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Fiebre Reumtica Es un padecimiento inflamatorio que aparece en sujetos susceptibles a tener una respuesta

autoinmune cuando se ponen en contacto con el estreptococo beta hemoltico: afecta principalmente las articulaciones, el tejido celular subcutneo y el corazn. En este ltimo, puede afectar el pericardio (pericarditis), el miocardio (miocarditis), o el endocardio (endocarditis) por lo que en la fase aguda produce una pancarditis que deja secuelas en las vlvulas cardacas (valvulopata reumtica) en la fase crnica. ETIOLOGIA El agente etiolgico de la fiebre reumtica es el estreptococo beta hemoltico del grupo A. De los individuos afectados por una faringitis estreptoccica desarrolla fiebre reumtica el 0.3% en condiciones endmicas, que aumenta a 3% durante epidemias. En la mayora de los casos de fiebre reumtica existe el antecedente de faringitis por estreptococo beta hemoltico del grupo A. EPIDEMIOLOGIA La frecuencia mxima del ataque agudo o de recurrencias ocurre en nios entre 5 y 15 aos de edad. La cepa de estreptococos reumatognicos que contienen protenas M y poderosas cpsulas de cido hialurnico favorecen la gran virulencia del germen hacindolo resistente a la fagocitosis, en contraposicin de las cepas no reumatognicas de estreptococos. La incidencia de la fiebre reumtica especialmente en pases subdesarrollados llega a ser un problema de salud pblica, ya que es la causa ms comn de cardiopata en personas entre los 5 y 30 aos de edad, siendo por lo mismo, la principal causa de muerte por enfermedades cardacas en personas menores de 45 aos. PATOGENIA Toda la informacin disponible, sugiere que el estreptococo reumatognico es el causante de la fiebre reumtica. El estreptococo beta hemoltico del grupo A, representa el estmulo antignico a travs de la protena M de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocitomacrfago, lo activa; si este monocito llega a la sangre se convierte en monocito activado que presenta el antgeno a los linfocitos B (inmunidad humoral), los cuales producen anticuerpos contra el estreptococo (antiestreptolisinas). En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrfago, presenta al antgeno fijado en su membrana al linfocito T (inmunidad celular). Los linfocitos T activados se han encontrado en gran cantidad en las vlvulas carda cas de sujetos con fiebre reumtica activa, en su mayora T4, los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar sistemas proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la inflamacin valvular (valvulitis) durante el ataque agudo.

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO Las manifestaciones clnicas aparecen despus de 2 a 3 semanas de haberse producido un cuadro infeccioso faringoamigdalino. Los pacientes refieren importante ataque al estado general, presentando astenia, adinamia, anorexia e hipertermia que por lo general no excede los 38 o 38.5 C. La frecuencia mxima de ataque agudo o de recurrencia ocurre en nios entre 5 y15 aos de edad. Las Los datos clnicos ms representativos son: manifestaciones clnicas aparecen Artritis: Con artralgia importante, inflamacin, enrojecimiento, despus de 2 a 3 incapacidad funcional, migratorias y autolimitadas, ya que al desaparecer semanas de haberse el brote agudo desaparece la inflamacin sin dejar secuelas. Las articulaciones ms afectadas son las de mediano calibre (rodillas 75%, tobillos 50%, codos y mue cas). Las artralgias y las artritis por lo general afectan ms de una articulacin al mismo tiempo, presentndose poliartralgias y poliartritis migratorias. Carditis: Es la manifestacin ms grave de la fiebre reumtica ya que puede producir desde manifestaciones leves hasta llegar a la muerte del enfermo durante el ataque agudo o dejar secuelas que afectarn posteriormente te el funcionamiento del corazn. El ataque agudo al corazn afecta sus 3 capas constituyendo una pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que se presente. La pericarditis se manifiesta por dolor pericrdico, es decir continuo, exacerbado por los movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexin del tronco, as como con el decbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultacin frote pericrdico. La miocarditis provoca insuficiencia cardaca con taquicardia, ritmo de galope, disnea, hepatomegalia congestiva, pltora yugular y cardiomegalia. Es frecuente encontrar trastornos del ritmo como son: extrasstole auricular o ventricular y bloqueo aurculoventricular de primer grado que desaparecen al cesar el proceso inflamatorio. La endocarditis lesiona preferentemente los aparatos valvulares (bordes de las valvas, comisuras o aparatos de sostn subvalvular). En orden de frecuencia, la valvulitis afecta a la vlvula mitral, artica, tricspide y final mente la vlvula pulmonar. Corea: (Corea de Sydenham) Es consecuencia de ataque al sistema nervioso central, fundamentalmente en el sistema extrapiramidal, manifestndose por movimientos involuntarios, debilidad muscular y trastornos emocionales. Los movimientos son incoordinados en miembros superiores y msculos de la cara, lo que ocasiona alteraciones del habla; desaparecen durante el sueo, pero pueden presentarse en reposo e interferir con la actividad voluntaria. La debilidad muscular se hace Conviene destacar que hasta 50% de los pacientes con datos fsicos de cardiopata reumtica niegan antecedentes de fiebre reumtica, ya que la

evidente cuando se le pide al paciente que apriete las manos del examinador. Los cambios emocionales son principalmente llanto e inquietud, los pacientes se desesperan al no poder controlar los movimientos de sus manos o cara. La duracin de la corea es variable (semanas o meses), no deja secuelas neurolgicas y se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Ndulos subcutneos: Aparecen por lo general despus de las primeras semanas de la enfermedad y casi siempre se presentan en pacientes con carditis. Los ndulos subcutneos llamados tambin "ndulos de Meynet" se caracterizan por ser firmes e indoloros y presentarse en las superficies de extensin de las articulaciones, son desplazables, con un dimetro que vara de algunos milmetros hasta 1 o 2 centmetros. Duran de 1 a 2 semanas. Eritema marginado: Por lo general se presenta en pacientes con carditis. Se caracteriza por manchas redondeadas, confluentes, de borde eritematoso, no pruriginosas. Afecta generalmente al tronco y tienen carcter migratorio. Duracin del ataque reumtico: Flucta entre 3 semanas a 6 meses, siempre que no exista una nueva infeccin estreptoccica que prolongue el cuadro.

enfermedad curs sin molestias o manifestaciones de compromiso articular o cardaco.

Diagnstico de la fiebre reumtica: En 1944, T. Duckett Jones propuso criterios a seguir basados en las combinaciones de manifestaciones clnicas. Los signos ms tiles o que con mayor seguridad fundamentaban el diagnstico los denomin signos mayores y los que no son especficos del padecimiento signos menores. El trmino "mayor" alude a la importancia diagnstica y no a la frecuencia o gravedad de la manifestacin en particular. La presentacin en la clnica de un signo mayor con dos menores al mismo tiempo o bien de dos signos mayores presentes, puede establecer con gran probabilidad el diagnstico de fiebre reumtica. Los criterios de Jones, revisados en 1992 tienen vigencia actual Cuadro 1. Criterios de Jones Manifestaciones Mayores Carditis Poliartritis Corea (Sydenham) Ndulos subcutneos Eritema marginado

Manifestaciones Menores Clnicas Artralgias Fiebre Antecedentes de brote reumtico Laboratorio y Gabinete Elevacin de reactantes de fase aguda Prolongacin del intervalo PR Evidencia de infeccin Estreptoccica (Grupo A): Antiestreptolisinas Exudado farngeo

LABORATORIO Es conveniente destacar que hasta la fecha no existe ningn examen de laboratorio o gabinete especfico para el diagnstico de fiebre reumtica. Cultivo de exudado farngeo: No es muy til para el diagnstico de fiebre reumtica activa ya que cuando aparecen los signos y sntomas de la enfermedad el cultivo puede ser negativo. En caso de ser positivo, permite saber la presencia del estreptococo beta hemoltico en la faringe de pacientes con fiebre reumtica. Biometra hemtica: Muestra leucocitosis con neutrofilia propia de una infeccin estreptoccica y aumento de la sedimentacin globular. Puede presentarse discreta anemia normoctica -normocrmica si el proceso tiene algn tiempo de duracin. Es necesario destacar que la velocidad de sedimentacin, pese a existir actividad reumtica evidente, puede estar normal. Tal hecho sucede en casos de insuficiencia cardaca, corea o como resultado de tratamiento esteroideo. Protena C reactiva: Positiva por lo general en su jetos con actividad reumtica y es reflejo de la magnitud del proceso inflamatorio. En general, tiende a variar paralelamente con la velocidad de sedimentacin y no son especficos para fiebre reumtica Antiestreptolisina O: Son anticuerpos especficos de la instalacin de una infeccin estreptoccica y aparecen despus de 2 se manas. Se miden en unidades Todd, pudiendo existir normalmente en el suero hasta 200 unidades. Durante la agresin estreptoccica asciende notablemente en la segunda semana, alcanzando su mximo en la cuarta y sexta semana para luego disminuir gradualmente. Aproximadamente 80% de los pacientes con fiebre reumtica aguda tienen una An no existe un examen de laboratorio o gabinete especfico para el diagnstico de fiebre reumtica. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva dan informacin importante pero no especfica y las antiestreptolisinas somticas slo muestran que el paciente est o estuvo en contacto con el estreptococo.

concentracin de antiestreptolisina O eleva da por arriba de 333 U.I. Todd y puede durar as hasta 3 meses. Es importante hacer notar que la elevacin de las antiestreptolisinas solo muestra que el paciente est o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumtica. EVOLUCIN La enfermedad es autolimitada y la duracin promedio es de alrededor de 8 semanas. Si la actividad dura ms, debe tenerse en cuenta que durante el brote pueden producirse una nueva o nuevas agresiones por el estreptococo, cada una de las cuales desencadena su propia respuesta. SECUELAS CARDIACAS Las secuelas cardacas ms frecuentes son: Insuficiencia mitral pura en 19%; doble lesin mitral en 53%; estenosis mitral pura en 23%. La valvulopata artica es mucho menos frecuente que la mitral; como secuela definitiva tenemos insuficiencia sigmoidea pura en 12% y como doble lesin (insuficiencia + estenosis) en 21%. En la mayora de los casos, la valvulopata artica se asocia a valvulopata mitral y slo en 2% de los casos se presenta aislada. En cuanto a valvulopata tricuspdea orgnica siempre est asociada a valvulopata del corazn izquierdo. Su incidencia es de 2%. La valvulopata pulmonar es excepcional. En el corazn aparecen lesiones inflamatorias perivasculares focales. Estas lesiones reciben el nombre de ndulos de Aschoff y se consideran patognomnicas de la fiebre reumtica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente debe hacerse con padecimientos que cursan con dolor o inflamacin articular, entre las cuales deben plantearse: Artritis reumatoide: Se caracteriza por afectar varias articulaciones al mismo tiempo, sin carcter migratorio. El ataque articular es simtrico, afecta principalmente a pequeas articulaciones, tiende a la evolucin crnica y deja secuelas permanentes. Artritis infecciosas: Por lo general, se afecta una sola articulacin, son progresiva s y tienen mala evolucin a corto plazo.

TRATAMIENTO Medidas generales: Reposo en cama de 6 a 8 semanas, que es el tiempo que habitualmente dura el brote reumtico. Erradicacin del estreptococo: Penicilina procanica 800,000 U.I. por va I.M c/24 horas, por un lapso de 10 das. En caso de alergia a la penicilina, utilizar eritromicina 250 mg c/6 horas o 500 mg c/8 horas, tambin durante 10 das. Asimismo, puede usarse sulfameto-xipiridacina 1 g por V.O. el primer da seguido de 500 mg c/24 horas, por 10 das. Tratamiento antiinflamatorio: Acido acetilsaliclico: Su administracin debe contemplarse por 6 a 8 semanas en dosis que varan entre 4 a 6 g en 24 horas repartidos en 4 tomas. Es conveniente combatir el efecto irritante sobre la mucosa gstrica con la administracin de anticidos. Debe vigilarse la posibilidad de acidosis metablica, dad o lo elevado de las dosis de salicilatos a usar. Corticosteroides: Su uso es especialmente til en: 1. Pancarditis reumtica grave en que la insuficiencia cardaca es importante debida al proceso inflamatorio. En presencia de insuficiencia cardaca est indicado el uso de digital en dosis adecuadas dependiendo de la edad del enfermo y de la gravedad del cuadro clnico. Es necesario recalcar que la miocarditis hace ms susceptible al paciente a la intoxicacin digitlica. 2. Actividad reumtica grave con gran ataque al estado general. 3. Actividad reumtica prolongada pese a un tratamiento correcto. Estos casos se deben a infecciones estreptoccicas repetidas con activacin del proceso inmune y que el corticosteroide puede detener. Se recomienda usar prednisona a razn de 40 a 60 mg/da, repartidos en 3 dosis durante 21 das; posteriormente se disminuye la dosis paulatinamente 5 mg cada 2 das hasta alcanzar 30 mg; despus se reduce 2.5 mg c/2 das hasta suspender el tratamiento. Otra forma de retirarlo es disminuir 2.5 mg c/2 das a partir del da 22 hasta suspenderlo. Lo mismo que el cido acetilsaliclico, son irritantes de la mucosa gstrica, por lo que se recomienda el uso de anticidos entre las tomas del esteroide para no afectar su absorcin.

PROFILAXIS

El tratamiento Se sabe que el riesgo de recurrencia de la enfermedad reumtica es mayor de la fiebre durante los primeros 3 a 5 aos despus del primer brote; sin embargo, est reumtica no demostrado el riesgo de reinfeccin en el adulto y anciano por lo que se habr de recomienda el tratamiento profilctico de por vida. limitarse a suprimir el Despus del tratamiento de erradicacin por 10 das con penicilina cuadro agudo preclnica, se aplicar penicilina benzatnica cada 21 das, a dosis de sino que 600,000 U.I. por va I.M. para nios y 1 200,000 U.I. para adolescentes y siempre adultos. Su efecto protector es de 4 se manas como mximo, por lo que se deber recomienda ser constante. comprender la profilaxis y En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda usar vigilancia que sulfametoxipiridacina a razn de 500 mg/da o eritromicina si tambin se es se extienden alrgico a las sulfas en dosis de 500 mg/da por V.O. prcticamente de por vida. El paciente debe estar muy bien enterado del riesgo que implica el no mantener constantemente un tratamiento profilctico adecuado.

Conviene resaltar que en los pacientes adultos, la fiebre reumtica no


se manifiesta de la misma forma como lo hace en nios y adolescentes. En efecto, el brote de actividad reumtica tiene mayor afeccin tisular debido a inmunidad celular (miocarditis y ndulos de Aschoff) que manifestacin de inmunidad humoral (antiestreptolisinas, fiebre, artritis, etc.). Por esta razn cuando aparece el brote de actividad reumtica en un adulto (que usualmente ya padece valvulopata resultante de brotes previos), sin manifestaciones sistmicas, es muy difcil reconocer si la cardiomegalia, insuficiencia cardaca o arritmia se deben a la valvulopata ya establecida o a miocarditis reumtica. Es por ello que los brotes de actividad reumtica pasan con mucha frecuencia inadvertidos, pero en forma silenciosa producen una progresin del dao valvular y miocrdico.

Endocarditis Infecciosa Es una enfermedad infecciosa que se asienta en el endotelio vascular o en el endocardio
ventricular y que se caracteriza por la formacin de verrugosidades constituidas por colonias de grmenes que se alojan en redes de fibrina y que pueden destruir los aparatos valvulares, producir abscesos en el corazn, perforar las paredes endoteliales, producir un cuadro septicmico, embolias spticas y, finalmente, causar una respuesta inmunolgica sistmica. PATOGENIA La forma mediante la cual se localiza un proceso infeccioso en el endocardio o en un endotelio es la va hematgena. Va de Entrada La va de entrada de los grmenes al torrente circulatorio es diversa; sin embargo, se han reconocido como las fuentes ms propicias para el injerto infeccioso en las paredes internas del corazn o de los grandes vasos: Padecimientos odontolgicos (extracciones dentarias, ciruga periodontal). Cistoscopa u otros procedimientos transuretrales (especialmente en presencia de orina infectada). Drenaje de abscesos o manipulacin de tejidos infectados. Parto o aborto sptico. Amigdalectoma en presencia de amigdalitis purulenta. Catteres de alimentacin parenteral. Son tambin favorecedores de bacteremia pero al parecer con menos riesgos que los anteriormente anotados: Histerosalpingografa Intubacin endotraqueal Cateterismo cardaco Instrumentacin plvica en parto o aborto Broncoscopa Endoscopa del tubo digestivo

Factores Hemodinmicos Cuando el endotelio se encuentra intacto es muy difcil que se adhieran bacterias a la pared interna del vaso, pero si se encuentra daado se constituye en un potente estmulo trombognico, lo que predispone fcilmente a la formacin de vegetaciones infectadas. La lesin endotelial puede iniciarse por condiciones hemodinmicas que produzcan flujos turbulentos por estenosis o insuficiencia valvulares o vasculares o bien por comunicaciones anormales entre dos cmaras de diferente presin. El impacto de la columna sangunea sobre vlvulas deformadas las predispone a infectarse, lo que explica la preferencia de los injertos de endocarditis en las caras auriculares de la vlvula mitral y tricspide y en las caras ventriculares de las vlvulas sigmoideas. El choque de flujos turbulentos sobre las superficies endocrdicas favorece en esos sitios el asiento de lesiones endocardticas. VIRULENCIA DEL GERMEN INFECTANTE Se ha demostrado que la virulencia de los grmenes infectantes depende de si poseen o no la propiedad de "adherencia", factor esencial para su injerto en superficies endoteliales con alteraciones mnimas o sin ellas. Los grmenes gram positivos son los que predominantemente causan endocarditis infecciosa. FISIOPATOLOGIA Cuando hay un factor predisponente que se conjunta con una bacteremia por un germen potencialmente infectante se puede producir un implante infeccioso en una superficie con lesin endotelial o en un material sinttico. En esta superficie se favorece en primer trmino un proceso inflamatorio que eventualmente progresa hacia la necrosis tisular, lo cual a su vez promueve la reparacin mediante formacin de fibrina y agregacin plaquetaria con la formacin final de trombosis en la que tambin participan los factores tisulares como la tromboplastina que activa la coagulacin por la va extrnseca. Entre las redes de fibrina colonizan los grmenes infectantes y forman vegetaciones valvulares, endocrdicas o endoteliales. Este evento es seguido de un activo proceso de reparacin tisular, la verrugosidad es un ndulo friable adherido a una superficie y cuando est activa juega un papel crucial en la evolucin de la endocarditis infecciosa:

a) Produce descargas de bacterias al torrente circulatorio responsables del cuadro sptico y de la estimulacin del sistema inmunocompetente del husped.

b) Dado que la verruga est formada por tejido friable, fcilmente se fragmenta y se desprende toda o en partes hacia el torrente circulatorio, constituyndose en una embolia sptica, que cuando invade la circulacin sistmica, puede alojarse en arterias terminales de la circulacin coronaria, cerebral, renal, extremidades y sistema esplcnico. Cuando la embolia sptica ocluye algn vaso de pequeo o mediano calibre, adems de producir un infarto del territorio tributario de dicha arteria, puede producir una endarteritis sptica que culmina con el adelgaza miento del propio vaso y la eventual formacin de un aneurisma ("aneurisma mictico") que puede romperse y ocasionar una hemorragia mortal. c) La extensin local del proceso infeccioso puede dar lugar a ulceracin, abscesos o a la destruccin del aparato valvular con la consiguiente sobrecarga aguda o subaguda del ventrculo involucrado, lo cual ser causa de insuficiencia cardaca progresiva y a veces mortal si no recibe tratamiento agresivo, complicacin que ha sido hallada entre 59 y 75% de los casos de necropsia. As tambin se ha demostrado la perforacin de los velos valvulares, ruptura de aneurisma de los senos de Valsalva hacia las cavidades derechas, ruptura de cuerdas tendinosas o msculo papilar, dehiscencia de suturas de las prtesis valvulares con su desprendimiento parcial, extensin del proceso hacia el pericardio, dando lugar a la formacin de pericarditis purulenta, o bien, su extensin al septum interventricular, lo cual da lugar a tras tornos de la conduccin como bloqueo de rama izquierda, bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV completo, fenmenos que han sido observados principalmente cuando se forman abscesos en la porcin superior del septum interventricular por extensin del proceso sptico proveniente de prtesis articas infectadas. ETIOLOGIA Aunque cualquier germen Prcticamente cualquier germen puede infectar el puede infectar el endotelio endotelio vascular o el endocardio, pero en la vascular o el endocardio, lo prctica diaria la endocarditis infecciosa puede usual es que la endocarditis aparecer por dos tipos de grmenes: unos de gran infecciosa se deba a grmenes virulencia que se instalan y progresan hacia la de elevada virulencia que gravedad con gran rapidez y que no rara vez traducen cuadros graves conducen a la muerte (endocarditis aguda), tales agudos o bien otros que se como: Staphylococcus aureus, Sreptococcus manifiestan como una pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria enfermedad infecciosa de gonorrheae, Streptoccus pyogenes y Haemophilus curso larvado influenzae. Otros grmenes pueden infectar el corazn y /o los grandes vasos produciendo una enfermedad infecciosa de curso larvado (endocarditis subaguda) tales como: Streptococcus viridans o el Staphylococcus epidermidis.

Cuando hay un factor predisponente que se conjunta con una bacteriemia por un germen potencialmente infectante se puede producir un implante infeccioso en una superficie endotelial lesionada.

En 10% de los enfermos el agente etiolgico puede ser un germen gramnegativo (E. coli, Pseudomona, Klebsiella, Salmonella). Hoy en da, debido al aumento de la drogadiccin y uso de drogas de aplicacin intravenosa, los agentes etiolgicos ms frecuentes son: el Staphylococcus aureus y la Candida albicans. CUADRO CLINICO Las manifestaciones clnicas de la endocarditis se pueden agrupar en: 1. Manifestaciones de proceso infeccioso sistmico grave, de instalacin aguda o subaguda. 2. Sntomas y signos consecutivos a embolias spticas que pueden ser microembolias mltiples o macroembolias que condicionan infartos spticos, con la posibilidad potencial de formacin de abscesos en los rganos "blanco" de los procesos emblicos. 3. Manifestaciones inmunolgicas (reaccin antgeno-anticuerpo) producidas por la reaccin del sistema inmunocompetente al germen infectante. 4. Manifestaciones que son consecuencia de la destruccin valvular y la sobrecarga hemodinmica consecutiva o de la extensin del proceso sptico hacia reas circunvecinas (pericarditis, bloqueo AV, etc.). Manifestaciones del proceso infeccioso Sndrome febril: La fiebre es un componen te obligado de la endocarditis infecciosa, generalmente de evolucin insidiosa, preferente mente vespertina. Frente a la aparicin de sndrome febril con una duracin mayor de dos semanas en un paciente que presenta una cardiopata valvular o congnita, el mdico debe pensar en la posibilidad de una endocarditis infecciosa, no sin antes tratar de descubrir un proceso infeccioso localizado en otros sitios (amigdalitis, sinusitis, pielonefritis, absceso heptico, etc.) ya que el pronstico y el tratamiento son completamente diferentes. Ataque al estado general: El paciente manifiesta astenia, adinamia, hiporexia, adelgazamiento, palidez por anemia normoctica normocrmica. Manifestaciones embolicas Sistema nervioso central: Las embolias spticas pueden comprometer el sistema nervioso y producir sndromes neurolgicos, sien do probablemente el ms frecuente, la hemipleja por oclusin de la arteria cerebral media. Pueden originarse aneurismas nicticos que al romperse dan lugar a hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea o por extensin de la infeccin al cerebro se pueden formar abscesos cerebrales. Otras complicaciones neurolgicas pueden ser meningitis aguda o ceguera sbita por obstruccin emblica de la arteria central de la retina. Rin: Se pueden producir infartos renales por macroembolias que clnicamente se traducen por dolor intenso en la fosa lumbar acompaado de hematuria macroscpica.

Bazo: Las embolias esplnicas se manifiestan clnicamente por sbita aparicin de dolor intenso en el hipocondrio izquierdo y esplenomegalia dolorosa. La ruptura del bazo puede producir sndrome de abdomen agudo. Embolias perifricas: Las microembolias perifricas pueden ocasionar gangrena de algunos de los dedos de manos o pies, punta de la nariz o lbulo de la oreja. Macroembolias con oclusin de la arteria humeral o femoral causarn sndrome agudo de insuficiencia arterial perifrica. Embolias coronarias: Producen infarto del miocardio. Se ha encontrado en 40 a 60% de los casos autopsiados. Embolias pulmonares: Se producen en las endocarditis que atacan al corazn derecho (vlvula tricspide), y se manifiestan por dolor torcico, tos, hemoptisis y signos de insuficiencia respiratoria. En los pacientes con endocarditis debida a adiccin a drogas intravenosas, se encuentra hasta en 90% imgenes radiolgicas de embolias pulmonares spticas (Staphylococcus aureus). Manifestaciones Inmunolgicas Se producen por reaccin antgeno anticuerpo con depsito de complejos inmunes en diversos territorios del organismo y que pueden manifestarse por alteraciones de las membranas celulares o por vasculitis. Rin: Prcticamente en todos los casos de endocarditis infecciosa, existe afeccin renal. En el 10 a 33% de los casos aparece sndrome urmico. La llamada "glomerulonefritis focal emblica" es una glomerulopata por depsito de complejos inmunes en el parnquima renal y clnicamente se caracteriza por un sndrome nefrtico (anasarca, hipoalbuminuria, albuminuria, etc.) que se acompaa usualmente de insuficiencia renal progresiva. El absceso renal puede aparecer como complicacin de la endocarditis por Staphylococcus aureus. Vasculitis en piel y mucosas: Se manifiesta por hemorragias petequiales (30% de los casos) y aparece en las conjuntivas oculares, paladar, mucosa oral o diseminada en la piel (tobillos y codos). Las hemorragias en "astilla" en los lechos subungueales, ocurren en 10 a 28% de los casos. Manifestaciones oculares: Se pueden presentar las "manchas de Roth" que son hemorragias ovoideas con centro blanco cercanas a la papila. Puede ocurrir tambin embolia de la arteria central de la retina que causa amaurosis sbita. Manchas de Janeway: Aparecen en las palmas de manos o plantas de los pies, y son lesiones hemorrgicas indoloras, eritema tosas nodulares, con marcada tendencia a la ulceracin. Aparecen en 10 a 25% de los casos. Ndulos de Osler: Son formaciones nodulares dolorosas que aparecen en los pulpejos de los dedos de manos o pies, duran algunos das y no evolucionan hacia la necrosis.

Manifestaciones articulares: Aparecen hasta en 50% de los casos en forma de artralgias, mialgias y a veces dolor lumbar o sacro. Hipocratismo digital plido: Aparece en 10 a 20% de los pacientes con endocarditis de larga evolucin. Manifestaciones producidas por destruccin valvular La endocarditis valvular ocasiona la aparicin de soplos o la modificacin de soplos ya existentes cuya intensidad, duracin y forma dependern del grado de afectacin a las vlvulas. Las prtesis valvulares son especialmente susceptibles de infeccin, originan do una endocarditis infecciosa grave y de peor pronstico que el observado en vlvulas naturales. El principal germen infectante es el Staphylococcus aureus. Se ha calculado que de 1 a 4% de las prtesis valvulares se infectan temprana o tardamente despus de implantadas, afectndose ms las articas que las mitrales y teniendo mayor riesgo de endocarditis los reemplazos valvulares mltiples. Endocarditis en cardiopatas congnitas: El 75% de los nios con endocarditis sufre de una cardiopata congnita. DIAGNOSTICO El factor ms importante para llegar al diagnstico correcto es sospecharlo. Los signos clnicos se constituyen en pilares importantes para el diagnstico. El hemocultivo positivo tiene valor confirmatorio frente a un cuadro clnico sospecho so. Sin embargo, la positividad de hemocultivo es muy variable a pesar de tratarse de un caso de endocarditis infecciosa. En presencia de un cuadro de endocarditis infecciosa el hemocultivo puede ser negativo si el paciente ha recibido antibiticos dentro de las dos semanas previas a la toma de la muestra; cuando la tcnica de toma del hemocultivo es deficiente, la bacteremia es de grado bajo o bien por tcnicas microbiolgicas de cultivo inadecuadas. Ecocardiograma: El estudio transtorcico es capaz de demostrar la presencia de vegetaciones en el 60 a 70 % de pacientes con endocarditis infecciosa. Por otro lado el ecocardiograma permite descubrir la presencia de trombos murales endocrdicos. El procedimiento es til tambin para demostrar alteraciones hemodinmicas por la alteracin estructural y anatmica que puede producirse por la implantacin de la infeccin en el corazn. La trada para confirmar el diagnstico de endocarditis infecciosa es el hemocultivo positivo; el hallazgo ecocardiogrfico o anatmico en presencia de las manifestaciones clnicas.

El ecocardiograma transesofgico demuestra las vegetaciones en 95% de los casos y es especialmente til en pacientes con prtesis valvulares. Signos secundarios al proceso infeccioso: Anemia normoctica normocrmica (70 a 90 %) Aumento de la VSG (90 a 100 %) Leucocitosis con neutrofilia (20 a 30 %) Protena C reactiva positiva Hiperglobulinemia (20 a 30 %) Proteinuria (50 a 60 %) Presencia de histiocitos en la sangre perifrica (20 a 30 %) Bacterias intraleucocitarias o en histiocitos. Es un signo de laboratorio muy til cuando el hemocultivo es negativo. Signos secundarios a microembolias: Eritrocituria (infarto o microinfartos renales) en el 30 a 40 % Demostracin gammagrfica de esplenomegalia con defectos de llenado o sin estos (infartos esplnicos) Signos secundarios a procesos inmunogicos: Glomerulonefritis focal emblica (albuminuria, uremia, hipoalbuminemia, hipocomplementemia). Presencia de crioglobulinas en sangre perifrica (20 a 95 %) Factor reumatoide positivo en endocarditis de evolucin de ms de 6 semanas (5 a 50%). Complejos inmunes circulantes (65 a 100 %) TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es la erradicacin completa del microorganismo infectante, para lo cual deben tomarse en cuenta los aspectos siguientes: Debern usarse antibiticos con accin bactericida. Las dosis de antibiticos debern ser lo suficientemente elevadas para destruir el germen causante y administrarse por tiempo prolongado. El antibitico deber ser capaz de penetrar en la fibrina, sitio donde se albergan las colonias de grmenes. La penicilina cumple con lo anteriormente sealado. Siempre que sea posible deber administrarse el antibitico especfico. 5. En la mayora de los casos es necesaria la administracin de 2 antibiticos para cubrir un amplio espectro y ampliar la capacidad bactericida. La endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo puede presentarse en 25 a 60 % de los casos y esta situacin es ms frecuente en los casos de compromiso del corazn derecho o en prtesis valvulares infectadas. En estos casos el criterio y la experiencia clnica prevalecen y los antibiticos deben elegirse de acuerdo con su amplio espectro de accin bactericida.

PROFILAXIS Es fundamental la prevencin de endocarditis infecciosa en pacientes susceptibles de adquirirla. Se recomienda administrar profilaxis en las siguientes condiciones: Prtesis valvulares o material protsico en el corazn o grandes vasos. Antecedente de endocarditis infecciosa aun en ausencia de cardiopata. Cardiopatas congnitas excepto la comunicacin interauricular aislada. Valvulopata reumtica o degenerativa con antecedente de tratamiento quirrgico o sin l. Prolapso valvular mitral con insuficiencia mitral. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Procedimientos invasivos en los cuales se recomienda profilaxis

Procedimientos dentarios, incluyendo limpieza dental. Amigdalectoma y adenoidectoma. Procedimientos quirrgicos que invaden la mucosa dental o bronquial. Broncoscopa. Escleroterapia para vrices esofgicas. Dilatacin esofgica. Colecistectoma. Cistoscopa. Dilatacin uretral. Cateterismo vesical en presencia de infeccin urinaria. Ciruga del aparto urinario. Drenaje de abscesos. Histerectoma por va vaginal. Parto por va vaginal en presencia de infeccin.

Esquemas de profilaxis: 1. Procedimientos dentales, ciruga y/o endoscopa de vas respiratorias superiores: a) Amoxicilina: 3 g por va oral una hora antes del procedimiento. 1.5 g, seis horas despus de la primera dosis. b) Eritromicina: 1 g por va oral, dos horas antes del procedimiento y 500 mg seis horas despus. c) Clindamicina: 300 mg por va oral, una hora antes del procedimiento y 150 mg seis horas despus. El mismo esquema se puede aplicar por va intramuscular o intravenosa en pacientes que no pueden tomar medicamentos por va oral. d) Ampicilina: 2 g por va intramuscular o intravenosa, 30 minutos antes del procedimiento y 1 g seis horas despus. e) Vancomicina: 1 g por va intravenosa, una hora antes del procedimiento. (En casos de muy alto riesgo o alergias a la penicilina). No se requiere otra dosis. f) Gentamicina: 1.5 g por va intramuscular una hora antes del procedimiento y ocho horas despus.

2. Cuando se realizan procedimientos instrumentales (biopsias, endoscopas o cirugas) en el tubo digestivo o aparato urinario, se recomienda: a) Amoxicilina: 3 g por va oral, una hora antes y 1.5 g seis horas despus del procedimiento. b) Ampicilina: 2 g (50 mg/kg para nios) ms gentamicina 1.5 g/kg por va intravenosa (sin pasar de 80 mg), 30 minutos antes del procedimiento y 8 horas despus del mismo. ENDOCARDITIS POR ESTREPTOCOCOS SENSIBLE A LA PENICILINA Germen Esquema habitual Alergia a la penicilina Duracin S. A. Penicilina sdica viridans I.V. 10-20millones en S. bovis 6 dosis. Cefalotina I.V. 2g c/4 4 semanas horas, 4 semanas o vancomicina si la reaccin a la penicilina ha sido grave. 4 semanas la penicilina y

B. Penicilina idem vestreptomicina 7.5 mg/kg I.M. sin pasar de 500 mg c/12 h C. Penicilina idem + estreptomicina idem. Ambas por dos semanas

2 semanas el aminoglucsido

ENDOCARDITIS POR ENTEROCOCO Evolucin menor de 3 meses: 4 semanas de tratamiento Evolucin mayor de 3 meses: 6 semanas de tratamiento (o recada) Ampicilina 12 g I.V. al da, indistintamente a la penicilina sdica 20 millones I.V. (o cefalotina 2 g I.V. c/4 horas si hay alergia; o vancomicina) Estreptomicina 7.5 mg/kg c/12 horas I.M. (sin pasar de 500 mg) o gentamicina 1 mg/kg I.V. c/8 horas si hay resistencia a la estreptomicina.

ENDOCARDITIS POR ESTAFILOCOCO DORADO S. aureus, sensible a meticilina Cefalotina o Oxacilina o ceazolina I .V. 4-6 dicloxacilina 1.51.5-2 g c/4-6 horas semanas 2 g I.V. c/4 horas o vancomicina si la reaccin fue grave Drogadictos con F.I. 4 semanas derecha: En prtesis o complicaciones, aadir aminoglucsido 6 semanas

Pericarditis Se llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como
consecuencia exudacin en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento y fibrosis de dicha membrana, lo cual da lugar a una enfermedad de curso crnico. PERICARDITIS AGUDA Etiologa Puede ser consecuencia de un sinnmero de padecimientos diferentes. A continuacin se analizan las formas que con mayor frecuencia se presentan en la prctica clnica. 1. Pericarditis viral: Quizs sea la forma ms frecuente; aparece preferentemente en sujetos jvenes del sexo masculino y est en relacin con infecciones por virus de las familias Coxsakie B, Echo, Influenza, adenovirus, y mononucleosis. Clnicamente se caracteriza por la instalacin de un proceso infeccioso (ataque al estado general, fiebre y mialgias), al cual se le suman los sntomas producidos por la inflamacin pericrdica. 2. Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural puede complicarse con pericarditis aguda. Dicha pericarditis usualmente aparece en los primeros das de evolucin del infarto del miocardio. Es importante tener en cuenta esta posibilidad para no clasificar un dolor precordial de tipo pericrdico como angina residual post-infarto, cuyo pronstico y tratamiento son diferentes. El curso de este tipo de peri carditis es favorable hacia la curacin, en la gran mayora de los casos. Es excepcional el derrame pericrdico de consideracin. Tambin hay un cuadro de pericarditis que puede aparecer semanas despus de haber padecido el paciente un infarto del miocardio y que se debe a un proceso inmunolgico (sndrome de Dressler). 3. Sndrome de postpericardiotoma: En pacientes que han sido sometidos a ciruga cardaca, no es rara la aparicin de fiebre, dolor precordial de tipo pericrdico, artralgias y frote pericrdico. Este cuadro se denomina "sndrome post pericardiotoma" y puede aparecer en perodo variable de 10 das a varias semanas. Hay evidencias de que el proceso tiene un fondo inmunolgico y la evolucin es favorable la mayora de las veces. 4. Pericarditis bacteriana (purulenta): Los factores predisponentes ms importantes para la infeccin del saco pericrdico son el derrame pericrdico en pericarditis urmica y la inmunosupresin condicionada por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. En la era preantibitica la ruta preponderante era la extensin de una neumona bacteriana o de un empiema hacia el pericardio. En la actualidad solo 20% de los casos de pericarditis purulenta se pro duce por esta va. Hoy en da, la pericarditis purulenta se presenta con mayor frecuencia secundaria a ciruga torcica condicionada por procesos infecciosos o por traumatismos torcicos, complicaciones de endocarditis infecciosa, absceso miocrdico o embolia coronaria sptica. La mortalidad de este proceso es muy alta (70%).

La pericarditis purulenta es usualmente un padecimiento agudo de evolucin fulminante de pocos das de duracin. El dolor pericrdico est ausente en la mayora de los casos y el cuadro clnico lo domina la sepsis y el taponamiento cardaco; como signos diagnsticos de utilidad estn la importante leucocitosis con neutrofilia, la cardiomegalia radiolgica, el ensanchamiento mediastinal y los cambios electrocardiogrficos que son signos que aparecen en casi todos los casos. Debe tomarse en cuenta que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como secuela pericarditis constrictiva. 5. Pericarditis amebiana: Es una grave complicacin del absceso heptico amebiano. La perforacin de un absceso del lbulo izquierdo hacia el pericardio condiciona la acumulacin de material purulento en la cavidad pericrdica y se aade dolor precordial al sndrome febril y a la hepatomegalia dolorosa. Esta complicacin se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas (complejo QRS de bajo voltaje), cardiomegalia en la radiografa de trax. El cuadro evoluciona rpidamente hacia el taponamiento cardaco que si no se resuelve mediante el drenaje pericrdico culmina con la muerte del enfermo. El tratamiento de urgencia consiste en la puncin pericrdica para la rpida evacuacin de la secrecin purulenta (pus achocolatado). Cuando el diagnstico se ha establecido (frotis en platina caliente y raspado pericrdico para la bsqueda de Entamoeba histolytica en fresco) el tratamiento definitivo consistir en drenaje quirrgico del pericardio y tratamiento antiamibiano (emetina asociada a cloroquina o metronidazol). 6. Pericarditis por enfermedades del tejido conectivo: La pericarditis aparece preferentemente en el lupus eritematoso (20 a 40% de los casos), artritis reumatoide (menos del 10% de los casos), escleroderma, poliarteritis nodosa, dermatomiositis y vasculitis. Puede afectarse el pericardio en la fiebre reumtica. 7. Pericarditis urmica: Aparece aproximadamente en 32 a 42% de los pacientes urmicos crnicos, y en 15% de los pacientes sometidos a hemodilisis crnica. El taponamiento cardaco es una complicacin potencial de la pericarditis urmica. 8. Pericarditis neoplsica: En 5 a 15% de los pacientes con neoplasias malignas puede existir invasin del pericardio (cncer broncognico, cncer de mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Se manifiestan clnicamente por derrame pericrdico hemorrgico y taponamiento cardaco. 9. Pericarditis posradiacin: El dao por radiacin al pericardio es una complicacin frecuente en la teraputica con radioterapia para el linfoma de Hodgkin y el cncer de mama. La forma de presentacin es una pericarditis aguda en el curso de los 12 meses siguientes a la radioterapia. CUADRO CLINICO a) Dolor pericrdico: El dolor se localiza en la regin precordial; puede ser intenso, opresivo o como sensacin de quemadura; en ocasiones irradia hacia las regiones supraclaviculares, especialmente hacia la izquierda, y es de carcter continuo con duracin hasta de varios das. Sus caractersticas ms importantes son: la exacerbacin franca con los movimientos respiratorios, especialmente la inspiracin profunda, con los movimientos laterales del trax y el decbito dorsal.

b) Frote pericrdico: El hallazgo de frote pericrdico a la auscultacin es un signo patognomnico de pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos los pacientes con inflamacin pericrdica y en otras oportunidades slo se escucha en alguna etapa de la evolucin. El frote pericrdico se ausculta mejor cerca del borde paraesternal izquierdo; la mayor parte de las veces es un fenmeno sstolodiastlico an cuando puede ser solo sistlico. Conviene buscarlo en diferentes posiciones del tronco. c) Derrame pericrdico: La inflamacin del pericardio de cualquier etiologa puede condicionar la acumulacin de lquido en la cavidad pericrdica y la sintomatologa depender de la cantidad y de la velocidad con que se acumule lquido en el saco pericrdico. DIAGNOSTICO El cuadro clnico ayuda a sospechar el compromiso pericrdico por las caractersticas del dolor y la aparicin del frote pericrdico. Electrocardiograma: Muestra cambios caractersticos en la mayora de los casos, consistentes en la elevacin del segmento ST en "bandera", es decir, cncavo hacia arriba en todas las derivaciones. Radiografa de trax: La radiografa simple de trax es una orientacin muy til para sospechar derrame pericrdico al mostrar cardiomegalia global con prdida de los bordes normales del corazn. Si el derrame pericrdico es muy importante, condiciona la tpica "imagen en garrafa", muy sugestiva del diagnstico. Ecocardiograma: En la actualidad es el estudio ms usado y eficaz para el diagnstico de derrame pericrdico y puede dilucidar con toda certeza si la presencia de una cardiomegalia radiolgica se debe a dilatacin de las cavidades o a la presencia de derrame pericrdico y su cantidad en forma aproximada. El ecocardiograma es el estudio ms usado y eficiente para el diagnstico del derrame pericrdico. Es entonces un estudio trascendente porque la evacuacin de un derrame pericrdiaco es una medida de urgencia y salvadora en el taponamiento cardaco, problema que as se resuelve en la mayora de los casos.

Figura 1. Ecocardiograma de un derrame pericrdico. VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo; PP: Pericardio; flecha: derrame pericrdio TAPONAMIENTO CARDIACO Cuando el derrame pericrdico llega a ser importante, impide la dilatacin diastlica del corazn y con ello el llenado ventricular, lo que trae como consecuencia: 1. Elevacin de la presin venosa sistmica, tanto por el impedimento mecnico al llenado ventricular, cuanto por la venoconstriccin que tiende a incrementar el llenado ventricular y el gasto cardaco, utilizando la ley de Starling. 2. La disminucin de llenado cardaco (disminucin de la precarga) trae como consecuencia la cada del gasto cardaco.

La cada del gasto cardaco condiciona hipertensin arterial, que al principio es compensada con taquicardia e incremento de las resistencias perifricas por reaccin adrenrgica, pero si el taponamiento cardaco aumenta, el llenado diastlico disminuye tanto que a pesar de las reacciones adrenrgicas compensadoras, el gasto cardaco no es suficiente para mantener la presin arterial apareciendo un franco estado de colapso circulatorio. Las consecuencias clnicas de estas alteraciones hemodinmicas son: ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO Grave hipertensin venosa sistmica: a) Turgencia yugular b) Pltora de las venas de la cara c) Importante elevacin de la presin venosa central Hipotensin arterial: a) Colapso circulatorio b) Obnubilacin mental Reaccin adrenrgica: a) Taquicardia b) Diaforesis c) Piloereccin d) Palidez e) Oliguria PULSO PARADOJICO DE KUSSMAUL Este fenmeno debe buscarse cuando se sospecha el taponamiento cardaco, ya que est presente prcticamente en todos los casos. Normal mente durante la inspiracin aumenta el retorno venoso a las cavidades derechas y disminuye hacia las cavidades izquierdas, lo que condiciona una discreta disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial durante la inspiracin. Sin embargo, cuando existe derrame pericrdico se comprime el ventrculo derecho y disminuye el retorno venoso al corazn. Con la inspiracin, el incremento de tamao del ventrculo derecho se produce por desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrculo izquierdo, el que no puede aumentar su tamao por la compresin que ejerce el lquido de derrame. Por esta razn, en el momento de la inspiracin se reduce considerablemente el volumen del ventrculo izquierdo y el gasto sistmico, exagerando el fenmeno fisiolgico en tal forma que la disminucin de la amplitud del pulso y de la presin arterial son muy acentuadas durante el momento inspiratorio. El signo se considera positivo cuando durante la inspiracin, la presin arterial disminuye ms de 10ml/min. Las causas ms frecuentes de tapona miento cardaco son: a) Traumatismo torcico b) Consecutivo a ciruga cardaca c) Hemodilisis crnica d) Uso de anticoagulantes e) Pericarditis purulenta o amebiana f) Ruptura cardaca o de aneurisma artico g) Padecimientos malignos primarios (mesotelioma) o metastsico h) Heridas del corazn por proyectiles de arma de fuego

DIAGNOSTICO Los hechos clnicos ms sugerentes son: hipertensin venosa, hipotensin arterial, pulso de Kussmaul y reaccin adrenrgica. Radiografa simple de trax: Es muy til al encontrar gran cardiomegalia con "imagen en garrafa". Electrocardiograma: Es caracterstico del taponamiento cardaco, la alternancia elctrica y la disminucin de la amplitud del complejo QRS vara de latido a latido. Ecocardiograma: Es el estudio ms sensible y exacto para confirmar el diagnstico de taponamiento cardaco. El diagnstico de taponamiento cardaco se hace con la historia clnica, pero el ecocardiograma confirma y ayuda a evaluar el estado hemodinmico. Indicaciones de la puncin pericrdica 1. Fines diagnsticos: El aspecto macroscpico del lquido pericrdico orienta firmemente al diagnstico: a) Transparente (pericarditis aguda benigna, derrame por hemodilisis, enfermedades autoinmunes). b) Purulenta (pericarditis infecciosa) c) "Achocolatada" (pericarditis amebiana) d) Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura de corazn o aorta, hemopericardio). El anlisis microscpico y cultivo de lquido, podrn confirmar la naturaleza bacteriana, amebiana o neoplsica del derrame pericrdico. 2. Fines teraputicos: La evacuacin de un derrame pericrdico es una medida de urgencia y salvadora en el tapona miento cardaco, ayuda en forma definitiva a la mejor evolucin de la pericarditis bacteriana o amebiana. En estos casos se prefiere dejar un drenaje continuo de la cavidad pericrdica, mediante la realizacin de una ventana pericrdica, en el quirfano, en donde adems se podr tomar cultivo y biopsia del pericardio. Se ha demostrado que el taponamiento cardaco se puede resolver en aproximada mente el 60% de los casos con tan slo puncin pericrdica. El resto de los pacientes requieren tratamiento quirrgico, sea por falta de mejora del cuadro clnico o por recidiva. El drenaje quirrgico se requiere con mayor frecuencia en el taponamiento cardaco por causas traumticas. Cabe mencionar que en 95% de los casos puede extraerse el lquido pericrdico cuan do la puncin se realiza con gua ecocardiogrfica; con ella se evitan las complicaciones graves y se asegura la extraccin del lquido. TECNICA La mejor va de acceso para efectuar una puncin pericrdica es la subxifoidea. El mdico tendr que estar vestido con todos los implementos para realizar un procedimiento quirrgico estril. Se realiza una escrupulosa asepsia y anti sepsia de la regin (mitad superior del abdomen y mitad inferior del trax), la cual es delimitada median te campos estriles. Se aplica una pequea dosis de un anestsico local en el sitio donde se har la puncin. Se utiliza una aguja larga calibre 16 a 18 con bisel corto, la cual se conecta a una

jeringa de 50 ml. a travs de una llave de tres vas. La aguja se introduce por debajo y a la izquierda (2 cm) del apndice xifoides dirigindola hacia la regin medioclavicular izquierda con un ngulo de 45 respecto a la pared abdominal, hasta alcanzar el saco pericrdico a travs del diafragma. RIESGOS La puncin pericrdica es un procedimiento tcnicamente sencillo; sin embargo, las complicaciones potenciales a que puede dar lugar son muy graves por lo que se recomienda que se lleve a cabo por manos experimentadas en una sala de terapia intensiva o en un quirfano con registro electrocardiogrfico y ecocardiogrfico, con monitorizacin tanto de la presin venosa central como de la presin arterial. Los peligros potenciales de la puncin pericrdica son: a) Reaccin vagal (bradicardia, hipotensin arterial, nusea, vmito, sialorrea y hasta asistolia ventricular). b) Laceracin de una arteria coronaria (hemopericardio). c) Laceracin del corazn (hemopericardio y taponamiento cardaco). d) Fibrilacin ventricular. Estas complicaciones aparecen en aproximadamente 5% de los casos; es por ello que se debe considerar a la puncin pericrdica como un procedimiento mayor, y por lo tanto, indicarla y realizarla con todas las precauciones pertinentes. PRONOSTICO a) Usualmente tienen buen pronstico la pericarditis viral, la pericarditis post-infarto, el sndrome postpericardiotoma y la peri carditis reumtica. Rara vez se complican con taponamiento cardaco y no dejan se cuelas. En el caso de la pericarditis viral puede haber recadas semanas o meses despus de desaparecido el primer brote. b) Son muy graves las pericarditis infecciosas y parasitarias. Evolucionan rpidamente hacia el taponamiento cardaco y no es raro que dejen constriccin pericrdica despus de terminada la fase aguda. c) Es fatal en la mayora de los casos el taponamiento por ruptura cardaca o de un aneurisma artico. d) Es malo el pronstico de las pericarditis neoplsicas. En la mayora de los casos, el TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS AGUDA lquido pericrdico puede extraerse cuando la puncin a) El tratamiento deber ser etiolgico siempre que sea posible. se hace con gua ecocardiogrfica. Se evitan as b) En la pericarditis viral y en el sndrome postpericardiotoma, ofrece las complicaciones y se logra buenos resultados el tratamiento antiinflamatorio (3 a 4 g. de aspirina con seguridad la extraccin en 24 horas, 600 a 800 mg/da de ibuprofeno, o 75 mg de del lquido. indometacina en 24 horas). En casos rebeldes al tratamiento se pueden administrar esteroides: prednisona 30 a 60 mg/da, por 5 das y luego reducir gradualmente la dosis.

En el caso de la pericarditis postinfarto el tratamiento es sintomtico con analgsicos ya que la administracin de esteroides o antiinflamatorios evitan la cicatrizacin y complican la evolucin del infarto ya que favorecen la expansin del infarto y la ruptura de la pared ventricular. En la pericarditis urmica con derrame debe hacerse puncin y administracin de antiinflamatorios no esteroides o corticoesteroides. En caso de recidiva ser necesaria la decorticacin pericrdica (20% de los casos). c) El taponamiento cardaco requiere puncin pericrdica de urgencia. PERICARDITIS CONSTRICTIVA El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona al Como consecuencia de los corazn impidindole su distensin diastlica. De procesos inflamatorios, ya sean donde las manifestaciones caractersticas de la virales, bacterianos, micticos o pericarditis constrictiva se deben a la grave amebianos, radiaciones o hipertensin venosa sistmica padecimientos autoinmunes, puede producirse como complicacin el engrosamiento, fibrosis y calcificacin del pericardio. Este se torna rgido y puede llegar a interferir con el llenado del corazn constituyendo una enfermedad de evolucin crnica: la pericarditis constrictiva. La causa ms frecuente en los pases subdesarrollados es la tuberculosis. FISIOPATOLOGIA 1. Alteraciones hemodinmicas: El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona el corazn impidindole su distensin diastlica. El impedimento al llenado diastlico ventricular derecho tiene dos consecuencias: a) Es un obstculo para el retorno venoso y condiciona elevacin de la presin venosa. b) El ventrculo derecho no puede aumentar su gasto cardaco, lo que explica la ausencia de hipertensin pulmonar en la pericarditis constrictiva. El impedimento al llenado diastlico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias: i) Hipertensin telediastlica, que puede causar hipertensin venocapilar pulmonar. II) Disminucin del gasto cardaco con cada de la presin arterial. 2. Alteraciones de la funcin auricular: Son las aurculas las cavidades que soportan la sobrecarga hemodinmica, secundaria al impedimento en el llenado diastlico ventricular.

Cuadro Clnico
Las manifestaciones caractersticas de la pericarditis constrictiva son producidas por la grave hipertensin venosa sistmica: edema de miembros inferiores, ascitis recidivante, dolor en el hipocondrio derecho por hepatomegalia congestiva (70% de los casos). Pueden existir sntomas secundarios a la hipertensin venocapilar (disnea de esfuerzo progresiva, incluso ortopnea). Sntomas generales: Con gran frecuencia se presentan astenia, adinamia, hiporexia y fatigabilidad fcil. Exploracin Fsica: a) Signos centrales: Usualmente el corazn es de tamao normal y a la auscultacin es caracterstica la ausencia de soplos y la presencia de un ritmo de 3 tiempos por aparicin de un chasquido protodiastlico pericrdico (Lyan). b) Signos perifricos de hipertensin venosa sistmica: 1. Ingurgitacin yugular y de las venas de la cara. 2. Hepatomegalia congestiva. 3. Derrame pleural derecho o bilateral. Aparece en el 60% de los casos. 4. Ascitis. 5. Edema de miembros inferiores. 6. Red venosa colateral del abdomen. c) Signos de disminucin del gasto cardaco: 1. Pulso de poca amplitud. 2. Amputacin de la presin sistlica con cifras normales de presin arterial diastlica (disminucin del pulso). 3. Pulso paradjico de Kussmaul. d) Signos de ataque al estado general: 1. Adelgazamiento. 2. Atrofia muscular. 3. Otros signos de desnutricin crnica.

3. Alteraciones de la funcin ventricular: En la pericarditis constrictiva el corazn est incapacitado para aumentar su volumen diastlico; por lo tanto, est impedido para utilizar su mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardaco.

DIAGNOSTICO Electrocardiograma: Las alteraciones no son patognomnicas pero con mayor frecuencia aparecen: complejos de bajo voltaje, alteraciones de la repolarizacin ventricular (isquemia subepicrdica en derivaciones precordiales), signos de crecimiento auricular y fibrilacin auricular. Radiografa de trax: El hallazgo de calcificacin pericrdica junto a un cuadro clnico sugestivo establece con gran certeza el diagnstico de pericarditis constrictiva. Debe resaltarse, sin embargo, que este hallazgo radiolgico puede existir sin que haya constriccin pericrdica, de ah que su presencia siempre deber coexistir con el cuadro clnico.

Ecocardiograma: El mtodo puede ser de ayuda para el reconocimiento de la pericarditis constrictiva. El ecocardiograma modo M muestra un movimiento septal que caracteriza a la constriccin pericrdica y en ocasiones se puede reconocer la calcificacin pericrdica mediante ecocardiografa bidimensional. La utilizacin del sistema Doppler pulsado permite con gran precisin el diagnstico de pericarditis constrictiva y su diagnstico diferencial con miocardiopata restrictiva.

El tratamiento definitivo de la pericarditis constrictiva es la extirpacin quirrgica del pericardio engrosado y calcificado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopata restrictiva y la insuficiencia cardaca, siendo procedimientos auxiliares importantes la radiografa de trax, la tomografa torcica, el ecocardiograma y el cateterismo cardaco. TRATAMIENTO Es necesario reducir o desaparecer la retencin de lquido para que el paciente sea lleva do a ciruga despus de un plazo prudente de tratamiento. El tratamiento definitivo consiste en la extirpacin quirrgica del pericardio engrosado o calcificado. La mortalidad operatoria es de alrededor de 11%. El resultado a largo plazo es muy bueno, pero puede notarse en el postoperatorio inmediato la aparicin en algunos pacientes de cardiomegalia e insuficiencia cardaca atribuidos a atrofia miocrdica. Los pacientes que sobreviven a la operacin, en el 90% tienen mejora sintomtica y la supervivencia a 5 aos es de 74 a 84%. Si se demuestra o sospecha el diagnstico de tuberculosis como causa de la pericarditis constrictiva, se deber dar tratamiento antifmico desde 2 semanas antes hasta 6 semanas despus de la operacin.