UNIVERSIDAD ANNHUAC MXICO NORTE

HEMATOLOGA

HISTORIA CLNICA POR: JOSU MIGUEL MARTNEZ SOTO

ID: 00015787

PROFESOR: DRA. CYNTHIA GMEZ

AGOSTO DEL 2013

Historia Clnica 1
FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre del paciente: julia Soriano Bobar. Edad: 70 aos. Sexo: Femenino. Estado civil: Viuda. Religin: Catlica. Escolaridad: Sin grados de estudio. Ocupacin: Hogar Lugar de nacimiento: Oaxaca. Lugar de residencia actual: Tecaltitlan MZ. 2 LT. 24 Colonia 1era ampliacin de Santiago acautepec. Iztapalapa, D.F. Fecha de ingreso: 24 de julio del 2013; ingresa por referencia de la UMF N 31. Familiar responsable: Marcela Herrera Soriano (Hija). Cama: 206-A Mdico tratante: Doctora Gmez Nmero de afiliacin: 0162437219-6F43PE Fecha de realizacin de historia clnica: 6 de Julio del 2013 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre finada a los 102 aos de edad en condiciones aparentemente sanas refiere la paciente, as como Padre finado a los 107 aos de igual manera en condiciones aparentemente sanas referidas por la paciente. Hermana con Diabetes Mellitus tipo 2 y con hipertensin arterial sistmica. Hija de 40 aos de edad que presenta Diabetes Mellitus tipo 2 y con hipertensin arterial sistmica. Ningn antecedente familiar de cncer, enfermedades autoinmunes, malformaciones congnita, enfermedades endocrinas, enfermedades psiquitricas, epilepsia, COMBE negativo. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Tipo de sangre: O+ Inmunizaciones: no recuerda si tiene esquema de inmunizaciones completo; recientemente no se ha aplicado ninguna vacuna. Residencia: medio urbano, casa propia con piso, techo y paredes construidos de concreto que se compone de cinco cuartos, de los cuales dos son utilizados como dormitorios, no comparte dormitorio, tiene tres baos conectados a drenaje. Cuenta con todos los servicios de urbanizacin. Sin convivencia con animales. Cohabita con su hija. Hbitos alimenticios: realiza tres comidas al da, consume carne roja una ves por semana, consumo de pollo dos veces por semana, consume pescado ocasional, consumo de verduras dos veces por semana,

consumo de frutas diario, acompaa sus alimentos con 3 tortillas, consume agua de sabor aproximadamente 500 ml al da, utilizando agua de garrafn para prepararla. Hbitos higinicos: bao diario, cepillado de dientes tres veces al da con cepillo de dientes y pasta dental; lavado de manos antes y despus de ir al bao y antes de consumir alimentos con agua y jabn; No realiza actividad fsica. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Enfermedades exantemticas: no recuerda. Enfermedades crnicas: Hipertensin Arterial Sistmica bajo tratamiento con enalapril as como Diabetes Mellitus bajo tratamiento con metformina y glibenclamida diagnosticadas hace 10 aos y bajo tratamiento desde entonces. Enfermedades congnitas: negativo Alergias: positivo a peroxicam Hospitalizacin: Hace 38 aos por ciruga de OTB Transfusionales: negativos Quirrgicos: Oclusion Tubaria Bilateral hace 38 aos Traumtico: Negados. Tabaquismo y alcoholismo negativo No refiere consumo de alguna otra sustancia o drogadiccin.

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: Telarca 13 aos Menarca 12 aos Menopausia 15 aos con climaterio Papanicolaou referido hace varios aos con resultado negativo en aquel entonces IVSA:15 aos FUP: Hace 30 aos Heterosexual Nmero de parejas: 3 No refiere enfermedad venrea No us mtodos de planificacin familiar 9 hijos por parto natural 1 aborto Estudio de mastografa hace varios aos refiere, no le fueron entregados resultados. PADECIMIENTO ACTUAL El padecimiento actual de la Seora Julia inicia hace seis meses por presencia de dolor en las extremidades inferiores, astenia, adinamia as como disnea de pequeos a medianos esfuerzos por lo que decide acudir a su UMF la cual es

la numero 31 y es aqu donde detectan leucositos de hasta 50,000 en la BH tomada. De la UMF 31 se refirio a la UMF 47 donde le tomaron nuevamente estudios de laboratorio con diferencia de cuatro meses y detectaron la leucositosis nuevamente y es as como la refirieron a CMNS XXI al servicio de hematologa. En los ultimos tres meses refiere perdida de peso de 2 Kg, no refiere haber presentado picos febriles as como escalofrios nocturnos. ESTADO ACTUAL: Refiere estar asintomtica, sin datos de hemorragia en ningn nivel, tolera la VO y sus evacuaciones y micciones son normales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

a) APARATO RESPIRATORIO Refiere presentar disnea de pequeos a medianos esfuerzos, sin tos ni expectoracin, sin hemoptisis, vmica,cianosis,sibilancias ni disfona. b) APARATO CARDIOVASCULAR La paciente refiere que no presenta dolor precordial, sin lipotimia o sncope, sin cianosis, sin cefalea, sin palpitaciones, con varices en miembros inferiores de predominio en el mienbro inferior derecho en el tercio distal. c) APARATO DIGESTIVO Edentulia de los premolares y molares de forma unilateral derecha (superiores e inferiores), sin estreimiento con habito de defecacin frecuencia una vez cada al da o cada 2 das con heces de consistencia tipo 3 segn la escala de bristol, color cafe y su esfuerzo para defecar es moderado, sin lientera, esteatorrea, creatorrea, melena, diarrea, sin rectorrectoragia o enterorragia, sin tenesmo o pujo, sin prurito anal. Sin dolor abdominal, meteorismo, borborigmos, flatulencia. Sin aerofagia, ptialismo, xerostoma, ardor lingual, disfagia, odinofagia, eructos, regurgitacin ni mericismo; pirosis, acedias, vmito, hematemesis. Sin dolor heptico, sin dolor biliar, sin dolor vesicular, sin dolor esplnico, sin ictericia, sin acolia, coluria, hipocolia, pleiocromia, urobilinuria, ni tumores abdominales. d) APARATO URINARIO La paciente refiere que el volumen de su orina es normal, refiere nicturia e

incontinencia urinaria, sin poliuria, sin anuria, sin poliaquiuria, sin opsiuria, sin inversin del nictmero, sin hematuria, sin presencia de clico renal, ni vesical. Caractersticas del chorro: continuo, sin variacin del calibre, nico y sin esfuerzo al empezar a orinar, sin retencin aguda de orina, sin presencia de miccin interrumpida, sin estilicidio, sin estranguria, ausencia de piuria, con presencia de gota matutina, sin presencia de edema en extremidades inferiores,. e) APARATO GENITAL FEMENINO No refiere enfermedad venrea, sin secreciones, sin hemorragia, con alteraciones menstruales propias de la menopausia, prdida de libido. f) SISTEMA ENDOCRINO Sin presencia de poliuria, polidipsia, polifagia, mas si hay perdida de peso en los ultimos tres meses de 2 a 3 kg. No refiere intolerancia al calor ni al fro, sin hiperhidrosis, refiere piel seca en sus extremidades inferiores por el rascado continuo provocado por el prurito, sin taquicardia ni bradicardia, sin exoftalmos, sin presencia de temblor fino distal, sin presencia de ansiedad, sin insomnio ni somnolencia, sin diarrea ni constipacin ni poliaquiquecia, sin datos de bradiplalia, sin bradipsiquia, sin mixedema. Sin presencia de hirsutismo, sin estras en abdomen. g) SISTEMA LINFOHEMATOPOYTICO Sin petequias, sin hematomas, sin linfadenomegalias, sin hemorragias. h) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y RGANOS DE LOS SENTIDOS Sin alteraciones de la visin, sin disgeusia o ageusia, sin parestesias, sin cefaleas, sin presencia de crisis convulsivas, sin pleja, sin alteraciones de la sensibilidad, sin mareos ni vrtigo. Con hipoacusia de odo derecho desde hace un ao; hiposmia desde hace dos aos. i) SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO Lo acotado en el padecimiento actual. Refiere fatiga muscular el inicio del padecimiento actual, artralga en ambas rodillas con escala de dolor 3/10 que remite con la administracin de AINES (diclofenaco), sin cludicaciones, niega tener atrofia muscular, paresias o plejas, sin disminucin de los arcos de movimiento, artritis, deformidades articulares, crepitacin articular o dolor seo. j) PIEL Y ANEXOS

Refiere no presentar prurito, lesiones, eritema as como una buena hidratacin. Piel con coloracin normal segn el tono de piel de la paciente. Cabello sin alteraciones, distribucin normal del vello. Uas de los pies y manos con palidez, ms duras y con lneas longitudinales marcadas desde hace dos meses. k) SNTOMAS GENERALES La paciente refiere perdida de peso de 2 a 3 kg en los ultimos 3 meses, adinamia, sin astenia, sin fiebre, sin prdida de peso, sin fatiga, sin diaforesis, hipodipsia. l) TERAPUTICA EMPLEADA La paciente refiere haberse automedicado con AINES (diclofenaco) dado que es como remitian las artralgias de ambas rodillas.

EXPLORACIN FSICA

SIGNOS VITALES

Tensin arterial: 115/80 mm Hg Frecuencia cardaca: 50 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto Temperatura:36.4 C

SOMATOMETRA

Peso: 84 kilogramos Talla: 1.67 metros ndice de Masa Corporal (IMC): 30.11

HABITUS EXTERIOR Paciente femenina con edad biolgica aparentemente similar a la cronolgica, consciente, despierta, orientada en persona, tiempo y espacio, en actitud libremente escogida con venoclisis en extremidad superior derecha, con facies de palidez, ntegra, bien conformada, constitucin delgada y somatotipo mesomrfico, sin movimientos ni olores anormales y marcha no valorable.

CABEZA

Crneo: Inspeccin: mesocfalo, presencia de cabello listrico, de color rojizo que se alterna con presencia de canas en todas las regiones de la cabeza, sin regiones de alopecia, sin cicatrices, parsitos ni caspa en cuero cabelludo, sin desprendimiento fcil de cabello, implantacin de cabello normal. Palpacin: Sin presencia de salientes ni hundimientos anormales, pulso temporal homcrono y homcroto.

Odo: Inspeccin: Pabellones auriculares de tamao normal, sin alteracin de la forma, de implantacin normal, sin lesiones, sin eritema, tofos, ndulos o quistes, sin secreciones. A la exploracin con el otoscopio se observa conducto auditivo sin obstruccin, sin alteraciones en el estado de la superficie o color, sin secreciones, membrana timpnica sin alteraciones, de color gris perla, cncava, con reflejo luminoso normal. Palpacin: pabellones auriculares y apfisis mastoides sin dolor, sin salientes, ni depresiones.

Cara: Inspeccin: piel con buen estado de hidratacin, con arrugas, sin lesiones. Sensibilidad sin alteraciones. Movimientos y fuerza de msculos de la masticacin y de la expresin facial normales.

Regin oculopalpebral: Inspeccin: frente sin prominencias ni hundimientos, cejas de forma y tamao normal, pestaas sin alteraciones, prpados sin alteraciones, conjuntivas plidas, sin cuerpos extraos, sin exoftalmos ni endoftallmos. Pupilas isocricas.

A la oftalmoscopia se observa papila de bordes regulares, forma redonda, color rosado, de 1.5 mm de dimetro; sin exudados ni hemorragias, relacin arteriavena 2:3. Agudeza visual: 20:20. Movimientos oculares normales. Reflejo fotomotor, consensual y de convergencia normales.

Nariz: Inspeccin: Sin alteracin del estado de superficie, sin desviacin del tabique nasal, simtrica, forma mesorrina. Palpacin: superficie regular, sin dolor, sin crepitaciones. A la exploracin con rinoscopio se observa mucosa plida, con vibrisas, sin secreciones, sin cuerpos extraos. Narinas permeables. Percepcin normal de olores.

Senos paranasales: sin dolor a la palpacin. Transiluminacin: normal.

Cavidad oral: Vestbulo de la boca: labios sin alteraciones de forma ni cambios de volumen, plidos, sin queilitis ni queilosis; encas de color normal, bien hidratadas, sin dolor a la palpacin, sin lceras, sin hemorragia; mucosa de carrillos sin lesiones, de color normal. Cavidad oral: con edentulia de molares posteriores unilateral derecho, sin dolor a la palpacin de dientes, con sarro, se observan pequeos restos de alimento, con caries; lengua de color normal, sin cambios de forma o volumen, con movimientos y fuerza normales. Identificacin de sabores normal. Faringe y paladar de color e hidratacin normal, sin secreciones, sin crecimiento de amgdalas. Reflejo nauseoso y de deglucin normales.

CUELLO Inspeccin: Forma cilndrica, volumen normal, sin alteraciones en el estado de la superficie, sin cicatrices, sin lesiones, sin ingurgitacin yugular. Movimientos de flexin, extensin, lateralizacin, rotacin y circunduccin normales. Signos de Brudzinski, Kernig y Binda negativos. Palpacin: sin linfadenomegalias suboccipitales, retroauriculares, preauriculares, submandibulares o submentonianas, cervicales posteriores o

anteriores ni supraclaviculares, sin dolor a la palpacin. Pulso carotideo homcrono y homcroto, sincronizado con el latido cardiaco. No se palpa crecimiento de tiroides con las maniobras de Quervain y Lahey. Auscultacin: No se auscultan soplos carotideos.

TRAX CARA ANTERIOR Trax de forma normal, palidez de la piel. Choque de la punta en sexto espacio intercostal lnea media clavicular izquierda que sobresale de la lnea medico clavicular por dos centmetros, con dos centmetros cuadrados de rea. Limite heptico superior en quinto espacio intercostal derecho, perfil cardaco derecho al nivel del esternn, perfil izquierdo de la silueta cardiaca sobrepasa por dos centmetro y medio la lnea medio clavicular, Auscultacin: ruidos cardiacos con ritmo, frecuencia e intensidad normal y sin ruidos agregados. CARA POSTERIOR Sin alteraciones en la superficie, movimientos de amplexin y amplexacin superior e inferior normales, frmito vocal normal en todas las regiones, a la percusin se encuentra claro pulmonar y coincide la base pulmonar con lo observado en la palpacin del frmito vocal, se percute claridad en istmos de Konig y a la auscultacin tiene ruido respiratorio normal, sin estertores, sibilancias, egofona, pectoriloquia afona y sonora. ABDOMEN Globoso a expensas de panculo adiposo, cicatriz umbilical simtrica, no mvil, sin presencias de masas, presenta movimientos a la respiracin; sin disminucin de la sensibilidad, sin reflejos musculocutneos, sin hiperestersia o hiperbaralgesia; aumento de la resistencia a la compresin enmesogastrio; sin vsceras palpables; timpanismo generalizado a la percusin; a la auscultacin, peristaltismo con presencia de borborigmos (22 ruidos peristlticos por minuto)

EXTREMIDADES

Superiores: Se observan simtricas, ntegras, sin eritema, sin cambios de temperatura, sensibilidad normal, con pulsos radiales normales, homcrotos y homcronos, llenado capilar de 3 segundos en ambos lados, fuerza muscular 5/5, tono muscular normal, arcos de movilidad normales, reflejo bicipital, tricipital y cubitopronador normales de forma bilateral.

Inferiores: simtricas, ntegras, con mltiples cicatrices de rascado en ambas piernas por presencia de prurito generalizado, piel seca, sin observar edema en ambas extremidades inferiores a la inspeccin, sin godete positvo, sin cambios en la temperatura ni dolor a la palpacin, refiere tratamiento de AINES para aliviar el dolor de artralgias de rodillas, llenado capilar de 3 segundos en ambos lados, pulsos poplteo, tibial posterior y pedio normales, homcronos y homcrotos en ambos lados, Babinski negativo. Tono muscular normal, fuerza muscular y reflejo patelar y aquleo no valorados .

ESTUDIOS DE LABORATORIO

INMUNOFENOTIPO: CD5 6%, CD38 2%, CD11c 6%, CD200 31%, CD19 73%, IGM 46%, CD20 85%, FMC7 3%, CD23 0.5%, ZAP70 39%, CD34 0.6% CD19++/CD20++het/CD200-/+/ZAP70+/IgM++

BIOMETRA HEMTICA (05/08/13) Leucocitos: 20.7 x ,10-3./Ul Neutrfilos: 2.5% Linfocitos: 15.8% Monocitos: 7.4% Eosinfilos: 8.0% Basfilos: 0.3% Hemoglobina: 9.2 Hematocrito: 37.4%

Plaquetas: 140 000 Eritrocitos: 3.6 VCM: 11.2

QUMICA SANGUNEA (05/08/13) Glucosa: 171 mg/dL Urea: 46.1 mg/dL Creatinina: 0.88 mg/dL rea: 46 mg/ dL

TIEMPOS DE COAGULACIN (05/08/13) Tiempo de Protrombina: 15.4 seg Tiempo de Trombina: 11.8 seg Tiempo de Tromboplastina Parcial: 22.2 seg

ESTUDIOS DE GABINETE Aspirado de Medula Osea: Con presencia de unidades valorables con celularidad del 95 al 100 homognea: Serie megacariocitica se observan de 0 a 1 megacariocitos por campo; serie eritroide escasamente presente sin alteraciones de su morfologa; serie mieloide se encuentra presente de manera escasa sin alteraciones de su morfologa; serie linfoide se observa en 91% por clulas de tamao pequeo, ncleo redondo y regular.

TERAPUTICA

COMENTARIO: Se trata de mujer femenina de 70 aos de edad quien presenta cuadro de leucositosis as como una DHL elevada por lo que se le realizo aspirado de

medula osea el cual se reporta compatible con leucemia lifocitica cronica. Podemos recalcar que este tipo de leucemia es mas frecuente en adultos y principalmente en pacientes de edad avanzada como es el caso de Julia con una media de 70 aos, as como en adultos de occidente en un 25-30% de todos los casos, en el caso de julia se diagnostico por diosidencia por tomar un BH de rutina, as como se realiza un 70-80% de los casos.

En fases mas avanzadas de la enfermedad puede existir presencia de linfadenopatias indoloras, simetricas, espleno-hepatomegalia y llegando a una falla medular debido a infiltracin con anemia, neutropenia as como trombocitopenia, perdida de peso, diaforesis, malestar general. Dentro del inmunofenotipo: Encontramos CD34 0.6% CD19++/ CD20++het/ CD200-/+/ ZAP70+/IgM++. Lo que nos da la pauta para sospechar el diagnostico de leucemia linfocitica cronica vs linfoma no hodking, por compatibilidad de inmunofenotipo. Se debe tener precaucin en este tipo de pacientes de anemia hemolitica autoinmune ya que se da en menos del 50% de los casos y por una hipogammaglobulinemia puede tener infecciones frecuentes.