LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Masuk RS Rumah Sakit : Tn.M : 33 tahun : Laki-laki : 21 Juli 2011 : RSUD. Labuang Baji

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Perut membesar

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 3 minggu yang lalu. Awalnya didahului bengkak pada kedua kaki 1 bulan yang lalu, kemudian ke perut membesar. Demam (-), riwayat demam (+) sejak 3 minggu yang lalu, tidak terus menerus, menggigil (-),mual (-), muntah (-), NUH (-), Batuk (-), sesak (+) sejak perut membesar, nyeri dada (-), BAB: Biasa, warna kuning BAK: lancar, warna kuning pekat

Riwayat penyakit sebelumnya : - Riwayat HT (-) - Riwayat penyakit DM (-) - Riwayat mengkonsumsi alkohol (+) sejak SMU 1 botol/hari - Riwayat sakit kuning pada tahun 2008 dengan diagnosis Hepatitis B. C. STATUS PRESENT Sakit sedang Gizi KURANG BB : 79 kg

BB koreksi : 79- (79x40%) = 47 kg TB IMT : 165 cm : 17,26 kg/m2

Kesadaran : Kompos mentis D. STATUS VITALIS Tensi :120/80 mmHg Nadi :80 x/menit Pernapasan Suhu : 24 x/menit :37,2C

E. PEMERIKSAAN FISIK Kepala : - Ekspresi - Simetris muka : Biasa : Simetris kiri sama dengan kanan

- Deformitas - Rambut Mata :

: (-) : warna hitam,lurus,sukar dicabut

- Eksophtalmus/Endothalmus : (-) - Tekanan bola mata - Kelopak mata - Konjungtiva - Sklera - Kornea - Pupil Telinga : - Tophi : (-) : Normal : Normal : Anemis (-) : Ikterus (+) : Refleks kornea (+) : isokor, refleks cahaya (+)

- Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-) - Pendengaran Hidung : - Perdarahan : (-) - Sekret Mulut : - Bibir : Kering (-), sianosis (-) : (-) : normal, otorhe (-)

- Gigi geligi : Caries (-) - Gusi - Tonsil - Farings : Perdarahan (-) : T1T1 tenang : Hiperemis (-)
3

- Lidah

: Kotor (-)

Leher : - Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran - Kelenjar gondok - DVS - Pembuluh darah - Kaku kuduk - Tumor Thorax : - Inspeksi - Bentuk - Sela iga - Palpasi - Perkusi : Simetris kiri dan kanan. : Normochest : Tidak ada pelebaran sela iga, : MT (-), Nyeri tekan (-),Vf : Kiri=kanan : Sonor kiri dan kanan, BPH pada ICS VI kanan depan Batas paru belakang kanan setinggi vertebra thorakal IX Batas paru belakang kiri setinggi vertebra thorakal X - Auskultasi : Bunyi pernapasan: Vesikuler, Rh : -/-, Wh -/ Cor :
4

: Tidak ada pembesaran : R-2 cmH2O : Teraba pulsasi : (-) : (-)

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak, batas jantung kesan normal : BJ I/II muni regular

Abdomen : - Inspeksi - Palpasi - Hepar - Lien - Ginjal - Perkusi - Auskultasi Ekstremitas : - Edema : pretibial (+)/(+) : Cembung, ikut gerak napas : MT (-), NT (-), : sulit dinilai : sulit dinilai : tidak teraba pembesaran : Asites (+) Undulasi (+) : Peristaltik (+) kesan normal

- Eritema Palmaris : (+)/(+)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: Darah rutin (21 Juli 2011) : WBC : 8,2 x 103/mm3 (3,8-10,6 x 103/mm3)

RBC

:5,08 x 103/mm3

(4,40-5,90 x 103/mm3) (13,2-17,2 g/dl) (40-52%) (82-92 m3) (27,0-31,0 pg) (32,0- 37,0 g/dl) (150-450 x 103/mm3)

HGB :14,4 g/dl HCT : 47,2 %

MCV : 90 m3 MCH : 28,2 pg MCHC: 30,4 g/dl PLT :148 x 103/mm3

Kimia darah (21 juli 2011) Protein total Albumin : 9,01 gr/dl : 5,66 gr/dl (3,5-5 g/dl) (3,5-5 g/dl) (< 0,2 mg/dl) (<37 /l) (< 42 /l)

Bilirubin direk: 4,13 mg/dl SGOT SGPT AFP : 145 /l : 68 /l

: 0,07 mg/ml (0-8.5 mg/ml)

Serologi (26 juli 2011)

HBsAg Anti HCV

: positif : negatif

USG Abdomen (22 juli 2011) Kesan : Sirosis hepatis + asites dan splenomegali

Foto Thorax (22 juni 2011) Cor dan pulmonal dalam batas normal

G. DIAGNOSA SEMENTARA Sirosis hepatis dekompensata

H. PENATALAKSANAAN AWAL R/ Diet rendah garam IVFD Asering 16 tpm Spironolakton 100 mg 1-1-1

HP pro 1x1

I. FOLLOW UP PASIEN TANGGAL 21 juli 2011 T:120/80 mmHg N:70 x/i P:24 x/i S:37 c LP:100 cm BB:79 KG PERJALANAN PENYAKIT Perawatan Hari I S: perut membesar (+) O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-). Bp: bronkovesikuler Bt: Rh -/-, wh -/Jantung: BJ I/II murni reguler H/L sulit dinilai, asites(+), undulasi(+) Ext: udem pretibial (+)/(+), eritema palmaris (+)/(+) Anjuran : DR, LED, USG abdomen, CXR, SGOT/SGPT, GDS, HASIL LAB: Darah rutin : WBC : 8,2 x 103/mm3 RBC :5,08 x 103/mm3 albumin, protein total. Koreksi albumin R/ -diet rendah garam - IVFD Asering 16 tpm -spironolakton 100 mg 1-1-1 -Lactulosa syr 0-0-2c -ukur lingkar perut/hari -ukur BB/hari INSTRUKSI DOKTER

HGB :14,4 g/dl HCT : 47,2 % MCV : 90 m MCH : 28,2 pg MCHC: 30,4 g/dl PLT :148 x 103/mm3 A : Sirosis hepatis dekompensata

22 JULI 2011 T:110/70 mmHg N:80x/i P:22x/i S:37,2c LP:114 cm BB:80 kg

Perawatan Hari II S: perut membesar (+) O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-). Bp: bronkovesikuler Bt: Rh -/-, wh -/Jantung: BJ I/II murni reguler H/L sulit dinilai, asites(+), undulasi(+) Ext: udem pretibial (+)/(+), eritema palmaris (+)/(+)

R/ -diet rendah garam&protein - IVFD Asering: D5 = 1:1 = 16 tpm -spironolakton 100mg 1-0-0 -ukur lingkar perut/hari -ukur BB/hari

23 Juli 2011 T:120/80mmHg

A : Sirosis hepatis dekompensata Perawatan Hari III S: perut membesar (+).

R/ - Diet rendah garam

N:88x/i P:22x/i S:37,2c LP:111cm BB:82kg

O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-). Bp: bronkovesikuler Bt: Rh -/-, wh -/Jantung: BJ I/II murni reguler H/L sulit dinilai, asites(+), undulasi(+) Ext: udem pretibial (+)/(+), eritema palmaris (+)/(+)

- IVFD Asering: D5 = 1:1 = 16 tpm -spironolakton 100mg 1-0-0 -Lactulosa syr 0-0-2c -ukur lingkar perut/hari -ukur BB/hari

24 Juli 2011 T:120/80 mmHg N:88x/i P:20x/i S:37c BB : 81 kg LP :111 cm

A : Sirosis hepatis dekompensata Perawatan Hari IV S: perut membesar (+). O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-). Bp: bronkovesikuler Bt: Rh -/-, wh -/Jantung: BJ I/II murni reguler H/L sulit dinilai, asites(+), undulasi(+) Ext: udem pretibial (+)/(+), eritema palmaris (+)/(+)

R/ -Diet rendah garam - IVFD Asering: D5 = 1:1 = 16 tpm -spironolakton 100mg 1-1-0 - Lactulosa syr 0-0-2c -ukur lingkar perut/hari -ukur BB/hari

25 Juli 2011 T:130/80 mmHg N: 80x/I

A : Sirosis hepatis dekompensata Perawatan Hari V S: perut membesar (+). O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-).

R/ -Diet rendah garam - IVFD Asering: D5 = 1:1 =

10

P: 24x/I S: 37 c LP :112 BB: 85 kg

Bp: bronkovesikuler Bt: Rh -/-, wh -/Jantung: BJ I/II murni reguler H/L sulit dinilai, asites(+), undulasi(+) Ext: udem pretibial (+)/(+), eritema palmaris (+)/(+)

16 tpm -spironolakton 100mg 1-1-0 - Lactulosa syr 0-0-2c -ukur lingkar perut/hari -ukur BB/hari

27 juli 2011 T:120/80 mmHg N: 84x/I P: 24x/I S: 37 c LP:113 cm BB :84 kg

A : Sirosis hepatis dekompensata Perawatan Hari VI S: perut membesar (+). O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (+). Bp: bronkovesikuler Bt: Rh -/-, wh -/Jantung: BJ I/II murni reguler H/L sulit dinilai, asites(+), undulasi(+) Ext: udem pretibial (+)/(+), eritema palmaris (+)/(+)

R/ -Diet rendah garam - IVFD Asering: D5 = 1:1 = 16 tpm -spironolakton 100mg 1-1-0 - Lactulosa syr 0-0-2c -ukur lingkar perut/hari -ukur BB/hari

28 Juni 2011 T:130/80 mmHg N: 88x/I P: 24x/I S: 37,2 c

A : Sirosis hepatis dekompensata Perawatan Hari VII S: perut membesar (+). O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-). Bp: bronkovesikuler Bt: Rh -/-, wh -/-

R/ -Diet rendah garam - IVFD Asering: D5 = 1:1 = 16 tpm -spironolakton 100mg 1-1-1

11

LP:115 cm BB :85 kg

Jantung: BJ I/II murni reguler H/L sulit dinilai, asites(+), undulasi(+) Ext: udem pretibial (+)/(+), eritema palmaris (+)/(+) A : Sirosis hepatis dekompensata

- Lactulosa syr 0-0-2c -ukur lingkar perut/hari -ukur BB/hari

J.

RESUME: Seorang laki- laki umur 33 tahun masuk rumah sakit dengan asites yang dialami sejak 3 minggu yang lalu awalnya edema pretibial et dorsum pedis dextra et sinistra. Demam (-), riwayat demam (+) sejak 3 minggu yang lalu, tidak terus menerus, sesak (+) sejak perut membesar, BAB: Biasa, warna kuning, BAK: lancar, warna kuning pekat. Riwayat mengkonsumsi alkohol (+) sejak SMU 1 botol/hari. Riwayat sakit kuning pada tahun

2008 dengan diagnose Hepatitis B. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, Status present: SS/GK/CM, BB=79 kg, TB=165 cm, IMT= 17,26 kg/ m2 , BBK= 47 kg. Tanda vital T=120/80 mmHg, N=80 x/I, P=24x/I, S=37,2C. Pada pemeriksaan abdomen tampak cembung, ada asites, undulasi positif. Pada extremitas superior ditemuakan eritema palmaris. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Protein total : 9,01 gr/dl, albumin : 5,66 gr/dl, bilirubin direk :4,13 mg/dl, SGOT : 145 /l, SGPT

12

: 68 /l, HBsAg : positif, anti HCV: negatif. USG Abdomen : gambaran sirosis hepatis + asites dan splenomegali. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosis pasien tersebut sirosis hepatis dekompensata.

DISKUSI

13

Pasien masuk dengan keluhan perut membesar yang terjadi secara perlahan- lahan akibat penimbunan cairan secara patologis ke dalam rongga peritoneum, yang disebut asites. Asites bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala. Mekanisme terjadinya suatu asites dapat disebabkan oleh adanya hipertensi portal dan non hipertensi portal. Pada pasien ini asites yang terbentuk diperkirakan akibat hipertensi portal karena disebabkan oleh sirosis hepatis. Asites pada sirosis hepatis terjadi akibat hipertensi portal (peningkatan tekanan hidrostatik), hipoalbuminemia (penurunan tekanan onkotik), vasodilatasi perifer, penurunan inaktifasi aldosteron oleh hati dan peningkatan sekresi aldosteron (sekunder akibat peningkatan produksi renin). Untuk membedakan asites dengan tumor, dilakukan pemeriksaan fisis abdomen. Pada perkusi, didapatkan undulasi positif sehingga sudah dapat dipastikan bahwa perut membesar yang dimaksud akibat penumpukan cairan ronggga peritoneum (asites). Asites dapat ditemukam pada berbagai penyaki, seperti sirosis hepatis, CHF, CKD, SN, atau kondisi hipoalbuminemia. Pada anamnesis terpimpin kasus didapatkan bahwa pasien tidak mengalami sesak sehingga bukan suatu CHF. Selanjutnya, pada pemeriksaan fisis, hanya didapatkan asites tanpa edema di bagian tubuh lainnya, sehingga bukan suatu SN. Selain itu, pada pemeriksaan penunjang diperoleh kadar ureum dan kreatinin dalam batas normal, maka bukan merupakan suatu CKD. Selanjutnya, didapatkan kadar bilirubin dan urobilinogen yang tinggi dalam urin, serta SGOT, SGPT, bilirubin direk, dan indirek yang tinggi dalam darah, rasio albumin dan globulin yang terbalik, PT dan APTT yang

14

memanjang. Dari hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna tersebut di atas, sangat khas untuk penyakit sirosis hati. Oleh karena itu, pasien ini didiagnosis dengan penyakit sirosis hepatis dekompesata, dimana gejala dan tanda klinis sudah mulai tampak, seperti asites dan ikterus. Untuk lebih memastikan bahwa pasien ini benar- benar mengalami sirosis, maka dilakukan pemeriksaan USG abdomen. Hasil dari pemeriksaan ini, didapatkan hati mengecil dan asites serta splenomegali, yang merupakan tanda khas dari sirosis. Penyebab dari siross sangat banyak, antara lain alkohol, hepatitis virus, zat hepatotoksik, penyakit autoimun, gagal jantung kanan kronik, dan masih banyak lagi penyebab lainnya. Pada pemeriksaan HbsAg dan antiHCV, didapatkan HbsAg positif dan anti HCV negatif, sehingga dapat diketahui penyebab dari sirosis pasien ini adalah virus hepatitis B. Penatalaksanaan awal pada pasien ini diberikan diet rendah garam,tinggi protein, cairan infuse asering, dan terapi asitesnya diberikan diuretik. Oleh karena pada pasien sirosis terjadi hipoaldosteronisme dan sering hipokalemia, maka spironolakton merupakan diuretik pilihan pertama dalam terapi karena berfungsi menghalangi reabsorbsi garam/Na pada tubulus ginjal. Respon diuretik bisa dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg.hari tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. Pada pasien ini kami kombinasikan dengan furosemide oleh karena adanya asites dan cardiac edema.diberikan pula Hp pro karena kadar SGOT dan SGPT meningkat dalam darah pasien. Selain itu,

15

Hp Pro dapat menghentikan nekroinflamasi, normalisasi fungsi hati, dan anti hepatocarsinogenesis.

16