Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 812–815

www.elsevier.com/locate/annfar

Cas clinique

Complication inattendue après chirurgie de hanche sous rachianesthésie

Unusual complication after hip surgery under spinal anaesthesia
R.G. Patrigeon a,*, E. Combourieu a, S. Guérard b, B. Fontaine a, E. Burckard a, J. Escarment a
a
Département urgences anesthésie-réanimation, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, 69003 Lyon, France
b
Service de cardiologie, hôpital d’instruction des armées Desgenettes, 69003 Lyon, France
Reçu le 28 janvier 2002; accepté le 12 juillet 2002

Résumé

La survenue d’une détresse respiratoire postopératoire d’une chirurgie de la hanche chez le sujet âgé évoque en premier lieu une
complication thromboembolique. Il faut cependant garder à l’esprit l’existence de complications rares qui peuvent passer inaperçues du fait
d’anomalies du comportement qui se manifestent quel que soit le type d’anesthésie utilisé. Un syndrome confusionnel, après une chirurgie
orthopédique sous rachianesthésie, a occulté un syndrome de pénétration lié à l’inhalation accidentelle d’une couronne dentaire. Un poumon
pathologique a favorisé l’expression clinique bruyante. Une anesthésie locorégionale a été retenue compte tenu des antécédents respiratoires
et de l’âge de la patiente. Une fibroscopie puis une bronchoscopie sous anesthésie générale en ventilation spontanée ont permis de traiter
cet accident. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The development of an acute respiratory distress syndrome following hip surgery in elderly patients is suggestive of thromboembolism
in most instances. However, we must keep in mind the possibility of rarer complications, which can remain undiagnosed because they are
hidden by prominent abnormal behaviours, which can develop following any type of anaesthesia. We report the case of a patient who
developed a confusion following an orthopaedic surgery under spinal anaesthesia; this confusion concealed a penetration syndrome resulting
from accidental inhalation of a dental crown. Because this patient was old and had previously developed chronic lung disorders, we selected
a spinal anaesthesia for performing the surgery; these underlying respiratory disorders worsened the clinical consequences of the inhalation.
The dental crown was removed under general anaesthesia with spontaneous ventilation using a bronchoscope after an unsuccessful attempt
with a fibrescope due to the size of the foreign body. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés: Détresse respiratoire; Corps étranger intrabronchique; Troubles du comportement postopératoire

Keywords: Respiratory distress; Intrabronchial foreign body; Postoperative confusion

L’anesthésie des patients âgés est en constante augmen- cognitives et les effets hémodynamiques prévisibles. Nous
tation en particulier en orthopédie, où le traitement chirur- rapportons un cas d’atteinte cognitive postopératoire aux
gical d’une fracture du col fémoral est devenu banal. Bien conséquences dramatiques.
qu’elle n’ait pas d’avantage formellement démontré par
rapport à l’anesthésie générale, l’anesthésie locorégionale
est souvent préférée lorsqu’elle est réalisable, en raison d’un
moindre retentissement sur les fonctions respiratoire et 1. Observation

* Auteur correspondant. Une patiente âgée de 94 ans a été hospitalisée dans le

Adresse e-mail : RGFatF1@aol.com (R.G. Patrigeon). service de chirurgie orthopédique après fracture pertrochan-
© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
PII: S 0 7 5 0 - 7 6 5 8 ( 0 2 ) 0 0 7 9 8 - 0
 R.G. Patrigeon et al. / Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 812–815
Fig. 1. Radiographie pulmonaire montrant l’obstruction de la bronche souche gauche (a) et restauration de la fonction pulmonaire (b).
térienne du fémur droit, consécutive à une chute par
maladresse.
Elle était parfaitement consciente et orientée, vivait seule
à son domicile et rapportait seulement une hypoacousie
importante non appareillée. Ses antécédents médicaux
étaient représentés par une tuberculose pulmonaire de l’en-
fance traitée par pneumothorax et talcage de la plèvre du
poumon droit rendu non fonctionnel. La patiente était
classée ASA III. L’anesthésie choisie associait un bloc
ilio-fascial avec injection de 20 ml de lidocaïne 2 % adré-
nalinée pour contrôler la douleur, avant de pratiquer la
rachianesthésie en décubitus latéral droit, sans prémédica-
tion en injectant 10 mg (2 ml) de bupivacaïne à 5 %.
L’anesthésie était fixée au niveau de la dixième côte droite.
L’intervention débutait dix heures après la chute.
La chirurgie en décubitus dorsal sur table orthopédique
d’une durée de 50 minutes s’est déroulée sans incident. Elle
consistait après réduction à réaliser une ostéosynthèse par la
mise en place d’un système vis plaque dynamique DHSt
(dynamic hip system).
On notait une agitation transitoire peropératoire isolée,
en dehors de toute variation du pouls, de la pression
artérielle ou de la SpO2 et de résolution spontanée. Après
deux heures en salle de surveillance postinterventionnelle,
la patiente retournait dans le service de chirurgie orthopé-
dique où la saturation périphérique en oxygène mesurée au
doigt était à 94 % et correspondait à la valeur de base. Le
traitement postopératoire associait chlorhydrate de propacé-
tamol et héparine de bas poids moléculaire. Durant la
première nuit postopératoire, une agitation, des gémisse-
ments et une confusion étaient notés ; au moment du petit
déjeuner survenait une fausse route avec toux et gêne
respiratoire d’amélioration progressive. Au deuxième jour
postopératoire, après un nouvel effort de toux, survenait une
détresse respiratoire brutale avec troubles de conscience et
813
cyanose. Un transfert en urgence dans le service de réani-
mation était décidé, La SpO2 était alors à 70 % sous
15 l min–1 d’oxygène délivré au masque à haute concentra-
tion. Sur le plan neurologique, le score de Glasgow était
noté à 11 avec alternance de phases d’agitation et de
somnolence. Il existait une tachycardie et une hypertension
artérielle. L’examen respiratoire montrait une polypnée
superficielle à une fréquence de 30 c min–1. Il existait une
cyanose en pélerine, une distension thoracique. L’ausculta-
tion objectivait une abolition du murmure vésiculaire du
côté gauche, sans réel tympanisme ni matité. Ce dernier
était présent mais diminué à droite, avec ronchi sans
crépitants. La gazométrie artérielle prélevée sous oxygène
au masque à 15 l min–1 montrait une acidose respiratoire
avec un pH à 7,19, une PaCO2 à 79 mmHg, un taux de
bicarbonates à 30 mmol l–1, et une hypoxie profonde avec
une PaO2 à 46 mmHg et une SaO2 à 78 %. À l’électrocar-
diogramme, existaient un sous-décalage du segment ST et
des ondes T négatives en territoire latéral ; une échographie
cardiaque pratiquée en urgence ne montrait pas de signe en
faveur d’un cœur pulmonaire aigu. La radiographie pulmo-
naire pratiquée montrait une obstruction de la bronche
souche gauche, donc du seul poumon fonctionnel, par un
corps étranger qui ressemblait à une dent (Fig. 1a). Un
rapide examen de la cavité buccale confirmait la disparition
d’une couronne dentaire.
L’arrêt cardiocirculatoire devenant imminent, on décidait
de réaliser une fibroscopie bronchique de sauvetage, la
situation excluant un transfert au bloc opératoire pour
effectuer une bronchoscopie rigide. Une assistance ventila-
toire non invasive était réalisée par l’intermédiaire d’un
masque pédiatrique placé sur la bouche, avec une aide
inspiratoire de 15 cm H2O et une pression expiratoire posi-
tive (PEP) de 5 cm H2O. Après anesthésie locale, le fibros-
cope était introduit dans une des deux narines, la seconde
814 R.G. Patrigeon et al. / Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 812–815
étant obstruée par le doigt servant de guide à l’appareil. La
préhension de la couronne était réalisée grâce à une pince à
biopsie. Le franchissement rétrograde des cordes vocales
s’avérant impossible à deux reprises, on se résignait à
relâcher la couronne dans la bronche souche droite, du côté
du poumon non fonctionnel. Cette manœuvre permettait une
restauration immédiate de l’oxygénation et l’amélioration
clinique (Fig. 1b). La patiente était alors transportée au bloc
opératoire pour extraction du corps étranger sous bronchos-
copie rigide. Une anesthésie était réalisée au propofol
délivré par un dispositif à objectif de concentration, associé
à de petites doses d’alfentanil afin de préserver une venti-
lation spontanée. À l’issue du geste, la patiente était intubée,
et ventilée sous sédation par propofol pendant quelques
heures, puis extubée compte tenu d’une évolution rapide-
ment favorable. La patiente a quitté le service de soins
intensifs le troisième jour postopératoire et l’hôpital au
dixième jour. Des épisodes de confusion nocturne étaient
constatés et se sont progressivement amendés.
2. Discussion
L’originalité de cette observation réside en deux aspects :
le traitement adopté pour l’ablation de ce corps étranger
(CE), qui aurait dû être une bronchoscopie rigide, n’a pas
été immédiatement possible à cause du seul poumon fonc-
tionnel de cette patiente. Le CE était presque assimilable à
un CE trachéal, mais la manœuvre de Heimlich, qui n’a pas
été tentée, ne semblait pas indiquée. Une procédure de
sauvetage a dû être réalisée en utilisant un fibroscope souple
sous ventilation non invasive afin de simplement déplacer la
couronne à l’aide de pinces à biopsie, le service de
réanimation ne disposant pas d’autre instrument.
Chez l’adulte, il existe une prédominance d’inhalation de
CE durant la septième décennie de la vie. Les corps
étrangers sont alors le plus souvent des aliments (cacahuè-
tes, fragments d’os, de viande), mais aussi des fragments de
prothèses dentaires, du matériel médical, ou d’autres objets
divers (punaises, épingles, comprimés). Chez le vieillard, on
doit rechercher un facteur favorisant (trouble neurologique
avec atteinte bulbaire, abus de sédatifs) [1,2]. La localisa-
tion des corps étrangers chez l’adulte est le lobe inférieur
droit dans 28 à 56 % des cas, et le lobe inférieur gauche
dans 3 % des cas [1]. La clinique est marquée par le
syndrome de pénétration, qui correspond au réflexe de
défense de l’arbre respiratoire contre l’intrusion de ce CE
avec spasme laryngé, difficultés à reprendre son souffle. La
gêne ventilatoire résiduelle est fonction du type de CE et de
sa localisation [3]. En cas de localisation bronchique, il
existe surtout des phénomènes d’irritation avec toux spas-
modique, asymétrie à l’auscultation, wheezing localisé, ou
silence auscultatoire unilatéral, qui sont pratiquement patho-
gnomoniques [1,4]. La radiographie montre souvent un
aspect normal, parfois une distension unilatérale, voire une
atélectasie, et peut montrer un CE radio-opaque [5].
La deuxième originalité de ce cas concerne le diagnostic
initial de la détresse respiratoire, puisque la survenue d’une
dyspnée aiguë avec désaturation postopératoire d’une frac-
ture de hanche évoque en premier lieu une embolie pulmo-
naire (EP). Il peut s’agir d’une classique EP fibrinocruori-
que survenant après ostéosynthèse d’une fracture du col
chez le sujet âgé avec une morbidité liée à la maladie
thromboembolique qui est comprise entre 2,8 et 4,7 % [6].
Du fait de l’existence d’un délai entre le traumatisme et le
traitement chirurgical, on doit évoquer également une em-
bolie graisseuse bien qu’il n’y ait pas eu d’impactation
endomédullaire de prothèse fémorale [7]. L’inhalation d’un
corps étranger était d’autant moins évoquée qu’elle a été
masquée par la survenue d’une altération de l’état de
conscience après une anesthésie locorégionale, qui avait été
choisie en particulier pour éviter ce phénomène. Chez les
grands vieillards, des troubles du comportement sont sou-
vent rapportés, qu’il s’agisse de dysfonctions cognitives, ou
de confusion, et ceci quel que soit le type d’anesthésie
choisi [8-10].
Une détresse respiratoire postopératoire en chirurgie
orthopédique fait envisager en premier lieu l’embolie pul-
monaire. Il faut cependant garder à l’esprit tous les diagnos-
tics différentiels, en sachant que les sujets âgés, même s’ils
ont un comportement tout à fait normal en période préopé-
ratoire, peuvent présenter des troubles postopératoires qui
rendent l’interrogatoire impossible et ceci quelle que soit la
technique anesthésique utilisée.
Références
[1] Couvreur J. Inhalation des corps étrangers. Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris). Urgences 1992;24-310-D-10:4.
[2] Limper AH, Prakash UB. Tracheobronchial foreign bodies in adults.
Ann Intern Med 1990;112:604–9.
[3] Navez M, Rayet I, Molliex S, Prades JM. Les corps étrangers
trachéobronchiques de l’enfant. Stratégies de sauvetage. In: Sfar,
editor. Médecine d’urgence. 39e Congrès national d’anesthésie et de
réanimation. Paris: Elsevier; 1997. p. 87–98.
[4] Erminy M, Londero A, Biacabe B, Bonfils P. Urgences en oto-rhino-
laryngologie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Urgences 2000;24-
162-A-10:13.
[5] Aytac A, Yurdakul Y, Ikizler C. Inhalation of foreign bodies in
children. Report of 500 cases. J. Thorac Cardiovasc Surg
1977;74:145–51.
[6] Barré J, Lepousé C. Prophylaxie périopératoire de la thrombose. In:
Sfar, editor. Conférences d’actualisation. 41e Congrès national
d’anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier; 1999. p. 89–104.
 R.G. Patrigeon et al. / Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 21 (2002) 812–815 815

[7] Mimoz O, Incagnoli P, Edouard A, Samii K. Le syndrome d’embolie
graisseuse. In: Sfar, editor. Conférences d’actualisation. 39e Congrès
national d’anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier; 1997.
p. 587–98.
[8] Juvin P, Plantefève G. Anesthésie du grand vieillard. In: Sfar, editor.
Conférences d’actualisation. 41e Congrès national d’anesthésie et de
réanimation. Paris: Elsevier; 1999. p. 9–24.
[9] Dupré LJ. Anesthésie du sujet âgé. Quand choisir l’anesthésie
locorégionale ? In: Jepu, editor. Anesthésie du sujet âgé. Paris:
Anesthésie-réanimation Pitié-Salpêtrière; 2000. p. 317–23.
[10] Paqueron X, Martinon C, De Castro V, Langeron O. Troubles
cognitifs postopératoires. In: Jepu, editor. Anesthésie du sujet âgé.
Paris: Anesthésie-réanimation Pitié-Salpêtrière; 2000. p. 239–49.