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Module 1 : contexte et volution de loffre de soins en Guine

INTRODUCTION: Laccs aux soins pour tous est au centre de tous les dbats dans les organisations et institutions de sant publique travers le monde. Dans les pays en voie de dveloppement, loffre de soins reste limite aux populations les plus riches, faisant exclure les plus vulnrables et les englobant dans un cercle de pauvret, de maladies etc En Afrique la sant de la population reste proccupante. Cette rgion du monde est lpicentre de tous les mauvais indicateurs de la sant : taux de mortalit infantile leve, taux de mortalit maternelle leve, faible accessibilit aux soins. En Guine, comme dans plusieurs pays dAfrique les hpitaux dpendaient de ladministration coloniale et taient lis en grande partie la mdecine militaire et essentiellement base dans les grandes villes. Ces anciens modles doffre de soins ne pouvaient pas assurer laccs pour toutes populations vivant dans le mme pays car ils taient uniquement centrs dans les villes. Leur mission tait de garantir laccs aux soins de la classe ouvrire dans les entreprises et dans les grandes villes et dautres parts les populations les plus vulnrables vivant dans les zones rurales navaient aucune garantie daccs de soins.1 Dans le souci dassurer laccs universel aux soins de qualit sans barrire gographique, conomique et socioculturelle et sur la base d'une complmentarit des secteurs public, priv, associatif et communautaire la Guine comme plusieurs pays dAfrique a intgr les clauses de la confrence Alma-Ata en 1978. Elle a adopt une stratgie nationale de Soins de Sant Primaires reconnue comme le meilleur moyen d`atteindre cet objectif. En 1988, la Guine a lanc cette Stratgie nationale des SSP base sur les principes de l`Initiative de Bamako travers le programme PEV/SSP/ME. Pour assurer la prennit, les centres de sant ont t autoriss percevoir les recettes sous l`autorit de comits de gestion dont les membres, lus par la Collectivit, sont chargs d`animer et de stimuler la participation communautaire. Ainsi, de la dclaration dAlma-Ata en 1978 linitiative de Bamako, de grandes dcisions en matire de politique de sant ont t prises et mises en place dans tous les pays dAfrique. Cependant 20 ans aprs ces grandes directives, les populations Africaines souffrent dune mauvaise qualit doffre de soins, de grandes pidmies dvastatrices de vies et de socits. De nos jours les Hpitaux, structures de rfrence pour une offre de soins font face dnormes difficults notamment lirrgularit des subventions, la pnurie de mdicaments, la

Daniel Grodos. District sanitaire urbain en Afrique subsaharienne : enjeux, pratique et politique:

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mauvaise gestion des ressources humaines, labsence de cadre juridique statuant leurs rles et leurs fonctionnements. Cette situation nest pas le fruit dune quelconque fatalit, qui repose notamment sur la pauvret des populations, la faiblesse des crdits de lEtat et le niveau particulirement bas des salaires du personnel, mais le rsultat de leur totale inadquation aux ralits du monde daujourdhui.2 Force est de constater que loffre de soins dans les hpitaux ne rpond plus aux volutions des contextes sociodmographique et mdico-conomique.

Ainsi, face la dgradation des hpitaux nationaux, il convient de redfinir les axes dorientation, la ncessit de les restructurer et de les impliquer dans un systme de recouvrement de cots pour attnuer les charges tatiques. Il implique de nouvelles politiques managriales afin de promouvoir des soins de qualits lensemble de la population. Lobjectif de cette tude est : -Dcrire lvolution et Identifier les composantes structurelles et les modalits organisationnelles de loffre de soins en Guine (tablissements de sant, rseaux et filires de sant, alternatives lhospitalisation) -Dfinir les Dterminants des choix dorganisation de loffre de soins, approche par loffre v/s approche par les besoins. - Dcrire les enjeux et impacts des rformes hospitalires.

H. Balique. Quel systme de sant ? lhpital public en Afrique francophone

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CHAPITRE I. GNRALITS SUR LA GUINEE I.1 PRESENTATION DU PAYS 1.1.1 Caractristiques physiques: [3;4;5;6] La Rpublique de Guine est situe en Afrique de louest, entre le 7 et le 12 de latitude nord et le 8 et 15 de longitude ouest. Sa superficie totale est de 245.857 km2. Elle est Limite louest par locan atlantique et la Guine Bissau, au nord par le Sngal et le Mali, lest par la Cte divoire, et sud par le Liberia et la Sierra Leone. Du point de vue go cologique, la Guine est subdivise en quatre rgions naturelles : la basse Guine, la moyenne Guine, la haute Guine et la Guine forestire. Le pays doit cette originalit son milieu naturel qui se caractrise par des contrastes climatiques, des barrires montagneuses et lorientation des reliefs qui se combinent pour donner chaque rgion des particularits du point de vue climat, sols, vgtation et mode de vie des populations.3

Au plan administratif, la Guine est subdivise en 7 rgions administratives auxquelles sajoute la ville de Conakry qui jouit dun statut de collectivit dcentralise. Le pays compte 33 prfectures, 38 communes urbaines dont 5 Conakry et 302 communauts rurales de dveloppement. Ces collectivits se subdivisent en 308 quartiers (urbains) et 1615 districts (ruraux).4
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Guine Enqute Dmographie sant 2005 page 27/257 Audit du systme dinformation sanitaire en guine page 10/103

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1.1.2. Caractristiques dmographiques : La population totale de la Guine est estime 10.869 003habitants en 2011. La densit moyenne pour lensemble du pays est de 44 habitants au km. Le taux brut de natalit est estim 39,7 et l'indice synthtique de fcondit 5,7 enfants par femme. Le taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans est 163 pour 1 000naissances vivantes). Le taux de mortalit infantile est de 91 pour 1 000 naissances vivantes. Taux de mortalit maternelle est de 980 pour 100 000 naissances vivantes. En dfinitive, avec un taux daccroissement naturel de 2,8 % (RGPH 1996), l'effectif de la population guinenne doublera tous les vingt-sept ans.5 1.1.3. Contexte politique et conomique: La Guine na pas connu de guerre civile mais a travers une crise politique qui affecte son climat conomique et sociale. Lconomie peu diversifie, dpend des performances du secteur minier qui reprsente 14,5% du PIB et fournit prs de 90% des recettes dexportation. Lagriculture reprsente 25% du PIB, lindustrie 41% et les services 34%. En 2009 la Guine a connu la premire rcession conomique depuis 1987 avec un taux de croissance de -0,3% en 2009 contre 4,9% projet. En 2010, la dgradation des revenus des mnages sest traduite par une baisse du niveau de la consommation finale prive (8,5%) alors que la consommation publique a progress de 9,7%. La croissance du PIB a t de 1,9% en 2010. Dans un tel contexte de faibles performances conomiques, de faible mobilisation des recettes intrieures et de suspension de laide extrieure suite la crise politique de 2009/2010, les autorits ont eu recours au financement bancaire, laccumulation des arrirs de paiement internes et externes et la cration montaire pour financer les dpenses courantes. 1.1.4. Contexte social : La pauvret a augment et a atteint un niveau lev au cours des annes. LEnqute lgre pour lvaluation de la pauvret (ELEP) ralise en 2007 a valu 53% la part de la population vivant en dessous du seuil de pauvret, cest-- dire avec moins de 1 USD7 par jour. Ce phnomne semble se concentrer en milieu rural puisque la part de population rurale vivant en dessous du seuil de pauvret tait de 63%, contre 31% pour la population urbaine.6

Ministre de la sant et de lhygine publique. Bureau stratgique de dveloppement (BSD).comptes nationaux de la sant page 10/100
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Banque africaine de dveloppement fonds africain de dveloppement page 7/36


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CHAPITRE II. ORGANISATION DE LOFFRE DE SOINS Tous les professionnels de sant doivent assimiler lorganisation de loffre de soins afin de comprendre les interactions entre les diffrents professionnels, estimer le cot des gestes mdicaux. Lorganisation dun systme de soins est lensemble des acteurs sociaux intervenant et interagissant dans la production et la distribution des soins. 2.1. Etat de sant de la population: Au niveau des structures primaires, secondaires et tertiaires (publiques et prives), les principales causes de consultations sont le paludisme, les maladies diarrhiques aigus, les parasitoses intestinales, les infections respiratoires aigus, les maladies sexuellement transmissibles, les tats de malnutrition, les affections bucco-dentaires et les traumatismes divers. A ces causes sajoutent, en augmentation progressive, le SIDA, le diabte sucr et lhypertension artrielle.7 2.2. Demande de soins: Elle constitue toutes les populations guinennes vivant dans une zone urbaine ou rurale. Cependant elle peut dpendre de diffrentes catgories socioprofessionnelles, de laxe et du sexe. La demande de soins est souvent value laide des indicateurs de ltat de sant de la population: taux de mortalit infantile et infanto-juvnile, indice synthtique de fertilit esprance de vie la naissance, taux brut de mortalit, indicateurs de morbidit...) et, un moindre degr, des variables socio-conomiques (catgories socioprofessionnelles, populations bas revenus) 2.3. Offre de soins: Elle provient des professions de sant et des tablissements de soins et des diffrents programmes verticaux et de prvention. Loffre de soins varie en fonction des progrs mdicaux, de leffectif de la population et du personnel soignant. On distingue les professions dites mdicales (mdecins gnralistes ou spcialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens) des auxiliaires mdicaux (infirmires, Agent techniques de sant, les agents dentretien etc). Ces actifs exercent dans le secteur public (tablissement public de soins) ou priv (clinique et cabinet de soins etc) 2.4. Financement et gestion des soins: Le financement du secteur de la sant provient de quatre sources principales: LEtat, les collectivits locales, la population et les bailleurs de fonds.

Plan national de dveloppement sanitaire 2005-2014

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LEtat finance essentiellement le salaire du personnel de la fonction publique, lachat dune partie des vaccins, les autres charges dexploitation des structures centrales et dconcentres, une partie de la formation initiale et continue. Il intervient aussi dans certaines oprations dinvestissements dans les centres de sant et les hpitaux. Les collectivits locales (communes, prfectures, rgions) ont une part de financement relativement faible qui se limite la prise en charge des salaires dune partie du personnel contractuel. Les populations prennent en charge une partie des infrastructures sanitaires et, travers le systme de recouvrement des cots, une partie des cots de fonctionnement des tablissements de soins notamment le rachat des produits pharmaceutiques, la motivation du personnel, les dpenses dentretien et de maintenance, les outils de gestion. A cela sajoutent les dpenses, inconnues mais importantes, des mnages dans les structures prives pour soins, examens complmentaires et achat de mdicaments. Les bailleurs de fonds financent essentiellement les travaux dinfrastructure et dquipement, la formation initiale et continue, lacquisition de moyens logistiques et lachat dune partie des vaccins dans le cadre du PEV. 8 2.5. Organisation des soins dans le secteur public: 9;10;11 Le systme de soins guinen est compos des sous-secteurs public et priv. Le sous-secteur public est organis de faon pyramidale et comprend de la base au sommet: le poste de sant, le centre de sant, lhpital prfectoral, lhpital rgional et lhpital national. Le sous -secteur priv comprend dune part les structures mdicales et dautre part les structures pharmaceutiques. Dans la typologie du sous-secteur mdical, on distingue le cabinet de soins infirmiers ou de sage-femme, le cabinet de consultations mdicales et la clinique. Les structures pharmaceutiques et biomdicales sont composes des points de vente, des officines prives, des socits grossistes et des laboratoires danalyses biomdicales. 2.5.1. Le poste de sant: Au nombre de 516, les postes de sant constituent le premier niveau daccs au service de soins. Construits dans le cadre dlargissement de laccs aux soins toute la population ils sont en gnral situs dans les zones rurales pour la majorit des cas et sont grs par des

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Bid bid

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Rpublique de Guine Ministre de la sant publique Conakry. Profil de Systmes de Sant des Pays
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ibid

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agents techniques de sant. La mise en place ne suit pas le dcoupage administratif. Dans la majorit des cas, les postes de sant sont luvre dinitiatives communautaires. Le poste de sant doit desservir au moins une population de 3.000 habitants situe dans un rayon de 10km. Lquipe du poste de sant comprend un ATS assist de 3 autres agents qui eux sont la charge de la communaut. Son personnel est compos dun agent technique de sant (ATS), appuy par des agents communautaires et des accoucheuses villageoises (AV). Les activits du poste de sant se rsument : la surveillance des femmes et des enfants ; lducation pour la sant ; les soins primaires curatifs ; lappui la stratgie avance des centres de sant. Le poste de sant labore un rapport mensuel, suivant le canevas des centres de sant, quil transmet au centre de sant hirarchique. 2.5.2. Le centre de sant: La Guine compte de nos jours 391 centres de sant. Un centre de sant est le second niveau dans la pyramide des soins. Les paquets minimum dactivit sont plus levs que dans les postes de sant avec la mise disposition dun plateau technique et dun laboratoire etc Conformment aux dispositions de la carte sanitaire le centre de sant est dfini comme tant le niveau de rfrence dun secteur sanitaire de 20.000 25.000 habitants dans les zones urbaines et de 12.000 20.000 hbts dans les zones rurales de densit moyenne et leve (plus de 20 hbts au km). Laire dinfluence et de contrle du centre de sant nest pas forcment identique aux limites de la CRD ou de la Commune urbaine o il est implant. Il couvre un rayon thorique de 10 km. La carte sanitaire prvoit deux types de centre de sant : - Le centre de sant de faible densit (type 2 dans les CRD) - Le centre de sant de haute densit (type1 dans les Communes urbaines) Ces deux structures diffrentes par la densit de la population couverte et par le nombre dagents (le CS type1) ayant plus dagents du fait de la densit plus leve de la population. Le PMA est compos principalement de : des consultations prnatales ; des accouchements assists ; des consultations postnatales ; de la surveillance nutritionnelle ; de la vaccination ; SOMPARE Aboubacar : cours de gestion hospitalire. Aix-Marseille Universit
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des consultations primaires curatives ; de la planification familiale. Le personnel est compos dun mdecin, dinfirmires, dAgents Technique de Sant, de Sage-femme, de technicien de laboratoire et de matrone. Le centre de sant est aussi le lieu dagrgation de lensemble des donnes collectes dans les postes de sant relevant de sa zone de couverture. Les informations sont collectes sous forme de rapports mensuels et transmises au niveau de la Direction Prfectorale/ Communale de la Sant dont relve la structure. Le format du rapport est celui des centres de sant. 2.5.3. Les Hpitaux : Les hpitaux de la Rpublique de Guine sont soumis actuellement, aux dispositions des dcrets 052,53,54/PRG/SGG et de larrt 2164/MSP/1998. Ils jouissent de la personnalit, dun patrimoine propre, de lautonomie financire, budgtaire et de gestion, conformment la rglementation en vigueur. 2.5.3.1. La Typologie des Hpitaux : La nomenclature actuelle des hpitaux comprend : les centres mdicaux communaux, les hpitaux prfectoraux, les hpitaux rgionaux, les hpitaux nationaux 2.5.3.2. La Tutelle : Les hpitaux publics sont sous la tutelle du Ministre de la sant. Cette tutelle sexerce en principe par voie : dautorisation, daccord pralable, dopposition, de substitution, Les dcisions dautorisation pralable de la tutelle portent sur: la modification de lorganisation des services, les tarifs des prestations lattribution des primes la signature des conventions, lalination des biens (meubles et immeubles), les gros travaux, les participations financires. SOMPARE Aboubacar : cours de gestion hospitalire. Aix-Marseille Universit
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2.5.3.3.Lhpital prfectoral: Les hpitaux prfectoraux au nombre de 32 constituent le premier niveau de rfrence des centres de sant aussi bien pour les activits mdicales que chirurgicales. Lhpital prfectoral correspond ainsi lhpital de district. Il est mis en place un hpital prfectoral par prfecture soit au total 33. Il sagit de services rattachs la DNEHS. Chaque hpital prfectoral couvre en moyenne 11 centres de sant et 9 postes de sant soit environ un poste de sant pour un centre de sant. Les PMA comprennent les services ci-aprs: le service des urgences la mdecine gnrale la pdiatrie -la maternit la chirurgie la pharmacie le laboratoire le service de radiologie le cabinet dentaire 2.5.3.4. Lhpital rgional: Il est mis en place un hpital par rgion sanitaire (7 au total). Il sagit dune structure sanitaire qui assure la prise en charge des cas rfrs par les hpitaux prfectoraux et la formation du personnel paramdical, et galement la recherche. Sur le plan conceptuel, lhpital rgional assure les fonctions dhpital prfectoral pour la prfecture qui labrite. Les HR ont le statut dEPA et sont placs sous la tutelle du Ministre de la Sant Publique. Outre le paquet minimum des activits des hpitaux prfectoraux et communaux, il est prvu la pneumologie la neuropsychiatrie la cardiologie lORL lophtalmologie la chirurgie viscrale la traumatologie la transfusion sanguine les soins intensifs et la ranimation

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2.5.3.5. Hpital national: Au nombre de trois, II convient de rappeler que ce type dinstitution a, la fois les vocations formatrices, de recherche et de soins. La condition de sous-dveloppement du pays impose ces structures un fonctionnement qui ne leur est pas dvolu. En effet, il (Hpital National) combine de nos jours les activits des hpitaux prfectoraux, des centres de sant et celles propres lui. 2.6. Le secteur priv: Le secteur priv mdical est compos actuellement de 19 cliniques, deux hpitaux dentreprise, 219 cabinets de consultation, 11 cabinets dentaires et 16 cabinets de sagefemme. Le secteur pharmaceutique et biomdical est compos de 230 officines, 40 points de vente et 10 laboratoires. 2.7. Ressources humaines : Le Ministre de la sant utilise au total 6679 personnes, rparties en personnel soignant (82,2 %) et personnel de soutien (17,8%). De l'effectif global, 52.1% sont des femmes et 47.9 % des hommes. Cette rpartition est diffrente d'une rgion l'autre, d'une prfecture l'autre et d'une profession l'autre. Conakry et Kindia enregistrent le ratio femmes / hommes le plus lev savoir 2.54 et 1.36 respectivement. C'est dans les rgions de Bok et de Nzrkor o en enregistre le taux de masculinit le plus lev (presque trois hommes pour deux femmes). Les prfectures qui enregistrent la plus forte proportion fminine en dehors de Conakry sont Coyah, Dubrka et Kindia. Celles qui enregistrent la plus forte proportion d'hommes (de l'ordre de 7 hommes pour 2 femmes) sont Koubia, Tougu, Mandiana, Yomou et Koundara. Les prfectures de Llouma, Koubia, Dinguiraye, Lola et Dabola ont un sexe ratio trs lev en faveur des hommes (plus de deux hommes pour une femme). De lanalyse des pyramides des ges et de lanciennet, il ressort que, dans les 7 prochaines annes, prs de 25 % de l'effectif seront partis la retraite. Ces dparts concernent surtout les techniciens de sant publique (73 %), les sages-femmes (52.1 %), les techniciens de radiologie (50 %) et les techniciens de laboratoire et les prparateurs en pharmacie. Ces catgories, dj en sous-effectif aujourd'hui, seront les plus rares dans un avenir proche si rien n'est fait pour corriger cette situation. 2.8. Produits pharmaceutiques Lapprovisionnement est assur au niveau national par trois sources officielles: la Pharmacie Centrale de Guine (PCG), la cellule des mdicaments essentiels du PEV SSP ME et les grossistes privs. La disponibilit est globalement bonne pour les mdicaments de spcialit; SOMPARE Aboubacar : cours de gestion hospitalire. Aix-Marseille Universit
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mais, 85% des officines prives se trouvent implantes dans la ville de Conakry. Pour le secteur public, des ruptures de stock sont souvent constates. Dans le domaine pharmaceutique, pire que dans celui mdical, le dveloppement rapide et incontrl du secteur informel illicite est inquitant. En effet, il met aussi en pril un nombre important dofficines et, bien que le prix du mdicament y soit abordable, la qualit de celuici est douteuse. Il reprsente un risque rel et lev pour la sant de la population car il constitue la source presque exclusive dapprovisionnement en mdicaments des pauvres (environ 40% de la population). Ces facteurs sont surtout lis au non-respect de la lgislation pharmaceutique. Cette situation reprsente un problme important de sant publique avec la menace de lmergence des souches rsistantes lie lutilisation des antibiotiques par automdication.

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CHAPITRE III. DETERMINANTS DES CHOIX DORGANISATION DE LOFFRE DE SOINS, (approche par lefficacit v/s approche par lquit). 3.1. Les problmes lis loffre de soins en Guine : 3.1.1. Cadre institutionnel du secteur Les pouvoirs de tutelle vis--vis des EPA et de lE.P.I.C se confondent avec les pouvoirs de gestion de ces structures. Ainsi, le ministre de la sant ne peut pas jouer son rle darbitre. Les Conseils dAdministration des hpitaux nationaux et rgionaux sont majoritairement composs par les cadres de ladministration gnrale. Ce choix limite considrablement la participation des usagers et des lus locaux dans la gestion de ces structures qui ont pourtant un caractre minemment social. Au niveau des structures intermdiaires (rgionales), les relations entre lhpital rgional et la direction rgionale de la Sant ne sont pas clairement dfinies. Au niveau prfectoral, les relations entre la Direction de lhpital et la Direction Prfectoral e de la Sant ont le mme niveau hirarchique, savoir celle dune division. Sur le plan organique, la DPS dispose dun service administratif et financier qui na pas les comptences de donner un quitus sur les pices comptables envoyer au Ministre de la Sant 3.1.2. Ressources humaines Le personnel est mal rparti et concentr en zone urbaine avec dimportantes disparits rgionales. Ce constat est particulirement marqu au niveau de la capitale qui compte:15 % de la population, environ 50 % des mdecins et sages-femmes et 38 % des Aides de Sant. Ce dsquilibre constitue un facteur limitant lamlioration des performances du systme de soins. Il ny a pas de vritable politique de main duvre pour le secteur. En effet, on constate labsence de plan de recrutement, de redploiement, de plan de carrire, et damlioration des conditions de vie du personnel. Il nexiste pas de cadre formalis et de critres objectifs pour les prises de dcision en matire de gestion des ressources humaines (nomination aux postes de responsabilit, affectation, allocation de bourses de formation...) Linadquation entre la formation initiale et les besoins du systme de sant est patente. Elle entrane un surnombre de certains profils sur le march du travail (mdecins et ATS, etc.) et linsuffisance ou labsence dautres (dentistes, sages-femmes, ingnieurs et techniciens sanitaires, mdecins spcialistes, etc.). En outre, la qualit de la formation initiale est globalement peu satisfaisante et ne tient pas compte des besoins. 3.1.3. Infrastructures et les quipements Dans les structures de rfrence, notamment les hpitaux, le niveau du plateau technique ne permet pas de prendre en charge certaines pathologies assez frquentes dans le contexte pidmiologique actuel. Cette situation est, entre autres, la base de nombreuses vacuations sanitaires, causant une importante fuite de devises pour le pays. SOMPARE Aboubacar : cours de gestion hospitalire. Aix-Marseille Universit
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Il nexiste pas de systme performant de maintenance des infrastructures et des quipements (plan de maintenance, normes, procdures en matire de gestion du patrimoine et systme de financement) dans la majorit des prfectures et rgions. En consquence, la maintenance est insuffisante et la dure de vie des investissements est gnralement rduite, avec son corollaire, le perptuel recommencement. La maintenance des moyens logistiques fournis par les projets est encore centralise. Le secteur informel se dveloppe de faon incontrle. 3.1.4. Produits pharmaceutiques La liste des mdicaments essentiels ne prend pas en compte certains besoins des hpitaux en gnral et plus particulirement ceux des hpitaux nationaux. Cette situation contribue linflation des cots des prestations pour les malades. Le systme public dapprovisionnement, de distribution et de gestion des mdicaments est encore fragile. En consquence, les ruptures de stock dans les structures de soins publiques et dapprovisionnement sont frquentes et souvent longues. Dans le priv, malgr les amliorations en cours caractrises par le dbut de la vente de mdicaments essentiels gnriques, les prix des produits pharmaceutiques de spcialits restent encore trop levs par rapport la bourse du guinen moyen et labsence de mcanismes de solidarit. Pour le secteur il nexiste, dans tout le pays, aucun circuit officiel dapprovisionnement. Ici aussi, le secteur informel se dveloppe de faon incontrle. 3.1.5. Ressources financires Il est pratiqu un systme de recouvrement des cots uniforme pour lensemble des rgions sans prendre en compte les disparits conomiques. De plus la surtarification illicite est frquente et contribue rduire le niveau dutilisation des services, la baisse des recettes de certains centres et maintenir lev certains cots unitaires. La part du budget de LEtat allou au fonctionnement du Ministre de la sant est en baisse (en termes nominaux et rels) depuis 1997. De plus, le taux de dcaissement de ce budget est faible, rendant ainsi alatoire le fonctionnement adquat des structures de sant. Du fait de la faible mobilisation de ressources internes, le financement des investissements et des dpenses de fonctionnement du secteur est largement tributaire des contributions extrieures. Le faible dveloppement des mcanismes de partage des risques maladie dans le pays constitue une limite aux alternatives de financement du secteur et la lutte contre la pauvret et lexclusion. 3.1.6. Qualit des prestations Le paquet minimum dactivits (PMA) est encore restreint et ne comporte pas certains services demands par les bnficiaires. Ce caractre statique contribue la stagnation voire la diminution de lutilisation des tablissements de soins. La ractivit du systme de soins ne rpond pas toujours aux critres de confidentialit, de confort et dinformation du patient sur son problme de sant. La dmarche qualit applique dans le secteur de la sant est trop centre sur le contrle, avec une faible responsabilisation des agents de sant. En effet, les dimensions qui se rapportent ladaptation de loffre des services la demande, la formation continue du personnel, la dfinition de contrats dobjectifs et dun systme de transparence dans la gestion ne sont pas suffisamment dveloppes. Le monitorage a perdu son caractre doutil dauto-valuation pour devenir outil de contrle inefficace, car ne contribuant presque pas la solution des problmes. Les supervisions des Directions Prfectorales et des Inspections Rgionales de la sant accordent la primaut aux aspects financiers au dtriment SOMPARE Aboubacar : cours de gestion hospitalire. Aix-Marseille Universit
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de la qualit des soins. Elles sont actuellement perues par les superviss comme une inspection. On confond donc la supervision et linspection ou contrle alors que les deux ont des rles bien diffrents. Par ailleurs, la plupart de ces hpitaux vivent depuis plusieurs dcennies dans une situation de crise permanente qui ne cesse de saggraver au fil du temps : ne parvenant assurer ni la motivation de leur personnel soignant ni lquilibre de leurs comptes, ils ne sont pas en mesure doffrir les services attendus. Les consquences de cette situatio n remettent en cause non seulement lefficacit des politiques de sant actuelles, mais aussi la survie long terme des systmes de soins en cours ddification. Du point de vue de loffre de soins, non seulement les hpitaux publics ne parviennent pas assurer de faon satisfaisante la prise en charge des cas durgence qui sollicitent leurs services, mais de plus ils parviennent difficilement assurer leur rle de rfrence, remettant ainsi en cause la fonctionnalit de lensemble du systme de soins. Or, si les formations sanitaires de premier niveau que sont les centres de sant et les cabinet mdicaux privs assurent lessentiel de la couverture sanitaire et jouent un rle majeur dans lamlioration de ltat de sant des populations (consultations de mdecine gnra le, consultations pr et postnatales, accouchements normaux, vaccinations, ducation pour la sant ...), leur efficacit repose sur la prsence leurs cts d tablissements de rfrence cap ables dassurer la prise en charge des patients dont laffection dpasse leurs comptences. Du point de vue de la formation des ressources humaines, les tudiants qui effectuent leur stage lhpital y trouvent des conditions dexercice de leur futur mtier et des exemples de pratiques professionnelles qui sont loin de correspondre ce qui leur est enseign dans le cadre de leur formation thorique. le problme de fond se trouve la source, cest dire au niveau de lorganisation, du fonctionnement et de la gestion des hpitaux au sein desquels ils ont reu leur formation professionnelle de base et qui constituent le lieu de rfrence de leurs pratiques. Du point de vue de la recherche, le manque de motivation des personnels hospitaliers sajoute au manque de proccupation scientifique des hpitaux pour minimiser la place de la recherche. Du point de vue de la sant publique, les hpitaux sont peu associs llaboration et la mise en uvre des grands programmes de sant publique, alors quils disposent de la plupart des spcialistes du pays dans les disciplines concernes. A leur isolement du reste du systme de soins vient en effet sajouter la verticalit de ces programmes pour tenir les hpitaux lcart dactivits essentielles, alors quils pourraient largement contribuer leur succs SOMPARE Aboubacar : cours de gestion hospitalire. Aix-Marseille Universit
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3.2 Les dfis de loffre de soins -laccs quitable aux soins et aux services de sant pour que chaque guinen puisse bnficier en temps opportun des soins requis par son tat de sant. - Lamlioration de la qualit des soins et des services avec lobservance de standards internationalement reconnus.

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Chapitre v: Enjeux et impacts des rformes hospitalires.


-Absence dobjectifs de sant clairs -Infrastructures dgrades, sans entretien; -Equipements bio-mdicaux vtustes; -Ressources humaines disponibles, mais ne bnficiant pas de recyclage -Inexistence de procdures formalises de gestion

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