DIAGNSTICO DIFERENCIAL ADENOPATAS MASAS CERVICALES

Introduccin
Cuando un paciente consulta por la aparicin de una tumoracin cervical hay que tener presente que puede tratarse de una patologa importante, que requiere una actitud diagnstica y teraputica precisa.

Etiologa
La regin cervical est constituida por diferentes estructuras vasculares, nerviosas, musculares y linfticas, pudiendo existir una masa cervical dependiente de cualquiera de estas zonas. Aunque ocasionalmente pueden presentarse neoplasias derivadas de los nervios, vasos y tejidos de sostn del cuello, lo ms frecuente es que la tumoracin cervical sea el resultado de una alteracin de los ganglios linfticos, de carcter infeccioso, inflamatorio o tumoral. Dado que la amplia patologa a nivel cervical es variable en funcin de la edad, forma de presentacin, sntomas acompaantes, factores de riesgo asociados, etc, un interrogatorio minucioso tiene el fin de distinguir las tumoraciones adenopticas de las no adenopticas y, en las adenopticas, las inflamatorias de las neoplsicas. La exploracin fsica nos orientar en muchos casos a una fundada sospecha diagnstica, que podra confirmarse por exploraciones complementarias.

Diagnstico
La historia clnica debe recoger una serie de datos que resultan muy orientativos: edad, existencia de hbitos txicos o consumo habitual de frmacos, y modo de presentacin. Hay que tener en cuenta que ms del 60% de las tumoraciones en cuello de los pacientes mayores de 40 aos sern el resultado de una neoplasia maligna, existiendo una clara relacin del carcinoma epidermoide en concreto, con el consumo de alcohol y tabaco. Por otra parte, en jvenes y nios, ms del 80% de la tumoraciones sern benignas, en su mayora responden a hiperplasias linfoides frente a estmulos infecciosos o inmunolgicos. Tambin deben tenerse en cuenta las lesiones congnitas: los cambios de tamao, los cambios con el crecimiento, hoyuelos en la piel circundante, as como episodios de infeccin o drenaje son indicios para su diagnstico. En cuanto a los antecedentes familiares, deben investigarse posibles tumores laterales (quemodectomas) o centrales (bocios). La exploracin fsica se basa en una exploracin bsica otorrinolaringologa, fosas nasales, cabum, orofaringe, hipofaringe, laringe y de exploracin de cuero cabelludo. La palpacin cervical es una maniobra fundamental. Realizada de forma reglada se puede localizar el rea afectada si se conocen los territorios de drenaje de los diferentes tumores de cabeza y cuello, pulmn y digestivo, obteniendo una informacin de gran inters, pero en cualquier caso nicamente orientativa. Permite conocer si la tumoracin es dura, redondeada, de lmites precisos o imprecisos, si se adhiere a planos profundos, si late o si es dolorosa. Adems de la palpacin cervical, no debern descuidarse la revisin de otras

regiones ganglionares (axilar e inguinal). La existencia de adenomegalias en otros territorios ganglionares orientar ms hacia un proceso sistmico como sida o sndromes mononuclesicos. Si existen alteraciones articulares o cutneas, puede sospecharse una alteracin inmunolgica. Las organomegalias y las adenopatas generalizadas deben hacer considerar un sndrome linfoproliferativo como primera opcin. Entre las pruebas de laboratorio, pueden ser tiles la realizacin de Mantoux, serologas (mononucleosis, sfilis...), determinaciones bioqumicas (calcio), determinaciones hormonales (hormona tiroidea), o marca- dores tumorales. Las diversas tcnicas de imagen disponibles en la actualidad pueden ofrecer una informacin fundamental sobre la localizacin exacta y la extensin locorregional de la enfermedad. La radiografa de trax debe ser una de las primeras pruebas a considerar, ya que puede evidenciar un patrn radiolgico indicativo de tuberculosis o neumona, o encontrar un ndulo pulmonar o un ensanchamiento mediastnico indicativo de malignidad. La ecografa del rea cervical puede ser de gran utilidad para la deteccin de la extensin y localizacin de la afectacin ganglionar cervical. Diferencia las lesiones qusticas de las slidas, y puede ser til en seguimiento de masas tiroideas. La tomogafa computerizada de crneo, macizo facial, cuello o trax aportar una gran informacin en la bsqueda de neoplasias a esos niveles. La resonancia magntica nuclear ser til en algunos casos dudosos. La P.A.A.F. es una tcnica diagnstica de eleccin en el estudio de una masa cervical por la sencillez de realizacin y la alta sensibilidad y especificidad. Si la citologa es negativa y se sospecha malignidad, est indicada su repeticin. Sin embargo, la biopsia de la tumoracin cervical tiene unas indicaciones muy precisas, debido al riesgo de diseminacin del tumor, la morbilidad de la tcnica y la falsa expectativa creada en el enfermo que confunde la biopsia con una accin teraputica. La adenectoma est indicada cuando la citologa es sospechosa de proceso linfoproliferativo. La biopsia excisional est proscrita.

Diagnstico diferencial
En el estudio de una masa cervical, el algoritmo diagnstico debe contestar a las siguientes cuestiones: 1. Qu signos de malignidad tiene la masa? 2. En masas benignas: cul es el tipo histolgico y el grado de extensin de la lesin? 3. En masas de carcter maligno: la lesin es una metstasis ganglionar, una manifestacin de la enfermedad sistmica o un tumor primario? 4. Para metstasis ganglionares: cual es la localizacin del tumor primario y su extensin (tumores primarios de cabeza y cuello u otros primarios)? 4.1. Est afectado un determinado grupo ganglionar? 4.2. Hay ms grupos ganglionares afectos? 4.3. La afectacin est limitada al ganglio o existe infiltracin de los tejidos adyacentes (crecimiento extraganglionar, fijacin)? 4.4. Diagnsticos diferenciales?

Adenopatas cervicales metastsicas

El carcinoma de clulas escamosas de cabeza y cuello es el que ms frecuentemente produce afectacin ganglionar cervical maligna, por ello ante la sospecha de metstasis ganglionar cervical, buscaremos el tumor primario en la esfera O.R.L. A menudo se llega a un diagnstico tras la realizacin de una exploracin completa y se confirma anatomopatolgicamente mediante biopsia del tumor primario. La frecuencia y gradacin de las metstasis ganglionares depende

de la localizacin (para estadios bajos metastatizan con mayor frecuencia los tumores de nasofainge, senos paranasales y orofaringe), del estadio (relacin directa) y del grado de diferenciacin del tumor primario (en relacin inversa). El pronstico depender de la localizacin del tumor primario as como del estadio, por lo que las medidas teraputicas son diferentes en cada caso. Cuando se trata de metstasis cervicales con tumor primario desconocido, debe buscarse el control simultneo de la enfermedad cervical y del tumor oculto, mediante la combinacin de ciruga y radioterapia. Siempre que exista una metstasis cervical por un adenocarcinoma o carcinoma indiferenciado, se de- be realizar un estudio exhaustivo del tiroides, por ecografa cervical, y/o Tomografa Computerizada crvicotorcica. Una vez excluida la posibilidad de una neoplasia tiroidea, toda metstasis ganglionar cervical de un adenocarcinoma implica la existencia de una enfermedad diseminada e incurable, con independencia de su origen (pulmn, pncreas o tubo digestivo). El inters mximo se centrar en aquellas neoplasias potencialmente curables como mama, ovario o prstata. La batera diagnstica incluye marcadores tumorales, mamografa y T.C. de trax, abdomen y pelvis. El diagnstico anatomopatolgico compatible con carcinoma indiferenciado o anaplsico, nos obliga a realizar un estudio completo que trate de diferenciar esta neoplasia de otras potencialmente tratables como linfomas, tumores germinales, carcinoma medular de tiroides o tumores neuroendocrinos.

El linfoma
Es la segunda causa de afectacin ganglionar cervical por una neoplasia, y supone el 20% de los casos. El linfoma de Hodgkin tiene una predileccin por los ganglios linfticos del cuello, mientras que los linfomas no hodgkinianos se presentan ms frecuentemente de forma extraganglionar, afectando tpicamente el anillo linftico de Waldeyer. Cuando el resultado de la P.A.A.F. es indicativo de linfoma, el siguiente paso es realizar una biopsia de un ganglio para hacer un estudio anatomopatolgico completo. Simultneamente, se lleva a cabo el estudio de extensin (analtica, LDH, microglobulina, biopsia de mdula sea. T.C. toracoabdominal) para establecer el tratamiento quimioterpico o radioterpico ms adecuado.

Tumores primarios de los tejidos blandos del cuello

Proceden de tejidos de origen mesenquimal e incluyen tumores vasculares, neurales, seos y de tejidos conectivos. Todos son raros, pero con frecuencia tienen hallazgos caractersticos en la T.C. y/o R.M.N. Los tumores glmicos, quemodectomas y paragangliomas cervicales suelen originarse en la cartida y extenderse en el rea de su bifurcacin. Los angiomas frecuentemente tienen una localizacin subcutnea, dndoles una presentacin clnica tpica. Los tumores neurognicos a menudo son multifocales y bilaterales; tpicamente producen invasin local y destruccin sea. El grupo de los tumores seos cervicales es muy heterogneo. El diagnstico diferencial debe incluir las metstasis seas osteolticas u osteoblsticas, las manifestaciones diseminadas o solitarias del mieloma de clulas plasmticas, el quiste seo aneurismtico, el tumor de clulas gigantes, el histiocitoma y el condrosarcoma, cuyo diagnstico se basa en la T.C. y R.M.N.

Tumoraciones cervicales de origen congnito

 Quiste del conducto tirogloso. Es la masa persistente en la lnea media del cuello que se observa ms a menudo, y el quiste congnito ms frecuente. Generalmente se manifiesta en la niez, pudiendo aparecer en cualquier lugar a lo largo del trayecto de descenso de la glndula, ya que se trata de un resto embrionario de la misma. Suele ser asintomtico, a menos que se infecte. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la existencia de tejido tiroideo ectpico o quistes dermoides, por P.A.A.F. y exploracin gammagrfica. La ecografa y/o T.C. son tiles para definir las dimensiones del quiste y la relacin que puede tener con el hueso hiodes. El tratamiento es quirrgico con reseccin de todo el trayecto, incluyendo el tercio medio del cuerpo del hioides. Los quistes branquiales son el resultado de defectos disontognicos en la regin de los arcos branquiales. Los ms frecuentes son los derivados del segundo arco branquial, que por lo general se manifiesta en la infancia como masas ms o menos firmes situadas a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, pudiendo presentar a este nivel un orificio fistuloso cutneo, e incluso en profundidad a nivel de la fosa amigdalina. El resto son menos frecuentes. Son asintomticos mientras no se complican y tras realizar el diagnstico diferencial con adenopatas metastsicas o inflamatorias, el tratamiento es quirrgico. El higroma qustico o linfangioma es una estructura tumoral multiseptada presente en el momento del nacimiento en el 65% de los casos y el resto aparecen durante el primer ao de vida. Por lo general se sitan en el tringulo posterior del cuello, pero es posible que las lesiones se extiendan hacia la lnea media, el tringulo anterior, espacio sublingual, o planos retrofarngeos. El diagnstico por imagen y A-P. Se recomienda la reseccin quirrgica. Otras tumoraciones que podremos descartar por anamnesis, exploracin clnica y radiolgica son los laringoceles internos y externos, y los divertculos y pseudodivertculos hipofarngeos.

Patologa inflamatoria
Dentro de las adenopatas debidas a causa inflamatoria se debe pensar en las enfermedades generales, rubola, mononucleosis infecciosa, brucelosis, toxoplasmosis, sfilis, sarcoidosis, tuberculosis, hipersensibilidad a frmacos, que se descartarn fundamentalmente por anamnesis, hematologa, serologa y estudios radiolgicos simples (trax). Las infecciones que con mayor frecuencia presentan adenopatas cervicales aparecen de forma muy aguda, son muy inflamatatorias, febriles y evolucionan a adenoflemn. Estn causadas por estafilococo o estreptococos cuya puerta de entrada habr sido la piel, la rinofaringe, los dientes o las amgdalas. El tratamiento mdico antibitico que cubra los grmenes habituales ser suficiente en la mayora de los casos, siendo menos habitual la necesidad de un desbridamiento quirrgico.

BIBLIOGRAFA

Artculo titulado "DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS CERVICALES, publicado en la revista de SEMERGEN (Sociedad espaola de Mdico de Atencin Primaria), nmero 24, del ao 1998.