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Aerosolterapia
L. Vecellio None, E. Lemari, P. Diot
La aerosolterapia se basa en la administracin de frmacos en forma de aerosol en las vas respiratorias de los pacientes. Este modo de administracin posee la ventaja de aumentar la ecacia y la rapidez de accin de los frmacos que actan a nivel pulmonar limitando sus efectos secundarios. La ecacia del tratamiento depende del principio activo del medicamento, pero tambin del depsito del aerosol en las vas respiratorias. Este proceso es inuenciado por las propiedades fsicas del aerosol, las condiciones de la inhalacin y la anatoma de las vas respiratorias. Existen diferentes tcnicas que permiten generar aerosoles. Los aerosoles-dosicadores con gases propulsores (metered dose inhaler o MDI) y los inhaladores en polvo (dry powder inhaler o DPI) son sistemas directamente preparados para ser utilizados. Su uso se adapta sobre todo a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva estable. Son fciles de utilizar y de transportar, por lo que constituyen el sistema de eleccin. Los nebulizadores neumticos y ultrasnicos necesitan una preparacin previa antes de cada sesin de inhalacin. Las dosis administradas de los frmacos son signicativas, y el aerosol generado se adapta en funcin de la parte del cuerpo que se va a tratar. Los nebulizadores son especialmente tiles en la insuciencia respiratoria grave, en concreto en el asma y la mucoviscidosis.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Aerosol; Inhalacin; Nebulizador; Aerosol-dosicador; Pulmones

Plan
Introduccin Denicin de aerosoles Penetracin y depsito de los aerosoles Generadores de aerosoles Aerosol-dosicador con gas propulsor (MDI) Inhaladores de polvos (DPI) Nebulizadores neumticos Nebulizadores ultrasnicos Frmacos administrados en aerosol Broncodilatadores Corticoides Inhibidores de la desgranulacin Antiinfecciosos Mucolticos Prescripcin de frmacos nebulizados Conclusin 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6

y los corticoides existen tambin en otras presentaciones. Otros frmacos como los antibiticos tambin se administran por nebulizacin, por ejemplo, en la mucoviscidosis. La eficacia del tratamiento por aerosolterapia no slo depende del principio activo sino tambin de la deposicin del aerosol en las vas respiratorias.

Denicin de aerosoles
Un aerosol es un sistema de partculas cuyo dimetro es lo bastante pequeo para que aqullas permanezcan suspendidas en el aire. Estas partculas pueden presentar diferentes tamaos y formas diversas, y pueden ser de naturaleza slida (polvo) o lquida (gotas). El lugar en el que se depositan los aerosoles dentro de las vas respiratorias depender sobre todo de sus propiedades aerodinmicas. Tales propiedades se establecen en funcin del tamao y de la densidad de las partculas que constituyen el aerosol. Para caracterizar el tamao de dichas partculas, cualesquiera que sean su peso, su forma y su densidad, se define el dimetro aerodinmico equivalente (Dae), que corresponde al dimetro de una esfera que posee la misma velocidad de cada que la partcula, y una masa especfica de 1 g/cm3. Los frmacos en aerosol suelen ser polidispersados, es decir, compuestos por partculas de distintos tamaos. Para interpretar estadsticamente la distribucin por tamaos de las partculas se utiliza el dimetro aerodinmico mediano en masa (MMAD). El MMAD es el dimetro que divide la masa del aerosol en dos mitades, igualmente repartidas a cada uno de los lados del MMAD. Este parmetro condiciona el lugar donde se depositar el frmaco en las vas respiratorias.

Introduccin
La aerosolterapia se conoce y se practica desde la antigedad. Desde hace varios aos goza de un inters renovado y las investigaciones a nivel internacional han conseguido la racionalizacin de esta prctica de forma muy positiva. Los 2-adrenrgicos constituyen probablemente la clase de frmacos ms prescrita, en forma de aerosol-dosificador, polvos para inhalacin o solucin de nebulizacin. Los anticolinrgicos
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Penetracin y depsito de los aerosoles

La penetracin y el depsito de los aerosoles en las vas respiratorias varan en funcin de las propiedades del aerosol, de las condiciones de la inhalacin y de la anatoma de las vas respiratorias [1]. Las recomendaciones para realizar una buena prctica de aerosolterapia [2] definen los lugares de depsito existentes en el rbol respiratorio segn el tamao de las partculas. El depsito tiene lugar de manera preferente en la esfera otorrinolaringolgica (ORL) cuando las partculas poseen tamaos superiores a 5 m de dimetro aerodinmico, en los bronquios cuando las partculas son de 2-6 m de dimetro aerodinmico, y en los pulmones profundos cuando las partculas tienen 0,5-3 m de dimetro aerodinmico. Las partculas ms finas, de 0,3-0,6 m de dimetro aerodinmico son, en general, exhaladas, y las partculas extrafinas, menores de 0,1 m, son sometidas a movimientos brownianos. Las condiciones de humedad pueden ser ms que considerables. Por ejemplo, en las vas respiratorias, el aire est saturado de humedad, por lo que las partculas hipertnicas aumentan de tamao al entrar en ellas [3]. Las propiedades fsicas de los aerosoles se determinan mediante tres parmetros: el generador de aerosoles, la frmula qumica del principio activo y el gas que acta como vector. Por ejemplo, al utilizar dos nebulizadores distintos con un mismo frmaco se obtendrn diferentes MMAD, y al emplear el mismo nebulizador para dos frmacos distintos se obtendrn aerosoles con diferentes propiedades fsicas. Las diversas formas de inhalar de los pacientes tambin influyen en el depsito del aerosol. La velocidad de la partcula viene establecida por el aerosol, pero tambin se halla influida por la forma de administracin del paciente. Un flujo inspiratorio muy rpido (0,5 l/s-2 l/s) aumenta el depsito de aerosol en las vas respiratorias superiores. Al contrario, la inspiracin lenta y profunda disminuye el choque de las partculas en la esfera ORL y favorece su depsito en las vas respiratorias inferiores. Esta inspiracin puede seguirse de una pausa de pocos segundos para mejorar el depsito perifrico. En el caso de los generadores de aerosol que funcionan durante la fase inspiratoria, tambin afecta al depsito el momento en que se administra el aerosol. Si la dosis se administra al inicio de la inspiracin se conseguir un depsito ptimo en las vas respiratorias ms inferiores; sin embargo, cuando la dosis se administra en un momento ms tardo de la inspiracin no tendr tiempo de penetrar hasta los alvolos. Por razones prcticas, la inhalacin de los aerosoles se realiza en posicin sentada o bipedestacin. Adems, es probable que esta postura favorezca la sedimentacin de los aerosoles en la base de las vas respiratorias, y no en los vrtices. Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas presentan variaciones anatmicas de sus vas respiratorias que modifican de forma considerable la hidrulica del aire inspirado, de ah que afecten al depsito del aerosol. Esta obstruccin de las vas respiratorias provoca un aumento de la cantidad de aerosol inhalado y una distribucin desigual del depsito en las mismas. Con un aerosol de 1 m, la cantidad de aerosol inhalado en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es dos veces mayor que en los pacientes

sanos [4], y sta se incrementa a medida que aumenta el grado de obstruccin. Por otro lado, en estudios por imagen con radioistopos realizados a pacientes con EPOC se observ que el depsito de un aerosol con coloide marcado es ms proximal cuanto mayor sea la obstruccin [5]. Los nios presentan vas respiratorias ms estrechas que los adultos, y un ritmo respiratorio rpido asociado a respiracin nasal, factores que modifican la penetracin y el depsito de aerosoles. La cooperacin de los nios en las sesiones de inhalacin es difcil, y tambin plantea algunos problemas especficos. Es necesario utilizar una interfase de tipo mscara. Estas mscaras se adaptan de una forma ms o menos correcta a la morfologa del nio, y provocan prdidas de aerosol por fuga y por depsito nasal. Adems, existen pocos estudios que hayan evaluado las dosis que deben administrarse a los nios. En el caso de la nebulizacin, la cantidad de aerosol que se deposita en los pulmones es de un 1-10% de la dosis introducida en el nebulizador. En los nios de 3 meses a 5 aos hospitalizados por crisis de asma o mucoviscidosis, la fraccin de aerosol de salbutamol administrada mediante aerosoldosificador es del 2% [6]. La edad del nio tambin influye en la cantidad de aerosol inhalado y depositado. En los nios menores de 4 aos se ha observado que la cantidad de aerosol de salbutamol depositado en los pulmones es dos veces menor que en los nios mayores de 4 aos [7]. En general, las dosis prescritas para los nios son las mismas que para los adultos en numerosas ocasiones, pues se supone que la dosis infantil apropiada corresponde a la dosis de un adulto menos las prdidas que aparecen en la forma de administracin infantil.

Generadores de aerosoles
Hoy en da se comercializan cuatro tipos de generador de aerosoles. Los aerosoles-dosificador con gas propulsor (metered dose inhaler o MDI) y los inhaladores de polvo (dry powder inhaler o DPI) son sistemas listos para ser utilizados. Su uso est adaptado sobre todo para pacientes con enfermedad obstructiva estable. Son fciles de usar y de transportar, lo que los convierte en un modo de administracin ventajoso. Los nebulizadores neumticos y los nebulizadores ultrasnicos (Cuadro I) requieren una preparacin previa a cada sesin de inhalacin. La dosis de frmaco administrado resulta fundamental, y el aerosol se adaptar en funcin del punto del rbol respiratorio donde se desee actuar. Los nebulizadores son muy tiles en los cuadros de insuficiencia respiratoria grave, especialmente en el asma y en la mucoviscidosis.

Aerosol-dosicador con gas propulsor (MDI)

El principio del aerosol-dosificador se basa en la teora de la atomizacin. El frmaco est contenido en un frasco con un gas propulsor. Cuando dicho frasco se coloca en posicin invertida, se deposita una cantidad del frmaco en un sistema que cuenta con una vlvula dosificadora. El disparo de la vlvula permite al gas contenido en el frasco propulsar el frmaco a gran velocidad en forma de gotitas. Hoy en da se han reemplazado

Cuadro I. Ventajas e inconvenientes de los dos principales sistemas de nebulizacin.

Nebulizadores neumticos Ventajas Inconvenientes -Nebuliza las soluciones y las suspensiones -Nebulizadores que pueden ser de un solo uso -Sistemas ruidosos -Nebulizacin larga en ocasiones Nebulizadores ultrasnicos -Nebulizacin rpida -Sistemas silenciosos -No nebuliza las suspensiones ni las soluciones con elevada tensin superficial -Riesgo de degradacin de algunos frmacos -Prdida del frmaco en el nebulizador, a veces grande

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los gases propulsores clorofluorocarbonados (CFC), implicados en el empobrecimiento de la capa de ozono estratosfrica, por los hidrofluorocarbonados (HFA), que se consideran ms ecolgicos. La ventaja principal del concepto de aerosol-dosificador consiste en que el paciente dispone de la totalidad de la dosis contenida en la vlvula dosificadora. Dicha dosis llega a la boca del paciente muy pronto (30 m/s) en forma de gotitas, y contiene sobre todo grandes partculas superiores a 10 m. Gran parte del aerosol se impacta en las vas respiratorias superiores. Sin embargo, si el aerosol-dosificador se utiliza del modo correcto, se puede optimizar la penetracin del aerosol en el rbol bronquial. En primer lugar, el aerosol-dosificador debe agitarse para homogeneizar el principio activo en suspensin. Acto seguido, el paciente debe efectuar una espiracin lenta por la boca, seguida de una inspiracin lenta tambin por la boca, coordinada con el disparo del aerosol-dosificador. La inspiracin debe realizarse de manera prolongada y seguirse de una apnea de 10 segundos. La parte ms difcil es la coordinacin manoboca. Si no se ensea a los pacientes con anterioridad a utilizar de la forma correcta el aerosol-dosificador, slo el 22% de los adultos y el 20% de los nios desarrolla una tcnica adecuada. Tras un entrenamiento, el 38% de los adultos y el 29% de los nios tiene una tcnica adecuada [8]. La mala utilizacin del aerosol-dosificador disminuye el depsito del frmaco en los bronquios e incrementa el impacto a nivel de la orofaringe. El uso de cmara de inhalacin con los aerosolesdosificadores de CFC disminuye el MMAD del aerosol y la velocidad de las gotitas. El depsito a nivel de la orofaringe se reduce en un factor 5, y el ratio eficacia/efectos secundarios asociados al depsito del frmaco en la orofaringe aumenta. El uso de estas cmaras se recomienda sobre todo a los pacientes con dificultades para la coordinacin mano-boca. En los nios pequeos, estas cmaras de inhalacin se pueden emplear con una mscara. Se comercializan diferentes cmaras de inhalacin, que se distinguen sobre todo en su forma, su volumen y el material del que estn hechas.. Las cualidades de las cmaras de plstico pueden ser muy distintas entre ellas, sobre todo en algunas condiciones de inhalacin. Un nio que al respirar con normalidad desarrolla un volumen corriente de 50 ml y una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones/min no conseguir inhalar ni una dosis de frmaco si utiliza una cmara Space Chamber o Vent-170 con aerosoles-dosificadores de 100 g de Ventoln o de 50 g de Beclovent. Con una cmara Aerochamber la dosis inhalada deber ser respectivamente de 37 g de Ventoln y 12 g de Beclovent [9]. Todas estas cmaras de plstico poseen cargas electrostticas que pueden reducir la cantidad de frmaco disponible para el paciente, pues una fraccin del aerosol se deposita en las paredes de la cmara. Algunos laboratorios han desarrollado una cmara metlica que reduce la influencia de las fuerzas elctricas, con una vlvula y un espacio muerto adaptado a las condiciones de ventilacin peditricas. Las caractersticas de esta cmara se adaptan sobre todo a los nios menores de 6 aos, y aseguran la reproducibilidad en el tiempo de las dosis administradas [10]. El uso de los gases HFA posee numerosos beneficios. Permite la formulacin de la beclometasona en solucin. Aumenta la temperatura del aerosol y disminuye el tamao y la velocidad de las gotitas. Los efectos clnicos obtenidos tras la administracin de 400 g/da de beclometasona propulsada con un HFA son iguales, o incluso superiores, a los obtenidos con una dosis de 1.000 g/da de beclometasona propulsada con CFC [11]. Por otro lado, existen nuevos sistemas de administracin con autodisparo que permiten salvar el problema de coordinacin mano-boca y contribuyen a acentuar los efectos beneficiosos de la nueva formulacin. Los aerosoles-dosificadores son eficaces y fciles de transportar. Su uso es sencillo y rpido. Las prestaciones de este sistema pueden mejorarse si se utiliza una cmara de inhalacin, incluso para los aerosoles-dosificadores con HFA sin autodisparo. En los nios pequeos y en las personas que sean incapaces de coordinar la mano con la boca se deben usar de forma sistemtica cmaras de inhalacin adaptadas.
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Inhaladores de polvos (DPI)

La ventaja de los inhaladores de polvos consiste en que los pacientes no necesitan tener coordinacin mano-boca. El principio activo se encuentra en forma de polvos, contenido en cpsulas o en un reservorio unitario. Tras el montaje del inhalador, el frmaco en forma de polvos se aspira gracias a un flujo de aire turbulento inducido por el esfuerzo inspiratorio del paciente. Es necesario generar flujos inspiratorios de 30 l/min120 l/min, segn los modelos para obtener una buena eficacia del sistema. Estas inspiraciones forzadas consiguen desagregar los polvos y asegurar su correcta dispersin. En algunos casos, tambin puede seleccionar las partculas, asegurando que los pacientes consigan inhalar las ms pequeas. En consecuencia, este sistema genera distintos aerosoles en funcin del flujo inspiratorio del paciente. Se realiz un estudio comparativo sobre la administracin de un aerosol de budesonida en forma de aerosol-dosificador con gas propulsor (200 g/dosis) asociado a una cmara de inhalacin Nebuhaler y en forma de inhalador de polvos (Turbuhaler 200 g/dosis) en 198 nios asmticos de 3-5 aos [12]. Las dosis de budesonida inhaladas por los nios de ms de 5 aos con el Turbuhaler fueron dos veces mayores que con el aerosol-dosificador con gas propulsor (180 g frente a 90 g). Por el contrario, las dosis inhaladas por los nios menores de 5 aos fueron mayores con el aerosol-dosificador con gas propulsor que con el Turbuhaler. Por tanto, resulta fundamental adaptar el sistema de inhalacin en funcin de la edad del nio. El Diskaler contiene ocho dosis de salbutamol, que se han de administrar a diario. Este sistema permite al paciente controlar su tratamiento cambiando el disco cada da. El Diskus contiene 60 dosis de frmaco e incluye un contador, como el Turbuhaler, que permite al paciente controlar su consumo. Para obtener un buen depsito a nivel bronquial se recomienda, al igual que para los aerosoles-dosificadores con gas propulsor, mantener una apnea de algunos segundos tras la inhalacin. Los efectos de la humidificacin de los polvos tambin pueden modificar el depsito. Al entrar en contacto con las vas respiratorias, pueden producirse fenmenos de agregacin del vector que transporta el aerosol (en general polvos de lactosa). stos aumentarn el tamao de las partculas, con lo que modificarn su depsito en los bronquios. Los inhaladores de polvos tienen sobre otros sistemas la ventaja de que no utilizan gas propulsor y no necesitan que el paciente coordine su mano y su boca. Sin embargo, las cantidades de aerosol y el tamao de las partculas inhaladas son menos constantes que con un aerosol que utilice un gas propulsor.

Nebulizadores neumticos
Los nebulizadores neumticos funcionan con ayuda de una fuente de gas comprimido. Este gas suele extraerse de un compresor de aire o de una toma de aire de tierra. El aire introducido en el nebulizador atomiza la solucin farmacolgica contenida en el reservorio del nebulizador. Las gotitas chocan contra un deflector, y gracias a ste son seleccionadas ms tarde. Las de mayor tamao impactan contra las paredes, y pueden reciclarse en forma de solucin. Las ms pequeas se administran al paciente. La presin del aire o el flujo de aire introducido en el nebulizador determinan el MMAD del aerosol y la cantidad de aerosol generado. Por ello, resulta fundamental utilizar un buen flujo de aire o un buen compresor con el nebulizador correcto. Si el compresor no est adaptado, el MMAD del aerosol puede aumentar o disminuir de un factor 2, con lo que puede variar el lugar de depsito del aerosol. Debido a esto, las parejas nebulizador-compresor no pueden disociarse. La dosis introducida en el nebulizador no corresponde a la dosis disponible en forma de aerosol para el paciente. Una parte del aerosol se exhala fuera del nebulizador durante la nebulizacin, y una cantidad considerable del frmaco queda secuestrada en el nebulizador. Este volumen residual de frmaco

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aumenta cuanto ms se concentre la solucin durante la nebulizacin. Al final de esta ltima, la concentracin del frmaco puede aumentar ms del doble con respecto a la concentracin inicial de la solucin. Existen tres tipos de nebulizadores neumticos: los nebulizadores tradicionales, los nebulizadores con ventura activo y los nebulizadores dosimtricos. Los nebulizadores con ventura activo se distinguen de los primeros en que poseen un sistema de toma de aire adicional. Dicha toma de aire aumenta la cantidad de aerosol producida durante la inhalacin del paciente y reduce las prdidas fuera del nebulizador durante la exhalacin.. Los nebulizadores sincronizados administran en el aerosol slo en fase inspiratoria, y limitan la contaminacin del medio ambiente. Un sistema de captadores detecta la inspiracin del paciente y realiza la nebulizacin durante un tiempo determinado. Los nebulizadores que se asocian con compresores ofrecen prestaciones muy diferentes en trminos de MMAD y de masa del aerosol disponible para el enfermo (10-50% de la masa del frmaco introducido en el nebulizador). Hoy en da existe una nueva norma europea (CEN TC215WG2) en proceso de validacin que describir de forma precisa las caractersticas de los aerosoles producidos por los nebulizadores. Mientras tanto, se aconseja referirse a los datos del constructor para conocer el MMAD y las prdidas de solucin que se producen con el nebulizador. La realizacin de una inhalacin se compone de tres etapas sucesivas: la preparacin del material, la inhalacin propiamente dicha y el cuidado del nebulizador. As pues, el nebulizador debe estar seco y limpio antes de cada uso, y han de montarse de modo correcto todos los elementos del nebulizador. Acto seguido, el frmaco debe introducirse en el reservorio del nebulizador en las dosis prescritas, y el nebulizador se ha de conectar al compresor o a una fuente de aire. Luego tiene lugar la sesin de inhalacin durante 5-20 minutos, segn el volumen introducido y las cualidades del sistema de inhalacin. Despus de cada sesin hay que limpiar y secar el nebulizador y conservarlo, protegindolo de cualquier posible contaminacin bacteriana. La desinfeccin del nebulizador debe realizarse como mnimo una vez a la semana, e incluso una vez al da si los pacientes son sensibles a infecciones, como en la mucoviscidosis. En algunos casos concretos se debe montar un filtro espiratorio sobre el nebulizador a fin de no contaminar el medio ambiente. En efecto, se encontraron niveles no despreciables de pentamidina en la orina de las enfermeras que administraban aerosoles de pentamidina a pacientes hospitalizados. La conduccin del aerosol desde el nebulizador al paciente suele realizarse con un adaptador bucal. En los lactantes, los pacientes de edad avanzada, o en caso de crisis asmtica, se puede utilizar una interfase de tipo mascarilla facial. Los nebulizadores neumticos se adaptan para nebulizar cualquier tipo de frmaco (soluciones, suspensiones, aceites) en grandes cantidades. Sus inconvenientes residen en el ruido, en ocasiones intenso, que generan, y en el estorbo que suponen algunos compresores.

desechables que contienen el frmaco, sistema que garantiza una buena higiene de la aerosolterapia. Adems, el agua situada entre el cristal y el frmaco limita el ascenso de temperatura. En ocasiones, la frecuencia de vibracin del cristal puede regularse directamente en el nebulizador. Un aumento de la misma consigue reducir el tamao de las partculas y aumentar el flujo del aerosol hasta 3 ml/min. Para reducir la gran cantidad de frmaco que se pierde en el reservorio, algunos nebulizadores proponen el uso de una pieza suplementaria que se adapta directamente al reservorio. Los nebulizadores ultrasnicos son silenciosos y capaces de generar grandes cantidades de frmaco con rapidez. No nebulizan ni los aceites ni las suspensiones. Sus principales inconvenientes residen en el estorbo que suponen algunos modelos, su relativa fragilidad y el aumento de temperatura, sobre todo en los nebulizadores que no cuentan con interfase acuosa.

Frmacos administrados en aerosol (Cuadro II)

Broncodilatadores
Los 2-adrenrgicos y los anticolinrgicos son las dos clases de frmacos broncodilatadores utilizados en forma de aerosol, bien sea en forma de aerosoles preparados para utilizar o de nebulizadores. Sus dos principales indicaciones de uso son el asma y la EPOC. Los 2-adrenrgicos de accin corta producen una broncodilatacin en 3-5 minutos tras ser administrados, y alcanzan su pico mximo en 5-15 minutos. El efecto dura 4-5 horas. Los 2-adrenrgicos de accin larga provocan una broncodilatacin prolongada que comienza 15 minutos despus de su administracin y persiste 12 horas. Los 2-adrenrgicos en solucin para nebulizacin son de accin corta. Los anticolinrgicos broncodilatan porque bloquean la actividad broncoconstrictora vagal. La inervacin vagal predomina a nivel de los grandes troncos bronquiales, mientras que los receptores 2-adrenrgicos se distribuyen a lo largo de toda la va respiratoria. El anticolinrgico utilizado de forma inhalada es el bromuro de ipratropio. Slo se absorbe una cantidad muy baja a partir de las vas respiratorias y del tracto digestivo, lo que limita los efectos sistmicos generales asociados a los anticolinrgicos, sobre todo en el sistema cardiovascular, los ojos y el tracto digestivo. El efecto broncodilatador se obtiene unos diez minutos tras la inhalacin. El pico de dosis se alcanza en 30-90 minutos, y el efecto se mantiene durante 4-6 horas. En el asma, los 2-adrenrgicos son el tratamiento de eleccin, ya que su eficacia es superior a la de los anticolinrgicos. Se suelen indicar en forma de aerosol-dosificador en los cuatro grados de asma: intermitente, leve, moderado y grave. Los 2-adrenrgicos de accin corta se prescriben a demanda, sin llegar a sobrepasar las tres o cuatro tomas al da, en cualquier estadio. Los 2-adrenrgicos de accin prolongada estn indicados en el asma moderado y grave. Los 2-adrenrgicos en solucin para inhalacin se reservan para el tratamiento de urgencia de crisis de asma agudas y para el tratamiento de asma agudo grave en medios especializados. Los anticolinrgicos se usan como complemento de los 2-adrenrgicos en los casos de asma con broncoespasmo reversible con anticolinrgicos. En la EPOC, los broncodilatadores estn indicados mientras existe disnea. La eleccin del broncodilatador depender de su eficacia sobre los sntomas. Se prefiere utilizar la va inhalada a la va sistmica. Los 2-adrenrgicos y los anticolinrgicos tienen la misma eficacia a priori. Cuando los sntomas sean continuos, se deben prescribir de forma regular, y se optar en primer lugar por los anticolinrgicos. Cuando los sntomas son variables, los broncodilatadores se prescriben a demanda, y se prefieren los 2-adrenrgicos. Cuando un broncodilatador no es lo suficientemente eficaz, se ha de emplear uno de otra clase, o bien asociarlos. Cuando los sntomas son continuos y los 2-adrenrgicos eficaces, se pueden proponer los 2-adrenrgicos de accin larga. Los 2-adrenrgicos y los anticolinrTratado de medicina

Nebulizadores ultrasnicos
El principio de los nebulizadores ultrasnicos se basa en la vibracin a alta frecuencia de un cristal piezoelctrico. Se generan vibraciones del orden del megahercio que crean un fenmeno de cavitacin que generar las gotitas. Luego se administra el aerosol al paciente mediante ventilacin continua, o se almacena en la cmara del nebulizador, y a continuacin se inhala. En este ltimo caso, el sistema presenta la ventaja de que no se pierde aerosol durante la espiracin del paciente, y no se contamina el exterior. Se comercializan dos tipos de nebulizadores ultrasnicos, con o sin interfase acuosa. Los nebulizadores sin interfase de agua tienen el inconveniente de que son difciles de mantener y de calentar, lo que supone un problema para los frmacos termosensibles. Los nebulizadores con interfase acuosa poseen vasitos

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Cuadro II. Frmacos preparados para inhalacin con nebulizador.

Familia Broncodilatadores Indicacin Asma y EPOC Asma y EPOC Asma y EPOC Corticoides Asma Principio activo Terbutalina Salbutamol Bromuro de ipratropio Budesonida Ventstream/Portaneb50 Ventstream/Freeway PariLC+/Pari Master PariLC+/Pari Boy PariLL/Pari Master PariLL/Pari Boyw NL9MP/AtomisorAL Florapid/Nebair Inhibidores de la desgranulacin Antiinfecciosos Asma Pneumocistosis Cromoglicato sdico Pentamidina Respirgard II Atomisor NL5F Cirrus 1417 Respiromed CR01 (Utilizar estos nebulizadores a 6 l de aire/min y con un filtro espiratorio) Mucolticos Mucoviscidosis rhDNasa Pari LC+/Pari Master Pari LC+/Pari Boy Sidestream/Portaneb T Updraft/Pulmoaide Antiinfecciosos Mucoviscidosis Tobramicina sin sulfatos Pari LC+/Pulmoaide
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; rhDNasa: desoxirribonucleasa recombinante humana.

Nebulizador/Compresor recomendado

gicos en nebulizador se utilizan slo en ciertas formas muy graves, en brotes agudos y, en ocasiones, a largo plazo a domicilio.

Corticoides
Desde que se reconoci que el asma era una enfermedad inflamatoria, se ha concedido a los corticoides un puesto dentro del tratamiento de los ataques agudos, como en el tratamiento de fondo. Los corticoides inhalados tienen la ventaja de actuar de forma especfica en la inflamacin bronquial. No se produce alteracin del eje hipotlamo-hipofisario ni efectos sistmicos por debajo de los 1.500 g/da. Cuando se introdujeron dentro del arsenal teraputico, se sospech que pudiesen provocar atrofia de la mucosa bronquial e infecciones de repeticin, pero no se ha observado ninguno de los dos efectos. Se recomienda el uso de corticoides inhalados administrados en aerosol-dosificador en todos los estadios de asma, excepto en el asma leve-intermitente. En el asma moderada se recomienda administrar 1.000 g/da de beclometasona o 400 g de budesonida. Se debe realizar con regularidad una reevaluacin de los criterios de actividad de la enfermedad para ajustar la posologa. La dificultad estriba en que no existen marcadores simples e inocuos sobre la inflamacin bronquial. Por el momento, los corticoides en nebulizador se reservan para el asma grave, y slo en los nios, sobre todo en los lactantes, ya que no son capaces de utilizar otros modos de administracin por va inhalada. En la EPOC, el uso de la corticoterapia est en la actualidad mal definido. Hoy en da no existe ningn argumento para recomendarla de forma sistemtica. Se podra proponer la corticoterapia inhalada a los pacientes que hayan obtenido un beneficio espiromtrico con una prueba de corticoterapia oral, a aquellos que presentan obstruccin espstica, y en las formas graves. Segn las recomendaciones de la Sociedad Francesa de Neumologa, la prescripcin de corticoides debe evaluarse cada 3 meses para no administrar un tratamiento intil.

en los nios y en los adultos jvenes que presentan asma alrgica. Es un estabilizador de mastocitos que impide la liberacin de sus mediadores. El cromoglicato sdico se caracteriza por su excelente tolerancia. Se presenta en forma de cpsulas para inhalar con la ayuda de un Spinhaler,de polvos para aerosol, y en solucin para inhalacin en nebulizador. En los tres casos, las indicaciones son el tratamiento preventivo de la crisis de asma alrgica y del asma de esfuerzo. El nedocromil inhibe la liberacin o la sntesis de los mediadores proinflamatorios y quimiotxicos, como la histamina, la prostaglandina D2, los leucotrienos C4 y B4. Se presenta en forma de aerosol-dosificador. Est indicado en el asma leve a moderada, que necesita tratamiento sintomtico diario. Este frmaco no sustituye los corticoides inhalados en el tratamiento del asma, pero en algunos casos permite controlar mejor los sntomas.

Antiinfecciosos
La va aerosol permite administrar antibiticos directamente al foco de infeccin, y al mismo tiempo limitar la toxicidad sistmica. Su eficacia se ha evaluado sobre todo en la mucoviscidosis y en los pacientes con bronquiectasias. Debido a los grmenes que suelen asociarse a estas enfermedades, los antibiticos ms utilizados suelen ser los aminoglucsidos (sobre todo gentamicina, tobramicina y amikacina), la colistina y los betalactmicos. En el caso de la mucoviscidosis, los antibiticos en aerosol son eficaces para disminuir el nmero de hospitalizaciones y/o mejorar la funcin respiratoria si se administran dentro del tratamiento de mantenimiento, incluso en las infecciones por Pseudomonas aeruginosa. La tobramicina sin sulfato inhalada, especialmente desarrollada para su administracin en aerosol, se administrara de la siguiente forma: 300 mg dos veces al da, 1 de cada 2 meses, en alternancia con aerosoles de colimicina. No se ha descrito ningn efecto secundario, salvo un posible aumento de las resistencias in vitro de Pseudomonas aeruginosa a este antibitico. Los estudios sobre antibioticoterapia en aerosol en pacientes con dilataciones bronquiales son menos numerosos, y los

Inhibidores de la desgranulacin
El cromoglicato sdico se desarroll hace 25 aos, y su uso es muy extendido de manera profilctica en el asma, sobre todo
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resultados se revelan ms contradictorios, incluidos los pacientes colonizados o infectados por Pseudomonas aeruginosa. Por tanto, hoy en da no se recomienda recurrir a este tipo de tratamiento sin una evaluacin rigurosa. La antibioticoterapia en aerosol no est indicada en las bronquitis agudas ni en las neumonas comunitarias. La pentamidina en aerosol es el tratamiento de segunda eleccin en las infecciones por Pneumocystis en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida cuando fracasa o existe intolerancia al tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol. La psosologa en aerosol es de un aerosol de 300 mg al mes, administrados con un nebulizador Respirgard II o equivalente. Cada sesin dura 15-30 minutos, y puede producir tos. De ah que se aconseje la administracin de un aerosol de broncodilatador antes de la sesin, y la realizacin de la misma en una habitacin aireada donde no haya otros pacientes, a fin de evitar riesgos de contaminacin bacteriana o de diseminacin del frmaco.

como la mezcla de frmaco en el reservorio del nebulizador. La prescripcin del instrumental se hace en un formulario estndar, donde se indicar el tipo (neumtico o ultrasnico) y el nombre del aparato para nebulizar, el tipo de interfase entre el paciente y el aparato (mascarilla bucal, mascarilla nasal, mascarilla facial) y la duracin de las sesiones de nebulizacin, si fuese necesario. La prescripcin paramdica indica las sesiones de nebulizacin respecto al resto de cuidados eventuales, en concreto las sesiones de fisioterapia en los pacientes con obstruccin pulmonar, en los cuales la penetracin del aerosol est ms limitada.

Conclusin
Los aerosoles listos para usar son los sistemas ms adaptados para el uso diario. Los aerosoles de eleccin sern nuevos sistemas con gas propulsado por HFA que se autodisparan con la inspiracin del paciente. Las cmaras de inhalacin mejoran las prestaciones de los aerosoles, y se recomiendan en nios y en pacientes incapaces de coordinar la mano con la boca. Se optar por la nebulizacin cuando haya que administrar grandes cantidades de frmaco. Los que no estn disponibles en forma de aerosol preparados para su uso debern administrarse obligatoriamente en nebulizacin. Tanto las empresas privadas como las farmacias pueden suministrar nebulizadores. En el Cuadro II se muestran algunos frmacos que se emplean en nebulizacin. En ocasiones, se puede defender el uso de otros frmacos aprobados para otras vas de administracin, pero siempre bajo la responsabilidad del mdico que los prescribe. Las publicaciones sobre la buena prctica de la aerosolterapia con nebulizador [2] desaconsejan inhalar con nebulizador los productos oleosos, ya que pueden provocar neumopatas lipdicas, el agua pura, las soluciones hipertnicas y los preparados con aditivos peligrosos en potencia (sulfatos). Asimismo, se deber prestar atencin a la posible sensibilidad del frmaco al calentamiento (nebulizador ultrasnico) y a su osmolaridad [14]. La aerosolterapia se encuentra hoy en da en proceso de desarrollo. En los prximos aos, se podra proponer el uso de frmacos administrados en la actualidad por va sistmica (insulina, prostaciclinas, terapia gnica) de forma inhalada. Tambin aparecern en el mercado nuevos generadores de aerosoles.

Mucolticos
El nico producto de esta categora es la desoxirribonucleasa recombinante humana (rhDNasa). La rhDNasa slo est indicada en la mucoviscidosis. Se han realizado numerosos estudios sobre sus efectos in vitro e in vivo [13]. In vitro, la rhDNasa hidroliza el ADN en 30 minutos, y aumenta su porosidad, reflejo de la interaccin entre las secreciones y la pared de un tubo. Ex vivo, la rhDNasa aumenta la capacidad de transporte de moco mediante la actividad ciliar y la tos en los pacientes con mucoviscidosis, y disminuye la elasticidad, la viscosidad y la rigidez del moco. Sus efectos sobre la actividad elstica del moco son controvertidos. In vivo, estudios a corto y mediano plazo en pacientes mayores de 5 aos con una capacidad vital forzada (CVF) superior al 40% de su valor terico han demostrado el efecto beneficioso de los aerosoles de rhDNasa. En estos pacientes, el frmaco mejora la funcin respiratoria, los sntomas derivados de la afectacin de las vas respiratorias en la mucoviscidosis como la disnea, la tos o la congestin, y disminuye la incidencia de exacerbaciones infecciosas que necesitan antibioticoterapia parenteral. En los estudios que tienen en cuenta la masa de rhDNasa depositada en los pulmones se ha observado que los efectos beneficiosos de la molcula in vivo no se asocian a un aumento del aclaramiento mucociliar. Este tipo de estudios tambin ha permitido precisar la influencia de la funcin pulmonar sobre el depsito de la rhDNasa, que reacciona de manera inversa al volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS). Esto podra explicar las sensaciones de ahogo que se han observado tras la inhalacin de un aerosol de 2,5 mg de rhDNasa en algunos pacientes que tenan una funcin respiratoria muy alterada. Es posible que estos fenmenos se produzcan por una sobredosificacin, relacionada con un depsito inesperado de la molcula. Esta hiptesis podra conducir a la reduccin de la posologa o a vigilar muy estrechamente a los enfermos ms graves tratados con rhDNasa. En la mayora de los casos, los pacientes inhalan la rhDNasa a domicilio con la ayuda de uno de los nebulizadores recomendados. Se aconseja que la inhalacin se realice por la maana, y que durante el da se contine con una sesin de fisioterapia respiratoria de drenaje.

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Tratado de medicina

Prescripcin de frmacos nebulizados

Dentro de la prescripcin de frmacos nebulizados se incluyen la prescripcin farmacolgica, la prescripcin del instrumental y, de modo eventual, prescripciones paramdicas. Dentro de la prescripcin del frmaco hay que precisar la dosis del mismo por sesin, el nmero de sesiones por da y el nmero de das de tratamiento. Si fuese necesario, se especificar tambin el volumen de dilucin con suero fisiolgico, as

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Aerosolterapia E 6-0988

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L. Vecellio None. E. Lemari. P. Diot* (diot@med.univ-tours.fr). Inserm EMI-U 00-10, groupe de pneumologie, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vecellio None L., Lemari E., Diot P. Aerosolterapia. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tratado de medicina, 6-0988, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Arosolthrapie
Algoritmos Illustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

Tratado de medicina