MBITO FARMACUTICO

Nutricin

La alimentacin del paciente hiperuricmico

Manifestaciones clnicas y recomendaciones dietticas
Durante cientos de aos se han aplicado terapias dietticas en el tratamiento de la gota. Actualmente, la eficacia del tratamiento farmacolgico hipouricemiante ha restado importancia a estas medidas dietticas. La clsica dieta baja en purinas ha quedado relegada a los ataques agudos de gota, pero una dieta correctora del sobrepeso rica en fruta, verdura y lcteos desnatados tiende a disminuir la necesidad de medicacin y el riesgo de ataques gotosos.

M. JOS GONZLEZ CORBELLA

DOCTORA EN FARMACIA.

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ablamos de hiperuricemia cuando los niveles de cido rico en sangre (pH 7,4 y 37 C) son superiores a 7 mg/dl en varones y mujeres posmenopusicas, 6 mg/dl en mujeres premenopusicas y 4 mg/dl en nios. El paciente hiperuricmico es un candidato a presentar gota y clculos renales de uratos. La prevalencia de la gota en pacientes con niveles sricos de cido rico superiores a 9 mg/dl es del 4,9%, y su incidencia acumulativa despus de cinco aos es del 22%. Tambin se puede observar hiperuricemia en el 25% de los pacientes hipertensos ligeros que no siguen ningn tratamiento antihipertensivo.

Tabla 1. Desencadenantes de un ataque de artritis gotosa o de clculos renales de cido rico

Una lesin trivial Una intervencin quirrgica Realizar ejercicio cuando no es habitual Una comida y bebida copiosa La cetosis que acompaa al ayuno o a una dieta muy restrictiva en hidratos de carbono

Aumento de las concentraciones sricas de cido rico

Incremento en la sntesis de cido rico

El aumento en la sntesis de purinas suele deberse a una anomala primaria (errores genticos) o a un aumento del metabolismo de las nucleoprotenas en trastornos hematolgicos (leucemias) y en trastornos con mayor proliferacin de la muerte celular de lo que se considera normal (psoriasis). La produccin de cido rico tambin aumenta despus de seguir dietas hiperprotenicas o hipercalricas.
Disminucin de la excrecin renal de cido rico

La fase asintomtica de la hiperuricemia finaliza con el primer ataque de artritis gotosa o de clculos renales de cido rico (tabla 1). El ataque artrtico agudo se desencadena por la precipitacin del cido rico en forma de cristales de uratos alrededor de las articulaciones, en los cartlagos, tendones, ligamentos y en las zonas perifricas ms fras (dedos, orejas). La localizacin ms frecuente es la primera articulacin metatarsofalngica del pie. Adems de la inflamacin localizada, puede presentarse tambin fiebre y otros efectos sistmicos derivados del proceso inflamatorio. Los pacientes que van superando los ataques artrticos y no son diagnosticados o tratados pueden llegar a presentar gota crnica y la aparicin de los denominados tofos, depsitos de cristales de urato sdico que irn destruyendo los tejidos articulares, y generarn la artritis crnica. La saturacin de la orina con cido rico tambin podr dar otra manifestacin clnica distinta, clculos renales y arenilla.

Se considera que un individuo tiene una excrecin renal disminuida cuando excreta menos de 250-300 mg en 24 h con una dieta libre de purinas. La disminucin en la excrecin renal de cido rico puede deberse a un defecto de carcter idioptico, que hace selectiva la secrecin tubular de cido rico. Pero, normalmente, la hiperuricemia mantenida suele deberse a la disminucin del aclaramiento renal de urato, que ocurre en transplantados de rin y en pacientes con insuficiencia renal o enfermedades renales. Los diurticos y la ciclosporina A tambin favorecen la hiperuricemia. Los ancianos suelen presentar varias causas de hiperuricemia (insuficiencia renal, consumo de diurticos, hipertensin, etc.). Como podemos imaginar, a veces la hiperuricemia se produce por la suma de varios de estos mecanismos.

Recomendaciones dietticas
El tratamiento especfico de la hiperuricemia depender de la fase evolutiva y la intensidad de la enfermedad, pero siempre deben tratarse la hipertensin, la hiperlipidemia y el sobrepeso u obesidad asociadas. Esto implicar las correspondientes medidas dietticas.

Tabla 2. Resumen de recomendaciones nutricionales en el paciente hiperuricmico

Ante un ataque de gota, disminuir el consumo de alimentos ricos en purinas Consumir abundantemente agua y lquidos (hasta 3 l) durante el ataque gotoso Incrementar el consumo de lcteos desnatados, frutas y verduras Disminuir el consumo de alimentos ricos en grasa saturada y colesterol Restringir o eliminar el consumo de alcohol Si se tiene sobrepeso, realizar dieta hipocalrica sin ayunos ni restricciones severas de hidratos de carbono hasta alcanzar un peso normal Si se tiene tambin hipertensin o dislipidemias, realizar las dietas pertinentes

Manifestaciones clnicas
Muchos de los pacientes con hiperuricemia van a permanecer asintomticos durante toda su vida. Pero esta probabilidad disminuye conforme aumenta el grado y la duracin de la hiperuricemia. Estos pacientes, aunque no presenten sntomas, van a recibir tratamiento si la uricemia y uricosuria es elevada, hay antecedentes familiares o insuficiencia renal.

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Tabla 3. Contenido de purinas en los alimentos

Alimentos con un contenido elevado en purinas (100-1.000 mg nitrgeno purnico por 100 g de alimento) Alimentos con un contenido moderado en purinas (9-100 mg nitrgeno purnico por 100 g de alimento) Alimentos con un contenido insignificante de purinas* Cubitos de sopa, extractos de carne, salsas con fondo de carne, caldos, vsceras (corazn, riones, hgado), sesos, mollejas, caza, fiambres y embutidos, arenques, anchoas, mejillones, sardinas, boquerones, caballa, huevas y levadura de cerveza Carnes y pescados, mariscos, verduras, esprragos, alubias, lentejas, garbanzos, habas, setas y championes, espinacas, guisantes, esprragos y coliflor Cereales y sus productos (trigo, arroz, pasta sopa, etc.), pan blanco, galletas dulces o saladas, pasteles, frutas, tof, verduras (excepto las de la segunda lista), hortalizas, patatas, frutos secos, aceitunas, leche, yogures, helados, quesos, chocolate, caf y t, huevos, grasas y aceites (con moderacin), mantequilla y margarina (moderacin por su contenido en grasa), bebidas carbonatadas, bebidas de cereales, encurtidos, sal, azcar, edulcorantes y vinagre

*Pueden consumirse diariamente.

En el ataque agudo de gota est indicada (tabla 2), adems del reposo, la ingesta abundante de lquidos, unos 3 l diarios, para evitar la deshidratacin y reducir la precipitacin de cristales de cido rico en el rin. Obviamente, esta ingesta elevada de lquidos se conseguir si se aumenta no slo la cantidad de agua ingerida, sino tambin de zumos, sopas, infusiones y bebidas refrescantes no alcohlicas. Otra buena medida para colaborar al aumento de esta ingesta de lquidos puede ser beber un vaso de agua al acostarse y otro al levantarse. Adems, estos pacientes deben intentar reducir el estrs metablico (p. ej., la cetosis de las dietas con ayuno o muy escasas en hidratos de carbono), que podra desencadenar un ataque artrtico agudo. Actualmente, se sigue estudiando la influencia de los diferentes alimentos en la concentracin srica de cido rico. De este modo, sabemos que el consumo de cantidades elevadas de carne, pescado y marisco se asocia con niveles elevados de cido rico en suero, pero que esto no ocurre con la ingesta total de protena. El consumo de productos lcteos y tof (derivado de la soja), productos eminentemente protenicos, guardara una relacin inversamente proporcional a los niveles sricos de cido rico. La ingesta diettica en pacientes con hiperuricemia debe estar encaminada, en primer lugar, a conseguir una disminucin del sobrepeso con una dieta moderadamente hipocalrica. Como la excrecin de uratos disminuye con la ingesta de grasas y aumenta con la ingesta de hidratos de carbono, parece lgico que estas dietas deban ser moderadamente elevadas en hidratos de carbono y bajas en grasas y colesterol. La composicin de la grasa de la dieta debera ser, principalmente, insaturada o monoinsaturada. Las dietas hipocalricas ricas en frutas, vegetales y lcteos desnatados no slo conseguiran disminuir el peso corporal, sino tambin la uricemia y la frecuencia de los ataques de gota. Por otro lado, este tipo de pacientes tambin puede beneficiarse de los efectos antiinflamatorios de los suplementos nutricionales ricos en cidos grasos omega-3.

Los cidos grasos omega-3, como el cido eicosapentaenoico, el cido docosahexaenoico y el cido linoleico, reducirn la sntesis de las citocinas agresivas de la respuesta inflamatoria al interferir en la conversin del cido araquidnico.
Dieta baja en purina

La gota se ha tratado durante centenares de aos con una dieta baja en purinas. Pero la formacin endgena de cido rico a partir de sus metabolitos simples, as como la degradacin de las purinas, est mnimamente influida por la regulacin alimentaria. Tras una comida rica en purinas aumenta la concentracin srica de cido rico, sobre todo cuando la comida se ha regado con bebidas alcohlicas, pero una dieta estrictamente baja en purinas slo consigue disminuciones de cido rico muy discretas, del orden de 1 mg/dl, aproximadamente. La medicacin actual para la gota es muy eficaz y limita mucho la utilidad de este tipo de dietas. Dietas que, por otra parte, son difciles de seguir por el paciente. A pesar de ello, a los pacientes con un proceso gotoso agudo se les estimular para que eviten o limiten los alimentos ricos en purinas para evitar aadir purinas exgenas a la alta carga de cido rico existente. Una dieta baja en purina tpica contiene de 600 a 1.000 mg de purina al da. En casos de gota grave o avanzada se ha considerado normal disminuirla hasta niveles de 100-150 mg (tabla 3).
Bibliografa general
Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum. 2005;52(1):283-9. Devesa A, Via JR. Hiperuricemia y gota. En: Nutricin y diettica. Aspectos sanitarios. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos; 1993. p. 637-58. Franzese TA. Nutrioterapia mdica en transtornos reumticos. En: Mahan LK, Escott-Stump S, editores. Nutricin y dietoterapia de Krause. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 1047-64. Snaith M. A (very) short history of diets for gout. Rheumatology (Oxford). 2004;43(8):1054.

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