ASKEP DIABETES MELITUS (DM) A.

Konsep Dasar Medik

1. a. Pengertian Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis (Barbara C. Long, 1995). Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat (Brunner dan Sudarta, 1999). Diabetes Mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO). Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang ditemukan di seluruh dunia dengan prevalensi penduduk yang bervariasi dari 1 6 % (John MF Adam). Klasifikasi Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu : Diabetes Mellitus type insulin, Insulin Dependen Diabetes Mellitus (IDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset Diabetes (JOD), penderita tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan. Diabetes Mellitus type II, Non Insulin Dependen Diabetes Mellitus (NIDOM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset Diabetes (MOD) terbagi dua yaitu : Non obesitas Obesitas Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pancreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer. Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan obesitas. Diabetes Mellitus type lain Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pancreas, kelainan hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik dan lain-lain. Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain : Furasemid, thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus. Etiologi Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahuo bahwa Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu sindrom yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu penyebab yang mendasarinya. Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu : Faktor genetik Riwayat keluarga dengan diabetes : Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan kesehatan keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita Diabetes Mellitus mencapai 8, 33 % dan 5, 33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat yang memperlihatkan angka hanya 1, 96 %. Faktor non genetik Infeksi Virus dianggap sebagai trigger pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetic terhadap Diab etes Mellitus. Nutrisi Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin. Malnutrisi protein Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis. Stres Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara. Hormonal Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat Gambaran Klinik Gejala yang lazim terjadi, pada Diabetes Mellitus sebagai berikut : Pada tahap awal sering ditemukan : Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga penderita mengeluh banyak kencing. Polidipsi (banyak minum) Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi penderita lebih banyak minum.

b.

c.

d. 4. a.

b. 1.) 2.)

c. 1.) 2.) 3.)

5.

a.

b. 1.)

2.) a.) b.) c.) 3.) 4.)

6.

a.

b.

c. d. e.

Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein. Mata kabur Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.

Rasional Rasional Rasional Rasional

Rasional

Penatalaksanaan Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan Diabetes Mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi acut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Penyuluhan kesehatan awal dan berkelanjutan penting dalam membantu klien mengatasi kondisi ini. 8. Komplikasi a. Akut 1.) Hypoglikemia 2.) Ketoasidosis 3.) Diabetik b. Kronik 1.) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak. 2.) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik, nefropati diabetic. 3.) Neuropati diabetic. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes Mellitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji pada klien degan Diabetes Mellitus : a. Aktivitas dan istirahat : Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma. b. Sirkulasi Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung. c. Eliminasi Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat. d. Nutrisi Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah. e. Neurosensori Sakit kepala, mengatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung. f. Nyeri Pembengkakan perut, meringis. g. Respirasi Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas. h. Keamanan Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum. i. Seksualitas Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria. 3. Rencana Keperawatan a. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik. Tujuan : Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal. Intervensi : 1.) Pantau tanda-tanda vital. : Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. 2.) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa. : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat. 3.) Pantau masukan dan keluaran, catat berat jenis urine. : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan. 4.) Timbang berat badan setiap hari. : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti. 5.) Berikan terapi cairan sesuai indikasi. : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual.

7.

Rasional Rasional Rasional

Rasional Rasional

Rasional

Rasional Rasional Rasional

Rasional

Rasional Rasional

Rasional Rasional

Rasional Rasional Rasional Rasional

Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral. Tujuan : Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat Menunjukkan tingkat energi biasanya Berat badan stabil atau bertambah. Intervensi : 1.) Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan oleh pasien. : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik. 2.) Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi. : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya). 3.) Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/kultural. : Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang. 4.) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai indikasi. : Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi pada keluarga untuk memahami nutrisi pasien. 5.) Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi. : Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel. c. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia. Tujuan : Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi. Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi. Intervensi : 1). Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan. : Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial. 2). Tingkatkan upaya untuk pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. : Mencegah timbulnya infeksi silang. 3). Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif. : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman. 4). Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh. : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan infeksi. 5). Lakukan perubahan posisi, anjurkan batuk efektif dan nafas dalam. : Membantu dalam memventilasi semua daerah paru dan memobilisasi sekret. d. Resiko tingi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan atau elektrolit. Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran/orientasi. Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori. Intervensi : 1.) Pantau tanda-tanda vital dan status mental. : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal 2.) Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya. : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas. 3.) Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya. : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya. 4.) Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri atau kehilangan sensori pada paha/kaki. : Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi sentuhan/distorsi yang mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan keseimbangan. e. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik. Tujuan : Mengungkapkan peningkatan tingkat energi. Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan. Intervensi : 1.) Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah. 2.) Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup. : Mencegah kelelahan yang berlebihan. 3.) Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas. : Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis. 4.) Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi. : Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.

b.

Rasional Rasional

Rasional Rasional

Rasional Rasional Rasional Rasional

Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain. Tujuan : Mengakui perasaan putus asa Mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan. Membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri. Intervensi : 1.) Anjurkan pasien/keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan. : Mengidentifikasi area perhatiannya dan memudahkan cara pemecahan masalah. 2.) Tentukan tujuan/harapan dari pasien atau keluarga. : Harapan yang tidak realistis atau adanya tekanan dari orang lain atau diri sendiri dapat mengakibatkan perasaan frustasi.kehilangan kontrol diri dan mungkin mengganggu kemampuan koping. 3.) Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri dan berikan umpan balik positif sesuai dengan usaha yang dilakukannya. : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi. 4.) Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri. : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi. g. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/menginat, keselahan interpretasi informasi. Tujuan : Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit. Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab. Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan. Intervensi : 1.) Ciptakan lingkungan saling percaya : Menanggapai dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar. 2.) Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya. : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup. 3.) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat. : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu pasien dalam merencanakan makan/mentaati program. 4.) Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan pasien/orang terdekat. : Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih ketat. 4. Pelaksanaan Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang tercantum dalam rencana keperawatan. 5. Evaluasi Hasil yang diharapkan pada klien Diabetes Mellitus adalah : a. Apakah kebutuhan volume cairan klien terpenuhi/adekuat ? b. Apakah nutrisi klien terpenuhi ke arah rentang yang diinginkan ? c. Apakah infeksi dapat dicegah dengan mempertahankan kadar glukosa ? d. Apakah tidak terjadi perubahan sensori perseptual ? e. Apakah kelelahan dapat diatasi dan produksi energi dapat dipertahankan sesuai kebutuhan ? f. Apakah klien dapat menerima keadaan dan mampu merencanakan perawatannnya sendiri ? g. Apakah klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang penyakit ? Hipoglikemia merupakan salah satu kegawatan diabetic yang mengancam, sebagai akibat dari menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dl. Adapun batasan hipoglikemia adalah: Hipoglikemi murni : ada gejala hipoglikemi, glukosa darah < 60 mg/dl Reaksi hipoglikemi : gejala hipoglikemi bila gula darah turun mendadak, misalnya dari 400 mg/dl menjadi 150 mg/dl Koma hipoglikemi : koma akibat gula darah < 30 mg/dl Hipoglikemi reaktif : gejala hipoglikemi yang terjadi 3 5 jam sesudah makan Etiologi 1. Hipoglikemia pada DM stadium mellitus (DM) 2. Hipoglikemia dalam rangka pengobatan a. penggunaan insulin b. penggunaan sulfonylurea c. bayi yang lahir dari ibu pasien DM 3. Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM a. hiperinsulinisme alimenter paska gastrektomi b. insulinoma c. penyakit hati berat d. tumor ekstrapan kreatik: vibrosarkoma, karsinoma ginjal e. hipopituitarisme 3. Faktor predisposisi Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat pengobatan insulin atau sulfonilutea. 1) factor-faktor yang berkaitan dengan pasien

f.

 pengurangan atau keterlambatan makan kesalahan dosis obat pelatihan jasmani yang berlebihan perubahan tempat penyuntikan insulin penurunan kebutuhan insulin hari-hari pertama persalinan penyakit hati berat gastroparesis diabetic 2) factor yang berkaitan dengan dokter pengendalian gula darah yang tepat pemberian obat obat yang mempnyai potensi hipoglikemik penggantian jenis insulin Diagnosa dan Intervensi 1) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil : tidak ada tanda tanda peningkatan TIK Tanda tanda vital dalam batas normal Tidak adanya penurunan kesadaran Intervensi a. Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK b. Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart c. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana d. Pantau tekanan darah e. Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur f. Pantau suhu lingkungan g. Pantau intake, output, turgor h. Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah i. Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai j. tinggikan kepala 15-45 derajat k. Berikan oksigen sesuai indikasi l. Berikan obat sesuai indikasi 2) Resiko komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemi Rencana tindakan: Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat d ingin, kulit yang lembab Monitor vital sign Monitor kesadaran Monitor tanda gugup, irritabilitas Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12 Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi. Cek BB setiap hari Cek tanda-tanda infeksi Hindari terjadinya hipotermi Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt 2 lt /menit BAB III TINJAUAN KASUS Diagnosa Medis ; DM Type II A. Pengkajian Biodata Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama : Kelemahan fisik. Riwayat keluhan utama : kelemahan dirasakan sejak 17 hari yang lalu, disertai sakit seluruh badan, tungkai bawah kiri dan kanan, terasa kram-kram sifatnya tertusuk-tusuk. Faktor pencetus : Belum diketahui Faktor yang meringankan : Bila klien istirahat dan dipijit Faktor yang memberatkan bila klien beraktifitas. Riwayat kesehatan masa lalu Klien pernah opname di RS dengan keluhan-keluhan yang sama 2 bulan yang lalu. Klien menderita penyakit kronis (Diabetes Mellitus 3 tahun yang lalu)

1. a. 2. a. 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) b. 1.) 2.)

3.) 4.) 5.) 3. a. b. c. d.

e. f. g. 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) h. i. j. 1.) 2.) 3.) 4.) k.

Klien tidak merokok Klien tidak pernah operasi Tidak ada riwayat alergi. Pemeriksaan Fisik Status kesehatan klien nampak sakit sedang BB : 49 Kg, TB : 163 cm Kesadaran : Komposmentis Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit SB : 36, 6 0 C P : 20 x/menit Kepala Inspeksi : Warna rambut : Hitam Distribusi rambut : Merata Kulit kepala : Nampak bersih Nampak tidak ada ketombe pada rambut Palpasi : Tidak ada rasa nyeri tekan pada kepala Tidak ada massa atau benjolan Rambut mudah rontok Muka Inspeksi : Muka nampak simetris kiri dan kanan Nampak benjolan pada dahi Warna kulit sama sekitarnya Palpasi : Ada massa atau benjolan pada dahi. Tidak ada nyeri tekan Mata Inspeksi : Palpebra : Tidak nampak ada oedem Sclera : Tidak icterus Conjungtiva : Nampak agak pucat Pupil : Isokor Bola mata : Dapat bergerak ke segala arah Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler Hidung Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan Tidak nampak adanya deviasi pada septum Tidak ada peradangan atau lesi Mukosa hidung tampak lembab Palpasi : Tidak ada rasa nyeri tekan pada sinus maxillaris, etmoidalis, frontalis. Tidak teraba adanya massa atau benjolan. Telinga Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga Tidak tampak adanya serumen Tidak ada peradangan atau lesi Nampak simetris kiri dan kanan Klien tidak memakai alat bantu pendengaran Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna Tidak ada nyeri tekan pada mastoid Rongga mulut Inspeksi : Gigi : - Jumlah gigi lengkap (34 buah) Tidak memakai gigi palsu Gusi : - Berwarna merah Tidak ada peradangan Lidah : nampak agak kotor Bibir : Nampak agak kotor Leher

Inspeksi : Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar limfe Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid Tidak tampak adanya bendungan pada vena jugularis Tidak ada peradangan atau lesi. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe. Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid Tidak teraba adanya bendungan pada vena jugularis Tidak teraba adanya kelenjar atau massa. l. Thoraks dan paru Inspeksi : Bentuk dada normal chest/simetris kiri dan kanan Pergerakan dada mengikuti irama pernafasan Irama pernafasan teratur Frekuensi pernafasan 20 x/menit Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau benjolan Tidak ada nyeri tekan pada dada Ekspansi pernafasan seimbang kiri dan kanan Auskultasi Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru Tidak ada bunyi tambahan Perkusi Bunyi semua resonan pada semua lapang paru Batas paru ICS 3, 4, 5 sisi dada kiri dengan bunyi resonan ke pekak Batas paru-paru hati ICS 6 dada sebelah kanan dari resonan ke pekak Batas paru-paru dengan lambung ICS 8 sisi sebelah kiri bunyi resonan m. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak pada ICS 5 sisi kiri Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 sisi sebelah kiri. Perkusi Batas jantung dengan paru-paru pada ICS 3, 4, 5 dengan bunyi resonan ke pekak. Auskultasi Bunyi jantung I : Terdengar murni dan teratur Bunyi jantung II : Terdengar murni dan teratur Tidak ada bunyi tambahan n. Abdomen Inspeksi : Tidak nampak adanya massa atau benjolan Tidak ada bekas luka di perut Nampak simetris kiri dan kanan Auskultasi : Peristaltik usus 6 x/menit Bunyi bising usus tidak terdengar Perkusi : Bunyi tympani : Pada kwadran kiri atas, bawah, sisi kanan atas bunyi pekak. Palpasi : Tidak teraba adanya massa/benjolan Hati dan lympa tidak teraba Tidak ada nyeri tekan pada abdomen o. Ekstremitas 1.) Ekstrimitas atas Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan Tidak ada atrofi atau oedema Nampak fleksi pada sendi kiri dan kanan Kuku nampak bersih. Palpasi Tidak teraba adanya benjolan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada bunyi krepitasi Perkusi Refleks Biceps positif Refleks Trisep positif 2.) Ekstrimitas bawah -

4.

5. a. 1.) 2.) 3.) b. 1.) 2.) c. d. -

Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan Tidak ada oedema atau pembengkakan Nampak luka pada kaki kanan (ibu jari)/kaki warna luka hitam Palpasi Tidak teraba adanya massa atau benjolan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada bunyi krepitasi Perkusi KPR : Positif kiri/kanan APR : Positif kiri/kanan Babinsky : Negatif kiri/kanan Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium Tgl 15 Agustus 2002 GDS 117 Normal : 140 mg/dl SGOT 23 Normal : Lk < 38 SGPT 10 Normal : Lk < 41 Tgl. 20 Agustus 2002 GDS 385 Normal : 140 mg/dl Tanggal 02 September 2002 GDS 397 Normal : 140 mg/dl Pola Kegiatan Sehari-hari Nutrisi Kebiasaan Pola makan : Nasi, lauk, sayur-sayuran Frekuensi makan : 3 x sehari Nafsu makan : Baik Makanan kesukaan : Manis-manisan Makanan pantang : Tidak ada Minuman dalam sehari : 8 gelas/hari Setelah sakit Pola makan : Nasi, lauk, sayur-sayuran Nafsu makan : Baik Makanan kesukaan : Sop saudara Makanan pantang : Tidak ada Minuman dalam sehari : 6 7 gelas/hari Selama di rumah sakit Pola makan : Nasi (Diet TKTP) Frekuensi makan : 3 x sehari Makanan pantang : Manis-manisan Minuman dalam sehari : 6 - 7 gelas/hari Eliminasi Buang air kecil Kebiasaan Frekwensi : 5 6 x/hari Warna : Kuning Bau : Pesing Perubahan selama di Rumah sakit Frekwensi sering tapi sedikit sedikit. Buang air besar Kebiasaan Frekwensi : 1 x/sehari Warna : Kuning Konsistensi : Lunak Perubahan selama di RS Frekwensi : 1 x dalam 3 hari. Olah raga dan aktivitas Klien tidak suka olah raga Klien tidak mampu melakukan aktifitas Istirahat dan tidur Kebiasaan : Tidur malam jam 21.00 bangun jam 05.00 Tidur siang jam 14.30 bangun jam 15.30 Klien tidak mudah terbangun. Perubahan selama di rumah sakit : Tidur malam kadang-kadang jam 20.00 bangun jam 04.30 Siang kadang pagi kadang sore Klien mudah terbangun

e. 6. 7. 8.

9. -

Personal hygiene Kebiasaan : Mandi 2 x sehari. Menyikat gigi 2 x sehari Mencuci rambut 2 x seminggu memakai shampoo Selama di rumah sakit Aktifitas sebagian dilaksanakan oleh klien sendiri. Pola Interaksi Sosial Orang yang terpenting dalam hidup klien istri dan anak. Klien mudah mendapat teman Hubungan dengan perawat/tenaga kesehatan baik. Keadaan Psikologis Selama Sakit Klien merasa beban dirumah sakit Klien mempercayakan perawatan kesehatan kepada istri dan perawat. Kegiatan Keagamaan Klien tidak melakukan shalat 5 waktu. Klien sudah mampu berjalan-jalan. Perawatan dan Pengobatan Perawatan Ganti verband setiap hari. Luka dikompres dengan cairan NaCl 0,9 % Pengobatan Clindamicyn 3 x 500 mg/hari Metronidazole 3 x 500 mg/hari Pletal 2 x 1 tablet/hari Neurosambe 1 x 1 tablet/hari C. ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI 1. Data Subyektif : Klien merasa lemah Klien mengatakan sebagi-an aktifitasnya dilakukan sendiri. Data Obyektif : Klien nampak lemah Aktifitasnya sebagian dila-kukan sendiri. Penurunan insulin tubuh Glukosa darah tidak dapat ditransfer kejaringan Glukagon otot menurun Metabolisme karbohidrat menurun ATP tidak terbentuk Energi berkurang Kelemahan Penurunan insulin dalam tubuh Glukosa darah tidak dapat ditransfer ke jaringan Starvasi (kelaparan sel) Pemecahan lemak dan protein di hati Penurunan BB Menunjukkan nutrisi tubuh tidak adekuat Peningkatan gula darah Pembatasan diet dan therapi Insulin Gula darah tidak terkontrol Penurunan insulin tubuh Glukosa tidak dapat ditransfer ke

MASALAH Penurunan aktivitas

2. -

Data subyektif : Klien mengeluh lemah Klien mengeluh berat badan menurun. Klien mengatakan nafsu makan menurun. Data obyektif : Porsi makan tidak dihabiskan ( porsi) Konjungtiva nampak pucat

Nutrisi kurang dari kebutuhan

3.

Data subyektif : Data obyektif : Klien nampak lemah Ada riwayat DM Therapi insulin 25-10-10

Resiko terjadi hypoglikemia

NO -

DATA GDS : 397 mg/dl

ETIOLOGI jaringan Peningkatan glukosa darah Osmolaritas meningkat Nutrisi dan O2 tidak dapat disuplai ke jaringan perifer terutama ekstremitas kaki kiri Luka dapat menyebabkan nekrose pada luka yang tidak dirawat

MASALAH

4.

Data subyektif : Data obyektif : Nampak luka pada kaki kiri (ibu jari) GDS 397 mg/dl

Resiko perlu-asan infeksi

D. TANGGAL/ NO 3 09 02 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan aktifitas berhu-bungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan : Data Subyektif : Klien merasa lemah Klien mengatakan sebagi-an aktifitasnya dilakukan sendiri. Data Obyektif : Klien nampak lemah Aktifitasnya sebagian dila-kukan sendiri.

RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN Aktifitas klien 1. terpenu-hi dengan kriteria : Klien tidak lemah lagi Semua 2. aktifitasnya dapat dilakukan sendiri seperti bia-sanya 3. misalnya mandi, makan, berjalan dll. 4. INTERVENSI Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas. Bantu/latih berak-tifitas bertahap. klien secara RASIONAL Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan klien dan menentu-kan intervensi selanjutnya. Untuk mencegah terjadinya atropi otot/kelemahan otot. Klien tidak merasa terabaikan oleh keluarga dan semua kebutuhan klien dapat terpenuhi. Agar klien dan keluarga dapat mengerti dan memahami tentang pentingnya personal hygiene (kebersihan badan). Untuk mengetahui seberapa banyak makanan yang dikonsumsi. Untuk mengetahui adanya peningkatan atau penurunan sehingga mengetahui tindakan selanjutnya. Makan yang hangat dapat meningkatkan selera makan klien Agar dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan klien memberi informasi pada pasien pada perencanaan makan keluarga dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien. Kadar gula darah merupakan parametere tentang adanya resiko hypoglikemia. Untuk mempertahankan kadar gula darah dalam batas normal setelah pemberian insulin. Agar dapat mendeteksi sedini mungkin adanya tanda-tanda hypoglikemia.

Libatkan keluarga dalam tindakan keperawatan

HE tentang personal hygiene

2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan : Data subyektif : Klien mengeluh lemah Klien mengeluh berat badan menurun. Klien mengatakan nafsu makan menurun. Data obyektif : Porsi makan tidak dihabiskan ( porsi) Konjungtiva nampak pucat

Kebutuhan 1. Kaji kebiasaan nutrisi ter-penuhi makan klien. dengan kriteria: Nafsu makan baik 2. Timbang berat Porsi makan badan setiap hari yang disediakan atau sesuai indikasi. dihabis-kan Klien tidak lemah 3. Sajikan makanan yang hangat sesuai dengan program diet. 4. Beri makan porsi kecil tapi sering, libatkan keluarga klien pada perencanaan makanan ini sesuai indikasi.

3.

Resiko terjadi hypoglikemia berhubungan dengan pem-batasan diet dan therapi insulin ditandai dengan : Data subyektif : Data obyektif : Klien nampak lemah

1. Hypoglikemia tidak terjadi dengan kriteria: Klien tidak 2. merasa lemah Tidak ada tanda-tanda hypoglike-mia 3.

Kontrol gula darah

Beri diet sesuai dengan kebutuhan

Observasi

tanda-

TANGGAL/ NO -

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN seperti pucat, tachicardi, kulit teraba dingin, mual, muntah 4. dan tremor. INTERVENSI tanda hypoglikemia RASIONAL Dengan pemberian makan 15 menit setelah pemberian insulin diharapkan untuk mencegah terjadinya hypoglikemia. Sebagai indikator untuk menen-tukan intervensi yang tepat untuk tindakan perawatan selanjutnya. Untuk mengetahui/mengidentifikasi tanda-tanda infeksi secara dini dengan membantu menentu-kan intervensi selanjutnya. Tekhnik aseptik dan antiseptik merupakan salah satu metode pencegahan masuknya kuman ke dalam luka. Cairan NaCl 0,9 % dapat mengisap/menyerap nanah (pus) sehingga luka cepat kering. Untuk tanda-tanda infeksi bisa dimanifestasikan dengan pening-katan tanda tanda vital. Antibiotik menghambat membunuh kuman. dapat atau

4.

Ada riwayat DM Therapi insulin 2510-10 GDS : 397 mg/dl TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/menit S : 36, 6 0 C

Beri makan 15 menit setelah pemberian insulin.

5.

Ukur vital

tanda-tanda

1. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan hyper-glikemia ditandai dengan : Data subyektif : Data obyektif : Nampak luka pada kaki kiri (ibu jari) GDS 397 mg/dl Perluasan infeksi tidak terjadi dengan kriteria: Luka sembuh 2. dengan baik Tidak ada nanah (pus) Luka tidak melebar Luka nampak 3. kering.

Observasi tandatanda perluasan radang /infeksi.

Lakukan/ganti verband dengan tehnik aseptik dan antiseptik

Kompres luka dengan cairan NaCl 0,9 % tiap ganti verband Ukur tanda-tanda vital (TD, S, N, P).

4.

5.

Penatalaksanaan pem-berian antibiotik Chlin-damycin, metronida-zole 3 x 500 mg/hari

F. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. HARI/ TGL Rabu, 4/09/02 NO. DX 1. JAM 08.00 IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Mengkaji tingkat kemampuan klien S : Klien mengata-kan sudah Hasil : Klien dapat mampu melakukan bisa berjalan, makan aktifitas. sendiri tidak dibantu. Menganjurkan klien jalan-jalan pagi O : Nampak klien secara bertahap. melakukan ak-tifitas Hasil : Klien dapat jalan-jalan pagi. makan, mandi, jalanjalan. Menyuruh klien mandi sendiri di kamar mandi A : Masalah dapat teratasi Hasil : Klien dapat melakukan sendiri. P: Memberikan penyuluhan pada keluarga dan klien pentingnya personal hygiene, personal per-orangan. Hasil : Keluarga/klien mengerti dan mau melaksanakannya. Memberikan penyuluhan tentang pentingnya diet, perlunya menga-tasi peningkatan gula dalam darah Hasil : Klien dapat mengerti dan mau

08.30

09.00

09.50

10.00

NO

HARI/ TGL

NO. DX

JAM

IMPLEMENTASI melaksanakan. Mengontrol gula darah Hasil : GDS : Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan sesuai dengan diet. Mengaji pola dan kebiasaan makan S: klien Hasil : Porsi makan yang diberi-kan dihabiskan. Memberikan makan pada klien Hasil : Porsi makan yang diberi-kan O dihabiskan. Melibatkan keluarga dalam perencanaan makanan sesuai indi-kasi. Hasil : Keluarga dapat mengerti dan A mau melaksanakan. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan sesuai dengan diet. Hasil : Keluarga memberi makan sesuai S: instruksi dokter (Diet TKTP). Mengobservasi tanda-tanda O hupoglikemia Hasil : Tidak ada tanda-tanda hypoglikemia. Memberi makan klien setelah A pemberian Insulin Hasil : Porsi makan dihabiskan Mengukur tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg P: N : 80 x/menit S : 36, 6 0 C P: 20 x/menit Mengkaji tanda-tanda perluasan radang atau infeksi Hasil : nampak warna merah pada pinggir luka. Mengganti verband dengan tehnik aseptik dan antiseptik Mengompres luka dengan cairan NaCl 0,9 %. Mengukur tanda-tanda vital S: Hasil : TD : 120/80 mmHg O N : 80 x/menit S : 36, 6 0 C P: 20 x/menit A Memberikan obat antibiotik Chlindamycin 3 x 500 mg/hari Metronidazole 3 x 500 mg/hari P:

EVALUASI

PARAF

Klien mengata-kan nafsu ma-kan baik. Klien tidak me-rasa lemah lagi : Porsi makan yang diberikan dihabiskan. Konjungtiva ti-dak pucat. : Masalah sudah teratasi

2.

2.

08.00

08.30

12.00

09.45

: Therapi insulin 25 10 10 GDS 397 mg/dl : Masalah teratasi belum

08.45

3.

3. 09.15

Lanjutkan 1,3, dan 4

inter-vensi

12.00

10.30

10.00

: Nampak warna merah pada pinggir luka. Luka warna hitam. Tidak perluasan luka tampak

10.15

4.

4.

10.15

Lanjutkan 2,3, dan 5

inter-vensi

Konsep Teoritis Asuhan Keperawatan Pada Klien Diabetes Melitus 1. Pengkajian Adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. Menurut Marilyn. E. Doenges (2000), data dasar pengkajian pasien dengan Diabetes Melitus, yang perlu dikaji adalah : a. Aktifitas/Istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, keram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur atau istirahat.

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas, letargi atau disorieantasi, koma. b. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, infark miokar akut, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama. Tanda : Takikardia, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun atau tak ada, disritmia, krekels, kulit panas, kering, kemerahan, bola mata cekung. c. Integritas ego Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. Tanda : Ansietas, peka rangsang. d. Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria ), nokturia. Rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih ( infeksi ), ISK baru / berulang, nyeri tekan abdomen, diare. Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguri/anuria jika terjadi hipovolemia berat, urine berkabut, bau busuk infeksi ), abdomen keras, adanya ansietas, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif ( diare ). e. Makanan / cairan Gejala : Hilang napsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari / minggu, haus, penggunaan diuretik ( tiazid ). Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek, kekakuan / distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolic dengan peningkatan gula darah ), bau halitosis/manis, bau buah ( napas aseton ). f. Neurosensori Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan,kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan penglihatan. Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma ( tahap lanjut ), gangguan memori , reflek tendon menurun, kejang. g. Nyeri / keamanan Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri ( sedang/berat ). Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati. h. Pernapasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen ( tergantung adanya infeksi/tidak ). Tanda : Lapar udara, batuk dengan / tanpa sputum purulen ( infeksi ), frekuensi pernapasan. i. Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit. Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi / ulserasi, menurunnya kekuatan umum / rentang gerak, parestesia / paralysis otot termasuk otot-otot pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ). j. Seksualitas Gejala : Rabas vagina ( cendrung infeksi ), masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita. k. Penyuluhan / pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga, DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, diuretik /tiazid , dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama di rawat 5 sampai 9 hari.