School Baseline Packet (Pink) pg.

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Paquete de evaluacin inicial de la escuela

Para ser completado por el mdico / personal de la oficina

Fecha de hoy: Nombre del estudiante: Nombre del mdico Nombre de la clnica: Direccin de la clnica: Cdigo Postal: Nmero de telfono del estudiante: FAX de la clnica: Telfono de la clnica:

Estimado psiclogo / consejero de orientacin de la escuela:

El estudiante mencionado anteriormente est siendo evaluado en nuestra clnica debido a sntomas posiblemente asociados con el trastorno de dficit de atencin/hiperactividad (TDAH). Su participacin es importante en este proceso y, de hecho, es necesaria para llegar a un diagnstico preciso y disear un plan de tratamiento. Este paquete contiene los formularios que se enumeran a continuacin, y le agradeceramos que los complete y se los regrese a los padres del estudiante a la brevedad. Luego, el padre puede hacer una cita de seguimiento con nuestra oficina. (Tambin tiene la opcin de completar y devolver los formularios a nuestra clnica a la direccin que aparece arriba, con la autorizacin previa del padre)
Escala de evaluacin del TDAH de los maestros de Vanderbilt (Esta escala ayuda a evaluar los sntomas de problemas de atencin o hiperactividad y el grado de alteracin resultante. Tambin se evalan la ansiedad, depresin, trastorno negativista desafiante y trastornos de la conducta) Escala de alteraciones en la escuela (Esta escala ayuda a identificar las reas donde se presentan las alteraciones ms graves la cual puede ayudar a que se realice una evaluacin ms profunda, fijacin de objetivos y monitoreo de los efectos del tratamiento). OTROS:

Por lo general el maestro del estudiante (o la persona que pase la mayor cantidad de tiempo con el nio) es la persona ms indicada para completar estos formularios. Nos sera til obtener un conjunto de escalas de evaluacin de cada maestro por separado, en caso de que el nio tuviera ms de un maestro de primaria o si tuviera un profesor de educacin especial. Haga las copias de los formularios adjuntos que sean necesarias para este fin.Usted, a su entero criterio, puede decidir que se lleve a cabo una evaluacin ms profunda. Encontrar herramientas adicionales para la evaluacin del TDAH en el sitio web de Intermountain Healthcare en intermountainhealthcare.org/clinicalprograms, visitando el tema ADHD. Si se llevan a cabo ms evaluaciones, envenos tambin a nuestra oficina una copia del informe psiquitrico. Si nuestra evaluacin indica que este nio, de hecho, padece el TDAH, les enviaremos a los padres el Plan de tratamiento para el paciente con TDAH. El manejo del TDAH hace necesario que el mdico de cabecera, los padres y la escuela se mantengan comunicados en forma constante. Por lo tanto, los padres del nio podran solicitarle comentarios continuos en relacin a la evolucin del nio, incluido el control de los medicamentos. Le agradecemos su colaboracin para proporcionarle la mejor atencin posible a este estudiante.

Firma del mdico de cabecera

2004, 2006 IHC Health Services, Inc. All rights reserved. IHCADD007 (Complete School Baseline Packet)/ 8-06

Escala de evaluacin del TDAH para los maestros de Vanderbilt

Fecha de hoy: Completado por: Horario de la clase: Instrucciones: Nombre del nio: Nombre de la clase: Soy el: Maestro Psiclogo escolar Otro:

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Grado escolar: del nio

Cada evaluacin debera considerarse en el contexto de lo que resulta apropiado para la edad del nio que est evaluando y debera reflejar el comportamiento del nio desde el inicio del ao escolar. Indique el nmero de semanas o meses en los que ha evaluado los comportamientos: semanas/meses.

Esta evaluacin se hizo en el momento en que el nio estaba tomando medicamentos no estaba tomando medicamentos no est seguro

Sntomas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. No presta atencin a los detalles o comete errores por descuido en la tarea escolar Tiene dificultad para concentrarse en las tareas o actividades Parece no escuchar cuando se le habla directamente No sigue las instrucciones que se le dan y no logra terminar las actividades (no porque se niegue o no entienda) Tiene dificultad para organizar tareas y actividades Evita, no le gusta o es reacio a comprometerse con tareas que requieren un esfuerzo mental constante Pierde los elementos necesarios para realizar sus tareas o actividades (tareas escolares, lpices o libros) Se distrae fcilmente con los estmulos externos Es olvidadizo con las actividades diarias

Nunca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ocasionalmente 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

A menudo 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Muy a menudo 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

10. Mueve continuamente las manos o los pies, o se retuerce en el asiento 11. Se pone de pie en el saln o en otras situaciones en las que debera permanecer sentado 12. Corre por todos lados o trepa excesivamente en situaciones en las que debera permanecer sentado 13. Tiene dificultades para jugar o involucrarse en forma tranquila en actividades de esparcimiento 14. Est siempre activo o a menudo acta como si estuviese impulsado por un motor 15. Habla excesivamente 16. Responde impulsivamente antes de que terminen de hacerle una pregunta 17. Tiene problemas para esperar su turno 18. Interrumpe o se mete en lo que otros estn haciendo (por ejemplo, se entromete en las conversaciones o juegos) 19. Pierde el control 20. Desafa o se niega en forma activa a cooperar con las solicitudes o las reglas de los adultos 21. Est enojado o resentido 22. Es rencoroso y vengativo 23. Hostiliza, amenaza o intimida a los dems 24. Inicia peleas fsicas 25. Miente para obtener bienes o favores o para eludir obligaciones (por ejemplo: engaando a los dems) 26. Es cruel fsicamente con las personas 27. Ha robado objetos de valor 28. Destruye intencionalmente los bienes las de los dems

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

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Contina en la prxima pgina

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Escala de evaluacin del TDAH para los maestros de Vanderbilt

Fecha de hoy: Nombre del nio:
Nunca

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Grado escolar:
Ocasionalmente A menudo Muy a menudo

Sntomas (continuacin)

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Demuestra miedo, ansiedad o preocupacin Parece inseguro o se avergenza con facilidad Tiene miedo de intentar cosas nuevas por temor a equivocarse Se desprecia a s mismo o se siente inferior Cree que es responsable de los problemas y siente culpa Se siente solo, no querido o no amado y se queja de que nadie lo quiere Se siente triste, infeliz o deprimido

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

Rendimiento
Por encima de Bajo Normal lo normal

36. Rendimiento acadmico

a. Lectura b. Matemtica c. Expresin escrita

d. Cumplimiento de las tareas Relacin con los compaeros Seguimiento de instrucciones/reglas Desorden en clase Cumplimiento de las tareas Habilidades para organizarse 37. Conducta en el saln de clase

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

a. b. c. d. e.
Comentarios:

Devuelva este formulario a: Domicilio:

Fax:
Para uso exclusivo de la oficina: SNTOMAS: Nmero calificaciones de 2 3 para las preguntas 1-9: Nmero calificaciones de 2 3 para las preguntas 10-18: Puntuacin total de los sntomas para las preguntas 1-18: Nmero calificaciones de 2 3 para las preguntas 19-28: Nmero calificaciones de 2 3 para las preguntas 29-35: Nmero calificaciones de 4 5 para las preguntas 36-43: RENDIMIENTO: Nmero calificaciones de 1 2 para las preguntas 48-49: Puntuacin promedio para el rendimiento:

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Escala de alteraciones en la escuela

Fecha de hoy: Instrucciones: Nombre del nio:

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Nombre del maestro:

Para cada una de las reas de Funcionamiento enumeradas en la columna izquierda, haga un crculo en el nmero, del 1 al 7, que mejor describa el grado dealteracin del estudiante. Recuerde que 1 corresponde al menor grado de alteracin y 7 al mximo posible.
El estudiante muestra sntomas que son propios de su edad y sexo y no se observan signos de alteracin en la escuela. El estudiante muestra sntomas que son un poco ms frecuentes o intensos de lo que se esperara para los estudiantes de esa edad/sexo y nicamente en contadas ocasiones experimenta alteraciones en el funcionamiento normal en la escuela.
Alteraciones leves

El estudiante muestra sntomas algo ms frecuentes o intensos de lo que se esperara para los estudiantes de esa edad/sexo y a veces experimenta alteraciones en el funcionamiento normal en la escuela.

El estudiante muestra sntomas mucho ms frecuentes o intensos de lo que se esperara para los estudiantes de esa edad/sexo y usualmente experimenta alteraciones en el funcionamiento normal en la escuela.

El estudiante muestra sntomas muchsimo ms frecuentes o intensos de lo que se esperara para los estudiantes de esa edad/sexo y la mayor parte del tiempo experimenta alteraciones en el funcionamiento normal en la escuela.
Alteraciones graves

El estudiante muestra sntomas todava ms frecuentes o intensos que lo que se esperara para los estudiantes de esa edad/sexo y casi siempre experimenta alteraciones en el funcionamiento normal en la escuela.

El estudiante muestra sntomas tan frecuentes o intensos que producen una alteracin tan significativa y constante que podra generar una crisis que haga necesario que se tomen acciones inmediatas para evitar o prevenir que el nio sufra un dao serio.
Alteraciones profundas

rea Funcional

No hay alteraciones

Alteraciones ligeras

Alteraciones moderadas

Alteraciones muy graves

Conducta
Qu tanto interfieren los sntomas del estudiante con la posibilidad de que siga las reglas de la escuela, las rdenes de los adultos o las expectativas generales relacionadas con la conducta?

Relaciones Interpersonales
Cunto interfieren los sntomas del estudiante con la capacidad de crear y mantener relaciones positivas con sus compaeros?

Emociones
Cunto interfieren los sntomas del estudiante con su capacidad para expresar o controlar las emociones?

Responsabilidades
Cunto interfieren los sntomas del estudiante con la capacidad de realizar las tareas y asumir las responsabilidades diarias en la escuela?

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Escala de alteraciones en la escuela

Fecha de hoy: Nombre del nio:

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Nombre del maestro:

Instrucciones: Para cada una de las reas de desempeo enumeradas en la columna izquierda, haga un crculo en el nmero del 1 al 5 que mejor describa el nivel de desempeo del estudiante. Nivel de rendimiento
80-100% No se observan problemas

rea de rendimiento
Porcentaje general del trabajo diario que termina Porcentaje general de la precisin en el trabajo diario Porcentaje del trabajo de lengua y literatura que termina Porcentaje de precisin del trabajo de lengua y literatura que termina Porcentaje del trabajo de matemtica que termina Porcentaje de precisin del trabajo de matemtica que termina Comportamiento descorts al llevar a cabo las tareas Impuntualidad/faltas injustificadas Necesidad de aplicar medidas disciplinarias

60-80% Problemas leves

40-60% Problemas moderados

20-40% Problemas graves

0-20% Problemas profundos

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

Encierre en un crculo el promedio general actual (GPA, por sus siglas en ingls) del estudiante, si fuera pertinente.

3.5 a 4.0

3.0 a 3.5

2.5 a 3.0

2.0 a 2.5

1.5 a 2.0

Por debajo de 1.5

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