RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA* Endocarditis infecciosa

Hoyer A, Silverbach M. Pediatr Rev 2005;26:388-93.

Introduccin
Pocos problemas peditricos causan tanta preocupacin al clnico como el soplo cardiaco y un hemocultivo positivo, porque ambos eventos tienen relacin con endocarditis infecciosa (EI). El artculo provee datos basados en evidencias y hechos prcticos para la evaluacin y manejo del nio febril con soplo.

Epidemiologa
El 90% de las EI ocurre en individuos quienes portan enfermedad cardiaca usualmente congnita. El incremento de los procedimientos invasivos en unidades peditricas y neonatales juega un rol importante en nios con corazones estructuralmente normales, sin embargo ciertos procedimientos tales como la extraccin dental, broncoscopa rgida y adenoamigdalectoma aumentan el riesgo de EI en pacientes susceptibles. No menos importante constituye la dermatitis atpica, acn y mala higiene dental. La Asociacin Americana del Corazn considera procedimientos de bajo riesgo para EI la inyeccin de anestsicos locales en cavidad oral, insercin de tubos de timpanostoma, intubacin traqueal, cateterizacin cardiaca, uretral y circuncisin.

Patognesis
La endocarditis infecciosa tiende a ocurrir cuando la bacteremia est presente en sitios daados del corazn o el endotelio vascular. Los cocos Gram positivos son los patgenos ms frecuentes, aunque algunos bacilos Gram negativos y hongos suelen causar la enfermedad. Los primeros agentes tienen
* Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla, Ricardo Arteaga Michel

predileccin por el tejido conectivo subendocrdico, especialmente fibronectina, que es expuesta cuando el endocardio se encuentra interrumpido. La enfermedad cardiaca congnita (post-quirrgica o no reparada) es el factor de mayor riesgo para EI. En pacientes sin historia de enfermedad cardiaca, la vlvula artica bicspide es la malformacin cardiaca frecuentemente descubierta. El torrente sanguneo regurgitado a travs de la vlvula mitral, conducto arterioso o defectos septales, pueden daar el endotelio y depositar bacterias en el sitio de la injuria. La teora patognica actualmente aceptada es que la fibronectina expuesta en el sitio daado induce la cascada de coagulacin y depsito de fibrina. A travs del torrente circulatorio los microbios ingresan dentro del cogulo originando un nicho infeccioso dentro de la vegetacin que frecuentemente se calcifica. Las vegetaciones vlvulares pueden ser muy destructivas causando regurgitacin y falla cardiaca, en ocasiones, stas embolizan a pulmones, cerebro, rin o extremidades y finalmente infiltran profundamente en medio del tejido cardiaco o las arterias causando abscesos. Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus se han encontrado en 23% de los cultivos de EI en pacientes con enfermedad cardiaca congnita, seguido de estreptococos beta-hemolticos (9%) y Staphylococcus epidermidis (9%). El grupo de microorganismos Gram negativos denominados HACEK ( Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella sp y Kingella kingae ) son en parte responsables de EI. Los hongos ms comunes son Candida y Aspergillus.

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Manifestaciones clnicas
El diagnstico de EI debe ser considerado en todo nio quien cursa con fiebre inexplicable y es portador de enfermedad cardiaca. La infeccin fuera de los periodo post-operativos inmediatos usualmente se presenta como una enfermedad indolente, llamada endocarditis bacteriana subaguda, en tanto la forma fulminante recibe el nombre de endocarditis bacteriana aguda. Junto a la fiebre son comunes mialgia, artralgia, cefalea y malestar general. Los clsicos signos de manchas de Roth, lesiones de Haneway y ndulos de Osler son infrecuentes en nios. La mayora de los pacientes cursa con soplo.

Antibiticos
El tratamiento emprico debe dirigirse contra los agentes ms comunes: estreptococo y estafilococo. El rgimen estndar incluye penicilina o ampicilina (o vancomicina si el paciente es alrgico a penicilina) y gentamicina. Se recomienda terapia intravenosa para alcanzar concentraciones bactericidas altas en vlvulas avasculares y trombos infectados, recomendndose de cuatro a seis semanas de duracin, aunque la infeccin de vlvulas prostticas puede requerir tratamiento ms prolongado. En pacientes severamente enfermos se ha informado la utilidad del plasmingeno activador recombinante para lisar vegetaciones intracardiacas.

Diagnstico
El criterio de Duke es un sistema clnico consistente, ideado en base a evidencias (cuadros # 1 y 2) en el que se incluyen hallazgos microbiolgicos y ecocardiogrficos.
Cuadro # 1 Criterio de Duke modificado para el diagnstico de endocarditis infecciosa
Definitivo Evidencia patolgica de vegetacin intracardiaca o embolizada o absceso intracardiaco o Criterio clnico: dos criterios mayores o uno mayor y tres menores o cinco menores (ver cuadro 2). Un criterio mayor y uno menor o tres menores. Diagnstico alternativo firme. Sndrome EI resuelto dentro de los cuatro das de terapia antimicrobiana. Evidencia patolgica de EI inexistente en la ciruga o autopsia dentro de los cuatro das de terapia antibitica. El caso no cumple con los criterios de EI posible.

Ciruga
Esta indicada en la fase aguda de la EI con bacteremia persistente, despus de dos semanas de terapia apropiada contra vegetaciones micticas, abscesos en formacin, mbolos spticos o empeoramiento de la falla cardiaca debido a regurgitacin valvular provocada por ruptura de cuerdas tendinosas.

Profilaxis
El empleo de antimicrobianos en ciertos procedimientos mdicos o dentales que causan bacteremia y subsecuentemente endocarditis puede prevenir la enfermedad. El rgimen antibitico para profilaxis depende del procedimiento; en incisiones de la mucosa oral, respiratoria y esofgica la amoxicilina es el frmaco de eleccin por ser efectiva contra estreptococo del Grupo viridans. La incisin de la mucosa intestinal o genitourinaria requiere regmenes efectivos contra enterococo, por lo que se recomienda ampicilina y gentamicina endovenosos.

Posible Improbable

Pronstico Tratamiento
El criterio de Duke fue designado para estandarizar el diagnstico pero tambin provee una gua til para el manejo. Los antimicrobianos estn recomendados en individuos quienes tienen el diagnstico de EI definitivo; la necesidad de tratar los casos posibles o improbables no estn excluidos en este esquema. El curso de la EI puede complicarse por embolizacin de cualquier rgano, dependiendo si la afeccin cardiaca es derecha o izquierda. Otros problemas incluyen la formacin de abscesos, falla cardiaca, bloqueo cardiaco y aneurismas micticos. Los pacientes quienes tienen mayor riesgo de complicaciones incluyen aquellos portadores de vlvulas prostticas, EI del lado izquierdo,

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infecciones por S. aureus u hongos antes del episodio de EI, duracin de los sntomas mayor a tres meses,

enfermedad cardiaca ciantica, corto circuito pulmonar y pobre respuesta a antibiticos.

Cuadro # 2 Criterio de Duke modificado: Los criterios clnicos

Criterios mayores Hemocultivo positivo Ecocardiograma positivo (vegetacin, absceso paravalvular o vlvula dehiscente despus de ciruga). Nueva regurgitacin valvular (por auscultacin o ecocardiograma) Criterios menores Condicin cardiaca predisponente Uso de drogas endovenosas Fiebre (38C) Embolia arterial masiva Infartos pulmonares spticos Aneurisma mictico Hemorragia intracraneana Hemorragia conjuntival Lesiones de Janeway (lesiones hemorrgicas indoloras en plantas y palmas) Glomrulonefritis Ndulos de Osler (lesiones dolorosas en punta de dedos) Manchas de Roth (hemorragias retinales) Factor reumatoideo positivo Hemocultivo simple positivo Evidencia serolgica de infeccin activa con un organismo tpico de EI.

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Infecciones estafiloccicas
Todd JK. Pediatr Rev. 2005;26:438-43.

Definicin
Los estafilococos son bacterias aerbicas presentes en el medio ambiente y en la flora normal de humanos y animales. Son cocos Gram positivos que crecen como racimo de uvas y se diferencian de los estreptococos por ser catalasa positivos. Las especies se clasifican en Staphylococcus aureus (coagulasa positivos) y estaficocos coagulasa negativo (e pidermidis , saprophyticus).

Los S. aureus (SA) son causa comn de infecciones pigenas en piel y otros padecimientos como osteomielitis, artritis sptica, infecciones profundas, abscesos, neumona, empiema, endocarditis, pericarditis, meningitis y enfermedades mediadas por sus toxinas incluyendo intoxicacin alimenticia, fiebre escarlatina, sndrome de piel escaldada y sndrome de choque txico.

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