Historia Clnica en Odontologa

Para poder establecer un buen diagnstico que nos proporcione la suficiente informacin y realizar un correcto tratamiento es fundamental completar una buena historia clnica.

1. La Historia Clnica
La propedutica clnica se define como el conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de los que se vale el clnico para observar los signos y sntomas de un paciente para elaborar un diagnstico. Tambin ensea a inspeccionar, reconocer y clasificar los sntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clnico o un diagnstico. En Medicina, y por tanto tambin en Odontologa, la semiologa clnica es el conjunto de conocimientos que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas (sntomas y signos) o datos, de cmo buscarlos (semiotecnia), cmo reunirlos en sndromes y cmo interpretarlos (clnica semiolgica). El mtodo de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtencin de los datos,

(fundamentalmente el interrogatorio y el examen fsico del paciente) se conoce como mtodo clnico. Entre los objetivos de la propedutica clnica est la sistematizacin del interrogatorio o conversacin con el paciente; y de la exploracin fsica del paciente para recabar los datos necesarios para el diagnstico. El examen clnico comienza con una exploracin inicial. La exploracin inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnstico. En nuestro caso, espejo y sonda de exploracin. Adems debe abarcar el mayor espectro posible de patologas orales. En ocasiones, es posible que necesitemos de otras tcnicas que complementen la informacin recabada de los sntomas y signos. Las tcnicas complementarias las podemos dividir en dos; unas que sern directas, como son la palpacin, la percusin, el sondaje, la auscultacin, las pruebas de vitalidad pulpar, etc; y otras que son indirectas como son las pruebas radiolgicas, las fotografas, los modelos de estudio, los anlisis qumicos, las biopsias, etc. El examen clnico del paciente debe comenzar desde el momento que el

paciente entra en el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la conversacin que mantiene con el clnico nos puede dar una idea si nos encontramos ante un paciente amable, agresivo o retrado; lo que nos puede poner sobre aviso a la hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente. En la conversacin con el paciente adems de guiarle en la explicacin de sus sntomas, se le debe dejar que explique sus expectativas y principales deseos que son los que le motivan su visita. Todo esto permite comenzar a establecer la relacin entre paciente y odontlogo, es pues muy importante atender a los pequeos detalles que cimenten una buena relacin.

1.1 Concepto y Objetivos de la historia clnica

La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos clnicos de la situacin actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hbitos personales, las pruebas diagnsticas complementarias, el diagnstico, los tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente. Moya, Roldn y Snchez (1994) la definen como un documento fundamental en el que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene de la relacin directa y tcnica con los pacientes. Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ah radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontlogo, no pudindose delegar en otra persona la realizacin de la historia clnica.

Los objetivos de la Historia Clnica son:

Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnstico, pronstico y tratamiento. Es la principal misin. Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el anlisis de los datos. Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones poltico-sanitarias.

Administrativo: Del anlisis de sus datos tambin se pueden obtener datos econmicos-administrativos. Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud. Las partes de la Historia Clnica son: Anamnesis (filiacin del paciente, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual) Exploracin (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias) Diagnstico y diagnstico diferencial Plan de tratamiento Evolucin de la enfermedad Terminacin historia clnica

Caractersticas de la historia clnica:

Integridad Claridad Precisin Elegancia Brevedad La Historia Clnica que se va a utilizar en las prcticas es la que aconseja la OMS para las encuestas de Salud Oral con algunos aspectos modificados necesarios para la docencia y mejor atencin de los pacientes en la Clnica Universitaria Odontolgica.

2-. El consentimiento informado: Importancia Legal

Como consecuencia del desarrollo de la Legislacin en referencia a los derechos de los pacientes se establece que los pacientes tienen derecho a toda la informacin relativa a los procedimientos que se les van a realizar para mejorar su estado de salud. Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio. El consentimiento informado es el documento fsico que debe

leer el paciente antes de la intervencin para que pueda ejercer su derecho a decidir si contina con l o no, al estar informado de los riesgos que lleva dicho tratamiento. En lneas generales, los requisitos de un consentimiento informado son: Los datos del paciente Los datos del profesional Nombre del procedimiento teraputico Descripcin de riesgos (tpicos y muy graves) Descripcin de consecuencias Descripcin de riesgos personalizados Descripcin de molestias probables Alternativas al procedimiento Declaracin del paciente de haber recibido la informacin Declaracin del paciente de no tener dudas y estar satisfecho con la informacin recibida Fecha y firma del profesional y del paciente Apartado para el representante legal (si fuera necesario) Apartado para la revocacin del consentimiento. La importancia legal es de suma relevancia ya que supone una proteccin de los derechos del paciente y del profesional.

3-. La anamnesis
Para realizar una buena historia clnica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es el trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiologa clnica, para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la historia clnica. La anamnesis es, por tanto, la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para

analizar su situacin clnica. Se debe tener una especial atencin a la anamnesis ya que puede proporcionarnos informacin relevante para diagnosticar posibles enfermedades. Es muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que generalmente son personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y que necesitan de nuestro apoyo y comprensin para su situacin. Debemos evaluar los deseos y requisitos especiales de los pacientes y su situacin psicosocial. El momento de la entrevista comienza desde que el paciente entra en nuestro gabinete. Al principio lo ms recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando el interrogatorio hacia preguntas ms concretas. Intentando que no se distraiga comentando datos que no sean relevantes. A continuacin vamos a ir analizando los distintos aspectos de la historia clnica.

3.1 Filiacin
En ste primer registro se completarn los datos personales del paciente como son el nombre, los apellidos, la direccin habitual, los telfonos de contacto y otros datos importantes para la administracin de la clnica dental. Tambin es importante registrar la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el estado de la erupcin dentaria en el caso de los nios; el sexo, porque se sabe que hay patologas que puede afectar ms al hombre y otras ms a la mujer; as como la procedencia u origen del paciente, ya que dependiendo de su lugar de procedencia puede presentar con ms frecuencia algn tipo de patologa como pueden ser algunos casos de fluorosis dental. Tambin es importante recoger la profesin del paciente ya que nos puede indicar la presencia de hbitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del paciente, clsicamente se han descrito algunas lesiones tpicas en costureras en los incisivos al sujetar alfileres o agujas entre los mismos.

3.2 Motivo de la Consulta

Conocer la razn por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es fundamental ya que nos proporcionar informacin sobre el estado actual del paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias al masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa de su sonrisa, si tiene los dientes mal posicionados, si se ha notado una herida que no le cura, etc. Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su patologa y su tratamiento. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo un paciente que acude con necesidades estticas preocupado por el color de sus dientes, que otro porque siente que se le mueven los dientes, porque tiene mucho dolor o simplemente se quiere hacer una revisin.

3.2.1 El Dolor Dental.

El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor hace que sea variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. El dolor dental es el principal motivo de consulta, es sin lugar a dudas una de las peores situaciones que puede presentar un paciente. Ya que la percepcin del dolor es subjetiva y depende de la idiosincrasia de cada individuo. El tipo de dolor que causa el mayor nmero de consultas es el de origen dentario. Puede ser agudo o crnico, pulstil, continuo, aumentar en la posicin de decbito, en fin, puede presentar un gran nmero de manifestaciones que ser labor del clnico saber indagar para encontrar su origen y poder ponerle remedio. Es importante que el paciente nos refiera la historia del dolor, para ello es muy importante hacerle las siguientes preguntas: Dnde tenemos el dolor? (Queremos saber si el paciente tiene un dolor especfico, donde identifica el diente o la zona donde le duele o inespecfico, donde al paciente le duele pero no sabe dnde).

Desde cundo tenemos dolor? (Queremos situar cronolgicamente el momento de aparicin). Tipo de dolor? (Queremos saber cmo es el dolor). Antes de la aparicin del dolor, notamos algo distinto en la zona donde est el dolor? (Queremos saber si el paciente presentaba sntomas antes del dolor que puedan hacernos suponer de una patologa previa). Cmo ha evolucionado el dolor desde que aparecieron los sntomas? (Queremos saber el tipo de evolucin, para saber si ha habido un agravamiento del problema). Hay situaciones que empeoran o alivian el dolor? (El alivio no suele ser muy frecuente, pero si el empeoramiento sobre todo a estmulos trmicos en el caso de afectaciones pulpares irreversibles). Necesita de medicacin analgsica para controlar el dolor? (Queremos saber si el paciente soporta el dolor por ser leve o moderado dependiendo de cada persona, o por el contrario tiene un dolor moderado o grave y necesita de algn tipo de analgsico). Se le irradia el dolor a alguna zona de la cabeza? (Queremos saber si el dolor puede ser referido). Con stas preguntas podremos hacernos una idea si el origen es dental o periodontal, si es referido o circunscrito. Para as ir hacindonos una idea de la posible patologa del paciente. Las caractersticas ms significativas del dolor de origen dental son: Cronologa: Cundo aparece, duracin, periodicidad, si es diurno, nocturno o intermitente. Tipo: Sordo, pulstil, lancinante, tenebrante, urente o ardiente. Intensidad: Perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante. Estmulo: Espontneo (durante el reposo, al hablar) o Provocado por un estmulo (Fro, calor, dulce, salado, al cepillado, a la masticacin, al levantarse) Localizacin del dolor. Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola.

1. Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. 2. Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. 3. Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo. 4. Sexo y edad. 5. Nivel cognitivo. 6. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. 7. Nivel intelectual, cultura y educacin. Todos estos factores harn que tengamos que individualizar el trato al paciente siendo considerado y cuidadoso, ya que el dolor siempre produce una cierta irritacin que debemos controlar y no es lo mismo cuando el dolor lo siente un nio o un adulto, o si ha tenido malas experiencias previas o no.

3.2.2 La Inflamacin
La inflamacin es la forma de manifestacin de muchas enfermedades. Se trata de una respuesta inespecfica frente a las agresiones externas, y que est generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre slo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente daino, as como reparar el tejido u rgano daado. La inflamacin se denomina en medicina con el sufijo itis (pulpitis, periodontitis, alveolitis, pericoronaritis). El mayor problema que surge de la inflamacin es que la defensa se dirija tanto hacia agentes dainos como a no dainos, de manera que provoque lesin en tejidos u rganos sanos. Es otra causa muy frecuente de consulta. Es molesto, a veces escandaloso y puede producir cierta incomodidad fsica, psicolgica e incluso social al paciente. Actualmente se pueden reconocer sus 5 signos, que son: Tumefaccin. Aumento del lquido intersticial y formacin de Edema. Rubor. Enrojecimiento, debido principalmente a los fenmenos de aumento de presin por vasodilatacin. Calor. Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la vasodilatacin y al incremento del consumo local de oxgeno.

Dolor. Es un sntoma de carcter subjetivo, mientras que el resto son signos de carcter objetivo. Prdida o disminucin de la funcin.

3.2.3 Trastornos de la saliva

La saliva es un lquido producido por las glndulas salivales, transparente, de viscosidad variable, compuesto principalmente por agua, sales minerales y algunas protenas. La cantidad y la calidad de la saliva es variable ya que se puede modificar conforme avanzan los aos y debido a diferentes tratamientos. La produccin de saliva est relacionada con el ciclo circadiano, de tal manera que por la noche se segrega una mnima cantidad de saliva; adems, su composicin vara en funcin de los estmulos (como el olor o la visin de la comida). Es segregada por las glndulas salivares mayores (partida, sublingual y submaxilar) y menores. La disminucin de saliva se llama hiposalivacin, mientras que la produccin excesiva sialorrea. Los trastornos de la saliva son otra causa de consulta, lo ms consultado suelen estar relacionados con la disminucin del volumen salival. Las causas de la hiposalivacin son muchas ya que puede ser temporal, producida por emociones, por medicamentos o por ansiedad; o duradera, que suele cursar con sensacin de sequedad bucal. A ste ltimo concepto se le llama xerostoma. Las funciones de la saliva son muchas y todas muy importantes para el mantenimiento de las estructuras orales que permiten la realizacin de las funciones de la cavidad oral. Tendremos que tener especial cuidado en aquellos pacientes en los que una disminucin de la saliva favorezca la aparicin de patologa en dientes y encas. Tambin portadores de prtesis, sobretodo removible, ya que puede influir en su funcin.

3.2.4 La Halitosis
La halitosis es un sntoma o un signo caracterizado por mal aliento u olor desagradable de la cavidad oral. ste puede producir trastornos de carcter social, fundamentalmente, por los problemas que causa el mal olor oral en sus relaciones personales que pueden producir rechazo. Las causas de la halitosis pueden ser mltiples, desde escasa higiene

bucal, hasta enfermedades importantes en pulmn o aparato digestivo. Las causas orales suelen ser, la mala higiene oral, la caries, la enfermedad periodontal, flemones, prtesis mal ajustadas, reas retentivas de alimentos, abscesos periodontales y la hiposalivacin. La mayor causa de halitosis suele ser de origen oral. En la exploracin intraoral, se debe tener una especial atencin en el dorso de la lengua, ya que suele ser el principal depsito de ste tipo de grmenes anaerobios responsables del mal olor oral y en definitiva en cualquier elemento o zona que retenga placa bacteriana.

3.2.5 Trastornos Funcionales

Se les suelen denominar trastornos craneomandibulares y se engloban un gran nmero de patologas. Son aquellos que se producen por la alteracin de la funcin masticatoria, que se pueden traducir en patologa en la ATM con molestias o dolor, o en desgastes dentales llegando a producir fracturas de los mismos. Los sntomas y signos ms comnmente descritos se encuentra el dolor (generalmente en zona periauricular, pero llegando a causar cefaleas), fatiga en los msculos masticatorios, limitacin de movimientos mandibulares, ruidos articulares, inestabilidad oclusal, alteracin en la apertura bucal y tumefaccin o hipertrofia. Es importante indagar sobre factores predisponentes y/o precipitadotes de los trastornos funcionales, ya que son de gran importancia. Por lo tanto, es importante registrar los antecedentes de tratamientos ortodncicos, de pasados trastornos articulares, de aperturas bucales forzadas (intubaciones en intervenciones quirrgicas con anestesia general, tratamientos dentales), traumatismos faciales o cervicales (por accidentes de automvil) o la patologa reumtica. Adems se debe registrar la presencia de tratamientos protticos y el grado de confort del paciente con ellos, en su caso. Tambin es importante indagar sobre la presencia de hbitos parafuncionales. Debemos tener en cuenta que en muchos casos, el paciente no es consciente de ste hbito. Los principales hbitos sobre los que debemos preguntar son el bruxismo, la onicofagia (mordisqueo de uas), mordisqueo de tejidos blandos (mejillas, labios o lengua), masticacin unilateral y la postura al dormir.

4-. El Cuestionario de Salud

El cuestionario de salud se realiza para conocer los antecedentes personales del paciente, patolgicos (enfermedades que ha padecido el paciente) o no (hbitos del paciente), que sean interesantes en la historia de la salud del paciente.

4.1 Antecedentes patolgicos

En esta parte del interrogatorio se recogen las enfermedades pasadas y presentes que ha podido padecer relacionadas o no con su estado actual. Es importante preguntar ordenada y progresivamente, realizando un repaso desde la infancia hasta el momento actual. Debe ir pormenorizada y exhaustivamente por los distintos sistemas corporales. Suele ser aconsejable seguir una gua para no olvidar ningn aparato. Como ya hemos sealado, se debe preguntar por los procesos patolgicos actuales, y muy importante anotar el tipo de medicacin que est tomando. La relevancia de estos datos est en que hay patologas sistmicas que tienen un efecto sobre los tratamientos orales, los cuales se deben modificar para no tener imprevistos. Por ejemplo, un paciente que por el tipo de patologa que padece est tomando anticoagulantes orales, lo que facilita el sangrado, y se le tiene que realizar una extraccin de un diente. La ciencia aconseja una modificacin en el protocolo de actuacin para evitar el sangrado, y para que la intervencin ocurra sin sobresaltos. Adems conocer la medicacin que toma el paciente puede ser muy relevante, ya que puede interaccionar con la que nosotros le podamos recetar como tratamiento a su patologa oral. Dicha interaccin puede agravar su problema mdico o causarle uno nuevo.

4.2 Antecedentes no patolgicos

En este apartado se anotan los hbitos del paciente que nos dan una informacin sociocultural del paciente que tiene un efecto sobre la patologa del paciente. Suele ser aqu donde se le pregunta por hbitos txicos como el consumo de tabaco y alcohol, pero tambin por la ingesta de azcar, costumbres higinicas orales (uso de dentfrico, colutorios o seda dental), ltima visita al dentista, experiencias anteriores con otros

compaeros, succin del pulgar o del chupete, etc. Es en este apartado donde nosotros, como agentes de salud, podemos realizar actividades preventivas que modifiquen ciertas malas costumbres que se saben relacionadas con posibles patologas, como puede ser el consumo de azcares en bibern en los descansos del nio con las caries de bibern o el

consumo de cigarrillos con la enfermedad periodontal. 4.3 Historial de patologas familiares

Hemos de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente, hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de haberse producido. Es importante registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas para valorar su influencia en la patologa oral. Es importante destacar enfermedades como las cardiovasculares, alergias, diabetes, cncer y enfermedades mentales.

4.4 Enfermedad actual

En este apartado el profesional registra los resultados de sus inspecciones y pruebas diagnsticas de la enfermedad que ha producido la visita del paciente. Para as proporcionar al paciente un diagnstico de la patologa que lo aqueja y poder proponerle un plan de tratamiento encaminado a la resolucin o remisin de su patologa.

5-. Organizacin del sistema de Historias Clnicas

Tradicionalmente las HC se han realizado en formato papel, sin embargo, ocupan un gran volumen en carpetas, archivadores o estanteras, a lo que se suma el deterioro del material con el uso y el paso del tiempo. En la actualidad se apuesta por el uso de HC informatizadas en soportes digitales. La sustitucin de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clnica informatizada (HCI), responde a varias necesidades: 1.- Resolver los dos problemas clsicos de los archivos de HC, el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio fsico, y el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de prdida y de su deterioro. 2.- Permitir la transferencia rpida de la informacin sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos.

3.- Poner a disposicin de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta informacin, en forma fcilmente accesible y tratable.

5.1 Problemas que plantean las HC Informatizadas

Cambio del formato papel al digital (consulta de 20 aos) Necesidad de actualizacin- conocimiento del software. Tiempo empleado en rellenarla. Legalidad?

5.2 Propiedad de las Historias Clnicas

Las historias clnicas son propiedad de la institucin asistencial que las realice (institucin pblica o privada) aunque parte de los datos correspondientes a ella (radiografas, pruebas complementarias) hayan sido obtenidos mediante el pago por parte del paciente. Ahora bien, el Odontlogo tiene la obligacin de dar a sus pacientes, cuando stos lo soliciten, un informe o copia de las partes de la historia que les interesen, copia cuyos costos son asumidos por el profesional.

5.3 Conservacin de las Historias Clnicas

Debemos contar con instalaciones y elementos adecuados para la conservacin de historias y posterior manejo. El odontlogo debe conservar las historias con las debidas garantas para que terceros no tengan acceso a ellas (LOPD).

Alumno: Alumno: Emmanuel Caro Gutierrez Docente: Docente: Nelly Tanaka Torres Curso: Curso: Prtesis Total Removible Ao: Ao: Segundo Facultad:: Odontologa Facultad Turno: Turno: Maana