1. Costilla (Nro. 11). 2, Cuerpo vertebral (T12). 3, Aire en cmara gstrica. 4, Gas en el colon (ngulo esplnico).

5, Gas en el colon transverso. 6, Gas en el colon sigmoideo. 7, Hueso sacro. 8, Articulacin sacro iliaca. 9, Cabeza femoral. 10, Moteado cecal 11, Cresta iliaca. 12, Gas en el colon (ngulo heptico). 13, Lnea del Psoas

PROYECCIONES RADIOLGICAS:

Aunque no estn estandarizadas, tpicamente se realizan tres proyecciones abdominales: Decbito supino. Bipedestacin. Decbitos laterales. Comnmente se incluye una radiografa de trax, en bipedestacin: que puede llegar a ser muy til pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un 30% de las radiografas de trax son anormal. En caso de sospecha de neumoperitoneo se indicar el perfil lateral de trax en bipedestacin As el estudio del abdomen agudo comprende tres placas. Que se denomina serie de abdomen agudo y son: Placa simple de abdomen en bipedestacin. Placa simple de abdomen en decbito supino Placa de trax en PA y si se necesita otra en proyeccin lateral. Si todava existe duda en el diagnostico se puede solicitar placa simple de abdomen en decbito lateral.

Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen, esta est indicada ante la sospecha de: Obstruccin intestinal Perforacin de vscera hueca Colecistopatas Clico renal Peritonitis Isquemia mesentrica Traumatismo abdominal. Si existe mucha duda diagnstica se puede recurrir a la proyeccin en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal (visualizacin de aire entre la pared abdominal y el borde heptico).

Otro aspecto de sumo inters es el uso de contraste radiolgico (sulfato de bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso ha sido muy limitado. Con la prctica se ha demostrado que en casos de obstruccin del intestino delgado no existe ningn inconveniente: en pacientes con dudas diagnsticas y que no requieren una intervencin quirrgica inmediata es muy til. Tras la introduccin de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de tcnicas han alcanzado mayor difusin en urgencias. Su indicacin fundamental es la diferenciacin del leo mecnico del adinmico. En colon se prefiere la realizacin de un enema opaco. En general se admite que las indicaciones para la realizacin de un enema opaco de urgencia son: Sospecha de invaginacin intestinal. Sospecha de vlvulo. Obstruccin intestinal completa. Apendicitis (ausencia de visualizacin del apndice al rellenar el colon de contraste).

En la radiografa simple del abdomen se valorara: Huesos. Vsceras macizas. Distribucin del gas intestinal Psoas Calcificaciones Existencia o no de masas.
SEMIOLOGA RADIOLGICA:

Ante una radiografa simple de abdomen, debemos evaluar:

Alteraciones del patrn areo: Lquido libre intraperitoneal. Masas abdominales. Calcificaciones.
Alteraciones del patrn areo:

Aire intraluminal leo mecnico u obstructivo. leo paraltico o no obstructivo. Luminograma patolgico. Aire extraluminal: Abscesos. Gas libre. Presencia de gas en localizaciones anmalas (porta).

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DEL ABDOMEN.

leo mecnico:

Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son: Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas. Niveles hidroareos. Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. La estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difcil realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple, y ste se basa en signos muy inespecficos, como la ausencia de vlvulas conniventes en la estrangulacin. Otro tipo especial de leo mecnico es el leo biliar, generado por el paso de un clculo a la luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel del yeyuno o leon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de aerobilia (presencia de aire en va biliar) y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal. A nivel del colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal: Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal.
leo paraltico:

Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel del intestino delgado como del colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstica en este tipo de leo la presencia de dilatacin gstrica. Una forma especial de este leo es la forma localizada caracterizada por la presencia de la denominada asa centinela, que consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel del colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en una distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su diferenciacin de la obstruccin colnica.

Vlvulos:

Consisten en torsiones de un asa sobre s misma, suelen predominar en colon. Los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son: Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intraabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico. Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis.

Luminograma patolgico:

En las radiografas abdominales es frecuente encontrar en lugar del patrn normal del tubo digestivo relleno de aire, alteraciones en la forma del luminograma que sugieren la presencia de lceras, estenosis, tumores intraluminales, etc.
Neumoperitoneo:

El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, mejor si es lateral que Postero - anterior, donde se evidencia como una radiolucencia inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. El abdomen en decbito supino carece prcticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales. En nios el neumoperitoneo se manifiesta por una radio trasparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby".
Abscesos:

En una radiografa simple de abdomen la existencia de un absceso intraabdominal se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas complementarias como ecografa o tomografa computada (TC). Una forma particular es la colecistitis enfisematosa, consistente en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, que se traduce en la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula. Gas en el rbol vascular: Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis.
Neumatosis intestinal:

Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.

Lquido libre intraperitoneal:

La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. En la pelvis femenina el lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varn, en la fosa vesico-rectal y en los recesos plvicos laterales. La apariencia radiolgica del lquido intraplvico est alterada por el grado de distensin de la vejiga. Con una vejiga llena, el lquido solo puede acumularse en los recesos laterales plvicos, simulando las "orejas de perro" (la vejiga es la cabeza y el lquido en los recesos, las orejas). El lquido desplaza las asas intestinales (leon y colon sigmoideo) produciendo una densidad homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas. A nivel del flanco el lquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa extra peritoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separacin superior a 3 mm puede considerarse anormal). La lnea peritoneal se oblitera. Con pequeas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya interface con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca (signo de la cresta ilaca). El lquido puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa preperitoneal (signo del ngulo heptico) y producir un desplazamiento hacia la lnea media del borde heptico derecho y el lbulo derecho (signo de Hellmer). Imgenes similares pueden producirse a nivel del bazo. El signo de Hellmer tambin ha sido descrito en colecciones retroperitoneales. Cuando el intestino se distiende con gas pero no hay lquido libre (nio normal, algunas obstrucciones intestinales del adulto), las asas intestinales se adosan entre s, separadas por lneas estrechas y adoptando contornos angulosos. El exudado modifica este aspecto, hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imgenes gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (en cuya constitucin interviene, adems del lquido libre, el edema de la pared intestinal), rombos de bordes cncavos y cuas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon. Estos detalles se ven en la placa en decbito dorsal. Los signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin central del abdomen ocurren con grandes cantidades de lquido.
Signos de lquido libre intraperitoneal (resumen):

ngulo heptico borrado. Desplazamiento del borde lateral del hgado.

Masas intraabdominales:

Se presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua que pueden ocasionar desplazamiento y/o Borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple est indicada la realizacin de ecografa y/o TC. El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior. Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular masas, asimismo debemos tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia).
Calcificaciones:

Son hallazgos muy frecuentes que la mayora de las veces carecen de significacin clnica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intraabdominales (hgado, bazo y pncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica. Litiasis: los clculos de bilirrubinato de calcio son espontneamente visibles en un 10-15% de los casos.
Signo de Mercedes Benz: dentro de los clculos hay pequeas fisuras que contienen gases.

Se observan como pequeas imgenes estelares en el hipocondrio derecho. Vescula de porcelana: es 5 veces ms frecuente en mujeres de alrededor de 50 aos. Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular. El espesor de la calcificacin es variable, la distribucin puede ser irregular o discontinua. Probabilidad de desarrollo de adenocarcinoma: 26%. (Se aconseja la colecistectoma profilctica). Diagnstico diferencial (DD): clculo biliar nico, quiste calcificado. Bilis clcica: material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. Se compone de carbonato o fosfato y bilirrubinato de calcio. El cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica. Puede simular una vescula normal opacificada en una colecistrografa.

NEUMOPERITONEO

ILEO

VOLVULOS

CALCIFICACION.