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LOS TRASTORNOS PSICTICOS La psicosis es una ruptura del juicio de realidad.

El juicio o sentido de realidad es la capacidad que tienen las personas para diferenciar el mundo de la realidad y el de la fantasa. Los trastornos psicticos siempre suponen un trastorno del pensamiento, aunque no siempre de la percepcin. Jaspers: Desde tiempos inmemoriales los delirios se han considerado la caracterstica bsica de la locura . El delirio se define como una creencia personal falsa surgida de una inferencia incorrecta acerca de la realidad exterior, que es defendida con mayor o menor firmeza por el paciente a pesar de que no es compartida por los dems ni se explica por el contexto cultural del paciente. La esquizofrenia es el trastorno psictico ms comn. TIPOS DE PSICOSIS Las psicosis pueden ser primarias o secundarias Psicosis primarias: Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno psictico breve Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante

Psicosis secundarias Pueden deberse a una enfermedad orgnica o abuso de subtancias o bien ser secundarias a una enfermedad mental (demencia, trastorno afectivo, personalidad limtrofe). PSICOSIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES ORGANICAS O POR USO DE SUBSTANCIAS Psicosis inducidas por drogas (alcohol, anfetaminas, crack, cocana, LSD, marihuana, fenciclidina, y tambin esteroides, agonistas de la dopamina y algunos metales pesados) Epilepsia ( especialmente del lbulo temporal) Tumores Accidente Cerebro Vascular (ACV) Demencia temprana

Secuela de trauma craneano Enfermedades endocrinas (Enfermedad de Cushing, raramente hiper e hipotiroidismo) Infecciones (encefalitis, meningitis, neurosfilis, SIDA)

Esclerosis mltiple Enfermedades autoinmunes (como el Lupus Eritematoso Sistmico) Trastornos metablicos (falla heptica, uremia, hipercalcemia, porfiria intermitente aguda)

Por lo anterior la evaluacin clnica de la psicosis debe idealmente ser complementada con exmenes paraclnicos, segn el caso: Cuadro hemtico completo Electrolitos sricos, glucosa, nitrgeno ureico (BUN), creatinina, calcio y fosfato Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin tiroidea VDRL, HIV Electrocardiograma Parcial de orina con examen toxicolgico para descartar uso de psicoactivos Rx de trax EEG TAC o RMN Niveles sanguneos de medicinas, cuando sea del caso Puncin lumbar

PSICOSIS SECUNDARIA A ENFERMEDADES MENTALES Las ms frecuentes son aqullas debidas a trastornos graves del humor: Trastorno bipolar con caractersticas psicticas Depresin mayor con caractersticas psicticas

ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico caracterizado por una constelacin de anormalidades graves en el pensamiento, emocin, y conducta. No hay en psiquiatra un trastorno ms severo e incapacitante. Los sntomas. No hay un solo sntoma que sea patognomnico y la enfermedad puede producir un espectro amplio de cuadros clnicos. Criterios DSM IV: SINTOMAS POSITIVOS (est presente una distorsin de la realidad que normalmente no debera estar): Dimensin psictica: Delirios y alucinaciones Dimensin desorganizativa: Pensamiento, conducta y afecto desorganizados. Sntomas catatnicos y motores

SINTOMAS NEGATIVOS Afecto aplanado: ausencia de reaccin emocional a los estmulos. Hay disminucin o ausencia de los movimientos espontneos, de la expresin gestual, del contacto visual, de las infecciones vocales. Alogia: disminucin en la produccin y fluencia del discurso espontneo, que se cree que refleja la pobreza del pensamiento. Puede incluir tambin pausas prolongadas antes de responder las preguntas. Avolicin: falta de motivacin para iniciar o completar tareas, reflejando una prdida del inters en el entorno. Anhedonia: disminucin o ausencia de la capacidad para experimentar placer Asociabilidad: disminucin de la capacidad para relacionarse con los dems. Inatentividad: incapacidad de mantenerse concentrado en una actividad o tarea

Se cree que los sntomas positivos reflejan una hiperactividad dopaminrgica en el sistema lmbico, mientras que los sntomas negativos reflejaran una actividad hipodopaminrgica en el lbulo frontal. Esta sintomatologa debe estar presente al menos 6 meses. Criterios CIE-10

Los criterios diagnsticos para la esquizofrenia de la CIE-10 estn organizados en nueve grupos: 1. Al menos uno de los siguientes 1. Eco, robo, insercin o difusin/transmisin del pensamiento El eco del pensamiento consiste en que el enfermo escucha en alto sus propios pensamientos. La insercin y el robo del pensamiento significan que la persona afectada cree que sus pensamientos son introducidos o extrados de dentro de su cabeza por un agente externo. Difusin del pensamiento quiere decir que la persona cree que todos conocen sus pensamientos porque estos son difundidos de alguna manera diferente de la comunicacin voluntaria. (En realidad corresponden a fenmenos pseudoalucinatorios, ya que corresponden a representaciones mentales de imgenes interiores). 2. Ideas delirantes de ser controlado o influido o de pasividad, claramente referidas al cuerpo , a movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretos, y percepcin delirante En los delirios de control o influencia los pacientes creen que sus pensamientos sentimientos o acciones no les pertenecen sino que estn siendo controlados por alguien o algo fuera de ellos, como marionetas. En la percepcin delirante hay una percepcin real que es interpretada como referida al paciente. 3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo 4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del sujeto o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o poltica, capacidades y poderes sobrehumanos. 2. Al menos dos de los siguientes: 5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas o meses o permanentemente. 6. Interpolaciones o bloqueos del curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, incoherente, disgregado o lleno de neologismos 7. Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo y estupor 8. Sntomas negativos tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales, que generalmente conducen a retraimiento social y disminucin de la actividad social. Debe quedar claro que estos sntomas no se deben a depresin ni a administracin de neurolpticos 9. Un cambio considerable y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal que se manifiesta como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, actitud absorta y aislamiento social.

3. Duracin de al menos 1 mes Otros modelos, ms recientes, incluyen los trastornos de la cognicin en vista de que hay un inters creciente en los trastornos de memoria, atencin y dificultad para el pensamiento abstracto como un componente cardinal de la enfermedad (Kraepelin lleg a denominar la esquizofrenia como demencia precoz) y los trastornos del afecto, ya que en los esquizofrnicos tienen altas tasas de depresin y las estadsticas dan cuenta de tasas de suicidio de un 10%. Los sntomas de esquizofrenia usualmente se presentan en tres fases: 1. Prodrmico: declinamiento en el funcionamiento previo a la primera ruptura psictica. El paciente puede aislarse y volverse irritable. A menudo se reporta que en la infancia y adolescencia fueron solitarios, callados, serios. Pueden tener quejas fsicas y/o inters en la religin o cultos esotricos. 2. La aparicin de la psicosis: aparecen ahora, de novo o superpuestos a la etapa anterior, los trastornos de percepcin y delirios que denotan la ruptura psictica con la realidad (sntomas positivos). 3. Residual: ocurre entre los episodios de psicosis. Es marcado por el afecto aplanado, aislamiento social, pensamiento y conducta extraos (sntomas negativos). Los pacientes pueden continuar teniendo alucinaciones aun con tratamiento. Subtipos de Esquizofrenia Los pacientes se han subdividido en los siguientes subtipos: 1. El tipo paranoide: es la forma ms comn, con el tipo ms alto de funcionamiento y mejor pronstico, la de edad mayor de comienzo. Debe llenar los siguientes criterios: La preocupacin con uno o ms delirios y frecuentes alucinaciones auditivas No predominan el lenguaje desorganizado ni la conducta desorganizada o catatnica ni el afecto inapropiado

2. El tipo desorganizado: pobre funcionamiento, comienzo temprano. Debe llenar los siguientes criterios: El discurso desorganizado y ausencias de delirios sistematizados El comportamiento desorganizado El afecto aplanado o inapropiado

3. El tipo catatnico: raro. La catatona es un sndrome que se puede observar en muchas condiciones psiquitricas (trastornos del humor, intoxicacin y abstinencia de drogas, uso de neurolpticos), enfermedades mdicas (como las

que producen delirium), neurolgicas (epilepsia parcial compleja o status de pequeo mal, enfermedad de Parkinson y un largo etctera). Los sntomas motores pueden ocurrir en todos los tipos de esquizofrenia, pero se asocian particularmente con el tipo catatnico: Mutismo: mudez. No siempre se asocia con inmovilidad. Estupor: mxima inhibicin de la motricidad. El paciente no responde a estmulos dolorosos, est hipoactivo, mudo, carente de expresin o denotando en la mirada ansiedad o pesadumbre. Negativismo: la persona se opone a las instrucciones o hace lo contrario de lo que se le pide, o se resiste a las manipulaciones del examinador con una fuerza igual a la que se le aplica . Catalepsia. El paciente adopta rgidamente posturas bizarras por largo tiempo. Flexibilidad crea: las extremidades del paciente pueden ser moldeadas en una posicin que el paciente mantiene por un perodo de tiempo. Estereotipias: el paciente repite continuamente movimientos, posiciones, lenguaje y conductas, de manera rtmica y sin aparente propsito. Obediencia automtica: el paciente obedece instrucciones rpidamente, sin mediar reflexin. Ecofenmenos: son la ecolalia y la ecopraxia; la imitacin automtica del lenguaje o movimientos de otros, respectivamente. Manierismos o amaneramientos: movimientos extraos, carentes de propsito, a veces caricaturescos, como el paciente que camina imitando a Napolen. Ambitendencia: aqu el examinador ofrece una mano al paciente como si se la fuera a chocar mientras le dice firmemente No choques mi mano, no quiero que la choques. Las dos seales conflictivas se traducen en que el paciente levanta la mano como para chocarla y ligeramente toca la mano del examinador sin aferrarla o bien mueve la mano dubitativamente alante y atrs como si no pudiera terminar de entender lo que se le pide.

Para Fink los dos signos clsicos de catatona (estupor y mutismo) seran suficientes para el diagnstico, para Caroff otras conductas motoras deben estar presentes y la mayora de pacientes muestran 4 signos o ms. 4. Indiferenciada es la segunda forma ms comn de la enfermedad. Se trata de pacientes con caractersticas de ms de un subtipo, sin que predomine uno; es decir, no encajan en un subtipo en particular. Pronstico intermedio: mejor que la desorganizada, pero menos favorable que la paranoide o la catatnico

5. El tipo residual con sntomas negativos prominentes y solo evidencia mnima de sntomas positivos, que se desarrolla despus de haber sufrido el sujeto una ruptura psictica. 6. Esquizofrenia simple: el CIE 10 incluye este subtipo, discutido, donde los sntomas negativos de la esquizofrenia residual se desarrollan, pero sin haber sido precedidos por una ruptura psictica. Algunos autores la consideran un prdromo de la esquizofrenia. Tipo Paranoide Desorganizada Catatnico Indiferenciada Residual Simple Grupo sintomtico predominante Predominan los sntomas positivos Predominan los sntomas de desorganizacin Predominan los sntomas motores No encajan en un subtipo particular Predominan los sntomas negativos Predominan los sntomas negativos

El Examen Psiquitrico Los hallazgos tpicos al examen de los pacientes esquizofrnicos incluyen: La apariencia desaliada Suele haber aplanamiento afectivo (indiferencia), perplejidad o suspicacia Trastornos del curso del pensamiento (bloqueos, disgregacin, incoherencia ) Delirios paranoides e ideas de referencia La conciencia, orientacin y memoria intactas Alucinaciones auditivas Pensamiento concreto Falta de conciencia (insight) acerca de su enfermedad Conductas bizarras Conductas violentas, especialmente en pacientes paranoides no tratados

Epidemiologa. La esquizofrenia afecta aproximadamente al 1 % de las personas.

Los hombres y las mujeres son igualmente afectados pero tienen presentaciones diferentes: o o En los hombres se presenta alrededor de los 20 aos. En las mujeres se presenta cerca de los 30 aos.

El curso de la enfermedad es generalmente ms severo en hombres, ya que en ellos tiende a tener ms sntomas negativos y a ser menos capaces de funcionar en sociedad. La esquizofrenia raras veces se presenta antes de los 15 aos o despus de los 45 aos. Hay una predisposicin fuertemente gentica: o o o Tasa de concordancia de 50 % entre gemelos monocigticos Riesgo de 40 % de herencia si ambos padres tuvieran esquizofrenia Riesgo de 12 % si tiene afectado un pariente en primer grado.

Hay una asociacin fuerte con uso de sustancia (que puede ser una forma de automedicacin) y depresin. La depresin postpsictica ocurre en 50 % y da cuenta del 15% de suicidios consumados, 20 veces la tasa de suicidio en la poblacin general.

La hiptesis del descenso social Aquellos que sufren del trastorno son incapaces de funcionar bien laboralmente y por lo tanto descienden a los peldaos ms bajos de la escala social. Muchas personas indigentes sufren de esquizofrenia. Patofisiologa de la Esquizofrenia: La Hiptesis Dopaminrgica. Aunque la causa exacta de la esquizofrenia est lejos de conocerse, parece relacionarse en parte con alteraciones del sistema dopaminrgico: se postula un aumento en el sistema lmbico y una disminucin en la corteza frontal. La prueba para sustentar esta hiptesis es que la mayora de antisicticos efectivos son antagonistas de la dopamina. Adems, la cocana y las anfetaminas aumentan la actividad dopaminrgica y pueden producir cuadros indistinguibles de la esquizofrenia. Vas dopaminrgicas tericamente afectadas en la esquizofrenia o va mesocortical la disminucin de la dopamina en la corteza frontal explicara los sntomas negativos va mesolimbica el aumento de la dopamina en el sistema lmbico sera responsable de los sntomas positivos

Hay otras dos vas dopaminrgicas que no son afectadas por la esquizofrenia, pero s por los antipsicticos, y daran cuenta de los sntomas colaterales extrapiramidales y hormonales de stos: o va nigroestriada: su hipoactividad, efecto colateral del uso de antipsicticos, explica los efectos neurolgicos extrapiramidales de los mismos va tberoinfundibular: su hipoactividad, efecto colateral del uso de antipsicticos, explica el agrandamiento de los senos, la produccin de leche y disfunciones sexuales producidas por estos medicamentos.

De lo anterior se desprende que el antipsictico ideal sera aquel que (1) aumente la dopamina en la corteza frontal, (2) la disminuya en el sistema lmbico y (3) no afecte las vas nigroestriada y tbero infundibular. An se est buscando. Otros neurotransmisores implicados en la esquizofrenia: o Serotonina: Aumentada algunos de los antisicticos atpicos son antagonistas de la serotonina Glutamato: El glutamato es el principal neurotransmisor excitador del cerebro. Hay evidencia de que en la esquizofrenia hay hipofuncin del receptor de glutamato tipo NMDA (N-metil-D-aspartato). Noradrenalina: elevada se ha demostrado que el uso prolongado de antipsicticos disminuye la actividad de las neuronas noradrenergicas. Disminucin del cido gamma-aminobutrico (GABA): El cido gammaaminobutrico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro. Datos recientes apoyan la hiptesis de que los pacientes esquizofrnicos tienen una prdida de neuronas gabargicas en el hipocampo; esta prdida indirectamente podra activar las vas dopaminrgica y noradrenergicas.

En resumen, los siguientes sistemas neurotransmisores han sido implicados en la va esquizofrenia: Dopamina Serotonina Acetilcolina Norepinefrina Glutamato GABA

Neuropptidos (colecistoquinina)

FACTORES PRONOSTICOS La esquizofrenia es usualmente crnica y debilitante. 40- 50 % de pacientes siguen deteriorados tras su diagnstico, mientras que slo 20- 30 % funcionan medianamente bien en sociedad con la medicacin. Varios factores se asocian con mejor o peor pronstico: De buen pronstico Comienzo tardo Factores precipitantes obvios Comienzo agudo Buen funcionamiento social, laboral y sexual premrbidos Sntomas afectivos (especialmente depresin) Casado Historia familiar de trastornos afectivos Buena red de apoyo Sntomas positivos De mal pronstico Comienzo temprano Sin factor precipitante Comienzo insidioso Mal funcionamiento social, laboral y sexual premrbidos Aislamiento, autismo Soltero, divorciado, viudo Historia familiar de esquizofrenia Sin red de apoyo Sntomas negativos Signos neurolgicos Historia de trauma perinatal Sin remisin por 3 aos Muchas recadas Historia de agresividad marcada

TRATAMIENTO Un acercamiento multimodal (biopsicosocial) es lo ms efectivo, y la terapia debe estar ajustada a las necesidades del paciente. El tratamiento farmacolgico consiste primordialmente de antipsicticos (Para ms detalle, ver el captulo de Psicofarmacologa.) La fase aguda Dura 4-8 semanas y se asocia con severa agitacin. La meta principal es reducir los sntomas positivos y enfocar tambin la ideacin suicida. Deben formularse

planes de tratamiento y sentar las bases para el tratamiento de sostn. Cuando los pacientes suponen una amenaza para s o para otros deben hospitalizarse. Un ensayo con antipsicticos debe hacerse por al menos 4- 6 semanas antes de declararlo fallido, aunque la remisin completa tomar meses. La psicosis gradualmente se resuelve en este tiempo con un rango de dosis de 5-20 mg/da de haloperidol (Tasman propone que 10 mg podran ser suficientes). Si la medicacin falla, es apropiado cambiar por otro de una clase diferente. Si el paciente mejora con un antipsictico en particular debe continuarse a la misma dosis por 6 meses antes de considerar la disminucin de la dosis con miras al tratamiento de sostn. Los antipsicticos depot (de liberacin retardada) se reservan para pacientes que no se adhieren al tratamiento. La fase de sostenimiento. En la actualidad no hay duda de que la esquizofrenia tiene un curso crnico y progresivo. Hay estudios que demuestran que los antipsicticos previenen las recadas. Sin tratamiento de sostn 60-70% de los pacientes recaern en el primer ao y el 90% en dos aos. Esta es la razn por la que, tras un primer episodio psictico, algunos autores abogan por una duracin del tratamiento de 1-2 aos (Oxford Handbook of Psychiatry, 1st Edition). La suspensin debe hacerse gradualmente y al paciente y la familia se les debe ensear a reconocer los signos tempranos de recurrencia. En pacientes con mltiples episodios la terapia de sostn dura toda la vida, aunque atendiendo a la posibilidad de una discinesia tarda secundaria al uso prolongado de antipsicticos. En resumen: 1. Tras un primer episodio esquizomorfo que se resuelve sin mayores problemas: 1-2 aos 2. Tras una recada: 5 aos 3. Tratamiento indefinido para pacientes con mltiples recadas o una sola que implique serio peligro para el paciente u otros. Terapias psicosociales. La terapia conductista trata de mejorar la habilidad de los pacientes para funcionar en sociedad. Una tcnica se conoce como entrenamiento en habilidades sociales, con ella se busca que el paciente mejore la forma en que se relaciona con otros mediante diversas tcnicas como el juego de roles y la asignacin de tareas especficas para practicar en casa. Otras terapias de utilidad son la terapia familiar y de grupo y la rehabilitacin vocacional. Remisin al hospital mental.

Se indica la hospitalizacin cuando se detecta: Alto riesgo de suicidio o conducta violenta Sntomas severos de depresin o psicosis Falta de una red de apoyo eficaz Falta de capacidad para cooperar con el tratamiento Fracaso del tratamiento ambulatorio Necesidad de enfocar condiciones comrbidas (desintoxicacin de drogas, problemas fsicos, efectos colaterales serios de la medicacin)

Medicacin coadyuvante. Medicacin sedante (Midazolam, Lorazepam) puede agregarse en pacientes muy ansiosos o francamente agitados. En general las benzodiacepinas se justifican slo como medicacin coadyuvante de los antipsicticos en la fase aguda de la psicosis. Una excepcin a esta regla es la esquizofrenia catatnica donde se recomiendan las benzodiacepinas como tratamiento de primera lnea: lorazepam 5 mg/da asociado a un antipsictico que no produzca extrapiramidalismo (como la quetiapina o clozapina).

EL TRASTORNO DELIRANTE El trastorno delirante es una condicin rara en la cual los pacientes presentan delirios en gran medida plausibles, no bizarros, que gradualmente se ordenan en un sistema rico y sistematizado, aparentemente lgico. En resumen, aqu lo prominente es el delirio en una persona que por lo dems luce normal. La apariencia de los pacientes suele ser adecuada, las actividades diarias suelen no mostrar menoscabo, el examen mental es bastante normal con excepcin de su sistema delirante del que a veces slo se percata el examinador mediante el estudio detenido de sus antecedentes. Empero, a veces, pueden parecer excntricos, extraos, suspicaces u hostiles. La consulta con ellos puede ser difcil por su tendencia a polemizar, a ser custicos, o por sus intentos de aliar al clnico con su delirio. Cualquier intento de refutacin del mismo es asumido por el paciente como un ataque personal. Los pacientes con delirio persecutorio o celotpico son propensos al comportamiento violento, incluyendo el crimen. Los pacientes con trastorno delirante no tienen por definicin alucinaciones, y si ocurren son una parte menor del cuadro clnico y en general son consistentes con el delirio del paciente; por ejemplo, el paciente con delirio persecutorio puede or la fecha de su ejecucin, el paciente erotomaniaco puede ver en la TV que una reconocida estrella le hace guios, el paciente con delirio de infestacin

puede ver los bichos que le corren por la piel y el paciente con delirio de halitosis percibe su mal olor. Diagnstico diferencial con la esquizofrenia Esquizofrenia Delirios bizarros Deterioro significativo de su funcionamiento en la vida diaria Tiene 2 o ms de los siguientes: Delirios Alucinaciones Lenguaje desorganizado Conducta perturbada Sntomas negativos Trastorno delirante Delirios plausibles (nunca bizarros) No hay deterioro significativo de su funcionamiento en la vida diaria No llena los criterios para esquizofrenia descritos en la columna izquierda

Tipos Persecutorio: aqu el paciente tiene la idea delirante de que es vctima de una conspiracin (por parte del DAS, la CIA, el jefe, etc.). Pueden mudarse a otra ciudad donde al cabo sus perseguidores lo encuentran. Se sienten espiados por los vecinos o los familiares. Y si se creen acorralados pueden llegar a ser un peligro. El subtipo litigante es considerado por algunos como una variante del persecutorio. Estos pacientes suelen enredarse en acciones legales por abusos de los que se creen vctimas. Los abogados resultan incompetentes, los jueces parcializados y as, de litigio en litigio, hasta la ruina. Megalomanaco (grandioso): el paciente se cree importantsimo, con talentos especiales para grandes cosas en el mundo de la poltica, las finanzas, la ciencia, la religin o el arte. Aqu caben toda clase de inventores y profetas. El rechazo de su mesianismo puede hacerles sentirse perseguidos por sus envidiosos malquerientes. Celotpico: el sujeto est convencido de que su pareja le es infiel. Contrata detectives y de todos sospecha. Se escapa del trabajo para llegar de improviso a rebuscar los closets, debajo de las camas. Una mirada, una msica, son claves misteriosas de infidelidad.

Erotomanaco (sndrome de De Clerambault): el `paciente se cree amado usualmente por alguien de un estrato social alto que por obvias razones no puede expresarle abiertamente su amor (un artista, un poltico). El paciente intentar comunicarse con l e interpretar sus gestos y discursos como respuestas afirmativas veladas. Suelen ser mujeres poco atractivas y solitarias. Somtico: en el cual la idea delirante es que la persona posee cierto defecto fsico, trastorno o enfermedad, como el SIDA (anteriormente se conoca como hipocondra monosintomtica) Hay tres tipos caractersticos:

a) delirios de infestacin (parasitosis): los pacientes creen que tienen parsitos, insectos o gusanos en la piel o por debajo de la misma. Frecuentemente vistos por dermatlogos. b) Delirio dismrfico: El paciente delira con una deformacin imaginada de su apariencia fsica. En casa de que exista el defecto es tan leve que no justifica tamao horror. Cuando no adquiere caractersticas delirantes hablamos de dismorfofobia considerado entre los trastornos somatomorfos. c) Sndrome de referencia olfatoria: delirio de despedir hedor (bromosis) o halitosis, que hace que las personas se aparten de su lado. Trastorno psictico compartido (folie a deux, trastorno psictico inducido): se diagnostica cuando un paciente desarrolla el mismo delirio de otro con quien el paciente est en estrecho contacto. En la mayora de casos es un miembro de la familia.

Farmacoterapia Estos pacientes raramente buscan ayuda por iniciativa propia, acuden presionados por la familia o por los jueces, y como su delirio es egosintnico suelen rechazar el tratamiento. Por ello, la primera tarea es establecer una buena relacin con el paciente, lo que supone gran tacto y diplomacia. Como el trastorno delirante no es frecuente se carece de estudios confiables. La mayora de clnicos consideran a los antipsicticos atpicos las drogas de eleccin. Se debe empezar con dosis bajas porque estos pacientes, de por s susceptibles, rechazan el tratamiento ante la ms mnima molestia. An as, hay reportes anecdticos de buenos resultados con pimozide, risperidona, amisulpride. Los ISRS se han mencionado especficamente en el manejo del trastorno delirante de tipo somtico. TRASTORNO PSICOTICO BREVE (TPB) Son cuadros de difcil delimitacin, an discutidos. Han recibido diversos nombres segn la poca y regin: psicosis agudas, cicloides, reactivas, psicgenas, Bouffe delirante (en Francia).

El trastorno psictico breve es autolimitado: el DSM IV propone un inicio agudo (como un trueno en un da despejado), mayor de un da y menor de un mes, con exclusin de otras patologas y recuperacin completa. En realidad no es una entidad claramente delimitada: algunos autores la consideran dentro del espectro esquizofrnico, otros dentro del espectro de los trastornos del afecto y otros consideran que es una entidad propia. Clnicamente frente a un cuadro psictico agudo se nos abren varias posibilidades: Puede tratarse de la ruptura psictica a que nos referamos a propsito de la esquizofrenia, pero puede tratarse tambin de un trastorno afectivo. En este caso el seguimiento del caso aclarar el diagnstico. Puede ser una reaccin psictica pasajera en respuesta a un estresor severo (una prdida importante, estrs postraumtico). La persona se normaliza cuando aprende a afrontar el estresor. Puede tratarse de un paciente con personalidad limtrofe descompensado. Puede tratarse de una psicosis postparto. Finalmente, puede tratarse de una reaccin disociativa culturalmente determinada como, entre nosotros, el ataque de nervios.

El diagnstico de psicosis aguda y transitoria del CIE-10 guarda ntima relacin con el de TPB, pero existen dudas sobre el grado de concordancia de ambos. Los criterios DSM IV son: A. Presencia de una (o ms) de las siguientes manifestaciones. 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado (por ejemplo, dispersin o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Nota: los sntomas que constituyen patrones de respuesta sancionados por la cultura no se incluyen. B. La duracin de un episodio de la alteracin es de al menos un da, pero inferior a un mes, con retorno completo al nivel premrbido de actividad. C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica. Codificacin basada en tipo:

81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que, solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. 80 Sin desencadenante(s) grave(s): si los sntomas psicticos no se presentan poco despus o no parecen una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. De inicio en el posparto: si se inicia en las primeras 4 semanas del posparto [Para CIE -9-MC especificar adems si Con desencadenante(s) grave(s) y Sin desencadenante(s) grave(s)]. Pronstico: de 50-80% se recuperan totalmente.; 20-50% eventualmente se diagnostican despus como esquizofrenia o con un trastorno del afecto. Tratamiento. Puede ser necesaria una hospitalizacin breve. Los antipsicticos son muy efectivos: Haloperidol a dosis bajas o, de preferencia, alguno de los antipsicticos atpicos. Medicacin sedante (Midazolam, Lorazepam) puede agregarse por corto tiempo en pacientes muy ansiosos o francamente agitados. La psicoterapia suele ser til, especialmente si el episodio tiene un desencadenante claro. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME El DSM IV establece que las caractersticas del trastorno esquizofreniforme son idnticas a las de la esquizofrenia con dos diferencias: 1) la duracin total de la enfermedad (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) es de al menos 1 mes, pero de menos de 6 meses y 2) no se requiere que exista deterioro de la actividad social o laboral durante alguna parte de la enfermedad (aunque puede haberlo). En resumen, atendiendo a su duracin es intermedio entre la esquizofrenia y el trastorno psictico breve. La mayora de las veces se usa frente a un primer episodio psictico de caractersticas esquizofrnicas como diagnstico provisional dadas las connotaciones pronsticas tan malas de la esquizofrenia. Aproximadamente un tercio de los casos de trastorno esquizofreniforme desaparecen antes de los 6 meses y "se curan". No obstante conviene hacerles un seguimiento. Son signos de buen pronstico: Comienzo agudo ( en menos de un mes) Buen ajuste social y laboral premrbido Presencia de confusin o perplejidad psicgenas en el acm de la psicosis

Ausencia de sntomas negativos

En el caso de que se superen los seis meses sin que se resuelva el episodio pensaremos en una esquizofrenia. Tratamiento: como para el trastorno psictico breve.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Tambin es una categora discutida. En general, aqu caben pacientes cuya sintomatologa recuerda tanto a la esquizofrenia como a los trastornos afectivos, aunque tienen perodos de la enfermedad con sntomas psicticos en ausencia de sntomas afectivos. De hecho, el pronstico es intermedio entre ambos (mejor que el de la esquizofrenia, peor que el de los trastornos afectivos) y el tratamiento incluye adems de antipsicticos, estabilizadores del humor y antidepresivos. Hay dos subtipos: 1. La forma esquizoafectiva bipolar, que parece ms cercana al trastorno bipolar y 2. La forma esquizoafectiva depresiva, que recuerda ms a la esquizofrenia. As, pues la discusin existe acerca de si es una variedad de esquizofrenia, una variedad de trastorno del humor, una entidad psictica independiente o un trastorno del humor comrbido con un trastorno psictico. Tratamiento. Tpicamente requieren una combinacin de antipsicticos y estabilizadores del humor. En el subtipo depresivo se combinan antidepresivos (ISRS) ms un antipsictico. En el subtipo manaco se combinan estabilizadores del humor ms un antipsictico. Psicoterapia. El tratamiento incluye, como en todas las psicosis, educacin al paciente y la familia, tcnicas para ayudarles a desarrollar habilidades sociales y terapia cognitivo-conductual.

Los Antipsicticos El primer antipsictico fue descubierto en Francia en 1952. Fue producto de una serendipia: se estaba buscando mejorar la anestesia. Como producan tranquilizacin de pacientes psicticos agitados se les llam "tranquilizantes mayores", trmino que luego se abandon porque sus efectos no se reducen a la tranquilizacin, y como producan un cuadro similar al de la neuroleptoanestesia

(sosiego, indiferencia, retraso psicomotor) se les llam "neurolpticos". Luego apareci la clozapina y se comenz a hablar de antipsicticos atpicos, porque no produca neurolepsia. Hoy se prefiere hablar de antipsicticos de primera y segunda generacin. La diferencia entre unos y otros no radica en la efectividad, que es igual, pero si en el perfil de efectos colaterales. Los sntomas extrapiramidales, debidos a la hipofuncin dopaminrgica producida especialmente por los antipsicticos de primera generacin, son muy molestos, potencialmente mortales, y causantes de la alta tasa de abandono del tratamiento por parte de los pacientes. El advenimiento de la segunda generacin corrigi en buena parte este problema, pero remarc otro: el sndrome metablico. Los antipsicticos de primera generacin. Los antipsicticos tpicos, tradicionales o de primera generacin clsicamente se han dividido en dos grupos de acuerdo con su potencia antipsictica neuroleptizante. Potencia Alta potencia medicamento Haloperidol trifluoperazina perfil Mayor SEP menos efectos antihistamnicos (menos sedacin) menos efectos alfa adrenrgicos (menos hipotensin ortosttica) menos efectos anticolinrgicos (menos la sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa) mayores efectos endocrinos Baja potencia levomepromazina Menores SEP mayores efectos antihistamnicos mayores efectos alfa adrenrgicos (alfa 1) mayores efectos anticolinrgicos menores efectos

endocrinos

Los efectos extrapiramidales: Los sntomas extrapiramidales se pueden manifestar de forma diversa: 1. Distona aguda. Se caracteriza por calambres musculares que afectan principalmente la cara (trismus), los ojos (crisis oculgiras), el cuello (tortcolis) y en ocasiones tronco y extremidades, que suelen aparecer en las primeras 24 -48 horas de iniciarse o aumentarse el antipsictico. Los familiares pueden describirlo incluso como convulsiones. 2. Acatisia. Se trata de una inquietud subjetiva, difcil de describir, que se acompaa de la necesidad de estar en continuo movimiento. El paciente se sienta, se levanta, vuelve a sentarse, camina, en un estado que puede definirse como ansioso y ocasionar que de manera equivocada se eleve la dosis del antipsictico. Suele presentarse en los primeros das o semanas de iniciado el antipsictico o luego de un aumento del mismo. 3. Parkinsonismo. Los sntomas son: hipocinesia, rigidez muscular, temblor, muy parecido al cuadro que se ve en la enfermedad de Parkinson. Puede acompaarse adems de hipersalivacin y seborrea. Suele presentarse en los primeros das o semanas de iniciado el antipsictico o luego de un aumento del mismo. 4. Sndrome neurolptico maligno. Es una complicacin grave, potencialmente mortal y se caracteriza por rigidez muscular severa, hipertermia, compromiso de la conciencia, labilidad de la presin arterial y elevacin de la CPK. La mortalidad puede llegar al 10 -20% y se produce por falla renal aguda. Suele presentarse dentro de los primeros das o semanas de iniciado el antipsictico o luego de un aumento del mismo. 5.Discinesia tarda.

Tabla 1. Antipsicticos de primera generacin Medicamento Primer episodio 300 -500 Mltiples episodios 75- 300 (max 1000 mg) Posologa de inicio 25 mg 3 v/da (o 75 Aumento gradual de dosis Ajustar hasta el rango

Clorpromazin a

mg/noche)

habitual de mantenimient o Ajustar hasta el rango habitual

Haloperidol

1 -5

5 -15

Empezar con 2.5 2-3 v/dia IM: 5 mg 2-3 v/d

Levomeprom azina

100 -300

Empezar con 25 -50 al acostarse Iniciar con 5 mg 2 v/da

Ajustar gradualmente hasta el rango habitual Ajustar en 5 mg a intervalos de tres das hasta el rango habitual

Trifluoperazi na

10 -20 (max 30)

Tabla 2. Antipsicticos de segunda generacin Medicament o Clozapina Primer episodio 100 -250 mltiples episodios 200 -400 (Max 600-900) posologa de inicio Primer da: 12.5 una o dos veces al da segundo da: 25 -50 Olanzapina 5 -15 5 -20 VO: 10 mg/da IM: 5 -10 seguidos de 5 -10 PRN Risperidona 1 -4 3 -6 (Max 10) Primer da: 2mg 1 -2 v/da primer da: 25 mg 2 v/da aumento gradual de dosis subir 25 -50 diarios durante 2 -3 semanas hasta 300 en tres tomas Ajustar hasta el rango habitual segn respuesta o tolerabilidad Segundo da: 4 mg 1 -2 v/da Segundo da: 50 mg 2 v/da tercer da: 100

Quetiapina

300 -600

300 -800

mg 2 v/da cuarto da: 150 mg 2 v/d y en los das siguientes ajustar hasta el rango habitual Ziprasidona 40 -80 80 -160 VO: IM: 10 -20 mg seguidos de 10 mg a las 2 horas Amisulpride 100 -300 400 -800 Ajustar hasta el rango habitual

Ajustar hasta el rango habitual Ajustar hasta el rango habitual 3 mg una vez al da ajustar hasta el rango habitual

Aripiprazol

15 (30)

15 -30

Paliperidona

3 -12

Iloperidona Asenapina 10-20 sublingual Iniciar con 5 mg 2 v/d Puede aumentar a 10 mg 2 v/d

Tabla antipsicticos de depsito Medicamento Haloperidol decanoato Palmitato de pipotiazina Risperidona de liberacin prolongada Paliperidona palmitato (Invega sustenna) Dosis IM 50 25 -50 25 -50 Dia 1: 234 mg IM Da 8: 156 Intervalo de dosis Cada 15 das Cada 15 das Cada 15 das

Tabla Efectos adversos de los antipsicticos de primera y segunda generacin Sedac in PRIMERA GENERACIN Haloperidol Trifluoperazi na Pipotiazina Levomeprom azina SEGUNDA GENERACIN Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol Ziprasidona Amisulpride Paliperidona asenapine +++ ++ + ++ + + +++ +++ ++ ++ +/+/+ ++ +/+/+ +/+/+ + +/+++ + + + + +++ + ++ ++ + ++ + +++ +/+++ +++ +/+ + ++ +++ + + ++ ++ ++ + ++ + ++ + + +/++ +++ + + ++ +++ +++ +++ +++ + ganan cia de peso SE P Anticolin rgico Hipoten sin Hiperprolacti nemia

0=ausente; +/-= mnimo; += leve; ++= moderado:+++=severo;?=datos insuficientes

Efecto adverso SEP agudo

Droga sugerida en reemplazo Aripiprazol Olanzapina Quetiapina

Alternativa Clozapina Risperidona (menos de 6 mg)

Ziprasidona Sndrome metablico Amisulpride Aripiprazol ziprasidona Hiperprolactinemia Aripiprazol quetiapina Clozapina Olanzapina Ziprasidona Hipotensin postural Amisulpride Aripiprazol Haloperidol Trifluoperazina Prolongacin del QT Aripiprazol (con monitoreo EKG) Bajas dosis de cualquier droga no contraindicada formalmente en la prolongacin del QT (con monitoreo EKG) Haloperidol Trifluoperazina Ziprasidona Clozapina Risperidona

Sedacin

Amisulpride Aripiprazol risperidona

Disfuncin sexual

Aripiprazol quetiapina

Discinesia Tarda

Clozapina

Aripiprazol Olanzapina Quetiapina

Ganancia de peso

Amisulpride Aripiprazol Haloperidol trifluoperazina

Quetiapina Risperidona Ziprasidona

Bibliografa.

Current Diagnosis & treatment An atlas of schizophrenia Stefan, Martin. Travis, Mike. Murray, Robin MD Catatonia A Clinicians Guide to Diagnosis and Treatment

Gua de prctica clnica sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

Bernardo F, un joven de 28 aos, ingres a la sala de urgencias esposado y declar que la polica lo persegua. Iba acompaado de dos fornidos oficiales de polica, quienes reportaron que lo haban encontrado agachado en la estacin de camiones con una pistola cargada de 38 mm en las manos. El Sr. F tena apariencia hipervigilante, estaba sudoroso y presentaba pulso rpido y presin arterial alta. Hablaba con rapidez y de manera bien organizada. Estaba muy asustado e indic que unos agentes del gobierno asociados con la mafia lo haban estado siguiendo las dos ltimas semanas con intencin de matarlo. Report que haba personas que lo vigilaban, hablaban de l y se burlaban de l. Una voz masculina lo llamaba por su nombre, le insultaba y le deca "hazlo". Segn el Sr. F, esto se refera que se suicidara. El crea que la voz era de Satans y pensaba que deba suicidarse antes que sus enemigos lo mataran. En la estacin de camiones, con la pistola cargada, intentaba resistirse a estas rdenes. El Sr. F haba ingresado a un hospital psiquitrico dos aos antes. En esa ocasin haba quedado "paranoico" tras un periodo de uso frecuente de metanfetaminas y permaneci en el hospital por tres das para tratamiento con haloperidol. Al cuestionarlo al respecto, admiti que la mayora de los das usaba medio gramo

de metanfetamina cristalina ("crystal meth") y beba ms o menos un paquete de cerveza (un poco ms de 2 L) y que en el ltimo mes haba empezado a utilizar metanfetaminas por va intravenosa. Admiti que se haba vuelto receloso, que escuchaba una voz que lo llamaba por su nombre y que pensaba que lo estaban vigilando. El Sr. F careca de antecedentes psiquitricos previos, con excepcin del ingreso hospitalario en la ocasin mencionada. No obstante, tena amplios antecedentes en el sistema judicial que databan desde la escuela primaria. Con frecuencia lo expulsaban de la escuela por pelear con sus compaeros, usar drogas en el campus, asalto sexual y portacin de armas. Pas tres aos en total en el reclusorio juvenil y haba estado encarcelado tres veces como adulto por un total de dos aos en la crcel del condado por robo menor, asalto y cargos relacionados con las drogas. Su familia tena antecedentes de depresin y dependencia del alcohol. Diagnstico. Trastorno psictico por uso de estimulantes (metanfetaminas) (eje I); considerar trastorno de personalidad antisocial (eje II). Discusin. En todos los aspectos, los sntomas del Sr. F (alucinaciones auditivas marcadas y delirios) son tpicos de la esquizofrenia. Sin embargo, la presencia de una sustancia conocida como factor precipitante y propiciador de la psicosis, la metanfetamina, anula el diagnstico de esquizofrenia en este caso y sugiere un trastorno psictico por uso de estimulantes. Tambin es conveniente tener en cuenta el diagnstico de trastorno de personalidad antisocial. Este trastorno es sugerido por el patrn de violacin frecuente de los derechos de otras personas (p. ej., participar en luchas, hurto y asalto sexual) establecido antes de los 12 aos. --Jos P, un hombre de 46 aos, se present a la clnica de salud. Neg en forma ambigua padecer alucinaciones, pero mencion que en ocasiones perciba el olor a "hule quemado". El Sr. P tena antecedentes de episodios psicticos en los ltimos dos aos. Su esposa report que con frecuencia l se pona a platicar consigo mismo y en ocasiones pareca responder a voces internas. Tambin haba observado que su esposo pasaba mucho tiempo escribiendo sus ideas en cuadernos, e intentando convencer de sus creencias religiosas a sus amigos y a personas extraas. Se enojaba cuando su esposa le haca comentarios con respecto a su comportamiento y adems, no haba tenido empleo por varios aos. Su esposa tambin observ ausencia total de impulso sexual de su esposo hacia ella durante ese mismo periodo. No se encontr evidencia de depresin, mana o uso de sustancias. El Sr. P estuvo de acuerdo en ingresar a la unidad psiquitrica para ser evaluado. Dedic la mayor parte del tiempo que pas en la unidad a escribir en sus cuadernos y a intentar convencer a otros pacientes de que l era "el Hijo de Dios" y de que votaran por l en la prxima eleccin.

Las pruebas de laboratorio fueron poco notables. Se comenz a dar tratamiento al Sr. P con un antipsictico, haloperidol. Dos das despus su paranoia y agitacin aumentaron considerablemente y se le increment la dosis del frmaco. Varias horas despus el Sr. P comenz a correr por los corredores gritando y convencido de que haba imanes en la pared que lo atraan. Se le colocaron restricciones. Una TAC de crneo revel una antigua lesin parenquimatosa en el polo anterior del lbulo temporal derecho. El EEG con suspensin del sueo empleando electrodos nasofarngeos demostr actividad convulsiva mxima en la misma regin. Una revisin ms cuidadosa de los expedientes mdicos del Sr. P indic que poco despus de que perdiera su ltimo empleo haba trabajado en una cuadrilla de construccin para remodelar un barco portaaviones. El Sr. P haba perdido el control de una perforadora manual, la cual rebot sobre su rostro y le fractur huesos en la mejilla y el labio. Probablemente la contusin resultante da su lbulo temporal, dando lugar a un foco de convulsiones. Los sntomas del Sr. P disminuyeron de manera significativa cuando se le comenz a medicar con un anticonvulsivo, carbamacepina. Diagnstico. Trastorno psictico por epilepsia del lbulo temporal (ELT). Discusin. El Sr. P presentaba la trada clsica de sntomas de ELT, incluyendo hiperreligiosidad (que tambin se observa en esquizofrenia), hipergrafa (escribir de manera extensa) y disminucin del impulso sexual. La epilepsia del lbulo temporal puede producir comportamiento o estados emotivos extraos durante una convulsin y los pacientes reportan un aura o alucinaciones olfativas al iniciarse la misma. En ocasiones estos enfermos presentan comportamiento estereotipado de tipo complejo. A diferencia de los trastornos convulsivos generalizados, la actividad convulsiva en los lbulos temporales no necesariamente produce manifestaciones fsicas visibles. La epilepsia del lbulo temporal produce sntomas de psicosis inclusive entre una y otra convulsin. Este estado psictico crnico parece similar, al observador, a los sntomas de presentacin de la esquizofrenia. Para tratar esta epilepsia, con frecuencia se emplean anticonvulsivos como carbamacepina, cido valproico o fenitona.