Vous êtes sur la page 1sur 5

Cardiologie Maladies infectieuses Item 80 : Endocardite infectieuse

Liste des abrviations - Une remarque ?

Objectifs CNCI - Diagnostiquer une endocardite infectieuse - Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Recommandations - RPC ESC 09 - Prophylaxie SPILF 02 - Polycopi national: . Pilly 2010: Item 80 Cardio: item 80 Mots-cls / Tiroirs - Streptocoque / staphylocoque / BGN- ORL-dentaire / cutane / urodigestive - Souffle: apparition ou modification - Signes extra-cardiaques (cutans) - Retentissement: hmoD / sepsis / II - Subaigu/Osler (SGA) / aigu (staph) - Hmocultures: prvenir / avant ABT - ETT/ETO: vgtations /FEVG /abcs - ECG pour BAV = abcs septal - Bilan extension: TDM crbrale/TAP - Critres de Dukes: 2 M ou 1M + 3m - ABT: probabiliste: porte / 4-6S / IV - Chirurgie si abcs / choc persistant - Soins dentaires: Amox. 3g PO -1h - Chirurgie: A. 2g IV -1h / 1g PO +1h - Hmocultures 1x/J jusqu ngativation NPO / PM - Rechercher/Tt porte dentre - Nlimine pas: souffle / hmoC - ETO systmatique demble - Ex. neuro + TDM crbrale - Toxico = bilan IST + SAT-VAT - Anvrisme mycotique: CI AVK - SAT-VAT si porte cutane - Education / prophylaxie

Gnralits

Dfinition

Endocardite (EI) = greffe puis infection de lendocarde valvulaire i ~ 2000 cas/an en France: pathologie rare mais grave: M=20% !! valvulopathie sous-jacente dans 50% des cas dendocardite Facteurs de risque Groupe de risque lev (A) Prothses valvulaires (mcaniques ou bioprothse) Autres: atcd dEI / cardiopathie cyanogne non opre o Groupe de risque modr (B) Valvulopathies: IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M) Autres: CMH obstructive / bicuspidie aortique

Epidmiologie

Physiopathologie

o o o o

Germes responsables Streptocoques (60%): oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB Staphylocoques (30%): staphylocoque aureus +++ (toxico) BGN/entrocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialys, etc. !! si hmocultures ngatives (5-10%) voquer: ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fivre Q / brucellose germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / lgionnelle) Portes dentre (3) !! toujours rechercher (PMZ) mais identifie dans 50% des cas.. Dentaire/ORL: la plus frquente / streptocoques oraux +++ / SGA Cutane: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT) Digestive: entrocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)

o o o o

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire Terrain: atcd dEI / valvulopathie / prothse valvulaire

o o o

Prises: antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie IV Anamnse: infection ou soins dentaires rcents / mode dinstallation Signes fonctionnels fivre +++: persistante / modre (!! 38.5C) / en plateau / oscillante signes associs: asthnie / AEG / sueurs / souffle (cf infra)

Examen physique Prise des constantes: temprature / FC-PA / FR-SpO2 Signes positifs en faveur dune endocardite souffle cardiaque +++ rechercher apparition ou modification dun souffle !! labsence de souffle nlimine pas le diagnostic (PMZ) signes extra-cardiaques signes cutans (4) (10% des cas) purpura ptchial vasculaire (infiltr) / faux-panaris dOsler ++ rythme palmo-plantaire (Janeway) / hippocratisme digital autres atteintes (immunologiques) arthalgie / splnomgalie / NG / tches de Roth au FO, etc. o Evaluation du retentissement: signes de gravit insuffisance cardiaque: ICG (dyspne / crpitants) / ICD (TJ / RHJ) localisation secondaire: embolie septique: examen neuro (PMZ) / pouls sepsis: SRIS / dfaillance dorgane (cf item 104) choc: marbrures / oligurie / collapsus (PAs < 90 mmHg) o Orientation tiologique: recherche de la porte dentre (PMZ) Bucco-dentaire: examen stomato et ORL (sinus) Cutan: examen exhaustif (piqres / intertrigo) Uro-digestif: transit / selles / toucher rectal / BU

o o

Examens complmentaires

Pour diagnostic positif (2) Hmocultures En urgence / avant toute ABT / pdt pic fbrile / 3 plts / arobie et anarobie Prvenir le labo (suspicion dEI): milieux spcifiques et culture prolonge !! si hmocultures ngatives (5-10%): nlimine pas le diagnostic (PMZ) o Echographies cardiaques: ETT + ETO ETT et ETO systmatiques / !! une ETT ngative nlimine pas lendocardite Signes positifs: vgtations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire Rechercher des C : abcs ++ / rupture de cordage / autres valves / pricardite..

o o o o o

Pour valuation du retentissement NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anmie frquente ++ Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvolo-interstitiel bilatral) ECG de repos: recherche TdC/TdR: voquent un abcs septal +++ Fond doeil: recherche de tches de Roth (nodules cotonneux: frquent) Embolies septiques : bilan dextension +++ TDM crbrale: systmatique mme si pas danomalie neurologiques TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systmatique (cf infarctus rnaux, etc) Pour diagnostic tiologique: porte dentre (PMZ) Prlvements cutans / sur KT: pour porte dentre cutane TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte dentre ORL/dentaire Coloscopie: si hmocultures positives strepto D bovis (CCR) En cas dendocardite hmocultures ngatives: srologies demander (8) brucellose / fivre Q / bartonellose / Lyme (borrelia) chlamydia / lgionnella / mycoplasma / candida Pour bilan pr-thrapeutique Bilan propratoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthsie !! NPO bilan du terrain: si toxico: srologies VHC et VIH (PMZ) Endocardite sub-aigu (dOsler) Endocardite aigu

o o o o

o o

Formes cliniques typiques

Installation progressive (S M) Syndrome infectieux modr Sur valvulopathie ou prothse ++

Installation aigu (quelques jours) Syndrome infectieux bruyant Sur valve saine ++

Germe = streptocoque ++ Porte dentre = ORL-dentaire

Germe = staph. aureus ++ Porte dentre = cutane

Critres diagnostiques de Duke

o o o o o o o o

Critres majeurs (2) Hmocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon) ETT/ETO avec vgtation ou rgurgitation nouvelle Critres mineurs (5) Fivre > 38C Terrain: facteur de risque / toxicomanie Phnomnes vasculaires (embolie, purpura, rythme..) Phnomnes immunologiques (Osler, Roth, NG..) Hmocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques diagnostic dendocardite si : 2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs

Evolution

Complications

o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Cardiaques IC aigu +/- OAP: complication la plus frquente / par fuite valvulaire Abcs myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave Troubles de la conduction: BAV sur abcs septal +++ Autres: extension locale / pricardite / myocardite.. Neurologiques AIC sur embolie septique: TDM crbrale et examen neuro systmatique (PMZ) Anvrisme mycotique: risque dhmorragie mninge ou HIP (CI aux AVK +++) Localisation septique secondaire: mningite purulente / abcs crbral Emboliques Emboles septiques systmiques peuvent toucher tous les organes Rechercher infarctus rnaux, splniques, msentriques: TDM TAP +++ Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique Anvrismes mycotiques Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques) Localisations varies: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc. !! Risque hmorragique: contre-indiquent les AVK (PMZ) Infectieuses Gnrale: spondylodiscite / sepsis / sepsis svre / choc septique Complications loco-rgionales de la porte dentre Immunologiques Dpt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / rythmes de Janeway / FP dOsler.. Insuffisance rnale: !! multifactorielle NG immune / IRA du choc / infarctus rnal embolique / aminosides, etc Dcs: volution naturelle de toute endocardite en labsence de traitement Mortalit: en labsence de Tt = 100% / si Tt = 20% quand mme..

Pronostic Facteurs de mauvais pronostic Endocardite sur prothse (> sur valve native) Germe: staph. aureus / pneumocoque / enterocoque et BGN Terrain: IC chronique ou IRC / ge > 60ans / diabte ou ID ETT: vgtations mitrales et/ou >15mm / abcs / fuite importante Complications: cardiaques (OAP) ou neurologiques (AVC ischmique)

o o o o o

Traitement

Mise en condition

Hospitalisation / en urgence / en USIC (SdG) ou mdecine Repos au lit +/- 1/2 assis (OAP) / monitoring / pose VVP !! Si besoin: arrt des AVK +/- BB si choc (PMZ) Tt dun OAP: diurtiques / drivs nitrs sauf hypoTA (cf item 250) Tt dun choc: inotropes (dobutamine) / ventilation (cf item 200)

Tt symptomatique

Tt mdicamenteux = antibiothrapie En urgence / probabiliste (aprs 3 hmocultures +++) / double / synergique Germe cible selon la porte dentre probable: staph / strepto / entrocoque Dure prolonge (4 6S) / en parentral (IV) pendant toute la dure de lABT En pratique: injections en hospitalier pendant 2S puis en ambulatoire sur 2 4S Si allergie la pnicilline: remplacer par vancomycine Schma thrapeutique streptocoque staphylocque PniS PniR MtiS MtiR BGN / entrocoques oxacilline + gentamicine vancomycine + gentamicine amoxicilline + gentamicine amoxicilline + gentamicine

o o o o

!! Remarque ABT probabiliste formelle en cas de sepsis / TdC / emboles (ESC 04) En pratique: ABT quasi-toujours probabiliste (cf risque dembolie) Indications En urgence (< 24h): choc cardiognique Rapidement (sous quelques jours): abcs cardiaque / chec ABT adapte J10 / prothse valvulaire emboles septiques / vgtations volumineuses (> 10mm) Modalits conservateur (++): vgectomie + plastie mitrale / si localisation mitrale non conservateur: remplacement valvulaire / si localisation aortique Rechercher et traiter la porte dentre +++ (PMZ) ABT +/- extraction dentaire si germe dentaire par exemple. AVC: cf item 133 / !! contre-indication des AVK (cf anvrismes mycotique) Abcs/TdC: patchs puis SEES / isuprel / chirurgie en urgence / PM au dcours ++ OAP +/- choc cardiognique: cf traitement symptomatique supra Prophylaxie de lendocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ) Information du patient et du mdecin traitant Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel Hygine bucco-dentaire et cutane stricte Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie Signes dalarme et conduite tenir en cas de fivre En cas de prothse valvulaire, ajouter: (cf item 105) Carte de porteur de prothse valvulaire / avoir toujours sur soi !! Si prothse mcanique: ducation du patient sous AVK (cf item 182)

Tt chirurgical

o o

Tt tiologique

Tt des complications

Prvention de lendocardite (I et II)

o o o o o o o o

Antibioprophylaxie (!! RPC Poly cardio 2010) Modalits 1h avant le geste: amoxicilline 2g per os si allergie la pnicilline: clindamycine 600mg PO o Indications chez les sujets a haut risque en cas dextraction dentaire ou de chirurgie parodontale lors de tout acte buccodentaire invasif ncessitant la manipulation de la rgion apicale ou gingivale dentaire lors dune perforation de la muqueuse orale Abrogation des autres indications depuis 2009 SAT-VAT si porte dentre cutane (PMZ) Reprendre ducation du patient si valvulopathie Tt du syndrome de sevrage aux opiacs si toxicomane Clinique: fivre / C emboliques +++ (ex. neuro) / tolrance de lABT

Mesures associes

Surveillance Paraclinique hmocultures quotidiennes jusqu ngativation / ETT rptes

iono-cratinine +/- dosage srique des aminosides pour ABT