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DIARRHEES INFECTIEUSES

Dr Hugues-Elie ELAME NGWA

I.

DEFINITION

La diarrhe est considre comme une mission trop frquente ( > 04 pisodes dans la journe) de selles trop liquides. Cest un phnomne pathologique se manifestant par llimination dune quantit anormale de selles et notamment deau >300g/jr. Seront traites dans ce cours uniquement les diarrhes infectieuses, c'est--dire les diarrhes dorigine bactrienne, parasitaire, virale ou fongique. II. INTERT

Problme de sant publique majeur dans le monde, car il sagit dun motif frquent de consultation. Les diarrhes infectieuses peuvent survenir tout ge. Pathologies le plus souvent bnigne, cependant, leur gravit est lie au risque de dshydratation surtout chez les nourrissons, les sujets gs et immunodprims. III. PHYSIOPATHOLOGIE

Deux mcanismes indpendants sont responsables des diarrhes infectieuses : Un mcanisme entro-invasif : correspond la fixation du germe sur la muqueuse, puis sa pntration et sa multiplication dans la cellule pithliale et enfin la destruction cellulaire. Il provoque une diarrhe peu abondante, peu de pertes hydro-lectrolytiques, un syndrome dysentrique, des ulcrations coliques. Les principales bactries responsables sont les salmonelles, les shigelles, Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter. Un mcanisme toxinique : correspond la fixation du germe la surface de la muqueuse (sans pntration intra-pithliale), puis sa multiplication et la scrtion dune entrotoxine (qui pntre dans la cellule et provoque une augmentation de la scrtion deau et dlectrolytes). Ce mcanisme sobserve surtout au niveau du jjunum et un moindre degr au niveau de lilon. Il provoque une diarrhe aqueuse abondante, un syndrome cholriforme. Les principales bactries responsables sont Vibrio cholerae, Escherichia coli entrotoxinogne, Clostridium per-fringens et botulinum, Bacillus cereus, Aeromonas hydrophyla, staphylocoque dor et Vibrio para-hmolyticus. Les diarrhes infectieuses sont le plus souvent aigus, plus rarement subaigus (certaines amibiases) ou chroniques (certaines diarrhes parasitaires des sujets HIV). Diffrents facteurs interviennent dans le dterminisme de la diarrhe : Pour le germe : Sa virulence ou sa capacit dadhrence la muqueuse, la scrtion dune entrotoxine, sa capacit dinvasion.

La dose infectante. Pour lhte : Lacidit gastrique : plus elle est faible, moins la dose infectante doit tre leve pour tre pathogne. Lintgrit du pristaltisme intestinal, de la muqueuse intestinale et de la flore microbienne physiologique sont des lments dfavorables la survenue dune diarrhe. Les anticorps intestinaux et la raction immunitaire locale sont des facteurs de dfense vis-vis de linfestation microbienne. IV. DIAGNOSTIC POSITIF

a) Epidmiologique Repose sur linterrogatoire qui devra rechercher une notion de cas collectif ou individuel, les habitudes alimentaires, la notion dun repas contaminant (viande peu cuite, fruits non lavs, charcuterie, laitages non pasteuriss, ufs, ptisserie, glaces), le terrain de survenu (immunodpression HIV). b) Clinique Deux tableaux cliniques sont possibles : Le syndrome dysentrique : associant vomissements, douleurs abdominales diffuses coliques en cadre (preintes), faux besoins, tnesmes (tension douloureuse de lanus), selles afcales, glaireuses, mucosanglantes, parfois purulentes. Il faudra rechercher des signes associs type de fivre, dhpatosplnomgalie, druption cutane, de manifestations neurologiques Le syndrome cholriforme : associant une diarrhe aqueuse faite de selles liquidiennes et profuses, afcales daspect eau de riz, accompagne de vomissements, dune dshydratation rapide et intense pouvant parfois aboutir un tat de choc. c) Paraclinique Pour apprcier les troubles hydro-lectrolytiques on demandera : ionogramme sanguin, cratinine et ure sanguine, protidmie, NFS, les gaz du sang. Ils peuvent mettre en vidence une hypokalimie, une acidose mtabolique, une insuffisance rnale fonctionnelle. Pour la recherche tiologique, on procdera : Lexamen cytobactriologique des selles, met en vidence la prsence de leucocytes dans les selles. La coproculture avec antibiogramme systmatique, permet de mettre en vidence le germe. Lexamen parasitologique des selles.

V.

La recherche de virus dans les selles (examen virologique des selles). Le srodiagnostic de Widal et Flix (pur les salmonelloses). Autres : examen bactriologique de laliment suspect, endoscopie digestive ( la recherche dulcrations). PRINCIPALES ETIOLOGIES

a) Toxi-infections alimentaires Elles sont dues labsorption daliments contamins par certaines bactries ou leurs toxines. Les germes responsables sont : Les salmonelles Le staphylocoque aureus Clostridium per-fringens Clostridium botulinum Bacillus cereus b) Diarrhes avec syndrome dysentrique (causes bactriennes) Shigelles : le tableau clinique associe un syndrome dysentrique svre avec fivre leve. Les selles sont glairosanglantes. On note des manifestations neurologiques type de crises convulsives et pseudo tuphos. Escherichia coli Yersinia : le tableau clinique associe un syndrome dysentrique fbrile avec rythme noueux. Lvolution vers un rhumatisme inflammatoire post infectieux est possible.

c) Diarrhes avec syndrome cholriforme Le cholra Escherichia coli entrotoxinogne. d) Diarrhes virales Les rotavirus Les adnovirus Les cytomgalovirus (surtout chez le sujet immunodprim)

e) Diarrhes parasitaires Amibiase intestinale Giardiase et Lambliase Cryptosporidiose Isosporose Cyclosporose Microsporidiose VI. TRAITEMENT VI.1. Traitement curatif La rhydratation simpose en cas de dshydratation : Par voie orale : si dshydratation lgre (< 10% du poids corporel), si absence de vomissements. Usage de sachets de rhydratation orale (SRO). Par voie intraveineuse si dshydratation svre ou si vomissements importants. Les antispasmodiques peuvent tre prescrits, mais pour un temps limit, afin dviter linhibition de la motricit intestinale qui favorise la multiplication bactrienne. Les antibiotiques : le choix de la molcule est fonction de ltiologie. cependant les antibiotiques de choix sont les fluoroquinolones (ciprofloxacine, norfloxacine), le cotrimoxazole, lamoxicilline, les cyclines (doxycycline), les macrolides (rythromycine, azythromycine, clarithromycine), les phnicols (thiamphnicol). Les antiparasitaires : les amoebicides (mtronidazole, tinidazole, secnidazole), lalbendazole, le mbendazole. Reconstitution immunitaire par ARV chez le sujet immunodprim. VI.2. Prvention Mesures dhygine gnrale : consommation daliments bien cuits, laver les fruits et lgumes avant leur consommation, viter de consommer des eaux dont lorigine est douteuse (eau non potable), hygine collective des latrines et WC, dpistage et traitement des porteurs de germes, contrle de la chaine alimentaire. Protection individuelle : hygine des mains, consommation deau potable.