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Potenciais Evocados Cerebrais

Gilberto Mastrocola Manzano Ndia Nader Mangini Lydia Maria Pereira Giuliano

INTRODUO
Potencial Evocado (PE) em um senso amplo, em Fisiologia, refere-se a variaes de potenciais eltricos gerados, seja em nvel celular, seja de populaes neuronais, por alguma estimulao. Em um senso estrito, em Neurofisiologia Clnica como ser tratado neste manual representa um caso particular da definio anterior, no sentido de representar variaes de potenciais que so registradas no ser humano, usualmente com eletrodos aplicados sobre a pele de diversas regies do corpo, desencadeadas pela estimulao de uma via sensorial. No incio da dcada de 1970 foram detectadas pequenas variaes de potencial sobre o couro cabeludo que ocorriam aps estmulos auditivos, com latncias curtas (tempo entre a apresentao do estmulo e o aparecimento das respostas, entre 1 e aproximadamente 10 ms). Sabia-se, desde o final da dcada de 1930, que estimulaes sensoriais no homem eram capazes de produzir variaes de potenciais no couro cabeludo. Porm, foi somente aps o desenvolvimento de tcnicas e equipamentos capazes de registrar pequenas variaes de potenciais que o incio do estudo dessas respostas em Neurofisiologia Clnica se expandiu rapidamente. Seguindo-se a uma estimulao sensorial, ocorre uma seqncia de eventos eltricos de pequena amplitude compreendendo os potenciais do receptor, os potenciais de ao e os potenciais sinpticos em nveis subcorticais e corticais. As atividades neuronais relacionadas a processos cognitivos, vinculados no tempo, e a atividade motora provocada por estmulos cerebrais eletromagnticos podem ser tambm interpretadas como PE. A transmisso de informaes pelo sistema nervoso (SN) se d basicamente pelo trfego de potenciais de ao pelos axnios, permitindo a transmisso por longas distncias pela mesma clula; entre os neurnios a comunicao se d atravs de sinapses, onde so gerados potenciais envolvidos no processamento dessas informaes. Os potenciais sinpticos so localizados e no se propagam por longas distncias; a trans Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.

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misso das informaes, agora processadas, dos neurnios ps-sinpticos para outros neurnios requer a utilizao de outro potencial de ao que ativa outras clulas para processamentos posteriores e assim por diante. Esta seqncia de eventos, quando gerada por populaes de fibras ou corpos neuronais, pode ser detectada e medida atravs da colocao de eletrodos sobre a pele. Estes fenmenos eltricos podem ser registrados no couro cabeludo intacto do homem, em reas cutneas que recobrem as apfises espinhosas e em nervos perifricos sob a forma de PE. Os registros dos potenciais evocados constituem-se num meio no-invasivo para o estudo da atividade neural do sistema nervoso. interessante considerar que as vias sensoriais so paralelas s vias motoras e relativamente prximas s reas vinculadas a processos vegetativos, de conscincia e cognitivos; os PEs com freqncia podem representar um recurso importante, ainda que indireto, para detectar e localizar disfunes neurolgicas dentro dos sistemas no-sensoriais, podendo revelar disfunes do SN no detectadas pelos mtodos convencionais. A aplicao clnica dos PEs considera o fato de que existe certa variabilidade interindividual entre pessoas normais. Portanto, estudos destinados obteno de intervalos de referncia (valores normais de variao na populao) devem conter um grupo controle com um nmero considervel de observaes, para possibilitar o estabelecimento seguro de respostas normais e patolgicas em casos individuais. As variveis estudadas, na maioria das vezes, apresentam distribuio gaussiana, e a faixa de normalidade (intervalo de referncia) nesses estudos definida, pela maioria dos laboratrios, como o valor da mdia acrescida de trs desvios-padro (dp). Entretanto, em algumas situaes, o acrscimo de apenas dois dp pode ser considerado: por exemplo, se o exame busca a deteco de comprometimento subclnico de outras vias, diferentes daquelas j detectadas clinicamente com a finalidade de se diagnosticar esclerose mltipla, a utilizao da mdia acrescida de trs dp pode ser mais adequada; porm, se o exame busca detectar disfunes auditivas sugestivas de neurinoma do acstico, o que acarretar a realizao de outras investigaes que podem significar uma interveno mais precoce, a utilizao da mdia acrescida de dois dp pode ser uma atitude mais adequada. Estes exemplos mostram que, como qualquer outro exame, a interpretao deve levar em considerao o contexto clnico. Habitualmente o registro dos PEs tem como objetivos: avaliao da funo sensorial diante de um exame clnico inconclusivo; avaliao da presena de disfunes localizadas que justifiquem sintomas subjetivos; avaliao do mecanismo responsvel pelas deficincias neurolgicas; avaliao do grau de comprometimento ou da recuperao funcional; monitorizao das funes cerebrais nos estados crticos ou de risco em salas cirrgicas ou de terapia intensiva; diagnstico de morte enceflica e do tronco cerebral. Para o registro dos PEs, do ponto de vista tcnico, deve-se levar em conta alguns detalhes: 1. O paciente deve, inicialmente, ser esclarecido e tranqilizado quanto ao procedimento e deve se posicionar de modo confortvel, para permitir seu relaxamento.
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Os eletrodos de registro recolhem no somente os PEs, mas outros sinais eltricos que incidem sobre os mesmos, como os sinais do eletrencefalograma e os gerados pela musculatura subjacente aos eletrodos. 2. O estmulo deve ser escolhido conforme a modalidade e o trecho da via sensorial a ser examinada. 3. O requisito principal do estmulo que possa ser controlado com preciso e possa ser reproduzido. 4. Os eletrodos, na maioria dos registros dos PEs, so de superfcie (colocados sobre a pele), embora, mais raramente, possam ser utilizadas agulhas subdrmicas. Para o registro de respostas confiveis, usualmente a impedncia eltrica dos eletrodos deve ser mantida abaixo de 5 kOhms. 5. Como o sinal registrado muito pequeno (freqentemente da ordem de fraes de mV), o sinal deve passar por um sistema de amplificao, no qual uma prfiltragem permite, j neste estgio, a eliminao de vrios sinais (rudos) que possam prejudicar a definio da resposta de interesse. 6. Infelizmente, alguns rudos apresentam a mesma faixa de freqncia do PE e, portanto, outros processamentos so necessrios para a extrao da resposta. A tcnica mais importante na obteno de potenciais evocados a promediao, ou obteno de mdias sncronas. Este processamento baseia-se na suposio de que um dado estmulo provocar essencialmente o mesmo PE cada vez que for apresentado e que a atividade de fundo, que totalmente desvinculada do estmulo, apresentar-se- aleatoriamente. O rudo aleatrio aparece, ento, com amplitude e polaridade eventuais a qualquer momento aps o estmulo. Quando realizamos a mdia sincronizada pelo estmulo (promediao), o PE que apresenta relao constante com o mesmo permanecer e a atividade de fundo, que no apresenta esta relao com o estmulo, tender ao cancelamento, que ser mais acentuado quanto maior for o nmero de amostradas utilizadas para realizao da mdia. Devemos lembrar que, para os potenciais evocados no couro cabeludo, o EEG espontneo o rudo mais importante para impedir a visualizao dos PEs, isto porque a amplitude do EEG varia entre aproximadamente 20 e 100V, enquanto o PE, entre aproximadamente 0,1 a 10 V. Na Fig. 3.1 podemos observar o efeito na reduo de uma atividade aleatria quando se aumenta o nmero de amostras promediadas; j na Fig. 3.2 podemos observar que, medida que se aumenta o nmero de amostras promediadas ao lado da reduo do rudo de fundo, existe a permanncia da resposta ligada temporalmente ao estmulo, o que causa o efeito ilusrio de que a promediao aumenta o PE. De fato, o que ocorre que houve uma melhora na relao do sinal de interesse (PE) com o rudo de fundo, graas reduo do ltimo. Portanto, diz-se que a obteno de mdias sncronas nos estudos de PE melhora a relao sinal-rudo. 7. Os potenciais evocados registrados na prtica clnica so representados usualmente como grficos de variaes de voltagem ao longo do tempo, como o EEG; a diferena aqui que somente representamos as respostas ligadas temporalmente ao estmulo, assim o incio das curvas coincide usualmente com o momento no qual o estmulo foi apresentado e que corresponde ao tempo zero. Deste ponto em diante so medidos os pontos de variao de voltagem que representam as ondas que interessam s anlises clnicas. A designao destes pontos segue uma
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Figura 3.1

Efeito da reduo de rudo aleatrio com o aumento progressivo do nmero de amostras utilizado para a realizao da promediao. Calibrao: 20 V/div. 1 ms/div.

Figura 3.2

esquerda est o registro de vrias amostras contendo rudos aleatrios e um sinal de interesse relacionado a um estmulo. A seta larga mostra o momento da ocorrncia do sinal, e, como pode-se observar, no possvel identificar com segurana a presena do sinal. No meio as amostras so sobrepostas, e pode-se sugerir a presena de um sinal, embora no seja possvel a sua identificao precisa e conseqente anlise. direita est o efeito da promediao de um nmero progressivamente maior de amostras, e est evidente que aps a promediao de 128 amostras o sinal claro e analisvel. Pode-se ainda notar que ao dobrar o nmero de respostas promediadas o rudo se reduz pela metade. Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.

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conveno em que variaes positivas de voltagem recebem a designao P e as negativas, N, seguidas de um nmero que representa o tempo de afastamento em relao ao estmulo, ou seja, o tempo decorrido entre o momento em que o estmulo foi aplicado e o ponto medido na resposta. Embora estes tempos de afastamento possam variar de paciente para paciente, os pontos esperados em cada PE so designados de acordo com o seu valor mdio na populao. Por exemplo, o potencial N20 do potencial evocado somatossensitivo representa o pico de uma variao de voltagem negativa que ocorre em mdia 20 ms aps o estmulo; isto significa que o potencial N20 de um determinado paciente pode apresentar uma latncia de, por exemplo, 18 ms, e se este valor estiver includo no intervalo de referncia para o N20 a resposta apresentar uma latncia normal. Por outro lado, se a resposta apresentar uma latncia de 25 ms ela ser anormal, pois este valor no est includo no intervalo de referncia para a latncia do N20. Alm das latncias, a amplitude (o grau da variao da voltagem) das respostas tambm medida, bem como algumas diferenas de latncia e de amplitude entre algumas ondas; estas medidas, chamadas relativas, apresentam menor variabilidade que as ondas originais e, portanto, so com freqncia teis clinicamente. A utilizao destas medidas depende de sua variabilidade e de sua comprovada utilizao clnica, como ser visto adiante. O resultado do exame dos PE obedece a algumas convenes: a curva deve ser impressa e deve conter os parmetros utilizados na coleta; relatada a presena ou no das ondas consideradas obrigatrias, aquelas que esto presentes em todos os indivduos normais; so registradas as latncias das diversas ondas, assim como as latncias relativas e as amplitudes (absolutas ou relativas) de interesse clnico para o estudo. Neste captulo sero abordadas as modalidades de PE executadas rotineiramente em estudos clnicos.

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO


O potencial evocado auditivo (PEA) permite uma avaliao funcional, no-invasiva, do sistema auditivo; especificamente, cclea, nervo auditivo, vias no tronco cerebral (TC) e crtex cerebral. Estas respostas podem ser classificadas de acordo com o momento de seu aparecimento aps o incio do estmulo: de curta latncia, quando ocorrem nos primeiros 10-12 ms, de mdia latncia quando ocorrem entre 12 e 50 ms, e de longa latncia, quando ocorrem aps 50 ms. Dentre as respostas de curta latncia encontram-se o eletrococleograma (EcoG) e os potenciais evocados das vias auditivas subcorticais, os chamados potenciais evocados auditivos de tronco cerebral (PEA-TC) (Fig. 3.3). Quando se utilizam os PEA-TC para se estudar a relao entre a intensidade dos estmulos e a latncia da onda V (que ser discutida adiante), usualmente o estudo denominado audiometria de tronco cerebral ou BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry). Os potenciais auditivos de mdia e longa latncia apresentam pouca utilizao clnica, em parte devido a sua grande variabilidade, e, portanto, no sero abordados neste captulo.
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Figura 3.3

Potencial evocado auditivo de tronco cerebral obtido em um adulto jovem normal. So mostradas duas curvas superpostas e a mdia entre as duas, o que garante a replicabilidade. Calibrao: 0,5 V/div. 1 ms/div.

Os PEA-TC so caracterizados pelo aparecimento de sete ondas registradas no couro cabeludo, aps estimulao por cliques ocorrendo nos primeiros 12 ms que se seguem ao estmulo; estas ondas so identificadas por algarismos romanos de I a VII e representam picos positivos no couro cabeludo (Fig. 3.3), embora a onda I seja mais negativa na orelha estimulada. Acredita-se que os geradores responsveis por estas ondas sejam as seguintes estruturas, ativadas seqencialmente aps o estmulo: I nervo auditivo; II ncleo coclear; III complexo olivar superior e corpo trapezoidal; IV lemnisco lateral; V colculo inferior; VI corpo geniculado medial e VII radiao tlamo-acstica. As evidncias quanto aos geradores das ondas VI e VII ainda so discutveis, bem como aquelas relacionadas s ondas III a V, e alguns autores acreditam que a onda III se relacione regio pontina lateral e a onda V s regies pontinas mediais mais altas. Apesar destas inseguranas quanto s estruturas geradoras, o fato de no haver dvida quanto relao entre a onda I e a atividade no nervo auditivo e entre as ondas III e V e a atividade no tronco cerebral permite a interpretao e correlao clnica destas respostas. O PEA-TC obtido pela apresentao de cliques cujo contedo de freqncia encontra-se na faixa entre 2.000 a 4.000 Hz e com intensidade de usualmente 60 decibis (dB) acima do limiar de percepo do clique pelo paciente; entretanto, pode-se tambm aplicar 60 dB acima do limiar mdio populacional em pacientes no-cooperativos. Os cliques tm durao curta (aproximadamente 0,1 ms), e a sua freqncia de repetio para estudos do tronco cerebral situa-se ao redor de 10 estmulos por segundo. necessria a promediao de 1.000 a 2.000 respostas para obteno de respostas com boa relao sinal-rudo. Todas estas consideraes so necessrias, pois a resposta extremamente dependente destas caractersticas tcnicas, sendo recomendvel que cada laboratrio obtenha seus valores normais para a utilizao clnica.
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Para os registros, so colocados eletrodos de acordo com o Sistema Internacional 10-20 de Colocao de Eletrodos, no vrtex (Cz) e nos lbulos das orelhas (A1 e A2) ou nas mastides (M1 e M2). O eletrodo posicionado em Cz ter como referncia a orelha ipsilateral. So utilizados filtros entre 150 e 3000 Hz e um tempo de anlise de 10 ms de durao; so realizadas no mnimo duas promediaes (contendo 1000 a 2000 respostas cada) para garantir a reprodutibilidade da resposta, que avaliada pela superposio das curvas obtidas pelas diferentes promediaes (Fig. 3.3). Os cliques so aplicados a uma das orelhas e um rudo apresentado continuamente outra para mascarar a deteco do estmulo pela orelha no-estimulada. Importantes caractersticas do PEA-TC so: sua independncia quanto ao estado de conscincia do paciente e sua resistncia ao de drogas, especialmente sedativos. As latncias do PEA-TC reduzem-se com o aumento da intensidade do estmulo, enquanto o intervalo interpicos I-V permanece inalterado. A idade uma varivel importante para ser considerada na interpretao dos PEATCs. Aps a 30a semana de gestao so obtidas respostas reprodutveis, embora em prematuros e neonatos as ondas II, IV e VI sejam menos definidas que as ondas I, III e V e o intervalo I-V seja prolongado em relao ao do adulto. As caractersticas das ondas se assemelham s do adulto em torno da 43a semana. As latncias se modificam mais acentuadamente nos primeiros trs meses de vida, atingindo os valores dos adultos ao redor do primeiro ano de vida. Com o avanar da idade, nos adultos, h um discreto aumento nas latncias; porm, o tempo de conduo auditivo central (as diferenas entre as latncias das ondas, especialmente III e V) parece no aumentar significativamente com a idade. No sexo feminino as latncias so discretamente menores, o que atribudo a diferenas nas dimenses do corpo e do crebro, que de modo geral so menores nas mulheres. Para a interpretao do exame considera-se que, em indivduos normais, as ondas I, III e V esto sempre presentes e medem-se as latncias bem como a relao temporal entre elas (intervalos interpicos I-III, III-V e I-V), que so ento comparadas aos valores normais populacionais para identificao de anormalidades. A no-identificao de uma destas ondas tambm considerada anormal. Deve-se considerar que perdas de audio condutivas ou patologias cocleares afetam o PEA-TC. O estudo conhecido como BERA segue os mesmos princpios tcnicos para obteno do PEA-TC, porm utilizam-se intensidades de estmulos decrescentes, usualmente apresentados a uma freqncia maior. A cada intensidade identificada a latncia da onda V e so construdos grficos relacionando a intensidade do estmulo e as latncias da onda V. O limiar auditivo estabelecido pela menor intensidade capaz de evocar o aparecimento da onda V.

Aplicaes Clnicas
Considerando-se que os PEA-TCs avaliam a integridade funcional das vias auditivas centrais e perifricas, suas aplicaes clnicas so: avaliao auditiva de crianas, determinao de perda auditiva em adultos que no cooperam com a audiometria convencional, deteco de surdez funcional e em pacientes com suspeita de acometimento do TC. Na esclerose mltipla h incidncia varivel de anormalidades, usualmente representadas por um intervalo interpicos III-V prolongado, embora seja possvel ainda observar, nos casos mais graves, a ausncia da onda V. Em doenas neuro-otolgicas
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como neurinoma do acstico, o PEA-TC anormal, aqui comprometendo inicialmente o intervalo interpico I-III do lado da leso. O PEA-TC indicado nos casos de tumores do ngulo ponto-cerebelar e outras leses no tronco cerebral. Os PEA-TCs podem se mostrar alterados nos infartos, isquemias ou hemorragias do tronco cerebral, se as vias auditivas estiverem envolvidas. Nos pacientes em coma, pode-se encontrar PEA-TC normal, mesmo quando ocorre paralisia por infarto no tronco cerebral, se neste ltimo caso no houver envolvimento das vias auditivas, e, portanto, a interpretao de integridade funcional do tronco cerebral em pacientes comatosos deve levar esta situao em considerao. O PEA-TC est abolido nos casos de morte cerebral ou de tronco, embora em alguns casos possa persistir a onda I, sem que isto invalide o diagnstico. Uma aplicao clnica importante a realizao de audiometria de tronco cerebral ou BERA, especialmente em crianas. O estabelecimento de programas de identificao precoce de perdas auditivas em recm-nascidos e lactentes possibilita o incio da reabilitao antes do sexto ms de vida, acarretando um melhor prognstico.

POTENCIAL EVOCADO VISUAL


A estimulao das vias visuais tambm acarreta o aparecimento de potenciais evocados registrveis sobre o couro cabeludo. O potencial evocado visual (PEV) pode ser gerado por uma variedade de estmulos, em cuja dependncia vo variar as formas das ondas, as latncias e a distribuio espacial das respostas. Os PEVs para utilizao clnica so obtidos pela apresentao de flashes luminosos ou pela apresentao de estmulos estruturados caracterizados por mudanas breves no padro de barras paralelas ou de quadrados brancos e pretos, como num tabuleiro de xadrez, que se alternam; neste ltimo caso nos referimos s respostas assim obtidas por potencial evocado visual por padro reverso (PEV-PR). At 1970, somente a resposta transiente luz difusa dos flashes (F) era usada de rotina para avaliao com fins clnicos: o potencial evocado por flash (PEV-F). Apesar de este tipo de estimulao ser til, por exemplo, durante anestesia, em coma, em crianas pequenas ou em pacientes com acuidade visual prejudicada, foi a introduo dos PEV-PR, que apresentam uma variabilidade interindividual muito menor, que ampliou a utilizao clnica dessas respostas. Devido s caractersticas anatmicas das vias visuais (presena do quiasma ptico onde fibras provenientes de ambos os olhos se reorganizam na direo do crtex) a estimulao do campo visual completo com PR indicada para avaliao das vias visuais pr-quiasmticas. Para obteno dos PEVs colocam-se eletrodos nas posies Oz, Cz, e Fpz, de acordo com o Sistema Internacional 10-20 de colocao de eletrodos, de modo que o registro feito em um canal entre Oz e Fpz (o eletrodo em Cz usualmente utilizado para aterramento). O teste monocular, e o olho no estimulado ocludo; o indivduo acomodado a uma distncia previamente fixada do monitor, que projeta um padro xadrez com quadrados brancos e pretos que se alternam; o paciente deve colaborar fixando o olhar no centro da tela do estimulador. Erros de refrao, se existirem, devem ser corrigidos. Em indivduos normais, aps estimulao visual por padro reverso obtida uma curva com trs picos denominados N75, P100 e N145, sendo o P100 o principal componente (Fig. 3.4). Estudos normativos devem ser realizados com um nmero significativo
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de indivduos normais, respeitando faixas etrias e utilizando parmetros constantes. Se for utilizado um padro xadrez, tanto o tamanho dos elementos quanto o tamanho do monitor, a luminncia total e o nvel de contraste entre os elementos devem ser considerados, uma vez que todas estas variveis so determinantes da resposta. As latncias absolutas destes potenciais so relativamente estveis, podendo aumentar aps 45 anos de idade; em crianas, valores similares aos dos adultos so obtidos a partir dos 5 anos de idade. No sexo feminino as latncias so sensivelmente menores, provavelmente em conseqncia da diferena na dimenso do crebro e do comprimento das vias sensoriais, que menor nas mulheres. As respostas ao flash so menos consistentes, apresentando vrios componentes negativos e positivos, com grande variabilidade inter e intra-individual. Seu valor clnico repousa principalmente na demonstrao da condutividade do sistema visual, fornecendo uma informao mais qualitativa que quantitativa. A interpretao dos PEV se baseia, para fins de aplicao clnica, na latncia absoluta e relativa (entre os olhos), na amplitude relativa (entre os olhos) e na topografia no escalpo do principal componente da resposta, o P100, que corresponde a uma deflexo positiva em torno de 100 ms de latncia, gerado no crtex occipital estriado e periestriado. Como as fibras do nervo ptico so projetadas para ambos os hemisfrios, as anormalidades encontradas aps estimulao monocular de campo visual total indicam patologia pr-quiasmtica. Por outro lado, quando estas anormalidades so bilaterais, no possvel uma localizao ao longo das vias pticas. Um cuidado a ser observado que pacientes que usam lentes corretivas devem realizar o exame com as

Figura 3.4

Potencial evocado visual obtido aps a estimulao monocular por padro reverso em um adulto jovem normal. So apresentadas duas curvas superpostas e a mdia entre elas, o que garante a replicabilidade. Calibrao: 5 mV/div. 1,5 ms/div. Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.

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lentes e que patologias oculares como catarata tambm alteram o exame, sem significar comprometimento neurolgico das vias propriamente ditas.

Aplicaes Clnicas
O PEV-F est indicado em monitorizaes durante anestesia ou cirurgias na regio dos nervos pticos ou quiasma, em avaliaes de estados de coma, em crianas pequenas ou em pacientes com acuidade visual prejudicada, e ainda em pacientes que apresentem problemas de fixao, trauma de rbita e doenas neonatais. O PEV-PR apresenta indicao na neurite ptica (NO) e na esclerose mltipla (EM) onde a alterao mais freqentemente encontrada o prolongamento da latncia de P100 uni ou bilateral. O PEV-PR pode mostrar-se anormal nas leses compressivas da via visual anterior ao quiasma ptico e tambm nas leses da rbita, destacando-se ainda meningiomas da asa do esfenide, craniofaringiomas e tumores da pituitria. Anormalidades no PEVPR podem ainda ser observadas nas doenas que afetam a conduo nas vias visuais, tais como: ambliopia txica devida ao abuso de lcool, deficincia de vitamina B12, neuropatia ptica isqumica, neurossfilis, sarcoidose, atrofia ptica de Leber, adrenocorticodistrofia e hipotireoidismo. Dentre outras indicaes de realizao do PEV-PR est a simulao de cegueira. A presena de PEV-PR normal, em pacientes com queixa de dificuldade visual moderada a grave, sugere fortemente que o indivduo apresente boa viso. importante, quando se considera este tipo de aplicao, que casos de cegueira cortical com potenciais normais j foram descritos. O PEV-F est ausente quando realizado em paciente com diagnstico de morte enceflica.

POTENCIAL EVOCADO SOMATOSSENSITIVO


Conhece-se por Potenciais Evocados Somatossensitivos (PESS) respostas evocadas tanto pelo sistema nervoso perifrico quanto pelo central, devidas estimulao do sistema somatossensitivo. Embora estmulos mecnicos ou relacionados a movimentao dos membros possam gerar respostas detectveis, em clnica utilizado o estimulo eltrico, que desencadeia salvas de potenciais de ao mais sncronas e mais facilmente controlado. Os estmulos eltricos utilizados para o estudo destas respostas so pulsos retangulares, com durao usualmente de 0,2 ms. Com relao intensidade dos pulsos, as respostas evocadas centrais atingem sua amplitude mxima quando a intensidade do estmulo est entre trs e quatro vezes o limiar sensorial, o que equivale a um valor discretamente acima do limiar motor. As respostas de nervos perifricos, que podem ser registradas simultaneamente, usualmente no atingiram sua amplitude mxima nestes nveis de intensidade. Este tipo de estmulo provoca a estimulao das fibras grossas que compem os nervos perifricos. A atividade desencadeada nestas fibras, ao entrar no sistema nervoso central, dirige-se para interneurnios locais na substncia cinzenta medular, ao nvel da entrada das fibras, e, atravs do prolongamento principal destas fibras, sobe pelos cordes posteriores seguindo a via lemniscal medial (ncleos dos cordes posteriores, lemnisco
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medial, ncleos ventroposterolateral ou medial e da via radiao talamocortical para as reas primrias do crtex cerebral). Estas respostas so constitudas por diversos componentes, cada um relacionado a algum ponto da via descrita. Usualmente, na clnica, os nervos estimulados so os medianos e os tibiais nos membros superiores e inferiores, respectivamente, embora outros nervos possam eventualmente ser estudados. Aps estimulao do nervo mediano, dependendo do local de colocao dos eletrodos, diferentes campos de potencial podem ser registrados, os quais se relacionam com o trnsito da salva de potenciais de ao desencadeada pelo estmulo. Assim, um eletrodo colocado na regio supraclavicular ipsilateral ao nervo estimulado registra um componente conhecido como potencial do ponto de Erb, ou Ep; este potencial gerado pela passagem da salva de potenciais de ao pelo plexo braquial (Fig. 3.5). O registro deste componente includo no estudo dos segmentos centrais da via, para nos assegurarmos de que eventuais alteraes detectadas em outros componentes no se devam a uma disfuno perifrica. Por exemplo, a presena do Ep e ausncia dos demais componentes sugerem a existncia de algum problema na via, acima do plexo braquial (mais especificamente acima dos gnglios dorsais), e que o nervo foi adequadamente estimulado. Por outro lado, a ausncia desta resposta sugere que ou existe um problema perifrico, ou que o nervo no foi estimulado satisfatoriamente. Um outro eletrodo colocado sobre a face posterior do pescoo, ao nvel de C5 a C7, com referncia a um eletrodo localizado na face anterior do pescoo, registra uma curta srie de ondas, das quais a mais proeminente e importante para avaliao o

Figura 3.5

Potencial evocado somatossensitivo por estimulao do nervo mediano no punho. Os diferentes componentes medidos so identificados. direita so mostrados detalhes ampliados das respostas subcorticais. So apresentadas duas curvas superpostas e a mdia entre as mesmas para garantir a replicabilidade. Calibrao vertical: direita superior 2 mV/div., intermedirios 5 mV/div., inferior 10 mV/div; esquerda 2 mV/div. Calibrao horizontal 5 ms/div. Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.

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componente N13 (Fig. 3.5), que til para o estudo da funo das conexes medulares locais, uma vez que gerado pelos potenciais ps-sinpticos desencadeados pelos ramos colaterais que fazem conexes locais ao nvel da substncia cinzenta medular. Um outro eletrodo colocado sobre qualquer ponto do couro cabeludo, referenciado a um eletrodo relativamente distante, isto , fora da cabea, permite o registro do chamado complexo P13/P14 (uma vez que as ondas P13 e P14 usualmente esto parcialmente superpostas) (Fig. 3.5). Acredita-se estar o componente P13 relacionado com a passagem da salva de potenciais de ao ao nvel dos ncleos dos cordes posteriores (atividade nuclear pr-sinptica), enquanto que o componente P14 relaciona-se passagem da salva de potenciais de ao pelo lemnisco medial (atividade nuclear pssinptica). Finalmente, um outro eletrodo colocado no couro cabeludo sobre a regio parietal contralateral ao nervo estimulado registra o componente N20, que se acredita ser gerado por potenciais ps-sinpticos desencadeados pela chegada dos impulsos rea 3b; este o componente de maior interesse clnico (Fig. 3.5). Os PESS so interpretados clinicamente sob o ponto de vista anatomofuncional dos geradores das diferentes ondas ou componentes, isto , a presena dos componentes esperados permite inferir a presena de funo e a latncia, a presena ou no de comprometimento da conduo dos impulsos em algum ponto da via. A ausncia de um componente esperado sugere que haja comprometimento da via no segmento anterior ou ao nvel de seu gerador; por outro lado, a presena de um componente esperado, porm com latncia prolongada, sugere a existncia de comprometimento mielnico da via. Nos membros inferiores, aps estimulao do nervo tibial, clinicamente interessa o componente N22, equivalente ao componente N13 aps estimulao do nervo mediano (Fig. 3.6), que registrado atravs de eletrodos colocados sobre a pele, um entre os processos espinhosos de T10 a L1 e outro no abdome logo acima da cicatriz umbilical. A ausncia deste componente deve ser interpretada com cuidado, uma vez que, por vezes, o seu registro no possvel em pessoas normais. O outro potencial valorizado clinicamente o P40 (Fig.3.6), por vezes chamado de P38, uma vez que em algumas sries normativas a mdia amostral da latncia do pico deste componente ocorre ao redor dos 38 ms. registrado sobre a linha mdia da regio parietal no couro cabeludo, e sua polaridade positiva se deve ao fato de a rea 3b relacionada aos ps estar localizada dentro da fissura inter-hemisfrica. Este componente equivalente resposta N20 registrada aps estimulao do nervo mediano, e acredita-se que seja gerado por potenciais ps-sinpticos ao nvel da rea 3b.

Aplicaes Clnicas
A estimulao eltrica, como utilizada atualmente, permite a avaliao das vias relacionadas s fibras perifricas grossas; a avaliao eletrofisiolgica de nervos perifricos, plexos e razes realizada de modo mais adequado e informativo atravs de estudos eletroneuromiogrficos; entretanto, em algumas situaes, quando o comprometimento grave, este estudo pode se mostrar til, embora a informao adicional obtida freqentemente acrescente pouco a um bom exame clnico/eletroneuromiogrfico. Nas disfunes medulares, o PESS sensvel ao comprometimento das vias cordonais posteriores, permitindo detectar comprometimento subclnico, avaliar situaes clnicas duvidosas e documentar objetivamente o envolvimento da via. No comprometimento
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Figura 3.6

Potencial evocado somatossensitivo por estimulao do nervo tibial no tornozelo. Os diferentes componentes medidos so identificados. So apresentadas duas curvas superpostas e a mdia entre as mesmas para garantir a replicabilidade. Calibrao vertical: 2 V/div. Calibrao horizontal 10 ms/div.

de outras vias medulares, com preservao das vias cordonais posteriores, as respostas so normais; uma exceo o envolvimento da substncia cinzenta ao nvel da entrada das fibras relacionadas ao nervo estimulado e, neste caso, o componente N13 relacionado ao nervo mediano (ou N22 relacionado aos membros inferiores), que gerado por interneurnios segmentares, pode estar ausente. Nas disfunes envolvendo o tronco cerebral, a realizao do PESS til e sensvel se a via lemniscal for acometida. Nas leses envolvendo o tlamo (particularmente os ncleos ventroposterolaterais) todas as ondas esto normais, com exceo das ondas de origem cortical, que se encontram reduzidas, ausentes ou com latncias prolongadas. Este o mesmo padro de respostas encontrado nos comprometimentos corticais envolvendo a rea 3b. Dada a sensibilidade ao comprometimento da via, os PESS so utilizados como tcnica de monitorizao intracirrgica para auxiliar nas preservaes funcionais quando de manipulaes cirrgicas em reas crticas relacionadas via. O PESS realizado, ainda, em alguns centros mdicos, para monitorizao de isquemia cerebral durante cirurgia vascular. Nos casos em que ocorrem mioclonias corticais, freqente o registro de potenciais corticais com amplitudes acentuadamente elevadas, sendo conhecidos como potenciais gigantes, que tambm podem ser observados no EEG; nestas situaes os achados tm utilidade clnica, pois refletem um aumento da excitabilidade cortical. Os potenciais gigantes tm sido registrados em pacientes portadores de epilepsia mioclnica progressiva, ceride lipofuccinose infantil tardia e em alguns pacientes com epilepsia
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64 Manual de Eletroneuromiografia

fotossensvel; potenciais gigantes podem ainda ser observados em algumas formas de doenas mitocondriais e em alguns casos de epilepsias benignas da infncia com pontas parietais evocadas. Nas doenas que envolvem a bainha de mielina os PESS podem mostrar-se teis; assim, na esclerose mltipla com comprometimento cerebral ou medular, as anormalidades do PESS esto presentes em 90% dos pacientes com diagnstico definitivo e em aproximadamente 50% dos pacientes com sinais ou sintomas sensoriais. Os potenciais obtidos a partir dos membros inferiores so mais sensveis devido maior extenso percorrida pela salva de potenciais no sistema nervoso central. Anormalidades foram descritas ainda em adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia e leucodistrofia metacromtica. Nas doenas degenerativas que apresentam comprometimentos destas vias, podemse detectar anormalidades, como em casos de ataxia de Friedreich, ataxias cerebelares hereditrias e paraparesia espstica hereditria. Os potenciais evocados de curta latncia so, em geral, teis para avaliao de pacientes em coma, porque no se alteram nos estados metablicos e farmacolgicos. A ausncia de respostas corticais (N20) bilateralmente um sinal confivel de prognstico ruim. Pacientes que apresentam preservao unilateral destas respostas podem apresentar recuperao funcional. O estudo dos PESS pode apresentar-se anormal em casos de espondilose cervical onde exista compresso medular; em alguns casos de mielomeningocele, o registro dos PESS pode adicionar informaes sobre dficits funcionais, bem como em casos de sndrome de cauda eqina. Em casos de deficincia de vitamina B12, prolongamentos de latncias podem detectar disfuno neurolgica mesmo na ausncia de evidncia clnica.

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
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