INFECCIONES EN GERIATRA Ao 2030: 20% USA 65 aos Existen ms de 16.000 geritricos Residen ms de 1.

e 1.5 milln de ancianos Infecciones ms frecuentes: ITU y Neumona ITU: 0.1 a 2.4 casos cada 1.000 residentes Neumona: 1 episodio cada 1.000 das en la residencia (10 veces ms que en la comunidad) Seguidas de Infeccin PPB y prtesis J Alteracin del status mental Confusin, cambio de las funciones cognitivas, incontinencia, cadas, disminucin ingesta, falta de cooperacin (BII) Fiebre (BIII): >37-8 C oral, 2 registros >37.2 C oral o >37.5 C rectal o aumento de la temperatura basal en >1.1 C J Am Geriatr Soc 57: 375-394, 2009 EVALUACIN INICIAL Deshidratacin, Signos vitales y presencia de Comorbilidades (DBT, EPOC, alteracin deglucin, catteres de larga duracin) GB 14.000 o 90% PMN o 6% formas inmaduras Bacteriemia: 5-40 episodios/100.000 residentes J Am Geriatr Soc 57: 375-394, 2009 BACTERIEMIAS Causas bacteriemia: ITU (50-55%) Neumona (10%) IPPB (10%) Abdomen (5%) Catter (3%) Desconocido

(15-22%) Mortalidad bacteriemia: 18-50% (mxima: neumona) Predictores de bacteriemia: fiebre, remocin reciente de SV, pirogenemia, leucocitosis J Am Geriatr Soc 57: 375-394, 2009Infecciones urinarias en el ancianoITU Anciano No realizar Urocultivo en paciente asintomtico (AI) El sedimento carece de valor si es patolgico VPN 100% de sedimento patolgico Sondado: cambiar catter antes del UROIU en el ANCIANO Consideraciones generales Bacteriuria en 10% de hombres y 20% de mujeres Contextualizar la BA La BA no aumenta la mortalidad El VPP de un UC+ para IU como causa de fiebre es bajo, pero el VPP de un resultado - es altoITU Definicin SNTOMAS IUIU Clasificacin ITU NO COMPLICADA ITU COMPLICADA Anormalidades estructurales o metablicas Alteraciones de la inmunidad

 Patgenos inusuales BACTERIURIA ASINTOMTICACistitis aguda en la mujer Disuria + polaquiuria / urgencia 25% probabilidades de IU Disuria 80% probabilidades de IU Vaginitis Herpes genital Si: 10% No: 90% 50%: IU UC > 10 5 ufc/ml 40%: S. Uretral agudoCistitis aguda en la mujer 1 episodio: ATB emprico: 3-7 d 2 episodio: URO y ECO Emprico 3-7 d (sensibilidad?) URO Sedim Anormal Chlamydia

(TTC-Macrol) Sedim Normal Psiquitrico TraumticoPIURIA ESTRIL Chlamydia Glomerulonefritis TBC Litiasis renal Tumor renal o vesical Infarto renal DeshidratacinITU Urocultivo Puntos de corte 10 5 UFC/ml: bacteriuria asintomtica 10 4 UFC/ml: pielonefritis aguda y hombres 10 3 UFC/ml: cistitis aguda no complicada (x2)UROCULTIVO Falsos Positivos - Contaminacin con fluidos vaginales. - Orina sin refrigerar* - Antisptico contaminado - Error del laboratorio Falsos Negativos -ATB previo

-Arrastre antisptico -Obstruccin uretral completa. -pH<5 o >8.5 -Densidad <1003 -Grmenes inusuales *20ambiente, 48-72 hs.en heladera (4-8C)ITU Factores que determinan la eleccin del antibitico Espectro antimicrobiano Caractersticas farmacocinticas Concentracin urinaria Sensibilidad de los uropatgenos Capacidad de decolonizar flora fecal y vaginal Efectos adversos ITU tratamiento TMP-SMX y quinolonas durante 3 das: = eficacia a 7 das lactmicos y nitrofurantona 3 das:

Fosfomicina (monodosis) Emprico: < 20% resitencia en la comunidadITU Tratamiento La sensibilidad a TMS es igual a las mujeres jvenes en la ITU no complicada del anciano

 El 46% de las no complicadas son x E coli El 19% de las complicadas son x E coli Erradicacin en gerontes institucionalizados fue de 96% con CIP y 80% con TMS J Am Board Fam Med 2009; 22: 266-71 J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1606-13ITU Tratamiento no antibitico Analgsicos urinarios (Fenazopiridina) Acidificacin de la orina Hidratacin Jugo de Arndano (Cranberry Juice) Cremas con estrgenos en mujeres postmenopusicas No sirveArandano en el anciano Sirve en ITU por E coli en mujeres jvenes No demostr utilidad en el anciano Sirve si el Clearence de creatinina es > 75 ml/ Interaccin en ACO (>RIN) NO usar en vejiga neurognica (AII) Age and Ageing 2009; 38: 255-257ITU RECURRENTE 2 episodios en los ltimos 6 meses o 3 en los ltimos 12 La recurrencia depende de factores conductuales y genticos 6 a 12 meses de profilaxis ATB Reforzar conductas higinico dietticasBacteriuria Asintomtica

Es la presencia de >10 5 UFC en 2 UC separados x 24 hs en ausencia de sintomasBacteriuria asintomticaPesquisa de Bacteriuria asintomtica SI Mujeres embarazadas (AI) Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos urolgicos (AIII) Pacientes que van a ser sometidos a CCV o cirugas limpias con colocacin de prtesis (CIII) NO Mujer joven Ancianos Diabetes Pacientes sondados Pacientes con dao medular Nicolle L., et al. Clin Infect Dis 2005;40:646-654ITU - BA Cundo tratar? Embarazo Diabetes?? Inmunocompromiso

 Preciruga o preinstrumentacin Cundo tratar? Embarazo Diabetes?? Inmunocompromiso Preciruga o preinstrumentacinITU COMPLICADA Definicin confusa Presencia de factores predisponentes Microbiologa y sensibilidad no predecible Tratamientos cortos: no recomendadosITU COMPLICADA IU recurrente IU asociada a catteres IU en el hombre IU en la embarazada IU en el anciano IU complicada con abscesos IU en el paciente diabtico IU en huspedes inmunocomprometidosPielonefritis Internacin: Intolerancias digestiva, inestabilidad hemodinmica, dudas diagnsticas (BII) Tratamiento emprico oral: quinolonas (CIP) Persistencia de los sntomas a las 72 hs: Ecografa

 Duracin del tratamiento: 7-14 d (B II)ITU en el hombre Hombres > 50 a: aumento incidencia (agrandamiento prosttico, prostatitis, instrumentacin urolgica) Siempre complicadas Evaluacin por imgenes Falla respuesta al tratamiento Recurrencias Hematuria microscpica persistente Recurrencias: pensar en prostatitis bacteriana Diagnstico por masaje prosttico o prolongar el tratamiento (B III) Sospecha de prostatitis: Quinolonas o TMS o Minociclina LipskyB., et al., Hospital Practice 2000;35-53-59 39 Ulleryd P., et al. Scand J Infect Dis 2003;35:34-

Habermacher GM.,et al. Annu Rev Med 2006;57: 195-206ITU Causas de bacteriuria no resuelta Resistencia bacteriana pre o intratratamiento Reinfeccin precoz Uremia Necrosis papilar por abuso de analgsicos Clculo coraliforme giganteITU Causas de bacteriuria persistente Litiasis renal infectada Prostatitis bacteriana crnica Pielonefritis atrfica infectada unilateral Divertculo pericaliceal infectado

 Riones en esponja Quistes del uraco infectados Necrosis papilar con papilas infectadasITU Indicaciones de estudios urolgicos Falta de respuesta al tratamiento Recada Infeccin asociada a uropata obstructiva Pielonefritis recurrente Cistitis en nios y varones jvenesITU en el ANCIANO Evitar los procedimientos urolgicos sin profilaxis ATB (sepsis post RTU: 1.5% UC-, 6.2% UC+ y 0% con profilaxis ATB) No tratar la BA Considerar tratamiento cuando la BA se presente con fiebreSepsis post biopsia Volumen prstata Nmero de biopsias Sonda vesical Urol Int 2010; March 12: 1-5FIEBRE - BACTERIEMIA DOLOR ABD 7-10 DAS DE ATB IU ASOCIADA A CATTERESIU ASOCIADA A CATTERES 39 veces ms de riesgo de bacteriemia en pacientes sondados e institucionalizados al ao. En los cateterismos de corta duracin, el objetivo es

posponer la bacteriuria; en los de larga duracin, es prevenir las complicaciones. Bacteriuria con SV: 100% al mes (3-10%/da) Cateterismo intermitente/talla vesical: ITU La mayora de las SV colocadas son inapropiadas EVITARLAS: usar SV solo en caso necesario y retirarla lo antes posible CID 2010; 50: 625-663IU ASOCIADA A CATTERES La piuria, el aumento de olor de la orina o su turbidez no es diagnstico de ITU (AII) Pacientes con fiebre y sin piuria aleja diagnstico (AIII) Autopsias en mayores 75 aos: Inflamacin parnquima renal 35% SV 5% no SV Mayor formacin de clculos y de CA de vejiga 21% de las SV son innecesarias La incontinencia no es indicacin de SV (AIII) CID 2010; 50: 625-663IU ASOCIADA A CATTERES Nunca tomar muestras de bolsa colectora Recambiar el colector para tomar UC, en este caso debe ser > 10 5 UFC Cateterismo corto (<30 das): puncin proximal de SV Cateterismo prolongado: recambiar SV y tomar UC Hombres con mnimo residuo post-miccional considerar colector (AII)

 Cateterismo intermitente o talla vesical para reducir BA (AIII) CID 2010; 50: 625-663Recambio SV No debe indicarse ATB para recambio SV No hay datos suficientes que indiquen que el recambio de SV disminuye las ITU Si SV>2 semanas al inicio ITU, el catter debe ser reemplazado para acelerar resolucin (AI) El URO debe ser tomado de catter recin colocado (AII) CID 2010; 50: 625-663Neumona en anciano Tos 75% Fiebre 62% Rales 55% 19% de los pacientes con Rx normal, pero FR 30/ tenan neumona Saturacin <90% PO2 < 94 mmHg (S 80% y E 91%) Dificultoso anlisis esputo J Am Geriatr Soc 57: 375-394, 2009 Neumona en anciano No hubo diferencias entre el tratamiento de las guas 2003 y 2005 PSI (pneumonia severity index) y el compromiso multilobar tuvieron diferencia estadsticamente significativa FQ o BetaL + Macrol (2003)

 VAN + anti Psae (2005) J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1030-1035Neumona en anciano Neumococo Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus Mycoplasma Virus Neumona aspirativa (capsaisina?) J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1030-35 Geriatr Gerontol 2010; 10: 107-109 Neumona en anciano Neumococo resistente Bacilos gram negativos en residencias Pseudomonas aeruginosasVACUNAS DT cada 10 aos Neumoccica antes de los 65 aos con FR y edspus de esa edad nica dosis Antigripal anualmente Fiebre Amarilla desaconsejada Zoster redce en 55% la posibilidad de desarrollar HVZ y evita en 7 de cada 10 casos la neuralgia post herptica