Clase 8 Viernes 23 de Agosto, 2013.

EVALUACIN Y ESTUDIO DEL PACIENTE RESPIRATORIO AGUDO PEDIATRICO Y ADULTO

En la evaluacin de un paciente todos los datos que se obtengan tienen un significado. Por ejemplo si un paciente esta con una frecuencia respiratoria alta, sin que haya realizado actividad fsica, ejercicio, no tiene fiebre, est sentado, tranquilo y respira 60 veces por minuto. Eso significa que est compensando algo. Significa que los centros reguladores de la respiracin ordenaron a la musculatura que aumentara la frecuencia de la respiracin, eso hace pensar en los sensores (barorreceptores), que informaron que la presin de oxigeno (PO2) esta disminuida, que se altera primero que la PCO2, porque ste se disocia ms rpido.

La FR siempre se debe asociar al O2.

Ahora por ejemplo si este mismo paciente presenta tos y tiene tres aos (no se puede hacer flujometria), el paso siguiente o el dato que se debe obtener es la saturacin de oxigeno, y al saturarlo se sabe que est en un 96%, lo cual es normal, pero es por la compensacin que est realizando con la hiperventilacin respiratoria, lo que se confirma finalmente es que su mecanismo de compensacin y/o regulacin est funcionando bien. Porque si el mismo paciente tuviera una FR normal, posiblemente estara saturando 90 o 92%. Luego al auscultarlo puede ser que presente sibilancias o crpitos, si tuviera ste ltimo sonido el diagnostico posible sera una neumona, donde disminuye el intercambio gaseoso.

Ahora si el paciente estuviera obstruido, presentara sibilancias, entonces se har una terapia para disminuir la obstruccin bronquial y al disminuirla bajara la frecuencia respiratoria y eso significara que aumentara su presin de oxigeno y dejara de compensar. Ahora si el mismo paciente satura 92%, el tratamiento correcto ser suministrar oxigeno, porque la compensacin no esta siendo suficiente. No es lo mismo un paciente que logra compensar solo a otro que necesita medios externos para lograr compensar, esos son los pacientes que son candidatos a la hospitalizacin. El EFT entregara informacin que se debe analizar en todos los casos clnicos. Integrando la materia: Si hay un paciente con obstruccin bronquial, que a la auscultacin tiene sibilancias, a la percusin mostrara timpanismo o ms bien hipersonaridad (tambor), porque hay aire retenido (hiperinsuflacin), sea obstruccin por inflamacin de las mucosas (aumento de secreciones) o por broncoespasmo. La hiperinsuflacin se produce porque el PIP ocurre antes, porque para que entre y salga aire debe haber gradiente de presin, pero como las presiones se igualan antes de terminar la inspiracin completa y la espiracin es ms corta, y no deja entrar ni salir ms aire. El tratamiento se basa en aumentar la presin de la va area y as retardar el PIP.

La NEBULIZACIN es una forma (va) de entregar un medicamento, as como es la inhalacin, un supositorio, jarabe, una pastilla, etc. Es parte del tratamiento.

EVALUACIN Y ESTUDIO DEL PACIENTE RESPIRATORIO CRONICO PEDIATRICO Y ADULTO FLUJOMETRIA

Es una prueba objetiva de funcin pulmonar que sirve para determinar el grado de obstruccin bronquial. Es objetiva a diferencia de la auscultacin, porque cuando se ausculta, hay ruidos que indican obstruccin bronquial como la sibilancia, pero no determinan el grado de obstruccin, ya que depende de si son inspiratorias o espiratorias, de cuantas se escuchen, pero es subjetivo porque tambin depende de cmo se ausculta, si se escucha bien o no, si el paciente es delgado o no, etc.

FLUJO VOLUMEN DE AIRE EN EL TIEMPO, se mide en LITROS POR MINUTO (L/m)

El flujometro es un aparato donde se sopla y se mueve (avanza) un resorte que est en el interior del aparato y que posee una resistencia conocida, por lo tanto marca cuantos litros por minuto sopla el paciente en un mximo esfuerzo. Los resultados se comparan en una tabla con valores estandarizados segn la edad, la altura y el gnero del paciente.

Se aplica a todos los pacientes MAYORES DE 6 AOS y si se puede en nios de 5 aos, dependiendo si reciben o no las instrucciones de manera adecuada. La flujometria se utiliza para paciente AGUDO y CRNICO.

El examen tiene una duracin de aproximadamente 15 minutos, se sopla 3 veces y se escoge el mejor valor, luego se le hace la terapia, se inhala y se vuelve a tomar la flujometria. Se aplica antes y despus del tratamiento de un paciente y ayuda a comparar el efecto objetivo del tratamiento en el paciente, normalmente se toma primero el FEM y luego se inhala al paciente y se vuelve a tomar la flujometria y generalmente hay cambios significativos. El flujometro hace la medicin del flujo espiratorio mximo. Mide el FEM (Flujo espiratorio mximo) o el PEF (Peak espiratory flow), no mide nada ms, pero es una medicin sencilla y fcil que permite valorar la obstruccin bronquial (es un predictor). Existe otro examen, la espirometra que tambin mide la funcin pulmonar, pero no entrega el FEM, entrega el VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo), la capacidad vital, la relacin entre el VEF1 y la capacidad vital y varios parmetros. En la espirometria tambin se bota todo el aire, pero de manera progresiva y lenta (alrededor de 6 segundos). Existe paralelismo entre PEF y VEF1 y es porque ambos entregan datos o un parmetro de la obstruccin bronquial. Otro examen es la pimometria. La flujometria es un procedimiento simple pero muy dependiente del esfuerzo, quiere decir que hasta el estado de nimo influye en la prueba. Debe ser un soplido fuerte y corto, se bota todo el aire de una vez. Depende del empeo del paciente. El flujometro es un equipo barato y confiable, si el paciente coopera es confiable. Este examen ayuda en el diagnstico y seguimiento de enfermedades crnicas respiratorias, especialmente el ASMA ya que mide cambios en la resistencia de la va area, al medir la RVA es prcticamente sinnimo de medir la obstruccin bronquial, porque la RVA se produce cuando hay disminucin del lumen bronquial (La RVA depende del radio elevado a la 4 cuarta potencia, r y tambin depende del largo del tubo, pero este es constante). Sirve para ver la variabilidad diaria del flujo espiratorio, en el da, como se sabe el humano est sometido a un ciclo circadiano, por lo que de da se sopla ms y de noche menos. Tambin sirve para aplicar el test de tolerancia al ejercicio, para valorar antes y despus del ejercicio.

Un paciente puede tener un flujometro en su casa y puede medir su flujo 3 veces al da. Sirve para prevenir y/o controlar las crisis obstructivas. Entonces la FLUJOMETRIA: Evidencia el volumen de aire que la persona puede botar dependiendo de su sexo, talla y edad y se expresa en la tabla de valores normales. Los datos que se deben conocer para aplicar la flujometria son la edad, el sexo y la estatura que es el dato ms importante. En menores de 15 aos solo depende de la estatura, mayores de 15 aos depende del gnero. Es un examen que vara mucho en su normalidad, su error es de aproximadamente 30% (flujo dependiente). En este caso para saber o confirmar el diagnstico de asma, en pacientes obstructivos, se prefiere la espirometria porque el porcentaje de error es menor. Es poco til para evaluar las variaciones entre la poblacin. Por el porcentaje de error que posee esta prueba. Es especialmente til para ver las variaciones de un individuo en relacin a s mismo, cuando se toma la flujometria diariamente. Evala cambios en el tratamiento, o la historia natural de la enfermedad. En el EPOC la utilidad de la flujometra es limitada, se usa ms en los asmticos, ya que mide cambios en la resistencia de la va area. Si vara ms de 20 litros

o si cambia en forma significativa, indirectamente evala la obstruccin.

La diferencia en que sirva ms para asmticos que para pacientes EPOC, es porque los pacientes con enfermedad obstructiva no solo tienen dao a nivel de la va area, sino que tambin en los pulmones, por lo tanto sirve ms para un paciente asmtico que solo se afecta la va area, porque disminuye el lumen de sta. No es una prueba determinante para el EPOC. Las variables respiratorias al igual que otras variables biolgicas tienen ritmo circadiano (alrededor del sol) que duran aproximadamente 24 horas. Al medir el flujo en litros /minutos vara entre 2 y 4%, con un tope mximo cerca de las 4 de la tarde y un nadir cerca de la 4 de la maana. El flujo siempre es peor en la noche y las fluctuaciones son ms marcadas entre los asmticos. Se acentan las fluctuaciones circadianas del tono broncomotor. Los asmticos cambian ms del 4%, pero cuando tienen un cambio de ms del 20%, se confirma el diagnostico de asma. Ya que el flujo es peor en las noches, las personas que se resfran se sienten peor a esa hora, adems influye la posicin horizontal, donde se comprimen ms los bronquios. EL FLUJOMETRO El flujmetro apareci en un congreso de tecnologa simple y ocupa un principio fcil. En un tubo con un mbolo hay una resistencia conocida que se mide a travs de un resorte, que mueve una flecha donde marca el volumen espirado. Al soplar con fuerza se despega el mbolo contra la resistencia y se evala con una escala. El error de medicin es de 20 ml. Por eso que se pide que el paciente sople 3 veces y se elige la mejor marca que tenga una diferencia igual o menor a 20 ml. Por ejemplo si las marcas son 200, 210 y 240 L/m, se elige el valor de 210, ese ser el mejor valor; se puede pedir hasta 8 veces la prueba. La escala marca cada 10ml y no mide de 5 en 5. Es un instrumento porttil, de uso individual, cuyas mediciones se pueden reproducir, aunque es esfuerzo dependiente.

EL PEF Mayor flujo logrado durante una espiracin efectuada con mxima fuerza partiendo del nivel de mxima insuflacin pulmonar. Se parte desde la capacidad pulmonar total (CPT), para lograr llegar a la CPT, se deben inspirar todos los volmenes (de reserva inspiratorio). Al medir el flujo, se mide la velocidad, por lo tanto el paciente debe soplar con la mayor fuerza posible.

Determinantes del PEF Volumen pulmonar Dimensiones torcicas Estatura Una persona que es ms alta y tiene un trax ms grande, va a soplar ms que una persona pequea y delgadita.

Propiedades elsticas del pulmn, si es un paciente que est inspirando poco aire, tambin va a espirar menos. Poder y coordinacin de los msculos respiratorios, al ser dependiente del esfuerzo, debe tener buena musculatura, esa es la diferencia que se da entre las edades. SU VALOR SE EXPRESA EN VOLUMEN POR UNIDAD DE TIEMPO Litros/minuto (al medir en flujometros porttiles). Litros/segundo (al medir por curva flujo/volumen mediante una espirometra). La espirometria tambin entrega el valor del PEF, pero lo hace en segundos, por lo tanto se debe hacer la transformacin a minutos o viceversa. DENOMINACIONES

FEM (Flujo Espiratorio Mximo) PEF (Peak Espiratory Flow) FEF (Flujo Espiratorio forzado cuando se valora en curva (tabla) flujo/volumen de
espirometra)

CURVA FLUJO/VOLUMEN

Esta es una curva normal del flujo volumen en espirometria, se distingue porque est en litros por segundo. La parte superior es la espiracin y abajo la inspiracin. Sirve para ver como es el flujo, por ejemplo en el flujo espiratorio forzado, es fuerte y rpido, por lo tanto la mayor cantidad de aire sale en el primer segundo y despus comienza a salir lentamente, la curva debe subir como cohete y bajar como avin. La curva de la parte inferior siempre es de manera redonda. Cuando se evala la parte superior de la curva, se est evaluando la va intratoracica, dcese de los bronquios principalmente. Si se evala la parte inferior se est evaluando la va extratoracica.

La VIA AEREA EXTRATORACICA (Superior: laringe, faringe, trquea), suenan ms en la INSPIRACION, esto es porque la va area se estrecha normalmente en inspiracin. La VIA AEREA INTRATORACICA (inferior) suena ms en ESPIRACION, porque se estrecha en forma normal es este tiempo de la respiracin.

Por eso normalmente cuando se evala a un asmtico, se revisa la parte superior de la curva, porque se evalan los bronquios. El FEM y el VEF1, se evalan en la misma parte de la curva superior, la diferencia es que el FEM mide el flujo y el VEF el volumen. Al inicio de una espiracin forzada se considera tradicionalmente que no hay limitacin al flujo de aire, es decir, el flujo de aire siempre es proporcional a la presin (esfuerzo o fuerza muscular). En etapas siguientes de la maniobra de espiracin forzada el flujo de aire alcanza un mximo que no puede ser incrementado, aun cuando se aumente el esfuerzo (limitacin al flujo).

Es por esto que se dice que la etapa inicial es esfuerzo dependiente y posterior es esfuerzo independiente. La primera parte depende la fuerza muscular luego depende de la va area propiamente tal. Cuando se habla de FEM 75, FEM 50, FEM 25, se est midiendo el flujo en la va area, cuando aire se bota en esa parte de la curva. Cuando se aplica BD, se muestra un gran cambio en esa parte de la curva, indica que los bronquios se abrieron netamente. El FEM pone de manifiesto la obstruccin de la va area de gran calibre (va area alta). Su gran valor radica en la correlacin con el VEF1. El GOLD ESTNDAR para saber si un paciente est o no obstruido es la espirometria. INSTRUMENTOS DE MEDICION DE FEM a) Flujmetros de Orificio Variable / Mecnicos: Equipos sencillos, pequeos y econmicos, Tipo tubulares con boquillas, el flujo desplaza un indicador. o o o Mini Wright validado en Chile. Vitalograph Asmaplan. Ferraris de bolsillo.

b) Flujmetros Digitales: Equipos sofisticados y caros (mini espirmetros), Utilizan los mismos principios de lectura que los neumotacgrafos, lectura a travs de un contador ptico. Tienen capacidad de memoria de registros. o o PC Control Plus. Vitalograph Asma1, COPD6.

Rangos: o o Peditricos 0- 400 L/min. Adultos 0-900 L/min Es el tipo estndar porque marca desde 100 L/min. TECNICA DE MEDICION DE PEF

De pie o sentado (debe hacerlo siempre en la misma posicin). La flujometria debe ser de pie y la espirometria debe ser sentado, con una buena posicin, derechos. En adultos mayores la flujometria se hace sentado. Inspiracin profunda sin apnea previa, no debe aguantar el aire, porque el aire dentro de los alveolos, inmediatamente comienza a difundir. No toser ni ocluir con la lengua la boquilla. Soplar con esfuerzo mximo. No es necesaria la espiracin hasta volumen residual, lo ms rp ido y fuerte posible. Repetir la maniobra 3 veces y registrar el mejor valor realizado. Si es necesario el sujeto debe saber cmo reaccionar ante valores de su PEF, si es que el paciente tiene flujometro en su casa y su FEM es muy bajo debe inhalarse. Reproducibilidad: la diferencia entre los 2 mejores PEF debe ser <20 l/min.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PEF E INCONVENIENTES El esfuerzo coordinado voluntario. El calibre de la va area (intra y extra torcica). El volumen pulmonar (sexo, edad, talla y raza). La fuerza muscular. Las caractersticas mecnicas y elsticas del parnquima pulmonar. El ritmo circadiano, se sopla ms de da que de noche. INDICACIONES DE LA FLUJOMETRIA Sujetos con sospecha de asma pero con espirometra normal, para registrar en casa la variabilidad diurna; sirve pacientes con sospecha, entonces se hacen flujometria diaria y si poseen una variabilidad mayor o igual al 20%, se hace el diagnostico de asma. Sujetos con sospecha de asma inducida por el ambiente laboral o ejercicio, monitoreando antes y despus del desencadenante. Asmticos lbiles para ajustes de tratamiento, asmticos que son muy variables, entonces sirve para ajustar la hora de la inhalacin. Valoracin de la descompensacin del asma, se valora a travs de las crisis obstructivas. En investigacin para deteccin de otras enfermedades obstructivas. Vigilancia de otras enfermedades obstructivas. VALORES DE REFERENCIA, ECUACIONES DE PREDICCIN Se expresa como porcentaje de un valor terico segn tablas o porcentaje de un valor mejor conocido. Los valores tericos deben hacerse considerando idealmente sujetos normales con la misma raza, sexo, talla y contextura corporal. Existen Tablas de PEF en Sujetos Normales (Gregg, A.J. Nunn, British Medical Journal, 1973). Hay tablas chilenas pero no estn validadas. ESTUDIO: GREGG, A.J. NUNN, BRITISH MEDICAL JOURNAL, 1973 Estudio en 202 hombres y 199 mujeres. Con flujometro de mini Wright. No fumadores que cumplieran con rigurosos criterios de normalidad. Incluy pocos hombres sobre 55 aos y mujeres sobre 65 aos. Por lo tanto estas ecuaciones no eran vlidas para PEF predichos en personas en edades mayores. Se actualiza este estudio y Tablas en 1989 (se agregan 23 hombres >55 aos y 29 mujeres >65 aos con mismos criterios que estudio anterior).

Conclusiones del estudio: Mximos valores de FEM en ambos sexos estn entre los 30 a 35 aos de edad. Despus de los 50 aos el FEM cae en: o o hombres 4 lt./min. x ao mujeres 2 a 5 lt./min. x ao

En sujetos con bronquios y alvolos normales el FEM est determinado por el esfuerzo (musculatura espiratoria) y est influenciado por la contextura corporal, principalmente el volumen torcico. El nico indicador confiable de contextura corporal es la estatura, pero sta tiene pobre correlacin con el volumen torcico. El mayor volumen torcico y fuerza muscular hacen que los valores de FEM sean mayores en los hombres versus mujeres. EL FEM de sujetos de origen europeo es mayor que el de sujetos de raza negra, hind o china.