Cardiologie Item 105: Surveillance des porteurs de valves et de prothses cardiaques

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Objectifs CNCI - Expliquer les risques inhrents aux valves artificielles et aux prothses vasculaires et les mesures prventives correspondantes - Diagnostiquer une complication lie au matriel prothtique ou au traitement associ Recommandations - Prophylaxie SPILF 02 INR cible ESC 07 - Poly national item 105 Mots-cls / Tiroirs - Prothses mcaniques: jeune / AVK - Bioprothses: vieux / remplacement - C: AVK / emboliques / dsinsertion - TO = choc / TNO = ETO-radiocin - Tt du choc / aspirine-HNF +/- chir. - Endocardite prcoce (staph) / tardive - INR = 2-3 (Ao) / 2.5-3.5 (si FdR) - FdR: mitrale / atcd TE / FA / IC - Cs MT + INR-NFS-P = 1x/3M - Cs cardio + ECG-ETT = 1x/6M - Cs ORL + stomato = 1x/an NPO / PMZ - Thombose = TDM crbrale - Vrifier INR / reprendre duP - Prophylaxie de lendocardite - Education patient sous AVK - Carte de porteur de prothse

- Types de prothses valvulaires Prothses mcaniques Indications

Bioprothses

Structure

Patient jeune (< 65ans) Pas de CI aux AVK Pas de dsir de grossesse Dj sous AVK (ex: FA ++) Prothse en plastique et mtal Prothse ailettes: la plus utilise (moins thrombogne) Dure de vie illimite (en thorie: cf complications) Anti-coagulation par AVK vie Risque hmorragique des AVK Bruit de la prothse peru

Patient g (> 65-70ans) CI ou refus des AVK Dsir de grossesse ou chirurgie Comorbidits svres (EV Valves porcines ou bovines +/- anneau mtallique (htrogreffe) Traites pour viter les rejets Peu thrombognes: AVK pendant 3M post-op seulement Dgnration progressive de la prothse:remplacement aprs 15ans en moyenne

Avantages Inconvnients

-Complications des prothses (4+4)

Thrombose de prothse (PMZ)

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Dfinitions Thrombose obstructive (TO): blocage complet de la prothse Thrombose non obstructive (TNO): lment toujours mobile Etiologie Dfaut danti-coagulation +++ (mauvaise observance, interaction, etc) FdR: prothse mitrale / OG dilate / FA ++ / insuffisance cardiaque

Diagnostic Examen clinique: 2 tableaux possibles TO = tableau aigu OAP / choc rapide / bruit non peru / souffle djection survRisque darrt cardiaque / dAVC si embolie TNO = tableau insidieux Souvent asymptomatique / pas dIC / pas de souffle !! Risque dembolie priphrique: AVC en particulier o Examens complmentaires Diagnostic positif ETT + ETO (aprs stabilisation hmodynamique) Radiocinma de valves (radiographies dynamiques)

Diagnostic tiologique: INR +++ : dfaut danticoagulation (PMZ) Bilan pr-thrapeutique: TDM crbrale avant lhparine (PMZ)

Traitement Mise en condition Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA o En 1re intention Tt dun choc: dobutamine / ventilation +/- CPIA (cf item 200) Tt anti-thrombotique anti-coagulation: arrt AVK et relais par HNF (!! TDM avant) anti-agrgant: aspirine 500mg en IVD o En 2nde intention Remplacement valvulaire En urgence / si patient jeune ou CI la thrombolyse cf mortalit per-opratoire lourde (M = 30%..) Thrombolyse Si patient vieux / non oprable / si thrombus > 5mm !! seulement aprs avoir liminer un AVC (frquent !) o Au dcours Anticoagulation par AVK avec INR cible = 3.5 4.5 !! Reprendre Tt et ducation du patient sur les AVK: cf item 182 (PMZ) Gnralits Le plus souvent sur mauvaise antibioprophylaxie (soins dentaires ++) Clinique et paraclinique: idem EI sur valve native (cf item 80)

Endocardite infectieuse sur prothse (PMZ)

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Formes cliniques Endocardite prcoce Survient < 1an post-opratoire Germe = staphylocoque (pri-opratoire) Gravit +++ : r-intervention en urgence o Endocardite tardive Survient > 1an post-opratoire Germes classiques dEI (strepto-staph-BGN) Gravit ++ : ABT puis r-intervention

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Traitement Idem EI classique mais toujours discuter de la r-intervention Si EI sur prothse prcoce: remplacement valvulaire en urgence

Prophylaxie de lendocardite dOsler (5) +++ Education du patient: chez tout patient valvulaire (PMZ) Carte de porteur: avoir toujours sur soi Bilan ORL et dentaire rgulier (annuel) Signes dalarme et CAT en cas de fivre Mesures dhygine strictes: bucco-dentaire, cutane o Antibioprophylaxie (!! RPC SPILF 02) Soins dentaires en ambulatoire 1h avant le geste: amoxicilline 3g per os si allergie la pnicilline: pristinamycine 1g PO Si intervention chirurgical sous AG (hors uro-digestive) 1h avant: amoxicilline 2g IV 6h aprs: seconde dose damoxicilline 1g PO Si intervention uro-gnitale ou digestive sous AG 1h avant: amoxicilline 2g IV puis gentamicine 1.5mg/kg IV 6h aprs: seconde dose damoxicilline 1g PO si allergie la pnicilline: vancomycine 1g IV En cas de prothses mcaniques: hmorragies AVC ischmique (cf item 133) Ischmie aigu de membre (cf item 208) Dsinsertion de prothse

Complications lies aux AVK ++ (cf item 182)

Complications emboliques ++

Autres complications (4)

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Concerne tous les types de prothses (mcaniques et bioprothses) fuite para-prothtique (entre anneau natif et prothse) Clinique: apparition dun souffle de rgurgitation +/- IC aigu Paraclinique: ETT-ETO: confirment le diagnostic Traitement: remplacement valvulaire rapide

Dgnrescence de bioprothses = 15% des bioprothse 8ans / 60% 15ans postop Invitable: remplacement valvulaire programm Fuites Intra-prothtiques: si dngrescence Pri-prothtique: si dsinsertion

Hmolyse chronique (cf item 297) Anmie rgnrative hmolytique intra-vasculaire Frottis = schizocytes / haptoglobine et bilirubine libre - Surveillance dun patient porteur de prothse valvulaire Frquence des consultations Mdecin traitant: 1x/3mois (et INR + NFS-P 1x/M) Cardiologue: 1x/6M minimum (ECG + ETT) Bilan stomato-ORL: 1x/an indispensable +++ Education du patient / prophylaxie de lendocardite (5) (PMZ) Carte de porteur de prothse valvulaire / avoir toujours sur soi Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel Hygine bucco-dentaire et cutane stricte Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie Signes dalarme et conduite tenir en cas de fivre !! Si prothse mcanique: NPO lducation du patient sous AVK (cf item 182) Rechercher des complications Hmorragie sous AVK: pisode hmorragique / syndrome anmique Embolie: signes dAIT ou dAVC / suivi du Tt anticoagulant Thrombose de prothse: pisode dOAP +/- choc si TO +/- AVC Endocardite: pisode fbrile inexpliqu / bilan stomato et ORL Dsinsertion de prothse: apparition dun souffle de rgurgitation Rechercher des signes cardiaques Dyspne-crpitants (IVG) / OMI (IVD) Palpitations (TdR) / malaises (TdC) Douleur thoracique (angor) INR +++ : raliser 1x/M (lorsque Tt AVK quilibr, plus au dbut) INR cible (!! RPC ESC 07) aucun FdR* prothse peu thrombogne (2G: rcente: double ailette) prothse trs thrombogne (1G: ancienne: Starr, bille) 23 1 FdR* 2.5 3.5

Surveillance clinique

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Surveillance paraclinique

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3.5 4.5

* facteurs de risque thrombotiques lis au patient Valve mitrale / tricuspide / pulmonaire Antcdent thrombo-embolique (a ou v) Rythme non sinusal: AC/FA FEVG < 35% / insuffisance cardiaque Dilatation OG > 50mm / hypercoagulabilit

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NFS-plaquettes: raliser 1x/mois (en mme temps que INR) Anmie hmolytique minime mais constante si prothse mcanique !! si anmie microcytaire sous AVK: rechercher lsion sous-jacente ECG de repos: minimum 1x/6M (lors de la Cs de cardio) Recherche TdR / TdC / HVG-HVD Echographie cardiaque: ETT +/- ETO ETT 3M post-op puis systmatiquement 1x/6M-1an (Cs cardio) +/- ETO si suspicion de complications (et +3M si prothse mitrale)

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Bilan infectieux: ORL-stomato Bilan clinique annuel +/- examens complmentaires selon contexte

Relais AVK-hparine En cas de soins dentaires Si soins dentaires simples sur patient sans FdR Avis cardiologique +/- diminuer la posologie AVK (1/2 dose -J2) pour INR~2 Ralisation du soin sous AVK puis reprise posologie initiale le soir mme !! Eviter de faire un relais AVK-hparine / ne jamais tout arrter +++ (PMZ) o Remarque: relais AVK-hparine Si et seulement si intervention risque hmorragique lev Relais en cardiologie ++ / arrt HNF 2h avant le geste dentaire Reprise HNF +2H puis reprise des AVK le soir mme

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En cas dintervention chirurgicale programme Relais AVK-HNF au moins 5J avant lintervention Arrt HNF 8H avant lintervention et reprise ds +H8 (+H48 max)