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Lchographie cible en mdecine durgence Nouvelles normes et applications avances

Position conjointe de lAssociation des mdecins durgence du Qubec (AMUQ) et de lAssociation des spcialistes en mdecine durgence du Qubec (ASMUQ) adopte le 7 novembre 2012
Ralise par Dre Genevive Bcotte Dr Michel Garner r D Jean-Franois Lanctt Dr Marc Charles Parent Rvise par D Annie Giard Dr Pierre Hamel Dr Steve Socransky Dr Maxime Valois Dr Ray Wiss
re

La mission de lAssociation des mdecins durgence du Qubec (AMUQ) est dtre le leader du dveloppement et de lexcellence de la mdecine durgence au Qubec, notamment en favorisant le dveloppement et lamlioration de la mdecine durgence en milieu hospitalier et prhospitalier, en tablissant des normes de soins durgence et en promouvant la reconnaissance de lexpertise spcifique du mdecin durgence. LAssociation des spcialistes en mdecine durgence du Qubec (ASMUQ) fait la promotion dune pratique de la mdecine durgence selon les plus hauts standards, tant au niveau de ses membres que dans son rle dorganisme de consultation, afin doffrir les meilleurs soins aux patients des urgences du Qubec. HISTORIQUE En fvrier 1999, lAssociation canadienne de mdecine durgence (ACMU) diffusait une premire dclaration officielle stipulant que lchographie cible pouvait tre effectue par des mdecins durgence forms et qualifis de faon adquate et quelle devait tre disponible 24 heures sur 24 pour les patients des urgences, particulirement pour ceux qui peuvent prsenter une tamponnade cardiaque, un anvrisme de laorte abdominale, un traumatisme abdominal ou une grossesse ectopique1. En octobre 2001, lAmerican College of Emergency Physicians (ACEP) publiait les premires lignes directrices sur lutilisation de lchographie cible par des mdecins durgence2. Y taient alors bien dfinis les standards de formation et de pratique pour les sept applications amricaines de base suivantes: lchographie cible en trauma (FAST), la recherche de grossesse intra-utrine, la recherche danvrisme de laorte abdominale, lchographie cible cardiaque, lchographie cible biliaire, lchographie cible du tractus urinaire et lchographie cible pour le guidage procdural. Au Canada, cest en mai 2006 que lACMU faisait de mme et reconnaissait lutilisation de lchographie cible par des mdecins durgence pour les applications cliniques suivantes: arrt cardiaque, panchement pricardique, traumatisme thoracoabdominal, grossesse ectopique, anvrisme de laorte abdominale, choc indiffrenci et guidage pour les accs veineux3. De par lincroyable quantit de recherches originales et de publications officielles, ainsi que par la multiplication des programmes de formation, force est de constater que ce champ de pratique volue rapidement. Ainsi, en octobre 2008, lAmerican College of Emergency Physicians publiait une mise jour de ses lignes directrices dans laquelle quatre nouvelles applications primaires taient reconnues en se basant, entre autres, sur ltendue de leur utilisation, la dmonstration par la littrature de donnes probantes significatives supportant leur

Conseil dadministration de lAMUQ D Bernard Mathieu Dre Genevive Bcotte Dr Nicolas Elazhary Dr Laurent Vanier Dr Gilbert Boucher r D Christian Lalancette Dr Grard Lemay Dr ric Mercier
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Conseil dadministration de lASMUQ Dr Franois Dufresne Dr Gilbert Boucher Dr Daniel Brouillard Dr Stephen Rosenthal Dr Jacques Ouellet r D John Patrick OGrady Dr Jean-Sbastien Audette-Ct

utilisation par des mdecins durgence, leur caractre unique dans le processus de dcision mdicale ou leur importance dans le diagnostic ou la ranimation4. Ces quatre nouvelles applications sont: la recherche de thrombophlbite profonde, lchographie cible musculosquelettique ou des tissus mous, lchographie cible thoracique et lchographie cible oculaire. Par la mme occasion, lACEP identifiait dj certaines applications avances actuellement en mergence: lchographie cible transsophagienne, lchographie cible intestinale (incluant la recherche dinvagination, dappendicite, de stnose du pylore, de diverticulite et docclusion du grle), la recherche de pathologie ovarienne, lchographie cible testiculaire, le doppler transcrnien et les tudes de contraste. En mars 2012, lACMU publiait, elle aussi, une mise jour de ses lignes directrices. Elle reconnaissait alors les mmes applications que les Amricains, y ajoutant mme lchographie cible testiculaire, et les divisait officiellement en deux niveaux : les applications de base, cest--dire celles de 2006 et les applications avances, les nouvelles5. Au chapitre de la formation, les dernires lignes directrices de lACEP dcrivent les deux principaux cheminements, soit la formation en cours de rsidence en mdecine durgence et la formation en cours de pratique mdicale, qui sapplique davantage la situation actuelle au Qubec4. Ainsi, lACEP recommande dabord un cours dintroduction dune dure de 16 24 heures couvrant les onze applications primaires accompagn de sessions pratiques avec sonde la main, ou encore des sances plus courtes de quatre huit heures portant sur une ou quelques applications spcifiques. Par la suite, lACEP recommande la ralisation de 25 50 chographies cibles, documentes et rvises, pour chaque application, pour un total de 150 250 examens selon le du nombre dapplications utilises. Enfin, lACEP spcifie que pour certaines applications (par exemple, lchographie cible pour guidage procdural), un moindre nombre dexamens pourrait tre exig (dans cet exemple, 10 examens seraient suffisants) tant donn les connaissances et lexprience clinique dj acquises par les mdecins durgence. En septembre 2009, la Socit canadienne dchographie au dpartement durgence (SCDU) publiait une prise de position quant lutilisation de lchographie pour les applications avances en mdecine durgence et raffirmait ainsi sa position de leader canadien dans le domaine6. Reconnaissant que lutilisation de lchographie pour ces applications avances requiert une plus grande dextrit manuelle ainsi que de meilleures habilets en reconnaissance visuelle par rapport aux applications de base, la SCDU recommandait alors que lutilisation de lchographie au dpartement durgence soit encourage pour ces nouvelles applications en autant que le mdecin durgence dtienne un certificat de praticien ind-

pendant (PI) pour les applications de base, quil suive un cours sur les applications avances, quil excute un nombre adquat dchographies cibles sous supervision (sans quantifier le nombre dchographies cibles ncessaires pour chaque application), quil confirme ses habilets en reconnaissance visuelle par des exercices de rvision dimages positives et quun programme dassurance-qualit soit instaur par un leader local form aux applications avances devant tre utilises dans son centre hospitalier. VOLUTION DE LA PRATIQUE AU QUBEC Le 14 fvrier 2006, les conseils dadministration de lAssociation des mdecins durgence du Qubec et de lAssociation des spcialistes en mdecine durgence du Qubec endossaient une position conjointe sur lchographie cible en mdecine durgence en se basant sur les principes suivants7: Lchographie cible en mdecine durgence est un outil diagnostic essentiel qui sintgre lexamen physique dans lvaluation de certaines conditions urgentes en permettant de poser de faon sensible et spcifique un diagnostic rapide, de choisir le traitement le plus appropri la condition du patient et dexclure un danger immdiat; Lchographie cible en mdecine durgence vise rpondre une question prcise dans un contexte clinique spcifique et ne constitue donc pas un examen chographique complet; Lchographie cible en mdecine durgence relve du secteur dactivit des mdecins durgence et est devenue une composante essentielle de leur formation et de leur pratique. Reprenant les principales recommandations issues de cette position conjointe AMUQ-ASMUQ, le Collge des mdecins du Qubec (CMQ) publiait, en janvier 2008, des lignes directrices sur les chographies cibles ralises lurgence par des mdecins non radiologistes8. Les indications cliniques suivantes taient alors officiellement reconnues par le CMQ : recherche de liquide libre intra-abdominal, recherche dun panchement intra-thoracique incluant un panchement pricardique, recherche dun anvrisme de laorte abdominale, recherche dune grossesse intra-utrine, valuation du patient en choc ou en arrt cardiaque, valuation de lactivit cardiaque et ralisation de procdures en situation durgence pouvant bnficier dun guidage par chographie. Par ailleurs, trois niveaux de comptence en chographie cible taient alors dfinis: Niveau I: Cours dintroduction incluant une composante dapplication pratique, mais excluant lchographie en support aux procdures;

Niveau II: Constitution dun portfolio des chographies cibles ralises lurgence et suivi des examens. ce niveau, le mdecin ne doit pas considrer ses examens comme diagnostiques et, particulirement, il ne doit pas prendre de dcisions cliniques bases sur les trouvailles de ses examens ngatifs. Toutefois, il doit tenir compte dun rsultat quil value comme positif et prendre les mesures ncessaires pour confirmer ou infirmer cette impression, et en informer les consultants le cas chant; Niveau III: Ralisation de 50 examens superviss de chacune des rgions anatomiques suivantes : thorax, aorte, abdomen et rgion sus-pubienne. ce niveau, le mdecin durgence peut prendre des dcisions cliniques en fonction des rsultats de ses chographies cibles et peut superviser un mdecin de niveau II. La Socit canadienne dchographie au dpartement durgence reconnat quant elle le statut de praticien indpendant (PI) lorsque le mdecin durgence a complt 50 examens concluants par rgion anatomique et ralis avec succs les trois examens requis (crit, visuel et pratique)9. Depuis les dbuts de la SCDU, 300 praticiens indpendants ont t certifis au Qubec10, et les demandes de formation en chographie cible sont en constante croissance. OBJECTIF DU DOCUMENT Il est maintenant clair que la mdecine durgence a connu, dans les dernires annes, une impressionnante volution des connaissances, des moyens dinvestigations et des modalits dinterventions, ainsi que la pleine reconnaissance du fait que les soins durgence doivent tre fournis, en temps rel, de la faon la plus complte possible, et ce, en tout temps. De plus, la littrature mdicale a dmontr lutilit, lefficacit et la pertinence de lapproche par chographie cible au-del des indications amricaines de base acceptes en 2001, et pratique dans certains milieux depuis maintenant 25 ans. Par ailleurs, nos services durgence doivent grer laugmentation constante du nombre de patients vus ainsi que la ncessit de reconnatre prcocement certaines conditions urgentes en tout temps. Comme nous voulons simultanment maximiser la scurit des patients, lutilisation de techniques et de traitements non effractifs et lutilisation dimagerie sans radiation deviennent de plus en plus importantes. Dans ce contexte, lapparition de technologies modernes en chographie permettant de gnrer des images de plus haute qualit rend larrive de nouvelles applications en chographie cible une tape naturelle dans lvolution de la mdecine durgence. Lobjectif de ce document est donc de mettre jour la posi-

tion conjointe adopte en 2006 par les conseils dadministration de lAMUQ et de lASMUQ afin que soit reconnue et encadre lutilisation de lchographie cible en mdecine durgence pour de nouvelles applications. RECOMMANDATIONS 1.Dfinition et terminologie LAMUQ et lASMUQ endossent la dfinition suivante labore par lAmerican College of Emergency Physicians4 : Lchographie cible en mdecine durgence (CMU) est un examen chographique cibl et dirig qui permet de rpondre une question clinique prcise concernant un organe en particulier ou des signes ou des symptmes cliniques se rapportant un groupe dorganes. LCMU est synonyme de chographie au dpartement durgence ou DU, chographie au chevet, chographie cible ou chographie effectue par un mdecin durgence; Puisque lutilisation de labrviation DU est maintenant dusage courant dans les urgences du Qubec, ce terme sera privilgi dans le reste du document; Par ailleurs, lDU est complmentaire lexamen physique mais devrait tre considre comme une entit distincte qui sajoute aux informations anatomiques, fonctionnelles et physiologiques dont dispose le mdecin durgence afin de fournir, en temps rel, les meilleurs soins possibles aux patients. LDU peut tre effectue comme un examen unique, rpte au besoin en raison dun changement ou dune dtrioration clinique, ou utilise pour la surveillance (monitorage) de changements physiologiques ou pathologiques; Ainsi, il faut comprendre que les synonymes dDU sont diffrents des termes qui sappliquent aux examens chographiques effectus par les radiologistes et ne visent en aucun cas se substituer ces examens. 2.Les principes de base tant donn limportance de cette prise de position, lAMUQ et lASMUQ tiennent raffirmer les principes de base suivants retenus par le Collge des mdecins du Qubec8: Lchographie cible ralise au chevet du patient par le mdecin durgence devrait tre disponible 24 heures sur 24 pour les patients de la salle durgence. Elle inclut la ralisation de lexamen et son interprtation; Le mdecin durgence, qui pratique lchographie cible en mdecine durgence, doit possder la formation approprie et lexprience ncessaire pour effectuer lexamen et

linterprter; Un appareil dchographie devrait tre rserv 24 heures sur 24 aux examens dchographie cible raliss en salle durgence; Le patient ayant bnfici dune chographie cible en mdecine durgence devrait tre avis de la nature et de lobjectif vis par lintervention et du fait quil ne sagit pas dun examen chographique complet tel que celui effectu par un mdecin radiologiste. 3.La gouvernance Concernant le champ de pratique et les rles et responsabilits des mdecins durgence forms en chographie cible, lAMUQ et lASMUQ endossent les principes suivants: Lchographie cible en mdecine durgence relve du secteur dactivit des mdecins durgence. Elle en est devenue une composante essentielle, inhrente leur pratique. Tous les efforts doivent tre mis en uvre afin dimplanter cette pratique dans lensemble des urgences du Qubec, tout en sassurant de la qualit des examens raliss et dun encadrement adquat7; Les chographies cibles sont effectues et interprtes par les mdecins durgence dment forms ou par ceux sous la supervision de tels mdecins durgence dans lenvironnement immdiat du service durgence. Dautres spcialits pourraient vouloir utiliser ce document si leurs membres effectuent des chographies urgentes dans dautres contextes que le service durgence. Par contre, les lignes directrices manant ou sappliquant aux autres spcialistes, ou dautres contextes que le service durgence, ne sappliquent pas aux mdecins durgence4; Le mdecin durgence qui pratique lchographie cible assume la responsabilit des dcisions prises en fonction des examens raliss7; Un ou des responsables locaux doivent tre dsigns afin de maintenir et de dvelopper le programme dchographie cible au sein de chaque service des urgences3, 5, 7, incluant la cration dun programme dassurance-qualit. 4.La documentation Concernant la documentation des examens dDU effectus, lAMUQ et lASMUQ endossent les recommandations suivantes provenant de lAssociation canadienne de mdecine durgence (ACMU)3, 5 : Les rsultats de lDU devraient tre documents par crit;

La saisie dimages de routine nest pas ncessaire pour la documentation, bien quelle puisse servir dans le cadre du programme local dassurance-qualit de lacte; La documentation devrait seulement inclure les constatations pertinentes lindication spcifique pour lchographie cible; Les chographies cibles dont les rsultats sont indtermins devraient tre documentes comme telles et ne devraient pas servir la prise de dcision clinique. 5.Les indications de base Dj bien intgres la pratique de lchographie cible au Qubec, les indications de base reconnues par le Collge des mdecins du Qubec8 et par la SCDU9 sont : DU thoracique (de base) : valuation de lactivit cardiaque globale, recherche dun panchement pricardique et recherche dun panchement pleural; DU aortique : recherche dun anvrisme de laorte abdominale; DU abdominale : recherche de liquide libre dans les espaces hpatornal et splnornal, ainsi que dans le petit bassin; DU obsttricale : recherche dune grossesse intra-utrine; DU pour guidage procdural. 6. Les indications avances tant donn la dmonstration par la littrature de donnes probantes significatives quant leur utilisation, leur caractre unique dans le processus de dcision mdicale ou leur importance dans le diagnostic ou la ranimation, lAMUQ et lASMUQ endossent ces applications avances en DU (v.Annexe), notamment pour les spcifications suivantes4, 5 : DU de la vsicule biliaire : recherche de lithiase vsiculaire ou dune cholcystite; DU rnale et vsicale : recherche dune hydronphrose, estimation du volume vsical, visualisation possible de nphrolithiase et du jet urtral, confirmation de la position dune sonde urinaire; DU de la veine cave infrieure (VCI) : estimation de la volmie et du potentiel de rponse la rhydratation; DU de la pression veineuse jugulaire (PVJ) : valuation de la tension veineuse centrale par la mesure de la hauteur de la PVJ;

DU cardiaque avance : recherche des signes chographiques suggestifs dune tamponnade, valuation qualitative de la taille et de la fonction des ventricules gauche (VG) et droit (VD) et estimation de la volmie par lvaluation du remplissage du VG; DU thoracique avance (ou DU pleurale et pulmonaire): recherche dun panchement pleural, dun hmothorax, dun pneumothorax, dun syndrome interstitiel ou dune consolidation; DU pour guidage procdural: choguidage pour une thoracocentse, une paracentse, une pricardiocentse, une ponction articulaire, une ponction lombaire, linsertion dun cathter sus-pubien, un accs vasculaire (central et priphrique), un bloc nerveux, lextraction dun corps tranger et le drainage dun abcs cutan ou dun abcs pri-amygdalien; DU veineuse : recherche dune thrombophlbite profonde des membres infrieurs; DU musculosquelettique: recherche dun panchement articulaire ou dune fracture; DU des tissus mous : recherche dune cellulite avec ou sans abcs sous-cutan, dun abcs pri-amygdalien ou dun corps tranger sous-cutan; DU oculaire : recherche dun dcollement de la rtine, dun dcollement du vitr postrieur, dune hmorragie du vitr, dune rupture du globe oculaire, dun corps tranger intra-oculaire, dune luxation du cristallin, dun hmatome rtro-bulbaire et de signes dhypertension intracrnienne. 7. Les indications mergentes Devant lvolution rapide de ce champ de pratique, dmontre par la formidable quantit de livres, darticles et de recherches originales publies, lAMUQ et lASMUQ pourraient modifier les prsentes recommandations afin dy inclure, aprs formation adquate, certaines indications mergentes. 8. La formation Concernant la formation ncessaire en chographie avance au dpartement durgence, lAMUQ et lASMUQ recommandent ce qui suit: Les critres de formation et de comptence en chographie cible (de base et avance) en mdecine durgence relvent des socits savantes de mdecine durgence (AMUQ, ASMUQ, ACMU, SCDU, ACEP, etc.) ainsi que de la spcialit en mdecine durgence7; La formation en chographie cible (de base et avance) doit faire partie intgrante du curriculum de formation des programmes de spcialisation en mdecine durgence du Collge royal des mdecins et chirurgiens du Canada et de certification en mdecine durgence du Collge des mdecins de famille du Canada7; La formation en DU avance devrait tre offerte aux dtenteurs dun niveau III de comptence. Pour chacune des indications avances en chographie cible, la cration de trois nouveaux niveaux de formation en lien avec les niveaux de formation actuellement reconnus par le Collge des mdecins du Qubec : Niveau IV : Cours dintroduction lDU avance portant sur une ou des indications avances, incluant des sessions pratiques; Niveau V : Constitution dun portfolio des chographies cibles pour les indications avances ralises lurgence et suivi de ces examens. ce niveau, le mdecin ne doit pas considrer ses examens comme diagnostiques et, particulirement, il ne doit pas prendre de dcisions cliniques bases sur les trouvailles de ses examens ngatifs. Toutefois, il doit tenir compte dun rsultat quil value comme pathologique et prendre les mesures ncessaires pour confirmer ou infirmer cette impression en lien avec le consultant le cas chant;

Niveau VI : Ralisation dun nombre adquat dexamens, positifs et ngatifs, par supervision directe ou par formation mdicale continue (cours cibls, banque de vidos, mannequins de simulation, etc.), pour chacune des indications avances, tel que stipul dans le tableau suivant. Les examens nayant pas fait lobjet dune supervision directe doivent tre corrobors un examen radiologique ou un suivi appropri. ce niveau, le mdecin durgence peut prendre des dcisions cliniques en fonction des rsultats de ses chographies cibles et peut superviser un mdecin de niveau V.
Applications avances en DU
DU cardiaque avance DU thoracique avance DU de la vsicule biliaire DU rnale et vsicale reins DU rnale et vsicale vessie DU de la veine cave infrieure (VCI) DU de la pression veineuse jugulaire (PVJ) DU veineuse des membres infrieurs DU oculaire DU musculosquelettique fracture DU musculosquelettique panchement articulaire DU des tissus mous corps tranger DU des tissus mous cellulite-abcs

Nombre dexamens
50 20 40 20 5 15 5 40 20 20 (dont 5 cas pdiatriques) 20 15 15

Positifs*
10 2 panchements pleuraux, 2 syndromes interstitiels et 2 pneumothorax 5 chollithiases et 5 cholcystites 4 5 10 (5 pour laine et 5 pour le creux poplit) 5 5 5 positifs sur au moins 3 articulations diffrentes 5 5 abcs

* Les examens positifs qui ne peuvent tre acquis par une supervision directe peuvent ltre par le visionnement dune banque officielle de vidos ou par la pratique sur un mannequin de simulation.

9. Le maintien des comptences Concernant le maintien des comptences, lAMUQ et lASMUQ ritrent les principes suivants adopts en 20067 : Le mdecin ayant complt sa formation doit sassurer de maintenir la fois une exposition optimale, ainsi que ses comptences par des sances de formation mdicale continue reconnues et spcifiques lchographie cible en mdecine durgence; Cette formation continue peut inclure des formations organises thoriques et pratiques, des lectures crdites, des clubs de lecture, des revues de morbidit-mortalit, ainsi que toute autre forme de formation mdicale continue reconnue. 10. Lassurance-qualit Concernant lassurance-qualit, lAMUQ et lASMUQ ritrent les principes suivants adopts en 20067 : Les chographies cibles ralises lurgence requirent un appareil de haute qualit soumis un programme dentretien rigoureux. Ce programme devrait inclure une politique de nettoyage des sondes; Les mdecins durgence pratiquant lchographie cible doivent participer un processus formel dvaluation de la qualit de lacte mdical, comme pour les diffrentes facettes de la pratique de la mdecine durgence. cet effet, lAMUQ et lASMUQ reconnaissent les analyses par critres objectifs ou par rvision rtrospective des cas. 11. La recherche Concernant la recherche, lAMUQ et lASMUQ recommandent ce qui suit : La recherche en chographie cible en mdecine durgence est fortement encourage. Les rsultats de telles recherches

doivent tre diffuss lensemble des mdecins durgence du Qubec.


RFRENCES 1.Association canadienne de mdecine durgence. Ultrasonography in the Emergency Department, 1999 Position Statement. Ottawa: Fvrier 1999. Site Internet: http://caep.ca/resources/position-statements-and-guidelines/ultrasonography-ed-1999 2.American College of Emergency Physicians. ACEP Emergency ultrasound guidelines 2001. Ann Emerg Med. Oct 2001; 38 (4): 470-81. 3.Association canadienne de mdecine durgence. chographie cible lurgence: Mise jour 2006. Canadian Journal of Emergency Medicine/ Journal canadien de la mdecine durgence. Mai 2006; 8 (3): 172-3. 4.American College of Emergency Physicians. Policy Statement: Emergency ultrasound guidelines. Dallas, TX: October 2008. Site Internet: http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=32878 5.Association canadienne de mdecine durgence. Utilisation de lchographie cible au point de service par les mdecins durgence. Canadian Journal of Emergency Medicine/Journal canadien de la mdecine durgence. Mars 2012; 14 (2): 113-9. 6.Socit canadienne dchographie au dpartement durgence (SCDU). Position sur les applications avances. Site Internet: scedu.ca/008-position_ferme/008f-01.applications_avancees.htm 7.Hamel P, Garner M, Vadeboncoeur A et Vanier L. Lchographie cible en mdecine durgence : Pour y voir clair. Archives de la mdecine durgence qubcoise, 3 (1): Printemps 2006. Site Internet: www.amuq. qc.ca/AxisDocument.aspx?id=1767&langue=fr&download=true&docum ent=echographie%20ciblee%20en%20medecine%20d 8.Collge des mdecins du Qubec. Lignes directrices : Les chographies cibles ralises lurgence par des mdecins non radiologistes. Montral: Janvier 2008. Site Internet: www.cmq.org/ MedecinsMembres/profil/commun/AProposOrdre/Publications/~/media/ 98AB338131B24461B797E47117A16514.ashx?51009 9.Socit canadienne dchographie au dpartement durgence (SCDU). Normes de formation. Site Internet: www.ceus.ca/002-standards/002f00.standards.htm 10.Communication personnelle de madame Sophie Lalonde, assistante administrative de la SCDU, le 10 aot 2012.

ANNEXE INDICATIONS AVANCES A - DU cardiaque avance Lchographie cardiaque cible constitue un outil indispensable pour faciliter le diagnostic et amliorer la prise en charge de multiples pathologies rencontres lurgence, et fait ainsi partie du domaine de la mdecine durgence. En ce sens lAMUQ et lASMUQ endossent la position de plusieurs organisations telles que lACMU1, lACEP2 et la Socit amricaine dchocardiographie3. La littrature suggre que lchographie cardiaque cible peut amener un bnfice dans la prise en charge de conditions telles que larrt cardiaque4-7, le choc indiffrenci8-10, le patient traumatis11 ainsi que le patient qui prsente une douleur thoracique ou une dyspne inexplique12. Lchographie cardiaque cible ne constitue pas un examen chocardiographique complet puisquil ne poursuit pas les mmes objectifs. Le mdecin durgence ayant suivi une formation approprie est en mesure deffectuer adquatement13-14: La recherche dun panchement pricardique (sensibilit 96%, spcificit 98%15) ainsi que la recherche des signes chographiques suggrant une physiologie de tamponnade. Par ailleurs, lchoguidage est recommand lorsquune pricardiocentse urgente doit tre effectue; Lvaluation qualitative de la taille et de la fonction du VG16, qui sont reprsentatives de sa fonction quantitative17-18; Lvaluation qualitative de la taille et de la fonction du VD; Lestimation du potentiel de rponse au volume guide par lvaluation de la veine cave infrieure et de la taille/fonction qualitative du VG19. 1.Applications cliniques 1.panchement pricardique et tamponnade 2.Ventricule gauche hypokintique ou hyperdynamique 3.Dilatation du ventricule droit et signes dinsuffisance du ventricule droit 4.Estimation de la volmie et du potentiel de rponse au volume 2.Formation Bien que les comptences acqurir soient clairement dfinies, il nexiste pas de preuves dans la littrature concernant le nombre dexamens requis pour atteindre un niveau de comptence adquat, bien que le nombre de 50 ait t avanc par certains20. Un certificat reconnu par lAmerican College

of Chest Physicians (ACCP)21 exige quant--lui un portfolio de 30 examens cardiaques cibls avancs et la russite dun examen final pour lobtention de ce qui est considr dans notre document comme tant un niveau VI. LAMUQ et lASMUQ recommandent donc, pour un candidat ayant suivi un cours dintroduction en chocardiographie cible avance, la ralisation subsquente de 50 examens superviss. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: 10 examens anormaux dmontrant la capacit du candidat reconnatre lventail des pathologies mentionnes prcdemment.
3.Rfrences 1.Association canadienne de mdecine durgence. Utilisation de lchographie cible au point de service par les mdecins durgence. Canadian Journal of Emergency Medicine/Journal canadien de la mdecine durgence. Mars 2012; 14 (2): 113-9. 2.Labovitz A, Noble V et al. Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting: A Consensus Statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 1225-1230. 3.American College of Emergency Physicians. Policy Statement: Emergency ultrasound guidelines. Dallas, TX: October 2008. Site Internet: http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=32878 4.Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and near-PEA states. Resuscitation 2003; 59 (3): 315-8. 5.Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside emergency department echocardiogram. Acad Emerg Med 2001; 8 (6): 616-21. 6.Salen P, OConnor R et al. Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes? Acad Emerg Med 2001; 8 (6): 610-5. 7.Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: concept of an advanced life supportconformed algorithm. Crit Care Med 2007; 35 (suppl): s150-161. 8.Jones AE, Tayal VS, Sullivan M et al. Randomized, controlled trial of immediate vs delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of non-traumatic hypotension in emergency department patients. Crit Care Med 2004; 32: 1703-8. 9.Kaul S, Stratienko AA, Pollack SJ et al. The value of two-dimensional echocardiography in determining the basis of hemodynamic instability in critically ill patients: a prospective study. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 598-606. 10.Joseph MX, Disney P, Da Costa R et al. Transthoracic echocardiography to identify or exclude cardiac cause of shock. Chest 2004; 126: 1592-7. 11.Plummer D, Brunnette D, Asinger R, et al. Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating cardiac injury. Ann Emerg Med 1992; 21: 709-712.

9
12.Blaivas M. Incidence of pericardial effusion in patients presenting to the emergency department with unexplained dyspnea. Acad Emerg Med 2001; 8: 1143-6. 13.Vignon P, Mcke F, Bellec F et al. Basic critical care echocardiography : validation of a curriculum dedicated to noncardiologist residents. Crit Care Med 2011; 39: 636-642. 14.Vignon P, Dugard A, Abraham J et al. Focused training for goal-oriented hand-held echocardiography performed by noncardiologist residents in the intensive care unit. Intensive Care Med 2007; 33: 1795-9. 15.Mandavia D, Hoffner R, Mahaney K, et al. Bedside echocardiography by emergency physicians. Ann Emerg Med 2001; 38: 377-382. 16.Moore CL, Rose GA, Tayal VS et al. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med 2002; 9 (3): 186-193. 17.Gudmundsson P, Rydberg E, Winter R, Willenheimer R. Visually estimated left ventricular ejection fraction by echocardiography is closely correlated with formal quantitative methods. Intern J Cardiol 2005; 101 (2): 209-212. 18.Hope MD, de la Pena E, Yang PC et al. A visual approach for the accurate determination of echocardiographic left ventricular ejection fraction by medical students. J Am Soc Echocardiography 2003; 16 (8): 824-831. 19.Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA, Binder K. Accuracy of emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography. Acad Emerg Med 2003; 10 (9): 973-7. 20.Beaulieu Y. Specific skill set and goals of focused echocardiography for critical care clinicians. Crit Care Med 2007; 35: s144-9. 21.http://www.chestnet.org/accp/accp-certificate-completion-criticalcare-ultrasonography-program

3. Syndrome interstitiel, en particulier un dme pulmonaire 4. Consolidation pulmonaire 2.Formation Un certificat reconnu par lACCP11 exige un portfolio de 20 examens et la russite dun examen final pour lobtention de ce qui est considr dans notre document comme tant un niveau VI. LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 20 examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU pleurale et pulmonaire. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Deux examens dmontrant un panchement pleural; Deux examens dmontrant un syndrome interstitiel; Deux examens dmontrant un pneumothorax.
3.Rfrences 1.Jaffer U. Best evidence topic reports: transthoracic ultrasonography to diagnose pneumothorax in trauma. Emerg Med J 2005; 22: 5049. 2.Chan SSW. Emergency bedside ultrasound to detect pneumothorax. Acad Emerg Med 2003; 10(1): 914. 3.Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces. J Trauma 2004; 57: 288295. 4.Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med 1998; 24 (12): 1331-4. 5.Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006; 24 (6): 689-696. 6.Lichtenstein DA, Meziere GA, Lagoueyte JF et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest 2009; 136 (4): 1014-1020. 7.Agricola E, Bove T, Oppizzi M et al. Ultrasound comet-tail images: a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest 2005; 127 (5): 1690-1695. 8.Volpicelli G, Elbarbari M, Blaivas M et al. International evidenced based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38 (4): 577-91. 9.Turner JP, Dankoff J. Thoracic ultrasound. Emerg Med Clin N Am 2012; 30: 451-73. 10.Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG. Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Emerg Med J 2012; 29: 19-23. 11.Wilkerson R, Stone M. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010; 17: 11-7. 12.Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med 2005; 12: 844-9.

B - DU pleurale et pulmonaire (ou DU thoracique avance) Mise part la dtection dpanchements pleuraux, lchographie pulmonaire peut tre utile au mdecin durgence pour dtecter un pneumothorax1-3, un syndrome interstitiel tel quune surcharge pulmonaire4-7 ainsi que des consolidations8-10. Cette modalit peut ainsi tre utile au mdecin durgence pour valuer les patients se prsentant en trauma, en choc, ou encore pour valuer la douleur thoracique et la dyspne. La sensibilit de lchographie pulmonaire pour la dtection dun pneumothorax est suprieure la radiographie pulmonaire11. Lchographie pulmonaire a dmontr une sensibilit de 92-98% et une spcificit de 99% lorsque compar la tomodensitomtrie en contexte de trauma12. 1.Applications cliniques 1. panchement pleural et hmothorax 2. Pneumothorax

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13.http://www.chestnet.org/accp/accp-certificate-completion-criticalcare-ultrasonography-program 5.Kendall JL, Shimp RJ. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergency physicians. J Emerg Med 2001; 21: 7-13. 6.Kjossev KT, Losanoff JE. Ultrasonography in patients with suspected acute cholecystitis. Am J Emerg Med 2001; 19: 325-6. 7.Miller AH, Pepe PE, Brockman CR, Delaney KA. ED Ultrasound in hepatobiliary disease. J Emerg Med 2006; 30: 69-74. 8.Rosen CL, Brown DF, Chang Y et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med 2001; 19: 32-6. 9.Shah K, Wolfe RE. Hepatobiliary ultrasound. Emerg Med Clin North Am 2004; 22: 661-73. 10.Summers S, Scruggs, W. A Prospective Evaluation of Emergency Department Bedside Ultrasonography for the Detection of Acute Cholecystitis. Ann Emer Med 2010; 56: 114-122. 11.American College of Emergency Physicians. Policy Statement: Emergency ultrasound guidelines. Dallas, TX: October 2008. Site Internet: http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=32878 12.Association canadienne de mdecine durgence. chographie cible lurgence : Mise jour 2006. Canadian Journal of Emergency Medicine/ Journal canadien de la mdecine durgence. Mai 2006; 8 (3): 172-3. 13.Scruggs W, Fox JC. Accuracy of ED bedside ultrasound for identification of gallstones: retrospective analysis of 575 studies. West J Emerg Med 2008. , IX (1). 14.Brenchley J, Sloan JP, Thompson PK. Echoes of things to come: Ultrasound in UK emergency medicine practice. J Accid Emerg Med 2000; 17: 1705. 15.Miller AH, Pepe PE. Ultrasound in emergency medicine. J Emerg Med 2006; 30: 6974. 16.Gaspari RJ, Dickman E, Blehar D. Impact of bedside right upper quadrant ultrasonography on radiology imaging. Emerg Radiol 2006; 13: 35. 17.Gaspari RJ, Dickman E, Blehar D. Learning curve of bedside ultrasound of the gallbladder. J Emerg Med 2009; 37: 516.

C-DU de la vsicule biliaire Lchographie de la vsicule biliaire est lexamen de choix pour valuer les pathologies de la vsicule biliaire. Un diagnostic rapide, scuritaire et spcifique favorise la prise en charge du patient qui se prsente lurgence avec une plainte lie aux pathologies biliaires. De nombreux auteurs ont dmontr que lurgentologue est apte faire le diagnostic chographique de la prsence de chollithiase ou de cholcystite avec une sensibilit et une spcificit comparables celle du dpartement de radiologie1-10, 13-17. De plus, il est en meilleure position pour corrler les observations chographiques avec les signes et les symptmes du patient prsent lurgence. Cela permet lurgentologue dinstituer un traitement et une prise en charge adquate du patient en plus de lui permettre dcarter les autres causes urgentes de douleurs abdominales ainsi que dvaluer les patients instables, souffrant de douleurs abdominales ou de fivre inexplique. 1.Applications cliniques 1. Chollithiase 2. Cholcystite 2.Formation Dans la littrature actuelle, aucun organisme na dtermin un nombre prcis dexamens requis afin dtre considr comme comptent pour prendre une dcision judicieuse et scuritaire pour le patient. LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 40 examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU de la vsicule biliaire. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Cinq examens dmontrant une chollithiase; Cinq examens dmontrant une cholcystite.
3.Rfrences 1.Blaivas M, Harwood RA, Lambert MJ. Decreasing length of stay with emergency ultrasound examination of the gallbladder. Acad Emerg Med 1999; 6: 1020-3. 2.Durston W, Carl ML, Guerra W et al. Comparison of quality and costeffectiveness in the evaluation of symptomatic cholelithiasis with different approaches to ultrasound availability in the ED. Am J Emerg Med 2001; 19: 260-9. 3.Gaspari RJ, Dickman E, Blehar D. Impact of bedside right upper quadrant ultrasonography on radiology imaging. Emerg Radiol 2006; 13: 3-5. 4.Jang T, Aubin C, Naunheim R. Minimum training for right upper quadrant ultrasonography. Am J Emerg Med 2004; 22: 439-443.

D - DU rnale et vsicale Lchographie rnale aide le clinicien dterminer sil y a prsence dhydronphrose ou de nphrolithiase chez un patient qui se prsente lurgence avec une plainte de colique nphrtique6, 9-12. Lutilisation de lchographie cible rnale permet lurgentologue de bien diagnostiquer, traiter et orienter le patient. En effet, certains auteurs ont dtermin que lutilisation de lchographie rnale cible, combine la prsentation clinique, permet lurgentologue dorienter le patient qui souffre de colique nphrtique1. Lchographie vsicale a plusieurs utilits cliniques lurgence. Elle permet lurgentologue dvaluer le volume et la position de la vessie lors de lexamen initial, en plus de laider pour diffrentes procdures cliniques (cathtrisme

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vsical et ponction sus-pubienne) . Elle aide galement valuer le succs dun cathtrisme chez la clientle pdiatrique5-7, 13.
2-4, 8

8.Munir V, Barnett P, South M. Does the use of volumetric bladder ultrasound improve the success rate of suprapubic aspiration of urine? Pediatr Emerg Care 2002; 18: 346-9. 9.Brown DF, Rosen CL, Wolfe RE. Renal ultrasonography. Emerg Med Clin North Am 1997; 15: 877-893. 10.Mandavia DP, Pregerson B, Henderson SO. Ultrasonography of flank pain in the emergency department: renal cell carcinoma as a diagnostic concern. J Emerg Med 2000; 18: 83-6. 11.Morse JW, Saracino BS, Melanson SW, Arcona S, Heller MB. Ultrasound interpretation of hydronephrosis is improved by a brief educational intervention. Am J Emerg Med 2000; 18: 186-8. 12.Rosen CL, Brown DF, Sagarin MJ et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected ureteral colic. J Emerg Med 1998; 16: 865-870. 13.Witt M, Baumann BM, McCans K. Bladder ultrasound increases catheterization success in pediatric patients. Acad Emerg Med 2005; 12: 371-4.

1.Applications cliniques 1.Recherche dune hydronphrose 2.Estimation du volume vsical 3.Visualisation possible de nphrolithiase et du jet urtral 4.Confirmation de la position dune sonde urinaire 2.Formation Dans la littrature actuelle, aucun organisme na dtermin un nombre prcis dexamens requis afin dtre considr comme comptent pour prendre une dcision judicieuse et scuritaire pour le patient. LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 20 examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU rnale. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Quatre examens dmontrant une hydronphrose. Par ailleurs, lAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de cinq examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU vsicale.
3.Rfrences 1.Kartal M, Eray O, Erdogru T, Yilmaz S. Prospective validation of a current algorithm including bedside US performed by emergency physicians for patients with acute flank pain suspected for renal colic. Emerg Med J 2006; 23: 341-4. 2. Gaspari RJ, Karasic RB, Heller MB. Use of portable ultrasound to assist urine collection by suprapubic aspiration. Acad Emerg Med 2005; 12: 1180-4. 3.Kiernan SC, Pinckert TL, Keszler M. Ultrasound guidance of suprapubic bladder aspiration in neonates. J Pediatr 1993; 123: 789-91. 4.Aguilera PA, Choi T, Durham BA. Ultrasound-guided suprapubic cystostomy catheter placement in the emergency department. J Emerg Med 2004; 26: 319-321. 5.Chen L, Hsiao AL, Moore CL, Dziura JD, Santucci KA. Utility of Bedside Bladder Ultrasound Before Urethral Catheterization in Young Children. Pediatrics 2005; 115: 108-111. 6.Henderson SO, Hoffner RJ, Aragona JL et al. Bedside Emergency Department Ultrasonography plus Radiography of the Kidneys, Ureters, and Bladder vs Intravenous Pyelography in the Evaluation of Suspected Ureteral Colic. Acad Emerg Med 1998; 5: 666-671. 7.Milling TJ, Van Amerongen RV, Melville L et al. Use of Ultrasonography to Identify Infants for Whom Urinary Catheterization Will Be Unsuccessful Because of Insufficient Urine Volume: Validation of the Urinary Bladder Index. Ann Emerg Med 2005; 45: 510-3.

E-valuation de la volmie (DU de la VCI et de la PVJ) A) DU de la veine cave infrieure (VCI) Lvaluation du diamtre et de la variabilit respiratoire de la VCI permet destimer la tension veineuse centrale1 et constitue un outil permettant destimer la volmie et le potentiel de rponse au volume2-4. Lchographie de la veine cave infrieure peut ainsi jouer un rle dans lvaluation initiale du patient traumatis5-6, en choc septique ou indiffrenci ou se prsentant avec un tableau de dyspne. Elle peut galement permettre au mdecin durgence qui pratique des examens sris de suivre la rponse la ranimation liquidienne et dajuster la thrapie en consquence. 1.Applications cliniques 1. Estimation de la volmie et du potentiel de rponse la rhydratation 2.Formation Lvaluation de la veine cave infrieure est gnralement incluse dans lexamen chocardiographique cibl avanc. En labsence de formation chocardiographique cible avance, lAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 15 examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU de la VCI. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Cinq examens dmontrant un potentiel de rponse la rhydratation.

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3.Rfrences 1.Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB. Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Card 1990; 66 (4): 493-6. 2.Charron C, Caille V, Jardin F, Vieillard-Baron A. Echocardiographic measurement of fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care 2006; 12 (3): 249-254. 3.Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Int Care Med 2004; 30 (9): 1834-7. 4.Barbier C, Loubieres Y, Schmit C et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Int Care Med 2004; 30 (9): 1740-6. 5.Lyon M, Blaivas M, Brannam L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. Am J Emerg Med 2005; 23(1): 45-50. 6.Yanagawa Y, Nishi K, Sakamoto T, Okada Y. Early diagnosis of hypovolemic shock by sonographic measurement of inferior vena cava in trauma patients. JTrauma 2005; 8(4): 825-9.

(TPP). Lchographie par doppler puls est une valuation exhaustive du membre infrieur laide de compression, de variation du flux vasculaire ainsi que de la variabilit respiratoire. Plusieurs tudes ont dmontr que lexamen par compression de portions spcifiques des vaisseaux des membres infrieurs, sans doppler, tait suffisant pour diagnostiquer une TPP2. Finalement, de nombreuses tudes en mdecine durgence ont tabli la faisabilit et la fiabilit de cet examen par compression simplifie lurgence3, 7, 10-14. De plus, cet examen savre utile dans lvaluation et la prise en charge des patients instables, dyspniques ou ayant des douleurs thoraciques inexpliques. Il est galement utile chez les patients pour qui une anticoagulation prsente des risques, ou chez les patients pour qui il faut confirmer un diagnostic avant dinstituer un traitement, par exemple un traitement thrombolytique chez un patient instable. 1.Applications cliniques 1. Recherche dune thrombophlbite profonde des membres infrieurs 2.Formation Dans la littrature actuelle, aucun organisme na dtermin un nombre prcis dexamens requis afin dtre considr comme comptent pour prendre une dcision judicieuse et scuritaire pour le patient. LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 40 examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU veineuse des membres infrieurs. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Cinq examens dmontrant une thrombophlbite profonde dun membre infrieur par rgion examine (aine et creux poplit) pour un total de 10 examens positifs.
3.Rfrences 1.Lensing AWA, Prandoni P, Brandjes D et al. Detection of deep vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320: 342-5. 2.Pezzullo JA, Perkins AB, Cronan JJ. Symptomatic deep vein thrombosis: diagnosis with limited compression US. Radiology 1996; 198: 67-70. 3.Blaivas M, Lambert MJ, Hardwood RA et al. Lower-extremity doppler for deep venous thrombosis - Can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med 2000; 7: 120-6. 4.Poppiti R, Papanicolaou G, Perese S, Weaver FA. Limited B-mode venous imaging versus complete color-flow duplex venous scanning for detection of proximal deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1995; 22: 553-7. 5.Frederick MG, Hertzber BS, Kliewer MA et al. Can US examination

B) DU de la pression veineuse jugulaire (PVJ) Lvaluation chographique cible de la veine jugulaire constitue un autre outil permettant destimer la tension veineuse centrale1-2, pouvant notamment jouer un rle dans lvaluation du patient hypotendu ou dyspnique3. 1.Applications cliniques 1. valuation de la tension veineuse centrale 2.Formation LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de cinq examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU de la pression veineuse jugulaire (PVJ).
3.Rfrences 1.Lipton B. Estimation of central venous pressure by ultrasound of the internal jugular vein. Am J Emerg Med 2000 18 (4): 432-4. 2.Simon MA, Kliner DE, Girod JP et al. Detection of elevated right atrial pressure using a simple bedside ultrasound measure. Am Heart J 2010 Mar; 159 (3): 421-7. 3.Jang T, Aubin C, Naunheim R et al. Ultrasonography of the internal jugular vein in patients with dyspnea without jugular venous distention on physical examination. Ann Emerg Med 2004; 44 (2): 160-8.

F-DU veineuse des membres infrieurs Lchographie des membres infrieurs est lexamen standard utilis pour diagnostiquer les thrombophlbites profondes

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for lower extremity deep vein thrombosis be abbreviated? A prospective study of 755 examinations. Radiology 1996; 199: 45-7. 6.Bidwell BG, Raskob GE, Whitsett TL et al. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Int Med 1998; 128: 1-7. 7.Frazee BW, Snoey ER, Levitt MA, Wilbur LC. Negative emergency department compression ultrasound reliably excludes proximal deep venous thrombosis. Acad Emerg Med 1998; 5: 406-7. 8.American College of Emergency Physicians. Policy Statement: Emergency ultrasound guidelines. Dallas, TX: October 2008. Site Internet: http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=32878 9.Socit canadienne dchographie au dpartement durgence (SCDU). CEUS Position statement on advanced applications. Site Internet: www. ceus.ca/008-position_statements/008-01.advanced_applications.htm 10.Shiver SA, Lyon M. Prospective comparison of emergency physicianperformed venous ultrasound and CT venography for deep venous thrombosis. Am J Emerg Med 2010; 28: 354-8. 11.Burnside PR, Brown MD. Systematic Review of Emergency Physicianperformed Ultrasonography for Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis. Acad Emerg Med 2008; 15: 4938. 12.Kline JA, OMalley PM. Emergency ClinicianPerformed Compression Ultrasonography for Deep Venous Thrombosis of the Lower Extremity. Ann Emerg Med 2008; 52: 437-445. 13.Frazee BW, Snoey ER. Emergency department compression ultrasound to diagnose proximal deep vein thrombosis. J Emerg Med 2001; 20 (2): 107111. 14.Jacoby J, Cesta M. Can emergency medicine residents detect acute deep venous thrombosis with a limited, two-site ultrasound examination? J Emerg Med 2007; 32 (2): 197-200.

Lchographie cible oculaire devient donc un outil indispensable la salle durgence. 1.Applications cliniques 1.Dtection de pathologies oculaires urgentes a.Traumatiques 1)Perforation du globe 2)Corps tranger intraoculaire 3)Luxation du cristallin 4)Hmatome rtro-bulbaire b.Non traumatiques 1)Dcollement de la rtine 2)Dcollement du vitr postrieur 3)Hmorragie du vitr 2.Dtection dhypertension intracrnienne 2.Formation Dans la littrature actuelle, aucun organisme na dtermin un nombre prcis dexamens requis afin dtre considr comme comptent pour prendre une dcision judicieuse et scuritaire pour le patient. LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 20 examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU oculaire. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins : Cinq examens anormaux dmontrant la capacit du candidat reconnatre lventail des pathologies mentionnes prcdemment.
3.Rfrences 1.Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. A Study of Bedside Ocular Ultrasonography in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2002; 9 (8): 791-9. 2.Blaivas M. Bedside Emergency Department Ultrasonography in the Evaluation of Ocular Pathology. Acad Emerg Med 2000; 7 (8): 947-950. 3.Harries A, Shah S, Teismann N et al. Ultrasound assessment of extraocular movements and pupillary light reflex in ocular trauma. Am J Emerg Med 2010; 28: 956-9. 4.Tayal VS, Neulander M, Norton HJ et al. Emergency Department Sonographic Measurement of Optic; Nerve Sheath Diameter to Detect Findings of Increased Intracranial Pressure in Adult Head Injury Patients. Ann Emerg Med 2007; 49 (4): 512-4. 5.Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Elevated Intracranial Pressure Detected by Bedside; Emergency Ultrasonography of the Optic Nerve Sheath. Acad Emerg Med 2003; 10 (4): 376-381. 6.Tsung JW, Blaivas M, Cooper A, Levick NR. A Rapid Noninvasive

G-DU oculaire Plusieurs pathologies oculaires reprsentent de vritables urgences, mais les outils diagnostiques lurgence demeurent limits. Plusieurs sries de cas dcrivent lapport de lchographie cible oculaire lvaluation clinique et au diagnostic prcoce en salle durgence, notamment lors de traumatismes oculaires1-7. Les pathologies pouvant tre mises en vidence par lchographie cible oculaire en salle durgence incluent: le dcollement de la rtine, le dcollement du vitr postrieur, lhmorragie du vitr, les corps trangers intraoculaires, la perforation du globe oculaire, la luxation du cristallin ainsi que lhmatome rtro-bulbaire. Il sagit de plusieurs entits cliniques difficiles ou impossibles diagnostiquer avec un simple examen clinique, et dont certaines compromettent la vue et ncessitent une approche urgente. De plus, lchographie cible oculaire permet de dtecter, de faon fiable, la prsence dhypertension intracrnienne4-7.

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Method of Detecting Elevated Intracranial Pressure Using Bedside Ocular Ultrasound. Application to 3 Cases of Head Trauma in the Pediatric Emergency Department. Ped Emerg Care 2005; 21 (2): 94-8. 7.Romagnuolo L, Tayal V, Tomaszewski C et al. Optic nerve sheath diameter does not change with patient position. Am J Emerg Med 2005; 23: 686-8.

Par ailleurs, lAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation, pour la recherche dpanchements articulaires, de 20 examens superviss pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU musculosquelettique. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Cinq examens (sur au moins trois articulations diffrentes) dmontrant un panchement articulaire.
3.Rfrences 1.Dulchavsky SA, Henry SE, Moed BR et al. Advanced Ultrasonic Diagnosis of Extremity Trauma: The FASTER Examination. J Trauma Inj Inf Crit Care 2002; 53 (1): 28-32. 2.Marshburn TH, Legome E, Sargsyan A et al. Goal-Directed Ultrasound in the Detection of Long-Bone Fractures. J Trauma Inj Inf Crit Care 2004; 57 (2): 329-332. 3.Williamson D, Watura R, Cobby M. Ultrasound imaging of forearm fractures in children: a viable alternative? J Accid Emerg Med 2000; 17: 22-4. 4.Chen L, Kim Y, Moore CL. Diagnosis and Guided Reduction of Forearm Fractures in Children Using Bedside Ultrasound. Ped Emerg Care 2007; 23 (8): 528-531. 5.Durston W, Swartzentruber R. Ultrasound Guided Reduction of Pediatric Forearm Fractures in the ED. Am J Emerg Med 2000; 18 (1): 72-7. 6.Valley VT, Stahmer SA. Targeted Musculoarticular Sonography in the Detection of Joint Effusions. Acad Emerg Med 2001; 8 (4): 361-7. 7.Zamzam MM. The role of ultrasound in differentiating septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. J Pediatr Orthop 2006; 15: 418422. 8.Freeman K, Dewitz A, Baker WE. Ultrasound-guided hip arthrocentesis in the ED. Am J Emerg Med 2007; 25: 80-6. 9. Cavalier R, Herman MJ, Pizzutillo PD et al. Ultrasound-Guided Aspiration of the Hip in Children: A New Technique. Clin Ortho Rel Research 2003; 415: 244-7.

H-DU musculosquelettique Plusieurs patients ayant des problmes dordre musculosquelettique se prsentant lurgence peuvent bnficier dune valuation par chographie au chevet. Il sagit tout particulirement de la dtection prcoce de fractures1-3 et dpanchements articulaires6-7 ainsi que de leur prise en charge, notamment pour des fractures potentielles chez des patients polytraumatiss, ainsi que des tableaux darthrites, septiques ou autres. Certaines fractures sont mme plus faciles dtecter par chographie que par radiographie, par exemple les fractures du sternum. Lchographie permet galement de faciliter et dacclrer la rduction de certaines fractures4-5. Lchographie au chevet permet en outre dacclrer, de faciliter et de rendre plus scuritaire lapproche diagnostique des panchements articulaires, notamment au niveau de la hanche7-9, de la cheville, du poignet et du coude, pouvant ainsi rduire les dlais potentiellement dltres dans le diagnostic et le traitement darthrites septiques ou inflammatoires. Plusieurs tudes et sries de cas ont dmontr que la dtection de fractures et dpanchements articulaires tait la porte des urgentologues, avec un trs haut degr de sensibilit et de spcificit. 1. Applications cliniques 1.Recherche et contrle post-rduction de certaines fractures 2.Dtection et ponction dpanchements articulaires 2. Formation Dans la littrature actuelle, aucun organisme na dtermin un nombre prcis dexamens requis afin dtre considr comme comptent pour prendre une dcision judicieuse et scuritaire pour le patient. LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation, pour la recherche de fractures, de 20 examens superviss (dont cinq cas pdiatriques) pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU musculosquelettique. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Cinq examens dmontrant une fracture.

I-DU des tissus mous La possibilit de prsence de corps trangers dans les tissus mous, ainsi que la diffrenciation entre une simple cellulite et la prsence dun abcs sont deux problmes frquemment rencontrs lurgence, et pour lesquels lexamen physique seul, ou dans le cas des corps trangers, la radiologie simple, prsentent dimportantes limitations dont une sensibilit sous-optimale. Ceci peut mener des erreurs ainsi qu des dlais diagnostiques, lesquels peuvent engendrer des complications potentiellement graves. Dans le cas des corps trangers, mme si la sensibilit de lchographie a ses limites, la littrature dmontre clairement un taux de dtection trs nettement suprieur avec lincorporation de lchographie dans la dmarche diagnostique1-4.

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Dans le cas du diagnostic et de lvaluation des cellulites et des abcs, la littrature dmontre un bnfice net avec lajout de lchographie cible lurgence lexamen clinique. LDU des tissus mous permet de dtecter, de faon beaucoup plus fiable que le simple examen clinique, la prsence et la localisation dabcs des tissus mous (incluant labcs pri-amygdalien5-7). Elle permet dobtenir, de faon plus prcoce et fiable, lindication de drainage, avec ou sans guidage chographique, mais galement dviter des drainages inutiles8-9. Plusieurs tudes dmontrent les bnfices de cette approche dans les mains durgentologues forms en chographie cible de base, avec un complment de formation dans ces deux domaines. 1.Applications cliniques 1.Dtection et extraction de corps trangers 2.Diagnostic et diffrenciation entre une cellulite et un abcs 3.Dtection et drainage dabcs pri-amygdalien 2.Formation Dans la littrature actuelle, aucun organisme na dtermin un nombre prcis dexamens requis afin dtre considr comme comptent pour prendre une dcision judicieuse et scuritaire pour le patient. LAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 15 examens superviss (pour la recherche de corps trangers) pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU des tissus mous. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Cinq examens dmontrant un corps tranger des tissus mous. Par ailleurs, lAMUQ et lASMUQ recommandent la ralisation de 15 examens superviss (pour la dtection et la diffrenciation des cellulites et des abcs des tissus mous) pour un candidat ayant suivi au pralable un cours dintroduction en DU des tissus mous. Le portfolio ralis devrait comprendre au moins: Cinq examens dmontrant un abcs des tissus mous. 3.Rfrences
1.Friedman DI, Forti RJ, Wall SP et al. The Utility of Bedside Ultrasound and Patient Perception in Detecting Soft Tissue Foreign Bodies in Children. Ped Emerg Care 2005; 21 (8): 487-492. 2.Graham DD Jr. Ultrasound in The Emergency Department: Detection Of Wooden Foreign Bodies In The Soft Tissues. J Emerg Med 2002; 22 (1): 75-9.

3.Orlinsky M, Knittel P, Feit T et al. The Comparative Accuracy of Radiolucent Foreign Body Detection Using Ultrasonography. Am J Emerg Med 2000; 18 (4): 401-3. 4.Blaivas M, Lyon M, Brannam L et al. Water Bath Evaluation Technique for Emergency Ultrasound of Painful Superficial Structures. Am J Emerg Med 2004; 22 (7): 589-593. 5.Blaivas M, Theodoro D, Duggal S. Ultrasound-Guided Drainage of Peritonsillar Abscess by the Emergency Physician. Am J Emerg Med 2003; 21 (2): 155-8. 6.Lyon M, Blaivas M. Intraoral Ultrasound in the Diagnosis and Treatment of Suspected Peritonsillar Abscess in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2005; 12(1): 85-8. 7.Scott PMJ, Loftus WK, Kew J et al. Diagnosis of peritonsillar infections: A prospective study of ultrasound, computerized tomography and clinical diagnosis. J Laryng Otol 1999; 113: 229-232. 8.Squire BT, Fox JC, Anderson C. ABSCESS: Applied Bedside Sonography for Convenient Evaluation of Superficial Soft Tissue Infections. Acad Emerg Med 2005; 12 (7): 601-6. 9.Tayal VS, Hasan N, Norton HJ et al. The Effect of Soft-tissue Ultrasound on the Management of Cellulitis in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2006; 13 (4): 384-8.

750, boulevard Charest Est, bureau 515 Qubec QC G1K 3J7 Tlphone: 418 658-7679 Tlcopieur: 418 658-6545 Courriel: amuq@amuq.qc.ca www.amuq.qc.ca

2, complexe Desjardins, Tour de lEst, porte 3000 Montral QC H5B 1G8 Tlphone: 514 350-5115 Tlcopieur: 514 350-5116 Courriel: asmuq@fmsq.org www.asmuq.org

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