Guia Clinica y Terapeutica Medicos Sin Fronteras

Otras dermatosis ETS Esquistosomiasis Poliomielitis - Linfogranulomatosis ven?
rea
Gua clnica y teraputica

para uso del personal sanitario cualificado en programas curativos en hospitales y dispensarios
2007 CUARTA EDICIN REVISADA
C f ;Mt,dicos ) Sln Fronteras-
Novie.mbre 2007
Derechos de reproducd6n, traducci6n y adapiaci6n reservad.os para Lodoslos paises

ISB\1 2-906498-70-X
Gua clnica y teraputica

Comit editorial: L. Blok (M), M. Cereceda (M), M. Gastellu-Etchegorry (M), M. Henkens (M), J. Rigal (M), M. de Smet (M), F. Weiss (F) y V. Grouzard (E, coordinadora)
Con la participacin de: P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), R. Bedell (M), M. Biot (M), D. Bitar (M), F. Boillot (Cir), M. den Boer (F), L. Bonte (TL), C. Canevet (E), F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), A.S. Coutin (M), M. Davy (M), I. Defourny (M), B. Dehaye (Cir), F. Dorlencourt (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M), G. Hanquet (M), M. van Herp (M), C. Hook (M), K. de Jong (P), S. van der Kam (N), S. Lagrange (M), V. Laloe (Cir), X. Lassalle (IA), R. Lasserre (M), D. Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M), C. Maari (M), J. Maritoux (F), M. Ngre (M), B. Ostyn (M), J. Pinel (F), V. Priem (C), J.A. Ruiz (M), P. Scholte (M), E. Szumilin (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M), H. Veeken (M)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (N) Nutricionista, (F) Farmacutico/a, (C) Comadrona
Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux, F. Delange, P.Y Fournier, I. Gilles, M. Goyffon, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten, G. Potel, M. Rosenheim, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, T. Vallot, P. Vigeral y A.Weissman, su inestimable colaboracin en la realizacin de esta obra. Traduccin del francs: P. Petit con la contribucin de M. Cereceda (M), L. Barroeta (M), J. Goiri (M), F. Mitjavila (M). Ilustraciones de Germain Pronne. Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu.
Pr?logo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales. Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno, las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia (ver bibliografa, pgina 340). Esta 4 edicin revisada aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre las necesidades ms esenciales. Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la OMS. Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas. Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de profesionales de la salud con experiencia de terreno. A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones de los fabricantes. Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno. Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a: Mdicos Sin Fronteras Servicio mdico 8 rue St-Sabin 75544 Paris Cedex 11 Francia Tel.: +33. (0)1.40.21.29.29 Fax: +33. (0)1.48.06.68.68 e.mail: guide.clinical@msf.org
Pr?logo
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org. Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante evolucin, recomendamos consultar regularmente esta pgina web donde peridicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edicin.
Cmo utilizar esta gua

Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a travs del: ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes. ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las enfermedades y de los sntomas abordados.
Denominacin de los medicamentos

En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.
Abreviaciones utilizadas
Unidad kg = kilogramo g = gramo mg = miligramo g = microgramo UI = unidad internacional M = milln mmol = milimol ml = mililitro dl = decilitro Va VO IM IV SC de administracin = va oral = intramuscul = intravenosa = subcutnea
Para algunos medicamentos AINE = anti-inflamatorio no esteroide Agua ppi = agua para preparacin inyectable PPF = procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina SP = sulfadoxina + pirimetamina SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol
Modo de expresar las posologas

Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se expresan como SMX + TMP, por ejemplo: Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (coamoxiclav) se expresan como amoxicilina. Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin de las sales) Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de hierro).
?ndice de materias
Introduccin 8 Algunos sntomas y sndromes pgina
1
15
pgina
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (28) Astenia (33) Anemia (34) Malnutricin aguda grave (37)
2
45
Patologa respiratoria
pgina
Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitis aguda (49) Amigdalitis aguda (51) Difteria (53) Otitis (55) Tos ferina (57) Bronquitis (59) Bronquiolitis (61) Neumopata aguda (63) Estafilococia pleuro-pulmonar (69) Asma (70) Tuberculosis pulmonar (74)
3
77
Patologa digestiva
pgina
Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84) Afecciones del estmago y del duodeno (85) Estomatitis (88)
4
91
Patologa dermatolgica
pgina
Dermatologa (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosis superficiales (98) Infecciones cutneas bacterianas (100) Carbunco (104) Trepone- matosis (106) Lepra (108) Herpes y zona (111) Otras dermatosis (112)
5
115
Patologa oftalmolgica
pgina
Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis (119) Tracoma (122) Otras patologas : oncocercosis, pterigin, cataratas (124)
6
125
Enfermedades parasitarias
Protozoosis : Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135)
pgina
?ndice de materias
Tripanosomiasis americana (38) Leishmaniasis (140) Protozoosis intestinales (143) Helmintiasi s: Esquistosomiasis (144) Nematodosis (146) Cestodosis (148) Distomatosis (150) Filariasis (151)
7
157
Enfermedades bacterianas
pgina
Meningitis bacteriana (159) Ttanos (163) Fiebre tifoidea (166) Brucelosis (168) Peste (170) Leptospirosis (172) Borreliosis o fiebres recurrentes (174) Rickettsiosis (176)
Enfermedades vricas
pgina 179
Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis vricas (187) Dengue (190) Fiebres hemorrgicas vricas (193) Infeccin por VIH y SIDA (196)
Patologa genital y urinaria 209
pgina
Patologauro-nefrolgica: Glomerulonefritis aguda (211) Sndrome nefrtico (212) Litiasis urinaria (214) Cistitis aguda (215) Pielonefritis aguda (216) Prostatitis aguda (218) Enferm edade s de transm isi n sexua l (ETS) (219): Secrecin vaginal (221) Secrecin uretral (224) lceras genitales (226) Linfogranulomatosis venrea (228) Donovanosis (229) Vegetaciones venreas (230) Infecciones genitales altas (231) Metrorragias (236)
10
Patologa mdico-quirrgica
pgina 241
Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247) Quemaduras (257) Abscesos (263) Piomiositis (268) lcera de pierna (270) Picaduras y mordeduras venenosas (272) Infecciones dentarias (276)
11
Otras patologas
pgina 279
Hipertensin arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto (284) Bocio endmico y carencia de yodo (288) Problemas psquicos (289) Anexos 295 pgina
Fichas de vigilancia epidemiolgica (297) El botiqun mdico interinstitucional de emergencia 2006 OMS (303) Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual (334) Lista de medicamentos citados segn su DCI, con sus nombres comerciales ms habituales (337)
Principales referencias
pgina 340
ndice
pgina 342
Introducci?n
Introducci n
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas, principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.
I - Objetivos de un programa curativo

A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad de transmisin por ejemplo). A nivel de una poblacin : el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de las consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de mayor incidencia en esa poblacin determinada. Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano, contribuir a reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan programas especficos de los que apenas si se habla en esta gua.
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una elevada frecuencia y mortalidad. Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos, catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad). Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin, enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas). Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas. En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes, puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera necesari o.
Introducci?n
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa. Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales, protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa asistencia l. Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin, reciclaje ).
Introducci?n
III Medios a considerar y medidas a adoptar

En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deber crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr recibir un apoyo en caso de necesidad.
Los servicios y el personal

El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud, auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales). La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones, el personal no siempre ha recibido formacin previa.
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros criterios: eficacia, resistencias locales, efectos adversos va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia estabilidad, disponibilidad, coste La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de base pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los casos graves. Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Los protocolos teraputicos

Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos deben: dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa, va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones); privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles; estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios; ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
Introducci?n
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud; facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia); ser evaluados. Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc). La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el agente de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad respiratoria, etc.).
Introducci?n
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo). Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base). Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intra- rectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de transmisin de hepatitis y VIH, etc.
Los medios diagnsticos

Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes de laboratorio de base tal como los define la OMS. A La anamnesis La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja. El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas, los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente. Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo. B - El clnico examen
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez completa y rpida revestida de calidad y eficacia. Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios. El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin
Introducci?n
sistemtica. Circunstancias del examen El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa MaternoInfantil) por ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.). Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
Introducci?n
Algunas normas Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo. Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo : una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no hay que olvidar la confidencialidad). El examen propiamente dicho El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura. examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica, empezando por la parte correspondiente a los problemas descritos. La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los medios. Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles. C - El laboratorio: su lugar y su papel El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo, los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen) y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados. Pueden definirse dos niveles de exmenes. Exmenes de base
Introducci?n
Sangre
Esputos Orina Secrecion es genitales Heces LCR
Hematologa hemoglobina (Lovibond) recuento de leucocitos y frmula Transfusin grupo sanguneo + rhesus VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR) Frotis y gota gruesa paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis Tests rpidos malaria VIH, hepatitis B y C, etc. bacilo de Koch tiras reactivas (glucosuria, proteinuria) gonococos, tricomonas examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios) test de la cinta adhesiva bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para meningitis) celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)
Introducci?n
Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa. El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias: Clnica : peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y a determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis sanguneo, test rpido). Epidemiolgica : tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y teraputica. Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer un protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos sntomas o sndrome. Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a esta cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el tratamiento adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten este sndrome. Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad de un sndrome pocas veces es de un 100%. Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en estudios de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional. La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados deber llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto sintomtico o sindrmico.
El tratamiento
Prescribir un tratamiento: etiolgico (tratando la causa) sintomtico proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento o referir
Registro de datos y dossier mdico individual

Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual
Introducci?n
(ver el ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de vigilancia familiar. La informacin debe incluir: signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre) exmenes de laboratorio prescritos y resultados prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado) y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin
e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
Introducci?n
IV gestin
Organizacin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
V - Evaluacin del programa

La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos, gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc. Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica. Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer sistemas de alerta.
Cobertura
de las necesidades
Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la poblacin. El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe asistencia. Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa de la poblacin (ver a continuacin).
Impacto en las poblaciones

La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : se han reducido la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realizacin resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas encuestas deben ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.
1
CAPTULO 1
Algunos sntomas y sndromes

Estado de shock Convulsiones Fiebre Dolor Astenia Anemia Malnutricin aguda grave 17 23 26 28 33 34 37
1. Algunoss?ntom asy s?ndro m es
Estado
1
de
shock
Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos del cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo: Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica (embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30 y el 50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico. Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal, coma diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc. Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc. Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del volumen intravascular: Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a un medicamento, principalmente antibiticos, cido acetilsaliclico, derivados del curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc. Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca e hipovolemia real: septicemia.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco: Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa. Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia pulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
E stado de sh ock
Signos comunes en la mayora de estados de shock

Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed. Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias (femorales o cartidas). Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable. Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados variables en funcin de la causa. Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusin, agitacin o apata. Oliguria o anuria.
Signos ms especficos de cada estado de shock

Shock hipovolmico Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock hipovolmico. Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo. Shock alrgico o anafilctico Bajada brusca e importante de la TA Taquicardia +++ Son frecuentes las manifestaciones cutneas, eritema, urticaria, edema de Quincke Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo Shock sptico Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36C), escalofros, confusin. En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo cuadro que en el shock hipovolmico. Shock cardiognico Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo (edema agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultacin. Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos de insuficiencia en el ventrculo izquierdo. El diagnstico etiolgico viene determinado por: El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc. Durante el examen clnico: pliegue cutneo persistente tpico en casos de deshidratacin dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensin abdominal debido a una oclusin sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva crepitacin subcutnea debido a una posible infeccin anaerbica fiebre
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
Conducta
que debe seguirse en todos los casos
E stado de sh ock
Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato. Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y con las piernas ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmn). Va venosa perifrica de gran calibre (16 G para los adultos). Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria. Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio. Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuencia respiratoria, diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la lividez.
Conducta
que debe adoptarse en funcin de la causa
Hemorragia Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica) Determinar el grupo sanguneo Prioridad +++: restablecer la volemia lo ms rpidamente posible Poner dos vas venosas de gran calibre (16 G para los adultos) gelatina fluida modificada: perfusin de 1,5 veces el volumen que hay que compensar y/o Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que compensa r. Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 40% del volumen sanguneo o cuando el hematocrito se encuentra por debajo del 20%. Comprobacin previa del grupo sanguneo (por defecto dar O negativo) y asegurar la prctica de pruebas HIV, hepatitis B y C etc. En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observacin, pgina 35. Deshidratacin aguda Perfusin preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sdico al 0,9%. A ttulo indicativo: Nios menores de un ao: 100 ml/kg administrados en 6 horas segn el esquema siguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en el trascurso de las 5 horas siguientes Nios mayores de un ao y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horas segn el esquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70 ml/kg en el trascurso de las 2 horas y media siguientes En la prctica, reducir el flujo de la perfusin nicamente cuando el enfermo recupere el pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en nios pequeos y ancianos. Observacion: en los nios gravemente desnutridos la solucin a perfundir as como las cantidades que deben administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin agudasevera,pgina 37). Shock anafilctico Determinar el agente causal. Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si est puesta. La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de eleccin: Nios: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por
E stado de sh ock
ml, hasta que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia. Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia. Si resulta imposible encontrar una va venosa, la epinefrina puede administrarse por va sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves, tambin puede utilizarse la va SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos si fuera necesario. En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrar epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y 24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en funcin de la evolucin clnica. Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%.
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas a corto plazo. hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones Adultos: 200 mg cada 4 horas En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol. Situacin especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstriccin placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observa mejora de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas ms arriba. Shock sptico Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%. Utilizar un agente vaso-activo: dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final): 10 a 20 microgramos/kg/minuto o, por defecto, epinefrina (adrenalina) IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partir de 0,1 microgramo/kg/minuto. Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica. Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica, urolgica, etc.) Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen Cutneo estafilococos, estreptococos Pulmonar neumococos, Haem ophilu s influenzae Intestinal o biliar enterobacterias, anaerobios, enterococos Ginecolgico estreptococos, gonococos, anaerobios E. coli Urinario enterobacterias, enterococos Otros o indeterminado ampicilina Antibioterapia cloxicilina + gentamicina ampicilina o cefriaxona + / - gentamicina co-amoxiclav + gentamicina co-amoxiclav + gentamicina ampicilina + gentamicina ampicilina + gentamicina co-amoxiclav o ceftriaxona + ciprofloxacino ceftriaxona + gentamicina + metronidazol ceftriaxona + gentamicina + metronidazol ceftriaxona + ciprofloxacino ceftriaxona + ciprofloxacino Alternativa
IV Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
E stado de sh ock
8 horas
1
IV Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas co-amoxiclav (amoxicilina + cido clavulanico) IV lenta Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas ceftriaxona IV lenta1 Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da los das siguientes Adultos: 2 g/da en una inyeccin ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica) Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas Adultos: 1500 mg/da divididos en 2 tomas gentamicina IM Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones metronidazol IV Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
cloxacilina
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios. Shock cardiognico El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico depende de la causa. Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver insuficienciacardiaca del adulto, pgina 284). En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial, utilizar un tonificador cardiaco potente: dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
E stado de sh ock
3 a 10 microgramos/kg/minuto Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina pueden ser introducidos con cautela. La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en los casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una hipoxia. digoxina IV lenta Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/ 24 horas si fuera necesario Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/ 24 horas si fuera necesario
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente,
la ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de hemopericardio o pericarditis. Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular +++. Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax. Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas ciertas condiciones: supervisin mdica en medio hospitalario utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va venosa), evitando el pliegue del codo utilizacin de una jeringa elctrica aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin clnica vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas. Ejemplo : dopamina: 10 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso Por tanto la dosis horaria ser: 10 (g) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 g/hora = 36 mg/hora Diluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al 0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml. Para obtener la cantidad de 36 mg/h deber administrarse la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/h. A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin en una solucin por perfusin. Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental o dosis teraputica insuficiente). La perfusin deber ser constantemente vigilada a fn de evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la cantidad prescrita. Ejemplo : epinefrina: 0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso Por tanto: 0,2 (g) x 60 (kg) = 12 g/minuto Diluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 g) de epinefrina en 250 ml de cloruro sdico al 0,9% para obtener una solucin igual a 8
E stado de sh ock
g/ml. Para obtener la cantidad de 12 g/min, deber por tanto administrarse (12/8 = 1,5) 1,5 ml/minuto Sabiendo que 1 ml = 20 gotas: debern por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto) = 30 gotas por minuto.
Convulsiones
Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de sacudidas musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con frecuencia de prdidas de orina (crisis tnico-clnicas generalizadas). Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis de histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de conocimiento. Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa. La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de 3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam : Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se tenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara). Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento). En todos los casos: Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%. Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos. En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA. En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si fuese un status epilptico.
El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias. Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa al 50% por si el paciente volviera a tener convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques o crisis ininterrumpidas de ms de 10 minutos. Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa. Mantener desobstruidas las vas areas, administrar oxgeno. Poner una va venosa. Administrar glucosa al 50%: 1ml/kg en IV directo lento
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar fenobarbital en perfusin IV lenta en glucosa al 5%: Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minuto Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g) Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.
1
Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
Existe el riego de parada respiratoria que puede aparecer sbitamente, en particular en nios y ancianos: vigilar la frecuencia respiratoria y tener al alcance de la mano el material para ventilar al paciente (Amb y mscara o tubo de intubacin).
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamo l (ver fiebre, pgina 26), destapar al enfermo, aplicarle compresas hmedas. En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO. Causas infecciosas Paludismo grave (pgina 127), meningitis (pgina 159), meningoencefalitis, toxoplasmosis cerebral (pginas 206 y 207), cisticercosis (pgina 149), etc. Causas metablicas Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en todo paciente que no recobre el conocimiento o en caso de paludismo grave o en los recin nacidos y los nios desnutridos. Confirmar mediante determinacin de glicemia con tira reactiva si es posible. Causas iatrognicas En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis. Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas. Epilepsia Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos. Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas relacionadas con las crisis.
Convulsiones
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente. La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al tiempo que ha durado el tratamiento (ver causa s iatrognica s ms arriba). De la misma forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento de algunas semanas. Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo: carbamazepina VO Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a 20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas). Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
VO Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa 1 ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/d a en 2 tomas). Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas). fenobarbital VO Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/d a en una toma al acostarse y aumentar gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los 100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario
valproato de sodio
Situacin
especial: convulsiones durante el embarazo
Eclampsia : convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos, proteinuria franca). Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia: El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 minutos. Despus, prefundir 1 g/hora, continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la ltima crisis. Si la crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos). Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas. Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis. Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusin. En caso de malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV directa estricta y lenta (5 a 10 minutos). Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam : 10 mg por va intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusin continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataque por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal y, en caso de que no funcione pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg. Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5% o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los
Convulsiones
10 ml. Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto. Hidratacin; cuidados de enfermera. Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas. Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensin arterial, pgina 281.
Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres embarazadas aumenta, ver paludism o, pgina 127, y meningitisbacteriana, pgina 159.
Fiebr e
La fiebre es un sntoma muy frecuente, a menudo asociado, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso. Cualquier examen clnico debe incluir la toma de temperatura. La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una temperatura rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms que de un clculo aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible. Si se usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos. Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus intentar establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria, prpura, confusin, coma. Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo, convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos. Signos asociados a la condicin del paciente: desnutricin, inmunodepresin, enfermedad crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento urgente hay que buscar: un purpura fulminans, una meningitis bacteriana (pgina 159) un paludismo cerebral (pgina 127) una infeccin cutnea bacteriana grave (pgina 100) una pielonefritis aguda con retencin urinaria (pgina 216) una peritonitis o infeccin gastrointestinal una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria (pgina 63) una endocarditis aguda (pgina 287) una laringitis sub-gltica o epiglotitis (pgina 49) Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos dietticos (lquidos en abundancia) y seguimiento (aparicin de nuevos signos). El paciente debe volver al centro para una nueva consulta si no mejora o si su estado se deteriora en las 48 horas siguientes a su primera consulta. En algunas situaciones (aislamiento geogrfico, dificultades de transporte, duda acerca de la calidad del seguimiento), puede decidirse que el paciente se quede hospitalizado aunque su cuadro general no lo indique.
Fiebre
Complicaciones
Convulsiones Deshidratacin Confusin, delirio Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y tratarlas, y ms importante prevenirlas.
Tratamiento
De la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre Sintomtico: Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo. Tratamiento medicamentoso: paracetamol VO Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas o cido acetilsaliclico VO Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas Posologadel paracetam ol y del cido acetilsaliclico (A.A.S.) segn la e d a dy el peso EDA D PESO 0 aos 2 meses 1 ao 5 aos 15
ADULTO
4 kg kg
1/2
8 kg
15 kg
35
Paracetamol
Cp 100 mg Cp 500 mg
A.A.S.
cp x 3 3/4 a 11/2 cp x 3 11/2 a 3 cp x 3 a 1/2 cp x 3 2 cp x 3

1/4 1/2
a 11/2 cp x 3
Cp 75 mg Cp 100 mg Cp 300 mg Cp 500 mg
2 cp x 3 1 1/2 cp x 3
1/2 1/4
3 cp x 3 1 cp x 3
1/2
cp x 3 cp x 3
2 cp x 3 1 cp x 3
cp x 3
Hidratar correctamente al paciente. Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a las madres de continuar la lactancia y alimentar al nio (+++). En caso de convulsiones febriles:
diazepam
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistema de ventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos). Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos. Para la administracin por va IV o intrarrectal, diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%. Observaciones En algunos pases, el cido acetilsaliclico est contraindicado en nios. Utilizar paracetamol siempre que sea posible. El paracetamol no tiene propiedades anti-inflamatorias.
Fiebre
El paracetamol debe administrarse en el caso de pacientes con alergia al cido acetilsaliclico, nios lactantes, mujeres embarazadas, y enfermos con antecedentes o que padezcan de lcera o problemas gstricos.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
Dolor
El dolor es un motivo frecuente de consulta. Corresponde a procesos patolgicos variados. Es una sensacin subjetiva que ser expresada de diferente manera segn el paciente, su edad y su cultura. Un diagnstico riguroso permitir encontrar las causas en la mayora de los casos. Resulta fundamental establecer la diferencia entre dolor agudo y dolor crnico puesto que, aunque hay que tratarlos ambos, cada uno de ellos implicar enfoques teraputicos distintos.
Signos clnicos
Evaluacin del dolor intensidad: la evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer un tratamiento eficaz. Utilizar una escala de auto-evaluacin (verbal, visual analgica o numrica)1; inicio: agudo, subagudo o crnico; en reposo, por la noche, al hacer algn movimiento; localizacin: cefaleas, dolor torcico, abdominal, lumbar, articular, etc.; naturaleza: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc. factores agravantes, factores de alivio, etc. Examen clnico completo del rgano o la regin donde se localiza el dolor; bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (tos, diarrea, vmitos, ardores al orinar, etc.) y examen de los diferentes aparatos; signos asociados (fiebre, prdida de peso, etc.). Sntesis La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir: Los d olo re s de origen nocicep tivo, por exceso de estimulacin: se trata frecuentemente de dolores agudos y la relacin de causa-efecto es en general evidente. El dolor puede darse en diferentes formas pero el examen neurolgico es normal (ej.: dolores agudos post-operatorios, quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos, etc.). Su tratamiento est relativamente bien estandarizado.
Dolor
1 Las escalas de auto-evaluacin permiten medir la intensidad del dolor y apreciar la respuesta al tratamiento de
forma simple y reproducible. Escala verbal simple: el dolor se cuantifica en palabras. 0: ausencia de dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor intenso; 4: dolor extremadamente intenso Escala visual analgica: el dolor se mide por medio de una regla. Por una de las partes de la regla, se encuentra un cursor que el paciente puede desplazar sobre una lnea de unos 10 cm. El extremo izquierdo define la ausencia de dolor, el derecho un dolor mximo imaginable. En la otra parte de la regla hay una escala graduada dirigida al sanitario que har corresponder cada posicin del cursor a un valor numrico del 0 al 10. Escala numrica: el dolor est cuantificado por nmeros del 0 al 10. El 0 corresponde a la ausencia de dolor y el 10 al dolor mximo imaginable.
Los dolo res de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin, elongacin, isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de un dolor constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecen en infecciones virales con afectacin directa del SNC (herpes simple o zoster), compresiones tumorales, post-amputacin (miembro fantasma), paraplejas, etc. Los dolo res de origen m ixto (cncer, VIH), cuyo tratamiento requiere un enfoque ms global. Los d olo re s de orig en psicg eno, que se diagnostican tras haber descartado todas las causas funcionales posibles: responden en general al tratamiento de patologas psiquitricas subyacentes (hipocondra, depresin enmascarada, etc.).
Tratamiento
El tratamiento depende de la naturaleza del dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
Dolores de origen nociceptivo
La OMS ha clasificado los analgsicos utilizados para este tipo de dolor en 3 niveles de intensidad: Nivel 1: analgsicos no opiceos: paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) incluyendo la aspirina. Para el dolor de intensidad leve, del 0 al 3 en la escala numrica. Nivel 2: analgsicos opiceos leves: codena, dextropropoxifeno y tramadol. Su efecto se potencia en asociacin con un analgsico del nivel 1. Para el dolor de intensidad moderada, del 4 al 6 en la escala numrica. Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes: morfina y derivados. Para los dolores severos, de intensidad superior al 6 en la escala numrica. Su utilizacin est basada en algunos conceptos fundamentales: Preferencia por las formas orales Administracin sistemtica a horas fijas (y no a demanda) Combinacin de analgsicos Adaptar el enfoque teraputico y las dosis a la intensidad del dolor (utilizar una escala de auto-evaluacin). Empezar por un analgsico del nivel 1 adaptando la dosis, si fuera necesario hasta el mximo recomendado. La asociacin paracetamol + AINE es ms eficaz que la de paracetamol o AINE por separado. Si resulta insuficiente, no cambiarlo por un analgsico del mismo nivel. Aadir sin
Dolor
demora un analgsico del nivel 2 al paracetamol o a la asociacin paracetamol + AINE. Si todava resulta insuficiente, sustituir sin demora el analgsico del nivel 2 por uno del nivel 3. Si el dolor es agudo y severo, empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz (ej.: analgsico del nivel 3 de entrada en caso de fractura de fmur). La eleccin del tratamiento y la dosis dependen de la respuesta del paciente que puede ser muy variable en funcin del individuo. Excepto en pacientes incapacitados, el paciente es el nico que puede valorar la intensidad de su dolor.
30
Nivel
Analgsicos
paracetamol VO ac. acetilsaliclico VO diclofenaco VO o IM
Nios
60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas 60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas VO nicamente: 2 a 3 mg/kg/d en 3 tomas No administrar en nios menores de 15 aos Nios de ms de 6 meses: 20 a 30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas Nios de ms de 1 ao: 0,5 mg/kg, 3 a 6 veces/da Contraindicado en nios menores de 15 aos Nios de ms de 1 ao: 1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas Nios de ms de 1 ao: 1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas Nios de ms de 6 meses: 1 mg/kg/d en 2 tomas Nios de ms de 6 meses: 1 mg/kg/d en 6 tomas Nios de ms de 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas IM: 0,5 a 2 mg/kg, repetir 4 horas despus si fuera necesario 0,2 a 0,3 mg/kg, cada 4 a 6 horas Nios de ms de 3 aos: SC o IM: 1 mg/kg, cada 3 a 4 horas IV lento: 0,5 mg/kg, cada 3 a 4 horas Nios de ms de 6 meses: 3 a 6 microgramos/kg y repetir 6 a 8 horas despus
Adultos (excepto mujeres embarazadas)

3 a 4 g/d en 3 o 4 tomas 1 a 3 g/d en 3 o 4 tomas IM: 75 mg/d en 1 inyeccin (mx. 150 mg/d) durante 2 das, seguido de 150 mg/d VO en 3 tomas 50 a 150 mg/d en 3 tomas 1200 mg/d en 3 tomas 30 a 60 mg, cada 4 a 6 horas 65 mg, cada 6 a 8 horas 50 a 100 mg, cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar 400 mg/da 50 a 100 mg, cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar 600 mg/da 60 mg/d en 2 tomas 60 mg/d en 6 tomas 0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas IM, SC: 25 a 100 mg o IV lento: 25 a 50 mg repetir 4 horas despus si fuera necesario 10 a 20 mg, cada 4 a 6 horas 30 a 60 mg, cada 3 a 4 horas
Observaciones
Dolor
Respetar las contraindicaciones: lcera gastro-duodenal, hipovolemia o deshidratacin no
indometacina VO ibuprofeno VO codeina VO dextropropoxifeno VO tramadol VO tramadol SC, IM, IV
El aumento progresivo de las dosis disminuye las nauseas y los vmitos.
lento
morfina VO de
liberacin prolongada
morfina VO de
liberacin inmediata morfina SC, IM

petidina IM, SC o IV nalbufina SC, IM o IV pentazocine SC, IM o
Evitar en el caso de dolores crnicos.
IV lento
buprenorfina SC
0,3 a 0,6 mg, y repetir a las 6 a 8 horas. En caso de dolor crnico: 0,3 mg, cada 12 horas
La depresin respiratoria es mal contrarrestada por la naloxona.
Dolor
O bservaciones sobre la utilizacinde m orfinay opiceos: La morfina es un tratamiento eficaz para un gran nmero de dolores. Sus efectos adversos han sido exagerados y no deben suponer un obstculo al tratamiento. El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a veces puede poner en juego el pronstico vital. No es frecuente y slo se produce en caso de sobredosis. Por este motivo, es importante que las dosis se aumenten p rogresivamente. La depresin respiratoria va precedida de un estado de somnolencia que debe ser tomado como un aviso para sin demora verificar la frecuencia respiratoria del paciente que debe ser superior a 10 por minuto. Un paciente con depresin respiratoria debe ser estimulado verbal y fsicamente. Si con ello no basta, utilizar naloxona para contrarrestar los efectos respiratorios. En este caso, el efecto analgsico ser igualmente antagonizado. Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada, puede resultar necesario aumentar las dosis a lo largo de los meses (cncer, SIDA, etc.). No dudar en administrar las dosis necesarias y eficaces. La morfina provoca estreimiento. En caso de un tratamiento 48 horas, administrar sistemticamente: un laxante osmtico (lactulosa 66,5%: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a 6 aos: 5 a 10 ml/da; nios de 7 a 14 aos: 10 ml/da; adultos: 10 a 25 ml/da), en asociacin con un laxante estimulante en nios de ms de 6 aos y adultos (bisacodil: nios > 6 aos: 5 mg/da; adultos: 10 mg/da). Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento, administrar metoclopramida (nios: 5 a 15 mg/da en 3 tomas, adultos: 15 a 30 mg/da en 3 tomas). Para la morfina y la petidina, el efecto analgsico depende de la dosis. La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina poseen un efecto analgsico mximo (techo analgsico), es por tanto intil e incluso nefasto (se incrementan los efectos adversos) sobrepasar la dosis mxima recomendada: el efecto analgsico no aumentar. La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina no deben coadministrarse con la morfina, la petidina, el tramadol, el dextropropoxifeno o la codena pues tienen acciones competitivas. Situacin especial:tratam ientodel dolor de origen nociceptivo en las m uje res embarazadas
Nivel de dolor
paracetamol
Dolor leve a moderado

aspirina ibuprofeno
Dolor moderado
codeina
Dolor intenso
morfina
1er trimestre 2 trimestre 3er trimestre
1 eleccin 1 eleccin 1 eleccin
evitar evitar contraindicado
evitar evitar contraindicado
posible posible posible pero duracin breve*
posible posible posible pero duracin breve*
A trmino
1 eleccin
contra indicado
contra indicado
posible pero duracin breve* (riesgo de sndrome de abstinencia en el recin nacido)
posible pero duracin breve* (riesgo de sndrome de abstinencia o depresin respiratoria en el recin nacido: observacin +
* inferior a 10 das a ser posible
Dolor
Dolores de origen neuroptico
Los analgsicos habituales y anti-imflamatorios son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de dolor. Su tratamiento consiste en el uso de medicamentos de accin central: amitriptilina, si el dolor es continuo. En adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/da en una toma por la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos. carbamazepina , eficaz frente al componente lancinante de los dolores de origen neuroptico. En adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante una semana seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante la semana siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
Dolores de origen mixto
En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o el sida, la morfina VO es el medicamento de eleccin si los medicamentos de nivel inferior han resultado insuficientes. Puede combinarse con antidepresivos o antiepilpticos para el dolor neuroptico.
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no permite siempre obtener una analgesia suficiente en el caso de dolor crnico. Es a veces necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos, para aliviar al paciente y permitirle gestionar mejor su dolor.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el tratamiento del dolor: antidepresivos, antiepilpticos, miorelajantes, ansiolticos, antiespasmdicos, corticoides, anestsicos locales, etc. Observacin:los dolores seos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C (ver pgina 89).
Astenia
1
La astenia (fatiga) es uno de los motivos ms frecuentes de consulta. El trmino engloba diversas sensaciones subjetivas (cansancio, falta de energa, etc.). Muchas afecciones se manifiestan al principio por un estado de astenia. Pueden distinguirse las astenias orgnicas, psiquitricas (depresin, ansiedad, PTSD) y reactivas (aisladas).
Signos clnicos
El examen clnico debe precisar: El co n te xo t de inicio: progresivo o brusco, desde hace tiempo o reciente, aislado o asociado a otros signos o relacionado con circunstancias particulares (trabajo, actividad intensa, desplazamiento, enfermedad). La naturalez a de la astenia : fsica, intelectual, sexual; que aparece por la maana (en general de origen psicolgico) o por al noche (ms frecuentemente de causa orgnica). Los signos clnicos asociados: la existencia de signos generales asociados (anorexia, prdida de peso, fiebre) es la prueba de una causa probable de origen orgnico; la asociacin de signos clnicos que corresponden a uno u otro rgano ayuda a especificar la etiologa: hemoptisis y tos en la tuberculosis, disnea en la insuficiencia cardiaca o la anemia, dolor abdominal en las parasitosis, ictericia en la hepatitis, etc; en un paciente con trastornos del sueo, anorexia, trastornos del comportamiento, tristeza y lentitud de reaccin pensar en depresin. El exam en clnico incluir: el estado nutricional: peso, signos de carencias vitamnicas, anemia, etc. el sistema cardiopulmonar: presin arterial, pulso, auscultacin pulmonar el aparato digestivo el bazo, el hgado, las reas ganglionares el estado de las mucosas y de la piel el estado psicolgico (ansiedad, depresin)
Tratamiento
Dolor
Astenia asociadaa un sndrom e: tratar la causa tanto si es orgnica como psiquitrica. La astenia aislada suele ser consecuencia de dificultades personales, de relacin con el entorno, etc. Puede aliviarse al paciente dedicndole tiempo y escuchndole.
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina1. Es un sntoma frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas de Hb < 10 g/dl. La anemia es debida a: un d e fe co t de pro d u cci n de los glbu lo s rojos: carencias nutricionales de hierro y/o cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.), una prdida de glbulosrojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.); una destruccinaguda de glbulosrojos (hem lisis):paludismo, infecciones o toma de algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona, cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata (drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH). En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo. La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco. Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock. Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 127), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito). Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
Anem ia
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y 6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VO2 durante un mnimo de 2 meses Nios menores de 2 aos: 30 mg/da divididos en 2 tomas = 1/2 cp/da Nios de 2 a 12 aos: 120 mg/da divididos en 2 tomas = 2 cp/da Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/da o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO tomando como base la posologa del hierro. Asociar un antihelmntico: albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo) Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica Nios de ms de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica o mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo) Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
Anemia por carencia de cido flico (raramente
aislada)
cido flico VO Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Administrar cido flico VO como arriba indicado. Para el tratamiento del paludismo ver pgina 127. Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato en juego

Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
del enfermo est
Anem ia
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC, sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la velocidad de transfusin, ver pgina siguiente. Observacin : la prevalencia de la infeccin por VIH obliga a realizar los anlisis de diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los anlisis, es el mdico quien deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una transfusin y el riesgo de transmisin por transfusin. Toda transfusin que no est formalmente indicada est formalmente contraindicada.
2 Las posologas estn indicadas en hierro elemento.
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de hierro elemento. Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
Adultos Determinar la cantidad de sangre total a transfundir: (hemoglobina deseada menos hemoglobina del paciente) multiplicado por 6 multiplicado por peso del paciente Determinar el ritmo de transfusin: (1 ml de sangre total = 15 a 20 gotas) hemoglobina deseada = 7 g/dl hemoglobina del paciente = 4 g/dl peso del paciente = 60 kg Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas 1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto 6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto Ejemplo:
Nios Recin nacidos y nios de menos de un ao: Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso 15 ml/kg en 3 o 4 hora 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas Nios de ms de un ao: 250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto 20 ml/kg en 3 o 4 horas 1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto Nios malnutridos: 10 ml/kg en 3 horas
Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin. En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica: furosemida IV directa lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg. Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico: Suplemento medicamentoso: hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg/da en 1 a 2 tomas = 1 a 2 cp/da Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente. En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
Anem ia
Malnutricin grave
aguda
La malnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (vitaminas, sales minerales, etc.).
Nios mayores de 6 meses

Las dos formas clnicas principales de malnutricin severa son: Marasmo: prdida muscular y de grasa subcutnea importante, aspecto esqueltico. Kw ashiorko r: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara, asociados con frecuencia a signos cutneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con aspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo). Las dos formas pueden estar asociadas (marasmokwashiorkor). Adems de estos signos caractersticos, la malnutricin aguda severa se acompaa de alteraciones fisiopatolgicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresin de la inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difciles de diagnosticar, etc.). Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronstico vital. La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado. Los criterios de admisin/salida de un programa de tratamiento de la malnutricin grave son a un tiempo antropomtricos y clnicos: El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide la importancia de la prdida muscular. Un PB < 110 mm indica una desnutricin aguda grave y un riesgo elevado de muerte. El ndice peso/talla (P/T) mide la importancia del dficit ponderal
comparando el peso del nio malnutrido con el peso de los nios no malnutridos de la misma talla. La malnutricin grave se define por un ndice P/T < -3Z segn los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS1.
1
Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
Malnutrici?n agudagrave
La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a una malnutricin aguda grave sea cual sea el ndice P/T y el PB (tras haber eliminado cualquier otra causa de edema). Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 110 mm (PB no se utiliza como criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o P/T < -3Z2 o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores. Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > -2Z2 y ausencia de edemas bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de patologa aguda no controlada. El PB no se usa como criterio de salida. Las modalidades de manejo (hospitalizacin o tratamiento ambulatorio) dependen de la presencia o no de complicaciones graves asociadas: Los nios que padecen anorexia o complicaciones mdicas mayores, p. ej. anemia grave, deshidratacin grave o infeccin grave (malnutricin aguda complicada) deben ser hospitalizados3. Los nios sin complicaciones mdicas mayores (malnutricin aguda no complicada) puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control mdico semanal.
Tratamiento
1) Tratamiento diettico La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con vitaminas y minerales: Leches teraputicas hospitalizados): (nicamente para pacientes
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g d e p r o t e n a s y 7 5 k c a l p o r 1 0 0 m l ) s e u t i l i z a e n l a f a s e i n i c i a l d e l tratamiento en los pacientes que padecen malnutricin aguda complicada. Se administra para cubrir las necesidades de base mientras se realiza el tratamiento mdico de las complicaciones. La cantidad diaria se administra en 8 comidas. La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada (2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez
Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana. incluso si sufre malnutricin moderada (P/T > -3Z).
3 Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado
que el paciente est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora clnica, desaparicin o disminucin de los edemas). El objetivo es la ganancia rpida de peso del nio. Puede darse en asociacin con (o remplazarse por) RUTF. Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer (p. ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los nios en tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor. Estn concebidas para obtener una rpida ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentos teraputicos utilizados en rgimen ambulatorio. Adems es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura exterior es alta o si el nio tiene fiebre. En los nios en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
2) Tratamiento mdico sistemtico En ausencia de complicacin alguna, se recomienda efectuar sistemticamente los siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario): Para la infecciones: Vacunacin contra el sarampin al ser admitido. Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 ( amoxicilin a VO: 70 a 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das)4. En zonas de endemia paldica: test rpido el D1 y tratamiento en funcin de los resultados. En ausencia de test, tratar sistemticamente (pgina 127). Tratamiento antihelmntico el D1 o D8: albendazol VO Nios de 1 a 2 aos: 200 mg (1/2 comprimido) dosis nica Nios mayores de 2 aos: 400 mg (1 comprimido) dosis nica o, en su defecto, mebendazol VO Nio mayor de 1 ao: 500 mg dosis nica Para las carencias en micronutrientes: La utilizacin de alimentos teraputicos permite corregir la mayora de ellas. Sin embargo se necesitan algunos complementos:
4 En caso de signos de infeccin especfica, adaptar la antibioticoterapia y la duracin del tratamiento.
Dosis sistemtica de retinol (vitamina A) al ser admitido5: Nios de 6 meses a 1 ao: 100.000 UI dosis nica Nios mayores de 1 ao: 200.000 UI dosis nica Dosis sistemtica de 5 mg de cido flico VO al ser admitido.
3) Manejo de las complicaciones frecuentes Diarrea y deshidratacin La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido gstrico, enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro tratamiento. La diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestacin de otra patologa asociada (otitis, neumona, paludismo, etc.) que hay que buscar. El nio recibe agua clara en lugar de sales de rehidratacin oral despus de cada deposicin lquida. Las sales de rehidratacin oral slo se administran en caso de deshidratacin establecida. Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver pgina 79. La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p. ej. en caso de marasmo, los signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el nio no est deshidratado. El diagnstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparicin reciente acompaado de una prdida de peso correspondiente a las prdidas hdricas desde la aparicin de la diarrea. Las diarreas crnicas y persistentes no precisan de una rehidratacin rpida. El protocolo de rehidratacin es distinto del protocolo standard: En ausencia de shock hipovolmico, la rehidratacin se efecta por va oral (eventualmente por sonda nasogstrica) utilizando sales de rehidratacin oral especficas6 (ReSoMal), que contienen menos sodio y ms potasio que las sales de rehidratacin standard. El ReSoMal debe administrarse bajo supervisin mdica estrecha (evaluacin clnica y toma de peso cada hora). La posologa es de 10 ml/kg/hor a durante las 2 primeras horas seguidos de 5 ml/kg/hor a hasta que la prdida de peso conocida o estimada sea corregida.
5 nicamente los paciente que presenten lesiones oculares clnicas detectables deben recibir un tratamiento
1. Algunoss?ntom asy s?ndro m es curativo completo con vitamina A (ver carencia en vitamina A, pgina 117).
6 Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
E n la pr c tic a e s til de te rm ina r e l pe s o dia n a ante s de e m pe za r l a rehidratacin. El peso diana corresponde al peso anterior a la aparicin de la 1 diarr ea. En un nio qu e mejora cl ni ca m e nte y no pr esent a signos de sobrecarga hdrica, la rehidratacin se contina hasta el retorno al peso anterior . Cuando la prdida de peso no se puede medir (nio recin admitido p. ej), sta se estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en ms del 5% el peso actual (p. ej. si el nio pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratacin, su peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana, la aparicin de signos de sobrecarga hdrica exige la suspensin de la rehidratacin. La va intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hdrica y fallo cardaco. Solamente se utiliza en caso de shock hipovolmico (pulso radial dbil o ausente, extremidades fras, alteracin de la conciencia, asociadas a prdida reciente de peso, si conocida): Solucin de Darrow (half strength) o Ringer lactato : 15 ml/kg a pasar en una hora bajo estricta supervisin mdica. Cada 15 minutos observar la evolucin clnica y vigilar la aparicin de signos de sobrecarga hdrica. Si el esta do clnic o me jora al ca bo de una hora (r e cupe ra cin de la conciencia, pulso fuerte), continuar la perfusin a ritmo de 15 ml/kg durante una hora ms y pasar despus a la va oral con ReSoMal: 10 ml/hora durante 2 horas. - Si el estado clnico no mejora o se agrava (signos de sobrecarga) tras la primera hora de tratamiento, enlentecer la perfusin (mantenimiento de va) y tratar una septicemia. Infecciones bacterianas Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son frecuentes, pero en ocasiones, difciles de diagnosticar
(ausencia de fiebre, de sntomas especficos). Debe sospecharse presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliente. La presencia de hipotermia o hipoglucemia hace sospechar presencia de una infeccin grave. Al ser difcil determinar origen de la infeccin, se r e c o m i e n d a l a a n t i b i o t i c o t e r a p i a a m p l i o e s p e c t r o a s o c i a n d o d o s antibiticos. H ip oterm iae hipoglucemia
la la el de
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de muerte en los primeros das de hospitalizacin. P ara prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo c a n g u ro), dar mantas. En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, trata la hipoglucemia y la infeccin subyacente.
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar glucosa VO si el nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una cucharita de caf de azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 1 ml/kg de glucosa al 50% IV. Tratar la infeccin subyacente. Candidasis bucal Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin, ver tratamiento pgina 88. Lesiones cutneas del kw ashiorkor En la zonas secas: pomada de xido de zinc 2 veces/da En caso de erosiones: clorhexidina + cetrimida 2 veces/da En caso de lesin exudativas o amplias: violeta aplicaciones al da (excepto en la cara). En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 100). Si a pesar del tratamiento mdico y nutricional adecuado, el nio no se recupera, pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.
de
genciana
Adolescentesy adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso. Los criterios de admisin y de salida son (a ttulo indicativo): Criterios de admisin: En el adolescente: los mismos que en el nio (pero no se utiliza el PB). En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras causas de edemas) o PB < 185 mm en un paciente
con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratacin evidente, p. ej). Como en el nio, todo paciente malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios antropomtricos citados ms abajo. Criterios de salida: En el adolescente: los mismos que en el nio. En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros inferiores < grado 2 y buen estado general.
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte calrico en relacin al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemtico es similar al del nio con las siguientes excepciones: La vacuna contra el sarampin se administra nicamente a los adolescentes (hasta los 15 aos de edad). Los antibiticos no se administran sistemticamente sino que se busca la presencia de infecciones y se tratan en consecuencia.
Para ms informacin sobre el manejo de la malnutricin en el lactante, nio y adulto, consultar la gua Nutricin,MSF.
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis y rinofaringitis Sinusitis aguda Laringitis aguda Amigdalitis aguda Difteria Otitis Tos ferina Bronquitis Bronquiolitis Neumopata aguda Estafilococia pleuro-pulmonar Asma Tuberculosis pulmonar 47 48 49 51 53 55 57 59 61 63 69 70 74
Sinusitis aguda
Rinitis y rinofaringitis
Infecciones muy frecuentes de la mucosa nasal o farngea. Son de origen viral y varan segn la estacin del ao (estacin fra, poca de lluvias).
Signos clnicos
Goteo nasal, con o sin dolor farngeo, con o sin tos, con o sin fiebre y, en los nios lactantes, con o sin diarrea. La obtruccin nasal puede dificultar la respiracin y la lactancia. Puede corresponder a los primeros sntomas de sarampin, gripe, etc. A menudo va asociada a una conjuntivitis. Puede sobreinfectarse y complicarse con una otitis media y una sinusitis aguda: en nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos. Las recadas y/o complicaciones deben hacer pensar en un proceso alrgico, una carencia de hierro que habr que tratar o incluso un problema de tabaquismo ambiental que habr que eliminar.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da. Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26). Prevenir o tratar la conjuntivitis (ver conjuntivitis,pgina 119). En caso de rinitis alrgica nicamente, administrar antihistamnicos durante 3 a 5 das: prometazina VO Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
2. Patolog?arespiratoria
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis, alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta. Adolescentes adultos y
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la sinusitis maxilar y/o etmoidal. Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada. Durante el examen clnico: presin dolorosa en la frente o la cara, secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada. Los grmenes responsables son el H. influenzaeantes de los 5 aos y el neumococo de los 5 aos en adelante. Forma especfica en lactantes y nios Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de la nariz, rinorrea purulenta. Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las meninges. Los grmenes responsables son el H. influenzae,el neumococo o el estafilococo.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da. Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28). Antibioterapia segn la gravedad: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
Sinusitis aguda
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente: ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das o, en su defecto, ampicilina IV: 200 mg/kg/d a divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/d a divididos en 2 o 3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento
Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.
Signos clnicoscomunes
Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca. Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia. Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de obstruccin de las vas respiratorias.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disneaaparece con gran rapidez (en cuestinde horas) Epiglotiti s aguda por H aem ophilu s influenza : e comienzo sbito, disnea grave, tiraje, fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que padece. Se encuentra en un estado general alterado. Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio, mantenerle en posicin sentada. Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o toalla mojada). Antibioterapia: ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das o, en su defecto, ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/d a divididos en 2 o 3 tomas hasta completar 5 das de tratamiento. o cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das de tratamiento. En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o practicar una traqueotoma. Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos nocturna, sbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre. Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo
Sinusitis aguda
(recipiente con agua cerca o toalla mojada). Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
2. Patolog?a respiratoria
Llegado el caso, administrar antihistamnicos durante 3 das: prometazina VO Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de ms de 10 aos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da En caso de disnea grave: dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis nica o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis nica Segundocaso: la disneaaparece progresivam ente (m s de 24 horas) Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz y la tos son roncas, la espiracin no est afectada. Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o toalla mojada). dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de 30 minutos si fuera necesario. La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina o cotrimoxazol). Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una traqueotoma. Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 53) o un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO) Muy raramente, epiglotitis por Haem ophilus influenzae,difteria, absceso retrofarngeo: los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios. De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas fumadoras.
Laringitis aguda
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral 2 en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico. El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es una complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los pases en desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia. Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan antibioticoterapia.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las anginas: odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre Signos especficos segn la causa: Formas frecuentes: amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con exudado blanquecino): Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse en cuenta otros criterios para distinguirlas: En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las amigdalitis son cas exclusivamente virales. En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis viral. En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico. amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana muy adhesiva): ver difteria, pgina 53 Formas menos frecuentes: amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas) siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica. amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental y aliento ftido (angina de Vincent). Complicaciones locales: Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
Amigdalitis aguda
Tratamiento
En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 28) Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas semanas en la MNI): no tratar con antibiticos. Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A: Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis. penicilina benzatina IM Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser pobre debido a la duracin del tratamiento. fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser evitado cunado no se pueda descartar la MNI. amoxicilina VO durante 6 das Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento con azitromicina tiene la ventaja de ser corto. eritromicina VO durante 10 das Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas o azitromicina VO durante 3 das Nios: 20 mg/kg/da en una toma Adultos: 500 mg/da en una toma Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia (pgina 223) y de la sfilis (pgina 227) Angina diftrica: ver difteria, pgina 53 Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico (Corynebacteriu m diphteriae ) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin : 2 a 5 das Loco-regionales: anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes ya menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos (prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis). laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia. Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas (sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae). Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico: miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un 25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da). neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los msculos respiratorios, de las extremidades. con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriaeen un cultivo de una muestra farngea.
Tratamiento
(en el hospital) Aislamiento estricto Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica. antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1: Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
Laringitis o faringitis Rinofaringitis Formas graves o evolucin > 48 horas
1
Dosis en unidades 20 a 40 000 40 a 60 000 80 y hasta 100 000
Va de administracin Segn la cantidad que hay que administrar: IM o
Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
Amigdalitis aguda alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro) inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o en IV segn la cantidad que haya que administrar. En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora: Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
Antibioterapia:
IM Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica En caso de alergia a la penicilina : eritromicina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
benzatina benzilpenicilina
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin, traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Conducta que debe seguirse con las personas del entorno

Muestra farngea y cultivo. Examen clnico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 das. Antibioterapia: como indicado ms arriba. Cuarentena Verificar las vacunas: menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad, 3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de antigedad . Las mismas precauciones portadores sanos. con los contactos de
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas: DTP: difteria, ttanos y tos ferina DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad En el caso de una epidemia, vacunacin en masa: Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
Difteria
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo indicativo: DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td con un intervalo de 10 aos. Observaciones:la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador sano.
Otitis
2
Otitis aguda externa

Infeccin aguda del conducto auditivo externo, a veces ligada a un cuerpo extrao.
Signos clnicosy tratamiento

Dolores, sobre todo debidos a la movilizacin del pabelln auditivo, con o sin secrecin. Al examinar con el otoscopio: enrojecimiento, furnculo o eczema infectado del conducto; tmpano normal si es visible. Buscar la presencia de un cuerpo extrao. Dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver dolor, pgina 28). Lavado y aspiracin con jeringuilla con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, y despus aplicar violeta de genciana con un bastoncillo durante 3 a 5 das. Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Otitis media aguda

Infeccin aguda de la caja del tmpano a partir de las fosas nasales, de origen bacteriano (estreptococo, neumococo, Haem ophilusinfluenzae) o viral. En ausencia de tratamiento, hay un riego (dbil) de mastoiditis y de paso a la cronicidad.

Fiebre y dolor (pueden no darse), agitacin, vmitos, diarrea. Al examinar con el otoscopio: el tmpano estar, segn el estadio, congestiondo, inflamado, abombado o perforado con supuracin. La otorrea puede ser el primer signo de una otitis media aguda.
Difteria
Lo ms frecuente es que unos das antes haya aparecido una rinofaringitis. La asociacin de una conjuntivitis evoca una infeccin por Haem ophilus influenzae . Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28). Desobstruccin de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato.
Antibioterapia: En todos los casos, antibioterapia en los nios menores de 6 meses. El tratamiento de primera lnea habitualmente ms eficaz es amoxicilina VO: 70 a 90 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das En caso de fracaso despus de 48 horas de un tratamiento bien administrado, cambiar por ceftriaxona IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das En los nios mayores de 6 meses, el origen ms frecuente de las otitis es viral. Si el nio puede ser visitado de nuevo 3 das despus de la primera consulta, prescribir nicamente analgsicos. Retardar la antibioterapia permite en la mayora de los casos evitar la prescripcin de antibiticos. Si el nio no puede ser revisado o pasados 3 das el dolor persiste a pesar del analgsico y hay fiebre, tratar con antibitico como se indica ms arriba. Como en el caso de la rinofaringitis recurrente, eliminar o tratar los factores de riesgo (tabaquismo ambiental, alergia, falta de hierro).
Otitis crnica
Infeccin crnica del odo medio con perforacin timpnica. Evolucin posible hacia una sordera, una mastoiditis o una meningitis (especialmente neumoccica) si hay sobreinfecciones.

Otorrea crnica clara. Fiebre y dolores asociados, correspondientes a un recalentamiento por sobreinfeccin de estafilococo o neumococo o bacilo Gram negativo, con obstruccin del drenaje a nivel de la perforacin timpnica. Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28). Aspiracin del pus con una jeringuilla para restablecer el drenaje y ligero lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato. En todos los casos, poner una torunda de algodn seco en la oreja o una pequea mecha para extraer la secrecin y cambiarla de 3 a 4 veces al da hasta que deje de supurar. Evitar los antibiticos: el tratamiento local debe bastar para detener el derrame.
Otitis
Si el dolor y la fiebre persisten a pesar de todo: tratar como una otitis media aguda.
Tos ferina
Enfermedad infantil muy contagiosa debida a la Bordetellapertussis. La transmisin es directa por inhalacin de microgotitas emitidas por una persona infectada. 2 La tos ferina en un medio desfavorable tiene enormes consecuencias en el estado nutricional de los nios y puede ser responsable de una parte nada despreciable de la mortalidad en el caso de nios lactantes. De ah, el papel primordial de la vacunacin.
Signos clnicos
La tos ferina a veces pasa desapercibida. Puede confundirse con las infecciones respiratorias. Forma tpica del nio no vacunado: accesos de tos en quintas, respiracin sonora (canto del gallo), vmitos provocados por la tos. Curva trmicay evolucin clnica de la tos ferina
temperatura
39
evacuacin naso- far ngea
acceso de tos paroxstica
38 + tos no especfica
37 incubaci n 6-12 das Fase catarral 1-2 semana contagio so Accesos de tos 3-4 semana convalecencia 1-4 semana
con tacto
Formas atpicas: en nios menores de 3 meses: crisis apnicas o cianosis sin tos (apneas sin accesos de tos) y accesos asfixiantes que pueden llegar a matar al nio (esto implica una vigilancia estricta y permanente del lactante afectado de tos ferina).
Otitis
en adultos: tos prolongada.
Complicaciones Importantes y potencialmente mortales: sobreinfecciones pulmonares; menos frecuentes, complicaciones neurolgicas (convulsiones, encefalitis). Menores: hemorragias conjuntivales, petequias. Los accesos de tos repercuten en el estado general y dificultan enormemente la alimentacin, provocando vmitos y favoreciendo la desnutricin.
Tratamiento
En los nios menores de un ao o para las formas graves: hospitalizar. Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del da: riesgo de apnea o de asfixia. Antibioterapia: til incluso cuando se prescribe hasta tres semanas de iniciados los accesos de tos (hasta las 6 semanas del inicio de los accesos en los nios menores de un ao). eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das En caso de complicaciones (neum opat a aguda , ver pgina 63, otitis, ver pgina 55), adaptar la antibioterapia. Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o toalla mojada). Hidratar y proporcionar alimentos ricos en protenas y caloras. Buena hidratacin en los nios menores de 5 aos (riesgo de deshidratacin). Continuar la lactancia y complementarla en el transcurso de las semanas durante o despus del episodio infeccioso (la malnutricin puede aparecer en una fase tarda). Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de los accesos y los vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeas cantidades de comida. Profilaxis: pensar en una profilaxis antibitica para las personas del entorno del enfermo (nios de la misma familia) con eritromicina VO como indicado anteriormente.
Prevencin
Vacuna combinada difteria-ttanos-tos ferina a partir de las 6 semanas de vida: 3 dosis de 0,5 ml con 4 semanas de intervalo; recordatorio: un ao despus de la 3 dosis.
Tos ferina
Bronquitis
2
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasm a pneum oniae. En los nios de ms de 2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 70). En los nios menores de 2 aos, pensar en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 61).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis, laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis. Tos importante, al principio seca, y despus productiva Fiebre moderada Ausencia de taquipnea o de disnea Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26). Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada). En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da. El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que padecen rinofaringitis o gripe. Antibioterapia nicamente en el caso de: Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc. Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta: probable sobreinfeccin bacteriana por Haem ophilus influenzaeo por neumococo.
VO Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das Adultos: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das o cloranfenicol VO Nios de ms de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
amoxicilina
Bronquitis
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin), alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos aos consecutivos. Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al hacer esfuerzos y despus de forma permanente. Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una tuberculosis). En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica: Aparicin o aumento de la disnea. Aumento de la cantidad de expectoraciones. Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada. En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitisaguda,pagina anterior. Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
Bronquiolitis
Infeccin viral aguda localizada en los bronquiolos en nios menores de 24 meses, que 2 puede provocar una insuficiencia respiratoria fatal. Recrudecimiento estacional con brotes epidmicos. Se consigue la curacin completa una vez que la fase crtica ha pasado. Posibilidad de recadas.
Signos clnicos
Aparecen en el transcurso de una rinofaringitis: Polipnea con tos, distensin torcica y fiebre moderada. Examen pulmonar: respiracin sibilante. A veces, ronca fina, difusa, bilateral, al acabar de inspirar. Signos de gravedad: frecuencia respiratoria (FR) > 50/min cianosis (ver en los labios, la mucosa bucal y las uas) aleteo nasal tiraje intercostal pausas respiratorias alteraciones de conciencia dificultad para beber o amamantarse silencio en la auscultacin (correspondiente a un espasmo bronquial intenso)
Tratamiento
Hospitalizar a los nios de mayor riesgo (nios menores de 2 meses, nios desnutridos o VIH positivos) y los nios que presentan al menos un signo de gravedad. Estrecha vigilancia, posicin semi-sentada. Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da (en ambulatorio, ensear la tcnica a las madres). Humedecer el ambiente (recipiente con agua prximo o toalla mojada). Aportes lquidos por va oral (o por sonda nasogstrica): 80 a 100 ml/kg/da fraccionados en diferentes tomas. Broncodilatadores: no siempre consiguen mejorar el estado clnico (pueden incluso llegar a agravarlo). En los nios de ms de 3 meses y en las formas graves, efectuar un test teraputico con salbutamol en aerosol con la ayuda de una cmara de inhalacin. Inhalar 2 veces, esperar 30 minutos y administrar de nuevo 2 inhalaciones. Si se observa mejora, continuar a razn de una inhalacin
Bronquitis
4 veces al da, si no, interrumpirlas por completo. Corticoterapia: en principio, no hace ningn efecto. Puede llegar a tener un efecto beneficioso en las formas graves (pacientes hospitalizados): prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg/da, o dexametasona IM o IV: 0,2 mg/kg/da durante 5 das, nicamente si la administracin por va oral es imposible.
Antibioterapia nicamente en caso de sobreinfeccin ( H a e m o p h ilu s in flu e n z a e , neumococo): fiebre superior a 39C, secreciones purulentas, agravamiento de los sntomas respiratorios. Segn la gravedad, administrar el antibitico por va oral o parenteral durante 5 das: amoxicilina VO o ampicilina IM: 100 mg/kg/d a divididos en 3 tomas o inyecciones o cloranfenicol VO o IM (en nios de ms de 2 meses): 50 a 100 mg/kg/d a divididos en 3 tomas o inyecciones Reevaluar cada da: Si se observa mejora: continuar con el mismo antibitico. Si el estado es estacionario o se agrava, cambiar de antibitico: - si el nio ha recibido cloranfenicol: administrar amoxicilina, - si el nio ha recibido amoxicilina: administrar cloranfenicol. En nios menores de 2 meses: ver neum opata aguda,pgina siguiente. Si hay presencia de signos de gravedad: administrar de 1 a 3 litros/minuto de oxgeno. Si el estado evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria grave: intubacin y ventilacin.
Bronquiolitis
Neumopata aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano (neumococo, Haem ophilus influenzae, M ycoplasm a pneum oniae) o parasitario (Pneumocystis 2 carinii en casos de infeccin por VIH).
Neumopata en nios menores de 5 aos

Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Haem ophilus influenzae. Hay que pensar en una neumopata en todos los nios que tosen o que presentan dificultades respiratorias . Fiebre normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad). El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de poder medir correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad. El examen pulmonar suele ser difcil: sonido apagado con disminucin del murmullo vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o auscultacin pulmonar normal. Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o un reloj con segundero. El nio presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si: FR > 60/min en los nios menores de 2 meses FR > 50/min en los nios entre 2 y 11 meses FR > 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos Los signos de gravedad que habr que buscar (en nios en reposo, tranquilos o dormidos) incluyen: tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte superior del abdomen se eleva (balanceo torcico-abdominal) FR > 60/min en nios menores de 2 meses cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uas) aleteo nasal negarse a beber o amamantarse alteraciones de conciencia (nios somnolientos o difciles de despertar) estridor (sonido ronco al inspirar) sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al respirar desnutricin grave
Observaciones: En los nios, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centgrado. En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min. El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se considera el tiraje como inexistente.
Neum opat?a aguda
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado que la pared torcica es blanda. Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se deprimen, no hay tiraje intercostal. Eliminar primero la posibilidad de un paludismo grave dado que ste puede dar signos respiratorios con tos y taquipnea. La presencia de una anemia clnica, una esplenomegalia, una respiracin amplia y profunda son indicadores de paludismo grave. Signos unilaterales al auscultar, la presencia de estertores crepitantes y un tiraje intercostal son indicadores ms precisos de una neumona. En el caso de una distensin abdominal dolorosa y diarrea, pensar tambin en una estafilococia pleuro-pulmonar (ver estafilococia pleuropulm onar,pgina 69). Diagnstico de una neumopata en nios menores de 5 aos que presenten tos o dificultades respiratorias: Presencia de un tiraje intercostal? + /- asociados a otros signos de gravedad
NO
SI
FR rpida?
Neumona grave
NO
SI
Nio < 2 meses FR > 60/min 2 a 11 meses FR > 50/min 12 a 59 meses FR > 40/min
Tos Infeccin respiratoria alta
Neumona
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses El tratamiento de eleccin ser: 2 ceftriaxona IM o IV lento1 Recin nacidos: 50 mg/kg/da administrados en una perfusin a pasar en 60 minutos Lactantes de ms de un mes: 50 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos) durante 3 das mnimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da en 3 tomas hasta completar 7 a 10 das de tratamiento o, en su defecto: ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/d a divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez haya desparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis de amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de 48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulm onar, pgina 69). Nios entre 2 meses y 5 aos IV o IM + gentamicina IM, la misma posologa que para los lactantes (ver ms arriba). o cloranfenicol IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 5 das como mnimo y sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar 7 a 10 das de tratamiento Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de 48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulm onar, pgina 69). Si no se puede garantizar la administracin de cloranfenicol o de ampicilina inyectable 3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina VO (misma posologa que para los lactantes, ver ms arriba).
ampicilina
Tratamiento complementario necesario en todos los casos Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26). Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato. Oxgeno: 1 litro/minuto. Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin: en nios menores
Neum opat?a aguda
de 12 meses, leche (utilizando si se requiere un saca-leches) y agua tanta como se quiera, con una cucharilla. En nios de ms de 12 meses, alimentos slidos, leche, y agua tanta como se quiera. Si el nio no quiere comer o mamar, utilizar una sonda nasogstrica. En nios menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en los de ms de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora; alternando leche, agua y SRO si fuera necesario. Nios menores de 2 meses: tapados y en ambiente clido
1
El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
Neumopat a sin signos de graveda d (en ambulatorio, excepto para los

lactantes) Lactantes menores de 2 meses Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver ms arriba). Nios entre 2 meses y 5 aos El H aem ophilu s influenza e es frecuente a esta edad, pero tambin el neumococo que puede ser grave: amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava: Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento. Si no se observa mejora a pesar de una buena adherencia: cambiar el antibitico: cloranfenicol VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumopata en nios mayores de 5 aos y adultos

Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneum oniae . Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea. Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores crepitantes, a veces soplo tubrico. Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores abdominales, sndrome menngeo, etc.
Neum opat?a aguda
Los signos de gravedad que habr que buscar (neumopata grave) incluyen: cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uas) aleteo nasal tiraje intercostal o subclavicular FR > 30/min frecuencia cardiaca > 125/min alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin) Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario (desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200, esplenectoma).
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
benzilpenicilina procana forte (PPF)
IM Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento. Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento. o ampicilina IV o IM Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento. Si no se observa mejora despus de 48 horas de tratamiento bien administrado, cambiar la antibioterapia: cloranfenicol IV o IM Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das Sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento. Si no se puede garantizar la administracin de ampicilina o de cloranfenicol inyectable 3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina VO: Nios: la misma posologa que para los lactantes (ver pgina 65). Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/da en una inyeccin durante 3 das como mnimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta completar 7 a 10 das de tratamiento. Tratamiento complementario necesario en todos los casos Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26). Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato. Oxgeno: 1 litro/minuto. Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin. Utilizar una sonda nasogstrica si fuera necesario.
Neumopat a sin signos de graveda d (en ambulatorio)

Neumona tpica (neumona franca lobular aguda) El neumococo es el germen ms frecuente. benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Neum opat?a aguda
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 5 das Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 5 das o amoxicilina VO Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava: Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento. Si el estado se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave. Neumona trpida Puede tratarse de una neumona atpica ( M y c o p la s m a p n e u m o n ie a, C h l a m y da i pneumoniae). eritromicina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das o, en su defecto, doxiciclina VO (contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujere s embarazadas o lactantes) Nios: 4 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das Si los signos persisten despus de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis (ver tuberculo si s , pgina 74) o una neumocistosis (ver infecci n por VIH y SIDA, pgina 204).
Neum opat?a aguda
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumopata por estafilococo dorado especfico del nio lactante, a menudo con mal 2 estado general (desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, quejidos, palidez, temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver esta d o de shock , pgina 17) y presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada). Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa. Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural. A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitaliza r. Antibioterapia: cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones durante 10 das asociada con gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 10 das o cloranfenicol IV (nios de ms de 2 meses): 100 mg/kg/d a divididos en 3 inyecciones durante 10 das Hidratacin por va oral (o por sonda nasogstrica) o por perfusin. Oxgeno: 1 litro/minuto. Desinfeccin local de las lesiones cutneas (ver infeccione s cutnea s b acte ria na , s pgina 100). En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pio-neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro
posterior) o sin drenaje (pleuresa purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio- neumotrax. En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un drenaje pleural urgente.
Asm a
Asma
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por una hiperactividad de los bronquios frente a numerosos estmulos (alrgenos, infecciones, aspirina, tabaco, etc.) y por una obstruccin bronquial, reversible al menos parcial, espontneamente o tras ser sometida a tratamiento. Las crisis d e asm a son exacerbaciones episdicas de la inflamacin permanente de las vas areas. Su duracin y su gravedad son variables e imprevisibles. La frecuencia de las crisis de asma en el trascurso de los meses anteriores a la consulta definen su gravedad: asm a interm itenteo asm apersistente. El tratamiento de base slo es til en el caso del asma persistente. Su objetivo es controlar y prevenir los sntomas, preservar la funcin pulmonar y mejorar la calidad de vida del paciente.
Signos clnicosde la crisis de asma

Disnea, tos espasmdica, sibilancias, expectoracin1 Sibilantes nicamente al expulsar el aire, en los dos campos pulmonares Se distinguen tres formas: Crisis ligera o simple: FR (frecuencia respiratoria) normal o elevada, disnea y sibilantes poco marcados, ausencia de tiraje, pulso < 100/min en los adultos, permite la marcha y la posicin horizontal. Crisis moderada: FR elevada, disnea que entrecorta las frases, sibilantes marcados, tiraje, pulso a 100-120/min en los adultos, en posicin sentada preferentemente. Crisis grave: FR elevada2, dificultad para hablar, tiraje intercostal, pulso > 120 min en los adultos, ansiedad. Los siguientes signos de gravedad ponen en juego el pronstico vital del enfermo: silencio al auscultar, cianosis, alteraciones de conciencia, bradicardia o shock. La crisis es aislada (los sntomas empiezan algunas horas o minutos antes) o precedida, en el transcurso de los ltimos das o semanas, por otras crisis o manifestaciones respiratorias.
Tratamiento de las crisis de asma

La conducta a seguir depende de la gravedad de la crisis, de su carcter aislado o recurrente y de la respuesta al tratamiento. Crisis ligera, aislada, sin signos de gravedad: Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar salbutamol inhalado (100 microgramos/inhalacin): 2 a 4 inhalaciones espaciadas en algunos minutos. En los nios, utilizar una cmara de inhalacin3 para facilitar la administracin. Aspirar de 4 a 5 veces el contenido y despus repetir de nuevo una vez ms.
1
Estos signos son idnticos a los de la fase de invasin de muchas parasitosis: anquilostomiasis, anguilulosis, ascaridiasis, esquistosomiasis, filariasis. Tenerlo en cuenta y tratarlo si se da le caso (ver captulo 6). 2 FR > 30/min en un adulto; FR elevada en un nio: ver pgina 63. 3 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
Asm a
Si la mejora clnica es completa, mantener al paciente en observacin durante por lo menos una hora (4 horas si vive lejos). Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar salbutamol inhalado ambulatorio: 2 inhalaciones nicament e si present a sntomas. Si la mejora es parcial o nula, la crisis es moderada o grave: tratar como se indica ms adelante.
2 Crisis moderada o grave salbutamol inhalado. No dudar en multiplicar las tomas, por ejemplo de 4 a 5 inhalaciones cada 10 minutos hasta que se consiga una mejora. En caso de crisis grave utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del paciente. + prednisolona VO: Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma Mantener al paciente en observacin durante 4 horas por lo menos despus de que desparezcan los sntomas. Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar salbutamol inhalado ambulatorio: 2 inhalaciones cada 6 horas Continuar con la prednisolona durante 10 das en dosis decrecientes. Reevaluar al cabo de 10 das: - prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de los ltimos meses. - si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y adaptar el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
Cuando existen signos de gravedad o la crisis no ha sido resuelta con el tratamiento En el dispensario: salbutamol inhalado: por ejemplo 5 inhalaciones cada 10 minutos, hasta que se observe mejora (ms salbutamol SC: 0,5 mg, en los adultos nicamente). Poner una va venosa, hidrocortisona IV (100 mg en los nios; 200 mg en adultos) y referir. En el hospital: Mscara de oxgeno a flujo mximo. salbutamol inhalado: 5 inhalaciones cada 10 minutos, preferentemente con la ayuda de una cmara de inhalacin, hasta observar mejora y despus reducir la dosis y el nmero de tomas. + hidrocortisona IV: Nios: 100 mg cada 6 horas si fuera necesario Adultos: 200 mg cada 2 horas si fuera necesario Sustituir por prednisolona VO en cuanto sea posible: Nios: 1 a 2 mg/kg/d a en una toma, por la maana, durante 5 das (sin
sobrepasar los 20 mg/da en nios menores de 5 aos y 40 mg/da en nios de ms de 5 aos). Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma, por la maana, durante 5 das y despus reducir la posologa hasta completar 10 das de tratamiento. Reevaluar al cabo de 10 das: - prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de los ltimos meses. - si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y adaptar el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
Asm a
Si no se observa mejora despus de 20 a 30 minutos: aminofilina perfusin IV: dosis de carga de 5 mg/kg diluidos en una solucin isotnica, administrados en 30 minutos y despus reducir al ritmo de 0,5 a 1 mg/kg/hora segn la evolucin clnica. Administrar con prudencia en los nios menores de 30 meses. No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido aminofilina VO. Continuar con dosis por va oral al cabo de 24 horas. No inyectar nunca en IV directa: riesgo de convulsiones y paro cardiaco. Observacione s: En mujeres embarazadas el tratamiento de la crisis de asma ligera o moderada es idntico. En el caso de una crisis grave, evitar a ser posible la aminofilina, sobre todo en los ltimos meses de embarazo. La oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal. Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Tratamiento de base del asma persistente

El tratamiento de base no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters. Tratamiento de base del asma segn su gravedad
Gravedad
Asma intermitente sntomas intermitentes (< 1 vez/semana) crisis breve asma nocturno < 2 veces/mes ausencia de sntomas entre las crisis Asma persistente ligero sntomas > 1 vez/semana pero < 1 vez/da crisis que pueden repercutir en la actividad diaria y el sueo Asma persistente moderado sntomas cotidianos crisis que repercuten en la actividad diaria y el sueo asma nocturno > 1 vez/semana inhalacin diaria de salbutamol
Tratamiento
No administrar tratamiento de base Cuando aparecen los sntomas: salbutamol inhalado Tratamiento anti-inflamatorio continuo con beclometasona inhalada Cuando aparecen los sntomas: salbutamol inhalado Tratamiento anti-inflamatorio continuo con beclometasona inhalada + salbutamol inhalado (1 inhalacin 4 veces/da)
Asma persistente grave crisis frecuentes actividad fsica limitada por los sntomas asma nocturno frecuente
Tratamiento anti-inflamatorio continuo con beclometasona inhalada + salbutamol inhalado (1 inhalacin de 4 a 6 veces/da)
Antes de iniciar un tratamiento de base con corticoides inhalados se recomienda administrar prednisolona VO, sea cual sea el nivel de gravedad: Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
2
Asm a
Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la gravedad. Hay que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los sntomas y evitar los efectos adversos sistmicos y locales: Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a 200 microgramos 2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del asma persistente grave, las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da. Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la dosis total de 1000 microgramos/da (repartidos en 2 a 4 tomas) resulta insuficiente, es posible aumentarla hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado. Si el resultado contina siendo insuficiente, aadir prednisolona VO a las dosis indicadas anteriormente, que se administrar durante 10 das en dosis decrecientes. El nmero de inhalaciones depende de las 50, concentraciones beclometasona en la suspensin inhalada: 100 o 250 de microgramos/inhalacin. Para evitar errores de dosificacin a la hora de la administracin del frmaco, utilizar los aerosoles dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalacin para los nios. Reservar los aerosoles dosificados de 250 microgramos/inhalacin para los adultos. En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de pre- eclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxia neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasona inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoides orales. Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos 3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel superior . Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitenteal cabo de por lo menos 3 meses: reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno, interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente de salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas 2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel de gravedad correspondiente, etc.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch (BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una tuberculosis activa. La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar, linftica, sea, etc.). La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso, anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna. El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagna 150), la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar. En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo. La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos [isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de mantenimiento). La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses como mnimo. La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante
Tuberculosis pulmonar
tanto por parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis diseminada o miliar. La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.
Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda Shigellosis Amebiasis Afecciones del estmago y del duodeno Estomatitis 79 82 84 85 88
3. Patolog?a digestiva
Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al da durante menos de dos semanas. Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda: La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos 3 (rotavirus, enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica ) o parasitaria ( giardiasis ). Otras patologas como el paludismo, las infecciones respiratorias de las vas altas y bajas pueden ir acompaadas de este tipo de diarrea. La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica, Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal). La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados). La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea, OMS, anexo 2.1, pgina 327. Despus buscar la presencia de otros signos: diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica), vmitos abundantes (clera), presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 82 y amebiasis, pgina 84, fiebre (salmonelas, diarrea viral). En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base: Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea
Diarrea aguda
cesa. Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos. Prevenir la desnutricin. No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente). No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Prevencin de la deshidratacin
(en ambulatorio)
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, pgina 328.
Tratamiento
de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario) Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS, anexo 2.2, pgina 330. Deshidratacin grave (en el hospital) Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS, anexo 2.2, pgina 333. En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar el ritmo de la perfusin. Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares, taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si fuera necesario: Nios: 1 mg/kg/inyeccin Adultos: 40 mg/inyeccin Casos especiales Clera En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer da. Tras las 24 horas de perfusin, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe peligro de hipopotasemia. Este dficit puede compensarse aadiendo de 1 a 2 g de cloruro potsico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%), bajo vigilancia mdica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV puede resultar mortal). Rehidratacin y desnutricin grave El principio es el mismo pero las sales de rehidratacin oral utilizadas y las cantidades de lquido administradas difieren de las de un nio sano (ver desnutricin aguda grave, pgina 40).
Suplemento de zinc (en nios menores de 5 aos)

El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratacin oral, con
Diarrea aguda
el objetivo de reducir la duracin y la severidad de la diarrea, as como el riesgo de recidiva en los 2-3 meses siguientes al tratamiento. sulfato de zinc VO Nios menores de 6 meses: 10 mg/da (1/2 comprimido) en dosis nica durante 10 das Nios de 6 meses a 5 aos: 20 mg/da (1 comprimido) en dosis nica durante 10 das Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de caf, aadir un poco de agua para disolverlo y administrar todo el contenido al nio.
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, pgina 328.
3
Tratamiento
etiolgico
Diarrea sin sangre La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento etiolgico: Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias, la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duracin de la enfermedad: doxiciclina VO Nios: 100 mg dosis nica Adultos: 300 mg dosis nica Observacin : la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes y en nios de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera nicamente (y no como prevencin), la administracin de una dosis nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional. Giardiasis: tratamiento antiparasitario si hay presencia de quistes o trofozoitos de Giardia lamblia en las heces o si la diarrea persiste despus de ms de 14 das: metronidazol VO1 Nios de 1 a 3 aos: 500 mg/da en una toma durante 3 das Nios de 3 a 7 aos: 600 a 800 mg/da en una toma durante 3 das Nios de 7 a 10 aos: 1 g/da en una toma durante 3 das Nios de ms de 10 aos y adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das Diarrea con sangre (disentera) Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos habitual). En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 82). Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz (pgina 84).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as como la gravedad de los episodios diarreicos. En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura ambiente. El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.) contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
Diarrea aguda
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar los 2 g.
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii , S. sonnei y S. dysenteriae. La Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%). El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental evitar la aparicin de resistencias.
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso. Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor riesgo de muerte: Signos de gravedad: fiebre superior a 38,5C desnutricin (< 80% de la mediana) deshidratacin grave obnubilacin, convulsiones o coma Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia: ciprofloxacino VO Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la aparicin de resistencias al ciprofloxacino. En caso de dolor: VO Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el trnsito intestinal.
hioscina butilbromuro
Tratamiento de apoyo: nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un aportenutricional suplementario: 2500 kcal/da para pacientes hospitalizados 1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados. rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de
Shigellosis
la OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 322).
No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico. Complicaciones asociadas a Sd1: septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) y laparotoma convulsiones: diazepam (pgina 23) y restriccin hdrica sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica de una transfusin y/o hemodilisis
Disentera epidmica por Sd1

Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y antibiograma). Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento diario (clnico y adherencia). Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad. Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la ingestin de 10 grmenes resulta contaminante). Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
Amebiasis
Amebiasis
Infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba histolytica . La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patgenas y el 90% de portadores son asintomticos. En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana El cuadro clnico es muy parecido al de la disentera bacillar (shigellosis) que es la causa principal de disentera. diarrea o heces semilquidas con sangre y moco dolor abdominal, tenesmo fiebre moderada a veces signos de deshidratacin posibles Absceso amebiano del hgado hepatomegalia, dolor heptico espontneo o provocado; raramente: ictericia nauseas, vmitos fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos, alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en heces frescas. Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis. En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico de las heces: tinidazol VO Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da) Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das o metronidazol VO Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 a 10 das Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 a 10 das En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera es el de una shigellosis (ver pgina 82). Tratar una amebiasis nicamente en caso de que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz. Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin
(seguir el protocolo de la OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 332).
Absceso amebiano del hgado tinidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 5 das metronidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 10 a 14 das
Amebiasis
Afecciones del estmago y del duodeno

Reflujo gastro-esofgico
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO1: 1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar 500 mg en el momento de la crisis dolorosa. Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de acostarse durante 3 das En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente, en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos. Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Tratamiento de la lcera no complicada

En el caso de un episodio aislado: ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en caso afirmativo, interrumpirlos desaconsejar el alcohol y el tabaco omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das o, en su
defecto, cimetidina VO : 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 das Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de antiinflamatorios, y precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.
1
El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente, respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.
Afecciones del est?mago y del duodeno
Tratamiento de la lcera complicada

Perforaci n Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforacin tiene lugar con el estmago lleno. Para empezar: paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin gstrica colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato) hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se observa mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico. Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos por va oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del paciente mejora al cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter pylori (ver ms adelante). Hemorragia digestiva Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea. Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G). Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales): Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas. En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas. El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar si el paciente todava sangra. Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora (pulso acelerado, TA baja): Reanimar y practicar una transfusin2 en funcin de la importancia de la hemorragia (ver estado de shock hemorrgico, pgina 19). Tratamiento quirrgico de urgencia. La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori . Si el diagnstico de la lcera es probable deber considerarse
erradicar el germen, en caso de que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el riesgo de recadas. Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamientos de primera eleccin (10 das)
metronidazol VO 3
En su defecto (14 das)

metronidazol VO 3
1 g/da dividido en 2 tomas + amoxicilina VO 2 g/da divididos en 2 tomas + omeprazol VO 40 mg/da divididos en 2
2
metronidazol VO 3
1 g/da dividido en 2 tomas + amoxicilina VO 2 g/da divididos en 2 tomas + subcitrato de bismuto VO 480 mg/da divididos en
1 g/da dividido en 2 tomas + amoxicilina VO 2 g/da divididos en 2 tomas + cimetidina VO 1600 mg/da divididos en
Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF. 3 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
Afecciones del est?mago y del duodeno
Observaciones: El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera. El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta duracin: La metoclopramida VO distribuida en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a 3 das puede resultar til en caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc. Nios de ms de 20 kg: 0,4 mg/kg/da Adultos: 15 a 30 mg/da En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/da divididos en 3 tomas 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a 3 das puede resultar til en caso de dolor espasmdico. Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis, anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
Estomatitis
Inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin fngica, viral o bacteriana; a una carencia de vitamina B o C, a un traumatismo, etc. Una estomatitis dolorosa prolongada puede contribuir a una desnutricin o a una deshidratacin en los nios: tratar siempre con mucho cuidado y mostrar a las madres la manera de tratarla.

Dolor, dificultad para ingerir alimentos, disfagia, anorexia, a veces nauseas y vmitos. Ante estos signos no especficos examinar la mucosa de la boca, en particular en los nios. En todos los casos: mantener la alimentacin y la hidratacin (utilizar una sonda gstrica durante de 3 a 4 das, nicamente si el dolor impide la ingestin de alimentos) y asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recadas. Las lesiones pueden persistir o repetirse a pesar de administrar debidamente el tratamiento, en particular en caso de infeccin por VIH.
Estomatitis
de origen infeccioso
Candidiasis (muguet) Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes, los nios desnutridos y los pacientes seropositivos. Puede afectar toda la boca. Limpiar la boca con bicarbonato sdico 4 veces al da (1/2 cucharada de caf en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar). Aplicar localmente nistatina, en el rea afectada fuera de las comidas: 4 pastillas de 100 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 7 das. Dejarlos disolver en la boca. En los nios pequeos, trocear antes de aplicarlo en la mucosa bucal. En su defecto, aplicar violeta de genciana 2 veces al da durante 10 das. Pensar en tratar un foco intestinal en caso de micosis bucal persistente a pesar de un tratamiento local bien administrado: nistatina VO Nios: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das Adultos: 2 000 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das En caso de recadas, pensar en una infeccin por VIH. Practicar un examen clnico completo y para el tratamiento ver infeccin por VIH y SIDA, pgina 203. Herpes Primo-infeccin : lesiones muy dolorosas con vesculas, erosiones, ulceraciones amarillentas en los labios y la mucosa bucal, con malestar general, adenopatas satlites y fiebre. Muy frecuente en los nios.
Estomatitis
Repeticiones: vesculas en racimo en la regin naso-labial (ver herpes cutneo, pgina 111). Las dos formas son contagiosas. Las repeticiones pueden acompaar una patologa infecciosa como por ejemplo un paludismo o una neumona.
Limpiar la boca con una solucin de bicarbonato sdico y polividona yodada 4 veces al da (preparacin: 1/2 cucharada de caf de bicarbonato sdico + 1 cucharada de caf de polividona yodada al 10% en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar). Tratar el dolor con paracetamol VO (ver dolor, pgina 28). Evolucin hacia una resolucin espontnea en 7 a 10 das. Puede sobreinfectarse. Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infeccin por VIH. Realizar un examen clnico completo y para el tratamiento, ver infeccin por VIH y SIDA, pgina 203. Otras causas infecciosas Ver el tratamiento especfico de las anginas (pgina 51), difteria (pgina 53), sarampin (manchas de Koplick, pgina 181). Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea): fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
Estomatitis
por deficiencia vitamnica
Estomatitis del escorbuto Gingivitis hemorrgica debida a una carencia en vitamina C, acompaada en nios lactantes de dolores en las extremidades inferiores debido a la formacin de hemorragias sub-peristicas. Contexto de alimentacin carencial o dependencia total de la ayuda internacional (campos de refugiados). Limpiar la boca y aplicar violeta de genciana como indicado anteriormente. cido ascrbico (vitamina C) VO Tratamiento curativo durante 1 a 2 semanas: Nios: 100 a 300 mg/da divididos en 2 o 3 tomas Adultos: 500 a 1000 mg/da divididos en 2 o 3 tomas Seguir con un tratamiento en dosis preventivas: Nios y adultos: 50 a 100 mg/da mientras la situacin lo requiera. Aporte suplementario de frutas y legumbres crudas. Otras estomatitis Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular de los labios y glositis por carencia en vitamina B2
Estomatitis
(riboflavina), vitamina PP o niacina (ver pelagra, pgina 113), vitamina B6 (piridoxina). La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver anemia, pgina 34). Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas; las multivitaminas resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
CAPTULO 4
Patologa dermatolgica
Dermatologa Sarna Pediculosis (piojos) Micosis superficiales Infecciones cutneas bacterianas Carbunco Treponematosis Lepra Herpes y zona Otras dermatosis 93 94 96 98 100 104 106 108 111 112
Sarna
Dermatolog a
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta como indicador sanitario de una comunidad: una incidencia elevada puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales: Mculas: manchas sin relieve, eritematosas, purpreas, pigmentadas. Ppulas: elevacin prominente, circunscrita, que no contiene lquido. Vesculas (algunos milmetros); ampollas (algunos centmetros): elevacin de la epidermis que contiene un lquido claro. Pstulas: elevacin de la epidermis que contiene pus. Escamas: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis. Costras: acumulacin de suero, pus o sangre en la piel. Excoriacin, fisuras: erosin que se cura sin dejar cicatriz. Ulceraciones: prdida de sustancia que deja cicatriz. Analizar el rea de las lesiones: aisladas, placas, en lnea, anulares. Analizar la topografa de las lesiones. Buscar un prurito y lesiones de rascado. Buscar una causa: picadura de insecto, sarna, piojos, otras parasitosis, contacto externo (plantas, joyas, animales, etc.). Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable. Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, linfangitis, erisipela) y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia). adenitis,
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis contagiosas (sarna, tia, piojos). Verificar antitetnica. la vacunacin
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones
elementales. En este caso, ser necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
4. Patolog?adermatol?gica
Sarna
Sarn a
Parasitosis cutnea contagiosa debida al Sarcoptes scabiei hom inis. La transmisin entre humanos tiene lugar por contacto directo y raramente por contacto indirecto (compartir ropa o sbanas contaminadas). La promiscuidad y la falta de higiene favorecen la difusin de la infestacin.
Signos clnicos
Sarna comn Prurito recrudescente nocturno, surcos de escabiosis (lneas oscuras sinuosas), vesculas aperladas, ndulos sarnosos que se transforman en ppulas y, sobre todo, lesiones de rascado. Preferentemente se localizan entre los dedos, la cara anterior de muecas y codos, axilas, nalgas, senos en las mujeres y rganos genitales en los hombres, y palmas de las manos y plantas de los pies en nios lactantes. Suele afectar a familias enteras. Puede sobreinfectarse y adquirir el aspecto de un piodermitis. Sarna costrosa (sarna noruega) En las personas inmunodeprimidas: placas eritematosas, escamosas, espesas, en todo el cuerpo. Forma extremadamente contagiosa (presencia de multitud de sarcoptes).
Tratamiento
Tratamiento
comn)
benzilo
local
(tratamiento individual de la sarna
Aplicar la solucin de benzoato de Nios: solucin al 12% (diluir la solucin al 25% 1 parte de agua + 1 parte de benzoato de benzilo al 25%) Adultos: solucin pura al 25% Cubrir todo el cuerp o con la solucin (se puede utilizar un pincel grande) respetando la cara, las mucosas y los pezones en las mujeres lactantes. Aplicar especialmente en las zonas afectadas. Evitar el contacto con los ojos. Dejarla 24 horas (12 horas en los nios menores de 2 aos y las mujeres embarazadas; 6 horas en los nios lactantes).
o La locin de permetrina al 5% (no utilizarla en nios menores de dos meses) Aplicar la locin en todo el cuerpo respetando la cara y las mucosas. Evitar el contacto con los ojos. Dejarla de 8 a 12 horas y despus lavar con jabn y aclarar. Observacin:el picor puede persistir de 1 a 2 semanas una vez acabado el tratamiento. Ello no significa que no haya sido eficaz. Para aliviar el picor, aplicar locin de calamina 2 veces al da durante algunos das.
Lavar y volver a aplicar. A ser posible cambiar la ropa y las sbanas despus de cada aplicacin.
Sarna
Sea cual sea el tratamiento aplicado: Tratar simultneamente a todos los miembros de la familia, incluso en ausencia de signos clnicos. Hervir y dejar secar al sol las ropas y las sbanas de toda la familia. Si no fuera posible, dejarlas al sol durante 72 horas. Para los tejidos u objetos no lavables, ponerlos en una bolsa de plstico de 2 a 4 das. En caso de sobreinfeccin bacteriana, tratamiento local o antibioterapia general segn la magnitud de las lesiones (ver im ptigo, pgina 100), administrado de 24 a 48 horas antes de aplicar el benzoato de benzilo o la permetrina al 5%.
Alternativa
al tratamiento
local
Utilizar ivermectina: en caso de sarna comn: 4 cuando se produce una epidemia, en colectividades o en campos de refugiados. No olvidar las medidas de higiene (desinfeccin de los suelos, superficies; exposicin de las sbanas al sol, etc.). Observacin: para el personal, no se recomienda un tratamiento preventivo; lavarse con ms frecuencia las manos. en pacientes inmunodeprimidos (VIH, etc.) como tratamiento de primera intencin o si ha fracasado el tratamiento local administrado de forma correcta. y en el caso de sarna costrosa (junto con el tratamiento local descrito anteriormente). En este caso, es indispensable aislar al paciente, llevar guantes y batas protectoras, lavarse con ms frecuencia las manos, descontaminar el entorno. VO Nios de ms de 15 kg de peso y adultos: una dosis nica de 200 microgramos/kg en ayunas. La ivermectina no se recomienda en nios de menos de 15 kg de peso ni en mujeres embarazadas o lactantes. nicamente utilizar en caso de autntica necesidad.
ivermectina
Pediculosis (piojos)
Parasitosis cutneas contagiosas debidas a 3 especies de piojos especficos que afectan al ser humano: el piojo de la cabeza (P. h capitis), el piojo del cuerpo (P. h corporis)y el piojo del pubis (P. pubis). La transmisin entre humanos del piojo de la cabeza y del piojo del pubis se produce sobre todo con un contacto directo y con menos frecuencia con un contacto indirecto (utilizar peines, sbanas o ropas contaminadas). La transmisin del piojo del cuerpo se produce tanto por contacto directo como indirecto (el piojo vive en la ropa de la persona afectada). Slo el piojo del cuerpo puede transmitir fiebre recurrente por piojos (Borrelia recurrentis), fiebre de las trincheras (Bartonell a quintana ) o el tifus exantemtico (Rickettsia prowazekii): ver estas patologas en las pginas 174 y 176

Pediculosis del cuero cabelludo
Es la parasitosis ms frecuente, en particular en los nios: presencia de piojos mviles y/o de liendres vivas, adheridas al pelo (en particular a nivel de la nuca y cerca de las orejas), prurito del cuero cabelludo. Lesiones de rascado, eczema, sobreinfecciones a veces asociadas. Tratamiento Aplicar en el pelo seco una locin de permetrina al 1% o de malatin al 0,5% (no utilizar en nios menores de 6 meses). Dejar unos 10 minutos en el caso de la permetrina y 12 horas si se ha aplicado malatin (8 horas en los nios de 6 meses a 2 aos). Despus lavar y aclarar profusamente. A ser posible, volver a aplicar al cabo de entre 8 y 10 das. Eliminacin manual de las liendres o con la ayuda de un peine de dientes finos y aserrados, con el cabello seco. Descontaminacin de peines, cepillos, sombreros, sbanas (lavar a 60C). En caso de sobreinfeccin: ver im ptigo,pgina 100. Examinar todos los sujetos que hayan tenido contacto con la persona afectada y tratar nicamente a los que estn infestados. Observaciones: Afeitar y proporcionar tratamiento como prevencin no resulta eficaz (riesgo de que aumenten las cepas resistentes). Utilizar preferentemente lociones y no champs.
Pediculosis del cuerpo
Pediculosis(piojos)
En las personas que viven en condiciones sanitarias precarias (refugiados, reclusos, personas sin domicilio fijo): prurito, ppulas, lesiones de rascado a menudo sobreinfectadas, localizadas en la parte superior de la espalda, la cintura, los pliegues de la piel; presencia de piojos y liendres en la ropa.
Tratamiento de un caso aislado Lavar con jabn; tratar vestimenta y ropa de la casa con un polvo insecticida (ver ms adelante) o lavar a 60C durante de 15 a 30 minutos y despus dejar secar al sol. Tratamiento de colectividades (en caso de epidemia de piojo del cuerpo, de borrelosis o de rickettsiosis) Aplicar polvo de permetrina al 5% en todo el cuerpo: 30 g (2 cucharas soperas; una cuchara sopera = 15 g). Cuando la persona est vestida, espolvorear la superficie interna de la ropa en contacto con la piel (delante, detrs, a nivel del cuello, de la cintura, de las mangas, etc.) y esparcir mediante friccin si no se dispone de una polvera manual. Dejar de 12 a 24 horas. Meter toda la ropa de vestir (incluidos los sombreros) y la ropa de casa en una bolsa de plstico con polvos de permetrina al 0,5% o en su ausencia de lindane al 0,3%. Volver a realizar la misma operacin al cabo de entre 8 y 10 das si la infestacin persiste.
Pediculosis del pubis

En los adultos, con frecuencia debido a un contacto sexual (pero no nicamente): prurito del pubis y a veces otras zonas velludas (axilas, abdomen, muslos, barba; pestaas en los nios). Los piojos y las liendres apenas si son visibles. Puede sobreinfectarse. Buscar siempre la existencia de una enfermedad de transmisin sexual (ETS) asociada. Tratamiento Afeitar las zonas parasitadas y/o aplicar locin de permetrina al 1% en todas las zonas velludas (como en las pediculosis del cuero cabelludo). Tratar simultneamente a la pareja. Tratar una posible ETS asociada (ver pgina 219). En caso de sobreinfeccin: ver im ptigo, pgina 100.
Prevencin
Lavar a 60C y planchar las sbanas o secarlas al sol son medidas para asegurar la eliminacin de las liendres y de los piojos. Mejorar la higiene individual y colectiva, reducir la promiscuidad.
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida albicansy dermatofitosis).

Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes: eritema de la regin anogenital con descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede sobreinfectarse. Limpiar la piel con agua y jabn normal, secar bien y aplicar violeta de
genciana
2 veces al da durante 2 o 3 semanas en funcin de la evolucin clnica (ver preparacin en la pgina 246). No utilizar pomada de Withfield.
Evitar los roces: no poner ni ropa interior ni paales de plstico, dejar las nalgas al aire. En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar del tratamiento local bien administrado, tratar un posible foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das). Otras candidiasis: pliegues grandes y pequeos (el mismo tratamiento); bucal (ver estomatitis,pgina 88); vaginal (ver enferm edades de transm isinsexual, pgina 219).
Dermatofitosis
Dermatofitosis del cuero cabelludo (tia): principalmente en nios. Segn la especie: una o varias placas redondas eritemato-escamosas; cabellos quebrados muy cortos; inflamacin, supuracin, costras y adenopatas satlites (kerion); alopecia cicatricial definitiva (favus) Afeitar el cabello, limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin en la pgina 246) y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al da durante por lo menos 15 das, y si fuera necesario durante todo el tratamiento con griseofulvina. griseofulvina VO Nios: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas Adultos: 500 mg a 1 g mximo/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
El tratamiento puede durar hasta 12 semanas en caso de infeccin grave. En caso de kerion doloroso: paracetamol VO (ver dolor,pgina 28). En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin antes de aplicar la pomada de Whitfield (ver im ptigo,pgina 100). Algunas tias son contagiosas: examinar, tratar simultneamente a los sujetos sintomticos que hayan estado en contacto con la persona afectada.
Dermatofitosis de la piel lampia (herpes circinado): mcula eritematosa, pruriginosa, escamosa y ms clara en el centro y bordes vesiculares bien delimitados. Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al da durante 3 semanas si las lesiones cutneas estn poco extendidas. Reservar la griseofulvina VO a formas extendidas (por lo menos 4 semanas de tratamiento). Dermatofitosis de los pliegues Intrtrigo interdigital: prurito, fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer y cuarto espacio interdigital (diferente de las infecciones por Candidaalbicans en las que las lesiones se manifiestan a nivel del primer y segundo espacio interdigital). Intrtrigo inguinal: placa eritematosa con bordes netos, centro ms plido, periferia vesculo-pustulosa, extensin centrfuga alrededor de la ingle, prurito. Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar
pomada de Whitfield
2 veces al da durante 3 semanas.
Si las lesiones estn hmedas, aplicar violeta de genciana 2 veces al da antes de iniciar el tratamiento con la pomada de Whitfield. Observacin:la Candida albicans y la dermatofitosis son responsables de las micosis de uas que requieren un tratamiento por VO de 12 a 18 meses, y por tanto en la prctica difcil de cumplir.
Infecciones cutneas bacterianas

Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la favorecen la falta de agua y de higiene. Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.) son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre. Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes. Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, localizado en las extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el alcoholismo. Complicaciones poco frecuentes: absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia; glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin): Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar, sacar las costras con cuidado y despus aplicar violeta de genciana (ver preparacin en la pgina 246). En caso de costras, reblandecerlas con vaselina de xido de zinc. Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al descubierto, etc.). Cortar las uas bien cortas. Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo ampolloso; ectima; imptigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido: Tratar localmente como indicado anteriormente. Abrir el absceso.
Infecciones cut?neasbacterianas
Sistemticamente asociar una antibioterapia: cloxacilina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 10 das Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 10 das En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
En todos los casos: No llevar a los nios afectados a la escuela. Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (pgina 96), sarna (pgina 94), eczema (pgina 112), herpes (pgina 111), tia (pgina 98) o un foco ORL (ver captulo 2). Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados. Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin.
Fornculo y nt rax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, 4 falta de higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis. Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el cuello y la espalda. Ausencia de fiebre. ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado: Aplicar clorhexidina + cetrimida 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco. En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia: cloxacilina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 8 das Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 8 das En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante. En todos los casos: Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sbanas No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso: cloxacilina IV lento
Nios: 75 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar los 10 das de tratamiento.
En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IM Nios de ms de 2 meses: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar los 10 das de tratamiento.
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo betahemoltico del grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis frecuentes. Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos. Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo. Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo (sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante. Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda, eritema nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con: fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas o amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio. Observacin:otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav).
En todos los casos: Guardar cama con la pierna levantada. Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis necrosante). Tratamiento de la puerta de entrada (lcera, intrtrigo, etc.) Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus de la infeccin.
Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas

Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces, necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clnicos varan en funcin del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y 4 a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias, enterococo s).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridiumperfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos. Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica): Fasciitis necrosante: bencilpenicilina IV Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/d a divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos de 4 horas Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos de 4 horas + clindamicina IV Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum 1,3 g/da) Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas Gas gangrene:
bencilpenicilina
IV: como indicado ms arriba
IV Nios: 30 mg/kg/d a en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum 1,5 g/da) Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas + gentamicina IM Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
metronidazol
Carbunco
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracisque se transmite al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales. Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor. En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio): Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V)
VO Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes) Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das o eritromicina VO Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das No abrir la escara. Vendaje seco diario. Carbunco cutneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la cabeza y el cuello (en el hospital): PPF o bencilpenicilina procana IM Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 4 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
Carbunco
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das de tratamiento: Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IV Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para completar los 10 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados: doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres embarazadas o lactantes). Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
Treponem atosis
Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del Treponem apallidum )cuya transmisin entre humanos puede ser directa o indirecta. Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL) pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es clnico. Para el tratamiento de la sfilis, ver enferm edades de transm isinsexual,pgina 219.
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis: benzatina bencilpenicilina IM Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das o doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos) Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das Observacione s: La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
Treponem atosis
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas. La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada: Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente (administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica positiva en zona endmica).
PIAN
Agente patgeno Repartici n geogrfica Poblacin Accidente s primarios Treponem a pertenue Regiones forestales clidas y hmedas Nios entre 4 y 14 aos Chancro pinico: ulceracin de color carne, no indurada, pruriginosa, en las extremidades inferiores en un 95% de los casos, con adenopata satlite. Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un Aparece 3 semanas despus del chancro, evoluciona por accesos y se cura espontneamente: pianomas cutneos o mucosos (lesiones papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas) pianides aislados o asociados a los pianomas (lesiones papulosas, escamosas, anulares, poco contagiosas) osteoperiostitis de los huesos largos (falanges, huesos propios de la nariz, Despus de algunos aos de latencia: Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes, rinofaringitis ulcerosa y mutilante; ndulos extra articulares.
PINTA
Treponem a carateum Zona tropical de Amrica Latina Nios y adultos Placa eritemato-escamosa anular en zona descubierta (cara, extremidades) parecida a una dermatofitosis. Desaparece espontneamente dejando una cicatriz.
BEJEL
Treponem a pallidumvariedad M Regiones secas, semidesrticas del Oriente Medio y de frica Poblaciones nmadas, nios en particular Chancro discreto: placa papulosa con frecuencia localizada en las mucosas o en los pliegues de flexin con adenopata satlite.
Accidentes secundario s
Pintides: manchas oscuras azuladas y manchas claras rosadas o blancas en todo el cuerpo.
Accidente s terciarios
Manchas blancas simtricas en las extremidades, definitivas incluso tras el tratamiento.
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placas mucosas bucales frecuentes: ulceraciones muy contagiosas, redondas, inflamadas, recubiertas de una capa blanquecina, sangran fcilmente, localizadas (cara interna de los labios, mejillas, lengua, comisura labial) placas mucosas ano-genitales (raras) lesiones cutneas raras, de aspecto vegetante, localizadas en los pliegues Despus de algunos aos de latencia: gomas de las partes blandas y de los huesos largos 4. Patolog?aderm ato siflides cutneas superficiales ndulos yuxta articulares manchas hipo e hiperpigmentadas como en el caso de la pinta
Lepra
Lepr a
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacteriumleprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente, sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad, hacer un examen clnico completo: piel y mucosas (desnudar al enfermo), examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test del calorfro), palpacin de los trayectos nerviosos. Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra. La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice bacteriolgic o. La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms adelante ). Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares (las menos contagiosas) Tuberculoide T.T. Borderline Tuberculoide B.T. Borderline B.B. Formas multibacilares (las ms contagiosas) Borderline Lepromatosa B.L. Lepromatosa L.L.
Lepra tuberculoide Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades. Lesin cutnea nica o poco numerosas: placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico hipopigmentado,
o mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura. Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano: mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos, pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores, rinitis con costras y sangrante, edemas de las extremidades inferiores. Neuritis hipertrficas tardas.
Lepra
Lepras borderline Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas. Lepra indeterminada (forma I) Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios: mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se transforma en lepra determinada: tuberculoide o lepromatosa. Reacciones leprosas R eaccio ne s de rev ersi n: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes. R eac c io ns e de d e g ra d a ci:n en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritem a nudoso : ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojo- violceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento. A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento, la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas: Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen: sobre frotis nasal, sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una lesin. En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse. Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias. Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
Lepra
Esquem as teraputicos recom endados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada
Lepra multibacilar (ms de 5 lesiones cutneas) Nios menores de 10 aos
dapsona VO: 25
Lepra paucibacilar (2 a 5 lesiones cutneas)

dapsona VO: 25
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Nios de 10 a 14 aos
Adultos
Duracin
mg/da autoadministrados + rifampicina VO: 300 mg en una toma mensual bajo vigilancia + clofazimina VO: 100 mg en una toma mensual bajo vigilancia dapsona VO: 50 mg/da autoadministrados + rifampicina VO: 450 mg en una toma mensual bajo vigilancia + clofazimina VO: 150 mg en una toma mensual bajo vigilancia dapsona VO: 100 mg/da autoadministrados + rifampicina VO: 600 mg en una toma mensual bajo vigilancia + clofazimina VO: 300 mg en una toma mensual bajo 12 meses
mg/da autoadministrados + rifampicina VO: 300 mg en una toma mensual bajo vigilancia
dapsona VO: 50
dapsona VO: 100
rifampicina VO: 600 mg + ofloxacino VO: 400 mg + minociclina VO: 100
mg
6 meses
dosis nica
Tratamiento
de las reacciones leprosas
Reaccin de reversin o de degradacin: prednisolona (o prednisona) VO: 1 mg/kg/d a durante de 3 a 5 das y despus ir disminuyendo la dosis progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana). Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/da asociada a un antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mg durante ms de 3 meses).
4
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La expresin clnica es diferente si se trata de una primoinfeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre. Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 88), genital (pgina 226), ocular y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 a 3 veces al da (ver preparacin en la pgina 246) hasta que las lesiones se curen. En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver pgina 100).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz nerviosa. La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con riesgo de complicacin ocular. Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico: paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 28). El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
Lepra
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin por VIH y SIDA, pgina 208.
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes dispersos y mal delimitados. Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa. Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia, desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin en la pgina 246). Seguidamente aplicar: para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.) En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 100). En caso de prurito intenso: prometazina VO Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen a las picaduras de ortigas. Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis, anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C); enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
Otras dermatosis
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en las dosis indicadas anteriormente) durante 7 das como mnimo. En caso de edema de Quincke: epinefrina (adrenalina) IM Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin Repetir cada 5 minutos si fuera necesario segn la evolucin asociada a hidrocortisona IM Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin En caso de shock anafilctico, ver e stad o de sh ock, pgina 19.
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia): Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas (frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces descamacin ampollosa hemorrgica. Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa, asociado a alimentacin rica en protenas. En caso de epidemia de pelagra, por refugiados, es imprescindible modificar la cacahuetes o legumbres secas) a fin cotidianas (del orden de 15 mg/da en los ejemplo en un campo de racin alimenticia (aporte de de cubrir las necesidades adultos).
CAPTULO 5
Patologa oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A) Conjuntivitis Tracoma Otras patologas Oncocercos is Pterigin Cataratas 117 119 122 124
Xeroftalm ia
Xeroftalmia
(carencia de vitamina A)
La carencia de vitamina A se traduce en una disminucin de la inmunidad (disminuye la respuesta a las infecciones, gravedad de los episodios infecciosos) y en una enfermedad de los ojos denominada xeroftalmia. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidez hacia una ceguera definitiva. La carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente a los nios (en particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las mujeres embarazadas en zonas endmicas. Los problemas debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante la administracin sistemtica de retinol.
Signos clnicos(segn la clasificacin de la OMS)

El primer estado de la xeroftalmia es la hemeralopia: prdida de la visin nocturna (cuando cae la noche, los nios afectados chocan con todos los objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse). 5 Despus los signos clnicos de la xeroftalmia aparecen gradualmente: La conjuntiva se seca, se espesa, se arruga y se vuelve opaca e insensible (estado de xerosis conjuntival). Aparicin de la mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente). La crnea se seca y se vuelve opaca y rugosa (estado de xerosis de la crnea). Aparicin de ulceraciones de la crnea con riesgo de sobreinfeccin. La queratomalacia es el estado terminal de la evolucin: la crnea se reblandece y despus le sigue una perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el examen oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la crnea debilitada con la presin).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, existen muchas posibilidades de conservar la visin. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
retinol (vitamina A)
VO En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 11 meses o de menos de 8 kg de peso: 100 000 UI en una toma los das 1, 2y8 Nios de ms de un ao o ms de 8 kg de peso: 200 000 UI en una toma los das 1, 2y8 Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8 Nios de menos de 6 meses: una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho. Si fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8. En las mujeres embarazadas el tratamiento es diferente segn el estado: Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o 25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
5. Patolog?aoftalm ol?gica
Xeroftalm ia
Cuando la crnea ha resultado afectada, el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8. Atencin: cuando la crnea resulta afectada se trata de una urgencia mdica. Adems de administrar inmediatamente vitamina A, tratar localmente como una conjuntivitis bacteriana (ver conjuntivitis,pgina 119).
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol ( vitamina A ) VO a los nios que padezcan sarampin (una dosis los das 1, 2, 8) y a los nios con desnutricin (una dosis nica). En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente: Suplemento de retinol VO Nios entre 6 y 11 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI el mes despus del parto Consumo de alimentos ricos en vitamina A (frutas, legumbres, hojas verdes, aceite de palma, carne, hgado, leche, huevos). Consumo de alimentos enriquecidos con vitamina A. O b servaciones : anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la posologa para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar: hipertensin intracraneal (abombamiento de la fontanela en los nios lactantes), cefaleas, nauseas, vmitos, y en caso de intoxicacin grave, alteraciones de la conciencia, convulsiones. Estos sntomas son transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomtico, si fuera necesario.
Conjuntiviti s
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea resulta afectada) y finalmente ceguera.
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de tener arena en los ojos, visin normal. Segn la causa: secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar, infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana; secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral; lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica. En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos caractersticos de tracoma (ver tracoma,pgina 122). Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin. Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y sacarlo tras poner una gota (2 como mximo) de colirio anestsico oxibuprocana al 0,4% (nunca dar el frasco de colirio al paciente).
Tratamiento
Conjuntivitisbacteriana Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%. Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das. No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides. Conjuntivitisviral Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
Xeroftalm ia
0,9%. Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina oftlmica) .
Conjuntivitis alrgica Cuidados locales como para una conjuntivitis viral. Antihistamnicos durante 1 a 3 das: prometazina VO Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da Adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da Observacin:en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.
Conjuntivitis del recin nacido

Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida. Conjuntiviti s gonoccic a: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y 7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera). Conjuntivitis por clam idia:a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto: Limpiar los prpados con una solucin estril de cloruro sdico al 0,9%. tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy txico y plantea problemas de preparacin y de conservacin poco compatibles con situaciones de aislamiento. Observaci n: En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento
Conjuntivitis
del parto: Limpiar los prpados como indicado anteriormente. Aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la pomada de tetraciclina oftlmica al 1%.
Tratamiento
En el dispensario Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
En el hospital Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible. El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo. En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los 75 mg). Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 4 veces al da. Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento est disponible. Tratar a la madre y a su pareja (ver enferm edades de transm isinsexual,pgina 219) Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por chlamydia: eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Querato-conjuntivitis viral epidmica

(crnea y conjuntivas daadas) Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmlogo. Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva (pgina 118).
Prevencin sistemtica de las complicacione s oculares de las enfermedades eruptivas

(por ejemplo: sarampin) Limpiar los ojos con una solucin isotnica (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato). Aplicar tetraciclina oftlmica al 1% como para la conjuntivitis bacteriana. Tratamiento sistemtico con vitamina A en dosis curativa (pgina 117).
Tracom a
Tracom a
Querato-conjuntivitis especfica debida a la C h la m y da i tra ch o m a tis . Enfermedad endmica y contagiosa que se transmite desde la infancia por contacto directo (ojos, manos sucias, toallas contaminadas, etc.) o indirecto (moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las pestaas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.

Existen cinco estados segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es imprescindible diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para evitar la aparicin de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma. Un mismo enfermo puede desarrollar varios estados simultneamente. Estado I: inflamacin tracomatosa folicular (TF) Presencia de cinco folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior (conjuntiva tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms plidas que la conjuntiva vecina. Estado II: inflamacin tracomatosa intensa (TI) La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos, habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o por folculos. Tratamiento de los estados 1 y 2: Lavar los ojos y la cara muchas veces al da. Tratamiento de primera intencin: azitromicina VO Nios de ms de un ao: 20 mg/kg dosis nica Adultos: 1 g dosis nica En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas Tratar simultneamente a toda la familia.
Estado III: cicatriz tracomatosa (TS) Si no se trata, los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: lneas, bandas o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior. No existe tratamiento. Estado IV: triquiasis tracomatosa (TT) Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las pestaas se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones y una inflamacin crnica.
Tracom a
Tratamiento: slo quirrgico. En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de forma regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa para proteger la crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la triquiasis en algunos meses. Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del prpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados puedan abrir y cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses. Observaci n: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando vuelven a salir son muy abrasivas para la crnea. Estado V: opacidad de la crnea (CO) De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminucin de la agudeza visual o una ceguera. No existe tratamiento.
Prevencin
El tracoma est vinculado a la pobreza, la promiscuidad y a la falta de agua y de higiene. Lavar los ojos, la cara y las manos, aunque slo sea con agua limpia, permite reducir la transmisin directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas que comportan la gravedad del tracoma. Mejorar el acceso a agua limpia en cantidades suficientes, eliminar los deshechos humanos y animales para reducir la cantidad de moscas y la transmisin indirecta de la enfermedad.
Otras patolog?as
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
La existencia de un sndrome ocular en un enfermo que padezca oncocercosis indica la gravedad de la enfermedad. Las lesiones clnicas estn ligadas a la carga parasitaria: a mayor edad del individuo parasitado, mayor es la carga parasitaria y ms importante el riesgo de la aparicin de signos oculares.
Signos clnicos
Lesiones extra-oculares: ver filariasis, pgina 151. Lesiones oculares: Al principio de la enfermedad o a raz de accesos inflamatorios de iridociclitis: prurito, lagrimeo, fotofobia. Ms tarde, puede darse una disminucin de la visin nocturna (hemeralopia). La disminucin de la agudeza visual slo ocurre cuando las lesiones son irreversibles.
Tratamiento
Que la regin ocular resulte o no afectada depende de la carga parasitaria. Reducindola (ver filariasis, pgina 151), los problemas oculares tendern a desaparecer.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca es espontnea.

Existen 2 estados: Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, complicaciones y sin tratamiento. Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, enrojecimiento de la conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo: Lavar el ojo con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato sin con
Otras patolog?as
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las posibilidades locales.
Cata ratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente que en Europa. Cuando los dos ojos resultan afectados el enfermo padece una ceguera funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
CAPTULO 6
Enfermedad es parasitarias
6
Protozoosis Paludismo Tripanosomiasis africana Tripanosomiasis americana Leishmaniasis Protozoosis intestinales Helmintiasis Esquistosomiasis Nematodiasis Cestodosis Distomatosis Filariasis 144 146 148 150 151 127 135 138 140 143
6. Enferm edades parasitarias
Paludis mo
Parasitosis debida a un hematozoario del gnero Plasm odium , transmitido al hombre por la hembra del mosquito anfeles. Se distinguen 4 especies plasmodiales: P. falciparum , P. vivax, P. m alariae y P. ovale. A parte de P. falciparum , las otras especies raramente ocasionan accesos paldicos graves. En caso de fiebre o de antecedente reciente de fiebre, pensar siempre en paludismo en lo pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
Signos clnicos
Incubacin: 7 a 12 das para P. falciparu m; ms de 15 das en el caso de las otras 3 especies. Paludismo simple Fiebre, escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, anorexia, nauseas. En los nios pueden predominar dolores abdominales, diarreas y vmitos. Paludismo grave por P. falciparum Ataca sobre todo a individuos no inmunes (expatriados, nios menores de 5 aos), a aquellas personas cuya inmunidad se ha modificado (mujeres embarazadas) y a 6 personas que viven en zonas hipoendmicas o de transmisin estacional. Fiebre Postracin : debilidad extrema; en nios: imposibilidad de permanecer sentados, de beber o amamantarse. Signos neurolgicos: obnubilacin, somnolencia, delirios, coma sin otra causa presente, convulsiones focales o generalizadas (en nios pequeos pueden ser tambin convulsiones febriles), Anemia severa, rpidamente mortal, en particular en nios. Problemas renales (raros en los nios): diuresis < 12 ml/kg/d a en el nio y < 400 ml/da en el adulto, en ausencia de signos de deshidratacin. Hipoglucemia (< 2,2 mmol/litro o < 0,40 g/litro): frecuente en nios y mujeres embarazadas, sospechar en caso de pacientes que presenten problemas de consciencia o convulsiones; controlar la glucemia sistemticamente mediante tira reactiva. Distrs respiratorio: respiracin lenta y profunda debida a la acidosis respiratoria o respiracin rpida y difcil debida a una anemia, neumona o, sobre todo en el adulto, un edema agudo de pulmn (EAP) que puede o no estar asociado a
Paludism o
una sobrecarga hdrica. Hemoglobinuria: orina rojo oscuro. Hemorragias espontneas (raras en los nios): buscar a nivel de la piel (petequias), de las conjuntivas, de la nariz, de las encas, y del aparato digestivo. Ictericia: buscar a nivel de las mucosas bucales, de las conjuntivas, de las palmas de las manos. Shock cardiovascular: extremidades fras, pulso dbil, recoloracin cutnea lenta, cianosis.
Laboratorio
Si se sospecha clnicamente un paludismo por P. falciparumdebe confirmarse a travs de un diagnstico biolgico:
128
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin una vez iniciado el tratamiento. Atencin: tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de un paludismo grave por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares profundos (as como en los vasos de la placenta en la embarazada). Los tests rpidos son tiles cuando no existe un laboratorio fiable o cuando ste est sobrecargado de trabajo (epidemia de paludismo) o no puede montarse un laboratorio. Los tests rpidos dan un resultado cualitativo (positivo o negativo) y pueden continuar siendo dando positivos varios das o semanas despus del inicio del tratamiento segn el tipo de test. No deben sustituir la gota gruesa cuando sta es factible, ya que slo la gota gruesa permite cuantificar y seguir la evolucin de la parasitemia.
Resistencia a los antipaldicos

Antes de hablar de resistencias, verificar las causas por las que el tratamiento no ha resultado efectivo: tratamiento mal administrado o en dosis insuficientes, confusin entre dosis expresadas en base y en sales1; vmitos durante la hora siguiente a la toma de la medicacin, medicamento caducado o falso. Confirmar el fracaso del tratamiento mediante un frotis positivo. Si se confirma la resistencia administrar el tratamiento de segunda lnea. Ver tambin el mapa de resistencias del P. falciparum(OMS), pgina 134. Resistencia a la cloroquina (CQ) El P. falciparu m es resistente a la CQ en frica, Latinoamrica, Sudeste Asitico y Oceana. En Amrica Central, Hait y Repblica Dominicana a menudo an resulta sensible a la CQ. El P. vivax en general an es sensible a la CQ. Sin embargo, existen resistencias confirmadas, especialmente en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomn, Myanmar, India e Indonesia. No se han descrito resistencias a la CQ para el P. m alariaeni para el P. ovale. Resistencia del P. falciparum a la sulfadoxina/pirimetamina (SP) Aunque menos frecuente que la resistencia a la cloroquina, la resistencia a la SP sigue en algunos aos al desarrollo de resistencias a la cloroquina. Resistencia del P. falciparum a la mefloquina (MQ) Sobre todo presente en el Sudeste asitico. Sin embargo, la sensibilidad a la MQ parece restablecerse desde que se utiliza en asociacin con el artesunato (AS).
1 Equivalencia entre base y sales: amodiaquina :
153 mg de amodiaquina base = 200 mg de amodiaquina cloridrato 200 mg de amodiaquina base = 260 mg de amodiaquina cloridrato chloroquina : 100 mg de cloroquina base = 130 mg de cloroquina sulfato = 160 mg de cloroquina fosfato o difosfato 150 mg de cloroquina base = 200 mg de cloroquina sulfato = 250 mg de cloroquina fosfato o difosfato
Paludism o quinina : 8 mg de quinina base = 10 mg de quinina diclorhidrato = 10 mg de quinina clorhidrato = 10 mg de quinina sulfato = 14 mg de quinina bisulfato
128
6
Resistencia del P. falciparum a la quinina Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin amaznica. La asociacin quinina-doxiciclina o quinina-clindamicina se utiliza en las zonas con reduccin observada en la sensibilidad a la quinina.
Tratamiento
del paludismo simple
(para el tratamiento en las
mujeres embarazadas, ver pgina 132)

1. Tratamiento antipaldico
P. falciparum en zona resistente a la cloroquina El tratamiento de eleccin es una combinacin teraputica a base de derivados de artemisinina (ACT) durante 3 das2. La eleccin entre los distintos ACT depender del nivel de resistencia conocido en la zona3. Para facilitar el cumplimiento, usar co-formulaciones (2 antimalricos combinados en un mismo comprimido) o, si no se dispone de coformulaciones, los co-blisters (los 2 antimalricos presentados en el mismo blister). Las posologas indicadas ms abajo son las posologas medias recomendadas para cada antimalrico. Para las co-formulaciones o los co-blisters, los fabricantes proponen en general, 4 presentaciones correspondientes a 4 franjas de edad o de peso, para evitar tener que calculas las posologas. coartemeter o (cp de 20 mg de artemetero + 120 mg de lumefantrina) los das D1, D2, D3 Nios de 5 a 14 kg: 2 cp/da divididos en 2 tomas Nios de 15 a 24 kg: 4 cp/da divididos en 2 tomas Nios de 25 a 34 kg: 6 cp/da divididos en 2 tomas > 34 kg y adultos: 8 cp/da divididos en 2 tomas o AS+AQ artesunato 4 mg/kg/da + amodiaquina 10 mg base/kg/da en una toma los das D1, D2, D3 o AS+MQ artesunato 4 mg/kg en una toma los das D1, D2, D3 + mefloquina 25 mg/kg en una toma el D1 (o 25 mg/kg repartidos en dos tomas: 15 mg/kg el D1 y 10 mg/kg el D2) o AS+SP artesunat o 4 mg/kg en una toma los das D1, D2, D3 + sulfadoxinapirimetamina
(25 mg/kg- 1,25 mg/kg) dosis nica el D1 En caso de no disponer de ACT o fracaso del tratamiento: quinina VO de D1 a
Paludism o
D7 Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas cada 8 horas Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas cada 8 horas En zonas en que la sensibilidad a la quinina est reducida, asociar: doxiciclina VO (contraindicado en nios menores de 8 aos): 100 mg/da en una toma durante 7 das o clindamicina VO: 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das.
P. falciparum sensible a la cloroquina y P. vivax, P. malariae, P. ovale chloroquina VO Nios y adultos: 10 mg base/kg en una toma los das D1, D2 5 mg base/kg en una toma el da D3
2 Artesunato rectal (supositorio de 50 a 200 mg) puede utilizarse en caso de vmitos que impidan la toma del tratamiento oral. La dosis mnima es de 10 mg/kg (10 a 20 mg/kg) una vez al da, hasta que el paciente pueda tomar un tratamiento oral completo de 3 das con un ACT. 3 Informarse del nivel de resistencias o evaluarlo mediante un estudio de resistencias en vivo.
128
2. Tratamiento sintomtico
Fiebre: ver fiebre, pgina acetilsaliclico (aspirina).
26.
Dar
paracetamol;
evitar
el
cido
Tratamiento del paludismo grave

mujeres embarazadas, ver pgina 132)
1. Tratamiento antipaldico
(para el tratamiento en las
El paludismo grave es una urgencia mdica que precisa tratamiento inmediato. Se trata con artemetero IM o artesunato IV o con quinina IV4. Los derivados de la artemisina son el tratamiento de eleccin. El artemetero IM puede absorberse mal en pacientes en estado de shock. En este caso, utilizar artesunato IV o quinina IV. Protocolo artemetero IM Empezar con artemetero IM (parte antero-externa del muslo): 3,2 mg/kg en una inyeccin el da 1, seguido de 1,6 mg/kg/d a durante 2 das consecutivos, o ms, hasta que el paciente pueda tragar. Despus, cambiar a va oral administrando un tratamiento de 3 das con un ACT (ver tratamient o del palud ism o sim ple, pgina 129). No utilizar la combinacin AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos neurolgicos durante la fase aguda. Protocolo artesunato IV (o IM si la va IV no es posible) 2,4 mg/kg en una inyeccin en el momento de la admisin y despus a las 12 y a las 24 horas de la admisin una vez al da hasta que el paciente pueda tragar. Despus, cambiar a va oral administrando un tratamiento con un ACT, como en el protocolo del artemetero. Protocolo quinina (en perfusin IV lenta5, jams IV directa) Todas las sales de quinina tienen la misma eficacia para contenidos iguales en quinina base. Todas las posologas indicadas aqu estn expresadas en diclorhidrato de quinina. Empezar por una dosis de carga de 20 mg/kg en perfusin lenta, diluida en glucosa al 5% o 10%) administrada en 4 horas. Despus glucosa al 5% para mantener la va venosa durante las 4 horas siguientes. No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina VO,
halofantrina o mefloquina durante las 24 horas anteriores. En este caso, empezar directamente por la dosis de mantenimiento. A continuacin la dosis de mantenimiento de 10 mg/kg en perfusin lenta, cada 8 horas, administrados durante 8 horas (o mejor alternar 4 horas de quinina diluida en glucosa al 5% y 4 horas de glucosa al 5% para mantener la va venosa).
4 Cuando es imposible administrar de inmediato el tratamiento parenteral o cuando el artemeter IM es el nico
tratamiento disponible pero hay riesgo de no ser eficaz a causa de la presencia de shock, puede administrarse artesunat o rectal (supositorio de 50 a 200 mg) antes de referir a los pacientes y as no retardar el tratamiento. La dosis mnima es de 10 mg/kg (10 a 20 mg/kg) una vez al da. Otra va de administracin debe ser utilizada lo ms rpidamente posible. Todo tratamiento debe completarse con un tratamiento oral de 3 das con ACT. 5 La quinina por va IM profunda (parte antero-lateral del muslo) puede ser utilizada si no se dispone de medios para practicar la perfusin (por ejemplo, en situacin de aislamiento, para administrar la primera dosis antes de referir), pero expone a muchas complicaciones: necrosis musculares, infecciones. Las dosis en IM son las mismas que en IV. Diluir la quinina (1:2 a 1:5). La dosis de carga debe repartirse entre los 2 muslos. Jams utilizar la va SC.
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Adaptar el volumen a perfundir al peso del paciente: para un adulto, administrar cada dosis de quinina en 250 ml (si se administra en 4 horas) o en 500 ml (si se administra en 8 horas). Para un nio de menos de 20 kg, administrar la dosis de quinina en un volumen de 10 ml/kg (si se administra en 4 horas) o de 20 ml/kg (si se administra en 8 horas). Vigilar de cerca al paciente: riesgo de EAP y de hipoglucemia (comprobar la glucemia cada 4 horas por lo menos). Cuando el paciente haya recibido por lo menos 3 dosis de quinina inyectable y ya pueda tragar, sustituir por: bien un tratamiento de 3 das con un ACT (ver tratamientodel paludism osim pl e, pgina 129). No utilizar la combinacin AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos neurolgicos durante el acceso paldico la fase aguda. Si la combinacin AS+MQ se usa despus de quinina IV, esperar 12 horas despus de la ltima dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ. bien quinina VO hasta completar los 7 das de tratamiento (+ doxiciclina o clindamicina), ver tratam ientodel paludism o sim ple,pgina 129.
2. Tratamiento sintomtico
Fiebre: ver fiebre, pgina 26. Dar paracetamol; evitar el cido acetilsaliclico (aspirina). Hidratacin: A ttulo indicativo, volumen total a administrar en 24 horas, por va oral o por va IV: Peso del paciente 5 a 10 kg 11 a 19 kg 20 a 30 kg > 30 kg Volumen a administrar 120 ml/kg/da 80 ml/kg/da 60 ml/kg/da 50 ml/kg/da
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de EAP +++). Obsrvese que el volumen utilizado para pasar la quinina IV est incluido en el volumen total a administrar en 24 h. Cuidados en caso de paludismo cerebral: poner al enfermo en decbito lateral y cambiarle frecuentemente de lado. Limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9%, aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, cerrar y proteger con una compresa. Limpiar la boca y las fosas nasales muchas veces al da. Convulsiones: diazepam intrarrectal (ver convulsiones, pgina 23). Anemia grave: en caso de anemia severa (Hb < 5 g/dl o hematocrito < 15%) o mal tolerada, practicar una transfusin (sangre previamente analizada para el VIH, hepatitis B y C, etc.). Insuficiencia renal: colocar una sonda urinaria y medir la diuresis. En caso de anuria asociada a deshidratacin y en ausencia de signos de EAP, restaurar la diuresis con cloruro sdico al 0,9% o, Ringer lactato (hasta 20 ml/kg administrados durante
1 hora).
Si no se reactiva, furosemida IV: Nios: 2 mg/kg/inyeccin, duplicar la dosis cada hora hasta un mximo de 8 mg/kg IV lento durante 15 minutos segn la evolucin. Adultos: dosis inicial de 40 mg IV y despus aumentar cada hora haciendo el seguimiento de la respuesta a los 100 mg, 200 mg, 400 mg (para dosis superiores a 200 mg, diluir en 100 ml de glucosa al 5% y administrar durante 20 a 30 minutos). Verificar la eficacia del tratamiento midiendo la diuresis cada 2 a 4 horas. Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg IV directo lento y despus glucosa al 10% (oral o parenteral) para prevenir las recadas. En caso de alteraciones de la consciencia o de shock o si el estado clnico se deteriora y en los pacientes en tratamiento con quinina, controlar la glucemia con tiras reactivas cada 2 a 4 horas. EAP: colocar al enfermo en posicin semisentada. Disminuir el goteo de la perfusin. furosemida IV: Nios: 1 mg/kg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario Adultos: 40 mg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario Septicemia: ver antibioterapia del shocksptico,pgina 20. Shock: tratar segn la causa, ver esta dode sh o ck,pgina 17. Hemorragias espontneas: el cido acetilsaliclico (aspirina) y las inyecciones IM estn contraindicadas. Transfusin de sangre fresca si es necesario.
Tratamiento del paludismo en mujeres embarazadas

Primer trimest re Segundo y tercer trimest res
P. falciparum quinina VO: 30 mg/kg/ da Seguir el protocolo del acceso simple divididos en 3 tomas dejando paludismo simple pgina 129, un intervalo de respetando las contraindicaciones (indicadas 8 horas entre cada toma, ms adelante). durante 7 das P. falciparum quinina IV: seguir el protocolo Seguir el protocolo del acceso grave del paludismo grave pginas paludismo grave pginas 130130-131, respetando las 131, respetando las contra-indicaciones (indicadas contraindicaciones (indicadas ms adelante). ms adelante). clindamicina P. vivax, chloroquina VO: P. malariae, D1, D2: 10 mg base/kg en una toma P. ovale D3: 5 mg base/kg en una toma La cura radical de P. vivax (primaquina) se contemplar despus del parto.
La quinina es el tratamiento de eleccin del paludismo por P. falciparum durante el primer trimestre, a la falta de datos referentes a la inocuidad de los derivados de la artemisina. Los derivados de la artemisinina son el tratamiento de eleccin en el segundo y tercer trimestres. No deben ser administrados durante el primer trimestre, sin embargo, en caso de urgencia vital o de hipoglucemia
no controlada con quinina I V, la supervivencia de la madre prima ante el potencial riesgo teratgeno. No administrar mefloquina durante el primer trimestre del embarazo. La doxiciclina est contraindicada durante todo el embarazo. Si la sensibilidad a la quinina es reducida, asociar clindamicina a la quinina.
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Prevencin
Proteccin individual contra los anfeles: mosquitera impregnada de piretroides (permetrina o deltametrina), manga larga, pantalones al atardecer, aplicacin de repelentes, serpentinas de combustin lenta. Quimioprofilaxis individual, reservada a: 1. A las m uje res em barazadas que viven en zonas endmicas En zonas con alto riesgo de infeccin puede administrarse tratamiento presuntivo intermitentes con suldadoxina-pirimetamin a (SP) para reducir las consecuencias del paludismo (anemia, bajo peso al nacer, etc.). La posologia de SP para cada tratamiento es de 3 comprimidos en una sola toma segn el esquema siguiente: En ausencia de infeccin conocida por VIH: 2 tratamientos en el curso del embarazo: el primero a partir del inicio del segundo trimestre y el segundo a partir del inicio del tercer trimestre. Respetar un intervalo de un mes como mnimo entre los dos tratamientos. En caso de infeccin conocida por el VIH o si el estatus individual es desconocido pero la prevalencia del VIH es elevada: 4 tratamientos en lugar de 2: el primero a partir del inicio del segundo trimestre y los segundo, tercero y cuarto antes del parto. Respetar un intervalo de un mes como mnimo entre dos tratamientos. En las mujeres VIH+ que reciban profilaxis con cotrimoxazol, no debe administrarse el tratamiento intermitente con SP. Informarse de las recomendaciones nacionales. 2. A las personasno preinm unesque viajen a zonas endmicas La profilaxis depender de la regin donde se viaje, de la duracin del viaje, de la estacin (transmisin o no), de las resistencias locales conocidas. No protege al 100% pero previene el acceso grave.
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Zonas de transmisi6n de Ia malaria donde se ha detectado P. Falciparum resistente a los antipaludicos
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Multiresistencias
Tripanosom iasis humanaafricana
Tripanosomiasis africana
(enfermedad sueo) del
humana
La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis debida a protozoarios (tripanosomas) transmitida al hombre a travs de la picadura de una glossina (mosca tse tse). La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va transplacentaria. La enfermedad del sueo se encuentra nicamente en frica subsahariana, bajo 2 formas: la THA por el Trypanosom abrucei gam bienseen frica del Oeste y Central y la THA por el Trypanosom a brucei rhodesiense en frica del Este y del Sur.
Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de inoculacin, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por T.b.rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b.gambiense. THA por T.b. gambiense
La incubacin dura de algunos das a varios aos. La primera fase (fase linftico-sangunea) es la fase de diseminacin del parsito en el sistema linftico-sanguneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatas (ganglios duros, mviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia frecuente y signos cutneos (edema de la cara, prurito). La 2 fase (fase meningo-enceflica) es la fase de invasin del sistema nervioso central: atenuacin o desaparicin de los signos de la primera fase y aparicin progresiva de signos neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos (hiperestesia profunda); problemas psquicos (apata, excitacin); trastornos del sueo que evolucionan hacia una alteracin del ciclo sueovigilia; problemas motores (parlisis, crisis convulsivas, tics) y problemas neuroendocrinos
(amenorrea, impotencia, insuficiencia tiroidea). Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
THA por T.b. rhodesiense La fase inicial es idntica, pero la evolucin es ms rpida y el sndrome infeccioso ms grave. Se complica rpidamente con miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparicin de signos de afectacin cerebral. En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gam biense(cribado, confirmacin del diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesien se (confirmacin del diagnstico y diagnstico de fase).
El CATT (Card Aglutination Test for Tripanosomiasis) es el test de cribado recomendado para T.b. gam biense. Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre o suero del paciente. Confirmacin del diagnstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (puncin ganglionar) o en la sangre despus de su concentracin: gota gruesa, concentracin en tubos capilares (test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT). Diagnstico de fase: bsqueda de tripanosomas (tras simple o doble centrifugacin) y recuento de glbulos blancos en lquido cfalo-raqudeo (puncin lumbar). Primera fase: ausencia de tripanosomas Y 5 glbulos blancos/mm 3 Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glbulos blancos/m m3
Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)

Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica el tratamiento puede estar justificado slo en ciertas circunstancias: clnica muy evocadora, pronstico vital en juego; caso serolgico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo) en una poblacin con una prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%). Existen muchos esquemas teraputicos. Informarse de las recomendaciones nacionales y de los niveles de resistencias parasitrias locales. Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. La pentamidina se puede administrar ambulatoriamente; hay que hospitalizar a los pacientes tratados con suramina, melarsoprol o eflornitina. Tras el tratamiento, el paciente se revisa cada 6 meses (examen clnico, puncin lumbar, bsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una eventual recada.
Fase linfatico-sangunea
THA por gambiense
pentamidina
T.b.
isetionato
IM
profunda Nios y adultos: 4 mg/kg/d a en una inyeccin durante 7 a 10 das. Administrar glucosa (comida, t azucarado) una hora antes de la inyeccin (riesgo de hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyeccin y una hora despus (riesgo de hipotensin ). THA por T.b. rhodesiense suramina IV lenta Nios y adultos: D1: dosis test de 4-5
mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el da 1. En caso de reaccin anafilctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.
Fase meningo-encefaltica
La rehabilitacin del estado general (rehidratacin, tratamiento de la malnutricin, del paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una prioridad como preparacin para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de 10 das.
THA por T.b. gambiense Primera eleccin: eflornitina perfusin IV administrada en 2 horas Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das El cuidado y seguimiento por parte de enfermera del catter debe ser rigurosa para evitar las sobreinfecciones bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis. Segunda eleccin: melarsoprol IV lento estricto Nios y adultos: 2,2 mg/kg en una inyeccin durante 10 das Los antiguos esquemas de 3 o 4 series de 3 o 4 inyecciones (una inyeccin/da) con un intervalo de 7 a 10 das ente cada serie son todava aplicados en algunos pases. La prednisolon a VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su duracin: 1 mg/kg/da en una toma. La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopata reactiva (coma o convulsiones repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de los casos; neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas, flebitis, etc. THA por T.b. rhodesiense melarsoprol IV lento estricto Nios y adultos: 3,6 mg/kg/da inyecciones con un intervalo de 7
en una inyeccin, 3 o 4 series de 3 o 4 a 10 das entre cada serie
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Tratamiento en las mujeres embarazadas
Todos los tripanocidas son txicos para la madre y para el nio (riesgo de aborto y de malformaciones). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a los siguientes protocolos: En fase linfticosangunea: pentamidina en caso de T.b. gam biensea partir del segundo trimeste y suramina en caso de T.b. rhodesiense . En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre: Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: eflornitina o melarsoprol sin
esperar hasta el final de la gestacin. Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidin a en caso de T.b. ga m b ie n e s y suramina en caso de T.b. rho d esie ns e. El tratamiento con eflornitina o melarsoprol se administrar despus del parto.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran, repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros). Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos (T.b. gam biens e), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiens e), lucha antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas
Tripanosom iasis humana am ericana
Tripanosomiasis humana americana (enfermedad de

Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosom a cruzi, transmitido al hombre por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va transplacentaria. La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas. Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningoencefalitis (convulsiones, parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica. El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico. Fase crnica Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas (problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca, dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago y megacolon). La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios. Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosomacruzi. Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la sangre del enfermo. En fase crnica Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosomacruzi.
Tratamiento
Fase aguda VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones): Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 30 a 60 das. Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das. Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin, trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas durante el tratamiento. o benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la lactancia). Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas) aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
nifurtimox
Fase crnica en los nios menores de 12 ao benznidazol VO Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/d a divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/d a divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 das Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa grave asociada. nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 das o benznidazol VO: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 das Tratamiento sintomtico Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 28) e insuficiencia cardiaca (pgina 284).
Prevencin
Tripanosom iasis humana am ericana
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida. Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los donantes.
Leishmanias is
Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del gnero Leishm ania, transmitidos por la picadura de flebotomos. La leishmaniasis cutnea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio, Afganistn, Pakistn), en frica y en Amrica Latina. La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Latinoamrica y con menos frecuencia en frica (Etiopa, Sudn). La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en frica del Este y del norte, en Asia (India, Pakistn, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en Latinoamrica.
Signos clnicos
Leishmaniasis cutneas y cutneomucosas Lesin nica o lesiones mltiples en las partes descubiertas: ppula que se extiende en superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa en las formas secas. Las formas hmedas evolucionan ms rpido y son ms corrosivas. Frecuentemente evolucin hacia la curacin espontnea, dejando una cicatriz ms o menos importante. Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa. Leishmaniasis visceral Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2 signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatas. Otros signos: epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea. En ausencia de tratamiento resulta mortal. Dermatitis post-kala azar Dermatitis de origen desconocido que aparece despus del tratamiento de una leishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede ser necesario administrar un tratamiento por va general idntico al de la leishmaniasis visceral (derivados del antimonio, paromomicina).
Laboratorio
Leishm aniasis
Examen parasitolgico: biopsia del tejido del borde de la lcera para las formas cutneas, o puncin-aspiracin del bazo, de los ganglios o de la mdula sea para la forma visceral (la aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora un riesgo de hemorragia potencialmente mortal), despus demostrar la existencia de leishmaniasis, coloracin de Giemsa: parsitos libres o a veces intracelulares (en macrfagos).
Serologa ELISA e IFAT. Existen anlisis de aglutinacin directa (DAT) utilizables en el terreno si no se dispone de laboratorio. En la leishmaniasis visceral: aumento de la VSG y pancitopenia.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo: Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a 3 ml inyectados en el borde y la base de la lesin, que volver a administrase en funcin de la evolucin clnica. La va IM se reserva a los casos ms graves y debe ser utilizada bajo estricta vigilancia mdica. Formas cutneo-mucosas: tratar de entrada por va general, como para una leishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio o anfotericina B (ver ms adelante). Leishmaniasis visceral Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb 5+ /ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg Sb5+ /ml) Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos: Nios y adultos: 20 mg/kg/da durante 30 das Tratamiento sintomtico de la fiebre, la anemia (hierro + cido flico, ver anemia, pgina 34) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentera, neumona, etc.) es crucial. Puede tambin darse una infeccin por VIH. Hidratacin, alimentacin de alto contenido proteico-calrico. Tratamiento de segunda intencin en caso de no responder a los derivados del antimonio paromomicina (aminosidina) IM Nios y adultos: 15 mg/kg una vez al da durante 21 das asociado a un derivado del antimonio en las dosis indicadas anteriormente. La paromomicina puede tambin ser utilizada sola, las posologas y duracin del tratamiento varan segn los protocolos. o anfotericina B liposomal (menos txica que la anfotericina B), en perfusin IV estricta en glucosa al 5% administrada en una hora: Nios y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento completo es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea
Leishm aniasis
4 mg/kg/perfusi n una vez al da durante 6 das o a das alternos durante 2 semanas. Empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
o, en su defecto: anfotericina B perfusin IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas: Medicamento activo pero nefrotxico, no sobrepasar las dosis indicadas. Nios y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (20 a 30 minutos) para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente. Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/da hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da mximo, administrados a das alternos. La dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg. o pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decbito supino): Utilizacin posible pero ms txica y menos eficaz que los derivados del antimonio. Nios y adultos: 4 mg/kg/inyeccin a das alternos durante un tratamiento de 5 a 25 semanas, hasta la desaparicin del parsito en el examen microscpico (para una leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 das de intervalo entre ellas).
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida. Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
Protozoosis intestinales
Parsitos
Giardia lamblia (giardiasis)
Signos clnicos / Laboratorio

Asintomtico o signos intermitentes: nauseas, flatulencia, gastralgias, calambres abdominales, diarrea, heces malolientes y voluminosas. Malabsorcin en las formas graves. Laboratorio: trofozoitos mviles o quistes en las heces
metronidazol VO
Tratamiento
Nios de 1 a 3 aos: 500 mg/da en una toma durante 3 das Nios de 3 a 7 aos: 600 a 800 mg/da en una toma durante 3 das Nios de 7 a 10 aos: 1 g/da en una toma durante 3 das Nios de ms de 10 aos y adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das o tinidazol VO metronidazol VO Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das Adultos: 750 mg 3 veces al da durante 5 das
Transmisin / Prevencin
Contaminacin feco-oral directa (manos sucias) o
Balantidium coli (balantidiosis)
Asintomtico o diarrea intermitente o disentera Laboratorio: quistes o formas vegetativas en las heces
Entamoeba histolytica Entamoeba coli Entamoeba hartmani Endolimax nana Trichomonas Isospora belli (isosporiasis) Cyclospora cayetanensis (cyclosporiosis) Cryptosporidium parvum (cryptosporidiosis) 144
Ver amebiasis, pgina 84 No patgeno Laboratorio : segn la especie, quistes o formas vegetativas en las heces Sin tratamiento
cotrimoxazol VO
Asintomtico o diarrea acuosa a veces acompaada de fiebre de entre
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
6. Enfermedades para
143
Sin tratamiento especfico en pacientes inmunocompetentes, la curacin es espontnea.
Excepto en casos de infeccin por VIH. Ver infeccin por VIH y SIDA para el tratamiento y la prevencin en los pacientes VIH positivos, pgina 202.
Esquistosomiasis
Esquistosomiasis
Parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por 5 especies de trematodos. El hombre se contamina por contacto con las formas infestantes del parsito durante el bao. Cada especie de trematodo determina una forma clnica propia: esquistosomiasis urinaria debida al S ch istosom a ha em atob iu m , esquistosomiasis intestinal debida al Schistosom a m ansoni , Schistosom a intercalatum , Schistosom a japonicu m y Schistosom a mekongi.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante porque puede acarrear lesiones en hgado y vescula con secuelas clnicas, a veces irreversibles. Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)
Parsitos
Signos clnicos de la fase de estado1
Laboratorio
Diagnstico de presuncin en zona endmica: demostrar la existencia de hematuria por examen visual o buscar una hematuria microscpica Demostrar la presencia de huevos en Demostrar la presencia de huevos en las heces
Tratamiento de eleccin
prazicuantel VO
Alternativa
Sin otra alternativa
S. Gnito-urinarios: hematuria haem atobium micro o macroscpica, micciones frecuentes y dolorosas Evolucin: fibrosis y calcificaciones uretrales y vesicales, cncer de la vejiga S. mansoni A menudo asintomtico o signos no especficos (astenia, prdida de peso) Digestivos y hepatoesplnicos: en caso de infestacin masiva, dolor abdominal, diarrea con sangre intermitente o crnica, hepato-esplenomegalia Evolucin: fibrosis heptica, hipertensin portal, hemorragias S. japonicum Digestivos y hepato-esplnicos: S. mekongi dolores abdominales, diarrea crnica, hepato esplenomegalia Evolucin: hipertensin portal, hemorragias digestivas, complicaciones neurolgicas posibles (meningoencefalitis, epilepsia) S. A menudo asintomtico intercalatum Digestivos: en caso de infestacin masiva, dolores rectales o clicos, diarrea con sangre Evolucin: especie poco patgena, sin fibrosis heptica ni hipertensin portal
1 2
Nios mayores de 4 aos y adultos: 40 mg/kg dosis nica

prazicuantel VO
oxamniquina VO2
Demostrar la presencia de huevos en las heces
prazicuantel VO
Demostrar la presencia de huevos en las heces
Nios mayores de 4 aos y adultos: 60 mg/kg dosis nica o divididos en 2 a 3 tomas cada prazicuantel VO Sin otra alternativa Nios mayores de 4 aos y adultos: 40 mg/kg dosis nica
La duracin y la posologa varan en funcin de las regiones. Actuar de acuerdo con el protocolo nacional. A ttulo indicativo: Nios y adultos: 15 a 60 mg/kg Sin otra alternativa
6. Enferm edades paras
Las fases de penetracin y de invasin pasan a menudo desapercibidas. La oxamniquina no se recomienda en mujeres embarazadas o lactantes.
145
146
Nematodiasi s
Parsitos Signos clnicos / Laboratorio
albendazol VO1
Nem atodiasis
Tratamiento
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica o mebendazol VO1 Nios mayores de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
albendazol VO1
Transmisinfecal-oral Prevencin: individual: lavar las manos y cortar las uas colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.) Transmisinpor va transcutnea (pies en contacto con medio exterior que contenga larvas) o auto-infestacin Prevencin: individual: no andar con los pies descalzos colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.) Transmisinpor va transcutnea (pies en contacto con medio exterior que contenga larvas) Prevencin: individual: no andar con los pies descalzos colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.)
Ascaridiasis Fase de invasin: signos Ascaris lumbricoides pulmonares y alrgicos (tos seca, (cosmopolita) febrcula) Fase de estado: asintomtica o signos digestivos no especficos (dolores abdominales, nauseas, vmitos); expulsin de gusano adultos Anguiluliasis (estrongiloidosis ) Strongylodes stercoralis(regiones tropicales hmedas) Laboratorio: huevos en las heces, A menudo asintomtica Fase de invasin: signos cutneos (eritema, prurito) y signos pulmonares (tos, catarro, disnea asmatiforme) Fase de estado: dolores epigstricos, vmitos, diarrea Laboratorio: larvas en las heces (Baermann), eosinofilia A menudo asintomtica Fase de invasin: manifestaciones cutneas y alrgicas Fase de estado: signos digestivos (dolores epigstricos, diarrea a veces) Anemia ferropnica en caso de infestacin crnica Laboratorio: huevos en las heces
Anquilostomiasis Ancylostom a duodenale Necator americanus (zonas tropicales y subtropicales)
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg/da en una toma durante 3 das (controlar las heces despus de tres semanas y volver a administrar el tratamiento si fuera necesario) o ivermectina VO2 Nios mayores de 5 aos (o ms de 15 kg de albendazol VO1 Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica o mebendazol VO1 Nios mayores de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica o 200 mg/da en 2 tomas durante 3 das. En caso de anemia: sales de hierro (ver anem ia,pgina 34).
Parsitos
Oxiurosis Enterobius vermicularis (cosmopolita)

A menudo asintomtica Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis (poco frecuente) Laboratorio: huevos en la regin perianal (test de la cinta adhesiva)
albendazol VO1
Tratamiento
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica o mebendazol VO1 Nios mayores de 1 ao y adultos: 100 mg dosis nica Si es posible, repetir al cabo de 2 a 4 semanas. albendazol VO1 Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica o mebendazol VO1 Nios mayores de 1 ao y adultos: 500 mg albendazol VO1 Nios mayores de 2 aos y adultos: 800 mg/da en 2 tomas durante 8 a 14 das o mebendazol VO1 Nios mayores de 2 aos y adultos: 600 mg/da en 3 tomas durante 3 das seguido de 1200 a 1500 mg/da en 3 tomas durante 10 das + prednisolona VO: 1 mg/kg/da
Transmisinfecal-oral o autoinfestacin Prevencin: individual: lavar las manos y cortar las uas colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.) Transmisinfecal-oral Prevencin: individual: lavar las manos y cortar la uas colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.) Transmisin por ingestin de carne (cerdo, jabal, caballo) cruda, poco hecha o ahumada Prevencin individual: cocer bien la carne
Tricocefalosis Trichuris trichiura (cosmopolita)
A menudo asintomtica En caso de infestacin masiva: dolores abdominales, diarrea Laboratorio: huevos en las heces
Triquiniasis (triquinosis ) Trichinellaspiralis (Europa, Asia, frica, Amrica del Norte y del Sur)
A menudo asintomtica Fase precoz: diarrea abundante, nauseas, dolores abdominales Posteriormente: fiebre, mialgia, edema periorbital, manifestaciones alrgicas Localizacin cerebral posible y grave Laboratorio: examen de las heces negativo, eosinofilia
6. Enferm edades paras
147
El albendazol y el mebendazol estn contraindicados durante el primer trimestre de gestacin; el albendazol debe evitarse en mujeres lactantes. 2 La ivermectina no debe administrarse durante el embarazo y durante la primera semana de lactancia.
148
Cestodosis
Parsitos
Teniasis Taenia saginata Taenia solium (cosmopolita)
(gusanos adultos)
Tratamiento Transmisin / Prevencin
Transmisinpor ingestin de carne cruda o poco hecha: carne de buey para T. saginata carne de cerdo para T. solium Prevencin: individual: cocer bien la carne colectiva: controlar los mataderos Transmisinpor ingestin de pescado de agua dulce crudo o poco hecho Prevencinindividual: cocer bien el pescado
Cestodosis

A menudo asintomtica
prazicuantel VO1
Botriocefalosis Diphyllobothrium latum (regiones de lagos en zona templada o fra)
Teniasis infantil Hym enolepsis nana (cosmopolita)
Nios mayores de 4 aos y adultos: Exteriorizacin de los anillos por el ano, 5 a 10 mg/kg dosis nica a veces problemas digestivos (dolores o epigstricos o abdominales, nauseas, niclosamida VO diarrea) Nios: 50 mg/kg dosis nica Adultos: 2 g dosis nica Laboratorio: huevos en las heces o Masticar bien los comprimidos y tomar en la regin perianal (test de la cinta con adhesiva); anillos en las heces la menor cantidad de agua posible A menudo asintomtica prazicuantel VO1 Nios mayores de 4 aos y adultos: En caso de infestacin masiva: dolores 10 a 25 mg/kg dosis nica digestivos discretos, anemia por o carencia de vitamina B12 asociada a niclosamida VO trastornos neurolgicos (poco Nios: 50 mg/kg dosis nica frecuente) Adultos: 2 g dosis nica Masticar bien los comprimidos y tomar Laboratorio: huevos en las heces con la menor cantidad de agua posible En caso de anemia, vitamina B12 + cido A menudo asintomtica prazicuantel VO1 Nios mayores de 4 aos y adultos: En caso de infestacin masiva: 15 a 25 mg/kg dosis nica problemas digestivos (dolores o epigstricos) niclosamida VO Adultos: 2 g en una toma el D1 Laboratorio: huevos en las heces y despus 1 g/da durante 6 das Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor cantidad de agua posible
Transmisinfecal-oral o autoinfestacin Prevencin: individual: lavar las manos y cortar las uas colectiva: higiene y saneamiento (agua, letrinas, etc.)
El praziquantel debe ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de infeccin por T. solium (teniasis y cisticercosis). Para otras indicaciones generalmente, el tratamiento puede posponerse hasta despus del parto.
Cestodosis
(larvas)
Parsitos
Cisticercosi s Taenia solium (cosmopolit a)

muscular: asintomtico o mialgias subcutneos: ndulos cerebral (neurocisticercosis): cefaleas, convulsiones, coma ocular: exoftalmia, estrabismo, iritis, etc. Laboratorio: eosinofilia sangunea o en LCR
albendazol VO2
Tratamiento
Nios mayores de 2 aos: 15 mg/kg/da divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los 800 mg/da) durante 8 a 30 das Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas durante 8 a 30 das y repetir si fuera necesario o prazicuantel VO3 Nios mayores de 4 aos y adultos: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 14 a 30 das
Transmisinpor ingestin alimentos contaminados por huevos de T. solium o autoinfestacin Prevencinindividual: tratar a los individuos portadores de una tenia; higiene, cocer bien las carnes
En caso de neurocistice rcosis : hospitalizar, tratar las convulsiones y asociar prednisolona VO durante toda la Quiste hidatdico Quiste hidatdico del hgado (60% de los Tratamiento de eleccin: exresis Echinococcu s casos) o del pulmn (30% de los casos); quirrgica granulosus posible localizacin cerebral. (Sudamrica, Norte Largo periodo asintomtico. El quiste albendazol VO2 resulta til como complemento a la ciruga o cuando de frica , frica del se manifiesta a menudo cuando la intervencin no puede practicarse: Este y del Sur y empiezan a aparecer complicaciones Nios mayores de 2 aos y adultos de Europa del Este) (obstruccin de las vas biliares, shock menos anafilctico en caso de ruptura en el de 60 kg de peso: 15 mg/kg/da peritoneo, los vasos o un rgano, divididos ictericia dolorosa, febril en caso de en 2 tomas. ruptura en las vas biliares, etc.) Adultos de ms de 60 kg de peso: 800 mg/da divididos en 2 tomas Duracin del tratamiento: Como complemento de la exresis quirrgica (en pre o postoperatorio): por lo menos 2 meses sin interrupcin o por lo menos 2 curas de 28 das con 14 das de
Transmisin: directa: contacto con un perro indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
Prevencin: individual: evitar la proximidad con los perros matar a los perros vagabundos, control de los mataderos 6. Enferm edades paras
149
2 3
El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestacin. El prazicuantel est contraindicado en caso de cisticercosis ocular.
150
Distomatosi s
Parsitos
Hepticos Opistho rchis felineus Opistho rchis viverriniClono rchis sinensi (China, Sudeste asitico) Fasciola heptica Fasciola gigantica (cosmopolita) Pulmonares Paragonimus spp (Sudeste asitico, frica del Oeste y Amrica Latina)
Distomatosis

Urticaria, dolores abdominales, diarrea, sintomatologa hepatobiliar, (hepatomegalia dolorosa, colecistitis) Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia Fase de invasin: urticaria, fiebre, dolor en hipocondrio derecho Fase de infeccin: sintomatologa hepatobiliar Laboratorio: huevos en las heces, Fase de invasin: fiebre, urticaria, dolor torcico y abdominal Fase de infeccin: tos persistente, hemoptisis y febrcula inconstante Laboratorio: huevos en los esputos o en las heces Asintomtico o diarrea intermitente y despus permanente, dolor abdominal Laboratorio: huevos en las heces
prazicuantel VO1 prazicuantel VO1
Tratamiento
Nios mayores de 4 aos y adultos: 75mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 2 das
triclabendazol VO
Transmisinpor ingestin de pescado de agua dulce crudo o poco hecho Prevencin:cocer bien el pescado Transmisinpor ingestin de berro silvestre, milamores, diente de len Prevencin:evitar el consumo de ensaladas silvestres Transmisinpor ingestin de cangrejos y camarones de agua dulce Prevencin:cocer bien los crustceos
Nios y adultos: 10 mg/kg dosis nica o bitionol VO Nios y adultos: 30 mg/kg/da en una toma durante 5 das prazicuantel VO1 Nios mayores de 4 aos y adultos: 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 2 das
Intestinales Hete rophyes hete ro ph yes (Extremo Oriente, India, Per) Metagonimu s yokogawai (Europa, Norte de frica) Fasciolopsis buski (China, Vietnam,
1
Transmisinpor ingestin de pescado de agua dulce crudo o poco cocido (H. hete rophyes,M. yokogaw ai )o de castaas de agua (F. buski) Prevencin:cocer bien el pescado
En las mujeres embarazadas, generalmente se puede posponer el tratamiento de la distomatosis hasta despus del parto. El prazicuantel no es eficaz para tratar la Fasciola.
Filariasis
Filariasi s
Las filariasis son afecciones debidas a muchas especies de nematodos. Los gusanos adultos o macrofilarias viven en los tejidos subcutneos (Loa loa y Onchoce rca volvulus)o el sistema linftico (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori). Sus embriones o microfilarias viven en la dermis (O. volvulus ) o en la sangre (otras especies). La transmisin se produce a travs de la picadura de un insecto vector. La coinfeccin por muchas especies es frecuente
Signos clnicosy laboratorio

Ver cuadro pgina 155.
Tratamiento
La eficacia y la toxicidad de los filaricidas varan segn las especies. La suramina, utilizada tambin en el tratamiento de la oncocercosis, ha dejado de administrarse y la dietilcarbamazina se emplea cada vez menos. La ivermectina, administrada sola o junto con el albendazol, es el tratamiento menos txico. Durante el tratamiento, pueden darse reacciones alrgicas pero en general 6 suelen tener poca importancia (pruritos, erupciones cutneas, edemas localizados, linfangitis, fiebre). En los portadores del Loa loa, estas reacciones pueden ser mucho ms serias (impotencia funcional grave, encefalopata, coma). Es necesario buscar y cuantificar la microfilaremia del Loa loa antes de tratar una oncocercosis o una filariasis linftica en las regiones donde la loasis es endmica. Distribucingeogrfica de la loasis (bosques del frica central)
Loasis
Tratamiento antiparasitario: La ivermectina VO1 es el nico tratamiento posible, aunque expone a reacciones cuya gravedad y frecuencia aumentan con la carga parasitaria. Antes de tratar, cuantificar la microfilaremia (realizar la extraccin de da, entre las 10 y 15 horas). Si la carga parasitaria es superior a 30.000 microfilarias/ml: Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica. En caso de repercusin clnica importante o de oncocercosis grave asociada: hospitalizar, administrar ivermectina VO 1: 150 microgramos/kg dosis nica y observar al enfermo durante 5 das. Al tercer o cuarto da hay peligro de que se produzca una reaccin grave, a menudo precedida de hemorragias de la conjuntiva palpebral hacia el segundo da. Buscar sistemticamente este signo examinando la parte interior del prpado. El pronstico de una encefalopata postivermectina es generalmente buena si la asistencia proporcionada ha sido correcta (curas, hidratacin, etc). Observacin : las encefalopatas post-dietilcarbamazina son mucho ms graves (muerte en un 50% de los casos, parlisis, demencia). Si la carga parasitaria se encuentra entre 8.000 y 30.000 microfilarias/ml: Tras la toma de ivermectina se puede producir una impotencia funcional sin problemas neurolgicos, a veces grave, pero reversible. Si el tratamiento es necesario, vigilar como indicado anteriormente, en medio hospitalario o en ambulatorio (por la familia) en funcin de la importancia de la carga parasitaria. Si la carga parasitaria es inferior a 8.000 microfilarias/ml: N o h a y r i e s g o d e reaccin grave tras la toma de ivermectina. Tr a t a m i e n t o ambulatorio. Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas asociadas al tratamiento: prometazina VO Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da en 1 o 2 tomas Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas o clorfenamina VO Nios de 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 6 mg/da Nios de 6 a 12 aos: 2 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 12 mg/da Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
Filariasis
Filariasis linfticas
Tratamiento antiparasitario: Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por Loa loa: ivermectina VO1 150 microgramos/kg + albendazol VO2 400 mg dosis nica Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y presencia de coinfeccin por Loa loa: Medir la microfilaremia de Loa loa pues sta condicionar el tratamiento (leer el protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado: ivermectina VO1 150 microgramos/kg + albendazol VO2 400 mg dosis nica.
1 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en los 2 El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
6
La dietilcarbamazina puede provocar efectos secundarios graves incluso mortales en los portadores de loasis y de oncocercosis. La asociacin dietilcarbamazina VO 3 6 mg/kg + albendazol VO4 400 mg dosis nica puede utilizarse nicamente en las regiones donde no existe ni O. volvulusni Loa loa (ej. Sudeste asitico). Tratamiento de las manifestaciones agudas inflamatorias: reposo en cama, anti inflamatorios, analgsicos, aplicacin local de pomada de xido de zinc, tratamiento de sobreinfecciones cutneas bacterianas y fngicas. Prevencin del linfo-edema y de manifestaciones agudas inflamatorias: lavar con cuidado las partes lesionadas (agua y jabn), secar bien. Cuidar bien las uas, evitar que se incarnen. Levantar la extremidad afectada, vendar si es necesario la pierna durante el da, y retirar el vendaje por la noche. Tratar las sobreinfecciones bacterianas y fngicas. Tratamiento quirrgico de las formas crnicas.
Oncocercosis
Tratamiento antiparasitario: Oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por Loa loa o por una filaria linftica: ivermectina VO5: 150 microgramos/kg en dosis nica Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por Loa loa: Medir la microfilaremia de Loa loa pues puede condicionar el tratamiento (leer el protocolo loasis) . Si el tratamiento est indicado, ivermectina VO5: 150 microgramos/kg dosis nica Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por una filariasis linftica: ver filariasis linfticas Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas ligadas al tratamiento: ver loasis. Tratamiento quirrgico: extraccin bajo anestesia local de los ndulos subcutneos en particular craneales. Evitar la extraccin de ndulos situados en un trayecto vascular o nervioso.
Tratamiento en masa
En el marco de programas nacionales de lucha contra la filariasis linftica o la oncocercosis, los anlisis de laboratorio no se realizan de forma rutinaria. Informarse sobre el protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Loasis
No existe tratamiento en masa contra la loasis debido a su relativa benignidad y el riesgo de reacciones graves ligadas al tratamiento.
Filariasis 3 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis. 4 El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin. 5 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
Filariasis linfticas
En regiones donde slo la filariasis linftica es endmica: dietilcarbamazina VO6 6 mg/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al ao En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la loasis, el tratamiento en masa no se recomienda debido al riego de reacciones graves ligadas al tratamiento. En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la oncocercosis: ivermectina VO8 150 microgramos/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al ao
Oncocercosis
En regiones donde slo la oncocercosis es endmica: ivermectina VO8: 150 microgramos/kg dosis nica, una vez al ao En regiones donde la oncocercosis coexiste con la loasis, el tratamiento en masa se limita a las zonas donde la oncocecosis es meso o hiperendmica. Deber organizarse la vigilancia diaria de la poblacin tratada durante una semana a fin de detectar y tratar posibles reacciones graves (bsqueda de hemorragia de la conjuntiva palpebral a partir del segundo da, al igual que ocurre en el tratamiento individual (leer el protocolo loasis). En las regiones donde la oncocercosis coexiste con la filariasis linftica: ver filariasis linfticas.
6 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres
Filariasis embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis. 7 El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin. 8 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
Parsitos / Distribucin geogrfica

Loasis Loa loa Bosques del frica central (ver mapa)

Infestacin habitualmente diagnosticada por el paso de una filaria adulta por la conjuntiva, prurito, edemas transitorios localizados, sobre todo en el puo y el antebrazo (edemas de Calabar). Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 10 y 15 horas) Atencin: de un 50% a un 60% de las personas infestadas no Manifestaciones agudas: accesos febriles de 7 a 10 das con linfangitis localizadas sobre todo en las extremidades y el escroto. El paciente est asintomtico entre los accesos. Posible afeccin genital con W. bancrofti (filaria de Bancroft). Manifestaciones crnicas: hidrocele, orquiepididimitis, elefantiasis sobre todo de las extremidades inferiores, quiluria (orina lechosa o agua de arroz). Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 22 y 0 horas). nicamente para el W. bancrofti, un anlisis permite detectar los antgenos circulantes, despus de la la extraccin en el dedo, a cualquier hora del da. En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de Signos cutneos: ndulos subcutneos firmes, generalmente indoloros que contienen el gusano adulto, prurito a menudo intenso, oncodermatitis aguda (sarna filariana) a menudo sobreinfectada, oncodermatitis crnica, hiperpigmentacin, atrofia cutnea, depigmentacin de las crestas tibiales (piel de leopardo). Sndrome ocular funcional (prurito, percepcin de las microfilarias que viven en la cmara anterior, hemeralopia, disminucin de la agudeza visual pudiendo acabar en ceguera) y con lesiones (queratitis esclerosante, iridociclitis, corioretinitis, atrofia ptica).
Filariasis linfticas Wuchereria bancrofti frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asitico, Pacfico, Sudamrica y Caribe Brugia malayi Sudeste asitico, China, India Brugia timori Timor Oncocercosis Onchoce rca volvulus Africa sub-tropical (99% de los casos mundiales) Amrica Latina (Guatemala, Mxico, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) Yemen
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange) o una filaria adulta despus de practicar una escisin del ndulo. En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de 6. Enferm edades paras tratar.
155
CAPTULO 7
Enfermeda des bacterianas

Meningitis bacteriana Ttanos Fiebre tifoidea Brucelosis Peste Leptospirosis Borreliosis o fiebres recurrentes Rickettsiosis eruptivas 159 163 166 168 170 172 174 176
7. Enferm edades bacterianas
Meningitis bacteriana
Inflamacin aguda de las meninges, de origen bacteriano, que puede llegar a afectar al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles (especialmente en las meningitis neumoccicas). La meningitis bacteriana es una urgencia mdica que requiere atencin inmediata. El tratamiento se basa en la administracin precoz, por va parenteral, de un antibitico que penetre bien al lquido cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibitico probable. Los grmenes principales varan segn la edad y/o el contexto: Casos aislados de meningitis: Nios de 0 a 1 mes: estreptococo B, E. coli y otras enterobacterias, L. monocytogenes, estafilococo. Nios de 1 mes a 2 aos: neumococo, H aem o ph ilu s influenza e B, enterobacterias (+ salmonella en los lactantes malnutridos o con depranocitosis), meningococo. Nios de 2 a 5 aos: neumococo, Haem ophilu s influenza e B, meningococo. Nios mayores de 5 aos y adultos: meningococo, neumococo. Meningitis en un contexto epidmico: En la regin del Sahel1 (cinturn africano de la meningitis), en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas (Neisseri a m eningitidi s A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos de periodos, todos los dems habitualmente responsables meningitis pueden estar grmenes tambin implicados, nios pequeos. en particular en los
Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente: Nios mayores de un ao y adultos Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca. Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las rodillas en extensin. En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura fulminans.
Nios menores de un ao La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla. Pensar en la posibilidad de una meningitis en caso de fiebre con diarrea, rechazo de alimentos, vmitos u otros trastornos digestivos banales; trastornos del comportamiento (rechaza mamar, llanto persistente, gemidos); movimientos anormales (temblores, convulsiones, fijacin de la mirada) alteraciones del tono (hipotona, nuca laxa), alteraciones de la conciencia (somnolencia, coma); fontanela abombada cuando no grita ni llora (signo muy tarda y de mal pronstico).
1
Pero no exclusivament, por ej. Rwanda, Angola, Brasil.
Otras formas clnicas: ausencia de fiebre; prpura petequial o equimtica a veces mnima con frecuencia ligada a una infeccin meningoccica, a buscar sistemticamente ya que la prpura se asocia generalmente a formas graves de evolucin rpida.
Laboratorio
Puncin lumbar (PL): Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento antibitico sin tardar si la PL muestra LCR turbio. Solicitar siempre una tincin de Gram y examen microscpico directo si es posible (si bien una tincin de Gram negativa no descarta el diagnstico). En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Test rpido para detectar antgenos solubles. En zona de endemia palustre es fundamental descartar un paludismo cerebral (test rpido o frotis y gota gruesa).
Tratamiento
1. Casos meningitis aislados de
Nios menores de 2 meses La asociacin ampicilina+gentamicina contina siendo el tratamiento de primera eleccin. La ceftriaxona no es de primera eleccin porque no es activa frente a la listeria. Nio de 0 a 7 das: ampicilina IV: 150 mg/kg/da en 2 inyecciones + gentamicin a IV o IM: 3 mg/kg/d a en una inyeccin en los nios < 2,5 kg; si no, 5 mg/kg/da en una inyeccin Nio mayor de 7 das: ampicilina IV: 150 a 300 mg/kg/da en 3 inyecciones + gentamicina IV o IM: 7,5 mg/kg/da en una inyeccin
Si no mejora a las 48 horas, cambiar a: ceftriaxona IV lenta: 100 mg/kg/da inyecciones + gentamicina como ms arriba.
en una o dos
La duracin del tratamiento vara en principio segn el germen causal (10-14 das para el neumococo, 7 a 14 das para el Haem ophilus, 14 a 21 das para listeria y estreptococo B). Cuando se desconoce el germen causal, el tratamiento debe durar 14 das (y nunca menos de 10 das). La va parenteral se mantiene al menos durante 5 das antes de valorar el paso a la va oral; la gentamicina se suspende tras 5 das.
Edad 2-5 a?os 6-9 a?os
? 15 a?os Dosis 7. Enferm edades bacterianas 1,5 g 2g 2,5 g Nios de 2 meses a 5 aos 3g El tratamiento debe ser eficaz frente al neumococo, H.influenzae y meningococo. ceftriaxona IV lenta o IM 100 mg/kg/da en una inyeccin durante al menos 7 das Nios mayores de 5 aos y adultos ceftriaxona IM 100 mg/kg/da (2 g/da en el adulto) en una inyeccin durante al menos 5 a 7 das o en su defecto de ceftriaxona: ampicilin a : 200 mg/kg/d a (12 g/da en el adulto) a dividir en 3 inyecciones IV espaciadas regularmente, seguida de amoxicilin a VO: 100 mg/kg/d a (6 g/da en el adulto) a dividir en 2 o 3 tomas para completar 7 a 10 das de tratamiento 2. Antibioticoterapia dent ro de un contexto epidmico2 Nios mayores de 2 embarazadas o lactantes) aos y adultos (excepto en mujeres
En este contexto, N. meningitidises el germen ms probable. El tratamiento de primera eleccin (en el dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en dosis nica IM. cloranfenicol oleoso M 100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g. Administrar la mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.
7
o
IM 100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g. Administrar la mitad de la dosis en cada nalga si es preciso.
ceftriaxona
Edad Dosis
2-5 aos 1,5 g
6-9 aos 2,5 g
10-14 aos 3g
15 aos 4g
Si no se observa mejora clnica [convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C, aparicin o agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos] al cabo de 24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis del mismo antibitico. Si no se observa mejora clnica [mismos signos que ms arriba] a las 48 horas de haber iniciado el tratamiento (despus de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso o despus de 2 dosis consecutivas de ceftriaxona), reconsiderar el diagnstico. Si no se contempla ningn otro diagnstico
diferencial (p. ej. paludismo), continuar la ceftriaxona en una inyeccin por da durante 5 das.
2
Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
Nios menores de 2 meses El tratamiento debe adaptarse en funcin de la edad del paciente y del germen ms probable como en un contexto no epidmico (ver pginas 160161). Mujeres embarazadas o lactantes ceftriaxona IM (o ampicilina IV a las dosis indicadas pgina 161) El cloranfenicol oleoso est contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes. 3. Tratamientos complementarios Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda nasogstrica si fuera necesario). Convulsiones: ver convulsiones, pgina 23. Coma: cuidados +++ (prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos). Prpura con shock sptico: ver e stad od e sh ock,pgina 17.
Vigilancia y prevencin en contexto epidmico

En zona de riesgo, en estacin seca, hacer un seguimiento de la incidencia semanal de la meningitis. El umbral crtico a partir del cual se habla de una epidemia es de 15 casos/100 000 habitantes/semana. Informar a las autoridades a fin de decidir las medidas a poner en marcha. Puede decidirse llevar a cabo una vacunacin masiva adaptada a la fuente responsable (vacuna bivalente A + C o trivalente A + C + W135) de la poblacin diana. La vacuna se administra en dosis nica y protege 3 aos. Quimioprofilaxis: nicamente para los profesionales de la salud en contacto con los pacientes afectos de meningitis, en el momento de abandonar la zona de epidemia, para evitar la diseminacin del germen como portador sano ( ciprofloxacin o VO: 500 mg dosis nica).
Ttanos
El ttanos es provocado por la toxina del Clostridium tetani. La enfermedad no tiene ningn efecto inmunizante, no es contagiosa y puede prevenirse mediante vacunacin. En ausencia de la vacunacin adecuada, toda lesin cutneo mucosa comporta un riesgo de ttanos: herida accidental, acto obsttrico o quirrgico, inyeccin con material oxidado, prcticas tradicionales durante el parto, circuncisin, escisiones, heridas crnicas (lceras en las piernas, etc.). El ttanos neonatal se produce por contaminacin del cordn umbilical. El Clostridiumtetani se encuentra en el suelo y los excrementos humanos y animales. Sus esporas son resistentes a varios desinfectantes.
Signos clnicos
El primer signo es el trismus: contractura de los maseteros que bloquea la apertura de las mandbulas, la dificultad al masticar se convierte en imposibilidad y es seguida por la contractura de la faringe (dificultad al deglutir) y facial (labios cerrados, cejas fruncidas, rictus sardnico). Al cabo de 2 das, contracturas generalizadas, permanentes y dolorosas: hiperextensin de la columna vertebral (opisttonos), extremidades superiores dobladas, extremidades inferiores extendidas. Espasmos paroxsticos recurrentes, provocados por cualquier estimulacin sensorial. Sin prdida de conocimiento. Duracin media: 3 semanas Complicaciones: asfixia por espasmo de los msculos respiratorios o de la laringe; aspiracin de vmitos y neumona por aspiracin. El ttanos neonatal aparece entre 4 y 21 das despus del parto: empieza por la imposibilidad de amamantarse debido al trismus y aspecto sonriente (espasmo de los msculos de la boca). Despus la rigidez muscular se generaliza como en el caso de los adultos.
Tratamiento
Hospitalizar al enfermo y aislarle en una habitacin tranquila y oscura. Limpiar y desinfectar las heridas profundas (ver pgina 247) tras sedar al enfermo. Sedacin: administrar diazepam Adaptar la posologa y el ritmo de la administracin en funcin del estado clnico. El objetivo es intentar controlar los espasmos sin deprimir la respiracin. A ttulo indicativo: Nios y adultos: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta, a repetir cada 1 a 4 horas. Para la administracin IV, diluir 2 ml (10 mg) de diazepam en 8 ml de
glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9%.
administran dosis elevadas de diazepam. El paciente debe cuando estar en Existe riesgo elevado deel depresin o de paro respiratorio se cuidados intensivos con material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
T?tanos
Antibioterapia sistmica durante 10 das: metronidazol IV Nios: 22,5 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas En su defecto: benzilpenicilina IV Nios: 150 000 UI/kg/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas Adultos: 10 MUI/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas y en funcin de la evolucin clnica sustituir por fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda nasogstrica: Nios: 100 000 UI/kg/da divididos en 4 tomas (62,5 mg/kg/da) Adultos: 1,6 MUI/da dividido en 4 tomas (2 g/da) Seroterapia sistemtica: IM Recin nacidos: 1500 UI inyectados en 2 sitios diferentes Nios y adultos: 3000 UI inyectados en 2 sitios diferentes
inmunoglobulina humana antitetnica
Aporte hidroelectroltico y calrico por perfusin y sonda nasogstrica. En recin nacidos: extraer leche materna y alimentar al recin nacido por sonda nasogstrica. Cuidados: Limitar ruidos y movimientos dolorosos que puedan provocar espasmos. No manipular al enfermo y en caso de extrema necesidad hacerlo con cuidado y bajo sedacin: cambio de postura cada 3 horas; aspiracin, cuidados de la nariz y de la orofaringe. Poner al enfermo de lado, sobre una superficie blanda (colocar a los recin nacidos sobre bolsas colectoras de orina llenas de agua y recubiertas por una tela). Para las inyecciones IV: inyectar en el tubular de la perfusin.
Prevencin
Vacuna antitetnica a todos los nios a partir de las 6 semanas de vida: 3 inyecciones IM con un mes de intervalo y una dosis de recuerdo a la edad de 1 y 5 aos, y despus cada 10 aos. Prevencin del ttanos neonatal: Vacunar a las mujeres embarazadas: 2 inyecciones durante la gestacin (una inyeccin al principio y otra al final. Si no fuera posible, respetar como mnimo un
mes de intervalo entre las dos inyecciones). En caso de heridas: Limpiar la herida y desinfectarla (ver pgina 247); extraccin de cuerpos extraos si los hubiera.
T?tanos
Verificar el estado vacunal del paciente:

Vacunacin completa Tiempo transcurrido despus del ltimo < 5 aos > 5 aos > 10 aos nada nada dosis de recuerdo antibioterapi a seroterapia dosis de recuerdo Vacunacin incompleta (menos de 3 dosis) ausencia empezar o completar la vacunacin antibioterapi a seroterapia empezar o completar la
Riesgo Bajo (1) Elevado

(2)
antibioterapia antibioterapia dosis de recuerdo
(1) (2)
Riesgo bajo: herida pequea Riesgo elevado: herida de guerra (arma de fuego, explosivos), herida profunda, importante prdida de sustancia, quemadura extensa, cuerpos extraos, necrosis, heridas de ms de 6 horas.
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes utilizando 2 jeringuillas diferentes. Seroterapia: inmunoglobulina humana antitetnica IM: 250 UI dosis nica Sea cual sea el producto utilizado, duplicar la dosis si la herida tiene ms de 24 horas; si la herida es importante o est infectada, en caso de quemaduras o de shock con hemorragia, y en pacientes de ms de 90 kg de peso. Vacunacin: 2 dosis un mes despus, recuerdo un ao despus y despus cada 10 aos. Antibioterapia: fenoximetilpenicilina (penicilina V) durante 5 das
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias) o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia, epistaxis. Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales. Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin. Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre). El d ia g n stic o d ifere n c ia l puede resultar difcil y confundirse con una infeccin respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las zonas endmicas. En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento) pueden aparecer com plicaciones : hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis, septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la septicemia). Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2 semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre. El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
Tratamiento
hospital) Aislar enfermo. al
(en
el
Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, pgina 26). Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va
Fiebre tifoidea
oral es ms eficaz que la va inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por va inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por va oral. Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia) El tratamiento de eleccin es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un segundo plano) Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
7
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de 15 aos: Nios mayores de 6 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas En su defecto y en ausencia de resistencias: amoxicilina VO durante 14 das Nios: 75 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas o cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso: ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 das segn la severidad Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos prematuros, muerte intrauterina). En ausencia de resistencias: amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das En presencia de resistencias: ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la severidad En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms arriba. Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo complicaciones maternas o fetales. En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos (alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva: dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante 2 das
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Fiebre tifoidea
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento). Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente,
la ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina. La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La transmisin directa entre humanos es poco frecuente. Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella: B. m e lite n ss i (ovejas y cabras), B. a b o rtu s (ganado bovino), B. suis (cerdos) y ocasionalmente B. canis y B. ovis. La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico. Forma aguda septicmica Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (3940C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y orquitis. En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis aguda. Otras formas clnicas: Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo, delirio, signos abdominales. Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al mdico. Serologa positiva. Brucelosis secundaria Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas: Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con ciatalgias (pseudo mal de Pott). Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-
Brucelosis
encefalitis, nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican un foco vertebral. Brucelosis crnica Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias. Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa) permite mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa, sensible y especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas. Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, test de Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse estrictamente a las indicaciones siguientes: Forma aguda septicmica Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes): doxiciclina VO Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas + estreptomicina IM Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas Nios menores de 8 aos: cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/d a divididos en 2 tomas durante 6 semanas + gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas Mujeres lactantes: embarazadas o
cotrimoxazol
VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante 6 semanas + rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas Observaciones: En mujeres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera indispensable. Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna: fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml): A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a 3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos. Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina. La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Brucelosis
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado. Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersini a pestis que afecta esencialmente a roedores salvajes y domsticos. La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar. En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur hay grandes focos de infeccin animal.
Signos clnicosy evolucin

Existen 3 formas clnicas principales: La peste bubnicaes la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos digestivos frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50% de los casos mueren de septicemia. La peste septicm ica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin fulminante. La p e st e p u lm o na r es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas, mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una complicacin de la peste bubnica o una infeccin primaria transmitida por el aire. Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitispestosa.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo, recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma. Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad. El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas siempre a una temperatura inferior a 30C).
Conducta a seguir y tratamiento

Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el diagnstico. Aislamiento: No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al 0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis , pgina 96).
Peste
Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.). Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen de su cuidado.
Indicaciones Primera elecci?n Alternativa Peste bub?nica
cloranfenicol o estreptomicina Peste pulmonar estreptomicina 7. Enferm edades bacterianas Peste septic?mica estreptomicina Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados cloranfenicol Meningitis pestosa Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben cloranfenicol utilizarse penicilinas, cefalosporinas ni macrlidos. Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Mujeres embarazadas o lactantes Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo: gentamicina estreptomicina IM durante 10 das Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas gentamicina IM durante 10 das Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones doxiciclina VO durante 10 das Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas cloranfenicol VO o IV durante 10 das Nios mayores de un ao y adultos: 50 mg/kg/d a divididos en 4 tomas o inyecciones a intervalos de 6 horas Eleccin preferente de antibiticos
7
Observacin : a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol para tratar la peste bubnica. Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin: doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das) Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas o cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das) Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia. Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
Peste
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin (personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
Leptospirosi s
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira , que afectan a numerosos animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la rata de cloaca). La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave (mltiples vsceras afectadas). Forma leve Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros, cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples. Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente anictrica. Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer, acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una encefalitis o mielitis. Forma grave o sndrome de Weil Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis. Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso (prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico, hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis). Curva trmicay e vo luci nd e la leptospirosis
Temperatur a 40 Azotemia
Leptospi rosis
Ict ericia 37 5 10 20 Presencia de leptospir as: 1

En la sangre En el LCR En la orina
15
das
Presencia de anticu erpos
7
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la orina (en la segunda fase) Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del 8 da). Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de aproximadamente 1 g/lit ro Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26) El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia. Antibioterapia lo antes posible: Form a leve amoxicilina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das or doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de 8 aos) Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das o eritromicina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das Forma grave ampicilina IV Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de tratamiento. o eritromicina IV Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones Adultos: 2 g/da divididos en 4 inyecciones Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de tratamiento.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas. Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular). Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
Borreliosis o fiebres recurrentes

Infecciones producidas por espiroquetas del gnero Borrelia, transmitidas al hombre por artrpodos vectores (piojos del cuerpo o garrapatas). La fiebre recurrente cosmopolita por piojos (B. recurrentis) puede ser epidmica cuando se renen toda una serie de condiciones favorables (promiscuidad, falta de higiene, desnutricin, guerra, fro). A menudo se asocia al tifus epidmico (ver rickettsiosis, pgina 176). Las fiebres recurrentes regionales por garrapatas (B. hispanica,B. persica, B. duttoni, B. venezuelensi s, etc.) se encuentran en reas localizadas de cualquier parte del mundo.
Signos clnicos
Fiebre recurrente por piojos
Episodios febriles recurrentes separados por periodos de apirexia: El primer acceso dura aproximadamente unos 7 das: fiebre alta con escalofros, trastornos digestivos, dolores difusos, cefalea, confusin mental, sndrome menngeo, esplenomegalia, a veces epistaxis e ictericia. Termina con una crisis de 10 a 20 minutos con aumento de temperatura, pulso, FR y TA, seguido de una defervescencia con sudores profusos e hipotensin que puede durar muchas horas. Durante el periodo apirtico (que dura varios das), la esplenomegalia experimenta un retroceso y el paciente se queda astnico. A continuacin vuelve la fiebre (uno o varios accesos, cada vez menos intensos) y el enfermo presenta una inmunidad temporal. Complicaciones: colapso en el transcurso de la defervescencia; miocarditis, hepatonefritis grave, encefalitis, hemorragia, abortos. Curva trm icade la fiebre recurrente
Temperatura 40C
39C
38C
37 C
14
28
42 das
Fiebres recurrentes por garrapatas

Cuadro clnico similar con variaciones en funcin de la especie.
Laboratorio
Demostrar la presencia de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa durante los periodos febriles; coloracin de Giemsa. Repetir si el frotis es negativo en caso que haya una fuerte sospecha clnica de enfermedad.
Tratamiento
Fiebre recurrente por piojos y fiebres recurrentes por garrapatas
Antibioterapia: doxiciclina VO Nios: 100 mg dosis nica Adultos: 200 mg dosis nica o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) Nios: 25 mg/kg dosis nica (750 mg mximo) Adultos: 500 mg dosis nica o eritromicina VO Nios: 12,5 mg/kg dosis nica (500 mg mximo) Adultos: 500 mg dosis nica Tratamiento sintomtico del dolor y de la fiebre (paracetamol); hidratacin. Tratamiento de los piojos del cuerpo (ver pgina 96). Observacin: la doxiciclina habitualment est contraindicada en el nio menor de 8 aos y en las mujeres embarazadas y en la lactancia. Sin embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la borreliosis ya que la administracin de una dosis nica no debe, en teora, provocar efecto adverso alguno.
7
de Jarish- Herxheimer (fiebre alta con escalofros, taquicardia e El tratamiento antibitico de la borreliosis puede inducir a una reaccin hipertensin seguido de sudores profusos, hipotensin y a veces insuficiencia cardiaca y shock). El tratamiento es sintomtico: paracetamol para disminuir la fiebre; tratar el estado de shock en el caso de reacciones muy graves (ver pgina 17).
Prevencin
Fiebre recurrente por piojos
Lucha contra los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Fiebres recurrentes por garrapatas

Lucha contra las garrapatas y los roedores. Proteccin individual (evitar las picaduras llevando ropa adecuada y utilizando repelentes).
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsi a transmitidas al hombre por un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos
siguiente.
clnicos :
ver
pgina
Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico: Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber) Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia. Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre: doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes) Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) Nios: 50 a 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 3 tomas En mujeres embarazadas o lactantes: josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das En caso de tifus epidm ico,la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de eleccin, aunque conlleva riesgo de recada. Observacin : la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis nica no debera, en principio, provocar
efectos adversos. Informarse de las recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 96). Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas. Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y utilizando repelentes. Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1
Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish- Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver borreliosis, pgina 174) 2 Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
Grupo Tifus Botonoso Extremo oriental

Forma Epid?mico Murino Fiebre botonosa mediterr?nea Fiebre purp?rea de las Monta?as Rocosas Otras fiebres por garrapatas del Viejo Mundo Tifus de los matorrales Germen R. prowasekii R . typhi R. conorii R. rickettsi R. sibirica , R. australis O. tsutsugamushi Vector piojos del cuerpo pulga de ratas garrapatas garrapatas garrapatas ac?ridos Reserva hombre rata perros roedores roedores, perros, etc. roedores
Signos clnicos
epid?mica end?mica end?mica end?mica end?mica espor?dico
Distribuci?n geogr?fica Las diferentes formas presentan signos comunes: cosmopolita conflicto Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias. focos principales: Burundi/Ruanda, Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver Etiop?a ms adelante) Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante) Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus. cosmopolita Escaras de inoculacin (manch a negra) : lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura. cuenca Mediterr?nea, ?frica Negra Buscar de forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica. Am?rica del Central, Colombia, Brasil Signos extracutneos variables de una forma aNorte otra,ypoco tpicos e inconstantes (ver ms adelante). ?frica austral, Australia, Siberia Extremo oriente, India, Pacifico Sur Exantema maculopapuloso maculopapuloso maculopapuloso purp?reo maculopapuloso maculoso Escara 0 0 mancha negra raro mancha negra mancha negra Estado tifoideo +++ +++ + /177 + /+ /neurolgicos ,
7. Enferm edades bacte
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, +++ hemorragia, etc.
Signos extracut?neos tos, mialgias, signos men?ngeos
signos digestivos signos men?ngeos signos digestivos, hipotensi?n variables signos men?ngeos Letalidad (%) 30 (sin tratamiento) 5 2 5 1 0-30
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin Poliomielitis Rabia Hepatitis vricas Dengue Fiebres hemorrgicas vricas Infeccin por VIH y SIDA 181 18 3 18 5 18 7 19 0 19 3 19 6
8
8. Enferm edades v?ricas
Sarampin
Enfermedad vrica extremadamente contagiosa. La transmisin es directa por inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada. El hombre es el nico reservorio del virus. Cuando las condiciones socioeconmicas son desfavorables, el sarampin afecta sobre todo a los nios a partir del momento del destete (entre 1 y 3 aos). La letalidad ligada a las complicaciones del sarampin puede llegar hasta el 25% en zonas urbanas o en campos de refugiados. La edad infantil y la malnutricin son factores que aumentan dicha letalidad. El sarampin es una enfermedad endmica. El aumento de la cobertura vacunal hace disminuir la frecuencia de los brotes epidmicos.
Signos clnicos
Curva trmicay evolucinclnica del sarampin
te mperatura 39 complicaci one s
37 catarr o (mancha s de Kopli ck ) invasi n 2-3 das erupc in e stado 3-4 das
i ncubaci n 10 das
contac to
contagio so
Fase prodrmica: la fase catarral dura de 2 a 3 das con fiebre de 39-40C, tos, moqueo nasal y/o conjuntivitis. Las manchas de Koplick (manchas rojas con un punto blanco-azulado en el centro, por la parte interna de las mejillas y en las encas) es fugaz. Su aparicin es patognomnica de la enfermedad. Fase eruptiva: aparece como media a los 3 das del inicio de los sntomas y su duracin media es de 6 das. La erupcin de las mculoppulas eritematosas, que empieza en la frente, se extiende a la cara, el cuello y el trax (el segundo da), al abdomen y a las extremidades inferiores (el tercer y cuarto das). La fiebre desaparece cuando la erupcin cutnea llega a los pies.
Sarampi?n
Periodo contagioso: 3 a 4 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea y hasta 5 das despus. Evolucin hacia la curacin, con desaparicin de las lesiones cutneas hacia el quinto da siguiendo topografa descendente y descamacin pronunciada en pieles pigmentadas.
Complicaciones Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemtica. Las neumonas y las diarreas son las causas ms frecuentes de muerte. Complicaciones respiratorias y ORL: neumona, otitis media, laringitis, bronquitis. Complicaciones digestivas: diarrea con riesgo de deshidratacin, estomatitis. Complicaciones oculares: conjuntivitis con riesgo de ulceracin de la crnea, queratitis y ceguera. Cuando hay carencia de vitamina A es mayor el riesgo de xeroftalmia y ceguera. Desnutricin aguda grave, inducida o agravada por el sarampin. Complicaciones neurolgicas poco frecuentes: encefalomielitis (1 de cada 1000 casos).
Tratamiento
El objetivo es disminuir la letalidad previniendo las complicaciones. Prevencin sistemtica de las complicaciones (en el hospital) Tratar la fiebre (pgina 26) y desobstruir la va area (lavado con cloruro sdico al 0,9% o con Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da). Prevencin de las complicaciones oculares: limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9% o con Ringer lactato, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 5 das tratamiento sistemtico con retinol (vitamina A) en dosis curativa: Nios de 6 meses a 1 ao: 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8 Nios mayores de 1 ao: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8 La administracin de vitamina A reduce tanto el riesgo de complicaciones como de muerte. Prevencin de la deshidratacin: hacer beber al nio. En caso de diarrea, administrar SRO (ver los planes de tratamiento A, B, o C para tratar la deshidratacin, OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 333). Prevencin de la desnutricin: continuar con la lactancia materna, y durante la enfermedad y la convalecencia aportar suplementos alimenticios. Prevencin de las sobreinfecciones con antibioterapia sistemtica en dosis elevadas en nios con alto riesgo de complicaciones y muerte (nios gravemente desnutridos, VIH positivos, etc.): amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das En caso de complicaciones o de patologa asociada: Pulmonares y ORL: ver captulo 2 Digestivas: ver captulo 3 Oculares: ver captulo 5 Paludismo: ver pgina 127
Prevencin
Vacunacin de rutina (PAI): una dosis nica de 0,5 ml administrada por va SC profunda o IM a partir de los 9 meses.
Sarampi?n
Vacunacin en 2 dosis: en caso de epidemia o cuando existe un alto riesgo de morbilidad o mortalidad (reagrupamiento de poblaciones, campos de refugiados, nios VIH positivos, nios desnutridos): vacunar a los nios de entre 6 meses y 12-15 aos. Los nios vacunados entre los 6 y 9 meses deben recibir una segunda dosis tras cumplir un ao de edad.
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (sero t i p o s 1 , 2 y 3 ) . L a transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la polio oral (VPO). En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5 aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica. Forma no paraltica : sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea, vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos. Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das. Forma p ara ltica : en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en caso de parlisis respiratoria. Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y las retracciones.
Sarampi?n
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas ortopdicas.
Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)

Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis. Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C. En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su estado vacunal. Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la extensin y la franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos. Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas: una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI), una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO). En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su difusin secundaria en el medio natural. Esquema vacunal (VPO) La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin Recordatorios
Nacimiento 6 semanas 10 semanas 14 semanas
VPO-0* VPO-1 VPO-2 VPO-3
* si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la 4 dosis como mnimo al mes de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del sarampin por ejemplo.
Poliomielitis
Rabia
Zoonosis vrica transmitida al hombre por contacto con la saliva de un animal infectado (perros, zorros, murcilagos, etc.).
Signos clnicos
Incubacin: 3 a 12 semanas (excepcionalmente ms corto o ms largo). Fase de invasin (2 a 4 das): episodio infeccioso no especfico; dolor y parestesias a nivel de la mordedura. Fase de estado: hiperexcitabilidad y agitacin (forma furiosa); parlisis ascendente (forma paraltica); espasmo larngeo doloroso hidrofbico (forma espstica).
Tratamiento post exposicin

Tratamiento local de la herida: Limpiar inmediatamente y con esmero con agua y jabn, enjuagar y aplicar polividona yodada al 10% o etanol al 70%. Si la lesin es una mordedura: escisin de los tejidos necrticos (no suturar; si es necesario suturar, esperar de 24 a 48 horas antes de hacerlo) e infiltracin local de inmunoglobulina antirrbica (ver pgina siguiente). Antibioterapia amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav ) VO: Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 tomas En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (o eritromicina VO en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes). Profilaxis antitetnica (ver pgina 163). Vacunacin y/o sueroterapia antirrbica: ver cuadro a continuacin. Vacunacin y sueroterapia post exposicin (segn la OMS) Categora
I II
Naturaleza de la exposicin
Contacto o lamedura sobre piel intacta Exposicinmenor: Araazos benignos o excoriaciones sin sangre
Tratamiento
Si se puede obtener una anamnesis fiable, no se administra tratamiento Empezar inmediatamente la vacunacin antirrbica. Suspender la vacunacin si el animal est sano tras 10 das de observacin o si los anlisis de laboratorio
III
Exposicingrave: Mordedura o araazo que atraviese la piel Lamedura sobre piel erosionada Contaminacin de las mucosas por saliva (lamedura)
Empezar inmediatamente la vacunacin y la sueroterapia antirrbica. Suspender la vacunacin si el animal est sano tras 10 das de observacin o si los anlisis de laboratorio dan negativo.
Rabia
Vacunacin Existen muchos tipos de vacunas y muchos protocolos de vacunacin. Las vacunas preparadas con clulas diploides humanas, clulas Vero o embriones de pato han venido a reemplazar a las antiguas vacunas derivadas de encfalos de animales infectados. Deben ser administradas por va IM, en el msculo deltoides (o en la parte anterolateral del muslo en los nios). Nunca en la nalga.
Vacunacin incompleta o inexistente o vacunacin completa hace ms vacuna antirrbica en 4 dosis: 2 dosis el da 0 (una dosis en cada brazo) y una dosis los das 7 y 21 o vacuna antirrbica en 5 dosis: una dosis los das 0, 3, 7, 14 y 28 (+ sueroterapia en caso de exposicin de categora III, Vacunacin completa hace menos de 5 aos vacuna antirrbica en 2 dosis: una dosis los das 0 y 3 (+ sueroterapia en caso de exposicin de categora III, ver abajo)
Sueroterapia Est indicada para las exposiciones de categora III y debe efectuarse lo antes posible: inmunoglobulina humana antirrbica: 20 UI/kg. Infiltrar la mayor cantidad posible de la dosis alrededor y en el interior de la (o las) herida(s). Si sobra producto, administrar el resto por va IM profunda, en una zona diferente de la empleada en la vacunacin.
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de las hepatitis A, B, C, (delta) y E. Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada durante la infancia y la adolescencia. Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa, inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y . Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B, C y . Formas clsicas Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia, nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y heces ms o menos descoloridas. Formas fulminantes Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad). 8 Hepatitis crnicas Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principale s perfile s observado s en diferente s situacione s clnica s en el transcurs o de una infecci n por VHB IgM Ag Ag HBs Anticuerpo Anticuerpo s antis antianti-HBc HBe HBs HBc + () () + (+) + / + / + + Anticuerpo ADN s antiHBV HBe () (+) + / Interpretacin Hepatitis aguda Hepatitis aguda en vas de curacin Inmunidad postinfecciosa (curacin)
Rabia
+/
Hepatitis crnica (virus salvaje) Inmunidad post - vacunal
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo diagnstico.
188
Las diferentes form asde hepatitis vrica

Hepatitis A E dade sde riesgo Transmisin Nios Fecal-oral Agua y alimentos contaminados Raramente por transfusin 2 a 6 semanas Hepatitis B Adultos jvenes Sangre y derivados Sexual Material manchado de sangre Vertical (madre-recin nacido) 4 a 30 semanas (un promedio de 10 semanas) Hepatitis C Adultos jvenes Sangre y derivados Sexual: rara Material manchado de sangre: rara Vertical probable 2 a 25 semanas Hepatitis Adultos jvenes Sangre y derivado Sexual Material manchado de sangre Vertical posible Hepatitis E Adultos jvenes Fecal-oral Agua y alimentos contaminados
Hepatitisv?ricas
Incubacin
Co-infeccin B-: como 2 a 8 semanas para la hepatitis B Sobreinfeccin del portador crnico B: ms o menos 5 semanas Precede a los signos Duracin mal conocida, parece dem al virus B Precede a los signos Duracin mal conocida (10 a 15 das despus del inicio de la ictericia)
Contagiosidad
Precede a los signos Breve: < 10 das despus de la ictericia Mxima al final de la incubacin 0,2 a 0,4 %
Precede a los signos Dura toda la fase activa Puede persistir en los portadores crnicos
Precede a los signos Duracin mal conocida, parece dem al virus B Podra persistir ms all de la normalizacin de transaminasas Ms raras que para la hepatitis B Cronicidad: 50% (10 a 25 % evolucionarn hacia una cirrosis) Hepatoma posible
Formas fulminantes Pronstico
1 a 3%
Ms frecuente si Mortalidad 20% en sobreinfeccin de mujeres portadores B que embarazadas en caso de coinfecci BCronicidad: 2 a 5% en caso de co-infecciones B-; > 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B (cirrosis rpida) No existen formas crnicas
No existen formas crnicas
Prevenci n individual Vacunacin Prevencin colectiva
Inmunoglobulina s polivalentes Anti hepatitis A Higiene, saneamiento
Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a 15% evolucionarn hacia una cirrosis) Hepatoma posible Inmunoglobulinas especficas antiHBs Preservativos Anti hepatitis B
Inmunoglobulinas anti- Idem hepatitis B (el Inexistente HBs pueden ser eficaces virus no puede desarrollarse sin el B) Inexistente Anti hepatitis B Inexistente Higiene, saneamiento
Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre Material desechable
Dengue
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular. Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda (analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI de algunos pases. Vacunacin de la hepatitis B por va IM: Pauta standard Recin nacidos y lactantes En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas, 10 semanas y 14 semanas Nios, adolescentes, adultos Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin 5 meses despus de la 2 inyeccin Pauta acelerada , cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin) Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito ( Aedes). Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica, Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue. La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse como un dengu e clsico . La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede provocar el denguehem orrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y hemoconcentracin. El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (d e n g u e con s n d ro me de s h o c k) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1), y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias) Dengue hemorrgico fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das (a veces en 2 picos) signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas (epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias en los puntos de puncin. hepatomegalia Dengue con sndrome de shock El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural. Signos de shock: pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin G radode gravedad del denguehem orrgico (segn la OMS)
Grado Signos clnicos
Dengue
I II III IV
1
Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo1 y/o fragilidad cutnea a los traumatismos) Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras Fallo circulatorio Shock profundo con pulso y TA indetectables
Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente ( 100 000 plaquetas/mm 3). El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un 20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42% corresponde a un aumento del 20%). Confirmacin del diagnstico: Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin (relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock. Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado. Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes, sales de rehidratacin oral, seguir los planes para prevenir o tratar la deshidratacin, OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 332). Dengue hemorrgico (grados I y II) Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con hemorragias importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/m m3 y todos los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales 8 (pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a signos que anuncien un posible shock. Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hor a durante 6 horas adaptado en funcin de la evolucin clnica y del hematocrito. Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora , despus a 3 ml/kg/hor a e interrumpir pasadas 24-48 horas. Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora , y despus a 15 ml/kg/hora. Colocar al paciente bajo una mosquitera. Las inyecciones IM estn contraindicadas. Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)
Dengue
Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y despus adaptar. Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con urgencia: si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta que mejoren los signos vitales.
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia (a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca (sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2). Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas siguientes, puesto que el shock puede reaparecer. Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus del shock. Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares, taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si fuera necesario: Nios: 1 mg/kg/inyeccin Adultos: 40 mg/inyeccin En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o confirmados. Proteccin individual: mosquitera, repelentes. Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
Dengue
2 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
Fiebres hemorrgicas vricas

Se agrupan bajo este trmino una docena de enfermedades de etiologas y de formas de transmisin variadas que presentan signos comunes. El dengue hemorrgico es una fiebre hemorrgica vrica a la que se ha dedicado todo un captulo (ver pgina 190).
Signos clnicos
Sndrome comn: fiebre superior a 38,5C corta remisin al tercer y cuarto da signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.). Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la etiologa (ver cuadro, pgina 195).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica. Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.). Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3). Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona endmica): Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente protegidas: batas, guantes, mascarillas). Medidas de higiene universales: Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de estas simples normas: guantes para extraer muestras de sangre bata a la hora de las consultas y de las curas guantes de goma para manipular sbanas sucias lavarse las manos medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Dengue
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin. Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia de etiologa desconocida: Medidas ms especficas: confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida, desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
Fiebres hem orr?gicas v?ricas-
desinfeccin de las sbanas (0,1% de cloro activo), proteccin para el personal: doble par de guantes, gafas de proteccin, bata y sobre todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma, circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; rea de desinfeccin a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una solucin clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el material de un solo uso. Lavado de manos con jabn. El acompaante (1 como mximo), ayudado y supervisado por el personal, debe seguir las mismas medidas de proteccin y seguridad. En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de proteccin, lavado con agua clorada (2% de cloro activo), nmero restringido de personas. Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible. Ropa protectora durante la manipulacin del material usado. Ningn material contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendr un incinerador, una fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgnicos. Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift: Medidas de higiene universales. Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin. En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina). Tratamiento sintomtico: fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado. dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual): ver dolor, pgina 28. deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin (OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 333). estado de shock hemorrgico: ver pgina 19. convulsiones: ver pgina 23. vmitos: prometazina VO Nios de 2 a 10 aos: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario Nios mayores de 10 aos y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Fiebres hem orr?gicas v?ricas-
Prevencin
Vacunacin Fiebre amarilla: vacunacin m asivaen caso de epidemia Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres embarazadas, slo administrar en caso de epidemia. vacunacinde rutina (PAI) Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia) Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos. Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
8
Reserva/vector Distribucin geogrfica Ebola* Marburg Lassa* Desconocido s frica Roedore s frica Central y del Roedore s Am ricadel sur Garrapata s Europa, Asia Ganado/Garrapat as frica, Asia Pequeos mamferos/Garrapatas India Ganado/Mosquito s frica Fiebre amarilla* Primates/Mosquitos frica, Am ricadel Sur Aislamiento del enfermo Confinamient o estricto Confinamient o estricto Aislamiento Clnica (letalidad estimada) SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea (60-80%) SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria (10-25%)
Junin et Machupo*
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa: - edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis (15-30%) - faringitis, enrojecimiento conjuntival - edema palatal, erupcin petequial generalizada - proteinuria SC + cefalea, mialgias, postracin Presentaciones clnicas: - fiebre aislada - SC - encefalitis - retinitis y ceguera SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea
no Confinamient o estricto no
Omsk Crimea-Congo * FHSR (hantavirus) * Kyasanur Valle del Rift *
(2-5%) (5-20%) (< 1%) (2-10%)
no
Mosquiteras
(30-50%)
Mosquiteras
(10-30%)
* FHV con potencial epidmico SC: sndrome comn

195
8. Enferm edades v?ri
Infecci?npor VIH y SIDA
Infeccin por VIH y SIDA

El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en frica del Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1. El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un dficit de linfocitos CD4.
Evolucin de la infeccin
In fe cci n p rim ari a o sndrome re trovira l a g ud o : entre un 50 y un 70% de las personas recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome viral con fiebre, malestar, linfadenopata (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin). Infecci n asintom tic a por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas de desarrollo.
Infeccin sintom ticapor el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad ms elevada en pacientes seropositivos. SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
Estados de la OMS de VIH/SIDA en adultos y adolescentes afectos de

infeccin por VIH La OMS propone una clasificacin clnica de la infeccin por VIH en 4 estados de gravedad creciente: Estadio clnico 1 Paciente asintomtico Adenopata generalizada persistente Estadio clnico 2 Prdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido) Infecciones recidivantes de las vas respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitis media, faringitis) Herpes zoster Queilitis angular Ulceracin bucal crnica Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica Onicomicosis
Estadio clnico 3 Prdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido) Diarreas crnicas inexplicadas durante ms de un mes Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5C de manera intermitente o constante durante ms de un mes) Candidiasis bucal persistente Leucoplasia vellosa oral Tuberculosis pulmonar Infeccin bacteriana grave (neumona, empiema, piomiositis, infeccin sea o articular, meningitis, septicemia) Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 10 9/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50 x 10 9/l) inexplicadas Estadio clnico 4 Sndrome caquctico ligado al VIH Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii) Neumona bacteriana grave recidivante Infeccin crnica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante ms de un mes o visceral en cualquier localizacin) Candidiasis esofgica (o de la trquea, bronquios o pulmones) Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin que afecte otros rganos) Toxoplasmosis del sistema nervioso central Encefalopata debida a VIH Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis) Infeccin micobacteriana no tuberculosa diseminada Leucoencefalopata multifocal evolutiva Criptosporidiosis crnica Isosporidiosis crnica Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis) Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi) Linfoma (cerebral o no hodgkin de clulas B) Carcinoma cervical invasivo Leishmaniosis diseminada atpica Neuropata o cardiomiopata sintomtica ligada al VIH Observacin : esta clasificaci n conciern e nicam ent e a adulto s y adolescentes . Se utiliza otra clasificacin en cuat ro estados para los nios.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos. Los tests deben ser practicados con el consentim ient o explcit o y la voluntad del paciente. Ningn cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de
conocer o ignorar su estado serolgico. Los resultados de los tests son confidenciales a fin de evitar cualquier tipo de discriminacin. La persona debe tener acceso a los serviciosm nim osde asesoramiento (antes y despus del test), tratamiento, y apoyo.
El diagnstico es positivo cuando un mnimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes) son claramente positivos. Un primer test negativo debe ser repetido al cabo de 3 meses a fin de excluir la seroconversin (ventana serolgica) Nmero o linfocitos CD4 tasa de
La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que permite predecir la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar su diagnstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea aparecen cuando el volumen de CD4 es 100/mm3. Si hay signos clnicos aparentes pero el volumen de linfocitos es 200/mm3, es poco probable que se presenten estas infecciones) La tasa de CD4 permite tambin fijar las indicaciones de profilaxis primaria (ver profilaxisprim aria,pgina 200) y de inicio de tratamiento con ARV.
Tratamiento de la infeccin por VIH

Tratamiento antirretrovirales (ARV) con
La multiterapia antirretrovital (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia. Aunque no erradica el virus, s retrasa la evolucin de la enfermedad y mejora el estado clnico del paciente, reduciendo la replicacin viral y elevando el volumen de CD4 por encima del umbral de aparicin de las infecciones oportunistas. Clases teraputicas Existen 3 grandes clases de ARV: INTI (inhibidores nucleosdicos/nucleotidico s de la transcriptasa inversa): zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC). INNTI (inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV), nevirapina (NVP). El VIH-2 es de por s resistente a los INNTI. IP (inhibidores de proteasa): indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV). Principios del tratamiento Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar as el desarrollo rpido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la
adherencia al tratamiento sea ptima. Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 INTI + 1 INNTI (por ejemplo, d4T + 3TC combinados con NVP, o EFV (contraindicado en mujeres embarazadas). Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda lnea: otros 2 INTI + 1 IP. Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas de administra r. Criterios para iniciar el tratamientocon ARV Cuando el nmero de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parece legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 3 y 4 y a los que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los que presentan una tasa de CD4 < 200/mm 3.
Vigilanci a El recuento de CD4 es til para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuento leucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden ser tiles para la deteccin de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) se utiliza para la deteccin de fracasos. Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen ser eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH no modifica prcticamente la asistencia dispensada. A partir de estos estados, los pacientes pueden beneficiarse de una profilaxis primaria (ver profilaxisprim aria,pgina 200). Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos y teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran los servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse. Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 202 a 208. Tratamiento dolor del
En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, pgina 28).
Prevencin de la infeccin por VIH

Transmisin sexual La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la nica prevencin fiable. Adems el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisin sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH. Pro fila x is post e x p o s i c i n : en caso de violacin por ejemplo, 8 tratamiento antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente y continuado durante un mes podra reducir el riesgo de transmisin. Transmisin sangunea transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2
el
medidas de precaucin indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones. toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los usuarios.
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas) La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin por contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados. Profilaxi s post e xp osici n : en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente, y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisin.
Transmisin nosocomial La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y desinfeccin del material mdico. Transmisin madre a hijo (TMH) La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia. En m uje res em barazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad, duracin y eficacia. Los ARV ms usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV se administran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al recin nacido. Informarse de los protocolos nacionales. Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas preventivas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar la ruptura artificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo permite, la cesrea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la ruptura de membranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede reducir la transmisin maternofetal. De todas maneras, es imprescindible evaluar cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio de la cesrea. En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potable est garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y despus proceder al destete rpido. La lactancia mixta (materna + artificial) est contraindicada.
Prevencin de las infecciones oportunistas

Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse. Profilaxis primaria Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el VIH. Criterios para una quimioprofilaxis primaria: En ausencia de recuento de linfocitos CD4, estadios clnicos OMS 2, 3 y 4. Si el recuento de CD4 es posible : CD4 < 350/m m 3 (hasta 500/m m 3 segn las recomendaciones nacionales). Infeccion es Profilaxis primaria
Neumocistosis Toxoplasmosis cerebral Isosporosis Diversas infecciones bacterianas Paludismo
VO: Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
cotrimoxazol
Infecciones Profilaxis secundaria Observaciones

Neumocistosis
cotrimoxazol VO :
Ni?os: 50 mg SMX + 10 mg TMP /kg/d en una toma
TMP/d en una toma Infecci?npor VIH y SIDA Alternativa: dapsona VO Ni?os: 2 mg/kg/ d en una toma sin sobrepasar los 100 mg/d Adultos: 100 mg/d en una toma Toxoplasmosis
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista Alternativas: Adultos: 2 g/d el tratamiento de ataque, con el sulfadiazina especfica, a partir del momento que VO: finaliza + VO: 25 mg/d pirimetamina fin de prevenir las recadas:
+ ?cido fol?nico VO: 25 a 30 mg /semana o dapsona VO: 200 mg/semana o 50 mg/s + pirimetamina VO: 75 mg/semana + ?cido fol?nico VO: 25 a 30 mg/semana
Isosporosis
Peniciliosis
itraconazol VO:
Adultos: 200 mg/d en 1 toma Histoplasmosis itraconazol VO: Adultos: 200 a 400 mg/d en 1 toma Criptococosis men?ngea fluconazol VO: Ni?os: 3 a 4 mg/kg/ d en 1 toma Adultos: 200 mg/d en 1 toma Candidiasis bucal o del es?fago
fluconazol VO:
Ni?os: 3 a 6 mg/kg/ d en 1 toma Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma S?lo si las reca?das son graves y frecuentes Herpes simplex
aciclovir VO:
Ni?os menores de 2 a?os: 400 mg/d en 2 tomas Ni?os mayores de 2 a?os y adultos: 800 mg/d en 2 tomas S?lo si las reca?das son graves y frecuentes
202
Sndromes
Definiciones y etiologas
Diagnstico
1. Anamnesis y examen clnico 2. Examen microscpico de las heces (por lo menos 3 exmenes) Observacin: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, MAC y CMV son poco probables si el paciente tiene un volumen de CD4 > 200
Tratamiento
- Prevencin y tratamiento de la deshidratacin (OMS, pginas 328 a 333). - Segn el resultado de los exmenes: administrar el tratamiento Infecci?n por VIH y apropiado. - Si no hay un laboratorio disponible o los resultados son negativos: A. Diarrea con sangre observada o en la anamnesis: Tratamiento de primera intencin: cotrimoxazol VO durante 5 das Nios: 50 mg SMX + 10 TMP/kg/d en 2 tomas Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas o metronidazol VO durante 5 a 7 das si se sospecha una amebiasis (durante 10 das si se sospecha un C. difficile) Nios: 30 mg/kg/d en 3 tomas ; Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas Si no se observa mejora, tratamiento de 2 intencin: ciprofloxacino VO durante 5 das si se sospecha una shigellosis (durante 14 si se sospecha una salmonelosis) Nios: 30 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 1 a 1,5 g/d en 2 tomas o eritromicina VO durante 5 das Nios: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas B. Diarrea sin sangre (ausencia de sangre al examen visual): Si se sospecha una helmintiasis: albendazol VO Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg/d en una toma durante 3 das Si no, en primera intencin: cotrimoxazol durante 5 das y/o metronidazol VO durante 10 das (activo sobre C. difficile) Si no se observa mejora: eritromicina VO (activa sobre Campylobacter) durante 5 das Nios: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas Si no se observa mejora: cotrimoxazol VO en dosis elevadas (tratamiento de I. belli) Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 10 das seguido de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 3 semanas Adultos: 3200 mg SMX + 640 mg TMP/d en 2 tomas durante 10 das seguido de 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas durante 3 semanas Se recomienda profilaxis secundaria. El albendazol 800 mg/d en 2 tomas durante 2 a 4 semanas puede ser eficaz
Diarrea La diarrea se define como la de por lo menos 3 con o sin sangre emisin deposiciones lquidas al da. (ver tambin captulo 3) La diarrea es crnica cuando es permanente o intermitente durante ms de un mes en pacientes con infeccin sintomtica por VIH. Etiologas: Infecciones parasitarias: Cryptosporidium Microsporidium Isopora belli Giardia lamblia Entamoeba histolytica Infecciones bacterianas: Shigella Salmonella Campylobacter Clostridium difficile (toxina) Infecciones micobacterianas: Mycobacterium avium complex (MAC) Helmintiasis: Strongyloides stercoralis Infecciones vricas: Citomegalovirus (CMV) Causas no infecciosas: Sarcoma de Kaposi Linfoma Efecto citotxico del VIH Algunos antirretrovirales
Sndromes
Diarrea con o sin sangre (continuacin)
Diagnstico
Tratamiento
Nutricin ++++ Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica y las protenas. Suprimir la leche de origen animal, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida. Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas. Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar comidas grasas, - Candidiasis oral: miconazol cp muco-adhesivo: un cp/d aplicado en las encias durante 7 das o clotrimazol VO: 10 mg 3 veces/d, chupar, durante 7 das o nistatina VO cp de 100 000 UI: 4 cp/d, chupar, durante 10 das Observacin: la candidiasis oral es indicacin para iniciar profilaxis de PPC. - Candidiasis esofgica: nistatina VO durante 20 das (ver estomatitis, captulo 3) o mejor, fluconazol VO: Nios: 3 a 6 mg/kg/d en una toma durante 14 das Adultos: 200 mg el primer da y despus 100 mg/d en una toma durante 14 das (o si fuera necesario, 200 mg/d durante 14 das, segn la respuesta clnica) - Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento
Lesiones bucales y del esfago
Infecciones fngicas: Candidiasis oral: placas blanquecinas en las mucosas bucales, difciles de quitar. Si se arrancan, queda una base granulosa sangrante. Candidiasis del esfago: dolor al deglutir. Puede comportar una prdida de peso. Infecciones virales: Leucoplasia oral vellosa (queratosis de los bordes laterales de la lengua debido al virus de Epstein-Barr) Herpes oral y esofgico Aftosis
La clnica basta en general para hacer el diagnstico. En caso de duda: examen de una muestra bucal al microscopio. Considerar toda candidiasis oral grave (extendindose a la laringe) como una candidiasis de esfago, incluso en ausencia de disfagia.
- Herpes oral: Tratamiento local y analgsico, ver estomatitis,captulo 3. Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado, 8. Enferm edades v?ri aadir:
203
Sndromes
204 Manifestacion es respiratorias (ver tambin captulo 2)
Tos y/o dolor torcico y/o disnea en pacientes con infeccin sintomtica por VIH. Etiologas: Infecciones bacterianas: Pigenas (Streptococcus pneum oniae , Haem ophilus influenzae, Staphylococcus aureus) Infecciones micobacterianas: M. tuberculosis,MAC Infecciones por protozoarios: Pneumocystis jiroveci Infecciones fngicas: Cryptococcus neoform ans Histoplasma capsulatum Coccidioides im m itis,Aspe rgillus spp Penicilliummarneffei Infecciones vricas: CMV Neoplasias: Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkiniano Otras: Neumopatia linfoide intersticial Derrame pleural (a menudo TB) Derrame pericrdico (a menudo TB) Neumotrax (puede ser debido
Diagnstico
1. Anamnesis y examen clnico: Sangre en los esputos? Fiebre durante < 7 das y sin disnea: no TB Tos durante > 21 das, prdida de peso, dolores torcicos >15 das, ausencia de disnea suelen indicar TB Auscultacin pulmonar: neumona lobular bilateral?
Tratamiento
Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en particular las neumonas: ver captulo 2. Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar: Nios: ver estafilococia pleuro-pulm onar, captulo 2. Adultos: cloxacilina VO, 2 g/da en 2 tomas durante 10 das Si el examen de esputos es BK+, tratar una tuberculosis (no administrar tioacetazona: riesgo de reacciones graves en pacientes con VIH) Si el examen de los esputos es negativo y la radiografa pulmonar muestra una infeccin por pigenos en un paciente que no ha respondido al tratamiento clsico: amoxicilina + cido clavulnico VO (posologa expresada como amoxicilina) Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas durante 10 a 14 das
Infecci?npor VIH y S
2. A ser posible: a) buscar la presencia de BK en los esputos Sospechar una TB BK si ausencia de respuesta a amoxicilina + cido (3 exmenes) clavulnico b) Rx pulmonar Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una Neumocistosis: neumona por infiltrado Pneumocystis jiroveci: cotrimoxazol VO durante 21 das intersticial bilateral Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas Tuberculosis: Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP, 3 a 4 veces/d consolidalos sntomas pueden agravarse en la fase inicial del cin lobular, cavidades, Observacin: tratamiento, pleuresa, hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento. linfadenopata En caso de alergia al cotrimoxazol: intratorcica. Adultos: clindamicina VO o IV: 2,4 g/d en 4 tomas o inyecciones Atencin:los pacientes + primaquina VO: 15 mg/d durante 21 das tuberculosos VIH+ no Sea cual sea el tratamiento de eleccin aadir: prednisolona PO en siempre presentan caso de signos radiolgicos clsicos de neumocistosis grave con hipoxia: Nios: 2 mg/kg/d y despus disminuir la dosis segn esquema para la adultos tuberculosis Adultos: 80 mg/d en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/d durante 5 das Observacin: MAC, neumocistosis, seguido de 20 mg/d durante 10 das CMV e infecciones Se recom ienda una profilaxis secundariade por vida. fngicas son poco probables si Infecciones fngicas (criptococosis, peniciliosis, el histoplasmosis): Adultos: anfotericina B IV: 0,5 a 1 mg/kg/d
Sndromes
Linfadenopata
Aumento del tamao de un ganglio linftico en pacientes con infeccin sintomtica por VIH. Linfadenopata persistente generalizada (LPG): 2 ms territorios extra- inguinales afectados ganglios 1,5 cm persistencia durante 3 meses (o ms) sin causa de infeccin local o contigua. La LPG es debida a la infeccin por VIH en general. Etiologas : Infeccin VIH Infeccione
Diagnstico
Tratamiento
1. Examen clnico: buscar - Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por una causa local (infeccin ejemplo cloxacilina o doxiciclina VO. cutnea, dentaria, etc.); una TB o una sfilis. - Tuberculosis: tratar segn el protocolo nacional. 2. Sospecha de TB: puncin del ganglio, bsqueda del BK, Rx del trax. Observacin : en pacientes infectados por VIH, la tuberculosis es a menudo extrapulmonar. 3. Sospecha de sfilis: serologa, examen directo. 4. Si los exmenes son negativos: una biopsia puede ser til para excluir un linfoma, un sarcoma de Kaposi ganglionar, una infeccin fngica o micobacteriana (ver observacin para pacientes en el estado 1) - Sfilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
Observacin : en pacientes en el estado 1, no es necesario realizar otros exmenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
por
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Sndromes
Cefaleas y problemas neurolgicos en los adultos
Cefaleas persistentes que no responden a los analgsicos habituales en pacientes con infeccin sintomtica por VIH. Etiologas: Infecciones: Tuberculosis menngea Criptococosis menngea Toxoplasmosis cerebral Neurosfilis Encefalitis vrica (CMV) Encefalopata por VIH Leucoencefalopata multifocal progresiva Paludismo cerebral Neoplasia: Linfoma primitivo Causas comunes de cefaleas sin relacin con el VIH: a veces ms frecuentes en pacientes infectados (sinusitis, problemas de acomodacin, etc.) Efectos medicamentosos adversos:
Diagnstico
Examen clnico: Trastornos psquicos Signos focales Convulsiones Signos de irritacin menngea HT intracraneal Problemas motores y ataxia
Tratamiento
Frotis y gota gruesa positivos: ver paludism o, captulo 6.
Infecci?npor VIH y S
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas: pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer da seguidos de 75 a 100 mg/da + sulfadiazina VO: 4 a 6 g/da + cido folnico VO: 15 mg/da o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da en 2 tomas durante 4 semanas Se recom ienda una profilaxis secundariade por vida.
En zonas endmicas, descartar paludismo (si Puncin lumbar positiva: hay fiebre): frotis y gota Meningitis bacteriana: ver captulo 7 Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional gruesa Criptococosis menngea: anfotericina B IV 0,5 a 1 mg/kg/da durante 2 semanas seguido de fluconazol VO 400 mg/da en una toma durante Puncin lumbar (PL) si 8 semanas no est contraindicada Se recom ienda una profilaxis secundariade por vida. Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la Elementos a favor de criptococosis una neurosfilis: menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC VDRL positivo en al la sangre y/o el principio del tratamiento para reducir la presin LRC hipercelularidad hiperproteinorraquia Neurosfilis:
bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/da en 6 inyecciones a intervalos de 4
horas durante 14 das o

bencilpenicilina procaina IM: 1,2 g/da en una inyeccin + probenecid VO:
2 g/da en 4 tomas durante 10 a 14 das
Sndromes
Problemas neurolgicos en nios
Etiologas: Meningitis bacteriana Tuberculosis menngea Criptococosis menngea Toxoplasmosis cerebral Meningo-encefalitis vrica (CMV) Paludismo cerebral
Diagnstico
Realizar un buen interrogatorio, pues slo los episodios agudos se benefician de un tratamiento etiolgico especfico (convulsiones, sndrome menngeo, signos de focalizacin).
Tratamiento
Frotis y gota gruesa positivos: ver paludism o, captulo 6.
Si no es posible practicar una PL: Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo (captulo 7) En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis: pirimetamina VO: 2 mg/kg/ d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1 mg/kg/d + sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 En zonas endmicas, mg/d buscar un paludismo (si en una toma durante 8 semanas hay fiebre): frotis y gota o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas gruesa. Se recom ienda una profilaxis secundariade por vida. Puncin lumbar (PL) si no hay contraindicaciones Si la PL es positiva: Meningitis bacteriana: ver captulo 7 Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional Criptococosis menngea: anfotericina B perfusin IV muy lenta en 6 h: 0,7 mg/kg/d durante 2 Frotis y gota gruesa positivos: ver paludism , ocaptulo 6. A falta de frotis : en zona endmica, dar sistemticamente un tratamiento erupcin cutnea, ganglios, antipaldico. Sospecha de meningitis: tratamiento segn el resultado de la PL. Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, captulo 7. Sospecha o identificacin de foco infeccioso: ORL: captulo 2; urinario: captulo 9, etc. Tuberculosis: tratar segn el protocolo nacional
Fiebre persistente o recurrente
Temperatura superior a 38C, (durante ms de 5 das) o recurrente (muchos episodios en un periodo de ms de 5 das)Voil le Etiologas: Infecciones: Enfermedades infantiles comunes Infecciones graves (TB, neumona, tifus, septicemia, meningitis, endocarditis, etc.) Infecciones bacterianas ocultas (sinusitis, otitis, infeccin urinaria) Infecciones oportunistas (TB, micosis, toxoplasmosis) Paludismo Neoplasia:
1. Anamnesis y examen clnico: buscar un foco ORL o urinario, una TB, una chapitVoi etc. 2. En zona endmica, buscar un paludismo: frotis y gota gruesa 3. Sospecha de TB: buscar presencia de BK 4. Rx pulmonar, recuento y frmula sangunea, hemocultivos, anlisis de orina, coprocultivo, serologa, puncin lumbar (PL) Si el paciente est recibiendo tratamiento, pensar en una fiebre de
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Sndromes
Patologa s cutneas (ver tambin captulo 4)
Infecciones bacterianas: Forunculosis Imptigo y piodermitis Hidrosadenitis axilar Piomiositis Angiomatosis bacilar Sfilis
Tratamiento
Infecciones vricas: Zona Herpes simplex Condilomas acuminados Molluscumcontagiosum
Infecciones bacterianas: Forunculosis, imptigo, piodermitis, foliculitis crnica: tratamiento local ,+ /- cloxacilina VO: Infecci?npor VIH y S ver infecciones cutneasbacterianas, captulo 4. Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas (en adultos) Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver piomiositis, captulo 10. Angiomatosis bacilar: Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2 meses o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2 meses Sfilis primaria y secundaria: ver ETS, captulo 9. Infecciones vricas: Zoster: tratamiento local y analgsicos, ver herpesy zona, captulo 4. En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir
aciclovir
Infecciones fngicas: Candidiasis, dermatofitosis y micosis profundas (peniciliosis, criptococosis, histoplasmosis, etc.) Neoplasia: Sarcoma de Kaposi Otras dermatosis: Prurigo crnico o urticaria Dermatosis seborreica grave Psoriasis Sarna Xerosis cutnea difusa Erupciones medicamentosas Escaras
dentro de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones: Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das Herpes simplex : tratamiento local, ver herpesy zona, captulo 4. Condilomas acuminados: ver ETS, captulo 9. Infecciones fngicas: Candidiasis: violeta de genciana o nistatina pomada, 2 aplicaciones/da Dermatofitosis : ver m icosissuperficiales, captulo 4.
Otras dermatosis: Prurito, urticaria: ver otras derm atosis, captulo 4. Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de violeta de genciana o pomada de Whitfield o
ketoconazol o miconazol al 2%. En caso de inflamacin grave, utilizar un corticoide local adems del
miconazol o del ketoconazol.
CAPTULO 9
Patologas genitales y urinarias

Patologa nefrourolgica Glomerulonefritis aguda Sndrome nefrtico Litiasis urinaria Cistitis aguda Pielonefritis aguda Prostatitis aguda Enfermedades de transmisin sexual (ETS) Secrecin vaginal Secrecin uretral lceras genitales Linfogranulomatosis venrea Donovanosis Vegetaciones venreas Infecciones genitales altas Metrorragias 211 212 214 215 216 218 219 221 224 226 228 229 230 231 236
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S?ndrome nefr?tico
Glomerulonefritis aguda
Inflamacin de los glomrulos renales de origen inmunolgico que suele sobrevenir semanas despus de una infeccin estreptoccica (amigdalitis, infeccin cutnea o de otro tipo). Principalmente afecta a nios mayores de 3 aos y adultos jvenes. Aunque a veces la retencin hidrosalina puede poner el pronstico vital en peligro (edema agudo de pulmn, edema cerebral y menngeo), la evolucin es casi siempre favorable: desaparicin de los signos clnicos en algunos das, de la proteinuria en algunas semanas, de la hematuria macroscpica en algunos meses.
Signos clnicos
Retencin hidrosalina de importancia variable, que a veces se limita a discretos edemas palpebrales; a veces a edemas en las extremidades inferiores (blandos, indoloros, con fvea); a veces edemas importantes: edema agudo de pulmn o edema cerebral con convulsiones que pueden ser reveladoras de la enfermedad. Hipertensin arterial (HTA) Hematuria macroscpica Oliguria con orina concentrada Proteinuria a menudo abundante
Tratamiento
Guardar cama, aunque no de forma sistemtica Restriccin hidrosalina estricta En caso de edemas importantes nicamente: furosemida VO Nios: 1 a 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas Adultos: 40 a 60 mg/da en 1 o 2 tomas Tratamiento de las complicaciones por retencin hidrosalina: hipertensin arterial (pgina 281) edema agudo de pulmn (pgina 284) convulsiones (pgina 23) Tratamiento del foco infeccioso si no ha desaparecido en el transcurso del episodio glomerulonefrtico agudo.
9. Patolog?asgenitalesy urinarias
Sndrome nefrtico
La definicin es biolgica: proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas en nios y a 3 g/24 horas en adultos hipoalbuminemia inferior a 30 g/lit ro hipoproteinemia inferior a 60 g/lit ro Clnicamente edemas y oliguria asociados, aunque no siempre. Se distinguen: Los sndromes nefrticos puros (o aislados) debidos a una nefropata primitiva, sensible o no a los corticoides, de pronstico variable segn la respuesta al tratamiento, raros en zona tropical; ausencia de hipertensin, hematuria e insuficiencia renal. Los sndromes nefrticos no puros (o asociados) debidos a una nefropata primitiva o una nefropata secundaria a otra enfermedad (diabetes, infecciones, parasitosis, colagenosis), habitualmente resistentes a los corticoides, de pronstico muy reservado, las ms frecuentes en zona tropical; presencia de hipertensin, hematuria micro/macroscpica e insuficiencia renal.
Tratamiento
Sndromes nefrticos puros
Corticoterapia: prednisolona VO Nios: 2 mg/kg/d a divididos en 2 tomas durante 4 semanas, sin sobrepasar los 60 mg/da seguido de 2 mg/kg/4 8 horas en una toma por la maana durante 8 semanas e ir reduciendo progresivamente durante un periodo de 6 semanas (0,5 mg/kg/15 das) para un tratamiento que durar en total de 4 a 5 meses. Adultos: el mismo esquema que para nios con una posologa inicial de prednisolona de 1 mg/kg/da en una toma por la maana. Observaciones: La respuesta al tratamiento se obtiene en 10 a 15 das. Las recadas son ms frecuentes si las dosis se disminuyen con demasiada rapidez. Una recada al reducir la dosis de corticoides es signo de corticodependencia y
S?ndrome nefr?tico
justifica una corticoterapia ms prolongada, lo que supone un problema de tolerancia y de vigilancia. Podemos vernos obligados a tratar un sndrome nefrtico puro como si fuera no puro. La ausencia completa de respuesta tras 4 semanas de corticoterapia bien administrada es signo de cortico-resistencia y supone la interrupcin del tratamiento. Tratar como si fuera un sndrome nefrtico no puro. En adultos la respuesta a los corticoides es menos rpida que en nios, pero las recadas son menos frecuentes.
Tratamientos complementarios: Restriccin hidrosalina. Rgimen hipercalrico, rico en protenas. Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones tromboemblicas. Utilizacin muy prudente de diurticos en caso de edemas importantes resistentes a la restriccin hidrosalina (ver tratam ientode los sndrom es nefrticosno puros ms adelante). Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos asociados. En caso de hipovolemia, ver tra ta m ie n ot de los sndrom es ne frtico s no puros ms adelante).
Sndromes nefrticos no puros

Diurticos nicamente en caso de edemas importantes: utilizacin prudente (riesgo de deshidratacin, de hemoconcentracin, o de accidente tromboemblico). Nios: furosemida VO, dosis inicial de 1 mg/kg/da en una toma asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 2 a 3 mg/kg/da divididos en 2 tomas y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis adaptndolas a la evolucin clnica y evitando as efectos rebote. Adultos: furosemida VO, dosis inicial de 20 a 40 mg/da en una toma asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 50 a 100 mg/da divididos en 2 tomas y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis en funcin de la evolucin clnica y evitando los efectos rebote. En caso de hipovolemia: Nios: macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): 20 ml/kg administrados en 2 a 3 horas; seguidas de furosemida IV: 1 mg/kg, que podr volver a administrarse al cabo de por lo menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA. Adultos:
macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): un frasco de 500 ml seguido de furosemida IV: 20 a 40 mg, que podrn volver a administrarse al cabo de por
lo menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA. Tratamientos complementarios: Restriccin hidrosalina. Rgimen hipercalrico, rico en protenas. Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de
S?ndrome nefr?tico
complicaciones tromboemblicas. Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos asociados. Tratamiento de la enfermedad causal asociada si ha sido identificada.
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico). Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo. Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos. Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 215) o una pielonefritis (pgina 216).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da Analgsicos: Formas moderadas diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das, asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas Clicos nefrticos diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y despus sustituir por dosis orales asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin de la evolucin clnica En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 216), cuya eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
Litiasis urinaria
Cistitis aguda
Infeccin de la vejiga y de la uretra, debida a menudo a Escherichiacoli.
Signos clnicos
Escozores urinarios, polaquiuria, orina turbia, a veces hematuria, sin fiebre. El sntoma escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico. En la mujer no embarazada, la cistitis se considera como no com plicad a cuando es reciente, aislada, no recidivante, en una paciente sin antecedentes de uropata ni patologa subyaciente severa. En el hombre, la cistitis siempre se considera como com plicad a puesto que se asocia a una anomala de las vas urinarias o a una infeccin de la uretra, la prstata o del epiddimo. Si hay signos de infeccin en las vas urinarias altas (fiebre y dolor lumbar unilateral), ver pielonefriti s aguda , pgina 216.
Laboratorio
Test de la tira reactiva para el anlisis de orina: el test es negativo (no hay infeccin) si los indicadores de leucocitos y nitritos no viran, la presencia de leucocitos (testigos de un fenmeno inflamatorio) y/o de nitritos (testigo de la presencia de enterobacterias) confirma la sospecha clnica de infeccin urinaria. En la mujer embarazada, debe realizarse sistemticamente el cribado de la bacteriuria mediante un test de tira reactiva en cada consulta prenatal. Toda mujer, sintomtica o asintomtica, que presente una reaccin positiva a leucocitos y/o nitritos, debe ser tratada. Hacer un urinocultivo siempre que sea posible tras una tira reactiva positiva para confirmar la infeccin urinaria y determinar el germen causante.
Tratamiento
Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/da Antibioterapia: Cistitis no complicada en mujeres no embarazadas Ya sea tratamiento de dosis nica: ciprofloxacino VO: 500 mg dosis nica 9 Ya sea tratamiento clsico: nitrofurantona VO (excepto en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das Sea cual sea el tratamiento, explicar a la paciente que los sntomas pueden persistir 48 horas. En caso de fracaso del tratamiento:
VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das Cistitis complicada o recurrente en mujeres no embarazadas ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das Cistitis en el hombre ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 10 das Cistitis y bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas o lactantes cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das o nitrofurantona VO (excepto durante el ltimo mes del embarazo): 300 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
ciprofloxacino
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la pareja).
Pielonefritisaguda
Pielonefritis aguda
Infeccin aguda del parnquima renal en el transcurso de una infeccin urinaria ascendente, debida a menudo a Escherichiacoli.
Signos clnicos
En recin nacidos y nios pequeos: el nico signo es una fiebre elevada, sobre todo en forma de accesos febriles aislados, sin causa evidente. En nios ms mayores y adultos: asociacin de signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria), fiebre de 40C con escalofros y dolor lumbar unilateral.
Tratamiento
Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/da Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28) Antibioterapia: En nios menores de 12 meses, existe riesgo renal: hospitalizar ampicillina IV: 200 mg/kg/d a divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 10 das + gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das En nios mayores de 12 meses: ceftriaxona IM: 80 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das mnimo y substituir por cefixima VO: 8 mg/kg/d a divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamient o En adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes): En ausencia de signos de gravedad ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 a 14 das (21 das si fuera necesario) En presencia de signos de grave dad (vmitos, deteccin tarda, shock sptico) o si las condiciones son desfavorables (desnutricin, patologa asociada) o en caso de no observarse mejora a las 48 despus del tratamiento bien administrado: hospitalizar. ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento
o, en defecto:
su
IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 das mnimo y substituir por amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das
ampicillina
En caso de shock sptico: ver e sta d o de sh o c k , pgina 20; tratamiento urolgico del posible obstculo.
Pielonefritisaguda
Caso particular
en mujeres embarazadas
Existe riesgo vital para la madre y el nio. Pueden desencadenarse contracciones uterinas. Hospitalizar Antibioterapia: Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino) estn contraindicadas durante el embarazo. pefloxacino, ofloxacino,
En ausencia de signos de gravedad: ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento o, en su defecto: ampicilina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 das mnimo y substituir por amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das En pre se ncia d e sig no s d e grav e da d o en ca so d e no observarse m ejora al ca b o de 48 h o ra s d e tratam ientobien adm inistrado, asociar: ceftriaxona: 1 a 2 g/da en una inyeccin IM (1 g en cada nalga si la dosis es de 2 g) o IV lento (3 minutos) o perfusin (30 minutos) + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/d a en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos) o perfusin (30 minutos) durante 5 das como mximo En caso de contracciones uterinas: Tocolisis: nifedipino o salbutamol (ver pgina 238).
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor perineal frecuente. Tacto rectal muy doloroso. Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica. Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28) Antibioterapia prolongada: ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
Prostatitis aguda
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)

Las ETS facilitan la transmisin sexual del VIH y pueden ser de difcil tratamiento en pacientes VIH positivos. El control de las ETS es una de las principales estrategias de prevencin contra la infeccin por el VIH. El diagnstico y el tratamiento comportan muchas dificultades: Los exmenes clnicos y de laboratorio realizados en el terreno no son lo bastante especficos ni sensibles. Son frecuentes las infecciones mixtas (presencia simultnea de varios grmenes). Muchas infecciones son asintomticas. Por lo tanto, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las ETS y elaborado protocolos de atencin mdica estandarizados: en pacientes que presenten un sndrome, tratar las diferentes infecciones susceptibles de provocar ese sndrome. Aunque haya lagunas en algunos protocolos, el enfoque sindrmico es el mejor enfoque para tratar y controlar las ETS. Principios de tratamiento de las ETS: Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la consulta sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por ejemplo). Volver a ver de forma sistemtica al paciente una semana despus de la primera consulta. Los medicamentos empleados en las diferentes estructuras de salud deben ser eficaces en un 95% por lo menos. Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando est indicado. El desarrollo rpido de gonococos resistentes lleva a la utilizacin de nuevos antibiticos ms costosos. Ante cualquier sndrome, examinar tambin a la pareja y tratar sin demora. El paciente debe ser informado de su enfermedad y de su tratamiento, y debidamente aconsejado para reducir los riesgos de contagio; suministrarle preservativos. Utilizando el enfoque sindrmico, el paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin 9 recurrir a exmenes de laboratorio. Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de vaginitis y uretritis, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administracin de tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado los anlisis). Palpacin abdominal y tacto vaginal de forma sistemtica en las mujeres que acudan a la consulta por ETS, en busca de detectar una infeccin vaginal alta. La OMS ha elaborado protocolos de atencin mdica que incluyen anlisis de laboratorio pero no se han incluido en esta gua. En este captulo se desarrollan las conductas que deben seguirse ante la presencia de 3 grandes sndromes: secrecin vaginal, secrecin uretral, lceras genitales . Se describen por separado algunas ETS menos frecuentes (linfogranuloma
venreo, donovanosis, condilomas ). Los tratamientos de las infecciones genitales altas (de origen venreo, pero tambin de origen puerperal) estn descritos en la pgina 231. Al final del captulo, aparece un cuadro resumen de los signos clnicos y tratamiento de las ETS.
Enfermedades de transmisi?n sexual (ETS)
Situacin especial: la violencia sexual Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la agresin sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o infecciones genitales. Hay que escuchar a la vctima (ver anamnesis, pgina 10), realizar un examen clnico completo, exmenes biolgicos, redactar un certificado mdico (ver consejos prcticos para certificados mdicos en caso de violencia sexual en las pginas 334, 335, 336). En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo y/o curativo: Tratamientos profilcticos: se da prioridad al riesgo de transmisin del VIH (empezar de inmediato con la administracin de antirretrovirales en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la agresin; ver infeccin por VIH y SIDA, pagina 119) y a la prevencin de un posible embarazo como resultado de una violacin (administrar el tratamiento anticonceptivo de urgencia, si es posible dentro de las 72 horas de haberse producido la agresin1); la profilaxis de las ETS asocia el tratamiento de la sfilis + gonococia + clamidiasis (en dosis curativas, ver protocolos propuestos en este captulo). Si es necesario puede tratarse a continuacin una tricomoniasis; profilaxis y/o vacuna antitetnica (ver ttanos, pgina 164) en caso de heridas (sobre todo manchadas de tierra, hierbas) o si el estado vacunal es incierto; vacunacin contra hepatitis B (ver hepatitis vricas, pgina 189, pauta acelerada de vacunacin). Tratamiento curativo: de heridas, de patologas contradas, si el incidente no es reciente. Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico, ver pgina 289).
levonorgestrel VO: 1 comprimido de 1500 g o 2 comprimidos de 750 g en dosis nica La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacin, es lo suficientemente eficaz como para ser administrada.
La evaluaci?n de los factores de riesgo es positiva O presencia de pus en el cuello del ?tero
Enfermedades de transmisi?n sexual (ETS)
NO
Secrecin vaginal
Secrecin vaginal anormal, a menudo debida a una infeccin de la vagina (vaginitis). La infeccin del cuello del tero (cervicitis) es menos frecuente y mucho ms grave. Los principales grmenes responsables son: Para la vaginitis Para la cervicitis Trichomonas vaginalis(tricomoniasis) Neisseriagonor rhoeae (gonococia) Gardne rella vaginalisy otras bacterias Chlam ydia trachom atis (clamidiasis) (vaginitis bacteriana o vaginosis) Candidaalbicans (candidiasis) Las infecciones mixtas son frecuentes.
Conducta a seguir
OMS)
La paciente se queja de secrecin vaginal o de prurito o escozor en la vulva
(segn la
Buscar los antecedentes, los factores de riesgo; examinar
Secrecin vaginal anormal

SI
NO
Tranquilizar a la paciente
Buscar un dolor abdominal inferior o dolor al movilizar el cuello

NO
9
SI
Ver el protocolo Dolor abdominal inferior, pgina 232
Tratar una
9. Patolog?asgenitalesy urinarias SI
cervicitis Y una vaginitis bacteriana Y una tricomoniasis
Tratar una vaginitis bacteriana Y una tricomoniasis
Edema de la vulva, secrecin vaginal espesa, eritema, excoriaciones
SI
Tratar una candidiasi s
ETS - Secreci?n vaginal
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar puesto que los signos clnicos y los anlisis de laboratorio son poco especficos. El tratamiento a menudo se basa en probabilidades tras evaluar los factores de riesgo. La evaluacin de los factores de riesgo es positiva cuando: la pareja presenta secrecin uretral o la paciente misma presenta 2 de los siguientes factores de riesgo: edad inferior a los 21 aos, una nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses, soltera o casada (los factores de riesgo de las ETS varan segn el contexto sociolgico); el examen con espculo muestra una secrecin purulenta del cuello del tero. Recordatorio: en toda mujer que presente secrecin vaginal sistemticamente se palpar el abdomen y se har tacto vaginal en busca de una infeccin genital alta.
Laboratorio
Los anlisis para demostrar la presencia de Neisseri a gonor rhoea e por coloracin de Gram no resultan sensibles en las mujeres y no se recomiendan. Los anlisis realizados en el terreno permiten identificar las causas de la vaginitis nicamente, su inters es por tanto limitado. El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de Tric h o m o n a s v ag in ali s mviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicansy clulas clave en la vaginitis bacteriana. Sea cual sea el germen encontrado, tratar igualmente una cervicitis si la evaluacin de los factores de riesgo es positiva.
Tratamiento
Tratamiento de las vaginitis Toda mujer que presente secrecin vaginal debe ser tratada con metronidazol a fin de eliminar la infeccin por Trichomonas vaginalisy la vaginitis bacteriana. Vaginitis por Trichomonas vaginalis(tricomoniasis) y vaginitis bacteriana VO1: 2 g dosis nica o en caso de no observar mejora: metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das Abstenerse de beber alcohol durante el tratamiento.
metronidazol
Vaginitis por Candidaalbicans(candidiasis) (comprimido ginecolgico de 500 mg): un comprimido, dosis nica, a insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse o clotrimazol (comprimido ginecolgico de 200 mg): un comprimido a
clotrimazol
insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 3 das o, en su defecto, nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un comprimido a insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 2 g dosis nica o 1 g/da dividido en 2 tomas
durante 5 das.
ETS - Secreci?n vaginal
Tratamiento de las cervicitis (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) Tratamiento de una clamidiasis azitromicina VO: 1 g dosis nica o doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das MS Tratamiento de una gonococia cefixima VO: 400 mg dosis nica o espectinomicina IM: 2 g dosis nica o ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica Tratamiento de las cervicitis en mujeres embarazadas o lactantes Tratamiento de una clamidiasis azitromicina VO: 1 g dosis nica o eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das MS Tratamiento de una gonococia cefixima VO: 400 mg dosis nica o ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica Observaciones: El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se desaconseja en nios y adolescentes. La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede controlarse regularmente y es superior al 95%. La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son frecuentes.
Secrecin uretral
La secrecin uretral se da sobre todo en el hombre. Los grmenes responsables ms frecuentes son N e is s e ri a gonor rh o ea e y C h la m y da i t ra c h o m a t is . A veces tambin Trichom o na s va gina li s . En la mujer una uretritis clnica (poco frecuente), aunque raramente, puede ser signo de una gonococia o de una clamidiasis.
Signos clnicos
Secrecin uretral purulenta y a veces disuria.
Conducta a seguir
OMS)
El o la paciente se queja de secrecin uretral
(segn la
Buscar antecedentes y factores de riesgo, examinar Masajear suavemente la uretra si la secrecin uretral no es visible.
Existe secrecin uretral
NO
Existe ulceracin genital

SI
NO
Volver a ver al paciente si los sntomas persisten
SI
Tratar una gonococia Y una clamidiasis
Ver el protocolo lceras genitales, pgina 226
ETS - Secreci?n uretral
Laboratorio
Si existe, el anlisis de la muestra uretral tras la coloracin con azul de metileno o coloracin de Gram muestra la presencia de diplococos intracelulares (Gram negativo) en caso de gonococia. La C h la m y da i tra c h o m a ti s no puede ser identificada en un laboratorio de terreno, el tratamiento por tanto se basar en probabilidades: ausencia de gonococos: tratar slo una clamidiasis, presencia de gonococos: tratar una gonococia Y una clamidiasis.
Tratamiento
Tratamiento de una clamidiasis azitromicina VO: 1 g dosis nica o doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes) MS Tratamiento de una gonococia cefixima VO: 400 mg dosis nica o ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica o espectinomicina IM: 2 g dosis nica (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes) Observaciones: El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se desaconseja en nios y adolescentes. La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede controlarse regularmente y es superior al 95%. La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son frecuentes. Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das: si el paciente ha recibido un tratamiento supuestamente ineficaz (por ejemplo cotrimoxazol o kanamicina), sospechar una gonococia resistente y tratar con cefixima o espectinomicina como indicado anteriormente (la clamidia es raramente resistente); 9 si se ha administrado un antibitico eficaz, pensar en una infeccin por Trichomonas vaginalisy tratar; pensar tambin en una reinfeccin.
ETS - ?lceras genitales
lceras genitales
Los grmenes responsables de lceras genitales varan segn las regiones. Los ms frecuentes son el Treponem a pallidum para la sfilis, el Haem ophilus ducreyi para el chancro blando y el H e r p e s s im p le x v i r us . La C h l a m y da i t r a c h o m a ts i , responsable del linfogranuloma venreo y el C alym m atob acte riu m g ranulom a tis , responsable de la donovanosis, son mucho menos frecuentes.
Conducta a seguir
OMS)
(segn la
El o la paciente se queja de lceras genitales
Buscar los antecedentes, los factores de riesgo, examinar
Dolor/ulceracin/p resencia de vesculas

SI
NO
Tranquilizar
Vesculas y ulceraciones de pequeo tamao y vesculas recurrentes

NO
SI
Tratar un herpes genital
Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y una donovanosis Referir si fuera necesario.
La primo-infeccin por herpes consiste en una erupcin de vesculas dolorosas en los rganos genitales, frecuentemente asociada a fiebre. Las recadas suelen ser menos graves y de corta duracin. Tras haber eliminado un herpes genital, tratar simultneamente una sfilis y un chancro blando pues estas infecciones son difciles de distinguir clnicamente.
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles. Por ejemplo, un anlisis RPR negativo no excluye una sfilis primaria mientras que un anlisis positivo puede ser reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
Tratamiento
Tratamiento del herpes genital Aliviar el dolor con un analgsico de nivel 1 (ver dolor,pgina 28). Limpiar con clorhexidina + cetrimida y aplicar violeta de genciana durante 5 das.
ETS - ?lceras genitales
aciclovir VO: En caso de primoinfeccin, su administracin precoz dentro de las 24 horas despus de la aparicin de los signos puede reducir la duracin de los sntomas y ayudar a la cicatrizacin: 1200 mg/da divididos en 3 tomas durante 7 das. En caso de recidiva la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es eficaz si se inicia en la fase prodrmica. En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios ao) ver infecci n por VIH y SIDA, pgina 201. Tratamiento de la sfilis benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis nica (la mitad de la dosis en cada nalga) o, en caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das o, en mujeres embarazadas o lactantes: eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das MS Tratamiento del chancro blando eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das o ciprofloxacino VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das o azitromicina VO: 1 g dosis nica o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con jeringuilla) a travs de la piel sana. Jams practicar incisindrenaje de los ganglios. Si no se cura, pensar en un linfogranuloma venreo o una donovanosis.
Linfogranulomatosis venrea
(o Enfermedad de Nicolas Favre)
Enfermedad crnica debida a la Chlam ydiatrachom atis, que afecta sobre todo al hombre (a menudo latente en la mujer).
Signos clnicos
Chancro de pequeo tamao, que a menudo ni aparece. Ganglio inguinal fluctuante y doloroso, fistulacin posible pero poco frecuente.
Laboratorio
De difcil diagnstico.
Tratamiento
Tratamiento de la linfogranulomatosis venrea doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das o, en mujeres embarazadas o lactantes: eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das El tratamiento puede a veces durar hasta 21 das. Tratamiento de las ulceraciones genitales Resulta clnicamente difcil distinguir las ulceraciones genitales. Por lo tanto, incluso si la ulceracin parece caracterstica de una linfogranulomatosis venrea, seguir el protocolo respecto a la conducta a seguir ante lceras genitales, pgina 226. Tratamiento de los ganglios inguinales Efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con una jeringuilla, a travs de la piel sana). Jams practicar una incisin-drenaje de los ganglios.
ETS - Linfogranulom atosis ven? rea
Donovanosi s
(o granuloma inguinal)
Infeccin debida a la Calym m atobacteriu m granulom atis , que se da en algunos pases tropicales y subtropicales: Sudfrica, Papua Nueva Guinea, Australia, India, Brasil, Guayana, Caribe y con menos frecuencia en otros pases de frica o Asia.
Signos clnicos
Lesin granulomatosa, supurante, extensiva e indolora de los rganos genitales externos. A menudo, ulceracin que sangra con facilidad al tacto. Si no se trata, se extiende a otras regiones vecinas destruyendo los tejidos.
Tratamiento
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada): azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma o doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da divididos en 2 tomas o eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/d a en 1 2 inyecciones.
Vegetaciones venreas
(papilomavirosis)
Infecciones genitales muy contagiosas debidas al Hum an papillom avirus (HPV).
Signos clnicos
Condilomas acuminados (tumor blando, cresta de gallo) o condilomas planos (ppulas sobrealzadas) indoloros y a menudo mltiples, sin otro signo. Lesiones con frecuencia localizadas en los rganos genitales externos y el ano, pero el recto, la vagina, el cuello del tero y la uretra pueden tambin resultar afectados. Si no se trata las lesiones se multiplican. Las complicaciones de tipo obstructivo no son frecuentes.
Algunos tipos de HPV pueden provocar un cncer del cuello del tero, por lo que se indica practicar una colposcopia y un frotis vaginal anual en los portadores de condilomas.
Tratamiento
Es difcil y las recadas son frecuentes. Desinfeccin local con clorhexidina + cetrimida (ver preparacin, pgina 246). Tratamiento de pequeos condilomas de los rganos genitales externos, del ano y de la vagina: preparaciones a base de podofilina. Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc. Aplicar prudentemente podofilotoxina al 0,5% slo sobre los condilomas. Dejar secar. Para los condilomas vaginales, la aplicacin debe ser practicada por personal mdico. Dejar secar antes de retirar el espculo. Aplicar 2 veces/da. Repetir 3 das consecutivos/semana durante 4 semanas como mximo. O Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc. Aplicar prudentemente resina de podofilo al 10% o al 25% (ms custica, slo debe ser aplicada por personal mdico). Dejar secar (para los condilomas vaginales, dejar secar antes de retirar el espculo). Esperar de 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez/semana. Prever una alternativa por si al cabo de 4 semanas de tratamiento no se observa mejora.
ETS - Vegetaciones ven? reas
Atencin: las preparaciones a base de podofilina estn absolutamente contraindicadas en mujeres embarazadas o lactantes. No deben ser utilizadas para condilomas cervicales, uretrales, rectales o extendidos.
Tratamiento de los condilomas superiores a 3 cm o de los condilomas cervicales, uretrales y rectales: crioterapia, electrocoagulacin o escisin quirrgica.
Infecciones altas
genitales
Infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o de las trompas de Falopio (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una pelvi-peritonitis, un absceso plvico o una septicemia. Estas infecciones pueden ser de origen venreo o puerperal. Las infecciones venreas a menudo se deben a N eisseri a gonor rhoea e y a Chlam ydia trachomatis. Las infecciones puerperales a menudo se deben a bacterias anaerobias o a bacterias normalmente presentes en la flora vaginal.
Signos clnicosde las infecciones de origen venreo

Las infecciones genitales altas son difciles de diagnosticar, pues los signos clnicos son muy variados. Los sntomas que hacen pensar en este tipo de infecciones son: dolores abdominales, fiebre, dispareunia, secrecin vaginal, dismenorrea, amenorrea, metrorragias, disuria y a veces nauseas y vmitos. La fiebre no es una constante. Una infeccin genital alta es probable cuando uno o varios de estos sntomas van asociados a dolor al palpar los anexos, dolor al movilizar el cuello, la presencia de una infeccin genital baja, la presencia de una masa abdominal dolorosa.
Conducta a seguir
OMS)
(segn la
Ver esquema en la pgina siguiente. Criterios de hospitalizacin: mujer embarazada diagnstico incierto necesidad de descartar un embarazo extrauterino o una apendicitis sospecha de absceso plvico enfermedad grave que impide el tratamiento ambulatorio imposibilidad de seguir o costear un tratamiento ambulatorio cuando no se observa mejora tras 72 horas de tratamiento
ETS - Infecciones genitalesaltas
La paciente se queja de dolor abdominal inferior
Buscar los antecedentes, los factores de riesgo, examinar
Presencia de uno de estos signos: amenorrea, dismenorrea parto/aborto provocado o espontneo reciente NO defensa abdominal o dolor a la descompresin sangrado vaginal anormal
cuello o dolor abdominal y NO secrecin vaginal
Otro diagnstic o
SI
SI
SI
genital alta. Volver a ver a la paciente 3 das despus
tratamient o apropiado
Referir a la paciente a cir uga o ginecologa. Antes de referir colocar una va venosa y practicar las tcnicas de reanimacin necesarias.
El estado de la paciente mejora
Referir
NO
SI
Seguir el tratamiento completo hasta el final
Tratamiento de las infecciones de origen venreo

Debe ser eficaz contra la Neisseriagonor rhoeae,la Chlam ydiatrachom atis y los
grmenes anaerobios Retirar dispositivo intrauterino si lo hubiera.
9
ETS - Infecciones genitalesaltas
Antibioterapia: En ambulatorio, asociar: ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica o cefixima VO: 400 mg dosis nica MS doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das MS metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das Las pacientes tratadas en ambulatorio deben volver a ser vistas a las 72 horas de haber iniciado el tratamiento y hospitalizadas si su estado clnico no ha variado o se ha deteriorado. En el hospital, asociar: ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin MS doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas MS metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones o cloranfenicol VO o IV (excepto en mujeres embarazadas): 2 g/da divididos en 4 tomas o inyecciones El tratamiento se prolongar 2 das a partir de la mejora clnica y le deber seguir un tratamiento con doxiciclina VO: 200 mg divididos en 2 tomas durante 14 das (eritromicina en mujeres embarazadas)
Signos clnicosde las infecciones de origen puerperal

Fiebre alta con escalofros, dolores abdominales, loquios purulentos o malolientes, tero grande, blando y doloroso, estado de shock a veces, enseguida despus de un parto, un aborto espontneo o provocado.
Tratamiento de las infecciones de origen puerperal

Es imposible en la prctica distinguir una endometritis de una salpingitis o de una parametritis. El tratamiento debe cubrir la infeccin plvica en su globalidad. Antibioterapia: amoxicilina+cido clavulnico IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparicin de la fiebre) y substituir por amoxicilina+cido clavulnico VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta completar los 5 das de tratamiento. o ampicilina IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas + metronidazol IV: 1,5 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas + gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparicin de la fiebre) y substituir
VO: 3 g/da divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1.5 g/da divididos en 3 tomas hasta completar los 5 das de tratamiento. En caso de retencin placentaria, realizar un legrado digital o un raspado.
amoxicilina
por
Sospecha de peritonitis o absceso plvico: el mismo antibitico y prever tratamiento quirrgico.
234
Principales enfermedades de transmisin sexual Resumen

Grmenes
Neisseria gonorrho e ae
ETS - Resum en
Signos clnicos ms frecuentes
Laboratorio
Tratamiento
cefixima VO: 400 mg dosis nica o ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
Chlamydi a trachom ati s
Trichom ona s vaginalis
Vaginitis bacteriana (Gardne rell a vaginalis y otras bacterias)
Mujer: secrecin vaginal, secrecin Mujer: el anlisis directo mucopurulenta del cuello, disuria, no es suficientemente menorragia (asintomtica en un sensible. 50% de los casos). Hombre: coloracin de Gram o al azul de metileno: diplococos Hombre: secrecin uretral purulenta y a intracelulares y polinucleares veces neutrofilos (ms de 4 por disuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los Mujer: secrecin vaginal, cervicitis (a Al microscopio, aumento del menudo silenciosa), salpingitis, endometritis nmero de polinucleares y con menos frecuencia disuria neutrfilos. Los mejores mtodos (asintomtico en ms de un 50% de los son: PCR/LCR. Cultivo y serologa poco casos). Hombre: asintomtico en un 90% de los sensibles. casos. Si no, uretritis con secrecin discreta y/o Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a El anlisis directo en estado veces maloliente, irritacin vulvar fresco de las secreciones (asintomtico en un 10 a un 50% de los muestra tricomonas mviles casos). (poca sensibilidad). pH uretral o vaginal > 4-5 Hombre: normalmente asintomtico. Si no, uretritis con secrecin discreta y a veces El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos: secrecin vaginal gris-blanco y homognea; pH vaginal > 4,5; olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de potasa (KOH 10%); presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de
Evitar el ciprofloxacino si la sensibilidad del gonococo no est demostrada. Tratar simultneamente una azitromicina VO: 1 g dosis nica o doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 7 das Tratar simultneamente una gonococia (excepto si la coloracin Gram en el hombre no muestra la presencia de Neisseria gonorrh o ea e ). metronidazol VO: 2 g dosis nica El metronidazol tambin trata la vaginitis bacteriana, difcil de distinguir clnicamente de una tricomoniasis. metronidazol VO: 2 g dosis nica El metronidazol trata tambin la tricomoniasis, difcil de distinguir clnicamente de una vaginitis bacteriana.
9
Grmenes
Candida albican s
Signos clnicos ms frecuentes

Sobre todo en la mujer: prurito y vulvovaginitis, frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema, disuria. En el hombre: balanitis y con menos frecuencia uretritis
Laboratorio
El anlisis de las secreciones vaginales en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH) muestra levaduras, filamentos y micelios pH vaginal normal nica o
Tratamiento
clotrimazol: 500 mg dosis clotrimazol: 200 mg/da durante 3
das o
nistatina: 100 000 IU/da durante 14 das
Hum an herpes sim plexvirus tipo 2
Trep on em a pallidum
Muchos portadores asintomticos. Vesculas Cultivo serolgico y PCR/LCR (slo mltiples sobre los rganos genitales que en el laboratorio de referencia) evolucionan hacia ulceraciones dolorosas. En la mujer localizadas en la vulva, vagina y el cuello y en el hombre en el pene y a veces la uretra. En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas (50%). Recadas para 1/3 de las infecciones. En cada recada los prdromos son ms cortos y los sntomas son Primaria: ulceracin genital nica, dura, Primaria: treponemas al indolora que a veces pasa desapercibida. microscopio con campo oscuro o TPHA. RPR positivo en slo un 70% de los casos. Secundaria(a las 4 a 10 semanas): erupcin macular y/o papular de las palmas de las Secundario : treponemas al manos y las plantas de los pies, adenopatas, microscopio con campo oscuro y lesiones de la mucosas, osteitis RPR, FTA y TPHA Si no se trata, sfilis latente con recada (25%) Tarda: enfermedad cardiovascular, Ulceracin nica (o mltiples) de los rganos genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad al tacto. Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un 50% de los casos. Fstula en un 25% de los H. ducreyi es difcil de identificar al microscopio o por cultivo.
Analgsico de nivel 1, desinfeccin local. A ser posible, aciclovir VO dentro de las primeras 24 horas de la aparicin de los signos: 1 a 1,2 g/da durante 7 das para una primoinfeccin y durante 5 das para una recada.
benzatina bencilpenicilina IM : 2,4 MUI
Haem ophilu s ducreyi
dosis nica. Para una sfilis tarda: una inyeccin /semana durante 3 semanas En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 14 das (30 das en caso de sfilis tarda) o eritromicina VO: 2 g/da durante 14 das (30 das para una sfilis tarda) En caso de ulceracin genital, tratar eritromicina VO: 2 g/da durante 7 das o ciprofloxacino VO1: 1 g/da durante 3 das 9. Patolog?asgenitalesy u o azitromicina VO: 1 g dosis nica En caso de ulceracin genital, tratar tambin
235
1 Atencin: algunos medicamentos estn contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes. Referirse al texto.
Metrorragias
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
En todos los casos

Evaluar rpidamente la importancia de las prdidas sanguneas. En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervencin quirrgica (laparotoma, cesrea): Colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato; vigilar las constantes (pulso, TA); Prepararse para una eventual transfusin (determinacin del grupo de la paciente y de los potenciales donantes); En caso de transfusin, transfundir sangre testada al menos frente a VIH, hepatitis B y hepatitis C. En caso de tener que transferir a un centro quirrgico, las condiciones difciles de transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y acompaada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre. La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnsticos (por ejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa). Prevenir o tratar una anemia asociada.
Sangrado sin relacin con el embarazo

Examen con espculo y tacto vaginal: Bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del cuello; Bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o deformacin del tero. Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello (tratamiento quirrgico). Inflamacin del cuello, sangrado mnimo, secrecin cervical purulenta, dolores plvicos ausentes o moderados, sin fiebre: cervicitis (ver secrecin vaginal, pgina 221). Inflamacin del cuello, tero doloroso a la movilizacin, secrecin cervical purulenta, sangrado mnimo o moderado, dolores plvicos con o sin fiebre: salpingitis (ver infecciones genitales altas, pgina 231). Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos
(tratamiento quirrgico nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados importantes). Cuerpo y cuello uterinos normales: pensar en un contraceptivo mal tolerado, un cncer de cuerpo del tero (sobre todo despus de la menopausia), una esquistosomiasis urinaria en frica subsahariana (pgina 144).
9. Patolog?as genitales y urinarias
Metrorragias
Sangrado durante la primera mitad del embarazo

Los dos diagnsticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el aborto.
Embarazo
extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intra- abdominal. Signos clnicos y diagnstico Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual. Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal). Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa. Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas (hemoperitoneo); cuello cerrado. El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario), pero un test de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino. Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo. Conducta a seguir En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello cerrado. Conducta a seguir Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (pgina 164). Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo
Aborto en curso
Signos clnicos Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares, contracciones uterinas, cuello abierto.
Metrorragias
Conducta seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin antitetnica (pgina 164). Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico Segn el momento del embarazo: Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar, intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado). Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina. El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar, menos traumtico y doloroso que un legrado). La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo instrumental. Despus de las 12 semanas de amenorrea : no romper las membranas, permitir la progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo importante de perforacin uterina. En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas): antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 233.
Sangrado durante la segunda mitad del embarazo

Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura uterina que ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas patologas deben referirse a un centro quirrgico. Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una amenaza de parto prematuro.
Placenta previa
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo importante de hemorragia en el curso del parto. Signos clnicos diagnstico y
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora. El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen. Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en cama y vigilancia. Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto: transferir a un centro quirrgico.
Metrorragias
Hematoma
retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la placenta antes del nacimiento del nio. Signos clnicos Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock, no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es intra-abdominal. Dolor plvico brutal, intenso, continuo. Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de latidos fetales (muerte fetal). Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia. Conducta a seguir Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina. Signos clnicos Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las contracciones. Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno. Conducta a seguir Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
Amenaza de parto prematuro

Signos clnicos Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de las 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto prematuro no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
Conducta a seguir Reposo estricto en la cama Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello est dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal agudo o si el nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia. Si no,
tocolisis:
nifedipino
oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por via oral, a repetir
cada 15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de 20 mg cada 6 horas durante 48 horas.
Metrorragias
o, en su defecto, salbutamol perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de 0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una solucin que contenga 10 microgramos/ml. Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto). Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin sobrepasar los 45 microgramos/minut o (90 gotas/minuto) , hasta que las contracciones hayan cesado. Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas. Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto. No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol. O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo. O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza: prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.
Hemorragia
del alumbramiento
Hemorragia que excede en ms de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y acontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) despus del nacimiento del nio. Se trata con frecuencia de una retencin placentaria o de una atona uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vagina pueden ser tambin las causas. Conducta a seguir Si TA sistlica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies en los estribos de la mesa de parto). Bajo anestesia general y profilaxis antibitica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis nica): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisin uterina sistemtica para retirar los eventuales cogulos y restos placentarios y verificar la ausencia de rotura uterina. Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a un ritmo de 80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa lenta repitiendo si es necesario hasta que el tero est firme y retrado sin sobrepasar la dosis total de 60 UI. Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con valvas (o con un espculo). Masaje uterino para expulsar los cogulos y favorecer la retraccin uterina.
Continuar la vigilancia hemodinmica. El sangrado debe disminuir y el utero permanecer firme. Medir la hemoglobina Poner una sonda urinaria para facilitar la retraccin uterina.
Para ms informacin sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el embarazo, consultar la gua Obstetricia en situacin de aislamiento, MSF.
CAPTULO 10
Patologa mdico-quirrgica
Curas Tratamiento de una herida simple Quemaduras Abscesos Piomiositis lcera de pierna Picaduras y mordeduras venenosas Infecciones dentarias 243 247 257 263 268 270 272 276
10
Curas
Curas
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida (limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene. No hay que cubrir todas las heridas a menos que las condiciones del entorno sean adversas calor, humedad y por tanto puedan contribuir al desarrollo de una infeccin (por ejemplo: heridas limpias suturadas hace varios das o pequeas heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental 1 pinza de Kocher o de Pean, 1 pinza de diseccin, 1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las compresas y los hilos, 5 a 10 compresas. El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente, tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica) para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas en el autoclave. A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles. Productos consumibles compresas estriles, guantes no estriles de un solo uso, esparadrapo y/o venda de crepe o gasa, suero fisiolgico o, en su defecto, agua filtrada y hervida, antisptico (ver utilizacinde antispticos, pgina 246), analgsicos.
Organizacin de las curas

Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene y disminuye el riesgo de contaminacin accidental de una herida o la transmisin de grmenes de un paciente a otro: 10 Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial de curas. Cada da, habr que limpiar minuciosamente esta sala y eliminar los desechos. La mesa de curas debe desinfectarse entre paciente y paciente. En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar a ser posible un carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material estril y/o limpio (instrumental, compresas,
244
etc.) y en la parte inferior, el material sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de seguridad para objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los desechos). Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un asistente por si fuera necesario.
10. Patolog?am ?dico-quir? rgica
Curas
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy supurante. Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas curas, empezar por la herida ms limpia.
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir (ver dolor , pgina 28). Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, al abrigo de las miradas y procurando preservar su intimidad durante la cura. Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere en la medida de lo posible. Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo paciente. En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar interacciones medicamentosas (ver utilizaci n de antisptico s, pgina 246)
Retirar el apsito usado

Lavarse las manos (con jabn ordinario durante por lo menos 15 segundos). Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas superficiales. Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida, embeberlas de un lquido estril (cloruro sdico al 0,9% o agua estril) antes de sacarlas. Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante, de color verdoso y maloliente: pensar que la herida puede haberse infectado. Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida indicar la evolucin de la cicatrizacin: color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada. color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus. color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una inflamacin que puede acabar en infeccin. color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los bordes de la herida. Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin asociados a un dolor deber procederse a la sustraccin de varios puntos
244
para evitar la propagacin de la infeccin: bordes indurados rojos y dolorosos, secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y otra parte de la herida, crepitacin subcutnea entorno a la herida, linfangitis.
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
Curas
Tcnica de realizacin
de curas utilizando
instrumental
estril
Lavarse de nuevo las manos o si no fuera posible, friccionarlas con una solucin que contenga alcohol. Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean correctos. Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos. Coger una segunda pinza ayudndose de la primera. Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en cuatro partes. Heridas suturadas limpias o heridas abiertas con tejido de granulacin: limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la parte ms limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el tampn despus de cada pasada); secar taponando con una compresa estril; aplicar el antisptico y dejarlo que haga efecto durante un minuto; recubrir con compresas estriles una herida suturada limpia y con una gasa con parafina las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la herida; sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje. Heridas abiertas necrticas o infectadas: Tras limpiar la herida como indicado anteriormente, aplicar vaselina simple y eliminar los tejidos necrticos o infectados en cada cura, hasta que la herida quede totalmente limpia. Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de desechos en un recipiente previsto para tal efecto. Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible. Lavarse de nuevo las manos al finalizar la cura (lavado simple). El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes estriles.
Frecuencia de las curas

Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora, inodora, y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est seca depender del contexto y de los hbitos locales. 10 Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus. Realizar una cura al da por lo menos. Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a diario. Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin es hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
Eleccin y utilizacin de antispticos

Ver cuadro en la pgina siguiente.
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246
INDICACIONES - Antisepsia de la piel - Heridas, quemaduras, lceras, abscesos
ANTISPTICO
clorhexidina 1,5% + cetrimida
PREPARACIN 1
CONSERVACIN
PRECAUCIONES - No utilizar para el lavado de odos ni para vendajes oclusivos. - No utilizar en estado puro ni simultneamente con otro antisptico o jabn (inactivacin). - Evitar el contacto con los ojos, el
Curas
15% solucin concentrada solucin concentrada
20 ml de solucin concentrada en 1 litro de agua
1 semana mximo
clorhexidina 5%
10 ml de solucin concentrada en 1 litro de agua 1 g de cloro activo en 1 litro de agua 5 g en 1 litro de agua ( 2 g en 1 litro de agua para las mucosas 5 g (una cucharilla de caf) en 1 litro de agua Agitar, dejar reposar, Solucin al 0,5% 1 parte de PVI al 10%
1 semana mximo 1 semana mximo, en un - En caso de utilizacin prolongada, proteger la piel sana entorno a la
- Heridas infectadas o necrticas, lceras, abscesos
NaDCC tosilcloramida sdica
(cloramina) - Pequeas heridas superficiales - Micosis de la piel y de las mucosas bucales y vaginales - Dermatosis supurantes - Lavado bucal
violeta de genciana
1 semana mximo Preparar en el momento de utilizarlo, no guardar
- Evitar el contacto con los ojos. - Puede provocar pigmentaciones permanentes: evitar el contacto con el rostro. - No volver a utilizar de forma repetida:
- Heridas y quemaduras poco extendidas - Antisepsia de la piel antes de una inyeccin o puncin - Antisepsia de la piel del campo operatorio - Antisepsia de las manos - Micosis e infecciones virales
Solucin al 10% (pura)
En un recipiente opaco cerrado
1 Utilizar agua corriente o hervida y filtrada si fuera necesario. Lavar y secar con cuidado el frasco antes de volver a llenarlo.
Tratam ientode una heridasim ple
Tratamiento de una herida simple
Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad al tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin, grandes arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia. El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida de una herida sin complicaciones infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales: tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la cronologa de acciones iniciales: lavado-exploracinlimpieza; identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden resultar nefastas o peligrosas); practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de ms de 6 horas; prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; ttanos, ver pgina 64).
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d) normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean, en caso de heridas profundas, pueden tambin resultar tiles: una o dos pinzas hemostticas, separadores de Farabeuf y un bistur. El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia. Productos consumibles anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina), guantes estriles, campos fenestrados estriles, hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes, antisptico y caja de curas, drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin.
10
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima cooperacin. En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera necesario. Lavado inicial de la herida Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas sangrantes. Proceder a lavar con agua y jabn ordinario durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms tiempo). Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro que por inmersin. Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una hora antes de empezar el lavado. Exploracin Lavarse las manos y despus usar guantes estriles. Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona
yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril. Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto. Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera necesario, contar con la ayuda de un asistente. Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible exploracin quirrgica): una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta, una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular, una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones, una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya no sangra. Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese. La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
Limpieza La limpieza de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin. La limpieza es nula o muy reducida en el caso de heridas limpias. Las heridas ms profundas, irregulares y extendidas requieren una mayor limpieza. Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del rostro. Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados. Sutura inmediata de las heridas simples La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero c a b e l l u d o , l a s extremidades superiores o la mano). Las mordeduras (para el tratamiento local, ver tambin rabia, pgina 185), heridas de bala, por explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de inmediato. Sutura retardada simples de heridas
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de inmediato. Tras el lavado, la exploracin y la limpieza, aplicar un apsito simple sobre la herida abierta. Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la limpieza total de la herida. Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr suturarse. Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
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Figura 1a de Kocher recta, con dientes
dientes
Figura 1b Pinza Pinza de Kelly, curva, sin
Figura 1c Pequea pinza hemosttica, Farabeuf curva, sin dientes
Figura 1d Separadores de
Figuras 1: Instrum entos
bsicos
Figura 2a Colocar siempre la hoja en el bistur con un portaagujas. Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
10
Figura
2c En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento. Figuras 2: Cm osostenerel instrumental
Figura 3a Limpieza de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
Figura 3c Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Lim piezade una herida Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
Figura 4a Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado. Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo. Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b El segundo giro se efecta en el otro sentido. Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
10
Figura 4c
Figura 4d
En principio el primer nudo har debe ser plano. contrario.
El segundo nudo se en el sentido
Figuras 4: Ejercicios de nudoscon pinza
Figura 4e Figura 4f Coger el otro extremo del hilo con el portaagujas.
Figura 4g Primer nudo plano. Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
Figura 4h Segundo nudo en el otro sentido
Figura 4i
Figuras 4: Ejercicio de nudoscon pinza (continuacin)
Figura 5a Figura 5b Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c Figura 5d Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
10
Figura 5e Bordes mal encarados
Figura 5f No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5: Problem asespecficos
Figura 6: Punto de ngulo
Figura 7: C ier re de la piel con puntosseparados con hilo no reabsorbible.
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones producidas por el calor, la electricidad o sustancias qumicas. Las quemaduras extensas ponen en juego el pronstico vital por diferentes mecanismos (shock hipovolmico, shock sptico). Algunas quemaduras son altamente incapacitantes. Las quemaduras comportan dolor importante, con frecuencia subestimado y tratado de forma inadecuada o insuficiente. Como en el caso de cualquier herida, es importante determinar si las quemaduras son accidentales o intencionadas (tentativa de suicidio, agresin) a fin de prestarle el debido seguimiento (ver anamnesis,pgina 10).
Valoracin del paciente quemado

Valoramos la gravedad de una quemadura en funcin de: su extensin expresada en porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ); su profundidad; su localizacin: las quemaduras en el rostro, las manos, los pies, los pliegues de flexin y el perineo son graves desde el punto de vista funcional; la edad del paciente: gravedad en edades extremas de la vida; el estado de salud anterior a la quemadura: mal estado general, desnutricin, etc.; inhalacin de vapores, humos, gas txico (quemadura en ambiente confinado). Extensin de las quemaduras: una estimacin rpida del porcentaje de SCQ puede hacerse utilizando la tabla de Lund-Browder.
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Cara anterior posterior Cara
Porcentaje relativode las superficies corporales en funcinde la e d a d

Edad en aos A- 1/2 de la cabeza 90 1/2 81 1/2 65 1/2 510 1/2 415 1/2 Adulto 3 1/2
B- 1/2 del muslo C- 1/2 de la pierna
2 3/4 2 1/2
3 1/4 2 1/2
4 2 3/4
4 1/4 3
4 1/2 3 1/4
4 3/4 3 1/2
Profundidad de las quemaduras (para el clculo de la superficie quemada slo se tienen en cuenta las de segundo y tercer grado):
Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado Eritema doloroso Eritema doloroso con flictenas Piel blanca moteada de rojo, blanda; disminucin de la sensibilidad Piel negra, marrn o blanca, indurada, insensible
Tratamiento
Las curas locales tienen por objeto favorecer la cicatrizacin evitando la infeccin y las retracciones. Las curas generale s tienen por objeto compensar las prdidas de lquido y prevenir o tratar el shock. El tratamient o del do lo r resulta esencial puesto que permite tranquilizar al paciente y reducir la morbilidad. Cuidados inmediatos: refrescar la zona quemada con agua fresca (20C). Evitar la hipotermia.
Quemaduras
ambulatorio)
benignas
medias
(en
El paciente presenta un buen estado general; sin quemaduras en el rostro, manos, perineo o pliegues de flexin y superficie quemada de: segundo grado: inferior al 10% en nios y al 15% en adultos o tercer grado: inferior al 2% Limpiar con un antisptico sin alcohol (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sdico al 0,9%). Aplicar sulfadiazina argntica o, en su defecto, compresas de gasa estriles con parafina. Cubrir con un vendaje estril. Tratar el dolor: ver tratam iento del dolor en pacientesquem ados, pgina 261. Observacin : las quemaduras aisladas de manos, rostro, perineo o de los pliegues de flexin son graves desde el punto de vista funcional, pero no ponen necesariamente el pronstico vital en juego. Requieren hospitalizacin y cuidados locales especiales.
Quemaduras
hospital)
graves
(en
el
Superficie quemada superior al 10% en nios y al 15 % en adultos; pacientes muy jvenes o de edad avanzada o que presenten un mal estado de salud.
A. Cuidados generales
Reanimacin: de forma prioritaria, tratar o prevenir el shock
Quemaduras
hipovolmico: Valorar la gravedad del shock (pulso, TA), pesar al paciente, colocar una sonda urinaria para medir la diuresis de forma fiable. Colocar una perfusin: una buena va venosa perifrica en la piel sana resulta esencial pues con gran rapidez el acceso venoso se convierte en un problema. Practicar venotoma si necesario.
Necesidad de aporte lquido durante las primeras 24 horas: Lquidos de sustitucin (compensacin hidro-electroltica por prdidas debidas a las quemaduras) + lquidos de m antenim iento (necesidades bsicas, prdidas insensibles). Las necesidades lquidas se calculan a partir del momento que se produce la quemadura y no a partir de la hospitalizacin (ver ejemplo a continuacin).
Nios Lqu idos de sustituci n
Ringer lactato Ringer lactato
Adultos 3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h La mitad de este volumen debe ser administrada dentro de las primeras 8 horas y la otra mitad dentro 1/2 de Ringer lactato + 1/2 de
Lqu idosde glucosa al 5% mantenimient glucosa al 5% 4 ml/kg/h para los 10 primeros 35 ml/kg/24 h o kg + 2 ml/kg/ h para los 10 kg siguientes + 1 ml/kg/h para nios de ms
3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h La mitad de este volumen debe ser administrada dentro de las primeras 8 horas y la otra mitad dentro de 1/3 de Ringer lactato + 2/3 de
En nios, es indispensable realizar una estimacin precisa de la extensin de las quemaduras (%SCQ) puesto que los nios son muy sensibles a cualquier insuficiencia o exceso de lquidos. Ejemplo: nio de 20 kg de peso con una superficie corporal quemada (SCQ) del 30% - lquidos de sustitucin: 3 (ml) x 20 (kg) x 30 (%) = 1800 ml (900 ml administrados durante las primeras 8 horas y 900 ml durante las siguientes 16 horas) Si las quemaduras se produjeron a las 16 horas y el nio fue hospitalizado a las 18 horas, es decir dos horas despus, el volumen del lquido de sustitucin (900 ml) que deber administrarse tericamente en el transcurso de las primeras 8 horas se administrar durante 8 h - 2 h = 6 h, de las 18 a las 0 horas. m s - lquidos de m antenim iento:4 (ml) x 10 (kg) + 2 (ml) x 10 (kg) = 60 ml/h (es decir 1440 ml/24 h) Estos volmenes se ofrecen slo a ttulo indicativo. Reevaluar regularmente las necesidades utilizando como gua la diuresis (que debe mantenerse entre 0,5 y 1 ml/kg/hora ) y la ausencia de signos de sobrecarga pulmonar. La va digestiva (SRO) puede ser utilizada en cuanto el paciente la tolere. Necesidades de aportes lquidos durante las 24 horas siguientes: Para nios y adultos: lquido s de sustitucin : Ringer lactato, 50% del volumen durante las primeras 24 horas + lquido s de m antenim iento : igual que durante las primeras 24 horas.
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Quemaduras
Esforzarse por hacer beber al paciente con frecuencia (SRO) en pequeos sorbos. Para los aportes hdricos y calricos, la va digestiva debe utilizarse en cuanto el paciente la tolere.
Tratar el dolor: ver tratam ientodel doloren pacientesquem ados, pgina 261. Profilaxis antitetnica (ver ttanos,pgina 164). Colocar al paciente quemado en un ambiente clido (> 28C) y limpio (lavarse las manos obligatoriamente antes y despus del contacto).
No administrar sistemticamente una antibioterapia pues esto slo contribuira al desarrollo de grmenes resistentes. En caso de infeccin patente, fiebre persistente o signos de septicemia: antibioterapia por va general durante por lo menos 6 das; jams antibioterapia local por si sola. Al principio la fiebre no es un signo de infeccin sino una respuesta del organismo a la agresin causada por la quemadura. Alimentacin: dar prioridad a la va digestiva y aumentar la racin calrica y protenica. Aadir a las comidas habituales: 25 kcal/kg/d a + 40 kcal por % SCB. A ttulo indicativo: Aporte en kcal 100 g de manteca de cacahuete 100 g de gambas rosadas secas 100 g de pescado seco 100 g de pollo hervido 1 huevo (de gallina) 100 ml de leche entera 550 362 269 183 80 79 Aporte en protenas (g) 25 62 47 30 7 4
Fuera de las comidas, aadir la ingestin de otros alimentos: leche + azcar + huevo por ejemplo o 2 galletas ricas en protenas del tipo BP5 (250 kcal y 15 g de protenas/galleta). Vigilar y compensar la anemia debida a la destruccin de hemates, al dficit alimentario y a las curas repetidas ( sales de hierro VO, ver anem ia , pgina 35). En algunos casos (peri-operatorio y sndrome inflamatorio) puede ser necesario practicar una transfusin sangunea. Empezar la fisioterapia lo antes posible y mantener las manos quemadas en posicin alzada para disminuir la hinchazn y el dolor. Entre las sesiones de fisioterapia, prevenir las retracciones inmovilizando los pliegues de flexin en posicin de extensin mxima y no en posicin funcional.
B. Cuidados locales
Las quemaduras esterilizan los tejidos, pero al cabo de poco tiempo el riesgo de contaminacin reaparece y se hace prcticamente inevitable. A veces, son los tratamientos tradicionales los que la favorecen (aplicacin de boiga de vaca, petrleo, etc.). En caso de quemaduras extensas y en los nios, practicar las curas en el quirfano bajo anestesia general (ketamina). En todos los casos: Asepsia quirrgica rigurosa: utilizar campos, guantes, pinzas y compresas estriles. Limpiar (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sdico al 0,9%) y frotar para eliminar los tejidos muertos. Cortar las flictenas con tijeras. Levantar las escaras negruzcas que a menudo esconden concentraciones purulentas, hacer una escisin con el bistur en los fragmentos necrticos (aponeurosis, msculo e incluso tendn). Reevaluar entonces la superficie corporal quemada. Las curas provocan dolores intensos y requieren la administracin de un analgsico: ver tratam ientodel doloren pacientesquem ados, pgina 261.
Quemaduras
Primera cura: dos mtodos a) Vendajesoclusivosgruesos Aplicar sulfadiazina argntica. Recubrir con una capa gruesa de compresas estriles y despus con una gasa poco apretada. Si se utiliza este mtodo, el vendaje obligatoriamente debe ser grueso: no basta con recubrir la quemadura con unas pocas compresas que incluso pueden favorecer la contaminacin debido al medio ambiente a travs del vendaje empapado con vaselina. No utilizar gasas con parafina impregnadas con antibiticos o corticoides, ni pomadas antibiticas. No hacer compresin circular, sobre todo a nivel de los pliegues de flexin. Para las manos, vendar cada dedo por separado o mejor recubrir la mano con un antisptico y ponerla sin compresas en un guante estril de gran tamao o a falta de guantes una bolsa de plstico limpia que deber cambiarse todos los das. b)Mtodo abierto A menudo resulta ms oportuno no cubrir la quemadura y poner al paciente quemado bajo una mosquitera de malla fina y bien ribeteada. Suele ser el mtodo ms simple, sobre todo para las quemaduras de cabeza y tronco. En caso de extensin de la necrosis, repetir el desbridamiento en quirfano, bajo anestesia general. Curas posteriores Reevaluar la quemadura y su evolucin, descartar la presencia de infeccin. a) Vendaje oclusivocon aplicacin de sulfadiazina argntica: cambiar cada 2 das b)Mtodoabierto:observacin diaria Si no se produce una cicatrizacin de forma espontnea al cabo de 21 das, ser necesario realizar injertos de piel. Referir a ciruga para injertos de piel fina1. No deben practicarse ni demasiado pronto (cuando todava resulta difcil juzgar el potencial de reepitelizacin espontnea) ni demasiado tarde (puesto que la infeccin y la granulacin excesiva complican la situacin).
Quemaduras
muy graves
Las frmulas de reanimacin anteriores son aplicables hasta con un 45% de SCQ. Con ms del 50%, el pronstico es muy desfavorable. Si la transferencia a un centro de grandes quemados es imposible, el tratamiento reposa esencialmente en cuidados paliativos.
Tratamiento del dolor en pacientes quemados

Todas las quemaduras son dolorosas y necesitan un tratamiento analgsico. Podemos distinguir: dolor continuo (en reposo), dolor agudo (en el momento de las curas; escisin, vendajes, fisioterapia), dolor crnico (en periodo de rehabilitacin).
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Su intensidad es difcil de prever (no siempre hay relacin entre la gravedad y el dolor que comporta). La evaluacin regular de la intensidad del dolor con la ayuda de escalas de auto-evaluacin es indispensable para adaptar la posologa de los analgsicos a cada paciente. O bserva cin : el dolor poco intenso va del 0 al 3 en la escala numrica, el dolor moderado del 4 al 6 y el dolor agudo del 6 al 10 (ver dolor,nota 1, pgina 28).
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
Quemaduras
La morfina es el tratamiento de eleccin para el dolor moderado y grave. En ningn caso se ha observado dependencia a la morfina en pacientes quemados. Si aparece tolerancia, hay que aumentar las dosis. Dolor continuo Dolor leve: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas Dolor moderado: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas + codena VO 3 mg/kg/da divididos en 4 tomas Dolor moderado a intenso: paracetamol VO 60 mg/kg/d a divididos en 4 tomas + morfina de liberacin prolongada VO 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un intervalo de 12 horas entre cada toma. Dolor agudo asociado a las curas Adems del tratamiento para dolor continuo tambin se administrarn analgsicos. Curas importantes o quemaduras extensas: anestesia general en quirfano (ketamina). Curas limitadas: Dolor moderado: administrar el analgsico de 60 a 90 minutos antes de las curas La asociacin paracetamol VO 15 mg/kg + codena VO 0,6 mg/kg o paracetamol VO 15 mg/kg + tramadol VO 50 mg (en adultos) pocas veces permite realizar las curas en buenas condiciones, a menudo la morfina es el nico tratamiento eficaz. Dolor moderado a intenso: la evaluacin en el momento de cada cura permite ir adaptando las dosis de morfina hasta la obtencin de una analgesia eficaz: morfina de liberacin inmediata VO: empezar por una dosis inicial de 0,4 mg/kg administrada de 60 a 90 minutos antes de las curas. La posologa eficaz se sita habitualmente alrededor de 0,4 a 1 mg/kg pero no hay dosis mxima o morfina SC: empezar con una dosis inicial de 0,1 mg/kg 60 minutos antes de las curas. La posologa eficaz se sita habitualmente alrededor de 0,1 a 0,3 mg/kg pero no hay dosis mxima. En nios de ms de un ao pueden administrase las mismas posologas de estos medicamentos (excepto el tramadol, dar 1 mg/kg). En los nios lactantes, las dosis iniciales de morfina debern dividirse por 2 para nios menores de un ao, y por 4 para los menores de 3 meses. Si no se consigue la analgesia deseada con estos medios, recurrir a la anestesia general (ketamina). Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general), la administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar la asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.
Dolor crnico Su duracin es difcil de prever. El tratamiento depender de la autoevaluacin que se efecte regularmente. Recurrir al paracetamol solo, o asociado a AINE. En este estadio puede aparecer dolor neuroptico que suele responder a la carbamazepina VO: 600 a 800 mg/da en adultos, divididos en 2 tomas y/ o amitriptilina VO: 25 a 75 mg/da en adultos, en una toma por la noche. Cualquier otro dolor asociado (fisioterapia, movilizacin) deber ser tratado como un dolor agudo.
Quemaduras
Absceso s
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente por el Estafilococo aureus. Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento posible. Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin Antibioterapia: Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas + metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas Adultos: amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas o amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO Nios: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas Adultos: 4 g/da divididos en 3 tomas Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor,pgina 28). Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso: compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo: riesgo de causar quemaduras en la piel). Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das hasta completar los 7 das de tratamiento. Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar quirrgicamente. Fase de maduracin: drenaje quirrgico
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Material
Hoja y mango de bistur esterilizados Pinza de Kelly curva sin dientes estril Guantes estriles Antisptico (ver utilizacinde antispticos, pgina 246) Jeringuilla de 5 10 ml Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
Abscesos
Anestesia de los abscesos

A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable. Puede estar indicada la anestesia general con: ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a) Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular al plano cutneo. La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo. En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo) la incisin debe efectuarse con mucha prudencia. Exploracin digital (Figura 8b) Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso. La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga. Lavado Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla. Drenaje (Figura 8c) Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a 5 das.
Figura 8a Incisin con el bistur
Abscesos
Figura 8b Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c Colocacin de un drenaje fijado a la piel Figuras 8: Cura quir rgica de un absceso
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d) Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar. Fase de induracin: tratamiento mdico Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
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Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche con un saca-leches.
Abscesos
Fase de maduracin: drenaje quirrgico Incisin: radial para abscesos superficiales, periareolar para los abscesos prximos a la areola, submamaria para los abscesos profundos. Exploracin suave con el dedo. Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla. Drenaje amplio con una lmina ondulada.
Figura 9a Localizaciones de los abscesos periareolar en el seno
Figura 9b Incisiones: radial, o submamaria
Figura 9c Incisin submamaria
Figura 9d Exploracin suave con el dedo, destruyendo adherencias
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10 Incisin de abscesos parotdeos
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Piomiositis
Piomiositi s
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococoaureus, que afecta preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones son a veces mltiples. En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso, puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin Inmovilizar el miembro. Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 263). Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 28). Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel). Fase de maduracin El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de abscesos descritas en la pgina 264. No obstante, como el absceso muscular a menudo suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 263 y 264).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso, respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a). Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir
ascendiendo mientras se abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad purulenta (Figura 11b). Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles neo-cavidades (Figura 11c). Lavado abundante con una solucin antisptica. Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa. Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al cabo de unos 5 das (Figura 11d).
Piomiositis
Localizacin
especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a Incisin amplia
Figura 11b Diseccin del msculo con una pinza de Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c Exploracin y extraccin del pus con el dedo
Figura 11d Drenaje con una lmina fijada a la piel
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Figuras 11: Tcnica de incisin de una miositis
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples: vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial, bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacteriu m ulcerans) , lcera fagednica, pian, sfilis, parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis, metablica: diabetes, traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa subyacente. La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes) permite con frecuencia diagnosticar la etiologa. Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso, linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento local diario

Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina (ver preparacin en la pgina 246) y enjuagar con agua hervida Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de una compresa o escisin con bistur. Despus aplicar: lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina; lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica; lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente; lceras mltiples o extendidas, en particular, en nios: violeta de genciana en caso de supuracin y sulfadiazina argntica si no hay supuracin. No aplicar povidona yodada (riesgo de reabsorcin transcutnea del yodo). Cubrir con una vendaje seco estril.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente (ver dolor,pgina 28). Antibioterapia sistmica en caso de: Sobreinfeccin (ver infecciones cutneasbacterianas, pgina 100).
?lcera de pierna
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser ineficaz en el estado crnico): PPF (o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar la mitad de la dosis en cada nalga) Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das Adultos: 4 MUI/da durante 7 das En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas o doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactante s) Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma Adultos: 200 mg/da en una toma o metronidazol VO Nios: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica. Tratamiento de la causa. Medidas complementarias: Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis. Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 164). Injerto cutneo1 si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
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1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de
aislamiento, MSF.
Picadurasy m ordeduras venenosas
Picaduras y mordeduras venenosas

Mordedura de serpientes venenosas
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura. En caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara segn la especie, la cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en la cabeza y el cuello son muy peligrosas), el peso, el estado de salud general y la edad del sujeto afectado (ms grave en los nios). Es poco frecuente en la prctica identificar la serpiente causante de la mordedura. La observacin de los signos clnicos permite sin embargo establecer un diagnstico etiolgico y orientar la conducta a seguir. Se distinguen dos grandes sndromes de envenenamiento: los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia un coma con parlisis de los msculos respiratorios son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra, mamba, etc.); las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con edema seguido de necrosis) y problemas de coagulacin son signos de un envenenamiento por un viprido o un crotlido (serpiente de cascabel). Los signos clnicos y conductas a seguir en caso de mordedura y en caso de envenenamiento se describen en la pgina siguiente. El diagnstico precoz y la vigilancia de los problemas de coagulacin se basan en la medida del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y despus cada 4 horas el primer da. Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo: coagulacin completa: no se detecta sndrome hemorrgico; coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgico1. Si existen problemas de coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante los das siguientes, hasta la normalizacin. El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero antiveneno nicamente si existen signos clnicos evidentes de envenenamiento o una anomala en la coagulacin en el tubo seco. Estos sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su disponibilidad) y difciles de conservar. Su administracin debe hacerse lo antes posible, en perfusin IV (en cloruro sdico al 0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa lenta en caso de envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente purificado. En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a pesar de su gravedad potencial (shock anafilctico,ver pginas 18-19) en general es ms fcil de controlar que un problema de coagulacin o una afeccin neurolgica grave. Volver a poner ms suero a las 2 3 horas si los sntomas persisten. Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin problemas de coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo menos 6 horas (preferentemente 12 horas).
30 minutos despus de la mordedura) y las primeras hemorragias (a parte del punto de la mordedura y/o la
1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (menos de
10. Patolog?am ?dico-quir? rgica aparicin de flictenas sero-sangrantes que pueden manifestarse hasta 3 horas despus de la mordedura).
Tiempo trascurrido despu?s de la mordedura
Mordedura
0
ocalizado como una quemaz?n
Signos clnicos y conductaa seguir

?
para inmovilizar el miembro y ralentizar la difusi?n del veneno2. Desinfectar cuidadosamente la herida. Bus aci?n a un centro de referencia.
Envenenamiento
hipersudoraci?n, disnea, disfagia.
nsos, edema regional extenso
bilateral, trismos, par?lisis respiratoria
?rpura, hem?lisis o CIVD
i?n en tubo seco. Transfusi?n de sangre fresca en caso de anemia masiva (analizada para VIH, hepatitis B y
ci?n (serpiente no venenosa o mordedura sin inoculaci?n de veneno) ? sa.
10
diaria. s, seg?n su extensi?n, y despu?s de estabilizar la lesi?n (15 d?as como m?nimo).
2 Poner torniquetes, hacer incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas. 3 No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina). 4 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.
En todos los casos: Antibioterapia (amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante por lo menos 5 das) Profilaxis antitetnica (ver pgina 164)
Envenenamiento por picadura de escorpin

Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El tratamiento se limita a reposo absoluto +++, desinfeccin local, administracin de cido acetilsaliclico (ver d o lo r , pgina 28) y profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 164). En caso de dolor importante, anestesia local con lidocana al 1% en infiltracin alrededor de la picadura. Observacin durante 12 horas. Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensin, hipersudoracin, hipersialorrea, hipertermia, vmitos, diarrea, dolores musculares, dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock. Tratamiento etiolgico: La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica, en los pases donde los envenenamientos por picadura de escorpin son graves (Magreb, Oriente Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido desde la picadura (no debe pasar de las 2 a 3 horas). Ms all de este tiempo, el beneficio del suero contra la picadura de escorpiones es menor que el riesgo de provocar un shock anafilctico (contrariamente al envenenamiento por serpiente). El tratamiento sintomtico se basa en: la prevencin de la deshidratacin en caso de vmitos, diarrea, hipersudoracin (sales de rehidratacin oral), en particular en los nios. gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin;
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de dolores musculares. el diazepam puede utilizarse con precaucin en caso de convulsiones pero el riesgo de depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones, pgina 23).
Envenenamiento por picadura de araas

El tratamiento se limita en general a desinfeccin local, reposo absoluto, administracin de cido acetilsaliclico VO (ver d o lo r , pgina 28) y profilaxis antitetnica (ver ttanos,pgina 164).
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos grandes sndromes: neurolgico (viuda negra): dolores musculares severos, taquicardia, hipertensin, nauseas, vmitos, cefaleas, hipersudoracin. Los signos evolucionan durante unas 24 horas y despus se resuelven espontneamente en algunos das. necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin; signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el pronstico vital. Adems de las medidas generales citadas anteriormente, el tratamiento reposa en el gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin, administrar en 10 a 20 minutos) en caso de espasmos musculares y antibioterapia en caso de necrosis.5
Envenenamiento por picadura de himenpteros

(abejas, avispas, abejorros) Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de calamina si el prurito es importante. Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO). En caso de reaccin anafilctica (prurito o urticaria extendidos, hipotensin, bronco- espasmo, edema larngeo): Colocar una va venosa (riesgo de shock). epinefrina (adrenalina) IM Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin Si no se observa mejora, repetir la inyeccin cada 5 minutos. Segn la gravedad, asociar hidrocortisona IV o IM para prevenir una recada a corto plazo: Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin En caso de shock anafilctico, ver esta dode sho ck,pgina 19.
10
5 La incisin de las necrosis est desaconsejada (intil, puede entorpecer la curacin).
Infecciones dentarias
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria. La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Infecci n localizad a en el dient e y su contorn o (absceso dentari o agudo)
Dolor intenso y continuo. Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la fistulizacin de la enca. Sin signos generales ni de extensin local. Tratamiento: El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente1. Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor,pgina 28).
Infeccin extendida a las regiones anatmicas dento-seo agudo)
circundantes
(absceso
Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas. Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria) Evolucin hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados cuanto ms posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia, adenopatas cervicales). En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una infeccin difusa crvico-facial (pgina siguiente). Tratamiento: Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del diente1. Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Infecciones dentarias
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas Observaciones: Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar la intervencin durante los das siguientes. Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria, no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo. Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor,pgina 28)
1 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de
aislamiento, MSF.
Infecciones difusas
crvico-faciales
Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante asociada a signos de septicemia. Tratamiento. hospitalizacin en cuidados intensivos. antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shocksptico,pgina 20) extraccin dental2.
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2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de
aislamiento, MSF.
CAPTULO 11
Otras patologas
Hipertensin arterial (HTA) Insuficiencia cardiaca del adulto Bocio endmico y carencia de yodo Problemas psquicos
281 284 288 289
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11. Otras patolog?as
Hipertensin arterial (HTA)

La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a 160 mm Hg para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica. El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de 3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses. Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis. La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la sistlica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los casos de pre-eclampsia. Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas retro-placentarios y partos prematuros.
Tratamiento de la HTA esencial en adultos

En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA (anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.), stos debern ser suspendidos o reemplazados. De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular. Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los 160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo. Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente; administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos. Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados1 son los diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida), los beta-bloqueantes (atenolol) y los inhibidores de la enzima de conversin (enalapril, captopril). A ttulo indicativo:
Indicaciones
HTA no complicada diur?tico tiaz?dico o beta-bloqueante Pacientes de + de 65 a?os Hipertensi?n arterial (HTA) diur?tico tiaz?dico Pacientes diab?ticos El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden Inhibidores de la enzima de conversi?n (IECA) o beta-bloqueante adversas
darse reacciones
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cuando los beta-bloqueantes HTA complicada: Tras un AVC se suprimen de forma repentina (malestar, angina de Tras un infarto de miocardio 2.caso pecho) No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser En de insuficiencia cardiaca supervisado En caso de insuficiencia renal regularmente por un mdico.
IECA asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino). a un efecto rebote.
diur?tico tiaz?dico beta-bloqueante IECA 1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de personas diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas. Para una HTA no complicada: Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una toma. En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma, insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO, 50 a 100 mg/da en una toma. Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever una biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA). Observaci n: Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con 5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal, empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de insuficiencia renal aguda. Caso especial: hipertensiva tratamiento de una crisis
Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede provocar reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal). En caso de crisis hipertensiva sim ple: Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo. Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos casos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir complicaciones posteriores. En caso de crisis hipertensiva com plicada por un EAP: El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP, ver pgina 284.
Hipertensi?n arterial (HTA)
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.
Tratamiento de la HTA gravdica

Durante el embarazo, evaluar regularmente: la TA, el peso, la aparicin de edemas, la proteinuria, la altura uterina. Si la TA diastlica es inferior a 110 mm Hg: reposo, vigilancia, dieta normocalrica y normosdica. El tratamiento antihipertensivo va nicamente dirigido a la prevencin de las complicaciones maternas de una HTA aguda. Se aplica cuando la TA diastlica llega a 110 mg Hg. En el transcurso del tratamiento, la TA diastlica debe mantenerse siempre por encima de 90mm Hg: una bajada demasiado brusca podra comportar la muerte del feto por hipoperfusin placentaria. El tratamiento de la HTA es el parto, por lo que las madres deben ser trasladadas a un hospital donde se les provocar el parto. Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTA gravdica.
3 El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
En caso de HTA aislada o pre-eclampsia moderada Antes de las 37 semanas de amenorrea: reposo y vigilancia +++ Tras las 37 semanas, si existe un retraso en el crecimiento intrauterino: parto por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no hay retraso del crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable. Si la TA diastlica es 110mm Hg: metildopa VO o atenolol VO como ms abajo. En caso de pre-eclampsia severa (HTA + albuminuria masiva + edemas importantes) Parto obligatorio dentro de las primeras 24 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Intentar disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto: sulfato de magnesio en perfusin IV: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 a 20 minutos, despus 1 g/hora durante las 24 horas posteriores al parto o a la ltima crisis. Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas. Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis. Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusin. En caso de malestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1g de gluconato de calcio IV directo y lento (5 a 10 minutos). Si la TA diastlica es 110 mm Hg: metildopa VO: empezar por 500 a 750 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 2 das. En caso necesario aumentar la posologa paulatinamente en cantidades de 250 mg cada 2 o 3 das, hasta llegar a la dosis ptima de 1,5 g/da. No sobrepasar los 3 g/da. o atenolol VO: 50 a 100 mg/da en una toma por la maana No interrumpir el tratamiento bruscamente, disminuir las dosis progresivamente. En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por va oral: hidralazina en perfusin intravenosa lenta (ampolla de 20 mg/ml, 1 ml): 4 ampollas en 500 ml de cloruro sdico al 0,9% (nunca en solucin glucosada). Aumentar progresivamente el caudal hasta 30 gotas/minuto. Modificar el goteo de la perfusin en funcin de la TA sin dejar que la presin diastlica baje de 90 mm Hg. En caso de eclampsia Parto obligatorio dentro de las primeras 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello y del feto. Tratamiento de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio en perfusin intravenosa lenta (ver convulsiones duranteel em barazo, pgina 25). Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fija); oxgeno (4 a
Hipertensi?n arterial (HTA)
6 litros/minuto). Tratamiento antihipertensivo nicamente si la TA diastlica es 110 mm Hg, como en el caso de pre-eclampsia (ver ms arriba). 11 En el post parto: continuar con el sulfato de magnesio 24 horas despus del parto o de la ltima crisis convulsiva, seguido de tratamiento antihipertensivo si la TA diastlica contina siendo superior a 110 mm Hg, controlar la diuresis.
Insuficiencia cardiaca del adulto

La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para asegurar su funcin hemodinmica normal. La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata, una valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente. Se distinguen: la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa, la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock cardiognico.
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo: astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente permanecer en posicin horizontal); el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia, palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de galope. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho: edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares, hepatomegalia, reflujo hepato-yugular; ascitis en el estado avanzado. Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia ventricular izquierda. Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos: asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca derecha a menudo aparecen en un primer plano.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock cardiognico)

1er caso: TA conservada Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando. Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo. Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado nitrado de efecto rpido:
Insuficienciacardiacadel adulto furosemida IV (su efecto
punto ms lgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis + morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC + trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistlica es < 100 mm Hg. En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder a un sangrado rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue del codo) vigilando la TA.
empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su
2 caso: descenso en picado de la TA, ver estad ode sh ock card iog nico, pgina 21.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica

El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida. Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas). Tratamiento de la retencin hidrosdica Como tratamiento de primera eleccin: furosemida VO Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso congestivo est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma. La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan siendo insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante algunos das). Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la furosemida: espironolactona VO: 25 mg/da en una toma. Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los hubiese. Observacin : la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de hipotensin, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal. La vigilancia clnica (estado de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica (ionograma, creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de edad avanzada. Tratamiento de base Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja, existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos. enalapril VO1: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a 90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal). En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del diurtico cuando se introduzcan los IECA. Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave). No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave). Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada (ECG). Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal identificados
Insuficienciacardiacadel adulto
):
VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus 0,25 mg/da en una

digoxina
toma.
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La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1
El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril. 2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia renal, hipotensin severa). dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y aumentar hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden requerirse dosis ms importantes (hasta 240 mg/da). Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y tolerancia del tratamiento: - la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.). - la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Tratamiento etiolgico
Hipertensin arterial (pgina 281); anem ia(pgina 34) Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1 tiamina IM o IV Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das Despus sustitucin por tiamina VO Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas Reumatismo articular agudo Antibioterapia benzatina bencilpenicilina IM Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis nica Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis nica Tratamiento anti-inflamatorio Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide: prednisolona VO Nios: 1 a 2 mg/kg/da Adultos: 60 a 120 mg/da Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un periodo de dos semanas). Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por completo los corticoides. Profilaxis secundaria El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e
Insuficienciacardiacadel adulto
incluso 25 en caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica). benzatina bencilpenicilina IM Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
Endocarditis bacteriana original)
(de la vlvula
Con frecuencia, debido a los estreptococos (ms de un 50% de los casos), los estafilococos o los enterococos. Identificar el germen siempre que sea posible (3 hemocultivos en 24 horas) y tratar en funcin del resultado. A falta de hemocultivos o en espera del resultado, tratar con una asociacin antibitica de amplio espectro orientndose hacia el posible germen en funcin de la puerta de entrada ms probable: mal estado dentario, infeccin ORL, de orina o digestiva: estreptococo o enterococo cutnea (herida sobreinfectada, catter perifrico infectado o inflamatorio, toxicomana IV, etc.): estafilococo 1er caso: pro b a b ilid a dd e estrep to co co o de enterococo ampicilina IV: 200 mg/kg/da en perfusin continua en cloruro sdico al 0,9%3 o, en su defecto, en 4 a 6 inyecciones regularmente espaciadas + gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones Si se confirma la presencia del estreptococo : Interrumpir la gentamicina. Continuar con la ampicilina IV durante 15 das como mnimo. Despus sustituir por amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/d a hasta completar las 4 semanas de tratamiento. La ampicilina IV puede ser reemplazada por ceftriaxona IM o IV4 (nios: 50 mg/kg/da, adultos: 2 g/da en una inyeccin) Si se confirma la presencia del enterococo: Continuar con ampicilina + gentamicina durante 2 semanas. Las cefalosporinas no estn recomendadas porque con frecuencia desarrollan resistencias. Despus amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/d a hasta completar las 6 semanas de tratamiento. Si no se identifica ningn germen(o no se realiza el hemocultivo): Tratar como en el caso de un enterococo. O bserva ci n: la ampicilina IV puede ser reemplazada por la bencilpenicilina IV: 300 000 UI/kg/d a en perfusin continua o, en su defecto, en 3 a 6 inyecciones regularmente espaciadas. 2 caso: probabilidad de estafilococo cloxacilina IV: 150 mg/kg/d a en 4 inyecciones durante 2 semanas como mnimo y despus sustituir por cloxacilina VO: 150 mg/kg/da hasta completar las 4 semanas de tratamiento + gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante una semana 3er caso: no existen argum entossuficientespara identificarlos grmenes gentamicina IM durante 1 o 2 semanas en las posologas indicadas ms arriba
+ ampicilina IV + cloxacilina IV durante 2 semanas como mnimo. Despus amoxicilina VO + cloxacilina VO en las posologas indicadas ms arriba hasta completar las 4 semanas de tratamiento.
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3 La ampicilina es estable durante 12 horas cuando se diluye en cloruro sdico al 0,9% y durante 6 horas cuando se 4 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
diluye en glucosa al 5%.
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
Bocio endmico y carencia de yodo

El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca, col, nabos, mijo, etc.). El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para la produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de su produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En la mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal. Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el desarrollo del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS: Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de prevencin y depende de un programa nacional. Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Poblacin Nios de menos de un ao Nios de 1 a 5 aos Nios de 6 a 15 aos Mujeres embarazadas o mujeres en edad reproductiva Aceite yodado por va oral en una toma al ao (cpsula de 200 mg de yodo) 1 cpsula 2 cpsulas 3 cpsulas 2 cpsulas Aceite yodado por va IM estricta, cada 2 aos, utilizando una jeringuilla de cristal (ampolla de 480 mg/ml) 240 mg (0,5 ml) 480 mg (1ml) 480 mg (1 ml) 480 mg (1 ml)
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son
Bocio end?mico y carencia de yodo
las mismas. Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios. El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de complicaciones mecnicas locales.
Problemas psquicos
Ante la aparicin de sntomas de carcter psiquitrico, descartar siempre la presencia de una afeccin orgnica: problemas neurolgicos pueden hacer pensar en una psicosis, un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemia por un estado de agitacin, etc. Proceder a un examen clnico minucioso, prestando especial atencin a posibles antecedentes somticos, incluso, y sobre todo, si el paciente ha presentado ya antecedentes psiquitricos. Por otro lado, sntomas de carcter somtico pueden ser signo de un problema mental, aunque la decisin debe tomarse siempre por eliminacin, por ejemplo: disnea, palpitaciones en el marco de un ataq ue de pnico (crisis aguda de ansiedad); anorexia, dolores en el marco de un sndrom e depresivo; conviccin delirante de que algn rgano ha sido afectado en el caso de pro b le m a s p s ic t ic o s . Es en realidad el problema subyacente el que debe ser considerado y tratado. Tambin pensar en: El consumo de sustancias txicas: la intoxicacin por causa de ciertas sustancias (alcohol, disolventes, opiceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estas sustancias pueden manifestarse a travs de sntomas psiquitricos (depresin, ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede ir acompaado de problemas psiquitricos, pero generalmente hay que esperar hasta el fin de la intoxicacin y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poder diagnosticarlo. Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que pueda parecernos patolgico, podra ser considerado banal en el seno de una determinada cultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con l durante el periodo de duelo puede corresponder tanto a un fenmeno normal como a un delirio. De ah la importancia de trabajar con informadores (en el sentido antropolgico del trmino) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que no estemos familiarizados.
Puesto de los medicamentos y su utilizacin

El tratamiento medicamentoso es slo un aspecto ms que debe ser tenido en cuenta junto con otras medidas teraputicas: escuchar, psicoterapia, tener en cuenta factores sociales. El consumo de algunos psicotropos puede conllevar fenmenos de dependencia con tolerancia y riesgos de problemas graves en el caso de interrumpir bruscamente su administracin. El peligro consiste en crear verdaderas toxicomanas iatrognicas. Este es el caso: del fenobarbital: este medicamento a veces utilizado como sedante no tiene ninguna indicacin en psiquiatra y debe reservarse nicamente al tratamiento de la epilepsia; de las benzodiazepinas (diazepam): cuya prescripcin no debera ser considerada
Bocio end?mico y carencia de yodo
como la solucin11 ms fcil. Su toma debe siempre limitarse a un periodo de 2 a 3 semanas.
Todos los frmacos psicotrpicos deben ser prescritos bajo control mdico. No estn indicados en el tratamiento de nios menores de 15 aos. Durante el embarazo y la lactancia slo debe prescribirse la dosis mnima eficaz cuando est indicado como nica solucin . Recordar que el diazepam est contraindicado en caso de insuficiencia respiratoria, y la clomipramina en caso de trastornos del ritmo cardiaco y de infarto de miocardio reciente.
Cuadros patolgicos y conductas recomendadas

Ansiedad
Se manifiesta mediante un conjunto de sntomas psquicos (miedo sin razn, miedo a morir, a volverse loco, etc.) y somticos (palpitaciones, dificultad respiratoria, sensacin de malestar general, espasmofilia, etc.); puede ser aguda, invadiendo todo el psiquismo, o crnica. La ansiedad puede ser aislada : En caso de que las tcnicas para tranquilizar y reconfortar al paciente fallen (aislarse con el paciente, escucharle de forma comprensiva y tranquilizadora), el tratamiento de la crisis aguda de ansiedad, o un ataque de pnico requiere la administracin de diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, y repetirlo al cabo de una hora si fuera necesario. La ansiedad reactiva, si impide llevar una vida normal, a veces justifica un tratamiento puntual de algunos das de duracin con diazepam VO: 5 a 15 mg /da en 2 o 3 tomas. Siem p re buscar un problem a psiquitrico subyacent e: La ansiedad es constante en el curso de las depresiones. Durante los 15 primeros das, adems del tratamiento antidepresivo, puede prescribirse tambin diazepam VO: 5 a 15 mg da en 2 o 3 tomas. La ansiedad en el curso de las psicosis mejora con clorpromazina: 25 a 150 mg VO en 2 o 3 tomas; 25 a 50 mg IM en caso de crisis. La ansiedad ocupa un primer plano en las neurosis traumticas que requieren un tratamiento especfico (ver ms adelante, sndromes psicotraumticos).
Depresin
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (encarcelamiento, desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros das de un duelo, y de entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles las charlas de apoyo y un tratamiento ansioltico). La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del paciente, con sntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminucin del inters y del placer, fatiga, agitacin o enlentecimiento, trastornos del sueo y del apetito, sentimiento de desvalorizacin, de culpabilidad, problemas de concentracin, ansiedad. En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de forma regular (apoyo, evaluacin de la adherencia y de la evolucin clnica): administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en una toma; o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO: 20 mg/da en una toma. Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al
Problem asps?quicos
paciente que mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas. El riesgo de suicidio por disminucin de la inhibicin aumentan del 10 al 15 da: es posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/da en 2 o 3 tomas, durante 15 das como mximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresin, ansiedad o de insomnio que no permitan llevar una vida normal.
Sndromes psicotraumticos
(PTSD)
Por lo menos 1/3 de las personas que han estado expuestas a incidentes traumticos (testimonios o vctimas de violencia fsica, sexual, o de catstrofes naturales) desarrollan trastornos de larga duracin que a menudo requieren atencin y cuidados especficos (quejas somticas inexplicables, ansiedad, depresin, problemas de comportamiento). El PTSD comprende un conjunto de sntomas psicolgicos y fsicos que persisten tras ms de un mes de haberse producido el acontecimiento traumtico. Los 3 grupos de sntomas principales son: Snd rom e de repeticin traumtica El paciente describe: imgenes o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de sus esfuerzos por evitarlos, pesadillas repetitivas vinculadas al trauma, flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos del incidente traumtico. Sntomas de evitacin El paciente intenta evitar: todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas), tener pensamientos ligados al trauma: para ello puede utilizar alcohol, psicotropos y drogas. Sntomas de hipervigilancia Ansiedad, insomnio, sobresaltarse de forma exagerada, ataques de pnico, a veces hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc. Otros sntomas: Conductuales Evitar relaciones sociales y familiares, disminucin de las actividades y de los intereses habituales, consumo de alcohol y drogas. Afectivos Tristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de clera, sentimientos de incomprensin, de que no hay futuro. Fsicos manifestaciones somticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales requerir? de forma prioritaria intervenciones psicol?gicas.
digestivos, algias ; ataques de pnico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones, temblores, constriccin torcica, sensacin de muerte o locura inminente; sntomas de conversin: pseudo-parlisis, pseudo-epilepsia.
11
Cognitivos
Dificultades de concentracin y de memoria.
Los sntomas pueden aparecer muchos meses despus o justo tras haberse producido el acontecimiento traumtico. Cuando dura ms de un mes, raramente suele resolverse de forma espontnea. Puede entonces manifestarse un verdadero sntoma depresivo que
Intervenciones psicolgicas Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una reaccin comprensible a un acontecimiento anormal. Hay que recordarle que mejorar pero que tardar tiempo en hacerlo, que jams olvidar lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultar menos doloroso. Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una entrevista en la que se le escuchar con atencin: no slo instarle a que explique lo que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, odo), sino tambin lo que ha pensad o y sentido.La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando: opinar o juzgar, expresar sus propias emociones; tranquilizar o utilizar frases como no es culpa tuya, al menos has logrado sobrevivir, pues con ello podramos estar negando todo lo que pueda estar sintiendo el paciente; ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deber decidir en todo momento hasta dnde desea llegar). Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni an as se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un especialista de forma individual. Intervenciones conductuales Es importante tranquilizar al paciente proporcionndole la seguridad fsica y material necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que slo conseguir agravar los sntomas que padece), y a que participe en actividades comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro. Tratamiento psicotrpicos con frmacos
Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces e inducen rpidamente a una dependencia (ver pu e sto de los m edicam entos y su utilizacin, pgina 289). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve. La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia y puede permitir la disminucin del sndrome de repeticin traumtica. Su prescripcin est indicada si los sntomas persisten tras tomar las medidas descritas ms arriba o si un sntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente: clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 requerir? forma prioritaria intervenciones psicol?gicas. mg/dade en una toma; o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas. Las intervenciones especficas, realizadas durante los das posteriores al trauma permiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. En ausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos interv encionespsicolgicase intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad.
Psicosis
Estados patolgicos, agudos o crnicos, caracterizados por la existencia de ideas delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones, manas persecutorias, etc.). El delirio se acompaa a veces de una disociacin (en el caso de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la unidad psquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa la continuidad en el discurso y el pensamiento. Los sntomas mejoran con la administracin durante un largo periodo de tiempo de haloperidol VO (3 a 10 mg/da). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar til prescribir tambin biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al da). El tratamiento debe comprender medidas psicoteraputicas y socio-teraputicas y apoyarse en profesionales de salud mental locales si los hay (an ms cuando existe el peligro de confusin creada por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de trance, personas posedas).
Agitacin
La agitacin psicomotriz requiere unos procedimientos diagnsticos muy difciles de implementar de entrada. A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con slo dos personas, empezando por un enfoque somtico: no se siente bien, hay que tomarle la tensin y un examen mdico. Intentar despus ver si la persona est desorientada, si es o no coherente (trastornos psicticos). No olvidar jams las causas mdicas (ej: problemas neurolgicos), y txicas (embriaguez, sndrome de abstinencia). En caso de agitacin moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria: diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y 60 minutos. En caso de agitacin importante, y/o si existen signos de psicosis (prdida del contacto con la realidad, delirio): clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como mximo en un periodo de 24 horas.
Insomnio
Insom nioligadoa las con diciones de vida (vida en la calle, en una institucin, etc.): no hay tratamiento especfico.. In som n io lig ado a un pro b le m a so m tic o : no dar hipnticos, tratar la causa (por ejemplo tratamiento antlgico si hay dolor). de In so m n io lig a do al tra ta m ie n o t mLa e d ic a m e n to o s (corticoides), a la ingestin sustancias txicas (alcohol, etc). conducta a seguir depender de cada caso. 11 Insom nioreveladorde un trastorno mental (depresin, ansiedad, neurosis 10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 d?as.
traumtica, estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomtico (diazepam VO, 5 a 10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 das. Se hace indispensable tratar el trastorno subyacente. Insomnio aislado , a m enud o reactiv o: tratamiento sintomtico con diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 d?as.
Anexos
Fichas de vigilancia epidemiolgica El botiqun mdico interinstitucional de emergencia 2006 (OMS) 297
303
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual 334 Lista de medicamentos citados con sus nombres comerciales ms habituales 337 Principales referencias ndice 340 342
Fichas de vigilanciaepidem iol?gica
Fichas de vigilancia epidemiolgic a

Este informe tiene como fin facilitar y estandarizar la recogida de datos necesarios para garantizar una buena vigilancia epidemiolgica y as poder poner de manifiesto las tendencias y servir de seal de alarma . Tambin se utilizar a la hora de hacer el balance de las actividades semanales o mensuales del programa en los correspondientes informes trimestrales y anuales. La ficha que aparece a continuacin es un esquema indicativo que deber adaptarse en funcin del tipo de estructura (campo de refugiados, hospital de referencia, centro de salud) y segn las especificidades del propio programa (tuberculosis, etc.).
Identificacin
Pas: ......................................................................................... o mes: ................ Lugar o emplazamiento: ..................................................... Ao: .................................. Semana
Poblacin
Balance de la semana o mes
Fuente: ............................................ ............. Total de la semana o del mes anterior : Llegadas: + ......................... Nacimientos: + ......................... + Subtotal : ......................... Salidas: ...................... ..... Defunciones: .............. .... Subtotal : ...................
Total fin semana/mes
..... total semana/mes anterior + total fin semana/mes Poblacin media = = 2
Estructura
por edad
Encuesta Censo Registro
Mtodo de recuento:
Fecha del recuento: .............................. Hombre % Nmero Mujer 0-4 aos 5-14 aos 15 aos Total 100%
Equipo sanitario
El ttulo (diploma, especialidad, competencias) de cada miembro del equipo sanitario deber especificarse en un cuadro siguiente, adaptado a cada situacin.
Expatriados Nacionales Refugiados Mdicos Enfermeras/os Matronas Auxiliares mdicos (curativo) Tcnicos de laboratorios Promotores de salud comunitaria (preventivo) Parteras Otros: cirujanos, dentistas, oftalmlogos, farmacuticos, etc. Equipos temporales Otros (especificar):
Total
Mortalidad
El recuento debe hacerse a nivel de las autoridades locales (jefes tradicionales o religiosos, administracin encargada del estado civil, promotores de salud comunitaria) para poder disponer de cifras lo ms representativas posible, contabilizando las defunciones fuera de las estructuras de salud. El recuento de defunciones podr tambin hacerse contando las tumbas recientes en los cementerios. Debe formarse debidamente a las personas que vayan a encargarse de anotar las defunciones (autoridades polticas, administrativas, religiosas). Esta formacin consiste en la elaboracin y uso de un registro y en la descripcin de las patologas ms frecuentes. Slo nos centraremos en la causa inmediata del fallecimiento.
Ejemplo de ficha para el recuento de la mortalidad

Fuente del recuento:................................................. .................................................
Causa probable del fallecimiento Enfermedades respiratorias Diarrea Paludismo Sarampin Complicaciones embarazo /parto Muerte neonatal Traumatismo (accidente, etc.) Otras (especificar): Causa desconocida Total < 1 ao 1-4 aos 5-14 aos > 15 aos
Periodo:
Total
Clculo del ndice bruto de mortalidad

Nmero de defunciones por da x 10 000 poblaci n
Nmero de defunciones 10.000 0,5 0,5 a 11a 2 a2 Superior Interpretaci n ndice esperado en los PVD Situacin controlada Situacin grave Situacin fuera de control
Superior a 5
Gran catstrofe
Morbilidad
Anotacin de los nuevos casos diagnosticados durante un periodo definido (semana, mes), con vistas a una intervencin prctica (es intil notificar patologas para las que no hay intervencin posible). Para la definicin de las patologas, ver pgina siguiente.
Ejemplo de ficha para el recuento de la morbilidad

Patologa s Infecciones respiratorias altas Infecciones respiratorias bajas Diarreas sin sangre Diarreas con sangre Paludismo Sarampin Infecciones oculares Infecciones cutneas Enfermedades de transmisin sexual Sospecha de tuberculosis Ictericia Sospecha de meningitis Traumatismos Otros (especificar): Total nuevos casos 0-4 aos 5-14aos 15 aos Total
Segundas visitas o ms: ................... ..... Referencia: ................... ..... Total consultas ................... efectuadas: .....
Normas para el recuento de la morbilidad

Anotar un solo diagnstico por paciente (el diagnstico notificado deber estar directamente relacionado con el motivo de la consulta). La informacin es recogida por quien prescribe: mdicos, personal de enfermera y tambin los auxiliares mdicos, si estn debidamente supervisados respecto a las definiciones de las patologas. Slo se contabilizan los nuevos casos: los pacientes que vuelvan a la consulta aquejados de la misma enfermedad se harn constar en la lnea segundas visitas o ms.
Definicin de las patologas que constan en la tabla

Infecci n respiratoria alta : todo episodio infeccioso de la nariz y/o senos y/o garganta, y/o odos, y/o faringe, y/o laringe (rinitis, rinofaringitis, sinusitis, otitis, laringitis, anginas) Infeccin respiratoria baja : todo episodio infeccioso respiratorio sub-larngeo (bronquitis, neumona, bronquiolitis) asociando fiebre y tos y taquipnea Paludismo: todo acceso febril, complicado o no, relativo al paludismo (precisar la definicin: clnica o con prueba microscpica) Sarampin: fiebre con erupcin maculo-papulosa o signo de Koplick, con o sin tos, rinorrea, conjuntivitis Diarrea: sin sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas o lquidas y ausencia de sangre en las heces (estima la frecuencia de las diarreas virales y coleriformes) con sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas y lquidas y presencia de sangre en las heces (estima la frecuencia de las diarreas entero-invasivas) Infeccin ocular: toda inflamacin uni o bilateral de las conjuntivas o de cualquier otra parte del ojo; conjuntivitis, tracoma, queratitis, etc. Infecci n cutnea : toda afeccin cutnea ms o menos extendida, de naturaleza infecciosa, ya sea bacteriana (piodermitis, absceso, etc.), viral (zona, herpes), micosis (tia, etc.) o parasitaria (sarna, etc.) Enferm edade s de transmisin sexual : toda infeccin genital con ulceracin o secrecin, aparentemente asociada a un contacto sexual Ictericia: coloracin amarilla de las conjuntivas con o sin orina hiperpigmentada y heces decoloradas, cualquiera que sean los signos asociados (estima la frecuencia de la hepatitis)
Tuberculosis (sospecha): tos de ms de 2 semanas con expectoracin y prdida de peso Meningitis : todo episodio infeccioso asociando fiebre y vmitos y: en mayores de un ao: rigidez de nuca y cefalea intensa en menores de un ao: hipotona y fontanela abombada Traumatismo : toda consulta relacionada (combate, cada, quemadura, herida, etc.) Otros: ttanos, poliomielitis, difteria, tripanosomiasis, etc., adaptado a la situacin tos con un traumatismo tifus, lepra,
ferina,
Cada una de estas patologas debe ser debidamente definida.
WHO/PSM/PAR/2006.4
Red Farmacutica Ecumnica
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006

Medicamentos y productos sanitarios para atender a 10 000 personas durante 3 meses aproximadamente (extractos)
Organizacin Internacional para las Migraciones
The Medical Export Group BV
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
ndice
ndice
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Captulo 1. Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Qu es una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Principios bsicos del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Composicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Sistema de derivacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Vacunacin y alimentacin en situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 VIH, SIDA, tuberculosis y lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Adquisicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Necesidades tras la emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Captulo 2. Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Seleccin de medicamentos para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Seleccin de productos sanitarios para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Seleccin del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Principales cambios en los medicamentos y productos sanitarios desde la edicin de 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Captulo 3. Composicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 El BMIE 2006 se compone de 10 unidades bsicas y una unidad complementaria. Diez unidades bsicas, para agentes de atencin sanitaria con formacin limitada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . 317 Una unidad complementaria, para mdicos y agentes de atencin sanitaria con experiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Unidad bsica (para 1000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Unidad complementaria (para 10 000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . 320 Anexo 2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 A-2.1 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea . . . . . . . . . . . 327 A-2.2 Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa . . . . . . . . . . 333
304
El Botiqu?n M?dico Interinstitucional de Emergencia 2006
Introduccin
Se invita a las organizaciones y organismos del sistema de las Naciones Unidas y a las organizaciones internacionales y no gubernamentales a tomar medidas frente al creciente nmero de emergencias y desastres en gran escala, muchos de los cuales plantean un serio riesgo para la salud. Gran parte de la ayuda proporcionada en tales situaciones consiste en medicamentos y productos sanitarios (productos sanitarios renovables y equipo sanitario). En la dcada de 1980, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) hizo suya la cuestin de cmo se poda facilitar la prestacin de auxilio en una situacin de emergencia por medio de medidas preventivas eficaces para casos de urgencia. El objetivo era fomentar la normalizacin de los medicamentos y materiales sanitarios que se necesitan en situaciones de emergencia para poder intervenir de forma veloz y eficaz con medicamentos y productos sanitarios, utilizando botiquines normalizados, ya preparados y listos para utilizar a la hora de satisfacer las necesidades sanitarias prioritarias en situaciones de desastre. El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006 (BMIE 2006) es la tercera edicin del Botiqun Mdico de Emergencia de la OMS, el primero que inaugur la serie de tales botiquines en 1990. El segundo botiqun, El Nuevo Botiqun de Urgencia 98, fue revisado y luego armonizado por la OMS en colaboracin con un vasto nmero de organismos internacionales y no gubernamentales. En esta tercera edicin, actualizada, se han tomado en consideracin la epidemia mundial de HIV/SIDA, la resistencia microbiana en aumento frente a los antipaldicos comnmente disponibles y la experiencia adquirida sobre el terreno por parte de los organismos que utilizan el botiqun. Con el paso de los aos, el concepto de botiqun mdico de emergencia gan la aceptacin de muchas organizaciones y autoridades nacionales como fuente fiable, normalizada, asequible y rpidamente disponible de los medicamentos esenciales y productos sanitarios (renovables y equipo) que se necesitan con urgencia en situaciones de desastre. Su contenido se ha basado en las necesidades sanitarias de una poblacin de 10 000 personas durante un perodo de tres meses. El presente documento proporciona informacin bsica sobre la composicin y el uso del botiqun mdico de emergencia. El captulo 1 especifica las necesidades de suministro en situaciones de emergencia; la intencin es que sirva como introduccin general para los administradores sanitarios y el personal de operaciones. El captulo 2 explica las bases de la seleccin de medicamentos y productos sanitarios (renovables y equipos) incluidos en el botiqun y asimismo proporciona ms detalles tcnicos para los prescriptores. En el captulo 3 se detalla la composicin del botiqun, que consta de unidades bsicas y una unidad complementaria. Los anexos brindan informacin ms pormenorizada sobre las directrices teraputicas y suministran ejemplos de formularios, tarjeta sanitaria, directrices para los proveedores, otros botiquines para situaciones de emergencia, directrices para donativos de medicamentos, un procedimiento normalizado para
Introducci?n
la importacin de los medicamentos que contienen sustancias fiscalizadas, bibliografa y direcciones tiles. Tambin se adjunta un
formulario de opinin para comunicar experiencias sobre el uso del botiqun y fomentar el envo de observaciones y recomendaciones acerca del contenido del botiqun por parte de los distribuidores y los usuarios, las que se tomarn en consideracin en futuras actualizaciones del contenido. El Departamento de Polticas y Normas Farmacuticas de la OMS (el otrora Departamento de Medicamentos Esenciales y Poltica Farmacutica) ha coordinado el proceso de revisin y publicado este documento interinstitucional en nombre de todos los organismos colaboradores.
Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia
Captulo 1. Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia

Qu es una emergencia?
El trmino emergencia se aplica a diversas situaciones resultantes de desastres naturales, polticos y econmicos. El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006 (BMIE 2006) se ha concebido para satisfacer las necesidades de atencin primaria de la salud de una poblacin desplazada sin servicios mdicos, o de una poblacin con servicios mdicos interrumpidos en el perodo inmediatamente posterior a una catstrofe natural o durante una emergencia. Cabe destacar que, si bien resulta conveniente proporcionar medicamentos y productos sanitarios (material sanitario renovable y equipo sanitario) en botiquines preenvasados estndares durante una emergencia, en cuanto sea posible, se deben estimar las necesidades locales especficas y pedir suministros adicionales en consecuencia. Necesidad de medicamentos y productos sanitarios en el contexto de una situacin de emergencia El impacto prctico de numerosas donaciones y medios de apoyo bien intencionados que se envan en situaciones de emergencia se ha visto frecuentemente menoscabado debido a que los suministros no reflejaban las necesidades reales o porque las necesidades no se haban evaluado debidamente. Con frecuencia ello redund en donaciones de medicamentos desordenados, incompatibles, inadecuadamente etiquetados o caducados y de otros productos sanitarios, no todos de los cuales pudieron utilizarse en el lugar de destino. Las directrices interinstitucionales sobre donativos de medicamentos (Directrices sobre donativos de medicamentos) revisadas en 1999 definen las prcticas correctas de donacin y fomentan los principios necesarios para donar medicamentos de mejor calidad. En el anexo 8 se proporciona ms informacin pormenorizada. Los tipos de morbilidad pueden variar considerablemente de una emergencia a otra. Por ejemplo, en las emergencias donde la desnutricin es corriente las tasas de morbilidad pueden ser muy elevadas. Por este motivo, el clculo de las necesidades de medicamentos slo puede ser aproximado, aunque se pueden hacer ciertas predicciones tomando como base las experiencias previas.
Principios bsicos del BMIE 2006

El BMIE 2006 se ha concebido principalmente para satisfacer las primeras necesidades de atencin primaria de la salud de una poblacin desplazada sin servicios mdicos. Su contenido es una solucin de compromiso y siempre habr artculos que no satisfagan completamente las necesidades. El botiqun ideal slo puede concebirse teniendo un conocimiento preciso de las
caractersticas de la poblacin, la prevalencia de la enfermedad, los tipos de morbilidad y el grado de formacin de las personas que utilizan el botiqun.
El BMIE 2006 consta de dos juegos distintos de medicamentos y productos sanitarios: la unidad bsica y la unidad complementaria. Para facilitar la distribucin a centros sanitarios de menor envergadura en el lugar, la cantidad de medicamentos y productos sanitarios de la unidad bsica se ha repartido en 10 unidades idnticas, cada una para 1000 personas. Terminologa Parece haber surgido una cierta confusin entre las palabras botiqun y unidad. En este contexto, por botiqun se entienden las 10 unidades bsicas ms la unidad complementaria, como se ilustra en la figura 1.
Figura 1: BMIE 2006

1 000 1 000 1 000 1 000
Composicin
del
1 000 1 000
1 000 1 000
1 000 1 000
} }
10 x 1 unidad bsica para 10 x 1000 personas
Total: 1 botiqun mdico de emergencia para 10 000 personas durante 3 meses
10 000
1 unidad complementaria para 1 x 10 000 personas
Unidad bsica La unidad bsica contiene medicamentos esenciales y productos sanitarios para agentes de atencin primaria de la salud con formacin limitada. Contiene medicamentos que se administran por va oral o tpica y ninguno es inyectable. Normalmente se proporciona una asociacin farmacolgica para el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum, salvo si existe una peticin especfica de no incluirla en el botiqun. Se han formulado directrices teraputicas basadas en los sntomas para que el personal de atencin primaria de la salud pueda utilizar los medicamentos como corresponde; las mismas se especifican en los anexos 1 y 3. Cada unidad bsica lleva dos copias impresas de esta publicacin en ingls, francs y espaol. Se pueden solicitar copias impresas adicionales al Departamento de Polticas y Normas Farmacuticas, OMS, Ginebra (vase el anexo 10). Se pueden descargar copias electrnicas en el sitio web: www.who.int/medicines/. Unidad complementaria La unidad complementaria contiene medicamentos y productos sanitarios para una poblacin de 10 000 personas y slo deben utilizarla profesionales sanitarios o mdicos. No contiene ninguno de los medicamentos o productos de la unidad bsica y, por consiguiente, solamente se puede utilizar cuando stos tambin estn disponibles. Normalmente se proporcionan mdulos para el tratamiento del paludismo y la profilaxis postexposicional del paciente, salvo si existe una peticin especfica de no incluirlos en el botiqun.
La unidad complementaria no contiene ninguno de los medicamentos ni productos sanitarios de las unidades bsicas. La unidad complementaria slo debe utilizarse con una o ms unidades bsicas a la par.
Seleccin de medicamentos Los medicamentos del botiqun se han elegido en funcin de las recomendaciones teraputicas de las unidades tcnicas de la OMS. Gracias a una colaboracin entre Mdicos Sin Fronteras (MSF) y la OMS se pudo elaborar un manual en el que se detallan las directrices teraputicas de las enfermedades que se busca combatir. Cada unidad complementaria incluye dos copias del manual en ingls, francs y espaol. Se pueden solicitar copias impresas adicionales a MSF (vase el anexo 11). Cuantificacin de medicamentos La estimacin de las necesidades en materia de medicamentos para el botiqun se bas en: 1. el tipo medio de morbilidad entre poblaciones desplazadas; 2. la utilizacin de directrices teraputicas; 3. cifras suministradas por organismos con experiencia en el terreno. As pues, la cantidad de medicamentos suministrados slo ser adecuada si los prescriptores acatan las directrices teraputicas.
Sistema de derivacin
Los servicios sanitarios pueden descentralizarse por medio de la utilizacin de consultorios de atencin sanitaria bsica (el nivel ms perifrico de atencin sanitaria) que proporcionen tratamientos sencillos valindose de las unidades bsicas. Dicha descentralizacin permitir: 1) acrecentar el acceso de la poblacin al tratamiento curativo, y 2) evitar el congestionamiento en los centros de referencia mediante el tratamiento de los problemas de salud habituales en el nivel ms perifrico. Las directrices teraputicas incluidas en el botiqun proporcionarn a los agentes de atencin primaria de la salud la informacin necesaria para que puedan tomar la decisin apropiada en materia de tratamiento o de derivacin, con arreglo a los sntomas. El primer nivel de referencia debe disponer de una dotacin de profesionales sanitarios, usualmente mdicos, practicantes de medicina o enfermeros, quienes utilizarn medicamentos y productos sanitarios de las unidades bsicas y complementarias. Aqu debe hacerse hincapi en que las unidades bsicas y complementarias no habilitan a dichos agentes de atencin sanitaria a tratar enfermedades raras ni casos de ciruga mayor. Para tales pacientes es necesario un segundo nivel de referencia, que suele ser un hospital comarcal o general. Dichos establecimientos suelen forman parte del sistema sanitario nacional y los procedimientos de derivacin deben concertarse con las autoridades sanitarias locales.
Vacunacin y alimentacin en situaciones de emergencia

El BMIE 2006 no est concebido para programas de vacunacin ni de alimentacin: se pueden encargar botiquines que satisfagan las exigencias de vacunacin y de alimentacin tras una evaluacin de las necesidades (vase el anexo 7).
La experiencia adquirida en situaciones de emergencia con poblaciones desplazadas indica que el sarampin es una de las principales causas de mortalidad entre los nios pequeos. La enfermedad se disemina con rapidez en condiciones de hacinamiento, siendo frecuentes las infecciones graves del aparato respiratorio, especialmente en los nios desnutridos. As pues, se debe conceder una elevada prioridad a la administracin de la vacuna contra el sarampin a todos los nios de entre seis meses y cinco aos de edad. Los nios vacunados antes de los nueves meses deben volver a vacunarse lo ms pronto posible una vez transcurridos los nueve meses. Se debe vacunar a todos los nios de las edades sealadas, con independencia de los antecedentes. Los nios con sarampin clnico deben recibir tratamiento inmediato para evitar complicaciones; hay que inscribirlos en algn programa de alimentacin suplementaria y suministrarles dosis apropiadas de vitamina A.
Salud reproductiva
El BMIE 2006 no est concebido para servicios de salud reproductiva: se pueden encargar botiquines de salud reproductiva para emergencias tras una evaluacin sencilla de las necesidades (vase el anexo 7).
Un cierto nmero de intervenciones prioritarias de salud reproductiva se han considerado fundamentales para la poblacin desplazada en el curso de una emergencia. El MISP (Minimum Initial Service Package for Reproductive Health) es un conjunto coordinado de actividades, que comprende la provisin de atencin obsttrica de urgencia para prevenir la excesiva morbimortalidad maternoneonatal, disposiciones para reducir la transmisin del VIH y actividades para prevenir y paliar las consecuencias de la agresin sexual. La atencin obsttrica profesional es un servicio indispensable y los instrumentos y medicamentos correspondientes se incluyen en el botiqun. La unidad complementaria contiene una pequea cantidad de sulfato de magnesio contra la preeclampsia y la eclampsia graves, para utilizarlo en comps de espera antes de la derivacin. El uso de anticonceptivos de urgencia (antimplantivos) es una eleccin personal que slo puede hacer la propia mujer. Se debe ofrecer asesoramiento sobre dicho mtodo a las mujeres con vistas al logro de una decisin fundada. Se debe disponer siempre de un agente sanitario dispuesto a prescribir dichos anticonceptivos a las vctimas sobrevivientes de violaciones que deseen utilizarlos.1

1
Clinical management of rape survivors. Developing protocols for use with refugees and internally displaced persons. Edicin revisada. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2004.
Respecto a la profilaxis postexposicional del paciente, el botiqun incluye un nmero reducido de medicamentos para: 1) el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual, como las infecciones por N. gonorrhoea y C. trachomatis, 2) la prevencin de la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y 3) la prevencin del embarazo (con anticonceptivos de urgencia o antimplantivos) para las vctimas de una agresin sexual (violacin). Los productos necesarios para el tratamiento habitual y general de las infecciones de transmisin sexual y los anticonceptivos deben encargarse por separado en funcin de las necesidades (vase el anexo 7). Deben incluirse cuanto antes servicios completos de salud reproductiva en el sistema de atencin primaria de la salud y debe ponerse al alcance de la poblacin un sistema de derivacin para urgencias obsttricas. Tambin se recomienda la designacin de una persona competente y experimentada como coordinador de salud reproductiva. Para ayudar a poner en ejecucin un programa de salud reproductiva, el Grupo de Trabajo Interinstitucional sobre Salud Reproductiva en Situaciones de Emergencia ha creado unos cuantos botiquines de salud reproductiva para todos los niveles del sistema asistencial durante una emergencia (vase el anexo 7). Los botiquines se pueden encargar por intermedio del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA).
El BMIE 2006 siempre se entregar con un mdulo para la profilaxis postexposicional del paciente, salvo si se solicita especficamente que no se incluya en el botiqun cuando se hace el pedido.
Paludismo
En los ltimos aos, se ha acelerado el ritmo de aparicin de resistencia parasitaria a los antipaldicos ms inocuos y baratos. Un enfoque nuevo para combatir el paludismo es la utilizacin de asociaciones farmacolgicas (politerapias). El artemeterolumefantrina constituye la primera asociacin de antipaldicos en dosis fijas que contiene un derivado de la artemisinina; se incluye en el botiqun para el tratamiento del paludismo, incluido el paludismo por Plasmodium falciparum en zonas con elevada farmacorresistencia a dicho parsito. No se recomienda su uso a efectos profilcticos, y las mujeres no deben utilizarlo en el primer trimestre de embarazo, dado que todava no se ha establecido su inocuidad durante la gestacin. Se incluyen pruebas diagnsticas rpidas en los mdulos antipaldicos para confirmar los presuntos casos de paludismo.
El BMIE 2006 se suministrar siempre con mdulos para el paludismo, salvo si se solicita especficamente que no se incluyan en el botiqun cuando se hace el pedido.
VIH, SIDA, tuberculosis y lepra

El BMIE 2006 no contiene ningn medicamento contra enfermedades transmisibles, como la infeccin por el VIH, el SIDA, la tuberculosis o la lepra. Los suministros para la profilaxis o el tratamiento de dichas enfermedades tendrn que encargarse separadamente tras una evaluacin de las necesidades.
Adquisicin del BMIE 2006

Los proveedores farmacuticos que renen las condiciones para suministrar el BMIE deben procurar que 1) el contenido del BMIE est al da segn el siguiente botiqun y 2) que los fabricantes cumplan las normas internacionales de calidad, acondicionamiento y etiquetado de medicamentos y productos sanitarios. Dichos proveedores deben atenerse a las instrucciones generales especificadas en el anexo 6. Algunos proveedores quizs dispongan de una reserva permanente de BMIE listos para embarcar en un plazo de 24 horas.
Necesidades tras la emergencia

El BMIE slo debe utilizarse en la primera fase de una emergencia. El botiqun no est concebido ni se recomienda su uso para reabastecer centros de atencin sanitaria existentes.
Una vez finalizada la fase aguda de una emergencia y satisfechas las necesidades sanitarias bsicas con unidades bsicas y complementarias, se deben evaluar cuanto antes las necesidades especficas en materia de material y equipamiento adicionales.
Captulo 2. Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006

La composicin del BMIE 2006 se basa en datos epidemiolgicos, en las caractersticas de la poblacin, en los tipos de enfermedad y en ciertas suposiciones basadas en la experiencia adquirida en situaciones de emergencia. Dichas suposiciones son:
El nivel ms perifrico del sistema de atencin sanitaria estar integrado por agentes de atencin sanitaria con formacin mdica limitada, que tratarn sntomas, no enfermedades diagnosticadas, utilizando las unidades bsicas, y derivarn a los pacientes que necesiten un tratamiento ms especializado al siguiente nivel de servicios. La mitad de la poblacin tiene menos de 15 aos de edad. El nmero medio de pacientes que presentan los enfermedades ms corrientes es previsible. sntomas o las
Para tratar esos sntomas o enfermedades se utilizarn directrices teraputicas. El porcentaje de derivacin del nivel ms perifrico al siguiente nivel asistencial es del 10 %. El primer nivel de referencia cuenta con enfermeras experimentadas, parteras, practicantes de medicina o mdicos y carece de equipamiento para la hospitalizacin de los pacientes o stos son muy limitados. Dicho personal utilizar la unidad complementaria con una o ms unidades bsicas a la par. Si tanto los centros sanitarios perifricos como los centros del primer nivel asistencial se encuentran a una distancia razonable de la poblacin correspondiente, cada individuo acudir a dichos centros unas cuatro veces al ao, en promedio, en busca de asesoramiento o de tratamiento. As pues, los suministros del botiqun alcanzan para atender a una poblacin de 10 000 personas durante un perodo de 3 meses aproximadamente.
Seleccin de medicamentos para el BMIE 2006

Medicamentos inyectables Las unidades bsicas no contienen medicamentos inyectables, puesto que las enfermedades ms corrientes en sus formas no complicadas no requieren medicamentos inyectables. Cualquier paciente que necesite una inyeccin
314
Selecci?n de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006
debe ser derivado al primer nivel de referencia. Los medicamentos inyectables se suministran en la unidad complementaria para uso de los profesionales sanitarios en el primer nivel de referencia.
313
Antibiticos Las enfermedades infecciosas de origen bacteriano ocurren de ordinario en todos los niveles de atencin sanitaria, incluso en el ms perifrico. En principio, los agentes de atencin sanitaria bsica podran prescribir antibiticos para combatirlas. No obstante, muchos de tales agentes no han sido debidamente capacitados para prescribir antibiticos. La amoxicilina es el nico antibitico incluido en la unidad bsica y ello permitir al asistente sanitario concentrarse en decidir si debe o no debe prescribir dicho antibitico en vez de tener que elegir entre varios antibiticos. La amoxicilina presenta actividad frente a la neumona bacteriana y la otitis media. Se debe reducir el riesgo de aumento de resistencia bacteriana mediante la prctica de la prescripcin racional. Medicamentos para nios Las formulaciones peditricas incluidas en el botiqun son el paracetamol en comprimidos de 100 mg, la asociacin antipaldica en dosis fijas de artemeterolumefantrina en comprimidos de 20 mg + 120 mg para el grupo de 5 a 14 kg de peso, el artemetero inyectable en concentracin de 20 mg/ml, el sulfato de cinc en comprimidos dispersables de 20 mg y la solucin SRO (sales de rehidratacin oral), que se puede preparar con los sobres incluidos en el botiqun. No se incluyen jarabes para nios debido a su inestabilidad, su validez breve tras la reconstitucin, su volumen y su peso. En vez del jarabe, se puede triturar la mitad o la cuarta parte de un comprimido para el adulto y administrarlo al nio con un poco de lquido o con alimentos.
Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006

Como se dijo antes, el botiqun no incluye ni las vacunas usuales ni medicamentos contra enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis2 o la lepra. No se incluyen medicamentos especficos para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, salvo una pequea cantidad, como tratamiento presuntivo de las gonococias y clamidiasis y en prevencin de la infeccin por el VIH en el contexto de la profilaxis postexposicional. No se incluyen suministros para la anticoncepcin regular, ni preservativos o condones en el botiqun.
Seleccin de productos sanitarios para el BMIE 2006

Jerinquillas, agujas y cajas de seguridad La aplicacin de inyecciones sin los recaudos debidos conlleva un riesgo de transmisin hematgena de patgenos como el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el VIH.
Los requisitos generales para el establecimiento de un programa de lucha contra la tuberculosis destinado a refugiados y personas desplazadas son: 1) la fase de emergencia ha terminado; 2) se prev seguridad y estabilidad en el campamento o emplazamiento durante seis meses como mnimo; 3) estn cubiertas las necesidades bsicas de agua, adecuada alimentacin e higiene; 4) se dispone de servicios clnicos bsicos y medicamentos esenciales.
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Selecci?n de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006
Hay que restringir los riesgos asociados a la inyeccin a los que se exponen los pacientes y el personal sanitario mediante:
la limitacin del nmero de inyecciones; la utilizacin exclusiva de jeringuillas y agujas desechables; la utilizacin de cajas de seguridad para recoger e incinerar las jeringuillas, agujas y bistures utilizados;
seguimiento estricto de los procedimientos de destruccin del material desechable. La unidad complementaria contiene jeringuillas y agujas desechables nicamente. Los clculos de las necesidades se basan en el nmero de medicamentos inyectables incluidos en la unidad complementaria, que deben utilizarse de conformidad con las directrices teraputicas provistas. Guantes Tanto la unidad bsica como la complementaria contienen guantes desechables para proteger al personal sanitario contra posibles infecciones durante la aplicacin de apsitos o de vendas o la manipulacin de materiales contaminados. La unidad complementaria contiene guantes quirrgicos desechables estriles para utilizar en partos, suturas o en intervenciones quirrgicas menores bajo supervisin mdica.
Seleccin del equipo

Esterilizacin Se proporciona un equipo de esterilizacin completo en el botiqun. Las unidades bsicas contienen dos bombonas pequeas para guardar los materiales de vendaje estriles. Se suministran dos bombonas para permitir la esterilizacin de una mientras se utiliza la otra. La unidad complementaria contiene un autoclave, bombonas para esterilizacin por vapor, indicadores de TVT (tiempo, vapor de saturacin y temperatura), un temporizador y un calentador de querosn. Dilucin y almacenamiento de lquidos El botiqun contiene varios frascos de plstico para diluir y conservar los lquidos (p. ej.: la solucin de clorhexidina, de benzoato de bencilo o de cloruro de metilrosanilina). Aprovisionamiento de agua El botiqun contiene varios artculos para facilitar el abastecimiento de agua limpia en el centro sanitario. Cada unidad bsica contiene una garrafa plegable de agua y dos cubos de plstico con asa. La unidad complementaria contiene un filtro de agua con cartuchos filtrantes de tipo buja y pastillas de dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) para clorar el agua.
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Composici?n del BMIE 2006
Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006

Reanimacin y ciruga mayor La finalidad del botiqun es satisfacer las primeras necesidades de atencin primaria de la salud de una poblacin desplazada sin servicios mdicos y, por ese motivo, no se han incluido equipos de reanimacin o de ciruga mayor. En situaciones de guerra, terremotos o epidemia se necesitarn grupos especializados provistos de medicamentos y productos sanitarios.
El BMIE 2006 no contiene equipos para reanimacin o ciruga mayor.
Principales cambios en los medicamentos y productos sanitarios desde la edicin de 1998 del botiqun mdico de emergencia
Unidad bsica el albendazol en comp. sustituye al mebendazol en comp. el hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio en comp. sustituye al hidrxido de aluminio en comp. la amoxicilina en comp. sustituye al cotrimoxazol en comp. el artemetero + lumefantrina en comp. sustituye a la cloroquina en comp. el ibuprofeno en comp. sustituye parcialmente al cido acetil saliclico en comp. el paracetamol en comp. de 500 mg sustituye parcialmente al cido acetil saliclico en comp. se aaden pruebas diagnsticas rpidas para el paludismo el termmetro clnico digital reemplaza al termmetro de mercurio para uso clnico se aade sulfato de cinc en comprimidos dispersables Unidad complementaria se aade artemetero iny. se aade atenolol en comp. la ceftriaxona iny. sustituye al cloramfenicol iny. el clotrimazol en vulos sustituye a la nistatina en comprimidos vaginales se aade cloxacilina en comp. la doxiciclina en comp. y la amoxicilina en comp. sustituyen al cloramfenicol en comp. el levonorgestrel en comp. reemplaza al etinilestradiol + levonorgestrel en comp. el miconazol en comp. reemplaza a la nistatina en comp. el miconazol en crema sustituye al cido benzoico + cido acetil saliclico en ungento se aade azitromicina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del paciente se aade cefixima en comp. contra la gonococia, como parte de la profilaxis postexposicional del paciente se aade zidovudina + lamivudina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del paciente las jeringuillas y agujas desechables sustituyen a todas las jeringuillas y agujas esterilizables
Captulo 3. Composicin del BMIE 2006

El BMIE 2006 se compone de 10 unidades bsicas y una unidad complementaria. Diez unidades bsicas, para agentes de atencin sanitaria con formacin limitada
Cada unidad bsica contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario renovable y equipo sanitario) para atender a una poblacin de 1000 personas durante 3 meses. Para facilitar la identificacin en una emergencia se debe colocar una etiqueta verde sobre cada paquete. Hay que imprimir la palabra BSICA en las etiquetas de las unidades bsicas. Una unidad bsica contiene:
medicamentos productos sanitarios: material sanitario renovable productos sanitarios: equipo sanitario mdulo: artculos contra el paludismo (paludismo no complicado)3
Una unidad complementaria, para mdicos y agentes de atencin sanitaria con experiencia
Una unidad complementaria contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario renovable y equipo sanitario) para atender a una poblacin de 10 000 personas durante 3 meses y se acondiciona en cajas de cartn de 50 kg de peso como mximo. Para ser operativa, la unidad complementaria debe utilizarse de forma conjunta con al menos una o ms unidades bsicas. Una unidad complementaria contiene:
medicamentos infusiones esenciales productos sanitarios: material sanitario renovable productos sanitarios: equipo sanitario mdulo: profilaxis postexposicional del paciente3 mdulo: artculos contra el paludismo3
1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000 10 x 1 unidad bsica para 10 x 1000 personas 1 unidad complementaria para 1 x 10 000 personas Total: 1 botiqun mdico de emergencia para 10 000 personas durante 3 meses
1 000 1 000
10 000
Un BMIE 2006 pesa aproximadamente 1000 kg y ocupa un espacio de 4 m3.

3
Estos artculos se incluyen automticamente en el botiqun, a menos que se solicite expresamente lo contrario.
317
Unidad bsica (para 1000 personas durante 3 meses)

Artculos
Medicamentos
albendazol, comprimidos masticables de 400 mg hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de 4 400 mg + 400 mg amoxicilina, comprimidos de 250 mg benzoato de bencilo, locin al 25%
5 6
Unidad
Cantidad
comprimido comprimido comprimido frasco, 1 litro frasco, 1 litro comprimido 25 g comprimido sobre para 1 litro comprimido comprimido tubo de 5 g
8
200 1000 3000 1 1 2000 4 2000 200 1000 2000 50 1000
gluconato de clorhexidina, solucin al 5%
sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg cloruro de metilrosanilina, polvo ibuprofeno, comprimidos ranurados de 400 mg SRO (sales de rehidratacin oral)
7
paracetamol, comprimidos de 100 mg paracetamol, comprimidos de 500 mg tetraciclina, colirio al 1% sulfato de cinc, comprimidos dispersables de 20 mg
comprimido comprimido
Mdulo antipaldico (se puede retirar del pedido a peticin) artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg Franja ponderal 5-14 kg 15-24 kg 25-35 kg > 35 kg sulfato de quinina, comprimidos 300 mg pruebas diagnsticas rpidas bistures para muestras de sangre (estriles) caja de seguridad para bistures usados, 5 litros Tratamiento segn el peso 6 x 1 comprimido 6 x 2 comprimidos 6 x 3 comprimidos 6 x 4 comprimidos
caja, 30 tratamientos caja, 30 tratamientos caja, 30 tratamientos caja, 30 tratamientos comprimido unidad unidad unidad
5 1 1 6 2000 800 1000 2
La OMS recomienda utilizar el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio como anticidos sueltos. El Grupo Interinstitucional convino en incluir la asociacin de hidrxido de aluminio ms hidrxido de magnesio en comprimidos dentro del botiqun. La OMS recomienda el benzoato de bencilo en locin al 25 %. No se recomienda el uso de la concentracin al 90 %. La OMS recomienda el gluconato de clorhexidina en solucin al 5 %. El uso de la solucin al 20 % exige una dilucin en agua destilada, de lo contrario se puede formar un precipitado. Opcin: la asociacin de cetrimida al 15 % y gluconato de clorhexidina al 1,5 %. Se proporciona informacin actualizada sobre la formulacin de las SRO en la Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales de 2005. Adems de las SRO para el tratamiento de la diarrea aguda en nios.
venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril guantes de goma para examen, tamao medio, desechables jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 cm
unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad
20 200 500 2 100 10 30
Artculos de papelera
cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A4 envoltura de plstico, 10 cm x 15 cm
10 9
tarjeta sanitaria bloc de notas de 100 hojas lisas, tamao A6 bolgrafo de tinta azul sobre de plstico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con sistema de cierre por encaje a presin
unidad unidad unidad unidad unidad unidad

11
4 2000 500 10 12 500
Directrices teraputicas para usuarios de las unidades bsicas

- BMIE2006, en ingls - BMIE2006, en francs - BMIE2006, en espaol unidad unidad unidad
2 2 2
Productos sanitarios: equipo sanitario

batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml frasco de plstico, 1L, con tapa de rosca frasco de plstico, 250 ml, frasco lavador bol de acero inoxidable, 180 ml cepillo para lavarse las manos, de plstico bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm pinza de Kocher, 140 mm, recta cubo de asa nica, de polietileno, 10L o 15L tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma instrumental quirrgico, juego para curas termmetro clnico digital, 32-43 C bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm garrafa para transportar agua, PVC/PE, plegable, 10L o 15L
12
unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad
1 3 1 1 2 2 2 2 2 2 5 1 1
Se recomienda utilizar un cuaderno para el registro de la dispensacin diaria de medicamentos y otro para la anotacin diaria de los datos bsicos de morbilidad, vase el anexo 4. Vase un ejemplo de tarjeta sanitaria en el anexo 5. Vanse las directrices teraputicas en los anexos 1, 2 y 3. Instrumentos quirrgicos, juego para curas (3 instrumentos + caja) 1 1 1 1 pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.
10 11 12
Art?culos Unidad Cantidad

vial
vial 250 vial Composici?n del BMIE 2006 800 c?psula 1000 ?vulo 100
Unidad complementaria (para 10 000 personas durante 3 meses)

Artculos
Medicamentos
Anestsicos
ketamina iny., 50 mg/ml lidocana iny., 1 %
13
Unidad
Cantidad
10 ml/vial 20 ml/vial
25 50
Analgsicos14
morfina iny., 10 mg/ml
15
1 ml/ampolla (10 x 2000) 20 000 (10 x 1000) 10 000 (10 x 2000) 20 000
50
Retirados de la unidad bsica ibuprofeno, comprimidos de 400 mg paracetamol, comprimidos de 100 mg paracetamol, comprimidos de 500 mg
Antialrgicos
hidrocortisona, polvo para inyectable, 100 mg prednisolona, comprimidos de 5 mg epinefrina (adrenalina) vase APARATO RESPIRATORIO vial comprimido 50 100
Antdotos
gluconato de calcio iny., 100 mg/ml naloxona iny., 0,4 mg/ml
17 16
10 ml/ampolla 1 ml/ampolla
4 20
Anticonvulsivos/antiepilpticos
diazepam iny., 5 mg/ml sulfato de magnesio iny., 500 mg/ml fenobarbital, comprimidos de 100 mg 2 ml/ampolla 10 ml/ampolla comprimido 200 40 500
Antiinfecciosos
bencilpenicilina benzatina iny., 2,4 millones de UI/vial (penicilina de accin retardada) bencilpenicilina iny., 5 millones de UI/vial ceftriaxona iny., 1 g cloxacilina, cpsulas de 500 mg19 clotrimazol, vulos de 500 mg
13 14 18
Son preferibles los viales de 20 ml, aunque se pueden utilizar optativamente los viales de 50 ml. Otros analgsicos inyectables, como la pentazocina y el tramadol, no estn recomendados por la OMS. No obstante, se acepta que pueden ser sustitutos prcticos de la morfina en aquellas situaciones en que no puedan enviarse opioides. En el anexo 9 se proporcionan ms detalles. Para utilizar como antdoto de la sobredosis de sulfato de magnesio en caso de depresin respiratoria aguda o paro respiratorio. La naloxona es un antagonista opiceo que se administra por va intravenosa como tratamiento de la sobredosis de morfina y para revertir los efectos de las dosis teraputicas de morfina. Se suministra bencilpenicilina inyectable en viales de 5 millones de UI para las enfermedades que requieren tratamiento con dosis elevadas. Los viales no se han concebido para uso mltiple debido al riesgo de contaminacin. Otra opcin aceptable es la cloxacilina en comprimidos de 250 mg (en ese caso hay que duplicar la cantidad).
15 16
17
18
19
Artculos
doxiciclina, comprimidos de 100 mg metronidazol, comprimidos de 500 mg miconazol, comprimidos mucoadhesivos de 10 mg Retirados de la unidad bsica: albendazol, comprimidos de 400 mg amoxicilina, comprimidos de 250 mg
20 21
Unidad
comprimido comprimido comprimido vial (10 x 200) 2000 (10 x 3000) 30 000
Cantidad
3000 2000 350 200
bencilpenicilina procana iny., 3-4 millones de UI/vial
Mdulo antipaldico (se puede retirar del pedido a peticin)

artemetero iny., 20 mg/ml artemetero iny., 80 mg/ml
22 22 23
1 ml/ampolla 1 ml/ampolla 2 ml/ampolla
200 72 100
diclorhidrato de quinina iny., 300 mg/ml
Retirados de la unidad bsica: mdulo antipaldico artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg sulfato de quinina, comprimidos de 300 mg pruebas diagnsticas rpidas bistures para muestras de sangre (estriles) caja de seguridad para bistures usados, 5 litros (10 x 6,120 comp.) 61 200 (10 x 2000) 20 000 (10 x 800) 8000 (10 x 1000) 10 000 (10 x 2) 20
Medicamentos que afectan a la sangre

cido flico, comprimidos de 5 mg Retirados de la unidad bsica: sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg (10 x 2000) 20 000 comprimido 1000
Medicamentos cardiovasculares
atenolol, comprimidos de 50 mg hidralazina, polvo para inyectable, 20 mg metildopa, comprimidos de 250 mg
25 24
comprimido ampolla comprimido
1000 20 1,000
Medicamentos dermatolgicos
povidona yodada, solucin al 10 % sulfadiazina de plata, crema al 1 % miconazol, crema al 2 % Retirados de la unidad bsica: benzoato de bencilo, locin al 25% cloruro de metilrosanilina, polvo, 25 g tetraciclina, colirio al 1%
20
frasco, 200 ml tubo, 50 g tubo, 30 g (10 x 1L) 10 (10 x 4) 40 (10 x 50) 500
10 30 25
La OMS recomienda la nistatina (en comprimidos, pastillas para chupar u vulos) como antifngico. El grupo interinstitucional convino en incluir los comprimidos mucoadhesivos de miconazol en el botiqun, porque son ms agradables para los pacientes que la nistatina oral. La asociacin de 3 millones de UI de bencilpenicilina procana y 1 milln de UI de bencilpenicilina (penicilina procana enriquecida) se utiliza en muchos pases, de modo que puede incluirse como opcin teraputica. Otra opcin aceptable es el artesunato (60 mg para inyeccin, 300) y 5 ml de glucosa al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 % (para inyeccin, 300). Antes de la utilizacin, inyecte la solucin de bicarbonato de sodio al 5 % (1 ml) en el vial de artesunato, disuelva y luego aada los 5 ml de glucosa al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 %. Debe incluirse asimismo una jeringuilla estril y desechable de tuberculina (1 ml) para la administracin. La inyeccin intravenosa de quinina siempre debe diluirse en glucosa al 5 % (bolsa de 500 ml). Slo para el tratamiento urgente de la hipertensin grave inducida por el embarazo. Slo para el tratamiento de la hipertensin inducida por el embarazo.
21
22
23 24 25
Artculos
Desinfectantes y antispticos
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC), comprimidos de 1,67 g Retirados de la unidad bsica: clorhexidina, solucin al 5 %
26
Unidad
Cantidad
comprimido (10 x 1L) 10
1200
Diurticos
furosemida iny., 10 mg/ml hidroclorotiazida, comprimidos de 25 mg 2 ml/ampolla comprimido 20 200
Medicamentos gastrointestinales
prometazina, comprimidos de 25 mg prometazina iny., 25 mg/ml atropina iny., 1 mg/ml Retirados de la unidad bsica: hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de 400 mg + 400 mg comprimido 2 ml/ampolla 1 ml/ampolla 500 50 50
(10 x 1000) 10 000
Oxitcicos
oxitocina iny., 10 UI/ml
27
1 ml/ampolla
200
Psicofrmacos
clorpromazina iny., 25 mg/ml 2 ml/ampolla 20
Medicamentos que actan en las vas respiratorias

salbutamol, comprimidos de 4 mg epinefrina (adrenalina) iny., 1 mg/ml comprimido 1 ml/ampolla 1000 50
Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio acidobsico28

solucin compuesta de lactato de sodio (lactato de Ringer), solucin inyectable, con aguja y equipo de infusin i.v. e 500 ml/bolsa 500 ml/bolsa 50 ml/vial 10 ml/vial de plstico Retirados de la unidad bsica: sales de rehidratacin oral, sobres (10 x 200) 2000 200 100 20 2000
Vitaminas
retinol (vitamina A), cpsulas de 200 000 UI cido ascrbico, comprimidos de 250 mg cpsula comprimido 4000 4000
26
Cada comprimido efervescente de 1,67 g de NaDCC libera 1 g de cloro disponible cuando se disuelve en agua. Para la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia puerperal. A causa del peso, la cantidad de infusiones incluidas en el botiqun es mnima. Glucosa al 5 %, bolsa de 500 ml, para la administracin de quinina por infusin.
27 28 29
Artculos
Mdulo para la profilaxis postexposicional del paciente, 50 tratamientos (se puede retirar del pedido a peticin)
azitromicina, comprimidos de 250 mg cefixima, comprimidos de 200 mg prueba del embarazo levonorgestrel, comprimidos de 1,50 mg zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC), comprimidos de 300 mg 33 +150 mg
32 31 30
Unidad
Cantidad
comprimido comprimido unidad comprimido comprimido
200 100 50 50 3000
Directrices
MSF Essential Drugs, practical guide (Medicamentos Esenciales. Gua prctica de utilizacin, de MSF), ltima edicin. - en ingls. - en francs. - en espaol. MSF Clinical Guidelines, diagnosis and treatment manual (Gua clnica y teraputica), ltima edicin. - en ingls. - en francs. - en espaol. unidad unidad unidad 2 2 2
unidad unidad unidad
2 2 2
Productos sanitarios: material sanitario renovable

catter corto i.v., 18G (1,3 x 45 mm), estril, desechable catter corto i.v., 22G (0,8 x 25 mm), estril, desechable catter corto i.v., 24G (0,7 x 19 mm), estril, desechable aguja desechable, 19G (1,1 x 40 mm), estril aguja desechable, 21G (0,8 x 40 mm), estril aguja desechable, 23G (0,6 x 25 mm), estril aguja desechable, 25G (0,5 x 16 mm), estril equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 21G (0,8 x 19 mm), estril, desechable equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 25G (0,5 x 19 mm), estril, desechable aguja para puncin lumbar, 20G (0,9 x 90 mm), estril, desechable aguja para puncin lumbar, 22G (0,7 x 40 mm), estril, desechable jeringuilla desechable, 20 ml, estril jeringuilla desechable, 10 ml, estril jeringuilla desechable, 5 ml, estril jeringuilla desechable, 2 ml, estril jeringuilla desechable, 1 ml, estril
30 36 35 34
unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad
100 50 50 2000 1500 1500 100 100 300 25 25 100 600 2000 700 200
Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (clamidiosis) tras una agresin sexual (violacin). Otra opcin aceptable es la azitromicina en comprimidos de 500 mg (en este caso se debe administrar la mitad de la cantidad estipulada). Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (gonococia) tras una agresin sexual (violacin). Se puede utilizar en el embarazo. Las mujeres que busquen ayuda en las primeras 72 horas despus de la violacin y que deseen utilizar la anticoncepcin de urgencia (antimplantivos) para evitar el embarazo deben tomar un comprimido de 1,50 mg de levonorgestrel. Otra opcin aceptable son los comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel (en este caso hay que duplicar la cantidad estipulada). Para el tratamiento presuntivo, a fin de reducir el riesgo de infeccin por el VIH tras una agresin sexual (violacin) o un pinchazo de aguja. Incluida principalmente a efectos reconstitutivos. Se ha incluido solamente para la administracin de sulfato de magnesio. Se ha incluido solamente para la administracin peditrica de artemetero.
31
32
33
34 35 36
Artculos
caja de seguridad para la eliminacin de jeringuillas y agujas 37 utilizadas, de 5 litros jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo catter, 38 estril jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo Luer, 38 estril sonda de aspiracin o alimentacin, CH 16, L 125 cm, c/punta cnica, estril, desechable sonda de alimentacin, CH 08, L 40 cm, c/punta de tipo Luer, estril, desechable sonda de alimentacin, CH 05, L 40 cm, c/punta de tipo Luer, estril, desechable sonda de Foley, CH 12, estril, desechable sonda de Foley, CH 14, estril, desechable sonda de Foley, CH 18, estril, desechable bolsa de recogida de orina, de 2000 ml guantes de goma para examen, tamao grande, desechables guantes de goma para examen, tamao medio, desechables guantes de goma para examen, tamao pequeo, desechables guantes quirrgicos n. 6,5, estriles, desechables, par guantes quirrgicos n. 7,5, estriles, desechables, par guantes quirrgicos n. 8,5, estriles, desechables, par compresas de gasa, 10 cm x 10 cm, estriles rollo de gasa, 90 cm x 100 m, no estril
39
Unidad
unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad rollo
Cantidad
50 10 10 10 50 20 10 5 5 10 100 100 100 50 150 50 1,000 3 100 100 144 2 500 300 100 1
hoja de afeitar, de doble filo, desechable (sobre su uso, v. p. 21) hoja de bistur, n. 22, estril, desechable hilo de sutura absorbible snttico, trenzado, DEC2 (USP 3/0), c/aguja curva de 3/8 de crculo, 26 mm, de punta triangular cinta umbilical, 3 mm x 50 m, no estril depresor de lengua, de madera, desechable pastilla indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura), autoadhesiva tira indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura) cinta adhesiva, 2 cm x 50 m
40
Retirados de la unidad bsica: Productos sanitarios: material sanitario renovable venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril guantes de goma para examen, tamao medio, desechables jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 m Artculos de papelera cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A4 envoltura, de plstico, 10 cm x 15 cm (10 x 4) 40 (10 x 2000) 20 000 (10 x 20) 200 (10 x 200) 2000 (10 x 500) 5000 (10 x 2) 20 (10 x 100) 1000 (10 x 10) 100 (10 x 30) 300
37 38
Caja normalizada E10/IC2, OMS/UNICEF: las cajas deben estar bien sealadas. Ambos tipos de jeringuilla para alimentacin de 50 ml se pueden sustituir por una jeringuilla de alimentacin con cono de tipo Luer y conector cnico, de 60 ml (20 unidades). Se puede sustituir por un rollo de gasa, 60 cm x 100 m, no estril. Para sujetar paquetes pequeos de instrumentos envueltos en papel a efectos de la esterilizacin, de forma que se pueda escribir el contenido y la fecha.
39 40
Art?culos
5 cm, con
(10 x 500) 5000 bloc de notas de 100 hojas lisas, tama?o A6 sistema de cierre por encaje a presi?n (10 x 500) 5000
(10 x 10) 100 bol?grafo de tinta azul
s: equipo sanitario
delantal de proteccin, de plstico, reutilizable protector de plstico, 90 cm x 180 cm cepillo para lavarse las manos, de plstico toalla HUCK, 430 mm x 500 mm fonendoscopio (estetoscopio) biauricular, completo esfigmomanmetro (para adultos), aneroide estetoscopio de Pinard, para auscultacin fetal juego de otoscopio con estuche
42 41
unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad unidad
2 2 2 2 4 4 1 2 12 1 3 3 2 5 50 2 10 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2
pilas R6 alcalinas de tamao AA, 1,5 V (para otoscopio) bscula electrnica, con funciones p/madre y nio, 150 kg x 100 g bscula de suspensin (slo para bebs), 25 kg x 100 g calzn y arns para bscula de suspensin, juego de 5 maquinilla de afeitar, de metal, 3 piezas
43
cinta mtrica, c/revestimiento vinlico, 1,5 m cinta mtrica, p/permetro braquial (medido en el punto medio de la parte proximal del brazo) torniquete de goma, 75 cm
44
termmetro clnico digital, 32-43 C autoclave, aprox. 21 L o 24 L hornillo de querosn, c/quemador, de presin temporizador, 60 minutos batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml bol de acero inoxidable, 180 ml bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm pinza de Kocher, 140 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm instrumental quirrgico, juego para suturas
45
41 42 43 44 45
Opcionalmente se pueden suministrar delantales de plstico desechables (100 unidades). El juego de otoscopio debe incluir una bombilla de repuesto para el otoscopio. Opcionalmente se pueden suministrar maquinillas de afeitar desechables (100 unidades). Opcionalmente se pueden suministrar torniquetes con velcro (2 unidades). Debe reservarse un juego para suturas para reparar los desgarros vaginales tras el parto. Juego para abscesos o suturas (7 instrumentos + caja) 1 1 1 1 1 1 1 1 pinza de Halsted (pinza de mosquito), 125 mm, curva pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza de diseccin, estndar, 145, recta portagujas de Mayo-Hegar, 180 mm, recto estilete, de doble extremo, 145 mm mango de bistur, n. 4 tijera Deaver, 140 mm, recta, h. aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.
Artculos
instrumental quirrgico para curas
46 47
Unidad
unidad unidad unidad
Cantidad
5 1 3
instrumental quirrgico para partos Retirados de la unidad bsica:
filtro de agua con buja filtrante, 10-80 L por da Productos sanitarios: equipo sanitario batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml bol de acero inoxidable, 180 ml bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm pinza de Kocher, 140 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma termmetro clnico digital, 32-43 C bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm instrumental quirrgico, juego para curas
(10 x 1) 10 (10 x 1) 10 (10 x 2) 20 (10 x 2) 20 (10 x 2) 20 (10 x 5) 50 (10 x 1) 10 (10 x 2) 20
46
Juego para curas (3 instrumentos + caja) 1 1 1 1 1 1 1 1 pinza de Kocher, 140 mm, recta pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta. tijeras de Mayo 140 mm, curvas, romas/romas tijeras ginecolgicas, 200 mm, curvas, romas/romas pinza arterial de Kocher, 140 mm, recta bandeja de acero inoxidable para instrumental, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta
47
Conjunto para partos (3 instrumentos + caja)
326
Evaluaci?n y tratamiento de la diarrea
Anexo 2. 53 Evaluacin y tratamiento de la diarrea

A-2.1 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
A
1. Observe:
Estado b Ojos Sed
Lcido, consciente Normales Bebe normalmente, no est sediento
Inquieto, irritable Hundidos Bebe con avidez, est sediento
Letrgico o insconsciente Hundidos Bebe poco o es incapaz de beber
2. Explore: Signo del pliegue c cutneo 3. Decida:
Desaparece rpidamente El paciente no presenta signos de deshidratacin Aplique el plan teraputico A
Desaparece lentamente
Desaparece muy lentamente Si el paciente presenta dos o ms signos en C, presenta deshidratacin intensa Pese al paciente y aplique el plan teraputico C urgentemente
4. Trate:
Si el paciente presenta dos o ms signos en B, presenta cierta deshidratacin Pese al paciente, si es posible, y aplique el plan teraputico B
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido: su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est perdiendo el conocimiento. b Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual. c El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor (kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
327
A-2.2
Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)
Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar

Aplique este plan para ensear a la madre a:
evitar la deshidratacin en el hogar mediante la administracin de ms lquido de lo usual al nio evitar la desnutricin mediante la alimentacin continua del nio, as como la importancia de estas medidas reconocer los signos indicadores de que hay que llevar al nio al
agente de salud. Las cuatro reglas del plan teraputico A: Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin
Utilice los lquidos caseros recomendados, a saber: solucin de SRO, bebidas adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga sal), sopa de verduras o de pollo con sal. Evite los lquidos que no contienen sal, como el agua corriente, el agua de coccin de algn cereal (por ejemplo, el agua de arroz sin sal), la sopa sin sal, los yogures bebibles sin aditivo salino, as como el agua de coco verde, el t diluido (sin azcar) y el jugo de fruta recin exprimido sin azcar. Tambin hay que evitar los lquidos que ejercen efectos estimulantes, diurticos o purgantes, como el caf y algunos ts o infusiones medicinales.
Sepa cules son los lquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden producir diarrea osmtica e hipernatriemia, como las bebidas gaseosas o los jugos de fruta comerciales y el t azucarado. Administre la solucin de SRO al nio como se describe en el recuadro siguiente. (Nota: si el nio tiene menos de seis edad y todava no come meses de slidos, administre la solucin alimentos de SRO o agua.) Administre todo el lquido que el nio o adulto deseen hasta que desaparezca la diarrea. En el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una medida local.
Edad Cantidad de SRO que se debe administrar tras cada deposicin de heces sueltas 50-100 ml 100-200 ml todo lo que la persona desee Cantidad de SRO que se debe proporcionar para uso en el hogar 500 ml/da 1 L/da 2 L/da
24 meses 2 - 10 aos 10 aos
328
Ensee a la madre cmo mezclar y administrar las SRO.
Dar una cucharilla cada 12 minutos si el nio tiene menos de dos aos. Dar sorbos frecuentes de una taza si el nio es mayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente (por ejemplo, una cucharilla cada 23 minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que regrese para recibir ms sobres de SRO.
Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de 20 mg diariamente al nio durante 10 a 14 das El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al administrar sulfato de cinc a la primera manifestacin de diarrea, se reducirn tanto la duracin como la intensidad del episodio, as como el riesgo de deshidratacin. Con la administracin continua de suplementos de sulfato de cinc durante 10 o 14 das, la prdida de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgo de que el nio padezca nuevos episodios de diarrea en los prximos dos o tres meses. Regla 3: Seguir alimentando al nio para evitar la desnutricin

nio.
La lactancia debe proseguir en todos los casos. Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y posteriormente hay que aumentar el suministro de alimento. Nunca se deben retirar los alimentos, ni debe diluirse la comida habitual del Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez corregida la deshidratacin. Leche: lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes tendern a mamar con ms asiduidad que de costumbre; procure que lo hagan; lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche artificial), por lo menos cada tres horas, de ser posible en taza; menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de leche materna se debe reducir el suministro de otros alimentos; nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos blandos: se les debe proporcionar cereales, verduras y otros alimentos, adems de leche. Si el nio es mayor de seis meses y ha dejado de comer dichos alimentos, hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o inmediatamente despus de su culminacin;
los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables y conseguirse con facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible, adanse una o dos cucharillas de aceite vegetal a cada porcin de cereal. Se debe proporcionar carne, pescado o huevo, si se dispone de dichos esos alimentos;
los alimentos ricos en potasio, como las bananas, el agua de coco verde y el jugo de fruta recin exprimido resultan beneficiosos; haga comer al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da); una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de costumbre durante dos semanas como mnimo.
Regla 4: Llevar al nio al agente de salud cuando existen signos de deshidratacin u otros trastornos La madre debe llevar al nio al agente de salud, si el nio:
comienza a defectar heces lquidas en gran cantidad vomita repetidas veces se vuelve muy sediento come o bebe muy poco contrae fiebre tiene sangre en las heces no se recupera en tres das
Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados

Tabla 2: Directrices para el tratamiento de nios y adultos algo deshidratados
Volumen aproximado de solucin de SRO para administrar en las primeras 4 horas Edad* Peso Cantidad En la medida local Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg) por 75. Si el nio pide ms solucin de SRO que lo indicado, dsela. Aliente a la madre a seguir amamantando al nio. <4 meses < 5 kg 200-400 ml 4-11 meses 5-7,9 kg 400-600 ml 12-23 meses 8-10,9 kg 600-800 ml 2-4 aos 11-15,9 kg 800 ml-1,2 L 5-14 aos 16-29,9 kg 1,2-2 L 15 aos 30 kg 2,2-4 L
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso corporal por hora.
330
Forma de administrar la solucin de SRO
Ensee a un miembro de la familia a preparar y administrar la solucin de Use una cuchara o taza limpias para dar de beber la solucin de SRO a los lactantes y nios pequeos. No se deben utilizar biberones. Use cuentagotas o jeringas para verter pequeos volmenes de solucin de SRO en la boca del beb. Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios mayores (y los adultos) pueden tomar sorbos asiduos directamente de la taza. Cercirese cada tanto de que no han surgido complicaciones. Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro pero de SRO, espaciadamente, por ejemplo, suministre una cucharada ms cada 2 o 3 minutos. Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna. Administre las SRO conforme al plan A cuando haya desaparecido la hinchazn.
SRO.
Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratacin oral
Observe al nio continuamente durante la rehidratacin. Procure que la solucin de SRO se est tomando como corresponde y asegrese de que los signos de deshidratacin no se estn agravando. Al cabo de cuatro horas, vuelva a examinar al nio a fondo siguiendo las directrices de la tabla 1 y decida qu tratamiento va a proporcionar.
Si han aparecido signos de deshidratacin intensa, pase al plan teraputico C. Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se describe en el plan teraputico A y siga observando al nio asiduamente. En de signos de deshidratacin, considerar que el nio se ha de est ausencia adecuadamente hidratado. Una vez completada la rehidratacin: el signo del pliegue cutneo es normal; la sed ha desaparecido; se restablece la orina; el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda dormido.
Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad suficiente para dos das. Ensele asimismo los signos indicadores de que debe volver a llevar al nio al agente de salud.
Si la terapia de rehidratacin oral debe interrumpirse En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la solucin de SRO:
Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar. Entrguele suficientes sobres de SRO para completar el tratamiento de cuatro horas y continuar la rehidratacin oral dos das ms, como se indica en el plan teraputico B. Indquele cmo preparar la solucin de SRO. Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el hogar.
Si la terapia de rehidratacin oral no da resultado
Si los signos de deshidratacin persisten o recidivan, derive al nio.
Administracin de sulfato de cinc
Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se indica en el plan teraputico A en cuanto el nio sea capaz de ingerir alimentos, despus del perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas.
Suministro de alimentos
Salvo la leche materna, no se deben dar alimentos en el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas. Los nios que permanezcan ms de cuatro horas en el plan teraputico B deben recibir algn alimento cada 3 o 4 horas, segn se describe en el plan teraputico A. Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir alimentando al nio durante la diarrea.
332
Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa

Siga las flechas. Si la respuesta es S vaya a la derecha, si es NO vaya hacia abajo.
S Puede usted proporcionar lquidos por va intravenosa de inmediato?
Inicie rpidamente la administracin i.v. de lquido. Si el paciente puede beber, dle la solucin de SRO por la boca mientras prepara el gotero. Administre 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o solucin salina normal, si no se dispone de la solucin de Ringer), repartida como se indica a continuacin:
Edad Lactantes (menores de 12 meses de edad) Nios mayores Primero administre 30 ml/kg en: 1 hora* 30 minutos* Luego administre 70 ml/kg en:
5 horas 2,5 horas
No
* Repita otra vez si el pulso radial todava es dbil o imperceptible.

Consigue tratamiento i.v. en la cercana (a una distancia de 30 minutos)? No Sabe usted utilizar una sonda nasogstrica para rehidratar al paciente? S
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la hidratacin no mejora, acelere la velocidad de administracin i.v. Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda beber (unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo de 2-4 horas (lactantes) o de 1-2 horas (nios mayores). Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (nios mayores) evale el estado del paciente valindose del diagrama de evaluacin. Luego elija el plan adecuado (A, B o C) para proseguir con el tratamiento. Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le administren tratamiento i.v.
Si el paciente puede beber, entregue a la madre la solucin de SRO y mestrele cmo administrarla durante el viaje hacia el lugar de administracin de tratamiento i.v. Inicie la rehidratacin por sonda con la solucin de SRO: administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total). Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
No Puede beber el paciente? S
si presenta vmitos repetidos o aumenta la distensin abdominal, administre la solucin ms lentamente. si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a terapia i.v.
Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el plan de tratamiento apropiado. Inicie la rehidratacin por la boca con la solucin de SRO, administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total). Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
si presenta vmitos repetidos, administre la solucin ms lentamente; si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a terapia i.v.
No Urgente: derive al paciente a efectos del tratamiento intravenoso o nasogstrico.
Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el plan de tratamiento apropiado.
NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratacin dando la solucin SRO por la boca. Si el paciente es mayor de dos aos y existe clera en la zona, utilice el antibitico oral apropiado
Consejos pr?cticos para la redacci?n de certificados m?dicos en caso de violencia sexual

en cuanto el paciente est consciente.
Redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual

El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo). Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdico- legal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza. Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el mismo para todas las formas de violencia intencionada. Todo certificado mdico deber incluir: La identidad del mdico firmante. La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al CICR sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante). La fecha completa y la hora del examen. Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras. Las constataciones del examen clnico. La naturaleza de las pruebas o examen efectuados. Una conclusin, incluyendo a ser posible la duracin de una incapacidad total temporal (ITT) y la previsin de una incapacidad parcial permanente (IPP). Notas : En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante), el nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen. Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial. Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin obligatoria 1) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad autentificar el certificado entregado a la vctima. Lo que el mdico nunca debe hacer: Expresar como suyas las explicaciones de la vctima. Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos;
esto compete a la autoridad judicial. Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin. Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes). Con el consentimiento de la vctima , el mdico entregar un ejemplar nominal del certificado: al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un desplazado, para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto; al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido. Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben constar ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).
1
La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar cada situacin caso por caso.
Certificado mdico para un adulto

El abajo firmante, .......................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica haber examinado con fecha de .................................... (hora, da, mes, ao), a peticin propia, al/la Seor/Seora/Seorita ....................................................... (APELLIDO, nombre), nacido(a) el .................................................... (da, mes, ao), con domicilio en ........................................................ .................................................................................................................................... ....(direccin exacta). l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes, ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida). Durante la entrevista, ha declarado: .................................................................................................................................. ................................. El/La Seor/Seora/Seorita siguientes signos: .............................................. presenta los
En el examen general: ........................................................................................................................... (precisar el comportamiento: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.) En el examen fsico: ......................................................................................................................... (describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis, erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc. Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.) En el examen genital: ............................................................................................................................ (signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, etc.) En el examen anal: ................................................................................................................................. (lesiones traumticas detectables, etc.) Exmenes practicados (sobre ...................................................................................... todo anlisis): embarazo:
Evaluar el riesgo de ...........................................................................................................
En conclusin, el/la Seor/Seora/Seorita ................................................... presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin psquica
compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido. (Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual). La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto. Certificado expedido en el da de hoy interesado(a) para lo que corresponda. y entregado en mano al
Firma del mdico
Certificado mdico para un nio

El abajo firmante, ...................................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica haber examinado con fecha de .............................................. (hora, da, mes, ao), a peticin de ............................................................................. (padre, madre, representante legal), al/la nio(a) ............................................. (APELLIDO, nombre), nacido(a) el ............................................. (da, mes, ao), con domicilio en ............................................................................................................. .......................................................... (direccin exacta de los padres o lugar de residencia del nio). En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho: .................................................................................................................................... ............................... (citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas) Durante la entrevista, ................................ (nombre de la persona que acompaa al nio) ha declarado: .................................................................................................................................... ............................... Este/a nio/a presenta los siguientes signos: En el examen general: ........................................................................................................................... (precisar el comportamiento del nio: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.) En el examen fsico: ............................................................................................................................... (describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis, erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc. Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.) En el examen genital: ............................................................................................................................ (signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, infeccin genital, etc.) En el examen anal: ................................................................................................................................. (lesiones traumticas detectables, etc.) Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ...................................................................................... Evaluar el riesgo de embarazo: ........................................................................................................... En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia
recientes y una reaccin psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido. (Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual). La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto. Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre, madre o representante legal) para lo que corresponda. Firma del mdico
Lista de medicamentos citados
Lista de medicamentos citados, segn su denominacin comn internacional (DCI)

con sus nombres comerciales ms habituales
Aciclovir: Viratup, Zovirax cido acetilsaliclico = AAS = aspirina cido ascrbico = vitamina C: Redoxon cido flico = vitamina B9 cido folnico: Refolinon cido valproico = valproato de sodio: Depakine Albendazol: Eskazole, Zentel Aluminio, hidrxido de: Maalox Aminofilina Amitriptilina: Elavil, Laroxyl, Triptyzol Amodiaquina: Camoquin, Flavoquine Amoxicilina: Amoxil, Clamoxyl Amoxicilina + cido clavulnico = coamoxiclav: Augmentin Ampicilina: Pentrexyl Anfotericina B: Fungizone Anfotericina B liposomial: AmBisome Antimoniato de meglumina: Glucantime Artemetero: Paluther Artemetero + lumefantrina = coartemetero: Coartem, Riamet Artesunato: Arsumax, Plasmotrim Atenolol: Tenormin Azitromicina: Zithromax Beclometasona: Beclazone, Becotide Bencilpenicilina = penicilina G: Crystapen, Penilevel Bencilpenicilina procana = penicilina G procana: Depocillin, Duracillin Bencilpenicilina procana + bencilpenicilina = PPF: Bicillin Benzatina bencilpenicilina: Extencilline, Penadur, Retarpen Benznidazol: Radanil
Lista de medicamentos citados Benzoato de bencilo: Ascabiol Biperideno: Akinetn Bisacodil: Dulco-lax Bitionol: Bitin Buprenorfina: Buprex, Prefin Captopril: Capoten, Lopril Carbamazepina: Tegretal, Tegretol Cefixima: Suprax Ceftriaxona: Rocephine Cimetidina: Tagamet Ciprofloxacino: Ciflox Clindamicina: Dalacin Clofazimina: Lampren Clomipramina: Anafranil Cloramina: Clorina, Hydroclonazona
Cloranfenicol: Chloromycetin, Kemicetine Cloranfenicol oleoso Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin, Trimeton Clorhexidina + cetrimida: HAC, Hibicet Cloroquina: Nivaquina Clorpromazina: Largactil, Megaphen, Thorazine Cloxacilina: Cloxapen, Orbenin Codena Cotrimoxazol = sulfametoxazol + trimetoprima: Bactrim Dapsona: Avlosulfon, Disulone Dexametasona Dextropropoxifeno: Antalvic, Depronal Diazepam: Valium Diclofenaco: Cataflam, Voltaren Didanosina = ddI: Videx
Dietilcarbamazina: Banocide, Hetrazan, Notezine Digoxina: Coragoxine, Lanoxin Dopamina: Aprical, Intropin Doxiciclina: Vibramicina Efavirenzo: Sustiva Enalapril: Renitec Epinefrina = adrenalina Ergocalciferol = vitamina D2 Eritromicina: Erythrocin, Pantomicina, Propiocine Espectinomicina: Stanilo, Trobicin Espironolactona: Aldactone, Spiroctan Estavudina: Stavir, Zerit, Zeritavir Estibogluconato de sodio: Pentostam Estreptomicina Etambutol: Dexambutol, Myambutol Fenitona: Di-hydran, Dilantin, Epanutin Fenobarbital: Gardenal, Luminal Fenoximetilpenicilina = penicilina V: Oracilline, Ospen Fitomenadiona = vitamina K1 Fluconazol: Triflucan Fluoxetina: Fluctine, Prozac Furosemida = frusemida: Lasilix, Lasix, Seguril Gelatina fluida modificada: Plasmion Gentamicina: Genticina Gluconato de calcio Griseofulvina: Fulcin, Grisefuline, Grisovin Haloperidol: Haldol, Serenace Hidralazina: Apresoline Hidroclorotiazida: Esidrex, HydroSaluric Hidrocortisona: Efcortesol, Cortagen, Solu-cortef Hidrxido de aluminio: Maalox Hierro, sales de (sulfato o fumarato de hierro) Hioscina butilbromuro = butilescopolamina:
Buscopina Ibuprofeno: Advil, Brufen, Nureflex Indinavir: Crixivan Indometacina: Artinovo, Inacid
Lista de medicamentos citados Inmunoglobulina anti-rbica Inmunoglobulina antitetnica Isoniazida = INH: Cemidon, Rimifon Itraconazol: Sporanox Ivermectina: Mectizan, Stromectol Ketamina: Ketalar, Ketanest Ketoconazol pomada: Nizoral Lamivudina = 3TC: Epivir, Lamivir Lidocana = lignocana: Xilocana Loperamida: Imodium, Imosec Magnesio (sulfato) Malatin: Prioderm Mebendazol: Pantelmin, Vermox, Wormin Mefloquina: Lariam Melarsoprol: Arsobal Metilergometrina: Methergin Metoclopramida: Primpern Metronidazol: Flagyl Miconazol muco-adhesivo: Tibozole Minociclina: Minocin
Morfina Morfina de liberacin inmediata: Sevredol Morfina de liberacin prolongada: Kapanol Nalbufina: Nubain Naloxona: Nalone, Narcan Nelfinavir: Viracept Nevirapina: Neravir, Nevimune, Viramune Niclosamida: Tredemine, Yomesan Nicotinamida = vitamina PP = vitamina B3: Nicobion Nifedipino: Adalat Nifurtimox: Lampit Nistatina: Mycostatin, Nystan Nitrofurantona: Furadantine Noretisterona: Noristerat Omeprazol: Mopral Oxamniquina: Vansil Oxibuprocana Oxitocina: Syntocinon Paracetamol = acetaminofn: Doliprane, Panadol
Paromomicina = aminosidina: Gabbroral, Humatin Pentamidina: Pentacarinat Pentazocina: Fortal, Talwin Permetrina: Lyclear Petidina = meperidina: Dolantina Pirazinamida: Zinamide Piridoxina = vitamina B6: Hexobion, Pyroxin Pirimetamina: Daraprim, Malocide Podofilotoxina: Condyline, Condylox, Wartec Poligelina: Haemacel Polividona yodada: Betadine Potasio (cloruro): KCl retard, Potasion Prazicuantel: Biltricide, Cysticide Prednisona equivalente de prednisolona: Dacortin, Normonsona Procana bencilpenicilina = procana penicilina G: Depocillin, Duracillin Procana bencilpenicilina + bencilpenicilina = procana penicilina fuerte (PPF): Bicillin Prometazina: Fenergan Quinina ReSoMal = sales de rehidratacin oral para nios gravemente desnutridos Retinol = vitamina A Ribavirina: Rebetol, Virazid Rifampicina: Rifaldin, Rimactan Ringer lactato = solucin de Hartmann Ritonavir: Norvir Salbutamol = albuterol: Ventadur, Ventoln Sales de hierro (sulfato o fumarato de hierro) Sales de rehidratacin oral = SRO = ORS Saquinavir: Fortovase, Invirase Sulfadiazina: Adiazine Sulfadiazina argntica: Flammazine Sulfadoxina + pirimetamina: Fansidar Sulfato de zinc Suramina: Germanin, Moranyl Tetraciclina
pomada oftlmica Tiamina = vitamina B1: Benerva, Bevitine Tinidazol: Fasigyne
Lista de medicamentos citados Tioacetazona Tramadol: Adolonta, Tralgiol Triclabendazol: Egaten, Fasinex Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina Vacuna antidiftrica-antitetnicaantitosferina Vacuna anti-hepatitis B Vacuna antimeningoccica A+C Vacuna antimeningoccica A+C+W135 Vacuna anti-rbica Vacuna BCG Vacuna contra el sarampin Vacuna contra el ttanos
Vacuna contra la encefalitis japonesa Vacuna contra la fiebre amarilla Vacuna contra la polio Valproato de sodio = cido valproico: Depakine Violeta de genciana = cristal violeta = GV Vitamina A = retinol Whitfield (pomada de) equivalente de pomada al 3% de cido saliclico y al 6% de cido benzoico Yodo: Lipiodol Zidovudina: Retrovir Zinc (sulfato de)
Principalesreferencias
Principales referencias
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?ndice
ndice
A
Avitaminosis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Avitaminosis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Aborto (amenaza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Abscesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Absceso amebiano del hgado . . . . . . . . . . . 84 Absceso dentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Absceso mammario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Absceso peri-amigdalino . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Absceso parotdeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Afecciones del duodeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Afecciones del estmago . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,84 Amenaza de aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Amenaza de parto prematuro. . . . . . . . . . . 239 Amigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Angiomatosis bacilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Anguiluliasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Anquilostomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Antispticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 scaridiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Astenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Balantidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Bejel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Beri-beri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Bocio endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Borreliosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Botriocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Bronquiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Bronquitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Bronquitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Brucelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Campilobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Candidiasis digestive . . . . . . . . . . . . . . . 88,203 Candidiasis vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Carbunco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Carencia de hierro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Carencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Carencia de vitamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Carencia en yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Cataratas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Cefaleas y VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Certificado mdico (violacin) . . . . . . . . . . 334 Cervicitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Cestodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Chagas (enfermedad de) . . . . . . . . . . . . . . . 138 Chancro blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Cisticercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Cistitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Clamidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234 Clostridiumdifficile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Condilomas acuminados . . . . . . . . . . . . . . . 230 Conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Criptococosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204,206 Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202 Curas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Dentarias (infecciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Depresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Dermatofitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Dermatologa (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Dermatosis estafiloccicas . . . . . . . . . . . . . . 100 Dermatosis seborreica . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Dermo-hipodermitis necrsicas . . . . . . . . . 103 Deshidratacin - protocolo OMS . . . 323 a 329 Desmodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Diarrea crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Disentera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82,84,202 Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Distomatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Donovanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,229 Duodeno (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
?ndice
Eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,283 Eczema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Edema agudo de pulmn . . . . . . . . . . . . . . 284
?ndice
Embarazo extrauterino. . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Enfermedad de Chagas . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Enfermedad de Nicolas Favre. . . . . . . . . . . 228 Enfermedad del sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Enfermedad hemorrgica del recin nacido (profilaxis, fitomenadiona) . . . . 169 Enfermedades de transmisin sexual . . . . 219 Envenenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Epiglotitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Epidemiologa (vigilancia) . . . . . . . . . . . . . 297 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Erisipela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Eritema en el nalgas en nios lactantes . . . . 98 Escalas de auto-evaluacin del dolor. . . . . . 28 Escarlatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Esquistosomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Estado de shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Estafilococia pleuro-pulmonar. . . . . . . . 69,204 Estmago (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85 Estomatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Estrongiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Etmoiditis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Examen clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Histoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Imptigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Infeccin por VIH y SIDA . . . . . . . . . . . . . . 196 Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . 100 Infecciones dentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Infecciones genitales altas . . . . . . . . . . . . . . 231 Insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Insuficiencia cardiaca del adulto . . . . . . . . 284 Isosporiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
K
Kala.......................... azar . . 140 Fiebre tifoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Fiebres hemorrgicas vricas . . . . . . . . . . . . 193
Fasciitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,207 Fiebre amarilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Kwashiorkor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Laboratorio (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Laringitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Leptospirosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fiebres recurrentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Fornculo y ntrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
. . . 172 Leucoplasia oral vellosa . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Linfadenopata persistente generalizada . 205 Linfogranulomatosis venereal . . . . . . . 226,228 Litiasis urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Loasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
?ndice
Giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,143 Glomerulonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . 211 Gonococia genital . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234 Granuloma inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Malnutrici aguda grave . . . . . . . . . . . . . . n . 37 Marasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Meningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Meningitis parasitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Metrorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Micosis superficiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Microsporidium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Miositis del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Mordeduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Hematoma retroplacentario . . . . . . . . . . . . 239 Hemorragia digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Hemorragia del alumbramiento . . . . . . . . . 240 Hepatitis vricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Herida simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Herpes bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88,203 Herpes cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Hidatidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Hidrosadenitis supurante . . . . . . . . . . . . . . 208 Hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Nematodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Neumopata aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Neurosfilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Nuevo botiqun de urgencia OMS . . . . . 303
Oncocercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124,151 Opistorquiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Otitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Otitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Oxiurosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
?ndice
Quiste hidatdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Papilomavirosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Paragonimosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Parto prematuro (amenaza). . . . . . . . . . . . . 239 Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Pelagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Peniciliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Perforacin gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Pian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Picaduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Pielonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Pinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Piodermitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Piojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Piomiositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Placenta previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Poliomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Pre-eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Problemas psquicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Prostatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Protozoosis intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Psicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Psoas (miositis del) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Psoriasis y VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Pterigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Reflujo gastro-esofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Reumatismo articular agudo. . . . . . . . . . . . 286 Rickettsiosis eruptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Rinofaringitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Rotura uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Salpingitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Sarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Secrecin uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Secrecin vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Seno (absceso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Shigellosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,82 Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Shock cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Shock hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Querato-conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Shock hipovolmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Sfilis venrea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,234 Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Sndromes psicotraumticos . . . . . . . . . . . . 291 Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . 138 Triquiniasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Tuberculosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
?ndice
lcera de pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 lceras gastro-duodenales . . . . . . . . . . . . . . 85 lceras genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Uretritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Teniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Tifoidea (fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Tifus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Toxoplasmosis cerebral . . . . . . . . . . . . . 206,207 Tracoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Transfusin sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Treponematosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Tricocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Tricomoniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,234 Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . 135
Vaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Vegetaciones venreas . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Vigilancia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . 297 VIH (infeccin por) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Violencia sexual . . . . . . . . . . . . . . 220,334 a 336
X Z
Xeroftalmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Xerosis cutnea difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111,208
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Refugeehealth- an approach to em ergencysituations

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Mdecins Sans Frontires/Artsen Zonder Grenzen Rue Duprstraat 94, 1090 Bruxelles/B russel Tl. : +32 (0)2 474 74 74 Fax : +32 (0)2 474 75 75 E-mail : info@msf.be
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Medicos Sin Fronteras Nou de la Rambla 26, 08001 Barcelona Tl. : +34 933 046 100 Fax : +34 933 046 102 E-mail : oficina@barcelona.msf.org
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Suiza
Mdecins Sans Frontires 78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211 Genve 27 Tl. : +41 (0)22 849 84 84 Fax : +41 (0)22 849 84 88 Telex : (045) 421 927 MSF CH E-mail : office-gva@geneva.msf.org
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Gua clnica y teraputica

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Gua clnica y teraputica

Cmo utilizar esta gua

Denominacin de los medicamentos

Modo de expresar las posologas

Patologa genital y urinaria 209

I - Objetivos de un programa curativo

III Medios a considerar y medidas a adoptar

Los servicios y el personal

Los protocolos teraputicos

Los medios diagnsticos

Esputos Orina Secrecion es genitales Heces LCR

Registro de datos y dossier mdico individual

Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.

V - Evaluacin del programa

Impacto en las poblaciones

Algunos sntomas y sndromes

1. Algunoss?ntom asy s?ndro m es

Signos comunes en la mayora de estados de shock

1. Algunoss?ntom asy s?ndro m es

Signos ms especficos de cada estado de shock

que debe seguirse en todos los casos

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que debe adoptarse en funcin de la causa

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IV Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de

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especial: convulsiones durante el embarazo

1. Algunoss?ntom asy s?ndro m es

1. Algunoss?ntom asy s?ndro m es

cp x 3 3/4 a 11/2 cp x 3 11/2 a 3 cp x 3 a 1/2 cp x 3 2 cp x 3

Cp 75 mg Cp 100 mg Cp 300 mg Cp 500 mg

acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).

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Adultos (excepto mujeres embarazadas)

Respetar las contraindicaciones: lcera gastro-duodenal, hipovolemia o deshidratacin no

indometacina VO ibuprofeno VO codeina VO dextropropoxifeno VO tramadol VO tramadol SC, IM, IV

El aumento progresivo de las dosis disminuye las nauseas y los vmitos.

liberacin inmediata morfina SC, IM

Evitar en el caso de dolores crnicos.

La depresin respiratoria es mal contrarrestada por la naloxona.

Dolor leve a moderado

1er trimestre 2 trimestre 3er trimestre

1 eleccin 1 eleccin 1 eleccin

evitar evitar contraindicado

evitar evitar contraindicado

posible posible posible pero duracin breve*

posible posible posible pero duracin breve*

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posible pero duracin breve* (riesgo de sndrome de abstinencia en el recin nacido)

* inferior a 10 das a ser posible

Dolores de origen neuroptico

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