MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr.

Jos Mndez Venegas

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO

Sabemos actualmente que alrededor de las 26 semanas de gestacin los sistemas fisiolgicos ya estn desarrollados y el feto puede ya percibir el dolor. Es importante recordar que la misma cantidad de dao a los tejidos produce mayor dolor en los nios que en los adultos debido a la mayor plasticidad de los sistemas neurales y del desarrollo, tal vez el sistema inhibidor de dolor endgeno an no est totalmente desarrollado al nacer, as, que es probable que el mismo tipo de dao a los tejidos ocasione ms dolor al recin nacido que al lactante mayor y los nios (McGrath, 1997). En la intervencin mdica es comn que los procedimientos repetitivos que producen dolor, los factores situacionales y emocionales estn presentes, y semejan al dolor crnico del adulto, como es la falta de control, el miedo, ansiedad, frustracin, depresin, lo que nos permite recordar que el dolor no se habita y no esta sujeto al aprendizaje. ETIOLOGIA: Clicos abdominales (Recin Nacido) Dolores abdominales recurrentes Cefaleas Dolor Torcico Dolor de la articulacin temporo-mandibular Adolescencia: cefaleas, en mujeres: dismenorreas, enfermedad inflamatoria Plvica, quistes de ovario, endometriosis y el embarazo. Cncer: Las enfermedades malignas ms frecuentes en pediatra son: la leucemia aguda linfoblstica, tumores del SNC, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, osteosarcoma y otros tumores del tejido blandos Epidemiologa: La primera causa de muerte en la poblacin peditrica la ocupa, los accidentes y los traumatismos, el cncer es la segunda causa de muerte.)

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas En menores de un ao, los tumores malignos fueron causa de 73 decesos en 2006, con lo que se ubica entre las 14 principales razones de muerte en este grupo de edad. En los nios de uno a cuatro aos, el cncer ocup el cuarto lugar con 7.7 por ciento del total y la leucemia represent 48.5 por ciento de los decesos. En el grupo de cinco a 14 aos, esta enfermedad representa la segunda causa de mortalidad con 16.3 por ciento de los decesos, en el que la leucemia provoca poco ms de la mitad de los fallecimientos en el grupo. Entre la poblacin de 15 a 24 aos, el cncer ocupa el tercer lugar con 8.6 por ciento de los fallecimientos, y la leucemia ocasiona 38.1 por ciento de los decesos por cncer. El cncer en la infancia es una coleccin de diferentes enfermedades. Las manifestaciones clnicas son numerosas y estn dadas por uno o ms de los siguientes mecanismos: 1. Por compresin, infiltracin y obstruccin causadas por lesiones que ocupan un espacio. 2. Cambios por las enfermedades en la produccin de clulas sanguneas. 3. Alteraciones metablicas, por electrolitos, hormonales o inmunitarias en reaccin al metabolismo tumoral o a la muerte celular. FACTORES PREDISPONENTES: Individuales, culturales y familiares Familiares: abuso psicolgico y depresin materna.

DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Igual que un adulto, el nio requiere de una buena medicacin preanestsica, una analgesia anticipada y una anestesia adecuada, con control postoperatorio. En el nio tendremos cuidado desde el momento de aplicar la IV, usando cremas que ayuden a mitigar el dolor de la aguja y que el nos tenga mayor confianza de que no queremos producir dolor.

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO El dao tisular aumenta el metabolismo, la prdida de calor y la retencin de agua. Se ha observado una marcada disminucin de la respuesta inmune y por lo tanto riesgo de infeccin. Por lo general, un paciente presenta diferentes grados de quemadura al mismo tiempo y por ende diferentes intensidades de dolor en forma simultnea. TIPOS DE QUEMADURAS: Primer grado: Lesin epitelial acompaada de dolor leve de corta duracin. Segundo grado: Abarca la epidermis y la dermis y se acompaa de dolor intenso, sobre todo si hay dao superficial y existen mpulas. Tercer grado: Afectan todo el grosor de la piel, se dicen indoloras y se acompaan de grandes repercusiones hemodinmicas. CEFALEAS Son una de las causas ms frecuentes en escolares. Es uno de los sntomas ms frecuentes que acompaan a una serie de padecimientos como los infecciosos, enfermedades oftalmolgicas, dentales, alrgicas y sobre todo estrs que suelen desaparecer con la terapia etiolgica. Es tambin un sntoma neurolgico de una meningitis, meningoencefalitis, abcesos cerebrales, malformaciones vasculares, traumatismos, masas tumorales y enfermedades degenerativas del sistema Nervioso Central. La frecuencia por edad es de los 8 a los 11 aos de edad: 15% presentan migraa, 35.5% cefalea tensional y 49.6% otras. DOLOR POR CANCER El diagnstico de cncer en la infancia con frecuencia se retrasa, lo que es difcil de entender a pesar de que siendo el dolor una de las principales quejas, no es considerado como opcin de diagnstico, aun cuando el nio es llevado con un mdico familiar o pediatra, cuando el dolor es el mayor auxiliar en el diagnstico, con un alto ndice de sospecha, pues aun no hay sntomas clsicos universales de cncer en nios, esto nos debe llevar a cuestionar si existe la suficiente informacin sobre la sintomatologa y quejas del nio cuando se presenta ante un pediatra o mdico general. La mayora de las enfermedades malignas llegan a ser metastsicas y son fatales en corto tiempo una vez que llegan a ser refractarias a la terapia estndar. La mayora de las neoplasias son tratada inicialmente con un rgimen multimodal agresivo que combinan

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas la ciruga, radioterapia y quimioterapia provocando la remisin del tumor y en la mayora de los casos estos tratamientos provocan dolor con diferente intensidad y caractersticas; una vez que la terapia convencional ya no es efectiva muchos nios continan recibiendo la terapia antineoplsica hasta el final y a menudo es solo como parte de un protocolo paliativo. TRATAMIENTO: El tratamiento del dolor en Pediatra tambin se basar en el concepto de la escalera analgsica de la O.M.S. con dosis adecuadas al peso del menor. El manejo del dolor en el nio debe ser de inmediato solucionado, utilizando desde frmacos tipo Aines como el acetaminofn en tipos de dolor leve a moderado), solos, o acompaados con opioides moderados (tramadol), hasta llegar a utilizar opioide fuertes como la morfina o el fentanilo cuando se requieren. El acetaminofen y el clonixinato de lisina, no afecta la funcin plaquetaria, los tiempos de sangrado. Los opioides pueden utilizarse por va oral, IV, subcutneamente y en infusiones continuas. Se debe evitar medicamentos a largo plazo que tengan metabolitos txicos. Los opioides a largo plazo en dolor severo existe posibilidad de tolerancia por lo que se deber reajustar dosis y rotar opioides.

La teraputica oncolgica es desde luego el mtodo ms efectivo para tratar el dolor por cncer, siendo paliativo (radioterapia local por metstasis sea) o curativo; si estimamos con anticipacin la posible respuesta del tumor al tratamiento tenemos la posibilidad de valorar la permanencia futura del dolor. Muchas de las enfermedades malignas en el nio responden rpido en su fase inicial al tratamiento oncolgico; es frecuente que en tales casos el dolor solo persista por un tiempo breve. Por el contrario, un nio con un padecimiento progresivo y con pobre respuesta teraputica a las medidas usuales (p.ej. recada de sarcoma) tiene mayor riesgo de presentar dolor crnico. La eleccin del frmaco para el tratamiento del dolor oncolgico peditrico debe depender de la intensidad, tipo y etiologa del dolor. Sin olvidar el resto de los factores que participan en la percepcin del dolor, como puede ser la presencia o ausencia de la madre, los procedimientos diarios que producen dolor y los aspectos emocionales, por lo que las etapas de desarrollo psicomotor, como lo propone Piaget, son de gran valor cuando el mdico realiza la evaluacin del dolor, ya que dependiente de la edad y genero tendremos la forma ms adecuada

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas de medir las caractersticas del dolor y entonces indicar el manejo farmacolgico. El dolor por cncer en nios casi siempre puede tratarse con efectividad, la terapia antitumoral y la administracin de AINES y opiceos a dosis teraputicas, ms el uso de adyuvantes, y recordando la propuesta de Gmez Sancho (2001), donde se incluye la barandilla que complementa la escalera analgsica de la OMS, y que en el caso del manejo del dolor en los nios es de gran valor e importancia, ya que existe un enorme componente psicosocial agregado al control horario de los analgsicos y con esto le permite un adecuado control de la queja de dolor, facilitando de esta forma el trabajo de todo el equipo de salud involucrado en la atencin de un nio con cncer.

LA PSICOLOGA EN EL MANEJO DEL DOLOR El dolor es una experiencia subjetiva que cada persona va a describir y manifestar en forma individual. Esto de acuerdo a la historia de cada individuo, as como factores como: gnero, edad, cultura, grupo social, personalidad, religin. Uno de los aspectos que generalmente se olvida al intervenir en la atencin de un nio con dolor es el sufrimiento subjetivo que el menor puede referir. Motivo por el que hay que aprender y recordar que la subjetividad del contenido del dolor como la suma de los factores que se relacionan con el dolor, deben conocerlos y evaluarlos todo el personal involucrado en el cuidado del menor. Ya que en muchas ocasiones el personal de contacto diario como enfermera, residentes y otros olvidan que existen diferentes motivos y factores que incrementan o mantienen el dolor como queja del paciente. Con mucha frecuencia se relaciona el dolor con el sufrimiento.

Espiritual

Dolor

Sntomas Fsicos

SUFRIMIENTO TOTAL

Cultural

Psicolgico

Social

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas Pero como podemos observar el conjunto de factores que participan en la subjetividad del sufrimiento forman de alguna manera, lo que la OMS considera como salud y del concepto recientemente utilizado de Calidad de Vida. Por esto no debemos perder de vista la participacin multifactorial que nos dar como un conjunto total de los aspectos psicosociales, afectivoemocionales y la conducta relacionada con el dolor, ms la influencia que tiene la cultura, las creencias y la religin en la percepcin del dolor crnico, en los pacientes a los que se brinda atencin en una clnica del dolor. Cuantificar efectos perturbantes versus beneficios del problema de dolor, en el rea social, familiar, econmica y profesional, le permite al especialista ofrecer una mejor atencin y lograr un adecuado control analgsico. Establecer prioridades sobre la intervencin conjunta mdica y psicolgica es un modelo probado internacionalmente, sabemos que en algunos lugares existe la actitud de devaluar el manejo emocional y se le limita a ofrecer una adecuada intervencin en aquellos casos que lo necesitan, inclusive se olvida esta colaboracin cuando el manejo farmacolgico no tiene efecto por la participacin de estos factores. Evaluar los recursos del paciente (habilidades de afrontamiento, apoyo social, familiar) es de gran valor, en el enfoque interdisciplinario, ya que al conocer estos recursos el mdico puede ofrecer realmente un control integral del dolor, donde estas caractersticas del paciente y de la familia son bsicas en los resultados del tratamiento analgsico. Considerando los factores psicosociales como importantes en la conceptualizacin del dolor crnico, en su curso y tratamiento, es necesario reunir informacin real y exacta de las caractersticas de la persona que lo padece. Esto se logra solo mediante el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente, de forma muy sencilla solo realizar una buena entrevista y lo que se obtendr es una amplia colaboracin y aceptacin del tratamiento. Esto se asocia con una actitud y relacin incondicional positiva, lo que conduce a empata, ya que lo que interesa al paciente es la paciencia y sensibilidad con que es tratado por parte de su mdico. Sobre todo por que al inicio el paciente negara que exista alguna relacin entre su estado de nimo y su dolor, atribuyendo solo a cuestiones fsicas el dolor, es muy importante dar una razn para explicar la evaluacin psicosocial, sin que esto implique que el paciente este emocionalmente mal o solo se invente el dolor. Los pacientes ms perspicaces pueden educarse de

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas inmediato, comprender estos aspectos acerca de la naturaleza multidimencional del dolor. Hacerle ver la importancia que tiene su sufrimiento y cmo el dolor afecta su vida, y que hay formas que le ayudarn a enfrentarla mejor. Una vez que se inicie la valoracin psicosocial es importante mencionar que esta tcnica es ya una forma de intervencin teraputica, pues mediante el proceso de expresin de sus experiencias durante la entrevista identificar algunos de los factores multidimencionales que participan en su dolor y sufrimiento. La seleccin de estrategias de intervencin psicolgica es de acuerdo a los recursos y necesidades del paciente por lo que una entrevista bien estructurada con relacin al padecimiento y al tipo de dolor que se trate es bsica. Evaluar la satisfaccin del paciente con el programa del tratamiento de dolor es la otra estrategia que normalmente se olvida cuando se habla de una intervencin en la institucin publica y que si recibe atencin cuando se trata de la consulta privada, por lo que debemos recordar que desde el punto de vista tico nuestra responsabilidad es la atencin con calidad total al individuo que requiere de los cuidados y ms si se trata de un nio. La valoracin de las habilidades autorreguladoras del paciente respecto al control del dolor es un punto de importancia subjetiva del dolor, ya que en ocasiones y an tratndose de nios la ganancia secundaria es importante, y el nio aprende a controlar a la familia y al personal, pero esto nunca nos debe orientar al uso de placebo, ya que como parte de una respuesta neurofisiolgica normal el uso del placebo puede inducir una respuesta de analgesia por liberacin de opioides endgenos relacionados a la condicin de ansiedad. Esta conducta de control o demanda forma parte de la ganancia secundaria que requiere el nio para mantener a su familiar o a su enfermera cerca de l y as contar con la sensacin de confort y proteccin sin importar la edad del menor. En el tipo de entrevista a utilizar podemos recurrir al modelo de una entrevista semiestructurada y los puntos importantes a explorar son los siguientes: a) Descripcin e historia del dolor. b) Tratamientos previos para el dolor. c) Efecto del dolor en las relaciones familiares. d) Salud mental y relaciones interpersonales. e) Conducta de dolor.

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas El hablar con la persona ms significativa para el paciente permite enriquecer la informacin, esto generalmente es con la madre o la persona ms cercana. PROBLEMAS SOCIALES DEL NIO CON DOLOR CRNICO. Referente al aspecto social, el paciente con dolor crnico puede presentar: - Sentimiento de abandono. - Falta de profesionales para el cuidado de su salud. - Aislamiento social por mutilaciones o cambios fsicos sufridos en el proceso de la enfermedad. Los asuntos no resueltos para el paciente son de importancia considerarlos, como por ejemplo: emocionales, personales, financieros, espirituales, prdida o temor a la perdida de la escuela, de la posicin social o de la familia, con el equipo mdico el que exista una pobre comunicacin mdico paciente, la falta de continuidad en la atencin, atencin insensible e impersonal. En cuanto al tratamiento: retraso en el diagnstico, fracaso en los tratamientos instituidos, problemas burocrticos. Se agregan los conflictos maritales, familiares, relacionados con el auto cuidado, necesidades financieras y legales, en los que el nio no participa directamente pero la dinmica familiar se modifica ante cada uno de estos problemas que normalmente rodean la conducta del nio. TCNICAS PSICOLGICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR. 1) Analgesia hipntica. 2) Tcnicas de Respiracin. 3) Disociacin del dolor. 4) Retroalimentacin biolgica. 5) Imaginera. 6) Psicoterapia de apoyo. Los procedimientos psicolgicos o cognitivo-conductuales son efectivos para reducir la incapacidad, el sufrimiento y algunas de las complicaciones en la atencin del paciente. Se pueden utilizar tcnicas especializadas en el tratamiento de trastornos emocionales y conductuales, al igual que terapia familiar cuando esto es necesario. En principio un paciente con dolor crnico puede recibir beneficios del

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas apoyo psicolgico mientras se le somete a procedimientos dolorosos de diagnostico o tratamientos muy prolongados. La psicoterapia se encuentra indicada a las personas que estn ansiosas, desesperadas y con una patologa dolorosa crnica, lo que produce un mecanismo de bloqueo al efecto analgsico, deterioro en su funcionamiento personal, social y familiar. Por otro lado es importante considerar los antecedentes de alteraciones emocionales o trastornos de personalidad que tienen mayor riesgo por las limitaciones que puede producir el dolor crnico. Por lo que la presencia de factores que se adicionan a la teraputica es tan importante, que requieren de un adecuado diagnstico como son la depresin, deterioro emocional, ansiedad, etc. Para identificar, que tanto los aspectos emocionales influyen en la percepcin del dolor el mdico debe dedicar cierta cantidad de tiempo para conocer a su paciente, realizar una evaluacin de la intensidad del dolor, con una escala como la visual anloga, la visual numrica, la frutal anloga, etc., y no perder el inters o dejar a un lado los aspectos emocionales que puedan estar relacionados con el dolor que este evaluando. Parte de los esquemas de tratamiento que se plantean en la actualidad nos obliga a contar con un equipo multidisciplinario donde la participacin de la psicologa es considerada como importante, ya que proporciona el apoyo al evaluar y ofrecer tratamiento, al encontrar algunas de las caractersticas del dolor que pudieran estar relacionadas, y que nos limite para ofrecer un tratamiento analgsico con buenos resultados. METAS DEL TRATAMIENTO. El tratamiento del dolor debe considerar la suma de los aspectos que participan en la percepcin del mismo por lo que se propone combinar todo el conjunto de procedimiento y tcnicas que se conoce hasta el momento ofrecen un comprobado resultado como son: El entrenamiento en relajacin y retroalimentacin biolgica para lograr un control directo del paciente sobre respuestas fisiolgicas relacionadas con el dolor. Y modificar las respuestas asociadas con el dolor. Para que el Alivio rpido sea permanente. TCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR El dolor crnico de origen maligno y no maligno se manifiesta en alguna etapa de nuestra vida por diferentes causas las cuales se

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas encuentran asociadas a los cambios fisiolgicos y anatmicos, como a diferentes circunstancias asociadas a enfermedades concomitantes, condiciones laborales, y aspectos socio culturales y psicolgicos de cada individuo, con lo cual se hace necesaria una terapia antilgica eficaz. La terapia intervencionista en dolor se basa en tres tcnicas: 1. Administracin de opioides y/o anestsicos locales por va espinal con tcnicas especficas, ms o menos sofisticadas. 2. Inyeccin de agentes neurolticos generalmente al nivel de ganglios simpticos. 3. Tcnicas neuroquirrgicas. Estas tcnicas se utilizan por: Agotamiento de los otros mtodos no agresivos y paliativos. Tolerancia y efectos adversos a los opioides administrados por otras vas (oral, parenteral, subcutnea). Alivio efectivo del dolor con bloqueos diagnsticos al menos en el 75% de los casos. Los bloqueos centrales pueden utilizarse con finalidad diagnstica para completar el proceso de evaluacin del paciente con dolor. La inyeccin medular de un anestsico local permite la localizacin anatmica del dolor. La persistencia del dolor en un rea completamente bloqueada, sugiere un dolor de origen central. Es mejor utilizar tcnicas con catter que permiten la inyeccin de soluciones de anestsico local y opioides a distintas concentraciones y posibilita movilizar al paciente para provocar pruebas de dolor. Estos procedimientos son de gran utilidad en el caso de tumores como el osteosarcoma, en el manejo analgsico posquirrgico ya que se puede controlar tanto la ansiedad como el dolor por amputacin. Antes de colocar un sistema implantable para la administracin de opioides intratecal, se necesita siempre una prueba con catter percutneo para evaluar el alivio que se puede obtener. Adems de conocer la condicin emocional del nio y la cantidad de informacin que tienen los padres para evitar ideas irracionales o negativas de parte de ellos. Los sistemas implantables los podemos clasificar en: 1. 2. 3. 4. Catteres percutneo axilar y epidural. Catter espinal de larga duracin Reservorios espinales (subaracnoideo o espidural) Bombas externas

MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas En el dolor crnico la primera opcin se utiliza generalmente con finalidad pronostica, si el sistema resulta efectivo se pasa a la utilizacin de catteres de larga duracin, en pacientes con expectativa de vida de semanas o 1-2 meses. Se colocan a nivel epidural y se tunelizan habitualmente hasta la pared abdominal. Permite la administracin de frmacos en forma de bolos o en perfusin continua mediante conexin a una bomba externa, son catteres muy flexible, siliconados y de buena tolerancia. Estos procedimientos se recomiendan como recurso cuando el nio ya no puede tomar los analgsicos por va oral, ya que estos generan mayor ansiedad y miedo a los pinchazos tanto en el nio como en la familia, pero en casos especiales de paciente en fase terminal son una buena alternativa para proporcionar una muerte digna y sin dolor. A la fecha la historia de un tratamiento adecuado del dolor en los nios es pobre, sobre todo si hablamos de la realidad en nuestro medio, inclusive en Latinoamrica, existe muy poca experiencia. Pero estas recomendaciones nos deben dejar claro que el nio tiene al igual que todo ser humano la respuesta neurofisiolgica y emocional asociada al dolor, por lo que su tratamiento debe ser transdisciplinario, donde cada uno de los especialistas aporten de su conocimiento lo necesario para curar, aliviar, y consolar.
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MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDITRICO Dra. Gloria Domnguez Castillejos Dr. Jos Mndez Venegas
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