Ejecucin por Yul Brynner

DR. OSCAR PABLO TORO V

REUMATOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDEA

ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria, sistmica, crnica de causa desconocida que afecta del 0.5 al 1 %
de la poblacin mundial, cuyas principales lesiones se encuentran en articulaciones, y en
menor medida en tendones, sus vainas, tejido subcutneo periarticular.
El deterioro progresivo articular o extraarticular, acaba provocando deformidad, incapacidad
funcional y disminucin de la expectativa de vida.
EPIDEMIOLOGA
Relacin :=3:1 Aunque puede aparecer a cualquier edad, inicio ms frecuente: 4-6
dcada de vida (etapa productiva).
ETIOLOGA
Desconocida. Multifactorial. Uno o ms agentes desencadenantes actuaran sobre husped
genticamente susceptible. Factores genticos: (apoyado por estudios de agregacin
familiar/gemelos univitelinos). Riesgo atribuido a estos factores 20-30%
Los ms estudiados: genes que codifican Ag de histocompatibilidad HLA II, y el receptor de
linfocitos T. Factores desencadenantes: Infecciones (principalmente virus), vacunas, traumas,
otros.
ETIOLOGA Y GENTICA
Se acepta sobre una base gentica, que constituye aproximadamente un 60% del riesgo de
padecer la enfermedad.
La gentica tiene un rol en el riesgo y gravedad de la enfermedad, estudio de gemelos
muestran una concordancia de un 15% en monocigotos y 5% en dicigotos.
Presenta una importante contribucin de antgenos de histocompatibilidad como HLA-DR4
en la mayora de las etnias, adems de la presencia de los alelos en ellocus DRB1 que
comparten una secuencia de aminocidos idntica en un fragmento de la cadena beta, esta
secuencia de aminocidos asociados con artritis reumatoide se llama eptope.
FISIOPATOGENIA
Factores reguladores: Citoquinas: TNF estimula la produccin de IL1, GM-CSF, IL6, IL8.
Las citoquinas implicadas en la hiperplasia de la sinovial reumatoide son: PDFG, FGF, TGF-B.
Quimioquinas (quimiotcticas)
Otros factores solubles:
PGS(vasodilatacin, estimulan osteoclastos). Oxido ntrico (vasodilatacin).
Complemento (quimotctico) PAF( proinflamatorio, agregacin plaquetaria).
PATOGENIA
Dao articular se inicia en endotelio de
microvasculatura, con edema e infiltracin de la
sinovial , con obliteracin y formacin de
trombos, hiperplasia y acmulo perivascular de
linfocitos.
A medida que se cronifica la enfermedad, la
sinovial se hipertrofia y edematiza protruyendo
hacia la cavidad articular.
En el estroma subsinovial hay acmulos nodulares de clulas mononucleares ( L TCD4
memoria) y clulas plasmticas.
Proliferacin celular, tejido de granulacin denominado pannus (formado por macrfagos y
fibroblastos activados) que erosiona cartlago, hueso y tendones .
En la membrana sinovial se forma una masa de clulas inflamatorias
Plasmocitos - Fagocitos - - PMNs - MNs - Clulas sinoviales
Primera fase Exudado fibrinoso en la superficie sinovial. Infiltracin de LsT
Engrosamiento de la pared, infiltracin leucocitos.
Segunda fase Generacin de pannus Dao cartlago y tejidos vecinos.
Tercera fase Deformacin y anquilosis. Generacin de tejido fibroso.P
ANATOMA PATOLGICA Y PATOGENIA
En Artritis Reumatoide se han identificado tres tipos de vasculitis
Endarteritis digital con proliferacin de la intima Arteritis necrosante que interesa a
arterias de calibre medio y pequeo , indistinguible de la PAN
Inflamacin de las vnulas y arterias de pequeo calibre del tipo leucocitoclstico.

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REUMATOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDEA

CUADRO CLINICO
La mayora de los pacientes comienzan de forma gradual con fatiga muscular, anorexia,
debilidad generalizada y sntomas musculoesquelticos vagos, hasta que se hace evidente la
sinovitis y la afectacin articular como tal. Este perodo prodrmico puede persistir durante
semanas o meses y no permite establecer el diagnstico. En aproximadamente 10% de los
pacientes el inicio es ms agudo y conlleva la aparicin rpida de una poliartritis que se suele
acompaar de sntomas generales como fiebre, linfadenopata y esplenomegalia. Aunque el
patrn de afeccin articular puede permanecer asimtrico en algunos pacientes, es mucho
ms frecuente el patrn de afeccin simtrica.
ARTICULARES Dolor e inflamacin de una o varias articulaciones Metacarpofalngicas
Interfalngicas proximales Tibiotarsianas Metatarsianas Rodilla Glenohumeral
EXTRAARTICULARES.
Astenia Fatiga Anemia Afecciones pulmonares Ndulos parenquimatosos
FORMAS DE PRESENTACIN:
Comienzo gradual y poliarticular: Presentacin inicial ms comn. Afecta articulaciones
perifricas pequeas (muecas, MCF, IFP, tobillos, o las MTF). Suele ser simtrica con una
considerable rigidez matinal y quejas del paciente de dificultad para cerrar el puo y escasa
fuerza de prehensin
Comienzo gradual monoarticular: Grandes articulaciones (hombros, rodillas) Suelen
extenderse durante los das o semanas subsiguientes hacia muecas, dedos de la mano,
tobillos o pies de manera generalizada.
Comienzo agudo poliarticular: Abrupta (hombros, codos, muecas, dedos de mano, cadera,
rodillas, pies) con dolor articular intenso, tumefaccin difusa, y limitacin que lleva a la
incapacidad Especial importancia en ancianos
Otra formas de presentacin muy poco frecuentes: Monoartritis aguda (diagnstico
diferencial de sepsis, gota, pseudogota etc.) Comienzo extraarticular local: Bursitis a
repeticin, tenosinovitis, tnel carpiano. Comienzo extraarticular sistmico; (en especial en
ancianos) poliartralgias y mialgias, fiebre o febrcula. Marcada fatiga
PATRN DE PROGRESIN:
Patente monocclica (20%): Un ciclo nico con remisin de al menos en un ao de duracin
Patente policclica (70%): Curso intermitente con exacerbaciones y mejoras parciales
Patente progresiva (10%): Compromiso articular creciente
MANIFESTACIONES ARTICULARES
MANOS:
Son unos de los sitios ms afectados por esta enfermedad y una significativa parte de las
discapacidades que produce esta enfermedad, es por el dao causado en las manos.
La enfermedad comienza tpicamente con una inflamacin a nivel de las articulaciones
interfalangica proximal y la metacarpofalangica, en cambio la interfalangica distal esta
raramente envuelta, y su afeccin puede indicar la posibilidad de un diagnostico diferencial
(por ejemplo, osteoartritis o artritis psoritica).
La articulacin MCF sufre una desviacin ulnar (cubital) clsica y deformacin de los dedos
en forma de cuello de cisne (hiperextensin de articulacin IFD), esto es ms tpicamente visto
en etapas tardas de evolucin de la enfermedad.
Deformidad en cuello de cisne: Hiperextensin de IFP y flexin distal, (hiperextensin de
articulacin IFD). Tres mecanismos: contractura intrnseca, secundaria al dedo en martillo,
ruptura del tendn flexor superficial). Muy incapacitante no permite el cierre de puo de la
mano.
Deformidad en boutoniere: Flexin de IFP con hiperextensin distal (por debilitamiento del
aparato extensor digital a nivel de IFP por sinovitis persistente)
Deformidades del pulgar: dedo en zeta (subluxacin palmar de la primera falange por
sinovitis de la MCF seguida de hiperextensin de la distal ).
Mano en tenedor: subluxacin cbito-carpiana (cada del carpo)
Desviacin cubital de los dedos o mano en rfaga de viento: se produce a nivel de las MCF
con subluxacin palmar ( dislocacin de los tendones extensores hacia el lado cubital por
sinovitis persistente, ligamento radial mas fino)
Subluxacin radiocubital inferior y desviacin radial del carpo: (signo de la tecla de piano)
.En estados finales: ruptura de extensores por atriccin sobre cbito dislocado

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REUMATOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDEA

Codo:
Prdida de la extensin en forma temprana.
Puede provocar neuropatas por atrapamiento.
Nodulos reumatoides.
Hombro (menos comn) afectacin de articulacin glenohumeral y manguito rotador.
Temporomandibular (en especial con enfermedad ms severa)
Cricoaritenoides: asintomtico, dolor de garganta, disfona.
Pie
MTF casi siempre afectadas y a menudo las primeras en revelar la enfermedad erosiva
Subluxacin de los metatarsianos, con prdida de arco transverso y pie cavo por contraccin
de fascia plantar Dedos adquieren una deformidad en martillo por subluxacin de la base de
la falange acompaada de flexin de interfalngica Sinovitis de mediotarsiana y
tibioastragalina, llevan a la prdida del arco interno dando un pie plano, valgo Hallux valgus y
Neuropatas compresivas
Rodilla
Comn y fcilmente detectable Para disminuir dolor paciente adopta postura antlgica en
flexin, perdiendo la completa extensin Hipotrofia del cuadriceps Cuando derrame
sinovial se extiende a la bursa gemelo-semimembranosa, se forma quiste de Baker (su ruptura
se debe diferenciar de TVP)
Cadera
Dolor a nivel de la ingle, muslo o gonalgia refleja Limitacin de rotacin interna uno de los
signos precoces (habitualmente se asocia con disminucin de la luz articular a nivel de RX )
Columna cervical
Subluxacin:
Consecuencia de la destruccin articular, ligamentaria y sea ocasionada por la sinovial
enferma
Subluxacin atloideo-axoidea anterior (la ms comn) Rx definida como un aumento de la
distancia entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la apfisis
odontoides a 3 mm en la posicin de perfil
Subluxacin posterior (rara) por lo general tiene como factor predisponente la erosin o
fractura de la odontoides
Subluxacin lateral. Rx transoral distancia a 2 mm entre las masa laterales del atlas con
respecto al axis
Migracin ceflica de la odontoides dentro del formen magnum (impresin basilar ):
consecuencia de prdida sea y cartilaginosa de articulaciones occipito-atloidea, atloideoaxoidea
Subluxacin subaxial: Rx subluxacin anterior con mayor frecuencia en C2 y C3
NDULOS SUBCUTNEOS
20-35% AR seropositiva. Localizacin: TCS profundo, pudiendo afectar bolsas, periostio,
vainas tendinosas y tendones.
Habitualmente en superficies sometidas a repetidos microtraumatismos: olcranon,
tuberosidad isquitica tendn aquileano ,en el puente de la nariz.
Otros rganos :meninges cerebelo, corteza cerebral, pleura, pulmn, pericardio, msculo
cardaco o vlvulas, esclertica: escleromalacia perforante.
Mayor probabilidad de enfermedad sistmica.
SINDROME DE FELTY (AR, ESPLENOMEGALIA, LEUCOPENIA)
< 1 % , 45-65 a ~ Artritis deformante sero(+)con ttulos elevados y con ndulos
subcutneos. Se caracteriza por: esplenomegalia, linfadenopata, anemia, trombocitopenia,
leucopenia y neutropenia. ~ Leucopenia recuento < 4500 /mm3 a expensas de neutrfilos
<40 % y linfocitos en menor medida. Anemia normoctica normocrmica puede haber
aumento de reticulocitos. Fiebre, prdida de peso, hepatomegalia leve (leve aumento de
transaminasas y FAL), adenopatas Complicacin: infecciones frecuentes.
El depsito de inmunocomplejos en vasos sanguneos puede causar vasculitis con dao de la
piel y formacin de lceras crnicas profundas, dolorosas en las piernas Incidencia de SS
aumentada (60%).
Mayor riesgo de linfomas y leucemias. Se ha descripto un cuadro histolgico heptico
denominado hiperplasia nodular regenerativa no observado en otras formas de AR.

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ARTRITIS REUMATOIDEA

PIEL
Eritema periungueal y palmar (como el de las embarazadas o enf. Hepticas)
Fenmeno de Raynaud. Telangiectasias periungueales
Vasculitis aisladas del lecho ungueal (18-35%)
Fstulas que conectan la piel a las articulaciones, bursas o quistes paraarticulares.
Afinamiento de la piel, fragilidad tipo papel de cigarrillo, magullado fcil (esteroides).
Pioderma gangrenoso
MANIFESTACIONES OCULARES
Las manifestaciones corneales y conjuntivales del sndrome sicca representan el compromiso
oftalmolgico ms frecuente.
Epiescleritis: Ojo rojo, aguda, benigna, autolimitadas, no hay compromiso de la visin
Escleritis: Fotofobia, lagrimeo, dolor intenso, en ocasiones visin borrosa por compromiso
secundario de la visin (recurrentes y destructivas ). La escleromalacia perforante es una
complicacin, la esclera se debilita y adelgaza queda cubierta por conjuntiva transluciendo el
color de vasos coroideos ( con aumento de protusin ocular puede protusin bulbosa)
RIN
Relacionadas a la AR.
A) Amiloidosis: proteinuria, AR de larga evolucin
B) Vasculitis
C) Sndrome de Sjgren
Relacionadas al uso de drogas:
A) Sales de Oro y D-penicilamina B) AINES (nefropata analgsica IRA etc...)
GASTROINTESTINALES
Xerostoma agrandamiento parotdeo (SS)
Disfagia 2 a membrana cricoaritenoidea por anemia f.; 2 a compresin medular por
subluxacin AA.; 2 a infiltracin amiloidea del esfagoFstulas esfago-bronquiales por
vasculitis
Varices esofgicas (Felty por hiperplasia nodular regenerativa del hgado)
Compromiso amiloideo de hgado, bazo, esfago estmago intestino...
Colitis colagenosa (por depsito de colgeno en la submucosa colnica) -> diarrea acuosa cr.
NEUROLGICAS
Neuropatas por atrapamiento (mediano, tibial posterior, cubital, etc.)
Mononeuritis mltiple- polineuropata SNC (ndulos, vasculitis, subluxacin a-a)
DEBILIDAD MUSCULAR
Atrofia muscular (secundaria a sinovitis) Miopata secundaria a vasculitis (MM).
Miositis: smil PM (superposicin) con aumento de CPK.. Miopata por esteroides
Neuromiopata por antimalricos (debilidad muscular proximal progresiva, disminucin o
ausencia de reflejos tendinosos y elevacin de enzimas musculares)
Miastenia grave por D-penicilamina
PULMN
Derrame pleural: diagnstico por exclusin de otras etiologas 20% de los casos
Generalmente asintomtico, ms frecuente en hombres
Con frecuencia asociado a derrame pericrdico
Caractersticas: exudado, glucosa baja,<10-50 mg / dl, protenas >4g /dl, LDH elevada, clulas
100-3500/mm3 predominio de mononucleares. Factor reumatoideo (+), el complemento
puede ser bajo
Pulmn : fibrosis pulmonar
afeccin parenquimatosa ms comn
Clnica : tos no productiva y disnea progresiva pudiendo o no encontrarse rales crepitantes a
la auscultacin.
Espirometra y Dlco alteraciones de tipo restrictivo en 40% de pacientes con Rx normal.
Rx patrn reticular en etapa exudativa alveolar inflamatoria que progresa a patrn nodulillar
fino en etapa de fibrosis (predominio de bases).TAC alta resolucin mayor sensibilidad
Ndulos pulmonares:(generalmente un hallazgo en Rx de rutina, mayora asintomticos)
nicos o mltiples, subpleurales, bilaterales, campos superiores, de pocos mm a varios cm .Se
pueden cavitar o resolverse (diagnsticos diferenciales)
Sme. Caplan AR+ndulos ( tendencia a cavitacon ) sobre neumoconiosis

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ARTRITIS REUMATOIDEA

CARDIACAS
Pericarditis :
Generalmente asintomtica / Se detecta por ecocardio en el 20-30%
El factor reumatoideo casi siempre es (+)
Caractersticas del lquido pericrdico: glucosa y complemento bajos; alto contenido de
protenas y LDH; Puede hallarse FR +
Endocardio: granulomas en 5 a 10% de las autopsias y son responsables de los sntomas de
enfermedad valvular y defectos en la conduccin .
Miocardio: Miocarditis :Por infiltracin mononuclear o por presencia de granulomas (smil
ndulos subcutneos).
VASCULITIS
Leucocitoclstica: Vnulas cutneas con necrosis fibrinoide de sus paredes e infiltrado PMN,
y clulas mononucleares.
Clnica: prpura palpable, eritema y urticaria
Pequeas arterias: arterias digitales (endoarteritis obliterante) no inflamatorio. Ocluye vasos
causando trombosis. Clnica: pequeos infartos en lecho ungueal o alrededor de las uas
Arteritis necrotizante que compromete arterias de pequeo y mediano calibre:
(indistinguible histolgicamente de la PAN).Infiltrado inflamatorio intenso que compromete
todas las capas vasculares, con necrosis fibrinoide y trombosis.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PRUEBAS DE TAMIZAJE
HEMOGRAMA
Frmula Roja Anemia NORMOCITICA NORMOCROMICA
Valores Normales: Hombres : 13.5 - 18.0 g/dl Mujeres : 12.0 - 16.5 g/dl
Frmula blanca Leucocitosis. Valores Normales : 5.000 - 10.000 / mm3
Plaquetas Trombocitosis Valor Normal : 150.000 - 450.000 / mm3
ANEMIA
Es la manifestacin extraarticular ms frecuente.
Normoctica, normocrmica. En mujeres tendencia a la Anemia con microcitosis e
hipocroma. Trastornos crnicos: la severidad se relaciona con la actividad de la enfermedad.
Fe+ bajo, Transferrina baja... -> eritropoyesis inefectiva A. Ferropnica
A. por deficiencia de ac.flico y B12 A. hemoltica autoinmune -> excluir linfoma
A. Aplsica en AR
Eosinofilia 40% de los pacientes con enfermedad severa
Trombocitosis Relacionada con actividad de la AR
Leucopenia: Obliga a descartar un Sndrome de Felty
Linfoma en AR: Es inusual sin embargo varios estudios sugieren que son ms comunes
en enfermedades autoinmunes.
PROTEINA C REACTICA (PCR)
Es un protena producida por el hgado, cuya presencia en sangre suele indicar la existencia
de un proceso inflamatorio agudo o infeccioso.
Sus concentraciones pueden elevarse de 100 a 1000 veces en menos de 24 horas.
Puede ser evaluada de manera cualitativa donde los resultados se expresan
en (+,++,+++ y ++++) o de manera cuantitativa en md/dl.
Valores normales Protena C reactiva (PCR) < 0,8 mg/dl
Valores altos se encuentran en: Infecciones bacterianas Artritis reumatoide
IAM
Trauma Final del embarazo
Anticonceptivos orales
Enfermedad coronaria
VALORES DE REFERENCIA:
Meningitis > 45 mg/dl.
Fiebre reumtica > 100 mg/dl.
Artritis reumatoidea > 110 mg/dl.
Sndrome Sjgren >118 mg/dl.
LES > 125 mg/dl
IAM >150 mg/dl.

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ARTRITIS REUMATOIDEA

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN (VHS)

Precipitacin de los eritrocitos en un tiempo de 1-2 horas tendencia de los glbulos rojos
hacia la formacin de acmulos as como a la concentracin plasmtica de protenas
(globulinas y fibringeno).
Valores mayores a 100 mm/hora debe hacernos pensar en: cncer, enfermedades
reumticas, y enfermedades infecciosas crnicas.

Ejecucin por Yul Brynner

Valores normales:
Hombres menores de 50 aos: menos de 25 mm/h.
Hombres mayores de 50 aos: menos de 30 mm/h.
Mujeres menores de 50 aos: menos de 30 mm/h.
Mujeres mayores de 50 aos: menos de 35 mm/h.
VSG aumentada:
Anemia intensa. Artritis reumatoide. Enfermedades renales.
Enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso). Enfermedades tiroideas.
Fiebre reumtica. Infecciones agudas. Polimialgia reumtica. Sfilis.
Tuberculosis. Vasculitis.
FACTOR REUMATOIDEO
Anticuerpos que reaccionan contra determinantes antignicos o eptopes de la regin Fc de
la IgG. Ms comn es tipo IgM.
Mtodos de deteccin:
Tests de aglutinacin:
Ltex: utiliza IgG humana adherida a la superficie del ltex. Ttulo en diluciones
positivo 1:80, 1:160.
Rose-Ragan: utiliza IgG de conejo adherida a GR de carnero. Mayor especificidad.
Ttulo positivo 1:32.
Test de ELISA.
Valor pronstico: positividad asociada a mal pronstico.
Puede ser positivo hasta en el 80% de las AR pero tambin en otras enfermedades
autoinmunes, inflamatorias, infecciosas y neoplsicas
No sirve para seguir al paciente.
Puede observarse en el 5% de la poblacin sana.
Positividad en enfermedades reumticas y no reumticas.
AR 60-80% SS 75-95% Crioglobulinemia 40-100% EMTC 30-50% LES 15-35%
ES 20-30% DM 10-17% Virales 15-65% Neoplasias 5-25%
FACTOR REUMATOIDE O LATEX PARA ARTRITIS REUMATOIDE.
FR: inmunoglobulinas de clase M (IgM) dirigidos contra la regin Fc de la IgG.
FR con presencia de isotipo IgA: manifestaciones severas de la enfermedad.
Mayor sensibilidad (70-90%)
Especificidad (85-95%)
No es exclusivo de AR.
No es diagnstico pero si clasifica.
VALORA NORMAL: 0-14 UI/ML
Un resultado de ms de 40 UI PUDIERA considerarse anormal, los resultados pueden llegar
hasta las 2000 UI o ms, o pueden expresarse con un nmero menor indicando la dilucin de la
sangre a la cual se midi el FR (titulacin).
Ttulos de 10 UI/ml son bajos, pero altamente sospechosos de artritis cuando las cifras son
superiores a 20-40-80-160 320 UI/ml
MTODOS PARA LA DETECCIN DE FR.
Fijacin-aglutinacin de ltex: partculas de ltex cubiertas con IgG humana.
Diluciones >1:40 anormales.
Nefelometra: usando IgG humana como antgeno. >40 UI anormales.

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ARTRITIS REUMATOIDEA

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PRUEBAS CONFIRMATORIAS ARTRITIS REUMATOIDEA

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES EN ARTRITIS REUMATOIDE (AAN).
Autoanticuerpos anti-CCP antipptidos cclicos citrulinados que estn dirigidos contra
diferentes componentes del ncleo (histonas, DNA, RNPs)
Presente en pacientes con AR (10-30%)
Para deteccin: inmunofluorescencia indirecta (IFI) utiliza clulas Hep-2 informa titulos
( 1:40 positivos).
Los anticuerpos antinucleares (AAN) se pueden encontrar en individuos normales,
particularmente al envejecer.
Sin embargo, casi siempre se presentan en personas con lupus eritematoso (lupus) y
frecuentemente en pacientes con artritis reumatoide u otras enfermedades reumticas de los
tejidos conectivos.
Valor normal: titulos inferiores a 1:20
ESTUDIOS DE LQUIDO SINOVIAL
En laboratorio se analiza el color y claridad del
lquido, recuento celular y anlisis de cristales y
bacterias.
Diagnstico diferencial con otras formas de
artritis.
Liquido sinovial en AR:
- Leucocitos: 5000 a 10000/L (75% neutrfilos).
ANTICUERPOS ANTI-PPTIDO CCLICO CITRULINADO (ANTI-CCP)
Esta prueba que sirve para confirmar el diagnstico de artritis reumatoide.
El anticuerpo anti-pptido cclico citrulinado (Anti-CCP) frecuentemente se analiza en
combinacin con el factor reumatoide mediante una muestra de sangre.
Analizar ambos puede ayudar a establecer y confirmar el diagnstico correcto ya que la
combinacin de estas pruebas tiene casi un 100% de valor predictivo positivo de que el
paciente tiene AR.
Adems, el anti-CCP tambin puede ayudar a indicar cmo le afectar la enfermedad o
predecir la necesidad de una terapia ms agresiva.
Los resultados negativos no descartan la artritis, pero puede ser que tenga otro tipo de
enfermedad reumtica similar a la AR.
Valor normal: inferior a 20 UI/ml.
Anticuerpos con alta especificidad para la enfermedad.
Se asocian al desarrollo de erosiones y pueden ser positivos antes del comienzo de los
sntomas.
Pueden solicitarse en pacientes con sospecha de la enfermedad y factor reumatoide
negativo.
Se detectan por ELISA

ELISA y diagnstico de AR.

Ac dirigidos a protenas citrulinadas son marcadores sensibles y especficos para AR. ELISA
detecta estos autoanticuerpos. Los anticuerpos detectados en el 80% de los pacientes con un
98% de especificidad (resultados ms sensibles y especficos que el FR.

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ARTRITIS REUMATOIDEA

RADIOLOGA

Ejecucin por Yul Brynner

Solicitar radiografas de ambas manos con

carpos, ambos pies, columna cervical perfil
mxima flexin y transoral , otras
articulaciones afectadas y trax.

PATRON INFLAMATORIO. ARTRITIS.

LA SINOVITIS DISMINUYE LA AMPLITUD DEL ESPACIO ARTICULAR
LA PENETRACION DEL PANUS INFLAMATORIO EN EL HUESO EN EL BORDE DE LA
SUPERFICIE ARTICULAR SE TRADUCE POR UNA MUESCA O EROSION.
ALTERACION PRECOZ: IMAGEN OSTEOLITICA.
DISMINUCION DE LA AMPLITUD DEL ESPACIO ARTICULAR.
OSTEOPOROSIS YUXTA ARTICULAR.
FASE FINAL: ANQUILOSIS DE LA ARTICULACION.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
ARTRITIS REUMATOIDEA: CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE AR (CRITERIOS DIAGNOSTICOS)
Cuatro o ms de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnstico de la
Artritis Reumatoide.
Rigidez matutina.- Durante al menos 1 hora. Presente durante al menos 6 semanas.
Tumefaccin.- (Observado por un mdico).De 3 ms articulaciones simultneamente.
Durante al menos 6 semanas.
Tumefaccin.- (OPM) De carpo, articulaciones metacarpofalngicas o interfalngicas
proximales. Durante 6 ms semanas.
Tumefaccin articular simtrica.- (OPM)
Cambios radiolgicos tpicos.- En manos. Deben incluir erosiones o descalcificaciones
inequvocas.
Ndulos reumatoideos.
Factor reumatoide srico. Por un mtodo que sea positivo en menos del 5% de los controles
normales.
CRITERIOS ARA (2010)
Sinovitis en al menos una localizacin + exclusin de otras causas + 10 puntos en la siguiente
clasificacin:
Nmero y lugar de articulaciones afectas:
De 4 a 10 grandes: 1 punto
De 1 a 3 pequeas: 2 puntos.
De 4 a 10 pequeas: 3 puntos.
Ms de 10 (con al menos participacin de una pequea): 5 puntos.
Anomalas serolgicas (FR, anti CCP)
Positivos bajos. 2 puntos
Positivos altos (ms de triple de lo normal): 3 puntos
Elevacin de VSG PCR: 1 punto.
Duracin de los sntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
CRITERIOS DE REMISION CLINICA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Cinco o ms de los siguientes criterios deben reunirse durante al menos dos meses
consecutivos.
Rigidez matutina. No mayor de 15 minutos. Ausencia de fatiga.
No historia de dolor articular. Ausencia de dolor a la presin y al movimiento.
Ausencia de tumefaccin articular y de las vainas tendinosas.
VSG (mtodo Westergren).Menor de 30 mm/hora en la mujer. Menor de 20 mm/hora en el
hombre. Mnimo 5 criterios por 2 meses
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Factor reumatoide positivo Anti CCP positivo Mas de 5 articulaciones inflamadas al inicio
Aumento persistente de reactantes de fase aguda Retardo en inicio de DMARDS
Retardo en el control de la actividad e la enfermedad

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REUMATOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDEA

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AR: PAUTAS
Evaluar al paciente lo ms temprano posible. Suprimir la inflamacin tempranamente.
Identificar a los pacientes que no responden al tratamiento clsico y tratar en forma agresiva
Objetivos del tratamiento
Prevenir o controlar el dao articular. Prevenir la prdida de la funcin.
Disminuir el dolor.
INICIAR TRATAMIENTO
Educacin del paciente. Comenzar con DMARD dentro de los 3 primeros meses desde el
inicio de los sntomas. Considerar AINES y dosis bajas de corticoides sistmicos e
intraarticulares. Terapia fsica: a lo largo de la enfermedad
CRITERIOS DE EVALUACIN PERIODICA EN AR
Laboratorio: inicial y cada 3 meses: PCR, VSG, hemograma, qumica,orina.
-FR : si es negativo, repetir en 6 o 12 meses.
-RX: manos, pies, c.cervical. trax frente al inicio.
-Rx manos y pies repetir cada 6 meses los primeros 2 aos y luego anualmente.
-Otras tcnicas RMN. Ecografa: detectan precozmente erosiones.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Educacin Interdisciplinario Reposo en periodos de actividad
Proteccin de articulaciones Ejercicios de estiramiento, aerbicos
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DMARDS (siempre): Disease Modifying Anti-arthritic Drugs
Con o sin AINES, y/o corticoides.
AINES
No alteran el curso de la enfermedad ni previenen dao articular.
Factores de riesgo para lcera gastroduodenal:
Edad avanzada Ulcera previa Uso de corticoides o ACO Altas dosis de aines
Helicobacter pylori Comorbilidades
RECOMENDACIN PARA PACIENTES CON RIESGO DE TOXICIDAD GI
Bajas dosis de prednisona en lugar de AINES. AINES no salicilados.
Agentes gastroprotectores: inhibidores bomba de protones, anlogos de PG.

DMARDS: Disease Modifying Anti- arthritic Drugs

Su inicio no debe demorar mas de 3 meses, en especial con factores de mal pronstico.
Reducen o previenen dao articular. Retrasan la progresin de erosiones.
Reducen la mortalidad.
Cuando son suspendidas la mayora de los pacientes reactivan la AR.

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ARTRITIS REUMATOIDEA

ELECCIN DE DMARD
La eleccin debe basarse en la eficacia, modo de administracin, toxicidad, comorbilidades,
severidad y pronstico.
Metotrexate: primera opcin.
Si hay contraindicacin: leflunomida, SFZ, Hidrocloroquina (droga para asociacin) .
Anticoncepcin en mujeres en edad frtil.
EVALUACIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Respuesta inadecuada 3 meses de tratamiento : Cambiar o combinar DMARD
METOTREXATE
1 opcin, enfermedad severa. Rpido comienzo de accin.
Retarda progresin de erosiones. Monitoreo enzimas hepticas.
Tabletas de 2,5 mg
Comenzar con dosis mnimas 7,5 a 10 mg/semana, hasta 25.
Si la dosis es mayor a 15 mg, va parenteral.
EFECTOS ADVERSOS
Mielosupresin Aumento de transaminasas Fibrosis, cirrosis heptica
Fibrosis pulmonar Teratognica
Agregar cido flico 1 mg/da o cido folnico 5 mg/semana.
Dar 8 a 24 horas despus de MTX
Contraindicaciones para recibir metotrexato :
Enfermedad heptica, pulmonar, renal, alcoholismo, EMBARAZO
MONITOREO
Basal: Hemograma, funcin renal y heptica, serologia HVB y C, RX trax.
Seguimiento: Hemograma, funcin renal y heptica mensual los primeros 3 meses y luego
cada 2 o 3 meses.

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ARTRITIS REUMATOIDEA

LEFLUNOMIDA
Alternativa en pacientes que no responden a MTX.
Puede combinarse con MTX. Vida media prolongada.
Efectos adversos:
Diarrea, alopecia, rash, cefaleas, inmunosupresin. Teratogenicidad .
Se puede hacer lavado con Colestiramina en caso de sobredosis o embarazo.
El tratamiento con leflunomida se inicia con una dosis de ataque de 100 mg una vez al da
durante 3 das.
La dosis de mantenimiento recomendada de leflunomida es de 10 mg a 20 mg una vez al da.
El efecto teraputico normalmente empieza tras 4 a 6 semanas y puede mejorar
posteriormente hasta los 4 a 6 meses. Tabletas: 10, 20 y 100 mg.
MONITOREO
Basal: Hemograma, hepatograma, funcin renal, serologa HVB y HVC.
Seguimiento: Hepatograma y hemograma mensual los primeros 6 meses y luego cada 2
meses. Si toman tambin MTX, funcin heptica mensual.
Contraindicaciones: Obstruccin biliar, hepatitis viral, rifampicina, inmunodeficiencia,
EMBARAZO
HIDROXICLOROQUINA
Beneficios para enfermedad leve. No requiere controles en menores de 40 aos.
No enlentece el dao Rx. Tiempo en mostrar beneficios: 1 a 6 meses.
Utl en LES para evitar recadas. Mejora el perfil lipdico.
Efectos adversos Toxicidad retiniana
Monitoreo:
Basal: examen oftalmolgico. Fondo de ojo, test de visin de colores, campo visual
computarizado. Si no hay lesin previa o factores de riesgo(edad avanzada, dosis altas,
enfermedad ocular) cada 12 meses; si no cada 6 meses.
SULFAZALACINA
Retrasa progresin Rx. La respuesta debe ser evidente en 4 meses.
Efectos adversos: mielosupresin, rash.
Contraindicacin: alergia a sulfas, enfermedad heptica o hematolgica severa
Monitoreo:
Basal : hemograma y hepatograma.
Seguimiento: Cada mes los primeros 6 meses y luego cada 2 a 3 meses.
GLUCOCORTICOIDES ORALES,
Utilizados por sus potentes acciones analgsicas y antiinflamatorias, tambin se ha
comprobado que retrasan el avance de las erosiones seas. Se suelen utilizar por sus rpidos
efectos, mientras los FARME hacen efecto, para luego disminuirlos gradualmente (terapia
puente). Por sus mltiples efectos adversos se hace recomendable su uso por el menor
tiempo posible y en las dosis ms bajas (<10 mg/da). Se puede utilizar de forma intermitente
la Prednisona en dosis menores a 15 mg/da. No se deben utilizar como monoterapia, solo
utilizarlos asociados a un DMARDS, y su uso requiere la confirmacin diagnstica.
CORTICOIDES INTRAARTICULATRES
Hexacetonida de triamcinolona, acetato de metilprednisolona. Descartar artritis sptica o
cristales. Inmovilizacin transitoria de la articulacin. La misma articulacin no debera
infiltrarse mas de 1 vez en 3 meses.
AGENTES BIOLGICOS
Estos se suelen utilizar cuando falla la terapia con FARMEs (a lo menos 2 utilizados en dosis y
tiempo correctos, uno de ellos debe ser MTX o Leflunomida) y persiste el dolor, la inflamacin,
el dao anatmico y deterioro de la calidad de vida. Son frmacos dirigidos a molculas
especficas involucradas en el proceso inflamatorio, representan el mayor avance en el control
de la AR. Tambin retrasan el dao articular, incluso pueden revertirlo. Se recomienda
usarlos asociados a MTX. Entre estos se encuentran los anti-TNF alfa. Se incluyen en este
grupo: neutralizantes de TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab), neutralizantes de IL-1
(Anakinra), los que producen disminucin de Linfocitos B (rituximab), y los que interfieren con
la activacin de Linfocitos T (abatacept).

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INFLIXIMAB
Ac. Monoclonal quimrico (hu/murino) anti TNF Se une tanto a rec. soluble como de
membrana Aprobado en 1999 por la FDA para tto de la AR Vida media :8-10 d
Dosis: 3 mgr/k semana 0-2-6 y luego cada 8 semanas EV
Efectos secundarios:
Infecciones: VAS,tracto urinario y piel, oportunistas y TBC Reacciones en sitio de infusin:
prurito, urticaria. Fiebre, hipotensin Insuf. Cardaca, arritmias,gangrena intestinal
ETARNECEPT
Protena de fusin recombinante que consiste en el rec de TNF soluble (p75) unido a la
porcin Fc de la IgG1 hu. El dmero smil Ig resultante se compone de de secuencias de aa hu.
Acta como un inhibidor competitivo del TNF
Aprobado para AR y ARJ por la FDA en 1998. Vida media: 3-4 das
Dosis: 25 mg SC dos veces por semana (desde 0,4mg/k)
Efectos adversos: Reacciones leves en el sitio de inyeccin, snt leves de VAS, infeccciones
oportunistas, esclerosis mltiple (casos nuevos o reagudizacin) anemia aplsica, lupus like,
incidencia de linfomas = que la poblacin gral, no auto ac.
Contraindicaciones: Infecciones activas, neopalsia, VIH, cardiopata severa o descompensada,
insuficiencia heptica.
ADALIMUMAB
PRINCIPIO ACTIVO: Adalimumab Dosis:40mg. Va: subcutnea
Frecuencia: cada 2 semanas. Se puede administrar una vez a la semana si no hay respuesta a
la dosis estndar
INDICACIONES: AR activa moderada combinacin con MTX (salvo contraindicacin) tras una
respuesta inadecuada o intolerancia a otros FAME, incluyendo elMTX
AR activa, grave, progresiva sin uso previo de MTX. No se recomienda asociar a etanercept,
anakinra o abatacept
CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo o excipientes
TBC activa, infecciones graves Insuficiencia cardaca moderada a grave
EFECTOS ADVERSOS:
Muy frecuentes: reaccin en el lugar de inyeccin (dolor, enrojecimiento)
Frecuentes: cefalea, infeccin respiratoria/ urinaria, herpes, diarrea
Poco frecuentes: LES, arritmia, TBC, sepsis, citopenia
Raros: ICC, esclerosis mltiple, linfoma, tumor slido maligno
NOMBRE COMERCIAL: HUMIRA, jeringa/pluma 40mg
ANAKINRA
PRINCIPIO ACTIVO: Anakinra
POSOLOGIA Y ADMINISTRACIN: Dosis:100mg Va: subcutnea
Frecuencia: diaria. Procurar administrarla cada da a la misma hora
INDICACIONES: AR en combinacin con MTX en pacientes que no han respondido a MTX solo
CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo, excipientes o protenas derivadas de E.
Coli Insuficiencia renal grave (Clcro30 ml/min)
EFECTOS ADVERSOS:
Muy frecuentes: reaccin en el lugar de inyeccin, cefalea
Frecuentes: neutropenia, infecciones graves
NOMBRE COMERCIAL: KINERET, jeringa 100mg

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ARTRITIS REUMATOIDEA

RITUXIMAB
PRINCIPIO ACTIVO: Rituximab
POSOLOGIA Y ADMINISTRACIN:
Dosis: 1.000mg. Va: perfusin iv. Se recomienda administrar 100mgiv de metil prednisolona
(o equivalente) 30 min antes
Frecuencia: otra infusin a las 2 semanas. Se puede repetir ciclo a los 612meses
INDICACIONES: AR activa, grave en combinacin con MTX (salvo contraindicacin) tras una
respuesta inadecuada o intolerancia a FAME, incluyendo uno o ms anti-TNFa
No hay evidencia suficiente para recomendar la administracin conjunta con anti-TNFa,
abatacept, tocilizumab
CONTRAINDICACIONES:
Alergia al principio activo o excipientes . Infecciones graves y activas
Insuficiencia cardaca grave o enfermedades cardacas graves no controladas
EFECTOS ADVERSOS:
Muy frecuentes: reaccin infusional leve, infeccin respiratoria superior
Frecuentes: infeccin urinaria, hipercolesterolemia, migraa, parestesias
Poco frecuentes: reaccin infusional grave, infecciones graves
Raros: enfermedad cardaca grave
NOMBRE COMERCIAL: MABTHERA, vial 100mgy500mg
ABATACEPT
PRINCIPIO ACTIVO: Abatacept
POSOLOGIA Y ADMINISTRACION: Dosis (segn peso corporal):
<60 kg:500mg 60100 kg:750mg Mayor 100 kg:1.000mg Va: perfusin iv durante 30
min. recuencia: tras primera dosis, otra a las 2 y a las 4 semanas. Despus, 1 cada 4 semanas
INDICACIONES: AR moderada a grave tras una respuesta inadecuada o intolerancia a al
menos un anti-TNFa No se recomienda asociar a anti-TNFa No hay evidencia suficiente para
recomendar la administracin conjunta con anakinra, rituximab o tocilizumab
CONTRAINDICACIONES:
Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y No controladas
EFECTOS ADVERSOS:
Muy frecuentes: cefalea Frecuentes: nuseas herpes, infeccin respiratoria/urinaria
Poco frecuentes: cncer de piel, citopenia, psoriasis Raros: septicemia
NOMBRE COMERCIAL: ORENCIA vial 250mg
TOCILIZUMAB
PRINCIPIO ACTIVO: Tocilizimab
POSOLOGIA Y ADMINISTRACION:
Dosis (segn peso corporal):8mg/kg (no menos de 480mg).Ajuste de dosis si hay alteracin
de enzimas hepticas o bajo recuento absoluto de neutrfilos o plaquetas
Va: perfusin iv Frecuencia: cada4 semanas
INDICACIONES: AR activa de moderada a grave en combinacin con MTX (salvo
contraindicacin) tras respuesta inadecuada o intolerancia a FAME o con anti-TNFa No hay
evidencia suficiente para recomendar la administracin conjunta con anti-TNFa, abatacept,
rituximab
CONTRAINDICACIONES: Alergia al principio activo o excipientes Infecciones graves y activas
EFECTOS ADVERSOS: Muy frecuentes: infeccin respiratoria superior
Frecuentes: Hipercolesterolemia, herpes, elevacin de transaminasas, HTA, neutropenia
Poco frecuentes: hipertrigliceridemia, elevacin de bilirrubina total
NOMBRE COMERCIAL: ROACTEMRA, vial 20mg
INDICACIN DE AGENTES BIOLGICOS
Pacientes con AR activa que no respondieron en 3 a 6 meses a un tratamiento combinado
con al menos 2 DMARD y/o a MTX en dosis mximas, o con intolerancia a las mismas.
Se agregan al tratamiento con DMARD
Primera eleccin solo en pacientes con contraindicacin para DMARD.
Contraindicado en infecciones, HIV, desmielinizantes, ICC severa, embarazo y lactancia,
enfermedad linfoproliferativas .
Monitoreo: Hemograma, serologia VIH, HVB, HVC, autoanticuerpos, test embarazo.
Rx trax y PPD. ECG y evaluacin cardiolgica.

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REUMATOLOGIA

ARTRITIS REUMATOIDEA

PROFILAXIS CON ISONIAZIDA

PPD a las 48- 72 horas:
Ppula igual o mayor de 10 mm: RX trax anormal, compatible con TBC previa.
Contacto con persona infectadas por TBC.
Prednisona> 15 mg/da mas de 1 mes.
reas con alta prevalencia de TBC o comorbilidades que riesgo de TBC.
PREVENCIN
Infeccin: vacunas antiinfluenza y antineumococo.
Osteoporosis.
Cardiovascular: Rastreo HTA, Tabaquismo y colesterol.
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Edad de inicio <20 aos o >75 aos
Mala capacidad funcional inicial
Ndulos reumatoideos
Ttulos de FR elevados
VHS y/o PCR persistentemente elevados
Inflamacin de ms de 20 articulaciones
Compromiso extraarticular, como sndrome de Sjgren, epiescleritis o escleritis, enfermedad
pulmonar intersticial, compromiso pericrdico, vasculitis sistmica, sndrome de Felty
Presencia de erosiones (radiografa de manos y/o pies dentro de los dos primeros aos de
enfermedad)
Marcadores genticos. Alelos HLADRB1(DRB1*04, DRB1*01)
Bajo nivel de instruccin y bajo nivel socioeconmico Mala respuesta a Metotrexato
Ausencia de red de apoyo social

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