02/09/13

Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Oral myiasis and Alzheimer disease: report of a clinical case

Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia

Print version ISSN 1809-9823

Services on Demand Article pdf in Portuguese

Rev. bras. geriatr. gerontol. vol.15 no.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 2012
http://dx.doi.org/10.1590/S1809-98232012000400019

RELATO DE CASO

Article in xml format Article references How to cite this article

Miase bucal e doena de Alzheimer: relato de caso clnico

Oral myiasis and Alzheimer disease: report of a clinical case

Curriculum ScienTI Automatic translation Send this article by e-mail Indicators Related links Bookmark Share Share Share Share Share ShareMore | More

Marco Tlio de Freitas RibeiroI; Carla Aparecida Sanglard-OliveiraII; Marcelo Drummond NavesII; Efignia Ferreira e FerreiraII; Andra Maria Duarte VargasII; Mauro Henrique Nogueira Guimares AbreuII

Permalink

I Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso, Casa de Sade Santa Izabel. Fundao Hospitalar do Estado de

Minas Gerais. Betim, MG, Brasil II Faculdade de Odontologia, Departamento de Odontologia Social e Preventiva. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil Correspondncia

RESUMO Miase uma afeco causada pela presena de larvas de moscas em rgos e/ou tecidos do homem ou de outros animais vertebrados, sendo mais frequentemente observada em pases tropicais. A ocorrncia de miase na cavidade bucal rara. Dentre os fatores predisponentes, destacam-se a senilidade, o comprometimento neurolgico e a halitose. Assim, pacientes com doenas neuro-degenerativas, como a doena de Alzheimer (DA), so mais propensos a adquirirem essa alterao. Este trabalho relata um caso de miase bucal, acometendo um paciente de 67 anos de idade, com DA em fase avanada, totalmente dependente para as atividades de vida diria (AVD), residente em uma instituio de longa permanncia (ILP). O paciente apresentava falta de selamento labial e resistncia aos cuidados de higiene bucal. O diagnstico foi estabelecido clinicamente com base na observao de sangramento na regio anterior do palato, descolamento da mucosa bucal e presena de larvas. Foi prescrito o uso de ivermectina e o paciente foi hospitalizado para debridamento do tecido necrtico e remoo das larvas. Aps a alta, os cuidadores foram orientados quanto ao uso de mscara pelo paciente, que no se mostrou efetiva, pois o paciente passou a mord-la, levando a seu deslocamento e reinfestao por larvas. Aps o tratamento da reinfestao, adotou-se o uso de cortinado como rotina. Pacientes com DA constituem um grupo de risco para miase bucal, sendo necessrio orientar cuidadores e familiares em relao aos cuidados odontolgicos para a preveno desta patologia. O principal tratamento para a alterao baseia-se na remoo mecnica das larvas e instituio do uso oral da ivermectina. Palavras-chave: Miase. Cavidade bucal. Idoso. Doena de Alzheimer. Preveno.
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232012000400019&lng=en&nrm=iso 1/8

02/09/13

Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Oral myiasis and Alzheimer disease: report of a clinical case

ABSTRACT Myiasis isadiseasecausedby the presenceof fly larvaein the organs and/or tissuesof humans orothervertebrates, and is most oftenseen intropical countries.The occurrence ofmyiasisin the oral cavityis rare.Among thepredisposing factorsstand outsenility, neurological impairmentand halitosis. Thus, patients withneurodegenerative diseasessuch asAlzheimer's disease (AD) are more likely toacquirethis disorder.Thispaper reportsacase oforalmyiasis, involving a67-year old patientwith ADat an advanced stage, completely dependentfor activitiesof daily living(ADL), residing in along-term institution(ILP). The patient suffered from a lack of lip seal and resistance to oral hygiene care. Thediagnosis was clinically made,based on the observationof bleedingin the anteriorpalate, detachment of the oral mucosa andpresence oflarvae.We prescribedthe useof ivermectinand the patientwas hospitalized fordebridementof necrotic tissueand removalof the larvae.After hospital discharge, caregivers were orientedabout the use ofmasksby the patient, which was not effectivebecause the patientbegan tobite it,leading to its displacement andre-infestation bymaggots.After treatmentof re-infestation, it was adopted theroutineuse ofdrapery. AD patientsarearisk group fororal myiasis, beingnecessary to directcaregivers and family membersin relation tooral care to prevent this disease.The main treatmentfor the changeis based onmechanical removalof larvae andinstituting the useoforalivermectin. Key words: Myiasis. Mouth. Elderly. Alzheimer's disease. Prevention.

INTRODUO
O termo "miase" derivado do grego myio (mosca) e ase (doena), e usado para definir a invaso dos tecidos do corpo ou cavidade de animais vivos por ovos ou larvas de moscas da ordem dptera. O termo "berne" tambm usado para esta doena. frequente a ocorrncia de miase no meio rural em animais de criao, como bovinos, caprinos, cameldeos, sunos etc., e mesmo em animais domsticos, como ces e gatos, causando danos aos rebanhos e prejuzos econmicos. Pode tambm ocorrer em seres humanos, embora seja mais raro do que em animais.1-4 As principais moscas causadoras dessa afeco em humanos so encontradas com frequncia no Brasil, principalmente nas regies de clima quente e mido e na zona rural.4,5 As larvas de Cochliomyia hominivorax e Dermatobia so os agentes causais mais comuns das miases humanas na Amrica.6 Pesquisa realizada com 24 pacientes com diagnstico de miase, atendidos em trs hospitais da rede pblica na cidade do Recife-PE, no perodo de novembro de 1999 a outubro de 2002, mostrou que em relao aos stios anatmicos, as miases ocorrem com maior frequncia nos membros inferiores (41,7%), com menor frequncia na cabea (16,7%), cavidade bucal (12,5%), nus, ouvido e olho (8,3%) e regio dorsal (4,2%).7 A ocorrncia de miase bucal rara e h poucos relatos de casos clnicos na literatura descrevendo esta condio. Quando ocorrem, podem manifestar-se em bolsas periodontais, feridas resultantes de extraes dentrias e em diversas localizaes dentro da cavidade bucal.8 As moscas depositam seus ovos diretamente sobre o tecido lesado. Depois de estes eclodirem, a larva obtm sua nutrio por meio de tecidos circunjacentes, e introduzem-se mais profundamente nos tecidos moles, podendo at produzir "tneis", separando a gengiva e o mucoperisteo do osso. De acordo com a localizao e o tecido envolvido, h diferentes nomenclaturas, como: miase gengival, miase dental, miase periodontal e miase oral.9 Pacientes acometidos por miase bucal em geral apresentam alguns fatores predisponentes, tais como: higiene bucal deficiente, falta de selamento dos lbios, resistncia corporal diminuda, desnutrio, respirao bucal (principalmente durante o sono), etilismo, senilidade, comprometimento neurolgico, hemiplegia e traumas na rea facial.10 A halitose severa citada como fator de risco, pois atrai as moscas para deposio das larvas.8 Esses fatores fazem com que pacientes com doena de Alzheimer (DA) sejam mais predispostos a desenvolver miase.8,10 A DA uma alterao neuro-degenerativa, progressiva e fatal, com perda da funo intelectual, como memria, linguagem, localizao espacial e temporal, habilidade para resolver problemas e de pensar de forma abstrata e com comportamento anormal. A doena aparece mais frequentemente aps os 60 anos, englobando uma populao com declnio na capacidade de apreender informaes novas e de fazer tarefas rotineiras. Esses pacientes comeam a perder a capacidade de se preocuparem com eles prprios e, em estgios avanados, perdem a mobilidade progressivamente, terminando com a morte.11,12 Ao longo do processo de demncia, o paciente demonstra a perda progressiva da capacidade diria de higiene bucal (ADHB). Esta situao se deve a capacidade motora e funes cognitivas diminudas, o que requer o cuidado especial desses indivduos por um cuidador.13 Problemas bucais so mais prevalentes em subgrupos de idosos, como os institucionalizados, os funcionalmente dependentes e os demenciados.14 Indivduos com necessidades especiais de cuidados de sade possuem risco aumentado para doenas bucais, sendo que os pacientes DA constituem um exemplo desta
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232012000400019&lng=en&nrm=iso 2/8

02/09/13

Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Oral myiasis and Alzheimer disease: report of a clinical case

situao.12 Devido ao processo evolutivo da doena, essencial investigar as complicaes que a DA pode produzir na sade bucal, de modo que esses pacientes possam ser submetidos a procedimentos preventivos adequados para evitar o desenvolvimento e progresso de doenas bucais. Em relao miase bucal, compete ao cirurgio-dentista orientar familiares e cuidadores, diagnosticar e tratar prontamente esta afeco antes que ela chegue a um estado crtico, s vezes mortal, por hemorragias ou comprometimento do sistema nervoso central. O objetivo deste trabalho relatar um caso clnico sobre miase bucal em paciente idoso com doena de Alzheimer e discutir as medidas possveis para preveno e tratamento, de modo a orientar profissionais da sade e cuidadores sobre a relevncia dos cuidados com a sade bucal nos casos da DA.

RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, leucoderma, divorciado, 67 anos, portador de demncia do tipo Alzheimer em fase avanada, totalmente dependente para as atividades de vida diria (AVD), afsico, residente em uma instituio de longa permanncia (ILP). Solicitou-se ao cirurgio-dentista avaliao do paciente aps cuidadoras observarem sangramento na regio de palato duro e halitose. Ao exame clnico, observou-se que a gengiva e o mucoperisteo apresentavam-se separados do tecido sseo, com presena de sangramento e larvas (figura1). Foi diagnosticada miase bucal, prescrevendo-se ivermectina e cefalexina no momento do diagnstico, sendo o paciente hospitalizado para curetagem e remoo das larvas (figuras 2 e 3).

www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232012000400019&lng=en&nrm=iso

3/8

02/09/13

Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Oral myiasis and Alzheimer disease: report of a clinical case

Na ocasio, foram realizadas as exodontias dos elementos 22, 25 e 26. Aps a remoo de tecido necrtico e larvas, observou-se cicatrizao da leso (figura 4). Os cuidadores foram orientados quanto ao uso de mscara no paciente, devido ausncia de selamento labial do mesmo. Tal conduta no se mostrou efetiva para a preveno de reinfestao por larvas, pois o paciente adotou o hbito de morder a mscara, o que fez com que esta no permanecesse em posio.

www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232012000400019&lng=en&nrm=iso

4/8

02/09/13

Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Oral myiasis and Alzheimer disease: report of a clinical case

Aps sete meses, o paciente foi novamente diagnosticado com miase bucal. Foi feita novamente a prescrio de ivermectina, irrigao com nitrofurazona (Furacin) e remoo de larvas. A irrigao com nitrofurazona e a remoo de larvas mostraram-se insuficientes para a resoluo do caso, devido a localizao e quantidade de larvas presentes. O paciente foi ento hospitalizado por uma semana, sendo medicado com amoxicilina e clavulanato de potssio, alm de ivermectina (Ivomec ). Durante esse perodo, foi feita diariamente a remoo das larvas. Aps estas condutas, o paciente recebeu alta, sendo indicado o uso de levofloxacina 500mg por uma semana pelo mdico infectologista que acompanhou o caso. Uma semana aps a alta hospitalar, o paciente compareceu clnica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais para avaliao, quando se constatou extensa rea de necrose. Cuidadoras foram orientadas a realizar higiene bucal com gluconato de clorexidina 0,12% diariamente, uso de mscara e cortinado. No ms seguinte, constatou-se cicatrizao das reas de necrose da regio acometida (figura 4). Na ocasio, observou-se a presena de gengivite na regio de incisivos inferiores, sendo os cuidadores novamente orientados quanto aos cuidados bucais. O referido relato de caso recebeu autorizao de familiares do paciente, sendo que o cuidador principal assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, o qual permitia o uso da imagem e o relato do caso para publicao.

DISCUSSO
O Brasil encontra-se num processo de transio demogrfica e epidemiolgica, com aumento do nmero de idosos e da prevalncia de doenas neuro-degenerativas como a DA.15As dificuldades com as ADHBs devido a DA, associadas ao fato do Brasil ser uma regio propcia ao desenvolvimento das principais espcies de moscas que causam miase em humanos, favorecem o desenvolvimento desta patologia neste grupo de pacientes. As condies de higiene da instituio so boas. uma instituio classificada como boa ou muito boa pela Promotoria de Defesa da Pessoa Portadora de Deficincia e Idosos (PDPPDI), aps avaliao quanto aos seguintes critrios: condies de moradia, limpeza e higiene do local, alimentao, equipe de sade prpria, atividades de lazer e recreativas, garantia aos idosos de seus direitos previdencirios, regulamentao legal, programa de manuteno de vnculos familiares, programa de capacitao e treinamento dos funcionrios e cuidadores e atender especificamente pessoas com 60 anos ou mais.16 A ocorrncia de miase mais comum em pessoas idosas, debilitadas, doentes e com deficincia mental.3,4 Assim, profissionais envolvidos no cuidado desses pacientes devem conhecer estratgias para preveno, diagnstico e tratamento de tal doena. A miase bucal, ainda que mais rara, descrita em pacientes com higiene bucal deficiente, respirao bucal, falta de selamento dos lbios e halitose severa. Esses fatores atraem as moscas para deposio das larvas.17-19 No presente caso, o paciente, por ser portador da doena de Alzheimer em estgio avanado, totalmente dependente das cuidadoras que trabalham na ILP na qual ele vive. A dependncia, associada s dificuldades com as ADHBs, a consequente halitose e falta de selamento labial do paciente, contriburam para a infestao por larvas em sua cavidade bucal, ainda que esse viva em ambiente urbano com boas condies de higiene. Como o paciente afsico, ele no pode externar os sintomas da infestao, sendo os sinais de anormalidade percebidos pelas cuidadoras somente quando a doena apresenta sinais clnicos. Assim, o mesmo demanda cuidados com as ADHB e uma rotina de avaliao da cavidade bucal como principal estratgia para a preveno da infestao por larvas de moscas e outras patologias bucais. A clnica possua um cirurgio-dentista de referncia, que
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232012000400019&lng=en&nrm=iso 5/8

02/09/13

Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia - Oral myiasis and Alzheimer disease: report of a clinical case

acompanhava os pacientes de acordo com a necessidade e por demanda da famlia. O paciente era acompanhado rotineiramente, recebendo visitas de um cirurgio-dentista semestralmente. Alm dos cuidados com as ADHBs, medidas de proteo individuais e coletivas so as principais formas para se prevenir a instalao de miase. Entre elas, telar portas e janelas de hospitais ou dependncias domsticas, que abriguem pacientes portadores de leses ou de quaisquer condies predisponentes instalao da miase, evitar exposio de feridas abertas, ulceraes com tecido necrosado, eczemas infectados, assim como manter boa higiene individual e ambiental, so procedimentos de suma importncia.18 Na instituio onde o paciente residia, no existiam telas nas janelas ou portas; entretanto, aps a infestao da miase na cavidade oral do mesmo, foram instalados cortinados no quarto do paciente, e estes foram mantidos mesmo aps a resoluo da infeco. A ausncia de selamento labial e a colaborao do paciente devido DA, associada falta de informao das cuidadoras sobre as medidas preventivas para se evitar o aparecimento e recidiva da miase, contriburam para a infestao no caso descrito. Cabe, entretanto, ressaltar a complexidade dos cuidados bucais preventivos nos pacientes com DA, pois ainda que o uso de mscaras tenha sido recomendado s cuidadoras para evitar a recidiva da miase, havia dificuldade da mesma em permanecer na face do paciente, pois este passou a mord-la, provocando seu deslocamento. A incapacidade de compreenso e colaborao do paciente, tanto com as ADHBs quanto com estratgias para preveno da reinfestao por larvas, constituiu um desafio para os profissionais envolvidos em seus cuidados, sendo necessria sua adequao condio do paciente e do ambiente. Quanto aos meios de tratamento, todos os estudos citados apontaram para a remoo mecnica das larvas como sendo o procedimento de escolha em pacientes acometidos pela miase bucal. Em casos muito severos, pode ser feita antibioticoterapia sistmica. A ivermectina oral foi o medicamento antiparasitrio de escolha usado para o tratamento de miase bucal nos estudos de Ribeiro et al.20 e Shinohara et al.,21 segundo os quais foram obtidos resultados considerados eficientes. Fares et al.,22 em relato de caso, tratando um paciente de dez anos de idade portador de deficincia mental e paraplgico, concluiu que a miase bucal predominante em populao rural e em pacientes especiais, com debilidade mental, senilidade avanada, caquexia, dentre outros. Quanto ao tratamento, os bons resultados obtidos deveram-se mais remoo mecnica das larvas do que teraputica medicamentosa empregada, quer seja local ou sistmica. No caso relatado, foi realizada remoo mecnica das larvas e instituio de um tratamento medicamentoso com ivermectina, o que condiz com o tratamento para miase proposto pela literatura. O paciente, porm, foi novamente infestado por larvas e, devido severidade e profundidade da leso, outros medicamentos antibiticos como a amoxicilina associada a clavulanato de potssio e cefalexina foram prescritos ao paciente, para auxiliar no combate infestao. Recentemente, a irrigao com nitrofurazona tem sido apontada como indicada para tratamento da miase bucal, mas neste caso a irrigao no se mostrou eficaz, devido a profundidade da leso e dificuldade no manuseio do paciente.

CONCLUSO
Pacientes com doena de Alzheimer constituem um grupo de risco para miase bucal, e a preveno dessa patologia constitui um desafio para cuidadores e familiares, especialmente no caso de pacientes com ausncia de selamento labial. A informao e orientao para familiares, cuidadores e para as instituies de longa permanncia em relao aos cuidados bucais e ambientais e a avaliao rotineira da condio bucal desses pacientes constituem as principais estratgias preventivas para esse grupo. O principal tratamento paliativo para a alterao baseia-se na remoo mecnica das larvas e instituio do uso oral da ivermectina.

REFERNCIAS
1. James MT. The flies that cause myiasis in man. U.S. Depart. Agricul 1947; 631: 1-175. 2. Neves DP. Parasitologia Humana. 7 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1988. [ Links ] [ Links ]

3. Desruelles F, et al. Myiasis caused by Dermatoba hominis after an organized tours in Amazonia. Presse Med 1999; 28(40): 2223-5. [ Links ] 4. Sherman RA. Wound myiasis in urban and suburban United States. Arch Intern Med 2000; 160(13): 2004-14. [ Links ] 5. Pizzoli LML, et al. Miase: Uma experincia dramtica em assistncia de enfermagem. Rev Panam Infectol 2008; 10(3): 43-44. [ Links ]
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232012000400019&lng=en&nrm=iso 6/8