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Informe Especial

La Salud Pblica en el Per

Los objetivos en polticas pblicas en salud: la disminucin de las desigualdades en la prestacin de los servicios
Manuel Bermdez Tapia(*)

ndice

Resumen Ejecutivo

1. Introduccin 2. Antecedentes de este objetivo como poltica pblica 3. Planificacin en el mbito de la salud pblica 4. Polticas e intervenciones institucionales 5. Gnero y barreras econmicas al acceso a la atencin en servicios de salud 6. Patrones de utilizacin de servicios 6.1 Segn necesidad 6.2 Segn etapa del ciclo vital 6.3 Segn estrato socioeconmico 6.4 Segn tipo de servicio 6.5 Segn sistema de aseguramiento 7. Nuestra posicin frente al tratamiento de las polticas pblicas en servicios de salud en el contexto de gnero

"La aplicacin de los principios de equidad distributiva de beneficios y cargas de la atencin de la salud, exige considerar la correspondencia entre servicios y necesidades diferentes de mujeres y hombres a lo largo de la vida, y entre pago por servicios y capacidad econmica de las personas".

1. INTRODUCCIN El Per es un pas complejo, es una verdad irrefutable, pero en el mbito de las prestaciones de servicio pblico de parte del Estado, uno de los principales problemas de atencin se centra en el Servicio de Salud Pblica. La razn objetiva es que la prestacin de este servicio esencial, es complicado de atender a toda la poblacin en general y ms an si se diversifica en cuanto a las categoras de la poblacin: grupos vulnerables, nivel econmico, mbito geogrfico de atencin en zonas rurales o urbanas, nivel ocupacional, nivel de empleabilidad laboral, nivel de atencin de emergencias, etc. Bajo este criterio, la mayora de los gobiernos en el contexto comparado, ms all de atender y limitar su enfoque de atencin a los elementos bsicos (construccin de hospitales, ampliacin del presupuesto en el sector, accesibilidad a la prestacin y ampliacin de fronteras de atencin en lo geogrfico, etc.) centran actualmente su atencin en la disminucin de las desigualdades en la prestacin de los servicios de salud. 2. ANTECEDENTES DE ESTE COMO POLTICA PBLICA OBJETIVO

cacia de la actividad estatal y uno de los principales focos de evaluacin de la gobernanza del aparato pblico frente a las exigencias sociales de la poblacin. Bajo esta lnea de accin Australia o Canad, pases lderes en la evaluacin de la gestin pblica es usual encontrar informes nacionales que muestran los resultados de dicha accin en el sector salud, siendo el principal elemento caracterstico la acreditacin de una asociacin entre la desigualdad social y una peor salud. Dicho patrn, a pesar de las diferencias naturales entre pases, resulta ser similar en todos los pases, en los que existen unas tasas elevadas de mortalidad y enfermedad en los niveles socioeconmicos bajos. Numerosas investigaciones tanto mdicas como sociales, estudian la evolucin de las desigualdades en el tiempo, y sealan que las diferencias en la mayor parte de indicadores de salud entre grupos sociales se han mantenido o han aumentado, y para el caso de nuestro pas, esta realidad parecera ser causa principal de la extrema polarizacin de realidades sociales. Existe un grupo de trabajo de Gnero y Salud Pblica de la Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria que, entre otros objetivos, pretende mantener la atencin sobre las desigualdades en salud de gnero. Muy a pesar de los elementos objetivos que acreditan esta situacin, los diferentes gobiernos de turno todava no han trasladado esta situacin de evaluacin y anlisis a sus polticas de intervencin en la salud pblica, principalmente a falta de una planificacin programable y sustentable en el tiempo, debido sobre todo a la inestabilidad poltica frente al plazo de gobierno que se tiene.

(*) Abogado. Magster en Derecho. Docente de Posgrado en las Universidades Pedro Ruiz Gallo, Universidad Nacional de Trujillo, Antenor Orrego, San Antonio Abad del Cusco, Hermilio Valdizn, San Cristbal de Huamanga y Academia de la Magistratura.

Los estudios sociales que iniciaron el estudio de los alcances y medicin de las polticas pblicas se inician en el Reino Unido, principalmente a raz de la evaluacin presupuestaria y fiscal de las acciones del Gobierno frente a la atencin a los problemas sociales. Bajo esta lnea de accin, no se tard en proliferar esta tendencia en los dems pases de la regin, donde en la actualidad es uno de los principales criterios de medicin de la efi-

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3. PLANIFICACIN EN EL MBITO DE LA SALUD PBLICA En el mbito doctrinario, existe un cierto consenso sobre las polticas y acciones presuntamente ms efectivas en el mbito de la salud pblica, aunque su evidencia es todava precaria, al no verse materializada en alguna accin directa de parte de algn gobierno. En los elementos de esta evaluacin se pueden citar: a. El papel de las polticas macroeconmicas en varios frentes: la reduccin de las diferencias en ingresos, a travs de impuestos progresivos y el soporte a las personas pobres o con otras desventajas, en el caso de nuestro pas, Pensin 65 es un claro ejemplo de ello. b. La reduccin de las tasas de desempleo y c. La inversin en bienes fsicos, como las infraestructuras de servicios sanitarios, de transporte, de seguridad social o bienes sociales, como la educacin, la participacin de la sociedad civil y los programas comunitarios en zonas de nivel socioeconmico bajo. En resumen, la conjuncin de estos principales elementos han permitido que los ndices estadsticos en cuanto a la evaluacin del acceso a los servicios de salud bsicos se vayan mejorando paulatinamente, lo cual no implica necesariamente que este servicio haya mejorado o haya registrado un nivel de evaluacin ptimo frente a las necesidades de la poblacin. 4. POLTICAS E INTERVENCIONES INSTITUCIONALES Frente al desafo de optimizar la prestacin de servicios pblicos en salud, los diferentes gobiernos que hemos podido analizar desde una perspectiva terica en el contexto comparado, han centrado su atencin en la planificacin de programas sostenibles a mediano plazo, a travs de la identificacin de las desigualdades en el acceso a la prestacin de servicios de salud. Frente a todo este panorama, uno de los elementos ms caractersticos de estos programas se ha centrado en la atencin de la planificacin familiar, la cual se ha focalizado en la atencin de programas de gnero, grupos vulnerables y poblaciones econmicamente ms afectables. La explicacin de esta situacin responde al hecho que en este nico mbito, es factible ubicar complementariamente un nico grupo humano determinable: mujeres; es factible observar una realidad social determinable: sexualidad, reproduccin y sostenimiento familiar; es observable un nivel de discriminacin negativa frente al contexto social: el machismo social frente a los derechos de las mujeres implica un nivel de limitacin de derechos de las ltimas, principalmente en el mbito sexual. Finalmente, es determinable que estas acciones focalizadas tambin atiendan a toda la poblacin identificable: tanto a poblaciones juveniles, como de edad adulta y mayores de tercera edad, principalmente si se complementan los principales elementos vinculados a estos programas: programas de atencin y planificacin familiar, programas de atencin y tratamiento de servicios en salud sexual, programas de atencin de enfermedades seniles, etc. 5. GNERO Y BARRERAS ECONMICAS AL ACCESO A LA ATENCIN EN SERVICIOS DE SALUD La relacin entre el gnero y las barreras estructurales econmicas al acceso a la atencin es central en este contexto y por ello nuestra principal vinculacin a modo de proponer un ejemplo. El principio de equidad distributiva de la carga financiera de la atencin, segn el cual el pago respondera a la capacidad econmica de las personas, se ve vulnerado doblemente en el caso de las mujeres dentro de los sistemas de financiamiento no solidario, como ocurre en nuestro pas, principalmente a razn de que la poblacin femenina complementa los siguientes factores: dependencia econmica familiar, dependencia y limitacin de autonoma en cuanto a planteamientos propios de su atencin mdica (sobre todo en lo sexual) y limitacin temporal en cuanto a la atencin de enfermedades (causa principal del cncer, por ejemplo). La explicacin radica en los siguientes factores: Primero, por su mayor nivel de necesidad, las mujeres demandan, como grupo social, ms servicios y se ven forzadas a pagar ms que los hombres por mantener su salud. Segundo, esta desigualdad absoluta se agudiza en trminos proporcionales al considerar la menor capacidad econmica que, tambin como grupo, tienen las mujeres. La desventaja femenina en cuanto a la capacidad de pago se deriva en primer lugar de la divisin del trabajo por gnero, que descarga sobre las mujeres la responsabilidad principal del trabajo domstico, restringiendo as sus oportunidades en el mercado laboral. El segundo factor, probablemente el ms importante an, es la desvalorizacin social del trabajo que realizan las mujeres en el hogar y en el mercado de trabajo. Frente a esta situacin, nos basamos en algunos datos estadsticos que figuran en la mayora de entidades y centros de investigacin social que ilustran bien el fenmeno de la divisin y valorizacin diferencial del trabajo segn el gnero en Amrica Latina y el Caribe: a. Ms del 50% de las mujeres no participan en la fuerza de trabajo remunerada (en trminos formales); b. Las tasas de desempleo femenino son invariablemente mayores que las masculinas; c. Las mujeres se concentran en ocupaciones de baja remuneracin o perciben salarios inferiores por el mismo trabajo d. El ingreso medio de las mujeres como porcentaje del ingreso de los hombres vara en trminos negativos frente a la pareja

e. El ingreso por remuneracin de las mujeres representa en promedio el 70% del ingreso masculino en la Regin f. Hay una sobrerrepresentacin femenina en ocupaciones no cubiertas por la seguridad social, como son el trabajo en el sector informal y el empleo a tiempo parcial, y g. El acceso a travs del trabajo a beneficios de seguro de salud a largo plazo es ms limitado para las mujeres, debido a las discontinuidades laborales ocasionadas por la gestacin y la crianza de los hijos. Este patrn de trabajo femenino acta en desmedro no solo de su capacidad econmica para acceder a la compra de servicios, sino tambin de su elegibilidad para participar en planes de aseguramiento contributivo, pblico y privado, tema que se discutir ms adelante. 6. PATRONES DE UTILIZACIN DE SERVICIOS La mayor utilizacin de servicios por parte de las mujeres no es una constante en todos los grupos sociales. Por el contrario, la naturaleza y la magnitud de las diferencias por sexo en la utilizacin de servicios de salud son mediadas por factores de ingreso econmico, edad, etnia y lugar de residencia, as como por variables ligadas al tipo de esquema de financiamiento y organizacin de tales servicios. 6.1 Segn necesidad El anlisis de la equidad en la utilizacin de servicios tiene como fundamento central el concepto de necesidad. Si se considera que, de acuerdo con los principios de equidad distributiva, los servicios deberan coincidir con la necesidad, aquellos grupos con mayor necesidad deberan recibir ms recursos. Dadas las diferencias por sexo no solo en la funcin reproductiva, sino tambin en la incidencia y prevalencia de enfermedades, particularmente de las asociadas con la mayor longevidad, resulta lgico esperar que, por trmino medio, las mujeres reciban y utilicen los servicios de salud ms frecuentemente que los hombres. Sin embargo, la determinacin de cunto ms, en qu contextos, y para qu mujeres, ha sido un tema de investigacin que permanece sin respuesta, e incluso sin preguntas. La mayor utilizacin femenina de servicios por trmino medio enmascara la existencia de inequidades de gnero en ciertos grupos socioeconmicos y con respecto a la satisfaccin de ciertos tipos de necesidades. En ausencia de un examen de tales especificidades es imposible distinguir en qu medida la menor utilizacin de servicios por parte de los hombres responde a una menor necesidad o a un dficit de atencin. La tarea de establecer comparaciones en la utilizacin, ajustada por necesidad, consti-

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estratos pobres dej de ser mayor que la masculina, fenmeno que afect a los promedios nacionales de Per. 6.4 Segn tipo de servicio El tamao y la direccin de la diferencia por sexos en la utilizacin de servicios vara sustancialmente segn el tipo de servicio demandado. Las mujeres tienden a utilizar ms frecuentemente los servicios de salud tanto preventivos como teraputicos, pero de manera particular los preventivos. Los hombres, por su parte, tienden a utilizar ms los servicios de urgencia y, en algunos casos, los servicios de internamiento hospitalario. Tales tendencias obedecen primordialmente a la naturaleza diferenciada de las necesidades de las mujeres y los hombres, particularmente en el mbito reproductivo, pero tambin a diferencias de gnero en la socializacin con respecto al cuidado de la salud y, posiblemente, a factores institucionales que inhiben la atencin preventiva por parte de los hombres. 7. NUESTRA POSICIN FRENTE AL TRATAMIENTO DE LAS POLTICAS PBLICAS EN SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO DE GNERO La consideracin de los factores de gnero es indiscutiblemente relevante en el anlisis de la equidad en el acceso a los servicios de salud. La aplicacin de los principios de equidad distributiva de beneficios y cargas de la atencin de la salud, exige considerar la correspondencia entre servicios y necesidades diferentes de mujeres y hombres a lo largo de la vida, y entre pago por servicios y capacidad econmica de las personas. Ms all del anlisis de necesidades diferenciales, resulta esencial examinar tambin los factores sociales de gnero que crean inequidades en el acceso a los servicios. Entre estos factores se cuentan la mayor carga de responsabilidades familiares de las mujeres, su menor poder adquisitivo para comprar directamente servicios y las caractersticas del trabajo, que las sitan en desventaja para acceder a planes de aseguramiento. La mayor utilizacin media por parte de las mujeres puede llevar a concluir, sin base slida, que las inequidades de gnero en la atencin. Desde el punto de vista de las polticas, el hecho ms claro es que la mayor diferencia por sexo en la utilizacin de servicios ocurre durante la edad reproductiva, cuando los planes de aseguramiento no solidarios discriminan en contra de las mujeres. La consecuencia inmediata de esta lgica actuarial es que el costo de la funcin social de reproducir la especie recae fundamentalmente sobre las mujeres, quienes, en una proporcin creciente, no tienen un compaero para compartirlo. El mayor gasto en salud ocasionado por una mayor utilizacin de servicios durante la edad reproductiva es una desigualdad que vulnera los principios de equidad en la distribucin de la carga financiera y que adquiere mayor gravedad cuando se considera la menor capacidad adquisitiva que, como grupo, tienen las mujeres. Dada la participacin desventajosa de las mujeres en el mercado laboral, la vinculacin de los planes de aseguramiento con el empleo crea inequidades de gnero en contra de las mujeres, en trminos del acceso y de la cobertura de servicios ofrecidas por tales planes. Aunque, en muchos casos, la posicin familiar de dependiente permite el acceso indirecto a la atencin, subordina tal acceso a tres tipos de incertidumbre: la estabilidad del vnculo familiar, la estabilidad laboral del afiliado y la estabilidad de las regulaciones de la cobertura a dependientes. Dada la problemtica analizada y en el objetivo de viabilizar y ejemplificar una situacin que relacione polticas pblicas con prestacin de servicios de salud, nos focalizamos en el tema de gnero, principalmente, porque este es un elemento que nos permite delimitar, puntualmente, nuestro tema de anlisis.

tuye ciertamente un difcil desafo metodolgico, pero es tambin una exigencia inaplazable en la bsqueda de la equidad. Una medida indirecta de la necesidad utilizada frecuentemente en distintos tipos de encuestas y anlisis es la declaracin de problemas de salud durante un perodo de referencia. Pero ntese que la utilizacin de este indicador indirecto de la necesidad de atencin adolece, entre otros problemas, de la profunda limitacin de restringir su alcance al mbito curativo. Si se considera que dentro del mbito preventivo figuran las necesidades de anticoncepcin, atencin al embarazo, parto y puerperio, y deteccin del cncer crvicouterino, el empleo de este indicador origina una subestimacin desproporcionada de las necesidades de atencin propias de las mujeres. La literatura reciente, incluida la informacin preliminar proporcionada por los estudios de pas de esta iniciativa, coincide en sealar un nivel de necesidad declarada uniformemente mayor en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, al ajustar la utilizacin por necesidad, los datos revelan que esta tendencia no es uniforme y que en pases de menores recursos la utilizacin de servicios de salud no siempre es mayor entre las mujeres.

6.5 Segn sistema de aseguramiento Finalmente, los modelos de acceso y utilizacin de servicios de salud por sexo pueden variar sensiblemente de acuerdo con la afiliacin de las personas a distintos tipos de sistemas de planes de aseguramiento de salud. Esta es una de las dimensiones sobre las cuales se cuenta con menos informacin y donde se torna crtico el papel de las polticas de financiamiento de la atencin. El acceso a seguros de salud y a servicios especficos dentro de tales seguros depende en la mayora de los pases del estatus laboral, del estatus de familiar dependiente con respecto a la persona asegurada y de la capacidad econmica. Lgicamente, la distribucin diferencial de hombres y mujeres en torno a estas categoras afecta diferencialmente a su acceso a tales seguros. Es importante destacar que el carcter de dependiente de una proporcin importante de mujeres, permite en algunos sistemas su acceso indirecto a seguros de salud, pero al mismo tiempo las sita en riesgo de desproteccin en caso de viudez, abandono, separacin marital, cambios en la situacin de empleo del cnyuge o cambios en las regulaciones con respecto a la cobertura de dependientes. El hecho de que ms de un 30% de los hogares en nuestro pas, sean encabezados por mujeres constituye un indicador de la dinmica marital contempornea. Como se mencion en la seccin anterior, los sistemas de financiamiento no solidario que exigen cuotas importantes de gasto de bolsillo demandan de las mujeres un mayor gasto en salud asociado a sus mayores necesidades y utilizacin.

6.2 Segn etapa del ciclo vital Los datos aportados por esta iniciativa confirman lo observado en pases industrializados: a) que las mayores diferencias por sexo y la mayor utilizacin femenina de servicios ocurren durante la edad reproductiva, y b) que las diferencias por sexo en la utilizacin de servicios tienden a reducirse, e incluso a desaparecer en algunos pases, en edades avanzadas. Adems, la informacin proporcionada por los distintos pases participantes, coincidente con la de estudios realizados en otros pases en desarrollo, sugiri la presencia de una mayor utilizacin por parte de los nios que de las nias durante los primeros aos de vida, y en algunos casos, hasta los 15 aos.

6.3 Segn estrato socioeconmico La tendencia media hacia una mayor utilizacin de servicios por parte de las mujeres ha sido observada en distintos contextos culturales, con diferentes niveles de ingreso y gasto familiar. En el caso de los pases participantes, esta tendencia mostr algunas excepciones en los grupos de menores ingresos. En efecto, al ajustar la utilizacin por necesidad, la utilizacin femenina de servicios en los

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