ASMA Y EMBARAZO

El asma bronquial es el problema mdico serio ms comn que puede potencialmente complicar el embarazo, y su falta de control durante el mismo puede producir tanto complicaciones fetales como maternas. Abordaremos , entonces, los siguientes items: Efectos del embarazo sobre el asma. Efectos del asma sobre el embarazo. Efectos del tratamiento del asma sobre el embarazo. Tratamiento farmacolgico especfico.

Efectos del embarazo sobre el asma:

Diversos estudios han observado que el embarazo puede alterar el curso del asma. El curso del asma bronquial puede mejorar, empeorar o permanecer inalterado durante el embarazo. Los mecanismos involucrados no han sido bien definidos, siendo el curso en una mujer impredecible. Sin embargo, segn los estudios realizados, 1/3 de las mujeres asmticas mejoran esta patologa durante el transcurso de la gestacin, 1/3 la empeora, y 1/3 permanece igual. Aquellas que cursan enfermedad ms severa previo a la gesta, presentan mayor riego de deterioro de su clase funcional. La frecuencia de las exacerbaciones tiene su pico en el sexto mes, siendo las semanas 24 a 36/17 a 24 (segn diversos autores) las que presentan los sntomas ms severos en aquellas pacientes que empeoran su asma. De manera caracterstica, los sntomas tienden a mejorar durante el tercer trimestre. Embarazos sucesivos tienden a afectar el asma de manera similar en una paciente individual. Veamos en la siguiente tabla los mecanismos potenciales de cambio en el curso del asma durante la gestacin: Factores que mejoraran el asma: *Broncodilatacin mediada por progesterona. *Potenciacin -adrenrgica mediada por estrgenos /progesterona. *Efectos pulmonares del cortisol libre plasmtico aumentado. *Broncodilatacin mediada por Prostaglandinas E. *Estabilizacin bronquial mediada por Prostaglandinas I2. *Broncodilatacin mediada por factor natriurtica atrial. *Respuesta -adrenrgica aumentada mediada por glucocorticoides. Factores que empeoraran el asma: *Broncocostriccin mediada por Prostaglandinas F2. *Pulmn refractario al efecto cortisol (unin competitiva al receptor glucocorticoide por progesterona, aldosterona, deoxicorticosterona). *Reflujo gastroesofgico inducido por asma aumentado. *Stress aumentado. *Aumento de protena bsica mayor placentaria en pulmn. *Capacidad residual funcional disminuda con cierre prematuro de la va area durante respiracin tidal.

Efectos del asma sobre el embarazo:

El asma no controlado reporta numerosas complicaciones maternas y fetales. El asma durante el embarazo puede aumentar la morbilidad materna: las mujeres afectadas tienen tres veces ms posibilidad de padecer hiperemesis gravdica, as como doble chance de padecer hemorragia uterina, mayor an si la paciente se encuentra bajo tratamiento corticosteroideo. De igual manera, la hipertensin arterial inducida por el embarazo es dos a tres veces mayor en mujeres asmticas, especialmente si toman esteroides. La preeclampsia, la placenta previa ,parto inducido y las cesreas tambin corresponden a patologas de mayor riesgo de padecimiento. El trabajo de parto prematuro es marcadamente aumentado en las pacientes dependientes de esteroides. El curso y fin del embarazo durante el asma leve no difiere del de aquellas mujeres no asmticas. El riesgo de la morbilidad materna est aumentada en la medida que aumenta la severidad del asma, especialmente para aquellas mujeres que requieren terapia corticosteroidea oral. Hay poca evidencia en la literatura de reportes de asociacin entra asma y embarazo y mortalidad materna: dos muertes reportadas en 1970 entre 227 pacientes comparada a ninguna en 30861 controles. El compromiso fetal est relacionado a un asma pobremente controlado. El retardo de crecimiento intrauterino, la pematurez, y el bajo peso al nacer pueden ser las consecuencia de la hiperventilacin materna sumado a la hipoxemia e hipercapnia de reiterados episodios agudos de asma. Independientemente de la severidad del asma, un buen control del mismo resulta crtico para asegurar tanto la salud materna como un entorno apropiado para el desarrollo y crecimiento fetal.

Efectos del tratamiento del asma sobre el embarazo:

Los objetivos que debemos plantearnos frente al terapia del asma durante el embarazo incluyen: *Control completo de los sntomas, incluyendo los nocturnos. *Mantenimiento de la funcin pulmonar normal, o lo ms cercano a lo normal. *Nivel de actividad normal. *Prevencin de ataques agudos de asma. *Evitar los efectos adversos de la medicacin. *Parto de un hijo sano. Las recomendaciones deben incluir: *Educacin de la paciente . *Trabajo interdisciplinario. *No subestimar la severidad del asma. *Evitar los factores desencadenantes del asma. *Realizar mediciones objetivas y monitorear la funcin pulmonar. *Encarar un manejo escalonado farmacolgico.

*No subtratar las exacerbaciones.

Tratamiento farmacolgico especfico:

Drogas preferibles: * Antiinflamatorios: Cromolin inhalado Aerosol nasal Beclometasona inhalada Beclometasona nasal Prednisona oral Beta2 inhalados Teofilina oral 2 inh.- 4 veces al da. 2 apl.-2 a 4 veces por da. 2 a 5 inh. 2 a 4 veces por da. 2 apl. 2 veces al da. Terapia escalonada. 2 a 4 inh. cada 3-4 horas. 8-12 gr/ml.

* Broncodilatadores:

Nuevos medicamentos recomendados: * Salmeterol(1994). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta en preembarazo, con pobre control con corticoide inhalado. * Ipatropio neb.(1993). Uso recomendado en asma agudo que no mejora al beta 2 agonista inhalado. * Nedocromil(1993). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta en preembarazo. * Budesonide(1997). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo; se comienza con CI; se requieren altas dosis de CI. * Fluticasona(1996). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo. * Zafirlukast(1996). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo. * Montelukast(1998).Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo.

Terapia escalonada segn clasificacin del asma: Intermitente: Persistente leve: Beta2 agonista inhalado a demanda (todos los niveles) Cromoln inhalado -----Beclometasona inhalada. Beclometasona/Budesonide si es inicio de tratamiento.

Persistente moderado: Beclometasona inhalada +Teofilina si persisten sntomas. CI. ms Salmeterol de ser necesario. Persistente severo: Idem ms Prednisona oral. Idem ms Prednisona oral.

Working Group on Asthma and Pregnancy.1993.Gina Expert Panel Report.II 1997. ACAAI-ACOG. Abril 2000.

Manejo durante la exacerbacin:

*Beta2 agonista nebulizado, con un mximo de tres dosis en 90 minutos, luego cada 1-2 horas hasta respuesta adecuada. *Metilprednisolona endovenosa: 1 mg/kg cada 6-8 horas. *Aminofilina endovenosa: de requerir internacin. Nivel plasmtico: 8-12 gr/ml. *Si no hay respuesta: Terbutalina subcutnea 0,25 mg.

Remarcamos:
El asma no controlado puede producir complicaciones maternas y fetales. El control adecuado del asma se asocia con resultados que no difieren de los de la poblacin no asmtica. El riesgo de usar medicacin para el control del asma en el embarazo parece ser mucho menor que el riesgo de resultados adversos relacionados a un asma no controlado.