Vous êtes sur la page 1sur 5

l a o Alt

r o l do
Vernica Guerrero Mothelet

Fotos: Arturo Orta

Se

ha encontrado que nuestras creencias y emociones desempean

un papel importante en la percepcin del dolor, lo que y a se empieza a aprovechar desde la psicologa para ayudar a personas que sufren dolor crnico.

Pero, por

qu es as?

que buscan responder investigadores en

Esto neurobiologa.

es lo

El dolor es una experiencia ineludible. Todos hemos tenido esa desagradable sensacin, que va desde una molestia poco localizada hasta un terrible malestar manifiesto, punzante, que puede durar desde unos minutos hasta varios aos. Pese al sufrimiento que provoca, el dolor es vital para la supervivencia. Como parte importante del sistema de defensa del organismo, nos impulsa a rehuir circunstancias que podran hacernos dao provocando el reflejo de retirarnos, de proteger una parte de nuestro cuerpo cuando est lastimada y de evitar en el futuro la situacin que produjo la lesin. 10 cmoves?

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin hstica (de los tejidos) real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin. Esta definicin se aplica ms especficamente al dolor fsico, aunque existe tambin el dolor social; es decir, el sufrimiento emocional provocado por un dao o por la amenaza de una ruptura o alejamiento de las personas queridas o del crculo social. En ambos casos, es personalizado, subjetivo, y cada indivi-

Fsico y social

duo aprende a asociarlo con sus propias experiencias. El dolor fsico es asimismo una experiencia emocional, precisamente porque implica una sensacin desagradable. El dolor normalmente se divide en agudo y crnico, tanto por su duracin como por los mecanismos fisiopatolgicos que lo generan. El dolor agudo es la consecuencia inmediata de un dao en tejidos o vsceras, o bien el aviso de algn problema orgnico urgente, y se origina a partir de la activacin del llamado sistema nociceptivo, formado por neuronas especializadas en detectar la seal tras un estmulo nocivo

que puede ser qumico (como poner limn en una herida), mecnico (una fractura sea), trmico (una quemadura) o de presin (un apretn de manos demasiado fuerte). El dolor agudo es autolimitado: generalmente desaparece con la lesin que lo origin, tras cumplir su funcin de proteccin biolgica. Sin embargo, en algunas ocasiones persiste a pesar de haberse eliminado el estmulo, o aun cuando el dao parece haber sanado. Tambin puede haber dolor en ausencia de estmulos nocivos, daos o enfermedades detectables (dolor idioptico). En otros casos, el dolor se debe a lesiones del sistema nervioso relacionado con las sensaciones (dolor neuroptico). E incluso puede existir dolor en una extremidad amputada, lo que se conoce como dolor del miembro fantasma.

Dolor sin fin


Cuando el dolor dura ms de tres meses pese a la atencin mdica o psicolgica especializada, se conoce como dolor crnico. El dolor persistente conlleva niveles elevados de alteraciones e incapacidad acumulada, acompaada de estados emocionales negativos y una pobre calidad de vida; afecta el funcionamiento emocional, cognoscitivo, social y laboral de las personas, adems del funcionamiento fsico, como seala el doctor en psicologa experimental Benjamn Domnguez Trejo, investigador de la Facultad de Psicologa de la UNAM. En general, 70% de las enfermedades crnicas estn acompaadas por dolor crnico, dice el especialista, quien estudia este tipo de casos. Es una poblacin que se eleva cada da por la sencilla razn de que, con el aumento de la esperanza de vida, se incrementan tambin las probabilidades de desarrollar enfermedades que antes no surgan porque las personas moran muy jvenes. No hay estadsticas actualizadas en el pas, pero mi estimacin, a partir de lo que se sabe, es que 27% de la poblacin mundial est afectada por dolor crnico, seala Domnguez Trejo. Los avances espectaculares en el campo de la biomedicina que han permitido vivir ms aos tambin han hecho posible el desarrollo de frmacos para controlar el dolor. No obstante, explica Domnguez

Trejo, los frmacos alivian como mximo el 40% del dolor crnico. El resto del alivio depende de lo que antes se conoca como factores contextuales: los que tienen que ver con el ambiente (interno y externo) y su influencia en el sufrimiento de una persona con dolor crnico. Por ejemplo, si un individuo est solo, va a sufrir ms; si est acompaado, sufrir menos. Y si est acompaado por personas que lo quieren, sufrir todava menos que si est rodeado de desconocidos, dice el investigador. Hace 50 aos, Hen r y Knowles Beecher, famoso anestesilogo, demostr en su libro La medicin de las respuestas subjetivas que los soldados con heridas importantes presentaban diferentes niveles de sufrimiento, dependiendo de si se les atenda dentro o fuera del campo de batalla. Los soldados que ms sufran eran los que estaban en el campo de batalla; el dolor disminua cuando los sacaban de ah. Pero en esa poca no haba manera de evaluar qu cambios en el cerebro contribuan a esos fenmenos.

Dos factores
Ahora conocemos un poco mejor esos aspectos contextuales, aunque todava falta mucho, precisa el doctor Domnguez. Los pacientes con dolor crnico se benefician todos los das de lo que ya se entiende. Por ejemplo, que los factores psicolgicos se pueden dividir en dos grupos: cognitivos y emocionales. Entre los factores cognitivos estn las creencias. Todos tenemos creencias; la evolucin ha llevado a nuestro cerebro a producirlas, con o sin informacin, seala Domnguez Trejo. Estas creencias pueden tanto ayudar como cancelar la posibilidad de alivio en un paciente con dolor. Por ejemplo, creer que el tiempo por s solo aliviar el dolor, o que existe un medicamento mgico que lo har desaparecer, es una creencia disfuncional. Pensar que

se puede o se debe realizar actividades a pesar del dolor, en cambio, es una creencia funcional, o adaptativa. Una de nuestras pacientes, mujer mayor de 70 aos y con dolor muscular por lesiones en la rodilla, sufre dificultades al caminar, pero tiene la creencia de que debe hacer cosas. Decidi tomar clases de danzn porque le gusta bailar. Su creencia le ayud a mejorar su dolor crnico de rodilla, relata el doctor Domnguez. Otro factor cognitivo importante es la confianza. Creer que un mdico o un remedio van a ser de ayuda puede contribuir a hacer realidad la misma creencia. Esto tiene relacin con el conocido efecto placebo, que ocurre cuando una sustancia inocua, sin caractersticas teraputicas reales, o una intervencin mdica simulada, producen un alivio verdadero. Este efecto se suma a la expectativa de cambios. Con o sin informacin fidedigna, el cerebro anticipa que algo va a ocurrir cmoves? 11

y lo hace casi automticamente, muchas veces sin que seamos conscientes de ello. En consecuencia, incluso antes de que un paciente hable con el mdico o de que le sea recetado un medicamento para controlar el dolor, ya realiz lo que se denomina una prediccin afectiva: se sentir bien, mal, o no sentir nada. Este tipo de pronsticos afectivos son ms comunes durante una enfermedad. Es como un proceso de adaptacin ante situaciones de incertidumbre, seala Domnguez, un fenmeno cognitivo. Hay un procedimiento mdico de alta tecnologa para controlar el dolor que consiste en implantar un neuroestimulador debajo de la piel. Domnguez Trejo cuenta que, durante el proceso de seleccin de candidatos para aplicarlo, han encontrado, en 19 casos en dos aos, que los pronsticos afectivos estn relacionados con un mayor xito teraputico. Agrega el especialista que, a pesar de una actitud generalizada, promovida comercialmente que trata de eliminar todas las emociones negativas, como tristeza, rabia, celos, o dolor, desde el punto de vista evolutivo estas emociones cumplen una funcin til (si no, hace mucho que la evolucin las habra eliminado). Seguimos sintiendo dolor, tristeza, ira, porque cumplen importantes funciones adaptativas, algunas de las cuales slo se notan cuando estamos en situaciones muy complicadas, como una enfermedad. Por ello, el dolor crnico no puede eliminarse, pero s controlarse. Y a esto contribuyen diversas tcnicas psicolgicas.

auch

Reflejo molecular
Adems de demostrar que algunas intervenciones psicolgicas traen cambios benficos, los especialistas deben identificar los mecanismos que producen esos cambios. Qu ocurri en el cerebro y el cuerpo del paciente en quien dieron resultado? El grupo del doctor Domnguez Trejo realiz un estudio sobre esta relacin mente-cuerpo, que est por publicarse. Cuando una persona padece dolor crnico, un cambio importante en su organismo es 12 cmoves?

el incremento de procesos inflamatorios. En esos procesos intervienen las citoquinas proinflamatorias, molculas que se producen en cierta proporcin con el nivel de agresin al que est sometido el cuerpo, pero cuya produccin puede hasta triplicarse si la persona sufre estrs. Esto puede entenderse analizando lo que ocurre al nivel molecular, donde se observa que la produccin de citoquinas proinflamatorias contina a niveles muy elevados, a pesar de haberse administrado el analgsico/antiinflamatorio ms fuerte. El paciente sigue sufriendo como si persistiera la agresin fsica. Se trata de pacientes que carecen de apoyo afectivo. Son tambin los que acostumbran posponer las soluciones de sus problemas y deciden no volver a caminar hasta que se alivien, decisin que se basa en creencias desadaptativas, al contrario de lo que decidi la paciente con lesin en la rodilla, que tena dificultades para caminar pero bailaba danzn. Esto se relaciona con el segundo factor psicolgico: la emociones. A diferencia de los factores cognitivos (creencias, decisiones, confianza, expectativas), que son muy difciles de cambiar y requieren ms sesiones de terapia, los factores emocionales han adquirido un peso mayor, sustentado tambin por el avance cientfico. Algunos factores emocionales son tan importantes que, sumados al 40% de alivio que produce el tratamiento farmacolgico, pueden elevar el efecto hasta 70 u 80%, como seala el doctor Domnguez.

Uno de los factores emocionales ms importantes se conoce como respuesta de relajacin. Un paciente con dolor crnico que es capaz de producir deliberadamente cambios en su cerebro para reducir su nivel de estrs y elevar su relajacin tiene las herramientas para mejorar. Esta respuesta

Recursos psicolgicos

El dolor social
En aos recientes se ha encontrado una relacin entre el dolor fsico y el dolor emocional (hoy conocido como dolor social). Las emociones pueden alterar el dolor fsico y hasta mitigarlo. Al mismo tiempo, el rechazo social puede provocar signos fsicos, lo que sugiere una similitud en las vas neuronales que median ambos tipos de estmulo, como proponen los investigadores Naomi Eisenberger y Matthew Lieberman, de la Universidad de California en Los ngeles. Eisenberger y Lieberman han detectado que un gen vinculado con el dolor fsico tambin se asocia con el dolor social. En 2008 unos psiclogos de la Universidad de Toronto encontraron una relacin entre el sentimiento de rechazo social y la sensacin fsica de fro, y en fecha ms reciente, investigadores de la Universidad de msterdam comprobaron que el ritmo cardiaco de las personas disminuye como respuesta a un rechazo inesperado. Pero lo ms interesante es quiz lo que encontraron cientficos de la Universidad de Kentucky: que el paracetamol, analgsico comn, puede calmar el dolor emocional.

h h g g aa

puede medirse con equipos electrnicos que detectan los cambios constantes en el sistema nervioso autnomo, como el ritmo respiratorio, la sudoracin de las manos y otras fluctuaciones un poco ms finas, como la variabilidad de la frecuencia cardiaca (cambios en el tiempo entre latidos). Para saber si una persona est tranquila o estresada, basta con medir esta variabilidad durante dos minutos. Eso revela cmo lidia con su dolor crnico, o qu tan desgastado est por su enfermedad. En el otro extremo, la tcnica identifica a las personas que manejan mejor las cosas a pesar de tener problemas avanzados de salud. Son pacientes que no slo sobrellevan bien su problema, sino que apoyan a otros. A esto se le llama resiliencia emocional. Existe una discusin sobre las bases de la resiliencia emocional desde dos im-

Cuando el dolor falta


La ausencia congnita de dolor es la incapacidad de reconocer sensaciones desagradables que provocan dolor. Las personas con este trastorno sufren innumerables heridas y mutilaciones, lo que reduce su expectativa de vida. La asimbolia del dolor (analgoagnosia), llamada tambin disociacin del dolor, es un trastorno en el que la parte sensorial del dolor se percibe, pero no provoca sufrimiento. A menudo es resultado de lesiones en el lbulo parietal izquierdo, de procedimientos quirrgicos en el cerebro como una lobotoma o una cingulotoma, o de usar morfina.

portantes puntos de vista. El primero, y ms generalmente aceptado, postula que todas las personas, en algn momento de la vida, tendrn que enfrentar situaciones traumticas como la prdida de seres queridos, de la salud o de la libertad fsica, y que todos necesitamos prepararnos, lo que puede conseguirse mediante cursos y talleres. Pero tambin estn quienes piensan que no es as. El doctor Domnguez dice: En mis 25 aos de experiencia, los datos me han demostrado que seis de cada 10 pacientes con dolor crnico y diferentes enfermedades son capaces de convivir con su dolor. Y muchos de ellos no slo lo hacen, sino que se vuelven expertos en manejar su situacin y ejemplo e inspiracin para otros. As, hay que identificar quines necesitan apoyo adicional, y la primera gran revelacin es que la mayora, por una combinacin de razones genticas, culturales, biolgicas y psicolgicas, no necesita de nosotros, pero no lo saba, precisa. A estos pacientes basta instarlos a seguir haciendo lo que hacen cada vez que sienten dolor, como distraerse o relajarse.

Analgesia hipntica
En otras ocasiones, los pacientes requieren intervenciones psicolgicas ms especializadas. La analgesia hipntica es una modalidad de hipnosis que produce un alivio del dolor simplemente con cambiarle a ste el significado. No hay misterio, comenta Domnguez. Quienes

gustan de comer picante todos los das le cambian el significado al dolor. La sustancia que produce el picor del chile es la capsaicina, el estmulo nociceptivo ms potente que existe. Pero a lo largo de la crianza y de la convivencia afectiva aprendemos a asociar ese estmulo con cosas agradables. El cerebro transforma algo totalmente agresivo en lo contrario y lo mismo puede conseguir la hipnosis, si bien no todos los pacientes son candidatos para esta tcnica; una caracterstica importante para ser susceptible a hipnosis es la habilidad de pensar en imgenes (pensamiento eidtico). El procedimiento es sencillo. Los especialistas revisan si el paciente puede pasar, por ejemplo, de un estado de ira a otro de serenidad en dos o tres minutos. A continuacin, le indican que haga lo mismo, pero con el dolor. El paciente elige las imgenes, situaciones, sonidos u olores que asocia con la serenidad, as como los que asocia con el dolor. Luego los separa mentalmente, como si los pusiera en dos canastas diferentes. As, aunque el dolor no pueda eliminarse s puede modularse. A grandes rasgos, la va que siguen las seales de dolor en el organismo es similar a la de la percepcin sensorial. Receptores tisulares en la superficie de la piel (o en la superficie de los rganos) detectan estmulos y envan la seal a la mdula, de donde viaja por el sistema nervioso a regiones cerebrales como el ncleo ventromedial y el ncleo talmico, hasta alcanzar la corteza, donde se integra la informacin y se produce la conciencia del dolor. De igual forma, cuando nuestro cuerpo se defiende de una lesin, intervienen varios mecanismos cerebrales que pueden amortiguar las seales normales de dolor. Para ello se activan, por ejemplo, las llamadas vas descendentes inhibitorias opioides, productoras de analgsicos propios del organismo endgenos muy potentes que pueden calmar el dolor incluso en las heridas ms graves. No obstante, si una persona es irascible, le cierra el paso a esa defensa natural del cerebro. Por eso primero se le ayuda a reconocer y modular su ira. Al hacerlo, sus vas opioides vuelven a funcionar y se cmoves? 13

consigue graduar el dolor sin medicamentos. Parece magia, pero es simplemente una demostracin de que nuestro cerebro no slo responde a los frmacos, sino tambin a los cambios en el ambiente social teraputico.

Analgsicos endgenos
Adems de los opioides, la ciencia ha venido descubriendo otros analgsicos endgenos con los que el organismo se protege del dolor. Uno es la oxitocina, hormona que se libera en el ncleo paraventricular del hipotlamo cerebral, de donde pasa al torrente sanguneo. La oxitocina acta durante la contraccin uterina y en la secrecin de leche materna. Cuando la oxitocina sigue esa va, ya no puede regresar al sistema nervioso central. Sin embargo, otras neuronas del ncleo paraventricular segregan oxitocina que sigue vas internas en el cerebro tanto de hombres como de mujeres. Si uno secciona un cerebro, encontrar que son numerosos los sitios donde hay oxitocina, dice el doctor Miguel Conds-Lara, investigador del Departamento de Neurobiologa del Desarrollo y Neurofisiologa del Instituto de Neurobiologa de la UNAM. Esto hizo surgir la pregunta: qu hace all esa sustancia? El investigador explica que hay una va que va directamente del ncleo paraventricular a la mdula espinal y llega a la parte superficial de lo que se llama el asta dorsal (de la mdula). Curiosamente,

?#*!

es ah adonde llegan los impulsos que vienen de la periferia, lo que hizo pensar a su grupo de investigadores que la oxitocina que sigue esa va poda tener alguna accin sobre la informacin que llega desde la piel. Comenzamos a trabajar sobre esta relacin entre la oxitocina endgena y el bloqueo de la informacin sensorial entrante, cuenta Conds-Lara. En los ltimos aos, el grupo de investigacin de Conds-Lara ha demostrado mediante electrofisiologa, farmacologa y de manera conductual que esta neurohormona tiene un efecto analgsico real en las ratas. Lo siguiente era determinar la intensidad de ese efecto analgsico, para lo cual haba que compararlo con el de otras estructuras del sistema nervioso que tambin producen analgsicos endgenos. En fecha mucho ms reciente, estos investigadores compararon los efectos de estimular el ncleo paraventricular (donde se produce la oxitocina) y otro ncleo, llamado rafe magno, que tiene una va probable de produccin del neurotransmisor serotonina y genera tambin un analgsico. Al compararlos encontraron que los mecanismos celulares son diferentes. En el caso de la oxitocina, parece que se trata de una inhibicin presinptica (de la parte sensorial del fenmeno del dolor), lo que significa que se produce antes de que las fibras que vienen de la piel lleguen a las neuronas de la mdula espinal, comenta Conds-Lara. En cambio el efecto analgsico del rafe magno opera al activarse una pequea neurona que bloquea a otra neurona enca rgada de transmitir la seal de la mdula espinal al tlamo. Po r q u usan estos dos sistemas vas distintas para causar el mismo efecto sobre la clula que va a transmitir la informacin para que el dolor se vuelva consciente? Segn CondsLara, no se trata de un redundancia superflua del organismo, sino una manera de garantizar que se cumpla la funcin de llevar

Ms informacin
Flores Muoz, Mara Antonieta, Ah

duele. Una gua para afrontar con xito el dolor fsico y mental. Col. Sello de arena, Editorial Terracota, Mxico, 2010.

al organismo a un estado de normalidad despus de una agresin.

Cerebro al rescate
El destino final de la informacin sensorial, incluyendo el dolor, es la conciencia. Pero la conciencia, o la atencin, son selectivas. Cuando ests concentrado en estudiar puedes no darte cuenta de que alguien ha puesto msica, por ejemplo. Esto nos invita a pensar que hay mecanismos de atencin que pueden rechazar la informacin del dolor, dice Conds-Lara. En el caso del dolor crnico los mecanismos endgenos de analgesia dejan de funcionar. El grupo de investigacin de Conds-Lara estudia cmo activarlos. Hay varias posibilidades. Una tcnica que se us en la dcada de 1980 consiste en implantar electrodos para estimular las regiones cerebrales que producen analgesia. Aunque la han desplazado los nuevos frmacos, esta tcnica todava se practica y ha resultado til en padecimientos como la epilepsia. Otra manera de estimular la analgesia endgena consiste en administrar sustancias que pueden regular la produccin de ciertos neurotransmisores que intervienen en la sensacin de dolor. Para sacarle ms provecho a los analgsicos naturales del organismo falta reunir algunas piezas del rompecabezas. Por ejemplo, habra que discurrir cmo incrementar los niveles de oxitocina cerebral para intensificar la accin de las neuronas del ncleo paraventricular, o precisar el mecanismo de la sinapsis que se produce en la mdula espinal para bloquear los impulsos sensoriales. Conds-Lara y su equipo estn en eso. La investigacin cientfica se hace con imaginacin y creatividad. stas residen en el cerebro. La investigacin sobre el dolor y cmo controlarlo muestran que el cerebro puede entenderse a s mismo, y tambin contribuir a sanarse.
Vernica Guerrero, periodista y divulgadora de la ciencia, colabora en Cmo ves? y otras reas de la Direccin General de Divulgacin de la Ciencia, y como corresponsal ocasional para la revista Nature Biotechnology.

14

cmoves?