. Informacin retrospectiva, como la relacionada con el grado de funcionamiento previo del paciente, sus rasgos de personalidad, antecedentes laborales y relaciones sociales, mostraron una variabilidad transcultural todava mayor. Este trabajo sugiri que parte de la informacin psiquitrica transcultural podra ser fiable, aunque dependa del tipo de informacin que se recoga. Los sntomas comunicados por los pacientes seran un punto de referencia ms til que los signos puntuados por los observadores, y los antecedentes premrbidos pueden ser equvocos cuando los estudia un clnico que no pertenece a la cultura del paciente. En consecuencia, el diagnstico transcultural de esquizofrenia paranoide (para el que existe una fiabilidad sustancial de los sntomas) puede ser ms seguro que el de esquizofrenia catatnica (en el que el mdico se basa en la observacin de signos). El proyecto IPSS tambin observ que, en los nueve centros del estudio, los casos de pacientes deprimidos con sntomas psicticos se hallaban entre los que presentaban mayor similitud de todas las categoras diagnsticas. Los sntomas que caracterizaban a estos pacientes en los diferentes centros eran estado de nimo deprimido, pensamientos tristes, desesperanza, despertar temprano por la maana, ideas delirantes de autodesprecio y alteraciones del sueo. Estos hallazgos demostraron que mediante el uso de tcnicas de entrevista especficas era posible confiar en la expresin de los sntomas para delimitar ciertos trastornos como la esquizofrenia paranoide o la depresin con sntomas psicticos. Sin embargo, los investigadores sealaron que eran necesarios mejores instrumentos para recoger datos que pudieran utilizarse para establecer una relacin entre los sntomas y el funcionamiento social. Adebimpe y cols. (1982) participaron en un estudio internacional de 5 aos de duracin con pacientes esquizo-
frnicos. En el anlisis de un subgrupo de datos de Estados Unidos, estos autores observaron las diferencias en la gravedad de los sntomas entre pacientes negros y blancos, y entre pacientes de zonas urbanas y rurales. En los pacientes esquizofrnicos se incluan varios subtipos y los investigadores utilizaron la Escala breve de evaluacin psiquitrica (Brief Psychiatric Rating Scale), la Escala de evaluacin psicopatolgica de Itil-Keskiner (Itil-Keskiner Psychopathological Rating Scale) y entrevistas personales estructuradas. Se observ que los pacientes afroamericanos presentaban los siguientes sntomas graves en comparacin con los pacientes de raza blanca: alucinaciones auditivas, trastornos de la memoria, desorientacin, ataques de ira e impulsividad. Los pacientes esquizofrnicos urbanos presentaban menos ataques de ira y eran menos agresivos, absurdos, negativistas y no cooperadores que los pacientes del mbito rural, pero mostraban mayor ansiedad, rigidez, ambivalencia y comportamiento asocial. Aunque los autores expresaron precaucin respecto a algunas diferencias en la percepcin que los clnicos tenan de los pacientes negros frente a los blancos o de los pacientes de los medios rurales en oposicin a los urbanos, crean que sus hallazgos podan reflejar una diferenciacin de los estados emocionales que estaba relacionada con los contrastes culturales de los pacientes. Estudios como ste han sugerido que las expresiones sintomticas de trastornos especficos pueden variar en funcin de la cultura de los pacientes. Esta posibilidad no debe considerarse como contradictoria con los hallazgos del IPSS, segn los cuales los mdicos de diferentes culturas pueden ponerse de acuerdo en su delimitacin de un subgrupo de individuos con un diagnstico similar. Marsella (1988), en su postura sobre la interrelacin de la biologa, la psicologa y la cultura, describe una relacin inversa entre la base biolgica de una alteracin (es decir, factores internos) y la influencia del entorno en el cuadro clnico (factores externos) (tabla 40-3). Este autor seala que un trastorno producido principalmente por fuerzas biolgicas tendr menor variabilidad intercultural que un trastorno cuya causa primaria sea social o ambiental. Un modelo de este tipo predice que un accidente vascular cerebral, por ejemplo, presentar menor variabilidad intercultural que un trastorno disociativo ya que, presumiblemente, este ltimo tiene un componente social y am-
TABLA 40-2.
Tendencias generales en el diagnstico transcultural (International Pilot Study on Schizophrenia)

Informacin diagnstica Modo de obtencin Fiabilidad
Sntomas (p. ej., alucinaciones, delirios) Signos (p. ej., aplanamiento afectivo, incongruencia afectiva) Datos histricos (p. ej., antecedentes laborales, relaciones sociales)
Comunicacin del paciente Observacin Sntesis de intercambio transcultural
Aceptable Inaceptable Mnimamente aceptable
CAPTULO 40.
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TABLA 40-3. Influencia hipottica de los factores internos (biolgicos) y externos (psicosociales) en la variabilidad transcultural de las presentaciones clnicas
Entidad clnica Factores biolgicos Factores psicosociales Variabilidad transcultural
Accidente vascular cerebral Trastornos psicticos Trastornos disociativos
*** ** *
* ** ***
Baja Moderada Alta
biental mucho ms importante. Los trastornos psicticos y del estado de nimo, que se considera que poseen determinantes biolgicos importantes, pero tambin una gran influencia del medio sociocultural, deberan hallarse entre los dos extremos en cuanto a su grado de variabilidad transcultural. Respecto a cmo la cultura podra afectar la expresin del malestar, son particularmente interesantes los estudios realizados con puertorriqueos. Los porcentajes de sntomas descritos en los puertorriqueos parecen mantenerse elevados en todas las clases socioeconmicas, y se ha comprobado que eran ms altos en comparacin con las respuestas de otros grupos culturales en los mismos estudios. Haberman (1976) intent explicar por qu los puertorriqueos que residan y fueron entrevistados en Puerto Rico mostraban una tasa de sntomas ms elevada que los puertorriqueos entrevistados en Nueva York. Asimismo, la gravedad de la puntuacin de sntomas psiquitricos de los puertorriqueos de Nueva York disminua de forma proporcional al tiempo que haban vivido en la ciudad. Despus de considerar otros argumentos, Haberman concluy que la cultura pareca justificar la predisposicin de los puertorriqueos a expresar su malestar subjetivo y que, a medida que se adaptaban a la cultura de Nueva York, su estilo de respuesta tradicional se suavizaba. El estudio ECA, realizado durante la dcada de 1980, pareci confirmar que los puertorriqueos presentaban un mayor nmero de sntomas somticos en relacin con el resto de la poblacin, dando lugar a un mayor nmero medio de sntomas de somatizacin detectados mediante el Cuestionario de entrevistas diagnsticas (Diagnostic Interview Schedule, DIS) (Escobar, 1987). Posteriormente Guarnaccia y cols. (1989b) revisaron estos resultados despus de crear una medida para cuantificar la existencia de ataques de nervios, un sndrome aceptado culturalmente y utilizado para expresar malestar personal. Sus resultados implicaron que los sntomas somticos excesivos observados en la encuesta estructurada se relacionaban con la presencia de ataques de nervios en esta poblacin, un sndrome que la entrevista no pretenda buscar y, en consecuencia, no hall. De modo similar, Malgady y cols. (1996) dirigieron grupos de adultos puertorriqueos con la finalidad de desarrollar formas significativas de expresin. Posteriormente compararon las expresiones de enojo en un grupo de pacientes con respecto a un grupo control. Se observ que una expresin de hostilidad vindicativa como
recuerda quines son tus enemigos, se correlacionaba dbilmente con sntomas de ansiedad y depresin, pero no era predictivo del estado clnico de una persona. Sin embargo, una expresin de agresividad, como a veces me cuesta controlarme se correlacionaba en gran medida con la ansiedad y la depresin, y predeca asimismo el estado clnico. De ah se deduce que el hecho de no detectar tales expresiones mediante herramientas diagnsticas que no anticipan su existencia puede influir en el porcentaje diagnstico de los trastornos de ansiedad y depresin en esta poblacin. Esta situacin sugiere que la utilizacin de sistemas diagnsticos tnicos que no estn moderados por el conocimiento de categoras indgenas (es decir, micas) puede conducir a resultados inexplicables o carentes de significado. La cultura no solamente afecta a la expresin del malestar, sino que tambin puede obstaculizar la capacidad para identificar el malestar en un sujeto de otra cultura.
CULTURA Y CLASIFICACIN DIAGNSTICA

Es general se asume que la cultura tiene un efecto significativo en la determinacin de las categoras diagnsticas. Este axioma se deriva en parte de la observacin de que las diferentes culturas a menudo se hallan en desacuerdo respecto a lo que etiquetan como conducta normal o anormal. Wig (1983), al sugerir que la cultura influye poderosamente en el sistema de clasificacin diagnstica, apunt que los actuales sistemas de clasificacin norteamericano y europeo han elevado emociones como la ansiedad y la depresin al nivel de trastornos especficos, y se pregunta, sin embargo, por qu otras emociones, como los celos o el odio, no se han tratado del mismo modo. Wig pretenda subrayar que los celos y el odio podran tratarse con mucho ms nfasis en culturas distintas a la euroamericana y, por lo tanto, en un sistema no euroamericano podran merecer la consideracin de trastornos especficos. La categorizacin o la definicin de conducta normal es, por supuesto, un fenmeno ligado a la cultura. Por lo tanto, en una cultura determinada, un individuo que sufre desmayos histricos puede ser considerado receptor de un don especial, ms que considerarse que precisa asistencia mdica o psiquitrica. Otro ejemplo es el caso de la homosexualidad. Incluso en Estados Unidos, la consideracin de
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PARTE V.
TEMAS ESPECIALES
la homosexualidad como una conducta normal ha motivado importantes discusiones y desacuerdos entre la opinin pblica. Los psiquiatras no se excluyeron de esta polmica y finalmente modificaron el diagnstico de homosexualidad por homosexualidad egodistnica (American Psychiatric Association, 1980, pg. 281) hasta llegar a clasificar el malestar notable y persistente acerca de la propia orientacin sexual en el DSM-III-R como un trastorno sexual no especificado pg. 354, y que no se ha modificado en el DSM-IV. Un criterio importante que se ha visto reafirmado por estos cambios es que cualquier sndrome debe asociarse con la presencia de malestar subjetivo y/o un comportamiento de bsqueda de ayuda para ser clasificado como trastorno. Fabrega (1992) advirti de forma elocuente acerca del carcter cultural inherente de la psiquiatra biomdica e introdujo, como alternativa al concepto biomdico de enfermedad, el concepto culturalmente neutro de crisis conductual como anomalas de la conducta no voluntarias y que se evalan negativamente (por la cultura) (Fabrega, 1992, pg. 93). Utilizando este modelo, dio a conocer una visin de la enfermedad que se gua por lo que denomin parmetros de conducta social simblicos y culturalmente relevantes (pg. 100). Tambin se ha discutido durante mucho tiempo el modo en que una cultura determinada define las alucinaciones. Cobra especial pertinencia un ejemplo caribeo. Una nia india occidental se quejaba de presentar alucinaciones visuales. Era miembro de un grupo religioso fundamentalista. Su madre la haba llevado al sacerdote del grupo porque la nia explicaba que vea figuras extraas que nadie ms poda ver. El pastor escuch atentamente a la nia y a su madre y dedic bastante tiempo a calmar los temores de la madre. Entonces reinterpret las alucinaciones y las reestructur en un contexto aceptable para la madre y que estaba en consonancia con las creencias religiosas del grupo al que pertenecan. De hecho, el sacerdote atribuy caractersticas religiosas especiales a los objetos percibidos durante las alucinaciones visuales y convenci a la madre de que la nia haba sido elegida por Cristo para tener dicha experiencia. Todo esto llev a la redefinicin de unos sntomas que podran haberse percibido como anormales. La nia no fue llevada al mdico y el asunto concluy de forma satisfactoria para todos, al menos temporalmente. Las experiencias de la nia haban sido redefinidas como normales. Estas diferencias en las definiciones de lo normal y lo anormal no son slo acadmicas, y no pretenden nicamente esclarecer lo que a primera vista parece un sencillo desacuerdo. De la resolucin de esta cuestin bsica surgen otras implicaciones importantes. Como ya se ha mencionado, las conductas de salud general y de bsqueda de ayuda son producto del proceso que define la normalidad. Waxler (1974) record que los puntos de vista de la sociedad no slo influyen en el diagnstico del trastorno sino que, de hecho, condicionan el tratamiento e incluso el
pronstico de lo que puede ser finalmente diagnosticado como normal. En el caso mencionado de la nia india, la conducta de bsqueda de ayuda de la madre y su satisfaccin con el diagnstico se derivaban de una forma cultural especfica de interpretar el mundo que ella aceptaba. En este caso, incluso el pronstico a corto plazo era un producto derivado del contexto cultural, ya que la madre, como resultado de la intervencin del sacerdote, rechaz la posibilidad de enfermedad en su hija. Existen, por supuesto, limitaciones en la capacidad de redefinir las emociones y la conducta en el contexto cultural del individuo con el fin de desenfermarlos. La idea de que todo trastorno proviene de incongruencias culturales resulta tan inaceptable como atribuir toda la psicopatologa a procesos biolgicos, ignorando las influencias ambientales y sociales. Varios investigadores (Levy y cols., 1979; Neutra y cols., 1977) estudiaron la vida de indios navajos con epilepsia que presentaban temblor de manos, sntoma considerado por los propios navajos como signo positivo de poder y capacidad para llegar a ser un diagnosticador tipo chamn (Neutra y cols., 1977, pg. 256). Estos autores no descubrieron indicios de que la cultura proporcionase proteccin frente al sufrimiento fsico, o que permitiera a la vctima del sufrimiento adquirir un estatus de privilegio o una funcin libre de problemas en la sociedad de los navajos. Posiblemente la cultura ha influido en la prctica diagnstica en formas que todava siguen sin esclarecerse. Por ejemplo, se ha prestado escasa atencin al modo en que algunos factores socioculturales, como la pobreza, influyen en la expresin de los trastornos psiquitricos. La pobreza puede producir malnutricin, que a su vez influira en la expresin de la enfermedad psiquitrica. Como se ha mencionado, la pobreza expone a multitud de factores estresantes, adems de a la necesidad material. En los suburbios urbanos suele haber un exceso de violencia, abuso de sustancias y crmenes que pueden afectar la visin que el sujeto tiene de la vida; el clnico con informacin cultural debe tener en cuenta todos estos factores. El tema de la fiabilidad diagnstica entre las distintas culturas se ha tratado con anterioridad al comentar el estudio piloto multicntrico de la Organizacin Mundial de la Salud sobre la esquizofrenia, llevado a cabo en varios pases. Cabe subrayar que mdicos de diversas culturas pueden llegar al acuerdo en ciertas reas aunque, como ya se ha expuesto, resulta difcil que coincidan en otras. El fenmeno del duelo por un ser querido presenta problemas especiales. Los psiquiatras norteamericanos han intentado delimitar cuidadosamente dnde termina el duelo no complicado y empieza la depresin clnica. Sin embargo, tales intentos de categorizacin parecen insuficientes en las culturas donde se admite que una persona que guarde duelo oiga las voces o los pasos del familiar fallecido. La estimacin del duelo desde el punto de vista de una cultura especfica y una cuidadosa delimitacin de las relaciones del paciente con el fallecido en el
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contexto de dicha cultura pueden ayudar al psiquiatra a evitar el error diagnstico de depresin con sntomas psicticos, cuando lo que en realidad existe es un proceso de duelo no complicado. Eisenbruch (1984) ha proporcionado una extensa revisin de las variaciones tnicas y culturales en el desarrollo de los procesos del duelo, que puede ser til para los clnicos interesados en este complejo fenmeno. Existe una variabilidad cultural importante en la forma en que el individuo puede expresar o elige expresar su afliccin. Numerosos investigadores (Florsheim, 1990; Katon y cols., 1982; White, 1982) han observado que el fenmeno de expresar el malestar de forma verbal y emocional, observado fundamentalmente en las sociedades de Norteamrica y de Europa occidental, no es un rasgo cultural en el resto del mundo. La experiencia y la expresin de malestar no slo como una disfuncin mental sino tambin corporal, etiquetado como somatizacin en las culturas occidentales, parece ser la regla global, no una excepcin. La psicologizacin o la experiencia y expresin de malestar en trminos mentales o psicolgicos parece ser un fenmeno ligado a la cultura en occidente, quiz un vestigio de las teoras ya superadas de la dualidad mente-cuerpo (Goodman, 1991). Surgen problemas cuando los autores que adoptan una de estas ideas intentan diagnosticar a sujetos cuyas culturas les llevan a experimentar el mundo de forma diferente. Weiss y cols. (1995) dieron a conocer un trabajo realizado en un grupo de pacientes de India, que se estudiaron mediante la Entrevista clnica estructurada del DSM-III-R (Structured Clinical Interview for DSM-II-R, SCID) (Spitzer y cols., 1990) y el Catlogo explicativo de modelos de entrevista (Explanatory Model Interview Catalogue, EMIC) (Weiss y cols., 1986), este ltimo una entrevista semiestructurada que ofrece una visin de la enfermedad desde el punto de vista del enfermo. Comunicaron que, aunque la mayora de los pacientes se quejaban de sntomas somticos, el SCID, basado en el esquema diagnstico de occidente, mostraba una fuerte tendencia a interpretar estas quejas como un diagnstico de depresin. De este modo, las clasificaciones y los sistemas de diagnstico occidentales recientes podran aportar resultados que reflejaran su sesgo etnocntrico a expensas de la precisin clnica. El lenguaje, como subgrupo dentro de la cultura, presenta influencias ms concretas en el diagnstico. Por ejemplo, se ha cuestionado la existencia del concepto de depresin en algunos idiomas. Algunas culturas facilitan la expresin de quejas, mientras que otras pueden inhibir la comunicacin de sentimientos profundos a los profesionales de la salud. Sin embargo, tambin se cree que en el contexto transcultural el lenguaje tiene otras influencias especiales, por ejemplo cuando un profesional de la salud evala a un paciente cuyo lenguaje es diferente al del clnico. Marcos (1975) encontr distorsiones importantes cuando los pacientes se evaluaban mediante intrpretes, aun cuando stos fueran excelentes. Westermeyer (1985) observ que los intrpretes obtienen buenos resultados
para conseguir la informacin pertinente factual de un caso, pero lo hacen considerablemente peor a la hora de interpretar la emocin. Se han mencionado tanto la exageracin como la minimizacin de los sntomas como resultados de estas entrevistas. Para reducir las distorsiones al mnimo, los traductores deben estar bien preparados en psiquiatra, no ser un miembro de la familia del paciente, estar familiarizados con la cultura del paciente e intentar traducir todas las expresiones de ambos participantes literalmente. Adems, el clnico que realiza la entrevista debe reunirse con el traductor antes y despus de sta, para procesar algunos de los componentes no verbales e intangibles de la entrevista verbal.
DSM-IV y contexto cultural

Tal y como se ha mencionado, el Comit elaborador del DSM-IV, en especial el gran grupo de consejeros culturales del Comit, trabajaron durante 3 aos antes de la publicacin de la obra para elaborar una clasificacin diagnstica que fuera ms exacta desde el punto de vista clnico y abarcase una mejor integracin de conceptos biomdicos, sociales, psicolgicos y culturales de la enfermedad y el diagnstico. Un resultado importante de tales esfuerzos ha sido la formulacin transcultural, considerada un modo de integrar el contexto cultural y experimental de un individuo en el marco del diagnstico (Mezzich y Good, 1997). El apndice J del DSM-IV incluye una gua para la formulacin cultural. Centra la atencin del diagnosticador en cinco componentes de datos culturales (tabla 40-4), cuya sntesis proporciona una visin ms completa del individuo dentro del contexto cultural. Estos cinco componentes son: La identidad cultural del individuo, incluyendo el contraste entre la cultura de origen y la cultura fornea en los inmigrantes o en los individuos pertenecientes a minoras tnicas. Explicaciones culturales de la enfermedad individual, como las expresiones de malestar, el significado de los
TABLA 40-4.
Componentes de la formulacin cultural
Identidad cultural del individuo, incluyendo el contraste entre la cultura de origen y la cultura fornea Explicaciones culturales de la enfermedad individual (p. ej., expresiones de malestar, significado cultural de los sntomas, causas percibidas o modelos de enfermedad Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial, incluyendo interpretaciones culturalmente relevantes de los problemas respecto al apoyo social y factores estresantes del entorno Elementos culturales de la relacin entre individuo y clnico, incluyendo dificultades potenciales de comprensin del significado de los sntomas Evaluacin global de cmo el contexto cultural influye en el diagnstico y en las modalidades de tratamiento
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sntomas en relacin con el grupo cultural y las causas percibidas o los modelos explicativos de enfermedad. Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial, incluyendo las interpretaciones culturales de los problemas relacionados con el apoyo social y los factores estresantes del entorno. Elementos culturales de la relacin entre individuo y clnico, incluyendo las dificultades potenciales para la comprensin y la valoracin del significado de los sntomas. Evaluacin global de cmo el contexto cultural influye en el diagnstico y en las modalidades de tratamiento. Mezzich (1996) ha comentado que la sucinta presentacin del apndice y su situacin recndita (el dcimo) en el DSM-IV ha limitado el acceso de los clnicos a conceptos que necesitaran su propio eje en el esquema multiaxial (Guarnaccia, 1996; Mezzich, 1996; Weiss, 1996). En el texto del DSM-IV hay referencias bastante explcitas a la variabilidad cultural en las secciones que describen posibles presentaciones basadas en la cultura en cada categora principal de trastornos. Se intent evitar un enfoque diagnstico etnocntrico. Por ejemplo, la seccin sobre los trastornos del estado de nimo menciona el significado variable de las quejas somticas, varios atributos de enfermedad derivados de la cultura y advierte sobre lo inadecuado de interpretar expresiones de malestar como alucinaciones o delirios. Tambin son importantes los comentarios que aparecen en la seccin sobre trastornos de la personalidad, cuyo diagnstico presenta relativas dificultades respecto a la fidelidad interinvestigador. En particular, el DSM advierte que los trastornos del grupo A pueden sobrediagnosticarse en individuos cuya cultura, etnia o estado (como inmigrantes o minoras) podra inducir un estilo de personalidad paranoide o esquizoide, aunque adaptativo. El trastorno antisocial de la personalidad, del grupo B, puede sobreutilizarse en grupos de poblacin oprimidos, en los que esta conducta es adaptativa. El diagnstico de trastorno de la personalidad por dependencia y el de trastorno de la personalidad por evitacin no deberan efectuarse sin tener en cuenta las normas culturales de conducta y comunicacin y los factores estresantes culturales de migracin, respectivamente.
RAZA Y DIAGNSTICO
La raza se diferencia de la cultura en que, por definicin, es evidente, por lo que puede ser lo primero que el clnico conoce sobre el paciente (y lo que el paciente conoce sobre el clnico). Si los dos sujetos residen en un entorno en que la raza de uno est privilegiada respecto a la del otro, las diferencias adquieren importancia clnica. Adebimpe (1981) describi cmo los pacientes afroamericanos de Estados Unidos eran sobrediagnosticados en
ciertas categoras e infradiagnosticados en otras, un punto importante ya sugerido por Bell y Mehta (1980) y, que Jones y Gray (1986) ampliaron y revisaron. Tras revisar varios estudios, Adebimpe concluy a partir de los datos que el aparente error diagnstico en los afroamericanos, en comparacin con los de raza blanca, radicaba en que los primeros eran clasificados con ms frecuencia de esquizofrnicos y con menor frecuencia como afectos de trastornos del estado de nimo. Sin embargo, Adebimpe observ que los datos no aportaban respuestas a la cuestin de si los clnicos de raza negra cometan estos errores con menos frecuencia que los de raza blanca. La implicacin obvia es que el error diagnstico comporta la instauracin de planes de tratamiento inapropiados y la comunicacin de pronsticos negativos a los pacientes afroamericanos. Adems, el sobrediagnstico de trastornos esquizofrnicos en pacientes afroamericanos bipolares puede resultar en un tratamiento indebido a largo plazo con antipsicticos, lo que aumenta el riesgo de desarrollar discinesia tarda. Se han sugerido diversas razones para explicar estos errores en el diagnstico (Adebimpe, 1981; Jones y Gray, 1986), todas ellas relacionadas con el grado de distancia cultural y social existente entre paciente y mdico, que depende en parte de la raza. Estas diferencias se manifiestan en las reas del vocabulario, el estilo de interaccin y los valores y modos de comunicar malestar. Tambin se han citado como responsables parciales los estereotipos de psicopatologa atribuidos a los afroamericanos. Por ejemplo, Jones y Gray (1986) recuerdan la creencia largo tiempo mantenida de que estos individuos siempre estn alegres y son incapaces de experimentar la prdida de un objeto. Las diferencias en la expresin de la depresin en los afroamericanos tambin pueden originar el infradiagnstico. Se ha sugerido que los afroamericanos tienden a somatizar mucho ms que los individuos de raza blanca. Las diferencias raciales tambin pueden llevar a una percepcin errnea del clnico por parte del paciente. No es improbable que un paciente de una raza no dominante reaccione frente a un clnico de la raza mayoritaria con sentimientos de suspicacia y enfado, que a su vez pueden interpretarse como paranoia, labilidad o evitacin. Un ejemplo interesante es el caso de un psiquiatra americano de raza negra que intentaba diagnosticar depresin a un africano de su misma raza simplemente mirndole la cara. El psiquiatra no haba hablado con el africano pero afirmaba que, partiendo de la base de que ste tena que ser un sujeto oprimido, la tristeza de su rostro probaba sin lugar a dudas el trastorno depresivo. Este razonamiento, obviamente precipitado, apunta que ningn grupo cultural en concreto puede realizar asunciones prepotentes acerca de otro grupo que puedan llevar a diagnsticos errneos y a tratamientos problemticos. Se ha llamado la atencin sobre el sesgo inherente a los instrumentos utilizados como ayuda clnica en el momento de establecer conclusiones diagnsticas. Se ha observado que los afroamericanos presentan puntuaciones supe-
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riores a los blancos en varias escalas del Inventario multifsico de personalidad de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), incluyendo la de esquizofrenia (Gynther, 1972). Este hallazgo se ha utilizado para cuestionar las conclusiones que los clnicos pueden extraer de escalas que no han sido originariamente validadas con poblaciones afroamericanas (Greene, 1987). Dana y Whatley (1991) citaron una serie de razones por las que el MMPI posee una utilidad limitada en el diagnstico interracial, que incluyen la ausencia de consideraciones sociales, econmicas y polticas; las limitaciones intrnsecas de las normas comparativas; la utilizacin de estereotipos, y la no consideracin de la influencia del entrevistador en su interpretacin. Se ha discutido ampliamente el tema de la evaluacin de la inteligencia en la comunidad afroamericana; Samuda (1973) ha proporcionado el resumen ms profundo. Williams (1987) tambin ha resumido las cuestiones generales relacionadas con la evaluacin psicolgica de los pacientes pertenecientes a minoras tnicas. Por un lado, se ha sealado que la definicin del coeficiente de inteligencia es precisa y que no hay nada errneo en el uso de los tests de inteligencia, aunque stos slo evalen la adaptacin de un sujeto de raza negra al estilo de vida americano de un individuo blanco de clase media. Otros autores han defendido posiciones opuestas, subrayando que las pruebas de inteligencia en individuos de raza negra deberan evitarse porque los tests se estandarizaron y normalizaron con individuos blancos de clase media. Asimismo, los que se oponen a la utilizacin de pruebas de inteligencia han apuntado que los resultados de los tests se aplicaron mal y que las bases de referencia no son claras. Tambin han subrayado que las puntuaciones se aplican de forma inapropiada a predicciones sobre los negros americanos que con frecuencia estrechan las perspectivas de futuro de un subgrupo de poblacin ya en desventaja. Neighbors y cols. (1989) revisaron las investigaciones sobre la raza y el diagnstico y destacaron dos interpretaciones opuestas, ninguna de las cuales se ha visto inequvocamente apoyada en los ltimos estudios. Segn Neighbors y cols., los investigadores consideran que el responsable del diagnstico asume diferencias de origen racial donde no las hay, o asumen que las diferencias raciales existen, pero son ignoradas por quienes realizan el diagnstico. Obviamente, ambas hiptesis dan lugar a un diagnstico errneo, y los autores subrayan la necesidad de una investigacin emprica ms profunda para resolver el dilema. Finalmente, es importante recordar que el concepto de raza basado en claras diferencias fsicas entre grupos no debe considerarse que implica uniformidad clnica. Por ejemplo, carecera de sentido agrupar personas de Japn y China como asiticos y esperar que sintieran, pensaran y se comportaran de un modo determinado a causa de su raza. En el mismo sentido, Cohen y cols. (1997) hallaron diferencias notables en la presentacin clnica de los pa-
cientes psiquitricos afroamericanos y los negros del Caribe, destacando la importancia de factores culturales, ms que raciales, en la presentacin y la expresin de los sntomas.
GNERO Y DIAGNSTICO
Aunque debatir en profundidad la influencia de las diferencias de gnero en el diagnstico escapa al objetivo de este captulo, deben mencionarse los avances e ideas que han surgido sobre el tema. Una tendencia interesante de la psiquiatra cultural es que examina las diferencias sexuales en la presentacin de algunos sndromes ligados a la cultura. Varios autores (Constantinides, 1985; Littlewood y Lipsedge, 1987) han comentado que aunque el sexismo es un hecho global, existen diferencias culturales en la forma en que las mujeres responden a la discriminacin o a la opresin sexual. Otros investigadores (Bemporad y cols. 1998; Gremillion, 1992) han interpretado la anorexia nerviosa como una manifestacin especfica de conflicto cultural en mujeres que reaccionan ante expectativas poco realistas impuestas por la cultura occidental actual. Como ya se ha mencionado, Constantinides (1985) observ algunas formas de posesin por un espritu en mujeres de Somalia y Etiopa como formas culturalmente aceptadas para alcanzar algo de poder dentro de una sociedad que discrimina en funcin del sexo. Littlewood y Lipsedge (1987) postularon que, del mismo modo en que el mundo de las mujeres somales y etopes est dominado por el Islam (dirigido a su vez por el hombre), el mundo de la mujer occidental est dominado de forma parecida por la biomedicina, que dirige el hombre, y que en respuesta a las diferencias sexuales puede tender a considerar patolgicos algunos aspectos del comportamiento femenino. Se ha discutido que toda la gama de trastornos de la personalidad refleja un sesgo inherente de los psiquiatras varones frente a las mujeres. En consecuencia, los varones de esta sociedad tienden a aprobar el estilo competitivo de los profesionales varones, mientras que condenan y etiquetan el mismo comportamiento en las mujeres como narcisista y destructivo. Muchos autores tambin han comunicado que la definicin de disfuncin sexual est basada en la concepcin masculina de la sexualidad femenina. Una vez ms, la creciente participacin y la espontaneidad de las mujeres en la sociedad ha llevado a redefinir y reconsiderar los patrones estndar para definir el funcionamiento sexual normal en las mujeres. Es frecuente observar que los terapeutas varones, arraigados en puntos de vista inherentes a la cultura de la masculinidad, cometen errores al tratar con pacientes femeninas. Pero tambin es importante subrayar que las terapeutas pueden cometer errores similares. Por ejemplo, las terapeutas americanas tienen dificultades para entender la dependencia que las mujeres de otras culturas
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muestran hacia el hombre, y es posible que prescriban directrices claras para que las mujeres extranjeras dejen de ser serviles y traten a los hombres en condiciones de igualdad. En estos casos, el clnico puede no advertir la influencia que este tipo de consejos tiene en una mujer cuyo entorno familiar es culturalmente distinto al del terapeuta.
SNDROMES ESPECFICOS DE LA CULTURA

Se ha realizado un trabajo considerable en la descripcin de sndromes psiquitricos que se consideran, o bien nicos de ciertas culturas, o bien que aparecen con una frecuencia especial en un grupo determinado de personas. Como sera de esperar, quedan pendientes cuestiones sobre la existencia de elementos determinados en una cultura que favorezcan el desarrollo de entidades clnicas endmicas. Tambin queda por esclarecer si sndromes que parecen especficos de una cultura o una zona geogrfica tienen contrapartidas clnicas en otras reas o culturas. El DSM-IV define el trastorno mental como un sndrome o un patrn compartamental o psicolgico de significacin clnica que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro... de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad (pg. xxi). Recientemente se ha cuestionado por qu los patrones de sntomas de malestar clnicamente significativos que se consideran ligados a culturas no occidentales mantienen su estatus de sndrome, mientras que otros patrones de sntomas claramente ligados a la cultura occidental se etiquetan como trastornos (Hughes, 1996). Teniendo esto en cuenta, es importante entender que la discusin sobre los sndromes ligados a la cultura es arbitraria, porque en la actualidad no existe ningn motivo para excluir algunas de las entidades que se tratarn a continuacin como trastornos en el esquema diagnstico actual utilizado en Estados Unidos. Asimismo, resulta interesante observar que muchos de los sndromes clasificados como dependientes de la cultura presentan componentes de somatizacin, de disociacin o ambos. De todas las categoras diagnsticas del DSM, los trastornos disociativos y somatomorfos son los que probablemente estn ms influidos por el entorno y las fuerzas sociales. Para realizar el diagnstico de trastorno somatomorfo, en primer lugar se debe excluir cualquier componente biolgico. Los antecedentes de trauma o conflicto social o ambiental predisponen al individuo al trastorno disociativo. Por lo tanto, tiene sentido que los fenmenos que muestran rasgos de trastorno somatomorfo o disociativo presenten la variabilidad intercultural ms importante, como ya teoriz Marsella (1988) y se ha mostrado en la tabla 40-3. Al intentar estudiar los estados de ansiedad y de duelo en las distintas culturas, se aprecian dificultades en el es-
clarecimiento y el conocimiento de los sndromes que se consideran dependientes o especficos de una cultura determinada. La mayora de los clnicos coincidira en que la ansiedad es una experiencia humana omnipresente, sin embargo, sus formas clnicas varan considerablemente de un pas a otro. Se desconoce si los indios occidentales con ansiedad y que somatizan experimentan la misma alteracin que los norteamericanos con angustia. Son ambos trastornos estados equivalentes y es la cultura el principal elemento diferenciador? Adems, es posible que una creencia cultural especfica impregne la entidad clnica. En consecuencia, un indio occidental puede considerar que sus trastornos somticos son resultado de un hechizo. A menudo, la existencia de un marco referencial especial en el que se incluyen los sntomas hace que el observador considere que el sndrome clnico es nico y que no existe un estado equivalente en otra cultura. A continuacin se presentan algunos ejemplos de sndromes dependientes de la cultura (v. tambin tabla 40-5).
Ataque de nervios
Descrito en los puertorriqueos y otros grupos hispanos (Guarnaccia y cols., 1989a, 1989b), el ataque de nervios consiste en la expresin socialmente aceptada de afliccin o gran conflicto, caracterizada por dificultad para mover las extremidades, prdida de conciencia o mente en blanco, prdida de memoria (y sntomas de hiperventilacin durante los cuales)... el individuo empieza a gritar, blasfemar y golpear a otros, (despus) cae al suelo y experimenta convulsiones corporales o permanece como si estuviera muerto (Guarnaccia y cols., 1989b, pg. 280). Generalmente el episodio es autolimitado y dura slo unos minutos. En otras ocasiones, es grave y se extiende durante varios das, o la vctima puede sufrir ataques frecuentes precipitados por escasos factores estresantes, lo que produce malestar y una conducta de bsqueda de ayuda. Autores recientes (Gonzlez y cols., 1996) han preconizado la clasificacin de este sndrome bajo la categora general de trastornos disociativos, mientras que otros se han centrado en el aspecto somtico y seudoepileptiforme para favorecer su clasificacin como trastorno somatomorfo. El mero hecho de que exista un sndrome que se encuentre entre estas dos categoras pone en entredicho la clara distincin entre los trastornos disociativos y los somatomorfos.
Fallo o desconexin temporal

Se observa entre los negros americanos; se llama blacking out en las Bahamas y los haitianos de Miami lo denominan indisposicin (Kirmayer y cols., 1995; Philippe y Romain, 1979). El fallo o desconexin temporal aparece caractersticamente como respuesta a un grado importante de excitacin emocional (como el que puede observarse en las ceremonias religiosas), durante una disputa, en
CAPTULO 40.
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TABLA 40-5.
Sndromes dependientes de la cultura

Distribucin geogrfica Presentacin clnica
Sndrome
Ataque de nervios
Amrica, personas de herencia hispana
Fallo temporal Desconexin temporal Indisposicin Amok
Afroamericanos Bahamas Hait Diversas reas y etnias, incluyendo Asia, frica y Nueva Guinea
Pibloktoq Chakore Grisi siknis Embrujo frentico Koro
Nativos rticos Tribu Ngawbere, Panam Tribu Miskito, Nicaragua Navajos, Estados Unidos Diversos pases en Asia
Expresin de duelo o conflicto socialmente aceptada, caracterizada por agitacin, agresividad indiscriminada, humor lbil, niveles variables de conciencia, dificultad para mover las extremidades, hiperventilacin Aparece en respuesta a una excitacin emocional importante; se caracteriza por colapso, incapacidad para moverse, prdida de movimientos voluntarios sin prdida de conciencia sensitiva o de control de esfnteres Aparece despus de una humillacin personal y se caracteriza por melancola prodrmica seguida de ira homicida, incontrolable y sbita, y la posterior amnesia parcial o total del episodio Letargia prodrmica, estado ansioso y depresivo, seguido de agitacin, correr sin objetivo, y finaliza con agotamiento, sueo y amnesia del episodio Sentimientos de pnico surgidos por la conviccin de que los genitales penetran en el abdomen y que dicho fenmeno producir la muerte Patrones excntricos en el hbito alimentario, que aparentemente proceden de una distorsin de la imagen corporal; caracterizados por restriccin calrica grave, atracones y/o purgas Episodios breves y reversibles de disociacin, caracterizados porque la vctima se comporta como si estuviera poseda por un espritu o deidad; se sigue de amnesia del episodio Sndrome disociativo crnico, habitualmente asociado con abusos graves en la infancia, caracterizado porque la vctima presenta dos o ms personalidades que coexisten y que luchan para controlar al individuo Adscrito a ira excesiva, frustracin crnica y adversidad. Se caracteriza por una sensacin de masa epigstrica, anorexia, ansiedad, disnea y dolor epigstrico Caracterizados por bajo nivel de energa mental y fsica, sueo escaso y quejas somticas inespecficas
Anorexia, bulimia
Norteamrica
Posesin por espritus
Numerosos casos descritos en Asia, frica
Trastorno mltiple de la personalidad
Principalmente Norteamrica y Europa occidental
Hwa-byung
Nativos de Corea y americanos de origen coreano Asia, frica, Amrica
Sndromes somticos generalizados (agotamiento cerebral, ode ori, shinkeishitsu, neurastenia, otros)
situaciones que producen miedo o ante un conflicto sexual profundo (Weidman, 1979, pg. 99). Los que manifiestan este sndrome sufren a menudo un colapso, pero no llegan a morderse la lengua o a presentar relajacin de esfnteres. Se produce incapacidad concomitante para hablar o moverse, aunque el individuo oye y comprende. A pesar de que algunos autores han favorecido la adicin del trance y el trastorno de trance por posesin a la seccin de trastornos disociativos del DSM-IV (Gonzlez y cols., 1997), la decisin actual de incluir la descripcin del sndrome en el trastorno disociativo no especificado constituye al menos una mejora importante en la visin transcultural del manual.
Amok
Este fenmeno se asocia tradicionalmente a Malasia (Carr, 1978), pero tambin se ha descrito en frica y ms
raramente en Papa, Nueva-Guinea (Burton-Bradley, 1968). A menudo existe un perodo prodrmico de melancola despus de un incidente en que la vctima (casi siempre varn) se ha sentido despreciado o humillado. A continuacin aparece un arrebato repentino e incontrolable que lleva al sujeto a correr sin rumbo fijo con un arma, que finalmente usa para matar personas o animales. A veces el sujeto acaba suicidndose. Los que han sido capturados vivos han declarado no recordar el asesinato (Schmidt y cols., 1977). Aunque algunos estudios han mostrado que el sndrome se asocia a trastornos psicticos (Tan y Carr, 1977), no se trata de un hallazgo constante. Aunque algunos autores (Gaw y Bernstein, 1992; Spiegel y Cardea, 1991) han apoyado la inclusin del amok como un trastorno del control de impulsos, el resultado final de las discusiones es su mencin en el apartado de trastornos disociativos no especificados del DSM-IV; un rasgo bsico de este sndrome es la alteracin temporal de la conciencia.
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PARTE V.
TEMAS ESPECIALES
Sndromes de fuga
Simons (1985) ha utilizado el trmino taxonoma de huida para describir varios sndromes similares caracterizados por letargia prodrmica, depresin o ansiedad, seguida de un grado importante de actividad, un estado parecido al trance, comportamiento potencialmente peligroso en forma de carrera o huida, y consiguientes agotamiento, sueo y amnesia del episodio. Entre estos sndromes se encuentran los pibloktoq de los nativos del rtico (Gussow, 1960), el chakore en los ngawbere de Panam (Bletzer, 1985), el grisi siknis entre los miskitos de Nicaragua (Dennis, 1985) y el embrujo frentico de los navajos (Neutra y cols., 1977). Aunque el esquema diagnstico presente actual solamente puede situar estos sndromes como trastornos disociativos no especificados, es posible que versiones futuras del DSM permitan el diagnstico de fuga psicgena en algunos de estos casos.
en otras partes del mundo. Los psiquiatras britnicos tambin estn asombrados por la escasez de casos de anorexia o bulimia nerviosas en los sujetos negros (Thomas y Szmukler, 1985) (para ms informacin, v. cap. 25).
Posesin por espritus y trastorno de identidad disociativo

Existen varios sndromes de posesin por un espritu o trance de posesin (Akhtar, 1988; Chandrashekar, 1989; Gussler, 1973; Kleinman, 1980; Salisbury, 1968; Sharp, 1994; Stoller, 1989; Suryani, 1984; Suwanlert, 1976; Yap, 1960). Estos sndromes, caracterizados por la creencia de que el cuerpo de la vctima se encuentra posedo por un espritu, se manifiestan por confusin de identidad, incapacidad para controlar las propias acciones, cambio temporal de personalidad y amnesia parcial o total del episodio. En India este trastorno parece ser ms prevalente en las mujeres (Chandrashekar, 1989; Saxena y Prasad, 1989) y entre los sujetos que experimentan conflictos interpersonales agudos o crnicos, o una prdida reciente. A menudo es reversible, siendo la duracin mxima de das o semanas. En muchos casos, un episodio de trance de posesin hace que la persona tenga mayor probabilidad de ser poseda en el futuro. Los diferentes relatos del trance de posesin revelan diferencias importantes con respecto al trastorno de identidad disociativo tal como se describe en el DSM-IV. La asociacin con malos tratos durante la infancia apenas se ha mencionado en relacin con el trance de posesin patolgica, aunque no se ha estudiado de forma sistemtica. Aunque tanto el trastorno de identidad disociativo como el trance de posesin implican la coexistencia de distintas personalidades en el mismo individuo, una diferencia fenomenolgica clave entre ambos es el supuesto origen de la otra personalidad: en el trastorno de identidad disociativo la vctima cree que la otra personalidad forma parte de ella, mientras que en la persona poseda el fenmeno se interpreta como efecto de una entidad supernatural, externa. Adems, los casos de trance de posesin son a menudo episdicos y remiten, en comparacin con la naturaleza crnica del trastorno de identidad disociativo. Asimismo, los casos de posesin simultnea por varios espritus conscientes es rara. En la actualidad, la relacin entre estos sndromes es incierta, con autores (Adityanjee y cols., 1989; Varma y cols., 1981) que sugieren que los sndromes pueden compartir mecanismos comunes, mientras que la influencia patoplstica de la cultura prevalente puede ser importante en el origen de (las)... diferencias en su presentacin (Adityanjee y cols., 1989, pg. 1610). La inclusin del trastorno disociativo de trance en el apndice B del DSM-IV como criterios y ejes propuestos para estudios posteriores (pg. 743) incorpora muchos de los hallazgos citados con el fin de permitir la recogida de datos sobre la posesin patolgica por espritus y sndromes similares.
Koro
Varios informes de Asia, incluyendo Hong Kong (Yap, 1965), Singapur (Ngui, 1969), India (Nandi y cols., 1983), China (Tseng y cols., 1988) y Malasia (Adityanjee y cols., 1991), se han referido al sndrome de koro o suo-yang, que aparece de forma aislada o en epidemias y se caracteriza por sntomas de pnico agudo y manifiesto, debidos al temor sbito a que los genitales del individuo se retraigan en el abdomen y produzcan la muerte. Aunque se han descrito sndromes similares en Occidente, se han asociado siempre con diagnsticos mayores (Eje I) como la esquizofrenia (Ede, 1976; Edwards, 1970), con etiologa neurolgica-orgnica como el tumor cerebral (Lapierre, 1972) o los estados txicos (Dow y Silver, 1973). Por el contrario, informes de Asia sugieren que el koro suele presentarse como una enfermedad benigna, limitada, sin asociacin con otra psicopatologa y con buen pronstico. Bernstein y Gaw (1990) han clasificado el koro como un trastorno de retraccin de los genitales, dentro de los trastornos somatomorfos. Los criterios propuestos excluiran factores orgnicos y trastornos del Eje I distintos de los trastornos somatomorfos, y exigiran la determinacin de si el caso apareci dentro o fuera del contexto cultural.
Anorexia y bulimia nerviosas

Se ha afirmado que la bulimia nerviosa aparece con mayor frecuencia en las mujeres blancas norteamericanas de clase media, aunque parece darse tambin entre mujeres negras del mismo nivel socioeconmico. Este sndrome se caracteriza por la ingestin excesiva de comida, seguida de vmito autoprovocado. Se asocia frecuentemente con depresin y anorexia. Aunque los psiquiatras americanos lo clasifican como trastorno de la conducta alimentaria, se cree que representan sndromes ligados a la cultura norteamericana, porque raramente aparecen, si es que lo hacen,
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Hwa-byung
Este sndrome de quejas somticas, atribuido por el folclore coreano a la clera excesiva (la palabra hwa significa fuego o clera y byung significa enfermedad) se caracteriza por sensacin de masa en el epigastrio, anorexia, ansiedad, disnea y dolor epigstrico (Lin, 1983). Se dice que suele ser una enfermedad femenina y que las vctimas la atribuyen a circunstancias sociales adversas como decepcin, tristeza, miseria, hostilidad, rencores y sueos y esperanzas que no se han hecho realidad (Pang, 1990, pg. 496). Se ha descrito una respuesta parcial del sndrome a los antidepresivos (Lin, 1983).
Sndromes somticos generalizados

Este trmino intenta cubrir varios comportamientos patolgicos que comparten los sntomas de prdida de energa, escasa capacidad de concentracin, trastornos del sueo, cefaleas y quejas somticas inespecficas. Los sndromes nigerianos de agotamiento cerebral en estudiantes descritos por Prince (1985) y el ode ori descrito por Makanjuola (1987) entre los yoruba se inscriben en este grupo. Las vctimas del ode ori estudiadas mediante el Examen del estado actual (Present State Examination) (Wing y cols., 1967) mostraban estado de nimo deprimido, dolores producidos por la tensin, quejas de mala salud, insomnio, ansiedad y falta de energa. Otro sndrome somtico generalizado que presenta un importante componente de disregulacin del nimo es el de la neurastenia en China (Kleinman, 1982; Lin, 1989; Ming-Yuan, 1989), tambin conocido en Japn como shinkeisuijaku o shinkeishitsu ordinario (Russell, 1989; Suzuki, 1989). El trmino neurastenia fue utilizado por el mdico norteamericano George M. Beard a finales del siglo XIX para describir un sndrome compuesto por cefaleas, insomnio, sntomas gastrointestinales y molestias somticas inespecficas que Beard consideraba derivado del agotamiento del sistema nervioso de la vctima. Aunque finalmente este diagnstico cay en desuso en su pas de origen, a lo largo del siglo XX se extendi rpidamente por el resto del mundo, hasta el extremo de que en 1968 volvi a incluirse como un tipo de neurosis en el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968), despus de no aparecer en el DSM-I (American Psychiatric Association, 1952; Lin, 1989). Kleinman (1982) estudi a 100 pacientes diagnosticados de neurastenia en China utilizando una versin culturalmente adaptada del Cuestionario de trastornos afectivos y esquizofrenia (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS); y determin que la inmensa mayora de estas personas, aunque se quejaban principalmente de trastornos somticos, padecan una depresin clnica y podan beneficiarse de la medicacin antidepresiva. Se sospecha que los sndromes somticos generalizados descritos anteriormente son comportamientos patolgicos culturalmente especficos que aparecen como reacciones
del trastorno de base biolgica conocido en Occidente como depresin, tal y como parece demostrar el trabajo de Kleinman (1982) con la neurastenia en China. Existen otros muchos sndromes dependientes de la cultura no incluidos en este apartado por cuestiones de espacio. Aunque puedan parecer exticos cuando se observan externamente a la cultura que los origin, es importante recordar que el entendimiento de cada uno de ellos implica un buen conocimiento de su contexto cultural. Se requieren ulteriores investigaciones para lograr la eliminacin del trmino dependiente de la cultura de nuestro esquema diagnstico. Los trabajos clnicos y tericos deben centrarse en delimitar ms claramente estos sndromes, mejorar el conocimiento de cmo hay que tratar a estos pacientes y aumentar la capacidad para determinar su pronstico final. Debe considerarse como un avance que el grupo de trabajo de la APA en el DSM-IV muestre inters en mejorar el mbito intercultural del manual, aadiendo material referente a las variaciones culturales en la presentacin clnica, as como en las descripciones de muchos sndromes dependientes de la cultura como posibles presentaciones de trastornos no especificados. Indudablemente, esta concepcin resultar de ayuda a los autores implicados en la investigacin del diagnstico transcultural.
MIGRACIN Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS

EFECTO EN FAMILIAS E INDIVIDUOS
No es ningn secreto que durante muchos aos la emigracin se ha considerado una causa de enfermedad. El movimiento de los individuos de un contexto cultural al que han estado vinculados por la familia, los amigos y las instituciones familiares, a una zona geogrfica diferente que distancia a dichas personas de sus sistemas de apoyo habituales se considera un importante factor estresante. El alejamiento de los propios grupos culturales es con frecuencia un elemento que contribuye a la aparicin de psicopatologa en los individuos que emigran. Los clnicos estn tan seguros de ello que a menudo recomiendan que el paciente vuelva a su ciudad o pas de origen, presumiblemente porque opinan que la vuelta al hogar puede tener un efecto teraputico. Sin embargo, Hickling (1991) ha sugerido que esta vuelta al entorno familiar tambin puede ser estresante y problemtica. Littlewood y Lipsedge (1981) describieron la situacin de 16 emigrantes caribeas de clase obrera, con hijos y socialmente aisladas, en Londres. Todas ellas se enfrentaron a una experiencia gravemente traumtica ante el racismo manifiesto, los problemas para establecerse o el desempleo. Posteriormente desarrollaron alteraciones psicolgi-
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PARTE V.
TEMAS ESPECIALES
cas que se caracterizaban por rpidos cambios del estado mental y la elaboracin de sntomas persecutorios que incluan a los vecinos. Un seguimiento de tres aos de duracin mostr que las mujeres continuaban presentando sntomas psiquitricos significativos. Estas alteraciones pueden considerarse el resultado directo de una respuesta adaptativa inadecuada al estrs que supone enfrentarse con una nueva cultura. El fenmeno mediante el cual un individuo de una cultura entra en contacto con otra se denomina aculturacin psicolgica. El estrs de las familias en proceso de aculturacin a un nuevo contexto sociocultural debe considerarse un problema grave para las personas implicadas. Canino y Canino (1980) han descrito claramente el complejo proceso de aculturacin de las familias puertorriqueas que emigran a Estados Unidos. A pesar de que centraron su estudio en familias puertorriqueas urbanas de nivel sociocultural bajo, sus observaciones tienen una amplia gama de aplicaciones, ya que la mayora de los emigrantes presentan al menos un empeoramiento de su situacin socioeconmica como consecuencia de la emigracin. Canino y Canino describieron la red familiar puertorriquea tradicional como caracterizada por la presencia de un padre autoritario y una madre sumisa y sacrificada, grado elevado de compromiso, dependencia y escaso nfasis en la autodiferenciacin. Los autores sealaron que la conducta independiente, en especial en las adolescentes, no era esperada ni tolerada. Subrayaron que esta estructura es normal y funcional en el contexto ambiental de Puerto Rico; sin embargo, la familia puertorriquea que ha emigrado a Estados Unidos tiene que enfrentarse a la pobreza, la discriminacin, una influencia poltica mnima y una escala de valores culturales significativamente distintos. La cultura norteamericana puede mostrarse hostil hacia las actitudes autoritarias del padre de familia puertorriqueo, alentar a la madre a abandonar su estilo sumiso y fomentar un sentido de autonoma e independencia en las hijas adolescentes. Si la familia depende de la beneficencia, la estructura familiar establecida puede desestabilizarse an ms si la mujer recibe ayuda econmica. En un intento por afrontar todos estos cambios, el padre puede reafirmar su autoridad lo que derivar en una estructura familiar ms rgida y menos adaptativa al estrs de la adaptacin. Ello conduce a una situacin familiar patolgica y poco funcional en este nuevo contexto cultural. Aunque el problema de la emigracin suele limitarse conceptualmente al movimiento de familias o individuos de un pas a otro, los clnicos deben recordar que tambin es un aspecto interno. En varias ocasiones, el autor del presente captulo ha observado a clnicos que tratan a universitarios negros que estudian en facultades predominantemente blancas. Anteriormente, los estudiantes negros slo haban frecuentado instituciones con predominio de individuos de su raza; al trasladarse a una universidad de mayora blanca, se sienten fuera de lugar, desarraigados y
abrumados por una sensacin de ser inferiores o extraos. Esto les lleva a mostrar desconfianza, actitud defensiva y aislamiento, lo que obviamente se refleja en sus resultados acadmicos. Cuando el terapeuta comprendi el papel que desempeaba la disonancia cultural pudo estructurar estrategias que facilitaran la adaptacin del estudiante a la nueva cultura.
PROCESO DE ACULTURACIN
En un principio los antroplogos trabajaron en el concepto de aculturacin como una forma de estudiar el modo en que dos grupos de diferentes culturas se ponan en contacto e interaccionaban. Con frecuencia uno de los grupos era ms fuerte que el otro en nmero, en poltica y en economa. En aos recientes se ha apuntado que los grupos, las familias y los individuos tambin participan en este proceso de adaptacin a una cultura distinta. La aculturacin de grupos puede tener efectos obvios, por ejemplo que un grupo slo tenga acceso a un tipo de vivienda o de trasporte inferior. Tambin pueden producirse cambios biolgicos como resultado de los matrimonios entre miembros de los grupos en contacto; del mismo modo son posibles los cambios polticos, econmicos, lingsticos, religiosos y de otro tipo. Sola sugerirse que el estrs producido por la aculturacin lo padecan los individuos del grupo no dominante. Sin embargo, ahora se sabe que la naturaleza de la interaccin entre un grupo dominante y otro no dominante depende de una serie de elementos; en consecuencia, la tensin grupal y las ansiedades individuales pueden repercutir sobre miembros de ambos grupos. Berry y Kim (1986) postulan la existencia de un curso sistemtico de aculturacin, caracterizado por el contacto entre los dos grupos, el conflicto mutuo y la adaptacin a la interaccin. El conflicto aparece cuando existe resistencia al proceso por parte de cualquiera de ambos grupos. En ltima instancia, dicho estrs influye en el resultado de la aculturacin. El resultado de la aculturacin en los grupos y en los sujetos implicados depende de una serie de factores de interaccin, como la fase de aculturacin, el modo de aculturacin, el tipo de grupo que se acultura, la naturaleza del grupo cultural dominante, las caractersticas sociales y culturales del grupo no dominante y las caractersticas psicolgicas de los sujetos implicados en el proceso. Berry y Kim han construido un modelo terico (tabla 40-6) til para comprender el modo en que los diversos resultados del proceso de la aculturacin difieren en el nivel de estrs que generan en el individuo o el grupo. Estos tericos han sugerido que cuando un grupo no dominante se pone en contacto con un grupo dominante, los miembros del primer grupo deben responder a dos im-
CAPTULO 40.
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TABLA 40-6. Posible resultado de la aculturacin entre el grupo dominante y el no dominante

Identidad valorable de la cultura del individuo no dominante
Relaciones positivas buscadas con el grupo dominante
Resultado de la aculturacin
S No S No
Adaptado de Berry y Kim, 1988.
S No No S
Integracin Marginalidad Resistencia Asimilacin
portantes preguntas: si la identidad cultural del individuo posee tal valor que deba ser mantenida y si deben buscarse relaciones positivas con el grupo dominante mayoritario. La variedad de respuestas a estas dos preguntas influir en el grado de estrs que se produzca en el proceso de aculturacin, tanto para el individuo como para el grupo. En la aplicacin de este modelo de aculturacin, Berry y Kim han confirmado cuidadosamente que este entorno terico todava est sujeto a la influencia de elementos como la psicologa de los individuos, la economa y la poltica. As pues, por ejemplo, el grupo minoritario puede buscar la consecucin de una estrategia de integracin contestando afirmativamente a ambas preguntas. Al hacerlo puede estar buscando conscientemente un estilo de adaptacin aculturativa mnimamente estresante. No obstante, simultneamente el grupo mayoritario podra llevar a cabo una poltica encaminada a bloquear dicha integracin, para negar as la importancia de la identidad del grupo minoritario. En ese caso, el intento de integracin producira un estrs significativo en el grupo no dominante. Otra posible respuesta adaptativa es la marginacin. En este caso, ambas preguntas seran contestadas negativamente. La marginacin representa una visin de la vida negativa y sin esperanza, y los individuos que adoptan esta postura tienen muchas posibilidades de acabar funcionando al margen de la sociedad. Al contestar negativamente a ambas preguntas, tales sujetos rechazan cualquier compromiso con el grupo dominante y tampoco ven ningn valor en su identidad individual o de grupo. La consecuencia de esta posicin sera un intenso conflicto de identidad y confusin, tanto personal como poltica. En contraposicin a la marginacin, la integracin se caracteriza por la afirmacin de los valores de la identidad del grupo minoritario, as como por la necesidad de buscar relaciones positivas con el grupo dominante mayoritario. Berry y Kim (1988) formularon la hiptesis de que esta modalidad representaba la respuesta adaptativa menos estresante a la aculturacin, porque se caracteriza por una adaptacin saludable del Yo y por un inters positivo hacia las instituciones del grupo minoritario. Al mismo tiempo, la bsqueda de relaciones positivas con el grupo
mayoritario es un mtodo poltico que pretende el compromiso y, en consecuencia, prepara el terreno para una interaccin constructiva. Ello no significa que la postura integracionista est exenta de problemas cuando el grupo dominante est dispuesto a frustrar las decisiones y los objetivos del grupo no dominante. Esto es especialmente evidente en el plano poltico, como sucede con los defensores de la supremaca blanca en el sur de Estados Unidos que bloquean cualquier negociacin poltica con los lderes negros. Existen otras dos posibilidades de respuesta adaptativa a las dificultades de la aculturacin: la resistencia y la asimilacin. En el contexto terico descrito anteriormente, ambas seran predictivas de considerable estrs aculturativo. En el caso de la resistencia, el individuo contesta afirmativamente a la pregunta sobre si tiene valor la identidad de su grupo no dominante y contesta negativamente acerca de si debera establecer relaciones positivas con el grupo mayoritario. En esta situacin, la resistencia implica un estado de perpetuo conflicto con el grupo dominante. Aunque es cierto que la resistencia a la aculturacin puede proporcionar apoyo del grupo y aumentar la autoestima, la oposicin a la bsqueda de relaciones positivas con el grupo dominante tiene un coste poltico y econmico considerable. Los Panteras negras norteamericanos son el ejemplo por excelencia del modelo de resistencia. La postura de asimilacin es una respuesta adaptativa en la que el individuo responde negativamente a la pregunta de si tiene valor la identidad del grupo no dominante y afirmativamente a la pregunta relativa a la necesidad de establecer relaciones positivas con el grupo dominante. Mientras que la resistencia a la aculturacin parecera llevar a interacciones posiblemente difciles y hostiles con el grupo dominante, la postura de asimilacin lleva a repudiar la autoestima del grupo no dominante y probablemente produce lo que Bush (1976) denomin depreciacin del carcter. Bush argumentaba que cualquier rechazo de lo propio por parte del grupo no dominante conduce inevitablemente a un sentimiento generalizado de desesperanza. En consecuencia, podra sostenerse que la posicin de asimilacin es, por definicin, autodestructiva, en particular en la esfera psicolgica. La importancia de un modelo de este tipo radica en que es posible aplicarlo al estudio de grupos, familias e individuos. El modelo sirve para destacar la complejidad del proceso de aculturacin, su influencia en la aparicin de psicopatologa en distintos niveles unitarios y los diferentes mecanismos adaptativos disponibles en el grupo para afrontar el estrs de la emigracin. El Comit de psiquiatra cultural del Group for the Advancement of Psychiatry ha utilizado este modelo para generar hiptesis que expliquen los porcentajes de suicidio de determinados grupos tnicos de Estados Unidos que estn intentando adaptarse a la cultura dominante (Group for the Advancement of Psychiatry, 1989).
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PARTE V.
TEMAS ESPECIALES
CULTURA TNICA, RAZA Y TRATAMIENTO PSIQUITRICO

CULTURA Y PSICOTERAPIA
Todas las sociedades han desarrollado formas de enfrentarse al sufrimiento fsico y psicolgico. La psicoterapia, en su sentido ms amplio, debera considerarse un sistema curativo de las enfermedades psicolgicas. Los procedimientos tcnicos con los que se aplica o practica la psicoterapia varan, obviamente, de una cultura a otra. Sin embargo, Frank (1963) postul que seis elementos definen la base de toda curacin no mdica, y que deberan existir independientemente del contexto cultural en que se practica la curacin: 1) la estimulacin emocional del individuo; 2) la existencia de un terapeuta de quien el sujeto depende para su ayuda y que mantiene la esperanza de curacin; 3) la activacin de las expectativas del individuo mediante los atributos personales del terapeuta; 4) la estimulacin de esperanza en el sujeto; 5) el refuerzo de la autoestima del individuo, y 6) el fortalecimiento de los vnculos del individuo con un grupo de apoyo (tabla 40-7). Griffith y cols. (Griffith y Mahy, 1984; Griffith y cols., 1980) han investigado los mecanismos que los sujetos utilizan en las ceremonias religiosas con objetivos teraputicos. Griffith y Mahy (1984) describieron la ceremonia de duelo que se practica en la Iglesia Baptista Espiritual de las Indias occidentales. El ritual implica rezar, ayunar y la experimentacin de sueos y visiones mientras se permanece aislado. Tras analizar esta prctica y entrevistar a un grupo de individuos que haban tomado parte en la ceremonia, los autores concluyeron que se trataba de una prctica psicoteraputica viable para los miembros de dicha iglesia. Tambin demostraron cmo esta experiencia satisfaca los requisitos de curacin no mdica establecidos por Frank. De hecho, los autores observaron que recurrir a la Iglesia como una institucin en la que se participa de una experiencia psicoteraputica requiere una especfica visin cultural del mundo que incluye una visin de la vida y de la salud influidas positivamente por el compromiso y una relacin especial con Dios.
TABLA 40-7.
Elementos principales de la curacin no mdica
Estimulacin emocional del individuo Existencia de un terapeuta de quien depende el individuo Activacin de las expectativas del individuo mediante los atributos personales del terapeuta Estimulacin de la esperanza Refuerzo de la autoestima Fortalecimiento de los vnculos del individuo con un grupo de apoyo
Adaptado de Frank, 1963.
La importancia de estructurar el ritual psicoteraputico en torno a un sistema de creencias ha sido subrayada por Wittkower y Warnes (1974), quienes destacaron la importancia de los factores culturales en la aplicacin de la prctica psicoteraputica y mostraron que la creencia en las fuerzas sobrenaturales como causantes de dolor psicolgico hara que los pacientes buscaran ayuda en otras fuentes diferentes de la medicina occidental y aumentara su confianza en otros sistemas, como la iglesia u otros rituales de curacin espiritual. Numerosos autores han enfatizado las cualidades curativas de sistemas indgenas como el culto de umbanda en Brasil (Pressel, 1973), el espiritismo en Puerto Rico (Comas-Daz, 1981; Koss, 1975) y el vud en Hait (Mtraux, 1972) como sistemas paralelos en funcin e intencin a la prctica de la psicoterapia psicodinmica de Norteamrica. En Estados Unidos, J. P. Spiegel (1976) describi los problemas creados por los factores culturales, incluso cuando eran psicoterapeutas experimentados en psicoanlisis tradicional quienes llevaban a cabo los tratamientos. Destac los problemas a que se enfrentaban los terapeutas norteamericanos de clase media que intentaban establecer relaciones psicoteraputicas con miembros de familias americanas de origen irlands. Spiegel subray que los valores de los terapeutas norteamericanos de clase media eran diferentes de los de estos pacientes. Los terapeutas esperaban, por ejemplo, que sus pacientes desarrollasen una independencia relativa de sus familias y de otras presiones que buscaban conformidad con los valores americanoirlandeses. Tambin esperaban mantener una neutralidad benevolente en el rea moral, a la vez que intentaban que sus pacientes estuvieran menos sometidos a las presiones de su Supery. Al parecer, los terapeutas no dudaban de que los pacientes identificaran y aceptaran los objetivos y valores de los clnicos. Sin embargo, esto no fue as; los terapeutas tuvieron que modificar, en ltima instancia, sus objetivos y procedimientos como nica alternativa al abandono de la investigacin y la aceptacin del fracaso. Por ejemplo, tuvieron que aceptar las limitaciones de la autonoma y de la independencia propias del entramado familiar irlands. Ms recientemente, Blue y Gonzlez (1992) han comentado la falacia de interpretar la psicoterapia psicodinmica como independiente de la cultura, sealando que el pensamiento psicodinmico es una cultura en s y que incluso la psicoterapia psicodinmica intrarracial e intratnica es vulnerable a las distorsiones transculturales. Otros autores (Dien, 1983; Florsheim, 1990; Tung, 1991) han mencionado que la visin del individuo como ser independiente y autnomo, como lo idealiza el pensamiento psicolgico occidental, no es compatible con la visin global prevaleciente en el mundo, en la que no tiene sentido considerar al individuo aislado de su contexto social. Comas-Daz y Jacobsen (1991) han estudiado la notable influencia de las diferencias culturales, raciales y tnicas en las relaciones psicoteraputicas desde el punto de vista
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de la transferencia y la contratransferencia. Los signos posibles de la transferencia intertnica incluyen el exceso de cumplimiento, la negacin de diferencias etnoculturales y la comprensin de los sentimientos de desconfianza y hostilidad si el paciente pertenece a un grupo oprimido. La transferencia intratnica, a su vez, se caracteriza por la idealizacin del terapeuta, por ver al terapeuta como traidor a su raza o cultura o por el temor a coincidir con el terapeuta. Las reacciones de contratransferencia en una relacin psicoteraputica intertnica pueden caracterizarse por la negacin de diferencias, una curiosidad cultural excesiva y sensacin de culpabilidad o lstima cuando el paciente pertenece a un grupo muy castigado. Las relaciones intratnicas son susceptibles de sufrir reacciones de contratransferencia, como la superidentificacin y la colisin, as como clera, en especial cuando el trabajo con el paciente despierta sentimientos no resueltos de opresin y prejuicio en el terapeuta. La resolucin satisfactoria de muchas de las dificultades procedentes de las diferencias culturales requiere del terapeuta amplitud de miras, flexibilidad, curiosidad y deseos de reconocer y explorar los componentes interculturales de la transferencia y la contratransferencia. No todos los terapeutas son capaces de adoptar esta postura. La visin tradicional que en ltima instancia se deje completamente en manos del paciente la eleccin de valores slo es tericamente posible en un vaco. Mientras la terapia se desarrolla, el terapeuta puede introducir de forma furtiva sus propios valores. El culto al individualismo y a la autonoma, que son una parte importante de la psicoterapia norteamericana, quiz deberan sustituirse por lo que J. P. Spiegel (1976) consideraba como una toma de decisiones horizontal y colaborativa.
RAZA Y PSICOTERAPIA
Mientras autores como Jones (1982) han aportado investigaciones de gran inters en el rea de la raza y la psicoterapia, Bradshaw (1982) subray eficazmente los problemas clnicos surgidos en funcin del papel que desempea la raza en la psicoterapia. Su trabajo se ha centrado por completo en los problemas de la dicotoma entre blancos y negros. Sin embargo, los temas que subraya son aplicables a otras posibles dicotomas en el contexto paciente-terapeuta. Ciertos errores parecen ser especficos de la dada terapeuta blanco-paciente negro. Bradshaw mostr en qu forma el terapeuta poda estar influido por mitos comunes, como el de considerar la familia afroamericana como una fuente de trastornos graves, que la familia con un nico progenitor conduce inevitablemente a la psicopatologa, que los afroamericanos tienen escasa autoestima, que son sexualmente promiscuos y no pueden tratarse con psicoterapia tradicional. El mantenimiento de estos mitos parece parcialmente relacionado con el hecho de que los terapeutas blancos ig-
noran con frecuencia las razones por las que los pacientes negros se presentan a s mismos como pasivos e incapaces de expresarse. Adems, la situacin puede hacerse ms compleja si la posicin del terapeuta est aprobada y reforzada por un supervisor blanco. Obviamente, la contratransferencia del terapeuta blanco puede verse estimulada por una hostilidad hacia los blancos por parte del paciente. Asimismo, Bradshaw observ que la dada terapeuta negro-paciente blanco tambin presentaba dificultades potenciales. En este contexto, ambos individuos pueden ser incapaces de afrontar el significado de la raza en la relacin teraputica. Blue y Gonzlez (1992) han observado el estrs de los terapeutas norteamericanos negros como el resultado, en parte, de su sensacin de distanciamiento tanto de su cultura de origen como de la cultura dominante, representada por el paciente. Los autores recomiendan al terapeuta un autoexamen cuidadoso, la confianza en la supervisin y que intente centrarse en la transferencia racial como forma de dirigirse al conflicto del paciente, en lugar de evitarla o ignorarla. Helms (1990), influida por la teora de la identidad racial, propuso un modelo de interaccin de identidad racial para el entendimiento de la influencia de la raza en el proceso de la psicoterapia. Postul que la etapa de identidad racial de cada participante en el tratamiento afecta a sus reacciones con el otro, y que la naturaleza de la alianza teraputica es una funcin de las identidades raciales expresadas. Helms teoriz que los blancos y los miembros de otras razas sufren procesos de cambio de identidad racial que influyen en el modo en que manejan el material racial. Existe un continuo de posibles actitudes, perspectivas y resultados de estos procesos. La autora sugiri que el resultado ptimo para los blancos inclua abandonar los aspectos asociados al hecho de ser blanco, y para la gente de color, comprendera superar el racismo interiorizado y los autoconceptos negativos. En una sesin de tratamiento entre una persona blanca y una de color, la posicin de cada uno respecto a este continuo de identidad racial influira profundamente en la relacin. Por ejemplo, un terapeuta blanco cuya etapa de identidad racial se manifiesta por negar que el racismo tenga una influencia significativa en la vida de las personas puede dificultar el tratamiento de un afroamericano cuya identidad racial se caracterice por firmes creencias de que el racismo reduce sus oportunidades en la vida. Esto tambin sera aplicable para una formada por personas de raza similar que difieran en su etapa especfica de identidad racial. Por ejemplo, la dada terapeuta negro-paciente negro no est exenta de dificultades especficas. Es posible que algunos terapeutas negros tambin acepten el mito de que los negros son malos pacientes, pues sus numerosos problemas sociales hacen imposible que puedan beneficiarse de la psicoterapia. Los terapeutas negros que no pertenecen a la misma clase social del paciente negro tambin pueden reaccionar negativamente ante un comportamien-
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TEMAS ESPECIALES
to y un estilo que reflejan su vinculacin a un nivel social y educativo bajo. Tambin es posible que el terapeuta y el paciente negros establezcan relacin rpidamente, lo que en ocasiones hace que ciertos aspectos se den por sentados; por ejemplo, ambos pueden coincidir en atribuir todos los problemas a la sociedad blanca. Otra posibilidad es que el terapeuta negro se enoje con el paciente negro que exprese sentimientos negativos hacia la poblacin negra en general. Aunque Bradshaw limit sus comentarios al proceso teraputico que se desarrolla en las relaciones establecidas por tipos especficos de pacientes y terapeutas, las situaciones son mucho ms complejas cuando se introduce el elemento econmico. Los pacientes negros, pueden ser ricos o pobres; tambin los terapeutas negros pueden proceder de diferentes estratos socioeconmicos. Lo mismo vale para los pacientes y terapeutas blancos. De esta forma, es probable que el elemento de la raza se complique significativamente al aadir la clase social y el nivel educativo. Blumenthal y cols. (1985) sealaron que los resultados de la investigacin sobre los problemas creados por estas dicotomas no son, por desgracia, concluyentes. La dada terapeuta blanco-paciente negro ha servido como modelo para reflejar los problemas de contratransferencia en la psicoterapia transcultural. Esta dualidad ha sido el marco de referencia para otros casos, como por ejemplo, el de la dada terapeuta judo-paciente rabe. Gorkin (1986) describi cmo tratar determinados tipos de contratransferencia surgidos a raz de esta situacin especfica. En particular, este autor apunt cmo un terapeuta judo puede experimentar culpabilidad y agresividad durante el proceso de tratamiento de un paciente rabe. Hatch y Friedman (1996) recuerdan que se han realizado escasos trabajos de investigacin sobre la utilizacin de tratamientos conductuales cognitivos con distintas etnias y grupos raciales. En su propio trabajo clnico con afroamericanos y negros caribeos residentes en Nueva York, reconocieron la existencia de ciertos elementos distintivos en su relacin con estos pacientes que les oblig a desarrollar un tratamiento especfico para el trastorno obsesivo-compulsivo de estos enfermos. Estos elementos eran el secretismo de estos pacientes respecto a su enfermedad, su rechazo a tomar medicacin y a involucrar a sus familias en el tratamiento, sus pronunciados conceptos errneos respecto al trastorno y su malestar con los clnicos de raza blanca.
GNERO Y PSICOTERAPIA
En muchos aspectos, problemas creados por la relacin negro-blanco son anlogos a los observados en la dada teraputica hombre-mujer. Aunque algunos analistas han defendido insistentemente la idea de que las cuestiones sociales y culturales son slo perifricas en el tratamiento
psicoanaltico, parece probable que las diferencias en el desarrollo masculino y femenino, la formacin de su identidad y sus puntos de vista tengan una influencia diferencial en el contexto de la terapia. Lester (1990) mencion que los pacientes masculinos tienen mayor probabilidad de resistir los sentimientos de transferencia de identificacin y dependencia del analista. Al hablar de la contratransferencia, la autora enunci que las analistas pueden ser ms tolerantes hacia las demandas de atencin maternal que presenta un paciente (pg. 438), mientras que un terapeuta varn es ms probable que presente ansiedad y se distancie del paciente cuando haya de afrontar estos deseos. Tambin se ha considerado que los casos en que el terapeuta es un hombre y el paciente una mujer, reproducen y refuerzan la injusta distribucin de fuerzas que las mujeres han experimentado en sus vidas en relacin con sus padres, maridos y compaeros de trabajo (Carmen y cols., 1981). Carmen y cols. (1981) han descrito la visin ligada a la cultura de que en las mujeres la clera es inapropiada. Las mujeres pueden tener conflictos para expresar su propia clera, de la misma forma que los hombres tienen problemas ante una mujer que expresa clera. Es posible que la contratransferencia haga que un terapeuta varn vea a la mujer segura o airada como castradora, mientras que es menos probable que le ocurra al tratar a un paciente varn que se comporta de forma similar. Tambin existe un problema creciente y evidente de abuso sexual de pacientes femeninas por parte de terapeutas varones. Esta conducta ha sido condenada por los terapeutas de la APA, independientemente del papel que la paciente haya desempeado. Tampoco es sorprendente que hayan aparecido casos en que son los pacientes masculinos quienes acusan a terapeutas femeninas de abuso sexual; tambin se han producido quejas entre pacientes y terapeutas del mismo sexo. Bradshaw (1982) estudi en profundidad los posibles problemas de la relacin entre un paciente negro y un terapeuta negro. Cabe especular que pueden existir problemas similares cuando ambos, tanto paciente como terapeuta, son mujeres. Por ejemplo, una terapeuta puede estimular a otras mujeres a expresar una ira excesiva contra los hombres o a participar en actividades que estn expresando los deseos y el sistema de valores de la terapeuta. Tambin es posible que la terapeuta y la paciente se unan para proyectar todos los problemas hacia los hombres en general. Bernstein (1991) postul que una terapeuta puede sobrevalorar los logros profesionales de una paciente y contribuir de forma involuntaria a que se avergence del placer que obtiene con roles tradicionalmente ms femeninos, como la maternidad. Tambin aadi que la terapia con una paciente puede despertar en la terapeuta reacciones de contratransferencia de competitividad con su propia madre, hasta el punto en que la terapeuta inserte estos sentimientos en la situacin de la paciente.
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GNERO Y FARMACOTERAPIA
Trabajos recientes han subrayado la influencia que ejerce la cultura y los puntos de vista derivados de la cultura respecto al gnero en el terreno de la investigacin mdica en general y en la investigacin de la salud mental en particular. Krieger y Fee (1994) han argumentado que la utilizacin del sexo y el gnero como variables ha hecho que la investigacin mdica en las mujeres se haya limitado al mbito de la reproduccin, ignorndose aspectos no reproductivos como la hipertensin, las cardiopatas, el cncer y el SIDA. Estos autores han aadido que el enfoque primario de considerar la raza y el sexo o el gnero como variables ha impedido la investigacin de la influencia de la clase social en la salud, tanto de las mujeres como de los hombres. Weissman y Olfson (1995) han sealado los significados vacos de conocimiento respecto al desarrollo y tratamiento de la depresin mayor en las mujeres a pesar de que, en todo el mundo, la incidencia de este trastorno en las mujeres es desproporcionada. Mencionaron asimismo que, a pesar de las diferencias fisiolgicas bien documentadas entre hombres y mujeres, deben llevarse a cabo estudios que investiguen las diferencias en la biodisponibilidad de los frmacos y cmo se relacionan con las respuestas a la medicacin dependientes del sexo. Adems, citaron la influencia potencial de los factores sociales y econmicos en producir sesgo de gnero en el tratamiento y la investigacin mdicas. Por ejemplo, las mujeres presentan una mayor probabilidad de padecer interrupciones en su cobertura mdica, en parte porque una mujer asegurada como persona dependiente puede perder la cobertura en caso de divorcio o de fallecimiento del marido. Asimismo, las mujeres pueden hallarse infraaseguradas o incluso carecer de seguro debido a su mayor representacin en trabajos a tiempo parcial o en empleos de compaas demasiado pequeas para ofrecer seguros adecuados. Es posible que estas desigualdades sociales y financieras basadas en la cultura resulten no slo en el infratratamiento, sino en cierta invisibilidad de las mujeres en los centros mdicos y de investigacin.
RAZA Y FARMACOTERAPIA
Lin y cols. (1991) revisaron la respuesta de los asiticos frente a diferentes psicotropos y mencionaron el bien conocido polimorfismo enzimtico de la alcohol-deshidrogenasa y aldehdo-deshidrogenasa, ms frecuentes en la poblacin asitica y que son causantes, respectivamente, de un aumento de la sensibilidad al alcohol y del rubor observado en asiticos o en descendientes de asiticos. Se estima que una gran mayora de los asiticos son acetiladores rpidos, en comparacin con aproximadamente el 50% de los norteamericanos blancos y negros. Ello podra influir en el metabolismo de sustancias como el clonace-
pam, la cafena y la fenelcina en los asiticos. Adems, las diferencias en la actividad de la catecol-O-metiltransferasa estn ligadas a una mayor incidencia de discinesia en los pacientes parkinsonianos asiticos que reciben tratamiento con L-dopa. Tambin se ha confirmado que las diferencias raciales son responsables del aumento de la sensibilidad de los asiticos a los antipsicticos, los antidepresivos y las benzodiacepinas. Recientemente Mendoza y cols. (1991) revisaron los estudios sobre el tratamiento psicofarmacolgico de pacientes hispanos y nativos americanos; aunque encontraron diferencias interesantes en diversas vas de metabolismo farmacolgico (metabolismo de la S-mefenitona y la debrisoquina, acetilacin y unin a protenas), exista una escasa correlacin clnica. Adems, los estudios clnicos se resienten a causa de que las medidas de diagnstico y de evolucin estn obstaculizadas por las amplias diferencias culturales existentes en la expresin de los sntomas. Strickland y cols. (1991) revisaron los estudios psicofarmacolgicos realizados en poblaciones norteamericanas negras y comentaron el hallazgo de que los afroamericanos presentan niveles plasmticos superiores y respuestas clnicas ms rpidas a los antidepresivos tricclicos, en comparacin con las poblaciones blancas. De modo ms especfico, la concentracin intracelular de litio en las clulas de la serie roja fue mayor en los afroamericanos que en los caucsicos, aparentemente como resultado de la menor eficacia del sistema de transporte litio-sodio (Strickland y cols., 1995). En consecuencia, se precisaran dosis menores de litio en el tratamiento del trastorno bipolar en este grupo, y quiz la utilizacin de agentes antimanacos como el valproato y la carbamacepina. Sin embargo, los estudios sobre las diferencias en el metabolismo de los antipsicticos no han sido concluyentes, en parte por el aparente sesgo en el diagnstico de esquizofrenia, ms frecuente en los negros que en los blancos. Lawson (1996) argumenta que el xito del tratamiento en los afroamericanos puede verse comprometido por una combinacin de los problemas de diagnstico mencionados, la utilizacin de dosis ms altas de psicotropos con mayor probabilidad de efectos secundarios, el uso de medicamentos a demanda, el peor cumplimiento y la mayor reticencia de los afroamericanos a buscar asistencia psiquitrica. Por tanto, la raza y la etnia deben tenerse en gran consideracin si se pretende lograr los mejores resultados posibles de la farmacoterapia y de la terapia. Dawkins y Potter (1991) han comentado la falta de informacin disponible respecto a las diferencias sexuales en la respuesta al tratamiento psicofarmacolgico, sobre todo al considerar que los estudios con animales han mostrado diferencias importantes relacionadas en parte con los niveles de hormonas sexuales. Estos autores atribuyeron la falta de investigacin en las mujeres a la delicada cuestin de los posibles efectos a largo plazo de la medicacin en las mujeres en edad frtil.
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PARTE V.
TEMAS ESPECIALES
La farmacoterapia se enfrenta obviamente con diferentes niveles de aprobacin entre los grupos. En el Caribe, muchos pacientes consideran al psiquiatra como un mdico generalista y le piden que les recete medicacin, sin tener en cuenta la naturaleza de sus molestias. Sin embargo, otros pacientes de esta rea, que pertenecen a grupos religiosos fundamentalistas, ven la curacin final en Dios, rehsan tomar medicacin y estn convencidos de que la oracin hace innecesaria la ingestin de frmacos. Otros ven al mdico como un intermediario de Dios, rezan y toman la medicacin. Tales diferencias en la respuesta a la farmacoterapia entre pacientes procedentes de la misma isla muestran la complejidad en la tarea sanitaria.
CONCLUSIONES
Este captulo pretende subrayar que la cultura desempea un papel de gran importancia en la psiquiatra y la medicina en general. La influencia de la cultura se extiende desde la concepcin etiolgica de la enfermedad hasta la planificacin del tratamiento, e incluso hasta su pronstico. Cultura, etnia, raza y gnero requieren la seria consideracin de los estudiantes de psiquiatra que deseen convertirse en buenos terapeutas de la salud mental. Los pacientes presentan molestias que nacen de una matriz que no es puramente biolgica. La cultura influye en esta matriz de forma tan concluyente como la herencia biolgica. La apertura intelectual respecto a considerar el papel de la cultura en el proceso curativo es un signo caracterstico del terapeuta eficaz.
BIBLIOGRAFA
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PARTE V.
TEMAS ESPECIALES
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TEMAS ESPECIALES
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Captulo 40

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIONES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

BREVE REVISIN HISTRICA

FREUD Y OTRAS APORTACIONES

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BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

EFECTO EN EL DESARROLLO INTRAPSQUICO

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EFECTO EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES

FRECUENCIA DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

CULTURA, SNTOMAS Y DIAGNSTICO

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Tendencias generales en el diagnstico transcultural (International Pilot Study on Schizophrenia)

Comunicacin del paciente Observacin Sntesis de intercambio transcultural

Aceptable Inaceptable Mnimamente aceptable

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

Accidente vascular cerebral Trastornos psicticos Trastornos disociativos

Baja Moderada Alta

CULTURA Y CLASIFICACIN DIAGNSTICA

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

DSM-IV y contexto cultural

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Componentes de la formulacin cultural

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

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SNDROMES ESPECFICOS DE LA CULTURA

Fallo o desconexin temporal

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

Sndromes dependientes de la cultura

Amrica, personas de herencia hispana

Fallo temporal Desconexin temporal Indisposicin Amok

Pibloktoq Chakore Grisi siknis Embrujo frentico Koro

Posesin por espritus

Numerosos casos descritos en Asia, frica

Trastorno mltiple de la personalidad

Principalmente Norteamrica y Europa occidental

Nativos de Corea y americanos de origen coreano Asia, frica, Amrica

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Posesin por espritus y trastorno de identidad disociativo

Anorexia y bulimia nerviosas

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

Sndromes somticos generalizados

MIGRACIN Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS

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BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

TABLA 40-6. Posible resultado de la aculturacin entre el grupo dominante y el no dominante

Relaciones positivas buscadas con el grupo dominante

Integracin Marginalidad Resistencia Asimilacin

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CULTURA TNICA, RAZA Y TRATAMIENTO PSIQUITRICO

Elementos principales de la curacin no mdica

BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

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BASES DE LA PSIQUIATRA CULTURAL

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