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Fvrier 2013, Cameroun

Note de politique:
Amliorer la gouvernance du systme de sant au Cameroun
Le Diagnostic de la gouvernance des prestations de services de sant locaux (Governance diagnosis of local health service delivery in Cameroon1) au Cameroun analyse les dfis de gouvernance auxquels fait face le secteur de la sant et porte un accent particulier sur la prestation des services de sant au niveau local. Ltude qualitative a t mene dans les districts de Limbe (Sud-ouest) et dAbong Mbang (Est) en novembre 2011. Des discussions de groupe et des entretiens approfondis ont eu lieu avec le personnel de sant, les usagers, les communauts et diffrents intervenants du secteur. Ce rapport a t produit par Royal Tropical Institute (KIT) sur demande de la Banque mondiale et financ par le fond fiduciaire Governance Partnersip Facility. Cette Note de politique rsume les principaux problmes de gouvernance identifis au niveau local par ltude et aborde les principaux dfis lis lamlioration des rsultats des prestations de services de sant au Cameroun. Le Diagnostic de la gouvernance des prestations de services de sant locaux au Cameroun a principalement abord la gouvernance en termes de processus d'excution et dcarts entre les politiques et les pratiques. L'tude s'est particulirement intresse aux interactions entre les dcideurs, rgulateurs, acheteurs, prestataires de services, clients et citoyens, avec un accent particulier sur le niveau oprationnel du secteur de la sant au Cameroun.

Contexte
En 2011, l'Indice de dveloppement humain (IDH) a clasFigure 1 : IDH, Cameroun vs Afrique, monde s le Cameroun 150e sur 187 pays. Avec un indice de 0,482, le pays se situe lgrement au -dessus de la moyenne des pays faible dveloppement humain (0,456) et des pays d'Afrique subsaharienne (0,463). Son indice de revenu nest que de 0,431 et son revenu national brut par habitant slve 2 031 $ ($EU constants au taux de 2005). LIDH pour la sant est de 0,499, avec des dpenses de sant ne reprsentant que 1,3 % du PIB en 2010. On estime qu'environ 40 % de la population vit sous le seuil de pauvret, ce qui correspond environ 8 millions de personnes (sur une population totale denviron 20 millions). La performance du Cameroun reste trs modeste sur la plupart des indicateurs de sant et sur les objectifs du millnaire pour le dveloppement (OMD). L'esprance de vie est passe de 55 ans en 1990 51 ans en 2011, alors que le taux de mortalit (dans la population ge de 15 60 ans) a augment de 321/1000 en 1990 403/1000 en 2008. Malgr une rgression constante de la prvalence du VIH au cours de la dernire dcennie (5,3 % en 2004 4,3 % en 2011), celle-ci reste suprieure celle de la plupart des pays voisins d'Afrique de l'Ouest et Centrale. Le taux de mortalit attribuable au paludisme (116/1000) dpasse galement celui de la rgion Afrique (104/1000). Le Cameroun se place au 32e rang des plus haut taux de mortalit infantile au monde, bien que celui-ci soit pass de 74/1000 en
Source : IDH, PNUD 2011

2004 59,7/1000 en 2011, et enregistre un taux de mortalit chez les enfants de moins de 5 ans encore lev bien quen baisse (de 148 122/1000 entre 2004 et 2011). La gouvernance est un enjeu majeur pour le dveloppement et la rduction de la pauvret au Cameroun. Depuis 1996, le Cameroun a fait peu de progrs important sur les Indicateurs de Gouvernance dans le Monde et reste toujours class parmi les 20 pays dont les scores de gouvernance restent les plus bas2. Toutefois, en 2011, le Cameroun a t class 134e sur 183 pays par l'Indice de perception de la corruption de Transparency International, ce qui constitue

une lgre amlioration par rapport aux annes prcdentes. L'omniprsence des problmes de gouvernance affecte encore la plupart des transactions conomiques et freine le volume et la qualit des prestations des services publics. Le gouvernement du Cameroun a reconnu cette situation et a fait de la gouvernance lun des sept piliers de son Document de Stratgie pour la Croissance et l'Emploi (DSCE 2010 -2020). Il a galement adopt plusieurs mesures concrtes visant amliorer la gouvernance en gnral, y compris dans le secteur de la Sant : (i) la prparation inclusive d'une nouvelle stratgie nationale de lutte contre la corruption 2010 -2017, qui fixe les objectifs, les stratgies et les activits de lutte pour l'ensemble des secteurs, incluant la sant ; (ii) la cration d'une unit anti -corruption spcifique au secteur de la sant, la Cellule ministrielle de lutte contre la corruption (CMLCC) qui avait cr, fin 2010, un systme de dnonciation et mis en place 312 comits locaux de lutte contre la corruption (CLLCC); et en 2011 -2012 (iii) la mise en uvre pilote d'Initiative Rsultats Rapides dans une douzaine d'hpitaux visant amliorer les services et combattre la corruption. Les actions additionnelles sont notamment (iv) la poursuite en 2010 du processus de dcentralisation, notamment dans le secteur de la sant, dans une perspective de transfert des budgets et des responsabilits aux municipalits et communes urbaines ; (v) la publication en fin 2011 du premier Recensement national du personnel de sant, qui permettrait l'instauration d'un systme d'information sur les ressources humaines en sant, un suivi plus rigoureux de la rpartition et de la disponibilit du personnel de sant et une allocation potentiellement plus quitable des ressources humaines. Au plan pharmaceutique, de nouvelles mesures de lutte contre la vente de mdicaments illicites ont t introduites, notamment (vi) la cration d'un organisme de rglementation (SYNAME) charg du contrle des achats et de la distribution des mdicaments; et (vii) la tenue de campagnes de sensibilisation visant informer les communauts sur la disponibilit des mdicaments dans les tablissements de sant et les alerter sur les risques associs aux mdicaments illicites.

Principaux constats
Les principaux dfis lis la bonne gouvernance des prestations de services de sant sont essentiellement le rsultat de deux facteurs : (i) la mobilisation des ressources et leur rpartition et (ii) la gestion des ressources humaines. Actuellement, le fonctionnement du systme de sant est caractris par une persistance des rflexes de centralisation, malgr le fait que le processus de dcentralisation ait concern en premier lieu la Sant. De mme, du point de vue de la rpartition et de la gestion des ressources financires, matrielles, Figure 2: volution et comparaison de la part provenant des paiements pharmaceutiques et humaines, la prise des dcisions directs par les mnages sur lensemble du financement de la sant reste verticale, car elle part du niveau central vers le niveau priphrique. En raison de la structure en place, l'affectation des ressources du secteur sant est imprvisible, et est sujette aux fuites financires et matrielles. Ces problmes systmiques nuisent aux rsultats en matire de prestation des services de sant, notamment sur les aspects suivants : a) Grance inadquate de la mobilisation des ressources, leur rpartition, et excution Allocation budgtaire inadquate. Comparativement aux autres pays de la rgion, le financement public de la sant moins de 5% du budget public (2013) et moins de 20% des dpenses totales dans la sant est de beaucoup infrieur celui des pays partenaires de la CEMAC 3 Source : IDM, 2012; RaSSS Cameroun, Banque mondiale 2012 et la moyenne des pays d'Afrique subsaharienne (fig. 2). Au Cameroun, le financement du secteur sant est assur principalement par les dpenses prives, essentiellement grce aux paiements directs par les mnages (qui reprsenteraient plus de 70 % 5 du financement), une situation qui a peu volu depuis 2000. La part du financement du secteur sant provenant des paiements directs effectus par les mnages reste l'une des sources majeures d'iniquit en sant, notamment en raison du fait que le paiement direct limite l'accs aux services de sant essentiels et contribue ainsi faire grimper les taux de mortalit associs au manque de soins appropris parmi les mnages pauvres (fig. 3). Les transferts financiers annuels provenant du gouvernement central reprsentent environ 20% du revenu annuel des tablissements de sant priphriques; de plus, le flux des

ressources achemines depuis le niveau central vers le niveau local et vice versa (par le biais du Fonds de Solidarit) est inefficace et propice aux dtournements, particulirement lors des transferts des bons de crdit et autres fonds. En 2009, seulement 37,9% des tablissements publics de sant de base (centres de sant intgrs CSI) ont dclar avoir reu de l'administration les ressources financires correspondant aux montants dfinis par la loi sur les finances6. Rpartition inefficace des allocations budgtaires. Entre 2007 et 2009, le programme de sant maternelle et infantile, que la Stratgie du secteur sant considre comme une haute priorit nationale, n'a reu que 5 % du financement public (fig. 4)7. En 2009, l'administration centrale a reu 37% du budget contre 5% au niveau intermdiaire et 58% au niveau priphrique8. La mme anne, les cots de fonctionnement reprsentent 76,2% du budget total, comparativement 24% pour les investissements. De plus, le processus dallocation au niveau local est entrav par plusieurs obstacles, notamment par le fait que le budget du district de sant est en grande partie pr affect et ne reflte pas les besoins rels la base. Les tablissements de sant ne reoivent donc pas ncessairement les budgets oprationnels et le matriel ncessaires la prestation de services de base. Ceci les incite rechercher des sources alternatives de revenus et dapprovisionnement en mdicaments essentiels, notamment par lachat de mdicaments dans la rue ou de renvois des centres de sant clandestins.

Figure 3 Esprance de vie la naissance (ordonne) par rapport la dpense en sant par tte $ EU (abscisse), pour les pays prsentant des PIB comparables $ EU PPP (1800-3000 $)

Source : IDM, 2012 Figure 4. Part de du budget sant par rapport aux autres secteurs prioritaires entre 2007-2009.

Faible transparence au niveau local. Toutes les dcisions relatives l'allocation des ressources de sant sont prises au niveau central et l'information portant sur les processus de dcision est quasi -inexistante au niveau priphrique. Souvent, seule la direction du district de sant connat la teneur des allocations budgtaires, et cette information est rarement partage avec les autres membres de lquipe de gestion du district et autres acteurs. Par consquent, les comits de gestion multipartites locaux (CoGe et CoSa) ne sont pas impliqus dans la gestion des ressources du district et des tablissements de sant et peu d'entre eux connaissent la teneur des montants provenant du gouvernement central, des ONG ou des autres sources de recouvrement des cots. Ce manque de transparence, comme la difficult comprendre les mcanismes de gestion et la situation financire relle des tablissements sont une source majeure de dmotivation et dinertie face aux problmes prioritaires de sant, particulirement dans le cas des comits de de sant (CoSa). En outre, les mcanismes de redevabilit financire qui devraient s'appliquer la gestion par le niveau priphrique des allocations budgtaires en provenance du niveau central ne sont pas fonctionnels . Chaque district ou chaque tablissement de sant devrait faire l'objet d'un audit annuel, mais ce dernier n'est gnralement pas ralis en raison dun manque de capacits techniques et de ressources financires. L'absence dun contrle strict du systme de financement, particulirement des entres montaires tires de la perception des droits des utilisateurs encourage l'exploitation des usagers par le personnel de sant. Les cadeaux et les paiements informels sont largement institutionnaliss chez les employs . Il est couramment considr, du ct de l'offre comme de la demande, que les pratiques informelles, telles que la corruption et les dessous de table, sont acceptables. Le personnel de sant rencontr durant ltude justifie le recours des stratgies informelles daugmentation des revenus par la faiblesse des salaires et la mdiocrit des conditions de vie. D'autres ont affirm que les ressources financires dtournes taient publiques, puisquelles avaient t transfres par le gouvernement central et ne provenaient pas des poches des membres de la communaut, ce qui rendait leur malversation moralement acceptable. Lors des rencontres, les usagers et le personnel de sant ont mentionn plusieurs activits informelles telles que la vente illicite de mdicaments, les cadeaux institutionnaliss, la demande de paiements non -formels aux usagers, la surfacturation, la pratique prive dans un tablissement public ou encore le travail au noir dans le secteur priv pendant les

Source : IDM, 2012; RaSSS Cameroun, Banque mondiale 2012

heures de service rmunres. Lorsque la tarification formelle est applique, les dtournements se produisent souvent par le biais de fausses dclarations.
Encadr 1. Acclration des accouchements afin de recevoir des cadeaux Deux membres du personnel d'un tablissement public ont affirm que plusieurs moyens permettaient de gnrer un revenu informel. Le personnel affect aux services de maternit prfre gnralement les accouchements rapides, mais cette propension est accentue par une comptition pour la rception de cadeaux provenant des usagers. Par consquent, presque toutes les femmes en travail se voient administres de l'ocytocine, parfois rapidement et doses leves, sans tenir compte des risques de complications potentielles graves, afin de sassurer que laccouchement se fasse pendant les heures du personnel de sante qui a accueilli la patiente, pour tre certain de bnficier du cadeau . Mme si elles sont parfois dtectes lors des visites d'inspection effectue par les cadres suprieurs des tablissements, ces violations ne sont gnralement pas rapportes puisqu'elles se droulent sans tmoins et derrire des portes closes, et que la plupart des usagers n'ont ni les connaissances ni le pouvoir de les signaler. Source: Governance diagnosis of local health service delivery in Cameroon, KIT, 2012, p.45.

Faiblesse de la chane de gouvernance dans la collecte et la gestion des droits verss par les utilisateurs. La gestion des recettes tires des droits verss par les utilisateurs est normalement du ressort du responsable de l'tablissement de sant et du comit de gestion (CoGe), form de reprsentants de la communaut. Dans la pratique toutefois, la rpartition des responsabilits entre les personnels de sant de l'tablissement est floue et la dlimitation des fonctions n'est pas clairement dfinie. De plus, plusieurs autres facteurs contribuent aux dtournements financiers au niveau oprationnel : la prsence frquente de plusieurs guichets de paiement dans un tablissement complique le suivi des recettes ; la sous -dclaration des services fournis est frquente ; la gestion des tarifs, la facturation et les paiements sont entre les mains de quelques individus non sujets un contrle externe ; et la difficult accder un service de sante rapide favorise la corruption.

Figure 5. Dfis de la chane de gouvernance en matire de collecte et de gestion des droits verss par les utilisateurs

Source: Governance diagnosis of local health service delivery in Cameroon, KIT, 2012, p 27.

b) Gestion des ressources humaines : iniquits dans la rpartition, et faible redevabilit interne et externe La gestion des ressources humaines est fortement centralise et manque de transparence, notamment en raison du fait que les nominations, les salaires verss et les dcisions relatives aux primes accordes au personnel sont prises au niveau central ou la discrtion du suprieur, en l'absence de critres clairs et objectifs. De plus, l'allocation des quotas de personnel aux dlgations rgionales de la sant n'est pas base sur lanalyse des priorits et donc des besoins effectifs tablis, ce qui entrane une distribution inquitable et inefficace de la main-duvre en sant. En outre, la planification centralise ne permet pas la flexibilit ncessaire la rsorption des lacunes au niveau dcentralis, particulirement en matire de nomination de personnel qualifi dans les zones rurales recules. Par consquent, certaines rgions se situent bien en de des normes nationales d'allocation de personnel, une situation souvent directement responsable de la faiblesse des indicateurs de sant. Ainsi, les rgions qui prsentent la
Figure 6 : Taux de mortalit infantile et rpartition des mdecins et infirmires */rgion

Source : EDS MICS 2011 et Recensement Gnral des Personnels du secteur de la sant du Cameroun dcembre 2011. *Comprend les secteurs public et priv.

plus faible densit de personnel de sant (les directives nationales sont de 1,3 mdecin pour 10 000 habitants et de 8,8 infirmires pour 10 000 habitants) sont galement les rgions dans lesquelles les rsultats sont les plus faibles et dont les besoins en matire de sant sont les plus importants (par ex. au Nord et Extrme -Nord) (fig. 6). Faible gestion des mdicaments. La chane d'approvisionnement en mdicaments 9 fournit aussi de nombreuses opportunits de bnfices illicites, notamment travers la passation de march, les achats suprieurs aux besoins effectus d'un commun accord, l'tiquetage erron et mme les faux mdicaments. Les calendriers d'approvisionnement ne reposant pas sur les besoins des tablissements individuels, et tant donn que de nombreux tablissements de sant utilisent d'autres fins le capital qui devrait tre rinvesti dans l'achat de mdicaments, les pharmacies nont souvent plus les fonds ncessaires la reconstitution des rserves de mdicaments. Ces ruptures de stock sont une source importante de corruption : elles encouragent la vente parallle et illicite de mdicaments dans et hors des tablissements publics. Finalement, en raison des autres lacunes dans le systme de suivi et de contrle, la double facturation des mdicaments utiliss lors d'une opration ou les demandes de paiement pour des mdicaments qui devraient tre gratuits sont encore courantes. Incitatifs inadquats : le systme de quote -part. Les pitres performances sont en partie dues la faiblesse du (ou absence de) systme incitatif du personnel de sant. Les mcanismes de redevabilit interne sont rarement appliqus, sauf le systme de quote-part, qui est considr par plusieurs gestionnaires comme une stratgie de rduction des pratiques informelles. Sur la base de ce mcanisme dincitation, plus les services rendus sont nombreux, et plus les revenus sont levs, plus la quote-part est importante. Toutefois, ce systme ne fonctionne gnralement pas comme prvu. Le systme est devenu une source des conflits dans de nombreux tablissements et il souffre actuellement non seulement des disparits entre les directives et leur application mais aussi d'un manque gnral de transparence. La rglementation permet de fixer le pourcentage allou la quote -part ( partir du 30 % des recettes conserves par ltablissement) en fonction de l'indice salarial, 10 % retourns par le Fonds de solidarit national en fonction des services rendus et 10 % verss par le Fonds provincial spcial la suite des recettes tires de la vente de mdicaments. Le personnel non-cadre considre en effet gnralement que le processus de rpartition de la quote -part n'est pas transparent ou bas sur le mrite. Tout d'abord, les personnels ne connaissent pas les revenus de l'tablissement et ne peuvent donc pas savoir quoi correspondent les 30 % allous la quote -part. Deuximement, ils ignorent les rgles dallocation et la raison pour laquelle certains personnels reoivent des montants diffrents et souponnent que la rpartition est influence par le npotisme. Mme les hauts fonctionnaires qui procdent la notation initiale ne savent pas comment l'argent est rparti aprs-coup. Troisimement, alors que d'une part le traitement inquitable (par ex. une notation plus leve aux mdecins) entrane le ressentiment du personnel, les cadres suprieurs considrent que le systme ne devrait pas tre plus quitable et que la quote -part devrait tre rpartie en fonction de la valeur des services rendus. Quatrimement, l'introduction de critres supplmentaires destins amliorer la discipline du personnel et ses performances, par exemple l'hpital de district de Limbe, a eu des effets ngatifs : le personnel a considr que le systme tait trop rigide et trop strict et qu'il avait entran des frictions internes et la dmotivation. La redevabilit interne est faible. La redevabilit interne dans les hpitaux de district, les tablissements de sant primaire et au sein des quipes de gestion de la sant au niveau du district reste limite. L'absence de mcanismes standards de suivi de la performance encourage l'inefficacit. Le personnel n'est valu que de faon irrgulire, souvent subjective et sans recours des processus et des outils d'valuation appropris. En raison du laxisme, les abus non sanctionns dans l'utilisation des ressources publiques restent courants. De facto, les sanctions sont limites, surtout en raison du fait que le cycle gnral de redevabilit n'est pas clair et que les perceptions individuelles relatives la gravit des diffrentes infractions et des sanctions qui devraient tre appliques varient considrablement. De faon gnrale, le manque de confiance dans la gestion des ressources humaines est important : plusieurs personnels de sant et administrateurs sont frustrs par l'opacit des processus de dcision et nont souvent pas confiance en leurs gestionnaires et collgues.

Encadr 2. Les signatures ne sont pas gratuites un prsident de CoGe Selon les politiques, un prsident de CoGe ne devrait pas signer des rapports financiers non acceptables (mauvais usage des fonds). Cependant, dans un cas rcent, le prsident d'un CoGe a cd aux pressions dun responsable de sant, moyennant le fait que l'tablissement devrait tre repeint en change de sa signature. Source: Governance diagnosis of local health service delivery in Cameroon, KIT, 2012, p.46.

Les mcanismes de redevabilit externe sont peu efficaces. La redevabilit horizontale assure travers les structures de dialogue telles que les comits de sant (CoSa) et les comits de gestion (CoGe) reste fragile et sujette caution. En effet, mme si les membres des CoGe sont thoriquement impliqus dans le contrle et la surveillance des activits des tablissements de sant, leur affectation ne repose pas sur des critres rglementaires et consensuels; leur redevabilit et leur reprsentation sont limites et ils participent peu ou pas aux processus de dcision relatifs aux dpenses. Les flux d'information allant des prestataires de services aux CoGe sont irrguliers et incomplets, ce qui entrave leur efficacit. Les membres des CoSa se sentent galement exclus des processus dcisionnels et considrent que, souvent, leurs propres reprsentants aux CoGe ne leur rendent aucun compte.

Encadr 3. Rumeurs entourant la distribution des moustiquaires En novembre 2011, des membres de communauts, des citoyens et des reprsentants des CoGe se sont plaints que les moustiquaires envoyes dans le district en septembre dans le cadre de la campagne nationale contre le paludisme n'avaient pas encore t distribues. Ils craignaient que les moustiquaires n'aient t vendues; le conseil local a attribu le dlai un recensement incorrect, les autorits de sant du district ont dclar que les fonds allous la distribution taient limits et les reprsentants des CoSa ont mis les retards sur le compte de la lenteur des processus en amont de la distribution. ventuellement, on a dcouvert que des contacts personnels avaient t utiliss pour le recrutement d'un groupe d'ONG locales. Celui ci avait t charg de distribuer les moustiquaires, un processus qui contournait les CoSa qui avaient pourtant ralis le recensement des besoins sur une base volontaire, mais n'avaient pas t autoris distribuer les moustiquaires. La station de radio locale a soulev la question, mais s'est trouve coince entre les citoyens qui demandaient des explications et les autorits de sant du district qui essayaient de s'excuser. Les moustiquaires n'ont jamais t pleinement distribues et les rumeurs concernant la campagne n'ont pu tre rsolues. Source: Governance diagnosis of local health service delivery in Cameroon, KIT, 2012, p.34

Faible redevabilit sociale entre les utilisateurs et les prestataires de services. La participation directe des utilisateurs reste difficile en raison du manque d'information sur les services et les tarifs, des cueils dans l'organisation de la reprsentation, de la peur du signalement et du manque d'efficacit des outils susceptibles d'appuyer la prise en considration de la voix citoyenne. Chez les utilisateurs, la perception des services de sant locaux et la volont d'expression des besoins comme de divulgation des mauvaises pratiques sont influences par une absence gnrale de confiance dans le secteur public. Les usagers craignent que s'ils se plaignent ou rapportent un abus, ils doivent faire face des reprsailles la prochaine fois qu'ils se prsenteront au centre de sant. Ceci implique qu'en termes de mcanismes de redevabilit, la relation directe entre le prestataire et le patient risque d'tre la plus difficile amliorer. Pourtant, il s'agit de la relation qui a l'impact le plus direct sur la perception et l'utilisation des services.

Exemples de bonnes pratiques


Initiative Rsultats Rapides dans le secteur de la Sant. Cette initiative, dmarre en 201110, vise liminer les conditions propices la corruption en utilisant lapproche par les Rsultats Rapides qui amne les acteurs dfinir les problmes, les solutions techniques concrtes mettre en uvre en 100 jours, avec un soutien clair de la hirarchie. Par exemple, les IRR mis en uvre en 2012 dans 8 hpitaux en 2012 a permis par exemple daccroitre de 30% le nombre de patients traits et de 57% les revenus gnrs. Le processus renforce aussi la capacit de gouvernance et de gestion en introduisant au sein du ministre de la sant des agents dencadrement capables de dfinir et daccompagner la mise en uvre de changements concrets et mesurables dans la gestion des tablissements de sant. Le Centre pour le Dveloppement des Bonnes Pratiques en Sant (CDBPS) est une unit de recherche cre en juin 2008 au sein de lHpital Central de Yaound pour promouvoir une prise de dcision sur des bases factuelles. Le CDBPS est un centre de facilitation de lapplication et de lchange des connaissances travers linteraction entre chercheurs et dcideurs en sant qui profite aux deux parties en collectant, synthtisant, reformatant et communiquant les bases factuelles issues de la recherche sous une forme attractive et lisible pour les dcideurs. Le CDBPS offre galement aux dcideurs des opportunits de renforcement des capacits, des synthses tires des bases factuelles et une identification des lacunes en matire de prise de dcision claire. Initiatives individuelles au niveau local. L'tude diagnostique de la gouvernance a constat que plusieurs tablissements de sant des districts visits luttaient dj contre la corruption et la gestion inadquate des tablissements. Un directeur d'hpital de district a (i) amlior la procdure de notation de la qualit en ajoutant un ensemble additionnel de cri-

tres de performance qui permet d'valuer le personnel trimestriellement et de dduire les points de sanctions de la quote-part ; (ii) mis en place un seul guichet de paiement de faon rduire les paiements informels/parallles ; (iii) organis des runions d'quipe hebdomadaires afin de discuter des progrs et des dfis. Ailleurs, un prfet (i) a ferm les tablissements de sant clandestins ; (ii) localis et dtruit les mdicaments illicites ; (iii) sanctionn les tablissements qui affichaient des tarifs exorbitants pour les soins de sant ; (iv) assur la reconnaissance officielle des membres du personnel ; et (v) fait du bon comportement un critre important dans lallocation des quote -parts. Parmi les autres initiatives, on peut mentionner (i) les badges d'identification du personnel; (ii) les audits maternels susceptibles de renseigner sur l'exprience des patientes; et (iii) la rponse par les usagers de courts questionnaires alors qu'ils sont dans la salle d'attente (proactif) en remplacement des boites de suggestions (passif).

Encadr 4. Initiative pour amliorer la performance dans un hpital de district Il y a quelques mois, le directeur d'un hpital de district a introduit diverses mesures susceptibles d'amliorer la faible performance de son tablissement et de motiver son personnel: instauration dun guichet de paiement unique afin de rduire les paiements informels/parallles; supervision interne selon des cycles trimestriels, avec un accent sur l'apprentissage plutt que le contrle. Les rsultats sont utiliss dans des sessions de motivation individuelle et dans l'organisation de cours de remise niveau ; rencontre hebdomadaire au cours de laquelle les chefs de dpartements discutent des progrs et des dfis; rencontres rgulires pour amliorer le systme de quote-part. Lorsque la directrice a t nomme, elle a constat que l'application des rgles n'tait pas conforme et a suggr de retourner au systme rglementaire fix par le ministre et de l'utiliser comme outil de gestion des performances.
Source: Governance diagnosis of local health service delivery in Cameroon, KIT, 2012, p.39.

Options pour amliorer la gouvernance du secteur sant au Cameroun


Disponibilit d'une information pertinente. Au Cameroun, le systme de gestion de l'information sanitaire (SGI) fonctionne de manire sporadique, produisant des rapports incomplets tous les niveaux du systme. Idalement, les outils de suivi et dvaluation permettent de suivre l'application des politiques et la ralisation de programmes prioritaires, de mesurer les rsultats et deffectuer des ajustements lorsque ncessaires. Sans cela, un systme de sant est aveugle. En amliorant laccs et lutilisation des systmes informatiss de gestion de l'information, les programmes et les administrateurs de sant pourraient donc rehausser la qualit des donnes contenues dans leurs rapports, mais galement favoriser des dcisions politiques rationnelles et informes. Afin de gagner en clart sur les indicateurs et impacts des politiques de sant, le renforcement de la collecte rgulire dinformation, de rtro -information et de circulation d'information pourrait tre prioris. L'Unit d'information sanitaire, loge la Direction des tudes et de la planification, serait la mieux place pour faciliter ce changement, et gagnerait tre plus autonome, mieux exploite et disposer de davantage de ressources. Ceci pourrait notamment tre ralis par la conversion de cette unit en division ou direction du ministre. Afin damliorer la qualit des donnes collectes, la mesure des indicateurs de services prests ( output, par ex. nombre de vaccinations, etc.), complmentaires aux indicateurs de rsultats ( outcome, recueillis notamment travers les enqutes reprsentatives comme les enqutes dmographiques et de sant), la mesure des indicateurs donc devrait tre effectue chaque mois et les donnes agrges pour lensemble du pays au moins annuellement. Actuellement, les programmes verticaux collectent des ensembles dtaills dindicateurs spcifiques aux programmes individuels qui ne sont ni compils ni harmoniss dans une perspective de comprhension complte de la performance du systme de sant. Le Plan Stratgique de Renforcement du Systme dInformation sanitaire 2009 2015 pourrait constituer un point de dpart pour l'laboration d'un cadre structurel solide pour l'action. Ses objectifs et sa mthodologie comportent des propositions concrtes qui pourraient tre rapidement adaptes des besoins systmiques. Assurer une planification base sur les donnes et les besoins. La finalisation de la carte sanitaire et du recensement des ressources humaines fournira au gouvernement de meilleurs outils de planification, qui pourront tre coupls une prise en considration accrue des besoins identifis par les tablissements de sant. Actuellement, la rpartition du personnel de sant correspond peu aux besoins des populations. Une nouvelle cohrence des politiques et une rpartition des ressources axe sur les OMD et les problmes de sant rgionaux sont donc essentielles l'amlioration de la gestion des ressources comme de la rponse aux besoins de sant des populations. Le renforcement des liens entre la formulation du budget et les mcanismes de suivi aux niveaux central et local pourrait galement favoriser la gouvernance et l'atteinte de meilleurs rsultats en matire de prestations de services de sant. Accs l'information et espace de discussion au niveau local. La gestion des programmes et activits, tant au niveau central que local, devrait reposer sur une information complte et de bonne qualit. Bien que les services de sant des dis-

tricts recueillent des donnes, celles -ci ne concernent que les besoins en matire de rapports et ne sont pas utilises dans le processus de planification locale. De plus, la production de donnes au niveau priphrique est un processus lourd, long et rarement complt. La transmission des donnes est strictement verticale et ne se fait que vers les niveaux suprieurs, sans rtroaction et diffusion systmatique des informations, ce qui laisse souvent les autres acteurs locaux dans l'ignorance de la qualit et de la quantit des activits menes et limite la participation locale aux processus dcisionnels et de rforme. De plus, la supervision de la prestation de services en sant par les quipes de gestion du district est presque inexistante et a peu d'impacts et les mcanismes de coordination, de suivi et de supervision au niveau rgional et de district ont besoin de renforcement. Pour que cette situation samliore, il faudrait que l'information sur la prestation de services de sant, la sant de la population et les ressources disponibles localement soit accessible aux structures locales de dialogue telles que les comits de gestion des tablissements de sant et des aires de sant. Les parties prenantes, notamment les gouvernements locaux, les reprsentants des communauts, les conseils municipaux, les associations et les ONG locales ainsi que les leaders religieux, devraient tre autorises participer aux processus de priorisation, de planification, de budgtisation et de suivi et valuation de la prestation de services de sant, ceci travers des runions rgulires de consultation au cours desquelles il est possible de questionner de faon transparente et ouverte les actions des intervenants de sants locaux tels que les personnels de l'tablissement de sant et les quipes de gestions du district. Renforcement des comptences et capacits des communes . L'articulation entre les rles et responsabilits des pouvoirs locaux et des reprsentants lus (dcentralisation et dconcentration) reste un sujet de proccupation. L'acclration de la tenue de discussions ouvertes et la dfinition de politiques concrtes renforceraient la participation locale et la confiance dans le systme de sant, particulirement si l'on tient compte de la large part du budget de la sant alloue l'autonomisation du district (65 %). La redevabilit et la transparence au niveau oprationnel dpendent en grande partie de l'autonomie et du contrle qui peuvent tre exercs au niveau priphrique, ainsi que du renforcement de sa supervision, de la rtroaction et de la capacit et intention de performance. Au cours de ce processus, l'mergence de gouvernements locaux et de reprsentants de la socit civile dynamiques et dots des capacits techniques et organisationnelles ncessaires au renforcement de la coordination intersectorielle et de la redevabilit horizontale devrait tre une priorit. Changements apports au systme dincitation/sanction relatifs la prestation de services. Le ministre de la Sant publique pourrait appuyer (i) la mise en uvre rapide dun systme de supervision amlior, (ii) lintroduction de mcanismes incitatifs bass sur le mrite et les rsultats, et (iii) l'acclration dinitiatives amliorant les pratiques de bonne gouvernance, telle que celles introduites par les IRR. Le financement bas sur la performance, une approche de financement novatrice qui intgre ces trois points, est actuellement pilote dans 26 districts dans les rgions du Nord -Ouest, SudOuest, Est et Littoral. Les rsultats prliminaires montrent une amlioration de la gestion des tablissements de sant, dont une plus grande transparence dans les mcanismes de distribution des incitations, comme la quote -part. Ainsi, l'autonomie de gestion dfinie par des dispositions contractuelles a galement entrain une mobilisation accrue et une utilisation plus efficace des ressources matrielles, humaines et financires au niveau oprationnel. Les valuations transparentes et impartiales du personnel des tablissements de sant ont galement montr qu'elles pouvaient contribuer une productivit accrue de la main-duvre en sant.

. KIT, Banque mondiale 2012. Le rapport fait suite un diagnostic de la qualit de la gouvernance effectue dans deux districts de sant du Cameroun, Limbe (rgion SudOuest) et Abong Mbang (rgion Est). Ltude fait partie des documents de rfrence prparatoires au Rapport sur la sant et le systme de sant au Cameroun (2012).
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. Banque mondiale 2012. Les IGM classent le Cameroun dans les percentiles les plus bas (sur 100 pays) : (i) Voix et redevabilit,17e; (ii) Stabilit politique et absence de violence, 27e; (iii) Efficacit du gouvernement, 18e; (iv) Qualit de la rglementation, 23e; (v) tat de droit, 15e; et (vi) Contrle de la corruption 18e.
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. CEMAC: la Communaut conomique et montaire de l'Afrique Centrale . Observatoire mondial de la sant, OMS

5.

Institut national de la statistique (2010), 2e Enqute sur le suivi des dpenses publiques et le niveau de satisfaction des bnficiaires dans les secteurs de lducation et de la sant au Cameroun (PETS2).
6.

Institut national de la statistique (2010), Enqute sur le suivi des dpenses publiques et le niveau de satisfaction des bnficiaires dans les secteurs de lducation et de la sant au Cameroun (PETS2).
7.

La part importante accorde la lutte contre la maladie est attribuable un financement important en provenance du Fonds global (2007). Dans le cas de la viabilit du district de sant, la part croissante est attribuable au fait qu'en 2009, il y a eu un accroissement important des ressources humaines et des soins accords.
8.

La budgtisation dans le Cadre des Dpenses Moyen Terme (CDMT) pour la sant pour 2011 -2013 est la suivante : 9 % pour la sant maternelle et de lenfant, 26 % pour la lutte contre les maladies, 1 % pour la promotion de la sant, et 63 % pour la viabilisation des districts de sant. (CDMT Sant, 2011-2013, MINSANTE, 2010)
9.

Les centres d'approvisionnement pharmaceutique (CAPP) sont approvisionns par la centrale nationale d'approvisionnement en mdicaments et consommables mdicaux essentiels (CENAME)
10.

Par le programme multi-bailleurs dassistance technique a la CONAC Changer les Habitudes, sOpposer a la Corruption (CHOC) avec le soutien de la Banque mondiale.