EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD MENTAL

Otto Lpiz Ramos

Direccin de Proteccin Especial, Defensora de los Habitantes, Sabana Sur, San Jos, Costa Rica. ottoelep@sol.racsa.co.cr

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RESUMEN Con mucha frecuencia, cuando las personas con discapacidad mental requieren de los servicios de salud no se toma en consideracin su voluntad para que se les practiquen diversos actos mdicos. Es necesario reafirmar que estas personas son titulares del derecho al consentimiento informado dentro de los lmites establecidos por el ordenamiento jurdico. Las normas del Cdigo Civil que rigen la capacidad de las personas datan del siglo XIX, arrastrando una serie de estereotipos tendientes a observar a la persona con trastornos mentales como absolutamente incapaz de realizar actos o contratos por que lo que tiene que ser protegido. Es necesario desmitificar la imagen de esta poblacin. Palabras clave: consentimiento informado, derechos del paciente, derechos humanos, discapacidad mental. ABSTRACT Psychiatric patients are frequently ignored when considering their right to participate in the decision taking that is involved in their treatment. This paper advances the view that they have rights to informed consent as defined by the local legal frames. Usually the legal considerations on this regard are based on the XIX century beliefs, conserving a variety of stereotypes like the idea that the mental patient as completely unable to perform acts or contracts. We must work to reach the goal of correcting this absolute view. Key words: informed consent, patients rights, human rights, mental discapacity.

Diferentes organismos internacionales han producido una vasta coleccin de instrumentos jurdicos de tutela de los Derechos Humanos, entre los cuales cabe destacar por su importancia para la presente exposicin de ideas Los Principios de Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental, adoptados el 17 de diciembre de 1991 por la Asamblea General de la Organizacin de Naciones Unidas. El prrafo segundo del undcimo de dichos Principios define el consentimiento informado en los siguientes trminos "El consentimiento obtenido libremente sin amenazas o persuasin indebida, despus de proporcionarle al paciente la informacin adecuada y comprensible, en una forma y lenguaje que ste entienda, acerca de: a) Diagnstico y su evolucin.

b) El propsito, el mtodo, la duracin probable y los beneficios que se espera obtener en el tratamiento propuesto. c) Las dems modalidades posibles de tratamiento, incluidos los mtodos menos alteradores posibles. d) Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto". Tambin seala el mencionado Principio que no se deber alentar o persuadir a un paciente a que renuncie a su derecho a dar el consentimiento informado. En caso de que el paciente as desee hacerlo, se le explicar que el tratamiento no se puede administrar sin su consentimiento informado. Reflexionar en torno al tema del consentimiento informado en materia de salud mental es

Rev.Latinoam.Der.Md. Medic. Leg. 5 (2):, Dic. 2000 6 (1), Junio 2001 : 15-24

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de suma importancia, toda vez que las personas con discapacidad mental constituyen uno de los grupos ms discriminados, sometidos, en muchos casos, a tratamientos degradantes y el consentimiento informado pretende darles voz como usuarios de los servicios de salud. Donde es ms evidente la situacin discriminatoria que sufren las personas con discapacidad mental es en el llamado proceso de institucionalizacin ya que este implica el aislamiento de la persona con discapacidad mental del resto de la sociedad. Se considera que este individuo no posee la capacidad de vivir en sociedad por lo que se debe excluir de ella. El residente de las instituciones psiquitricas pierde paulatinamente la nocin del mundo exterior con el cual nicamente podr conectarse a travs de sus familiares. Las libertades fundamentales se pierden as como todo nivel de privacidad. Con respecto al proceso de institucionalizacin el Informe "Derechos Humanos y Discapacidad" del ao 1991, elaborado por el Sr. Leandro Deso, Relator Especial de las Naciones Unidas, seala lo siguiente "Aun las instituciones ms modernas, con buen equipamiento e idneo personal tienen algo de deshumanizante ya que la institucionalizacin se basa en la suposicin de que las personas no sean capaces de llevar una vida independiente como integrante de la comunidad, y de esa manera los residentes son animados a volverse pasivos y dependientes. El mismo hecho de segregarlos de la sociedad fomenta esa desviacin, creando en los residentes el desarrollo de lo que se ha dado en llamar carcter de institucin." Es absolutamente indispensable la puesta en marcha de un modelo racional de atencin sanitaria destinado a las personas con discapacidad mental que fomente la participacin en la toma de decisiones de los aspectos ms relevantes de sus vidas, entre los cuales se encuentra los tratamientos mdicos a los que pueden ser sometidos.

ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE Tradicionalmente, la relacin mdicopaciente se encontraba enmarcada en una situacin de dependencia en la cual el primero decida lo que era beneficioso para el paciente. El mdico era el poseedor de una sabidura alcanzada tras largos aos de enseanza universitaria por lo que era necio pensar que el paciente tuviera algo que decir acerca de su estado de salud. El usuario del servicio de salud era observado como un objeto que usando criterios meramente tcnicos haba que "reparar" y no como una persona con derechos que se deban respetar. Con el avance de la ciencia y la tcnica la medicina adquiri mayor eficiencia en el tratamiento de diversas enfermedades y la relacin mdico-paciente tendi a ser an ms asimtrica, es decir, ms inclinada al lado de los galenos. Paulatinamente comienza una evolucin tendiente a reivindicar la posicin del paciente impulsada precisamente por estos mismos. Si bien la medicina en el ltimo siglo avanz considerablemente esta an tiene sus lmites para garantizar resultados absolutamente positivos, por lo que los pacientes cada da ms manifiestan su deseo de participacin en la toma de decisiones. El paciente pasa de ser un enfermo ms, a un protagonista de su propia salud. De esta evolucin surge el concepto del consentimiento informado. Un hecho que contribuy decididamente a esta evolucin fueron los experimentos practicados durante el Rgimen Nazi en Alemania, ya que consistan en operaciones degradantes y contrarias a la dignidad humana. En 1957, se acua por primera vez la expresin consentimiento informado en la famosa sentencia del caso Salgo. En las dos dcadas posteriores se desarrolla este derecho coincidiendo con el nacimiento de la biotica.1 En cuanto a lo que refiere especficamente a la atencin de la salud mental es preciso

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destacar el carcter de control social que ha jugado el hospital psiquitrico. En este tipo de nosocomios se depositan, en muchos casos, a aquellos individuos que no se ajustan a lo que socialmente se considera normal. El concepto de normalidad es altamente subjetivo y responde a los intereses del grupo dominante. Tambin el hospital psiquitrico se ha utilizado como mecanismo de control poltico, principalmente en los estados totalitarios como en los regmenes fascistas de la Europa de los aos treinta o en la antigua Unin Sovitica y sus pases satlites. Sbitamente, un disidente adquira una enfermedad mental, por consecuencia deba ser internado en una institucin de esta clase y nunca se volva a saber ms de l. En ese sentido, el cuarto de Los Principios de Proteccin de los Enfermos Mentales afirma que la determinacin de una enfermedad mental nunca se efectuar fundndose exclusivamente en las convicciones polticas de una persona, o su afiliacin a un grupo cultural, tnico o religioso. Ante estos precedentes, se debe consultar a las personas que van a ser sometidas a un tratamiento psiquitrico, segn los lmites que se mencionarn ms adelante. La relacin mdico-paciente tiende a horizontalizarse debido al respeto de la autonoma del paciente por lo que la misma adquiere un sentido ms democrtico y participativo. No se debe pensar que esta evolucin fue sencilla, sino por el contrario, fue llena de obstculos que an persisten. Para los profesionales en medicina este cambio signific modificar esquemas que datan desde hace siglos. En sntesis, el consentimiento informado es un concepto ajeno a la tradicin mdica que ha sido desconocido a lo largo de la historia, que se origin en los fallos de los tribunales de justicia norteamericanos, constituyndose en una de las mximas contribuciones del derecho a la medicina.

EL DEBER DE INFORMAR Y EL DE SOMETER AL CONSENTIMIENTO Para brindar un adecuado tratamiento al tema del consentimiento informado es necesario tener presente que este se encuentra integrado por dos deberes, el de informacin suficiente al usuario del servicio de salud y el de someter a su consentimiento los tratamientos que eventualmente se le podran aplicar. Parte constitutiva del derecho al consentimiento informado es el suministro de la informacin necesaria al paciente para que tome una decisin. La informacin suministrada a la persona que recibe el servicio de salud debe ser no slo de su condicin, sino tambin de las diferentes alternativas de tratamiento a las cuales pueden ser sometida. En lo concerniente al deber de informacin es necesario que priven dos principios de mucha importancia, a saber: la precisin y la claridad. Por precisin se entiende en materia de consentimiento informado que la informacin que se brinda al paciente sobre su estado de salud y sobre las alternativas de tratamiento sea suministrada de manera especfica y exacta. El documento de la Caja Costarricense de Seguro Social denominado "Frmula de exoneracin de responsabilidad" no satisface el requisito de la precisin habida cuenta que se emite una autorizacin genrica para que se le practique los procedimientos mdicos "que sean tiles para el diagnstico, rehabilitacin y recuperacin". Como se puede apreciar de la transcripcin anterior, no se detalla en qu consisten los procedimientos mdicos con lo cual se genera incertidumbre.2 En referencia con la Frmula de Exoneracin de Responsabilidad, la Defensora de los Habitantes en el Informe Final del expediente N 208-22-98 manifest El consentimiento informado no es una forma de exoneracin de la responsabilidad del mdico, sino un medio de reivindicar el derecho de toda persona de decidir sobre el destino de su propia vida basndose en su jerarqua de valores e intereses

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medida diagnstica o teraputica que se proponga. De igual forma, el inciso c seala que toda la informacin del sistema de salud sea documentada, sin ningn tipo de exclusin o excepcin, en el expediente clnico. Finalmente, el inciso e faculta al asegurado a solicitar la certificacin de cualquier informacin de su expediente clnico. En el Informe Anual de la Defensora de los Habitantes del ao 1994 se seal en relacin con un cmulo de denuncias referentes al tema del deber de informacin lo siguiente "Muchos usuarios afirman desconocer los trminos del tratamiento mdico que reciben pues los mdicos se niegan a ofrecer explicaciones al respecto, as como de las causas y las consecuencias de sus enfermedades. Una quejosa expresa que durante cuatro aos fue atendida en una clnica en donde nicamente le indicaron que padeca de una infeccin; como resultado de su dolencia, cuya gravedad ignor siempre, perdi un rin." En cuanto al deber de someter al consentimiento del paciente el acto mdico que se pretende ejecutar, es importante sealar que este tiene como fundamento la autonoma que posee toda persona sobre el destino de su propia vida basndose en su jerarqua de valores e intereses. Es en virtud de esta potestad que puede rechazar, sea cual fuere su estado de salud, las posibles consecuencias y el ms mnimo atentado contra su integridad fsica, obviamente dentro de los lmites establecidos por el ordenamiento jurdico. Si bien el mdico tiene libertad de prescripcin, esta como cualquier otra libertad como se acepta pacficamente en la teora de los derechos humanos- se encuentra limitada precisamente por los derechos de los pacientes. En resumidas cuentas, la libertad de prescripcin del mdico se restringe a someter al paciente las diferentes alternativas de tratamiento para que este teniendo en sus manos la informacin pertinente proceda a elegir la opcin que mejor le parezca.

Con respecto al requisito de la claridad es importante sealar que este consiste en que la informacin debe brindarse mediante trminos sencillos de tal manera que cualquier persona pueda comprenderlos con facilidad. Ello implica descartar la utilizacin de terminologa tcnica. Dentro de la legislacin costarricense existen normas que se refieren al deber de informacin entre las cuales cabe mencionar el artculo 10 de la Ley General de Salud que literalmente seala "Toda persona tiene derecho de obtener de los funcionarios competentes la debida informacin y las instrucciones adecuadas sobre asuntos, acciones y prcticas conducentes a la promocin y conservacin de la salud personal y de la de los miembros de su hogar, particularmente, sobre higiene, dieta adecuada, orientacin adecuada psicolgica, salud mental, educacin sexual, enfermedades transmisibles, planificacin familiar, diagnstico precoz de enfermedades y sobre prcticas y el uso de elementos tcnicos especiales" La Ley de Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad, pese a que en su captulo concerniente a los servicios de salud no hace referencia al deber de informacin, si contiene una norma genrica, el artculo 50, que dispone que las instituciones pblicas y privadas deben garantizar que la informacin dirigida se adapte a las necesidades particulares de las personas con discapacidad. Lo anteriormente indicado es especialmente importante para las personas con deficiencias auditivas y visuales cuya informacin debe suministrarse en una forma accesible. El Reglamento de Seguro de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social, describe el deber de informacin, el cual se encuentra profusamente desarrollado en el artculo 75. El inciso b de esta disposicin indica que el asegurado tiene derecho a recibir informacin precisa y clara de su condicin de salud as como de las implicaciones de las diferentes alternativas de tratamiento a que podra ser sometido. Este derecho involucra informacin por cualquier medio sobre la razn de toda

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A lo largo de nuestro ordenamiento jurdico se pueden encontrar disposiciones vinculadas con el deber de someter al consentimiento del paciente. Una de esas disposiciones es el artculo 46 del Cdigo Civil que establece que "toda persona puede negarse a ser sometida a un examen o tratamiento mdico o quirrgico con excepcin de los casos de la vacunacin obligatoria y otras medidas de salud pblica". Tambin el Cdigo Penal en su artculo 26 contiene una norma relacionada con el deber de obtener consentimiento que indica que "no delinque el que lesiona o pone en peligro un derecho con el consentimiento de quien vlidamente pueda darlo". La Ley General de Salud es otro cuerpo normativo que contiene disposiciones relativas a este tema, entre las cuales resalta el artculo 22 que literalmente seala "Ninguna persona podr ser sometido a tratamiento mdico o quirrgico que implique grave riesgo para su integridad fsica, salud o vida, sin su consentimiento previo o de la persona que est llamada a darlo legalmente si estuviera impedido para hacerlo. Se exceptan de este requisito las intervenciones de urgencia" El Reglamento del Seguro de Salud ya mencionado anteriormente en el inciso j de su artculo 75 indica que es un derecho del asegurado decidir libremente, sin ningn tipo de coaccin o condicionamiento, si se somete a cualquier tipo de diagnstico, tratamiento o procedimiento de anloga naturaleza. FORMALIDADES Cabe formular la siguiente pregunta: Cul es la forma en que debe expresare el consentimiento del paciente? El inciso k del artculo 75 del Reglamento del Seguro de Salud dispone que la decisin que tome el usuario del servicio siempre debe quedar constando por escrito. A pesar de que esta disposicin no es extendida al mbito privado es recomendable que quede por escrito la manifestacin de la voluntad del paciente.

Esta norma tiene su justificacin en motivos de ndole probatorios toda vez que se puede presentar la situacin de que haya contradiccin entre el dicho del mdico y lo expresado por el paciente. Ante tal circunstancia, la escritura se constituye en una garanta del cumplimiento efectivo del derecho al consentimiento informado que el mdico est en la obligacin de respetar. Cabe destacar de la disposicin citada la palabra "siempre" dado que este trmino le otorga un carcter imperativo a la aplicacin de esta norma sin ningn tipo de excepcin. Lo anteriormente indicado es reforzado por lo dispuesto por el inciso e) del mismo artculo 75 que seala que toda la informacin generada por "sistema de salud sea documentada, sin ningn tipo de exclusin o excepcin, en el expediente clnico". Excepciones a la aplicacin del consentimiento informado Se presentan situaciones excepcionales en las cuales el profesional en salud no se encuentra en la obligacin de cumplir con el deber de someter al consentimiento del paciente el acto mdico que pretende llevar a cabo. Estas situaciones bsicamente son las siguientes Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica Cuando la urgencia no permita demoras que puedan ocasionar lesiones irreversibles o peligro de fallecimiento Cuando el paciente no tenga la capacidad para tomar decisiones

En el primer caso se presenta un inters de mayor rango que prevalece sobre la tutela de la autonoma de la voluntad del paciente. Se trata de evitar situaciones virtualmente lesivas para la salud de un nmero significativo de personas. El inters privado debe ceder frente al inters de la colectividad. La segunda situacin de excepcin en la cual el profesional en salud no se encuentra en la obligacin de cumplir con el deber de obtener el consentimiento del paciente responde a una priorizacin en cuanto a los

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valores a tutelar. De un lado se encuentra el derecho de decidir de la persona sometida a un tratamiento y del otro la vida o la integridad fsica ante una urgencia que no permite demoras. Ante este panorama, se requiere elegir el valor de mayor importancia y obviamente este es la vida y la integridad fsica. As por ejemplo, cuando una persona presenta una crisis sictica con agitacin motora en la que corre peligro su vida, es necesario aplicarle un tratamiento farmacolgico. La participacin activa del paciente en la toma de decisin en cuanto al tratamiento a aplicar es la caracterstica primordial del consentimiento informado; sin embargo, en ocasiones el usuario del servicio no se encuentra en la posibilidad de comprender su condicin de salud o la trascendencia de los procedimientos a los que puede ser sometido, toda vez que no posee los elementos volitivos y cognoscitivos para ello. Es importante advertir que por el solo hecho de que una persona presente una discapacidad mental no se puede deducir que no posea la capacidad para entender las implicaciones de los tratamientos mdicos que le puede suministrar. La terminologa utilizada por la ciencia mdica puede derivar en lamentables errores, tal es el caso de las personas con parlisis cerebral ya que un porcentaje considerable de estos puede manifestar su voluntad. El trmino parlisis cerebral se encuentra fuertemente cargado de prejuicios que pueden frustrar las posibilidades de desarrollo personal de esta poblacin. Entonces, es esencial un anlisis profundo de cada caso particular para garantizar el derecho al consentimiento informado. El artculo 41 del Cdigo Civil dispone que los actos y contratos que lleve a cabo una persona sin capacidad volitiva y cognoscitiva son relativamente nulos y en caso de que se haya declarado esta situacin en cede judicial son absolutamente nulos. El proceso judicial por el cual se declara la ausencia de los elementos volitivos y cognosci-

tivos de una persona es denominado por el Cdigo Procesal Civil juicio de insania. Los giros idiomticos empleados por este cuerpo normativo son desafortunados habida cuenta que contribuyen a reproducir los estereotipos de las personas con discapacidad mental. El artculo 41 del Cdigo Civil sufri una reforma con la promulgacin de la Ley de Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad, pero meramente semntica tendiente a la utilizacin de trminos no peyorativos para las personas con discapacidad. En lo sustancial se mantiene igual. El artculo 824 del Cdigo Procesal Civil y el artculo 218 del Cdigo de Familia disponen que el o la cnyuge o los parientes que tendran derecho a la sucesin pueden solicitar la declaratoria de incapacidad. A falta de parientes que soliciten dicha declaratoria, la Procuradura General de la Repblica la podr solicitar de oficio. Tambin la Ley de Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad cuenta con una disposicin en igual sentido. Una vez concluido el juicio de insania tanto los parientes citados como la Procuradura General de la Repblica pueden solicitar el nombramiento de un curador que represente a la persona que no posee los elementos volitivos y cognoscitivos -declarada as por un rgano jurisdiccional-, para que este tome las decisiones por aquel. As las cosas, es el curador quien debe tomar las decisiones por aquellas personas declaradas como no poseedoras de elementos volitivos y cognoscitivos en cuanto a los tratamientos mdicos que podran ser sometidos. Ahora bien, en el caso de la persona que no posea la capacidad de entender el tratamiento que se le pretende suministrar y carezca de representante legal o curador, el Principio undcimo ya tantas veces mencionado prev la posibilidad de que una autoridad independiente disponga de toda la informacin pertinente y compruebe que, en la poca de que se trata, el paciente estaba incapacitado para dar o negar su consentimiento al plan de tratamiento pro-

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aos pero menor de 18 aos son relativamente nulos. El artculo 144 del Cdigo de Familia y el artculo 46 del Cdigo de la Niez y la Adolescencia disponen que si el padre, la madre, el representante legal o el encargado niegan la autorizacin para la hospitalizacin, el tratamiento o la intervencin quirrgica el profesional en salud queda facultado para llevar a cabo las acciones tendientes a proteger la vida o la integridad fsica y emocional del nio o la nia. No obstante lo anteriormente expresado, el artculo 12 de la Convencin de los Derechos del Nio seala que los Estados partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todo los asuntos que afecten al nio. Dicha Convencin fue ratificada por el Estado Costarricense mediante la Ley N 7184 del 18 de julio de 1990 y de conformidad con el voto N 2313-95 de la Sala Constitucional tiene valor superior a la carta magna, en tanto instrumento jurdico internacional que ampla la cobertura de los derechos humanos. Asimismo, el artculo 14 del Cdigo de la Niez y la Adolescencia indica que las personas menores de edad pueden expresar su opinin en los mbitos de su vida cotidiana, especialmente en la familia, la comunidad y la escuela; Tambin como usuario de todos los servicios pblicos..., entre los cuales se encuentra obviamente los de salud. As las cosas, el menor de edad tiene el derecho de expresar su opinin y esta debe ser valorada de acuerdo con su edad y con su madurez. Las corrientes doctrinarias ms modernas se inclinan por que el nio mayor de 12 aos puede ejercer el derecho del 3 consentimiento informado . Las normas del Cdigo Civil que rigen la capacidad de las personas datan del siglo pasado arrastrando una serie de estereotipos tendientes a observar a la persona con discapacidad mental como absolutamente incapaz de realizar actos o contratos por que lo que tiene que ser protegido. Es necesario

puesto. Una vez comprobado lo anterior, la autoridad competente puede decidir sobre el tratamiento ms beneficioso partiendo de las opciones ofrecidas por el mdico. En Costa Rica la disposicin que ms se asemeja a esta regulacin es el artculo 30 de la Ley General de Salud que seala lo siguiente Cuando la internacin de la persona con trastornos emocionales severos o deficiencias, toxicmanos y alcohlicos no es voluntaria ni judicial, deber ser comunicada por el director del establecimiento al juzgado de familia de su jurisdiccin, en forma inmediata y deber cumplir con las obligaciones y requisitos de la curatela. De la norma transcrita podra inferirse que con la comunicacin que realiza el director del establecimiento hospitalario al juez de familia competente se iniciara el proceso de insania; pero esto no puede ser as, toda vez que como ya se mencion son los parientes que tienen derecho a heredar o la Procuradura General de la Repblica quienes pueden iniciar dicho proceso judicial. Si se analiza con detenimiento esta norma se arriba a la conclusin de que es el propio juez quien debe asumir momentneamente las funciones del curador dado el grado de indefensin en que se encuentra sometido el paciente con discapacidad mental durante el tiempo en que se est internado en el establecimiento hospitalario. Entonces, sera al juez a quien le correspondera con vista en la informacin suministrada por los mdicos tomar la decisin. Lamentablemente esta disposicin no cuenta con un procedimiento adecuado para ejecutarse en la realidad. Las personas sin capacidad que no se encuentren internadas no estn cubiertas lamentablemente por el ordenamiento jurdico patrio. En cuanto a los menores de edad el Cdigo Civil en su artculo 39 establece que los actos realizados por las personas que no haban alcanzado los 15 aos son absolutamente nulos. Los actos realizados por el mayor de 15

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desmitificar la imagen de esta poblacin. Si bien en ocasiones se requiere la tutela de un tercero en ciertos casos es fuente de abusos. La tendencia moderna se dirige a un mayor margen de autodeterminacin de este grupo social. Por ello queda patente la necesidad de revisar estas normas. Es importante reiterar el carcter excepcional de estas situaciones y en todo caso se debe partir de la presuncin de la capacidad de toda las personas y una actitud lo ms amplia con la finalidad de que el consentimiento informado cubra al mayor nmero de ellas. Modalidades de internamiento y el consentimiento informado Uno de los temas en los cuales se generan mayores inquietudes en relacin con el consentimiento informado en materia de salud mental es precisamente el internamiento. El artculo 29 de la Ley General de Salud seala con respecto a los criterios de internamiento lo siguiente "Las personas con trastornos emocionales severos as como las personas con dependencia del uso de drogas u otras sustancias, incluidos los alcohlicos, podrn someterse voluntariamente a tratamiento especializado ambulatorio o de internamiento en los servicios de salud y debern hacerlo cuando lo ordene la autoridad competente, por estimarlo necesario, segn los requisitos que los reglamentos pertinentes determinen." De esta disposicin se desprende que existen tres modalidades de internamiento por motivo de discapacidad mental: la voluntaria, la judicial y la involuntaria. En la primera modalidad la persona por su propia cuenta decide internarse en un centro hospitalario. Este tipo de internamiento no presenta mayores complicaciones en cuanto al procedimiento del mismo. El internamiento judicial es producto de una orden emanada de un juez en la cual impone una medida de seguridad curativa que consiste en el internamiento en una institucin psiquitrica, de conformidad con el artculo 101 del Cdigo Penal y del artculo 388 y siguientes del Cdigo Procesal Penal. Tambin un juez puede ordenar el internamiento de una persona mediante la imposicin de una medida cautelar. Las medidas cautelares de internamiento han suscitado mucha controversia porque son impuestas sin los estudios mdicos para determinar que esa sea la mejor opcin a la 22

circunstancia que presenta una persona. Por ltimo, se presenta el internamiento involuntario que debe efectuarse con apego a un reglamento que se dicte para ese efecto; sin embargo, aqu se presenta un grave problema ya que en los 26 aos de vigencia de la Ley General de Salud nunca se ha emitido este reglamento. Adoptando una posicin rgida no se podra internar involuntariamente a ninguna persona por motivo de sus trastornos mentales hasta tanto no se emita el reglamento en cuestin. Esta afirmacin podra parecer fuera del contexto de la prctica hospitalaria. Lo nico que cabra sealar es la urgencia de que se emita el reglamento para alcanzar uno de los valores ms importantes en el Derecho: la seguridad, ya que podra interponerse acciones judiciales por las personas internadas involuntariamente por el delito de privacin de libertad sin nimo de lucro. Por otra parte, el artculo 29 de la Ley General de Salud genera serias dudas en cuanto a su validez constitucional toda vez que se le delega a un reglamento las imposiciones de lmites a un derecho fundamental como lo es libertad de trnsito. Cuando se interna involuntariamente a una persona es precisamente este derecho el que se ve restringido. De conformidad con la doctrina emanada de la Sala Constitucional no existen derechos absolutos y todos pueden ser objeto de limitaciones atendiendo al inters pblico; sin embargo, no es en razn de cualquier tipo de disposicin estatal la que puede limitar esas acciones privadas dentro de las excepciones previstas por el artculo 28 constitucional, sino 4 nicamente la normativa con rango de ley. Segn los Principios de Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental no se puede someter a una persona a internamiento involuntario en una institucin psiquitrica salvo que exista un grave dao inmediato o inminente para esta o para terceros; o bien, que de no internarse pueda provocarse en la persona un deterioro considerable en su condicin de salud. El internamiento nicamente se prolongar por el tiempo estrictamente necesario.

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BIBLIOGRAFA Leandro Deso, "Derechos Humanos y Discapacidad, informe elaborado por el Relator Especial de las Naciones Unidas, 1993. Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica: Bases Conceptuales y Guas para su implementacin, informe de la Organizacin Panamericana de la Salud denominado, 1991. Derechos Humanos de las Personas con Enfermedad Mental. Najand y A. Alvarez, Hospitales Pblicos y Libertades Individuales de los Pacientes, en Revista Latinoamericana de Derecho Mdico, 1era edicin, Diciembre de 1996 a julio de 1997. Snchez Caro, Jess y Snchez Caro, Javier, Consentimiento Informado, Fundacin Mafre Medicina, Madrid, 1998. Kraut, Jorge Alfredo, Aspectos Normativos de la Atencin Psiquitrica, Proyecto de Legislacin en Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, 1994. Crdoba Otorga, Jorge, Constitucin Poltica de la Repblica de Costa Rica Concordada y Anotada y Resoluciones de la Sala Constitucional, Investigaciones Jurdicas S.A., San Jos, 1996 p. 144 REFERENCIAS 1. Snchez Caro, Jess y Snchez Caro, Javier, Consentimiento informado. Fundacin Mafre Medicina, Madrid, 1998, p. 29. La Frmula de exoneracin de responsabilidad seala ntegramente lo siguiente: Autorizo al personal de la Caja Costarricense del Seguro Social, para que durante mi hospitalizacin se me practique los procedimientos mdicos y quirrgicos necesarios de diagnstico clnicos, de gabinete, de laboratorio o anatomopatolgico que sean tiles para el diagnstico, tratamiento y recuperacin. A la vez exonero de responsabilidad al mismo personal de las complicaciones naturales que podran presentarse al realizar estos procedimientos. Del mismo modo autorizo a la institucin para que se

A MANERA DE CONCLUSIN Se debe partir de la premisa que todo usuario de los servicios de salud mental es persona y por tanto titular de los derechos consagrados en la Constitucin Poltica y en los instrumentos de derecho internacional. Esta idea puede sonar obvia, y lo es, pero existen conceptos que es necesario reiterar constantemente. Es importante recordar que la tradicin de la prctica psiquitrica -como se seal- se encuentra estrechamente vinculada con los procesos de institucionalizacin que en muchos casos represent violacin de los derechos Humanos. Como derivacin de esta premisa tenemos que la persona con discapacidad mental es titular del derecho al consentimiento informado, de conformidad con la relacin de normas citadas con las limitaciones que se mencionaron. El internamiento en un hospital psiquitrico constituye una medida de suma gravedad ya que implica la perdida de la libertad de trnsito, por lo que el individuo al cual se le va a someter a este tipo de prctica debe exteriorizar su criterio. En el caso de que se requiera la internacin involuntaria las causas deben estar bien especificadas por la legislacin. Por ltimo, es importante sealar que de nada sirve contar con bellsimas normas sobre salud mental -en el supuesto de que las tuviramos- si no existe un verdadero compromiso tico de los profesionales encargados de su cumplimiento. Esto conduce a uno de los temas de mayor actualidad en materia de Derechos Humanos que consiste en su relacin con la tica. Esta relacin surge en virtud de la trasgresin sistemtica de las disposiciones vinculadas con los Derechos Humanos pese de su obligatoriedad, por lo que se plantea que el cumplimiento de las mismas responda a un convencimiento en los preceptos de los funcionarios pblicos que estn llamadas a cumplirlos.

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reconocimiento de mi enfermedad, a fin de evitar riesgos de contagio y facilitar la 3. Figuerola Iznardo, Menores Maduros y el Consentimiento Informado, En Revista de Derecho Mdico y Medicina Legal, diciembre de 1996, volumen 2, p. 34. proteccin futura de mis familiares, allegados y la comunidad.

4.

Crdoba Otorga, Jorge, Constitucin Polticas de la Repblica de Costa Rica Concordada y Anotada y Resoluciones de la Sala Constitucional, Investigaciones Jurdicas S.A., San Jos, 1996 p. 144.

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