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Demande de certificat de slection TRAVAILLEUR QUALIFI


Requrant principal / poux ou conjoint de fait

A-0520-AF (2013-08)

MESSAGE IMPORTANT
Des rgles ont t adoptes relativement au processus de rception et de traitement des demandes de certificat de slection prsentes par les candidats de la sous-catgorie des travailleurs qualifis. Ces rgles sont en vigueur du 1er aot 2013 au 31 mars 2014. Consultez le site Internet du Ministre au www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/regles-procedures-immigration avant de remplir votre demande.

INSTRUCTIONS
Comment remplir le formulaire Rpondez avec prcision toutes les questions. Si vous manquez despace, utilisez une feuille spare et inscrivez-y le numro de la question du formulaire laquelle vous dsirez faire rfrence. Qui doit remplir le prsent formulaire Le requrant principal de la sous-catgorie des travailleurs qualifis et, sil y a lieu, lpoux ou le conjoint de fait qui laccompagne au Qubec qui soumettent une demande. Lenfant charge qui vous accompagne et qui a 22 ans ou plus, ou qui est mari ou conjoint de fait, doit remplir le formulaire Demande de certificat de slection Enfant charge qui est g de 22 ans ou plus ou qui est mari ou conjoint de fait (voir la section Dfinitions la page 4). Lenfant qui nest pas charge doit remplir le prsent formulaire titre de requrant principal. Pices justificatives et lieu du dpt de la demande Vous devez remplir et joindre votre demande de certificat de slection les pices suivantes : Le formulaire Documents soumis lappui de la demande de certificat de slection (A-1520-AF) que vous trouverez ladresse www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/dcs-travailleurs; Le Contrat relatif la capacit dautonomie financire (A-0522-OF) que vous trouverez ladresse www.immigration-quebec. gouv.qc.ca/caf; Lattestation de rsultat dun test ou dun diplme, reconnus par le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles (MICC), confirmant vos connaissances linguistiques en franais et en anglais. Voir la question 16 sur les connaissances linguistiques en franais et en anglais la page 2 ou consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/connaissanceslinguistiques; Le formulaire Procuration Mandat de reprsentation (A-0525-AF) si vous souhaitez quune personne vous reprsente auprs du Ministre, que vous trouverez ladresse suivante : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/mandat. Voir la question 23 sur le recours aux services dune personne rmunre. Pour plus de renseignements sur limmigration au Qubec, consultez le site Internet du Ministre au www.immigrationquebec.gouv.qc.ca. Pour accder aux pages du bureau qui couvre votre pays de rsidence, slectionnez votre pays dans le site Internet du Ministre. Paiement des droits Vous devez payer les droits exigibles au moment de la prsentation de votre demande, sinon le dossier vous sera retourn. Pour connatre les frais exigs, consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/frais. Divers modes de paiement sont accepts par le Ministre. Ils varient en fonction du pays de rsidence.

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Question 6: Offre demploi valide au Qubec Si vous avez une offre demploi valide au Qubec, vous devez vous assurer que votre employeur a fait approuver cette offre par le Ministre. Pour plus dinformation consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/demande-embauche-permanent. Question 7: Diplme du Qubec ou lquivalent Indiquez si vous tes titulaire dun diplme du Qubec ou lquivalent. Voir la dfinition de diplme sur le site suivant : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/diplome-quebec. Pour plus dinformation sur les arrangements de reconnaissance mutuelle (ARM), consultez le site suivant : www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/entente-france-quebec. Pour des informations sur les professions ou mtiers rglements au Qubec, consultez le site suivant : www.immigrationquebec.gouv.qc.ca/professions-metiers. Questions 8: Domaine de formation Pour identifier votre domaine de formation inscrit la Liste des domaines de formation, consultez la page Web www.immigrationquebec.gouv.qc.ca/domaines-formation. Votre formation sera value au moment du traitement de votre demande. La Liste des domaines de formation et les critres dvaluation des tudes peuvent en tout temps tre modifis par le Ministre. Question 12: tudes Indiquez le titre du diplme ou, dfaut, celui de lattestation de la dernire anne scolaire russie. Le document doit avoir t dlivr par les autorits officielles comptentes en matire dducation dans le pays o il a t dlivr. Si vous poursuivez au Qubec des tudes sanctionnes par un diplme dlivr par un tablissement qubcois lgalement autoris, indiquez le titre du diplme vis et la date prvue de la fin de ces tudes. Question 13: Expriences de travail Indiquez les expriences de travail acquises temps plein ou temps partiel dans des emplois rmunrs au cours des cinq dernires annes, y compris le service militaire et les emplois occups dans le cadre de programmes dchange jeunesse (ex.: programme vacances-travail). Indiquez les stages de travail effectus temps plein ou temps partiel en cours dapprentissage, de formation ou de spcialisation sanctionns par un diplme, quils soient rmunrs ou non, au cours des cinq dernires annes. Question 15.1 et 15.2 : Connaissances linguistiques en franais et en anglais Vos connaissances linguistiques seront values uniquement en fonction de la pondration confirme sur les attestations de rsultats et les diplmes reconnus. Pour lvaluation de vos connaissances linguistiques en franais oral (requrant principal et conjoint), en franais crit (requrant principal seulement) et en anglais oral et crit (requrant principal seulement), joignez votre demande une attestation de rsultats dun test ou dun diplme reconnus par le Ministre. Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats pour vos connaissances linguistiques en franais et en anglais, vous nobtiendrez aucun point ces critres dvaluation. Pour plus dinformation, consultez la page Web www.immigration-quebec.gouv.qc.ca/connaissanceslinguistiques. Les originaux des attestations de rsultats doivent tre joints la prsente demande. Les rsultats doivent dater de moins de deux ans la date de la prsentation de la demande. Si vous ne soumettez pas une attestation de rsultats ou un diplme reconnu, vous devez lindiquer dans le formulaire en cochant la case prvue cet effet. Pour les connaissances linguistiques en franais, les tests et diplmes reconnus par le Ministre sont les suivants : le Test de connaissance du franais pour le Qubec (TCFQ), le Test de connaissance du franais (TCF), le Diplme dtudes en langue franaise (DELF), le Diplme approfondi de langue franaise (DALF) tous du Centre international dtudes pdagogiques ou le Test dvaluation du franais adapt pour le Qubec (TEFaQ) et le Test dvaluation du franais (TEF) de la de la Chambre de commerce et dindustrie de Paris. Si vous choisissez le TCF ou le TEF, vous devez joindre la fois les rsultats de lpreuve obligatoire et de lpreuve facultative : comprhension et production orale (requrant principal et conjoint); et les rsultats aux preuves complmentaires de comprhension et de production crite (requrant principal seulement). Les tests TEFaQ et TCFQ, adapts au Qubec, valuent uniquement la comprhension et la production orales. Des preuves mesurant la comprhension et la production crite seront intgres ces tests prochainement. Pour les connaissances linguistiques en anglais, vous devez joindre votre demande les rsultats dun test du International English Language Testing System (IELTS) : comprhension et production orale et crite (requrant principal seulement).
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Pour connatre les centres qui offrent ces tests, consultez les adresses suivantes : Tests TCFQ, TCF, DELF et DALF : www.ciep.fr/tcf_quebec/index.php et www.ciep.fr/delfdalf/annuaire_centres.php Tests TEFaQ et TEF : www.francais.ccip.fr/tefaq-et-e-tefaq et www.francais.ccip.fr/tef Test IELTS : www.ielts.org Question 21: valuation prliminaire dimmigration (PI) Lvaluation prliminaire dimmigration vous permet dobtenir en ligne une valuation sommaire gratuite de vos chances dtre slectionn par le Qubec. Elle ne conduit cependant pas une dcision formelle, mais vous permet dobtenir un avis positif ou ngatif sur votre candidature. Vous pouvez effectuer cette valuation partir de la page Web www.immigration-quebec. gouv.qc.ca/epi. Question 22: Recours aux services dune personne rmunre Les formulaires et les instructions ont t conus de manire permettre aux personnes dsireuses dimmigrer au Qubec de remplir les formulaires sans aide. Il nest donc pas ncessaire de recourir aux services dune personne rmunre pour entreprendre vos dmarches. Le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles naccorde aucun traitement prioritaire ou particulier au dossier dun candidat qui retient les services dune personne rmunre. Tous les dossiers de candidature sont traits de la mme faon. Si vous dcidez de retenir les services dune personne rmunre, vous devez savoir que pour mieux protger les candidats contre les pratiques douteuses ou illgales, le Ministre ne traite quavec : les membres en rgle du Barreau du Qubec ou de la Chambre des notaires du Qubec; les personnes titulaires dune autorisation spciale dlivre par ces derniers; les consultants en immigration reconnus par le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles et inscrits au Registre qubcois des consultants en immigration. Pour savoir si un consultant en immigration est reconnu par le Ministre, consultez le registre ladresse www.micc.gouv.qc.ca/ consultant. Si vous avez recours aux services dun consultant en immigration pour vous conseiller, vous assister ou vous reprsenter dans le cadre de cette demande, vous devez en aviser le Ministre et identifier cette personne. Noubliez pas de fournir votre adresse de rsidence personnelle (incluant votre numro de tlphone et votre adresse courriel) en plus de celle de la personne qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente. Procuration : Si vous souhaitez quune personne vous reprsente auprs du Ministre, vous devez transmettre au bureau responsable du traitement de votre demande une procuration originale signe par vous et par cette personne. Section Photos Le requrant principal doit joindre sa photo de mme que celles de son poux ou conjoint de fait et de ses enfants charge qui laccompagnent. Lorsque lpoux ou conjoint de fait remplit un formulaire, il ny joint que sa photo. Section Valeurs communes de la socit qubcoise Le Qubec accueille des personnes immigrantes avec leur savoir-faire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion. Le Qubec offre des services ces personnes pour faciliter leur intgration et leur pleine participation la socit qubcoise. Sintgrer la socit qubcoise, cest tre prt connatre et respecter ses valeurs communes. Pour plus dinformation sur les valeurs communes de la socit qubcoise, consultez le site www.valeurscommunesduquebec.gouv.qc.ca. Section Dclarations Lisez attentivement cette section avant de signer le formulaire. Vous tes personnellement responsable des renseignements contenus dans le formulaire, les annexes et les documents que vous fournissez lappui de votre demande, que vous ayez ou non recours aux services dun tiers pour prparer votre dossier. Assurez-vous que tous les renseignements fournis sont complets et exacts. La prsentation de renseignements faux ou trompeurs peut entraner de graves consquences sur votre demande dimmigration et celle des membres de votre famille qui vous accompagnent.
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Signatures Il est trs important de signer le formulaire aux endroits indiqus, sinon le dossier vous sera retourn. Valeurs communes de la socit qubcoise (page 7) : cette section doit tre signe par le requrant et par tout enfant charge de 18 ans ou plus qui laccompagne; Dclaration (page 8) : cette section doit tre signe par le requrant principal et, sil y a lieu, par son poux ou conjoint de fait qui laccompagne; Dclaration des poux ou conjoints de fait (page 9) : cette section doit tre signe par le requrant principal et son poux ou conjoint de fait qui laccompagne si le requrant principal est prsentement mari ou a un conjoint de fait.

DFINITIONS
Membre de la famille Il sagit : de lpoux ou du conjoint de fait g dau moins 16 ans; de lenfant charge et, le cas chant, de lenfant charge issu de cet enfant. poux Personne marie ge dau moins 16 ans : qui ntait pas, au moment du mariage, lpoux dune autre personne; qui nest pas conjoint de fait dune autre personne, alors quelle vit spare de son poux depuis au moins un an. Conjoint de fait Personne ge dau moins 16 ans : qui vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe diffrent ou de mme sexe ge dau moins 16 ans; ou qui a une relation maritale depuis au moins un an avec cette personne mais qui, tant perscute ou faisant lobjet de contrle pnal, ne peut vivre avec elle. Enfant charge Enfant biologique de lun ou lautre de ses parents et qui na pas t adopt par une personne autre que lpoux ou le conjoint de fait de lun de ses parents; ou enfant adopt de lun ou lautre de ses parents. Cet enfant est dans lune des situations suivantes : il a moins de 22 ans et il nest ni mari (il est clibataire, veuf ou divorc) ni conjoint de fait; ou il na pas cess de dpendre pour lessentiel du soutien financier de lun ou lautre de ses parents et - est g de 22 ans ou plus, est aux tudes temps plein* et nest ni mari ni conjoint de fait; ou - sest mari ou est devenu conjoint de fait avant lge de 22 ans et est aux tudes temps plein*; ou - est g de 22 ans ou plus et, au moins depuis la date o il a eu 22 ans, est incapable de subvenir ses besoins en raison dune incapacit physique ou mentale. Lenfant dun enfant charge est inclus dans cette dfinition. * Pour tre considr comme tudiant temps plein, lenfant doit tre inscrit de faon continue dans un tablissement denseignement postsecondaire agr par les autorits gouvernementales comptentes, sy prsenter et y suivre activement temps plein et sans interruption, au moins depuis la date o il a eu 22 ans ou depuis la date o il sest mari ou est devenu conjoint de fait, des cours de formation gnrale, thorique ou professionnelle. Travailleur qualifi Ressortissant tranger venant stablir au Qubec pour occuper un emploi quil est vraisemblablement en mesure doccuper.

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Requrant principal / poux ou conjoint de fait

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Je remplis cette demande titre de : Requrant principal poux ou conjoint de fait qui laccompagne

Date de rception de la demande

Rserv ladministration N de rfrence individuel : N de dossier : Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux.

1. Renseignements sur lidentit Nom de famille la naissance Prnom

Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu)

Sexe Fminin Masculin

Autre nom que vous utilisez ou sous lequel vous tes connu

N de passeport ou de carte didentit

Date de naissance anne mois jour

Lieu de naissance Ville

Province / Rgion

Pays

Citoyennet / Nationalit

2. tat matrimonial actuel (si votre situation change, avisez-nous immdiatement; pour la dfinition de conjoint de fait, voir les instructions) Clibataire Mari Conjoint de fait Oui Non Spar Divorc Mariage annul Veuf

Vous tes-vous mari plus dune fois?

3. Adresse de rsidence Numro Rue

Appartement

Ville

Province / Rgion

Code postal

Pays

Tlphone au domicile

Tlphone au travail

Courriel (e-mail)

Adresse de correspondance, si elle est diffrente (indiquez le nom de la personne qui y rside si cette adresse ne se rapporte pas directement vous) Numro Rue Appartement Ville Province / Rgion Code postal Pays

Numro de tlphone

Courriel (e-mail)

Nom de la personne

Votre lien avec cette personne

4. Membres de la famille qui vous accompagneront ou non au Qubec. Le requrant principal doit dclarer obligatoirement tous les membres de sa famille. (pour la dfinition de membre de la famille, dpoux, de conjoint de fait et denfant charge, voir les instructions) Vous Nom de famille Prnom Lien de parent Date de naissance Ville et pays de accompagneront la naissance naissance anne mois jour Oui Non

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5. Nom et adresse de vos enfants charge qui vous accompagnent (indiquez ladresse si elle est diffrente de votre adresse de rsidence) Numro de Nom Adresse Pays tlphone

6. Avez-vous une offre demploi au Qubec ayant t valide par le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles du Qubec? (voir les instructions) OUI NON Si oui, prcisez le titre de lemploi ainsi que le nom et ladresse complte de votre employeur :

7. tes-vous un rsident temporaire au Qubec? OUI NON (Si oui, rpondez aux questions suivantes. Si non, passez la question 8.) a) Quel est le motif de votre sjour au Qubec? (cochez la case approprie) Travail tudes Permis Vacances Travail Accompagnement de mon conjoint b) Avez-vous dj t citoyen canadien? Oui Non Oui Non

Tourisme

autre (prcisez) ______________________________________________________

c) Est-ce que le but principal de votre sjour au Qubec est ltude? Si oui, indiquez le niveau dtudes : Secondaire: gnral Collgial: DEC gnral Universitaire: certificat

professionnel, dure : ____ heures DEC technique baccalaurat

Attestation dtudes collgiales (AEC), dure : ____ heures DESS, matrise ou doctorat

Autre programme (prcisez): ______________________________________________________ dure: ____ heures Date de dbut du programme :
anne mois jour

Date de fin du programme :


anne mois jour

d) Travaillez-vous au Qubec actuellement?

Oui

Non

Si oui :

Temps plein

Temps partiel

8. Indiquez le titre et le code de votre domaine de formation sanctionne par un diplme, tel quil apparat dans la Liste des domaines de formation: (voir les instructions)

Titre

Code

Date dobtention du diplme :


anne mois jour

9. tes-vous titulaire dun ou de plusieurs des diplmes suivants? (cochez les cases appropries: voir les instructions) Diplme Diplme Diplme Diplme du Qubec canadien ou formation reconnu quivalent par un organisme qubcois de rglementation (sauf diplme de mdecine) tranger faisant lobjet dun arrangement de reconnaissance mutuelle (ARM) OUI OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON NON
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tes-vous titulaire dune autorisation dexercice dlivre par un organisme qubcois qui rglemente une profession ou un mtier?

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10. Avez-vous dj prsent: une demande de sjour temporaire au Canada? Non Oui Province Accepte une demande dimmigration permanente pour le Qubec? Non Oui Accepte Dans quel programme? Programme rgulier Province Accepte Non Oui Province Accepte Refuse Refuse Date En attente dune dcision Refuse Refuse PEQ Autre Date En attente dune dcision Date En attente dune dcision En attente dune dcision

une demande dimmigration permanente pour le Canada (sauf Qubec)? une demande dasile au Canada?

Non

Oui

11. Indiquez les endroits o vous avez rsid au cours des dix dernires annes (au besoin, utilisez une feuille spare) Dure De anne mois anne mois Ville (numro et rue) Province / Rgion Pays

12. tudes, sauf primaires (en commenant par le diplme le plus rcent : voir les instructions) De anne 1 2 3 4 5 6 Anne dobtention du diplme 1 2 3 4 5 6
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mois anne mois

Nom de ltablissement / Pays

Titre du diplme obtenu (voir les instructions)

Spcialisation

Principale langue denseignement

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13. Emploi(s) au cours des cinq dernires annes, (en commenant par le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille spare) (voir les instructions) Exprience 1 2 3 4 5 6 Titre de lemploi Heures travailles par semaine Principale langue de travail De anne mois jour anne mois jour Nom de lentreprise y compris la vtre, et pays o elle est situe (crivez le nom au complet, sans abrviation)

Experience 1 2 3 4 5 6

13.1 Principales tches accomplies dans le cadre de vos fonctions (en commenant par lemploi le plus rcent; au besoin, utilisez une feuille spare) Exprience Titre de lemploi 1 2 3 4 5 6 Tches accomplies dans le cadre de vos fonctions

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14. Sjour au Qubec au cours des dix dernires annes tudes temps plein Travail temps plein, y compris les programmes dchange jeunesse (ex.: programme vacancestravail) Pour affaires Pour un autre motif (prcisez)

De anne mois jour anne

mois jour anne

De mois jour anne

mois jour

____________ __________________________________

15.1 Connaissances linguistiques en franais (voir les instructions sur la partie dtachable) Preuve de connaissances en franais oral dpose avec votre demande (requrant principal et conjoint) : Nom du test : TCFQ TCF TEFaQ niveau : niveau : TEF DELF DALF B1, B2 (intermdiaire) B1, B2 (intermdiaire) C1, C2 (avanc) C1, C2 (avanc)

Rsultats confirms (score) : ________ Comprhension orale : Production orale : Date de passation :

A1, A2 (dbutant) A1, A2 (dbutant) Centre agr :

________

____________________
anne / mois / jour

____________________________________________________________
ville et pays

Je ne soumets pas dattestation de rsultats pour mes connaissances linguistiques orales en franais (Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats pour vos connaissances linguistiques orales en franais, vous nobtiendrez aucun point ce critre dvaluation)

Preuve de connaissances en franais crit dpose avec votre demande (requrant principal seulement) : Nom du test : TCFQ TCF TEFaQ niveau : niveau : TEF DELF DALF B1, B2 (intermdiaire) B1, B2 (intermdiaire) C1, C2 (avanc) C1, C2 (avanc)

Rsultats confirms (score) : Comprhension crite : ________ Production crite : Date de passation :

A1, A2 (dbutant) A1, A2 (dbutant) Centre agr :

________

____________________
anne / mois / jour

____________________________________________________________
ville et pays

Je ne soumets pas dattestation de rsultats pour mes connaissances linguistiques crites en franais (Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats pour vos connaissances linguistiques crites en franais, vous nobtiendrez aucun point ce critre dvaluation)

15.2 Connaissances linguistiques en anglais (voir les instructions sur la partie dtachable) Rsultat du test danglais IELTS dpos avec votre demande (requrant principal seulement) : Rsultats confirms (score) : Comprhension orale : ________ Production orale : Comprhension crite : Production crite : Date de passation : niveau : niveau : niveau : niveau : dbutant dbutant dbutant dbutant Centre agr : intermdiaire intermdiaire intermdiaire intermdiaire avanc avanc avanc avanc

________ ________ ________

____________________
anne / mois / jour

____________________________________________________________
ville et pays

Je ne soumets pas dattestation de rsultats pour mes connaissances linguistiques en anglais (Si vous ne soumettez pas dattestation de rsultats pour vos connaissances linguistiques en anglais, vous nobtiendrez aucun point ce critre dvaluation)
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16. Famille au Qubec (rsidents permanents ou citoyens canadiens domicilis au Qubec) Lien de parent Nom, prnom Adresse complte Numro de tlphone

17. Dans quelle ville ou dans quelle rgion du Qubec dsirez-vous vous tablir?

18. Principale profession envisage au Qubec:

________________________________________________________________________________________________________________
Cette profession est-elle relie ou apparente (cochez, le cas chant, une ou les deux rponses): Votre domaine dtude Oui Non Votre exprience professionnelle Oui Non

19. tes-vous actuellement:

aux tudes

en emploi

sans emploi

autre (prcisez)

20. Comment avez-vous obtenu de linformation sur limmigration au Qubec? (cochez une ou plusieurs rponses) Parents ou amis Sance dinformation du gouvernement du Qubec Milieu scolaire Association professionnelle Site internet, blog ou groupe de discussion Avocat ou consultant en immigration Ambassade ou gouvernement du Canada Employeurs du Qubec Reportage Publicit Montral International

21. Avez-vous fait une valuation prliminaire dimmigration avant de remplir cette demande? Oui Non

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22. Avez-vous, dans le cadre de la prsente demande, recours une personne rmunre qui vous conseille, vous assiste ou vous reprsente? (voir les instructions) Oui Non Si oui, sagit-il : dun avocat membre du Barreau du Qubec? dun notaire membre de la Chambre des notaires du Qubec? dune personne titulaire dune autorisation spciale dlivre par le Barreau du Qubec ou la Chambre des notaires du Qubec? dun consultant en immigration? dune autre personne rmunre? Oui Oui Oui Non Non Non Oui Oui Non Non

Sil sagit dun consultant en immigration ou dune autre personne rmunre, indiquez : Nom Prnom

Numro dinscription (tel quil apparat au Registre qubcois des consultants en immigration)

Pour connatre le numro dinscription du consultant, voir le registre ladresse www.micc.gouv.qc.ca/consultant

Photos
Joignez ici une photo format passeport de vous-mme et des membres de votre famille qui vous accompagnent (votre poux ou conjoint de fait, vos enfants charge, les enfants charge de votre poux ou conjoint de fait et les enfants charge issus de ces enfants).

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DCLARATION SUR LES VALEURS COMMUNES DE LA SOCIT QUBCOISE


Le Qubec est une socit pluraliste qui accueille des personnes immigrantes venues des quatre coins du monde avec leur savoirfaire, leurs comptences, leur langue, leur culture et leur religion. Le Qubec offre des services aux personnes immigrantes pour faciliter leur intgration et leur participation pleine et entire la socit qubcoise an de relever les ds dune socit moderne tels que la prosprit conomique, la prennit du fait franais et louverture sur le monde. En retour, les personnes immigrantes doivent sadapter leur milieu de vie. Tous les Qubcois, quils soient natifs ou immigrs, ont des droits et responsabilits et peuvent choisir librement leur style de vie, leurs opinions ou leur religion; cependant tous doivent respecter toutes les lois quelles que soient leurs convictions. Ltat qubcois et ses institutions sont laques : les pouvoirs politiques et religieux sont spars. Tous les Qubcois jouissent des droits et liberts reconnus par la Charte des droits et liberts de la personne et dautres lois et ont la responsabilit de respecter les valeurs qui y sont nonces.

VALEURS COMMUNES
Les principales valeurs nonces dans cette charte qui fondent la socit qubcoise sont les suivantes : Le Qubec est une socit libre et dmocratique. Les pouvoirs politiques et religieux au Qubec sont spars. Le Qubec est une socit pluraliste. La socit qubcoise est base sur la primaut du droit. Les femmes et les hommes ont les mmes droits. Lexercice des droits et liberts de la personne doit se faire dans le respect de ceux dautrui et du bien-tre gnral. La socit qubcoise est aussi rgie par la Charte de la langue franaise qui fait du franais la langue ofcielle du Qubec. En consquence, le franais est la langue normale et habituelle du travail, de lenseignement, des communications, du commerce et des affaires.

DCLARATION
COMPRENANT la porte et la signication de ce qui prcde et ACCEPTANT de respecter les valeurs communes de la socit qubcoise, JE DCLARE vouloir vivre au Qubec dans le cadre et le respect de ses valeurs communes et vouloir apprendre le franais, si je ne le parle pas dj.

Signature du requrant ou signature de lpoux ou du conjoint de fait

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

Signature de lenfant charge de 18 ans ou plus

Date

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Protection des renseignements personnels


Les renseignements personnels recueillis dans le prsent formulaire et, le cas chant, dans les documents qui doivent y tre annexs sont ncessaires au traitement de votre demande de certificat de slection et lapplication de la Loi sur limmigration au Qubec, du Rglement sur la slection des ressortissants trangers, du Rglement sur les consultants en immigration et des rgles administratives qui en dcoulent. Ces renseignements peuvent galement tre utiliss par le ministre des fins dtude, de statistique, dvaluation de programme ou pour vous communiquer toute information susceptible davoir une incidence sur votre demande. Les renseignements personnels vous concernant sont confidentiels et ne peuvent tre divulgus sans votre consentement moins que la loi ne lautorise. La loi permet notamment, certaines conditions, la communication de renseignements personnels sans consentement si cette communication est ncessaire : lapplication dune loi au Qubec; lexercice des attributions dun organisme du gouvernement du Qubec ou du gouvernement du Canada, notamment les autorits canadiennes de limmigration; la prestation dun service du Ministre ou lexcution dun contrat de service confi par le Ministre; aux fins dune poursuite pour infraction une loi applicable au Qubec ou en raison dune situation durgence. Au sein du Ministre, laccs ces renseignements est rserv aux seules personnes qui ont qualit pour les recevoir lorsque ces renseignements sont ncessaires lexercice de leurs fonctions. lexception des sections facultatives, tout refus de rpondre ou toute omission peut entraner le rejet de votre demande ou occasionner des dlais dans le traitement de votre dossier. Vous pouvez tre inform des renseignements vous concernant dtenus par le Ministre et, sil y a lieu, en demander par crit la rectification. Pour de plus amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Si ce bureau nest pas en mesure de vous fournir les renseignements demands, adressez-vous au responsable ministriel de la protection des renseignements personnels au Secrtariat gnral du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles, situ ladresse suivante : difice Grald-Godin, 360, rue McGill, 4e tage, Montral (Qubec), H2Y 2E9.

Dclaration
Je dclare que les renseignements contenus dans la prsente demande et, le cas chant, les documents annexs sont complets et exacts et que javiserai le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles de tout changement aux rponses indiques dans ce formulaire dans les trente (30) jours suivant ce changement. Je reconnais avoir pris connaissance de lavis sur la protection des renseignements personnels la section prcdente. Je reconnais galement tre inform : que je pourrais avoir des difficults obtenir au Qubec un emploi correspondant ma formation ou mon exprience et que, tenant compte des dlais prvisibles jusqu mon arrive au Qubec, la situation du march du travail pourrait stre modifie; quil est de la responsabilit du requrant principal dassumer les charges financires lies son tablissement et, le cas chant, celui des membres de sa famille. Je comprends que le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles peut: vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou au vrificateur un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de certificat de slection, je commets une infraction la loi et je suis passible dune amende; rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur; refuser dexaminer une demande de certificat de slection de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document faux ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec; annuler un certificat de slection lorsque la demande contient une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a t dlivr par erreur ou lorsque les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.

En foi de quoi, jai sign


Ville et pays
anne mois jour

Signature
Requrant principal ou poux ou conjoint de fait

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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DCLARATION DES POUX


Dclaration du requrant principal
Je ______________________________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux de

_________________________________________________________.
Prnom et nom de famille

Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation. Oui Non Au moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne. Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
anne mois jour anne mois jour

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays Signature du requrant principal

____________________________________________________________________ Dclaration de lpoux qui accompagne le requrant principal


Je de

________________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux _________________________________________________________.


Prnom et nom de famille Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation. Oui Non Au moment de mon mariage avec cette personne, jtais lpoux dune autre personne. Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le
anne mois jour anne mois jour

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays

____________________________________________________________________
Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal

DCLARATION DES CONJOINTS DE FAIT


Dclaration du requrant principal _______________________________________________________________________ dclare que :
Prnom et nom de famille

Je

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation. Non Oui Je vis maritalement et cohabite avec Jai une relation maritale

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille anne mois jour

__________________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille anne mois jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter. En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays anne mois jour Signature du requrant principal

____________________________________________________________________ Dclaration du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal


Je

_______________________________________________________________________ dclare que :


Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si les noncs correspondent votre situation. Oui Non Je vis maritalement et cohabite avec Jai une relation maritale

__________________________________________________ depuis le
Prnom et nom de famille anne mois jour

______________________________________________________
Prnom et nom de famille

depuis le
anne mois jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter. En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________________ ,
Ville et pays anne mois jour

____________________________________________________________________
Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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