MISSO PARA OS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

MINISTRIO DA SADE

CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS CARTEIRA DE SERVIOS

Lisboa, 21 de Maio de 2007

NDICE

1. 2. 3. 4.

NOTA INTRODUTRIA ANLISE E PROSPECTIVA CONCEITOS, PRINCPIOS E ORGANIZAO GERAL CARTEIRA DE SERVIOS
4.1 4.2 4.3 Equipa da USF Equipa de Cuidados Continuados Integrados Equipa Comunitria de Suporte em Cuidados Paliativos

3 4 8 11
11 13 15

5. 6. 7. 8.

ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DAS EQUIPAS DOMICILIRIAS FINANCIAMENTO GLOSSRIO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

16 19 20 23 24
25 33 36

ANEXOS
Anexo I Folha de Ingresso na RNCCI Anexo II Carteira de Cuidados Paliativos Anexo III Medicina Fsica e de Reabilitao em Cuidados Continuados

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1. Nota Introdutria
A Misso para os Cuidados de Sade Primrios (MCSP), na sequncia da publicao do documento Modelos Organizacionais das Unidades de Sade Familiar (USF) /Carteira de Servios das USF, tem vindo a constatar, em diferentes contextos, a existncia de dvidas e interpretaes diversas relativamente rea dos cuidados continuados, que urge esclarecer. As questes que tm sido colocadas MCSP, referem-se sobretudo correcta distino entre (i) continuidade de cuidados, (ii) cuidados continuados e (iii) cuidados continuados integrados. Tais dificuldades de interpretao tm sido sobremaneira evidentes quando se pretende definir uma carteira bsica de servios versus carteira adicional para as USF ou outras unidades funcionais do novo modelo organizacional do centro de sade (CS), nomeadamente para esta rea dos cuidados de sade primrios (CSP). No sentido de melhor esclarecer o entendimento que as estruturas de misso com responsabilidade nesta rea da prestao de cuidados (MCSP e a Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados - UMCCI) tm desta matria, agora divulgado o presente documento que, esperamos, possa contribuir para dissipar algumas dvidas emergentes das reformas em curso. Os critrios informadores para a constituio das futuras equipas domicilirias no mbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) sero objecto de outro documento orientador a elaborar entre a MCSP e a UMCCI. Agradecemos a todos os profissionais de diferentes CS que, a pedido da MCSP, se disponibilizaram a partilhar as suas experincias e esclarecer conceitos e prticas nesta rea e, em particular, a Dr. Isabel Galria Neto e a Enf. Nlia Trindade, ao permitirem que o seu documento de trabalho fosse utilizado como excelente base elaborao deste documento orientador.

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2. Anlise e Prospectiva
O envelhecimento demogrfico, as alteraes do padro epidemiolgico e da estrutura e comportamentos sociais e familiares da sociedade portuguesa, determinam novas necessidades em sade e conduzem ao aparecimento de um grupo significativo de doentes para os quais, independentemente da idade e dos problemas decorrentes da sua perda de autonomia, urge organizar respostas adequadas crescente necessidade de cuidados continuados, de forma personalizada, de qualidade e em proximidade, muito diferente do modelo de interveno na doena aguda. Estas situaes, pela sua durao e complexidade, tm inevitavelmente repercusses nos gastos com os cuidados de sade e sociais, mas tambm, e de forma marcada, nos familiares, pelo que importa reduzir as incapacidades, numa atitude de recuperao global precoce e adequada s necessidades individuais e familiares, envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos recursos existentes e dinamizadora de aces cada vez mais prximas dos cidados. Por questes ticas de garantir a acessibilidade aos cuidados e de evitar a excluso social, e pelos progressos tcnicos j alcanados, entidades como a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Conselho da Europa (2004) ressaltam a necessidade de os doentes crnicos no serem discriminados por se encontrarem no domiclio. Este local surge como o mais privilegiado para a prestao dos cuidados aos doentes crnicos, nomeadamente aos mais dependentes e/ou em fase avanada de doenas graves e incurveis. Prev-se que cerca de 11 a 15% da populao idosa de uma determinada rea geogrfica ter necessidade de cuidados continuados de sade. Existe, ainda, um outro grupo de doentes, de menor dimenso e com menos de 65 anos, cuja situao de dependncia no decorre da idade. De entre a populao de doentes crnicos dependentes com necessidade de cuidados continuados, destacam-se aqueles com sofrimento associado fase avanada de muitas doenas (oncolgicas ou no) que, por sintomas descontrolados e outros problemas que decorrem da sua situao de fim de vida, se situam na esfera de aco dos cuidados paliativos. Este contexto, representa um enorme desafio e responsabilidade para os servios de sade, nomeadamente para os cuidados de sade primrios (CSP), na implementao

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e melhoria de estratgias de interveno comunitria, que mobilizem respostas integradas e satisfaam as necessidades especficas desta populao. Enquanto estrutura de primeira linha de cuidados de sade ao indivduo/famlia e comunidade, o CS tem a responsabilidade de desenvolver grande parte da sua actividade no local onde o cidado vive, trabalha e se relaciona. Estas intervenes incluem, quer as dirigidas ao indivduo dependente e famlia, no domiclio, e orientadas para a preveno, resoluo ou paliao de problemas concretos, quer as dirigidas a grupos populacionais e/ou ambientes especficos, numa perspectiva de promoo e proteco da sade das populaes. Constituindo os cuidados domicilirios uma rea de interveno de extraordinria relevncia nos CSP, evidente que os cuidados continuados, no se limitando a tal, mas originando uma boa parte dos mesmos, devero ser sempre considerados um servio prestado pelo CS. Neste contexto, e no domnio da RNCCI, a prestao dos cuidados de sade e de apoio social, baseada num modelo de interveno integrada e articulada, assegurada por equipas domicilirias, designadamente as equipas de sade familiar das USF, de cuidados continuados integrados (ECCI) e a comunitria de suporte em cuidados paliativos (ECSCP), constituindo-se esta ltima, como um ncleo especializado das primeiras. Cada CS dever, assim, incorporar na sua nova estrutura organizacional uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), cujo mbito de actuao ser a interveno a grupos e comunidade, onde se integraro as ECCI e ECSCP. Estas duas ltimas equipas sero constitudas por profissionais do CS das vrias reas cientficas da sade, nomeadamente enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e da fala, psiclogos, entre outros, e da rea social, os quais, de acordo com o seu perfil tcnico e competncias, bem como especificidade de cada rea de interveno, organizar-se-o, em geometria varivel, consoante as necessidades e recursos disponveis. No entanto, para a sua constituio devero ser observados os rcios de dotao de pessoal e competncias que garantam a prestao de cuidados seguros e de qualidade. Renem recursos multiprofissionais, especializados e/ou diferenciados, organizados por rea geogrfica, permitindo que sejam referncia, neste mbito, para equipas das outras unidades funcionais do CS e de pessoas no abrangidas pelas USF.

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As equipas multiprofissionais das USF e outras unidades funcionais homlogas1, enquanto gestoras da sade da populao a inscrita e prestadoras de cuidados desde a concepo at morte, devero ter parte activa e imprescindvel nestas actividades interdisciplinares de apoio domicilirio. Estas actividades pretendem responder cabalmente s necessidades dos doentes e/ou dependentes e suas famlias, devendo constituir-se como alternativa credvel e eficaz ao sistemtico recurso destes aos servios de urgncia e internamentos hospitalares. Esgotada a capacidade instalada do CS para a resposta s necessidades da populao, dever ser contratualizado com os mesmos profissionais uma prestao adicional e/ou, em ltimo recurso, a entidades externas. No que se refere s situaes do mbito dos cuidados paliativos, considera-se que devero ser, maioritariamente, atribudas responsabilidade das ECCI dos CS2. Para que tal desiderato seja atingido, devero ser contempladas no s todas as aces inerentes ao perfil quer do mdico quer do enfermeiro de famlia, mas tambm as aces paliativas3, com recurso criterioso, e em circunstncias tipificadas, s ECSCP4. Prevenir-se-o assim, a duplicao de intervenes, garantindo uma economia de escala, atravs da racionalizao da utilizao de recursos humanos e outros. A complexidade das situaes, a formao e a disponibilidade dos profissionais de sade na primeira linha de cuidados, constituem os factores decisivos para a escolha do tipo de apoio tcnico que o doente e famlia recebero. A pessoa em situao de dependncia nunca dever ser prejudicada por falta de articulao dos diferentes nveis e equipas prestadoras de cuidados, contribuindo, por outro lado, para que o sofrimento de todos diminua e para que os ganhos em sade sejam cada vez mais significativos.

Equipa Coordenadora Local

A Equipa Coordenadora Local (ECL), estrutura de coordenao a integrar o CS, na dependncia funcional da coordenao regional da RNCCI, constituda por

1 Considera-se unidades funcionais homlogas as unidades multiprofissionais de cuidados familiares ainda no organizadas em USF. 2 Cf. Ministrio da Sade. Decreto-Lei n 101/2006, de 6 de Junho Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, em Dirio da Repblica, I Srie A (109), 3862. 3 Cf. Direco Geral da Sade, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular Normativa n. 14/DGCG, de 13 de Julho. 4 Cf. Ministrio da Sade. Decreto-Lei n 101/2006, de 6 de Junho Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, em Dirio da Repblica, I Srie A (109), 3862.

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representantes dos CSP (mdico e enfermeiro), da segurana social e da autarquia (este opcional). O coordenador desta equipa dever ser, preferencialmente, um profissional da UCC, que articular com as equipas domicilirias existentes no CS. A ECL assume assim, um papel essencial na gesto dos recursos (humanos e institucionais), nas actividades e no circuito da pessoa em situao de dependncia na Rede, sendo especialmente responsvel pela avaliao das situaes de sade e sociais, pela verificao do cumprimento dos critrios de referenciao (Anexo I), implementao do plano individual de cuidados e respectiva monitorizao.

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3. Conceitos, Princpios e Organizao Geral

Os cuidados de sade domicilirios so cuidados prestados de forma continuada, orientados para a resoluo dos problemas de sade das pessoas e cuja complexidade no requer a sua institucionalizao mas que, pela sua situao de dependncia global, transitria ou crnica, as impede de se deslocarem ao CS. Este conceito distingue-se do de hospitalizao domiciliria. Esto subjacentes prestao de cuidados de sade domicilirios os seguintes pressupostos: a. um processo de apoio longitudinal, transversal e continuado aos diferentes nveis de cuidados; b. Realiza-se no domiclio5 do cidado; c. Realiza-se com base numa concepo holstica; d. O alvo de cuidados a pessoa doente/dependente e a sua famlia, ou outros cuidadores informais; e. O enquadramento das necessidades e as respostas devem ser olhadas na perspectiva da interveno interdisciplinar e em rede; f. Os recursos necessrios para a resoluo dos problemas detectados so facilmente mobilizveis para e no domiclio. Os cuidados de sade domicilirios concretizam-se atravs da realizao de Visitas Domicilirias. Enquanto consultas que so, estas devem conter actividades de avaliao e deteco de necessidades/problemas do doente, da famlia, bem como contemplar a resposta s mesmas atravs de um plano integrado de interveno. Podero ser programadas ou desencadeadas por intercorrncias relacionadas directamente com o problema de base ou outros. A periodicidade das visitas programadas varia em funo das necessidades de cuidados do doente e dever ser estabelecida, consensualmente na e em equipa, onde necessariamente se inclui o doente, a famlia e/ou cuidador, com base nos resultados que se pretendem atingir.
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Para a USF, domiclio entendido como a habitao permanente do doente, dentro da sua rea geogrfica de influncia, excluindo-se os lares, casas de repouso, entre outras instituies.

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O recurso s tecnologias de informao e comunicao, designadamente telefone fixo e mvel, fax, e-mail, entre outros, imprescindvel e deve facilitar a comunicao directa entre o cidado e as equipas prestadoras de cuidados e entre os profissionais que as constituem, sendo seguramente uma boa ajuda no seguimento das situaes crnicas no domiclio, permitindo a rpida e cmoda orientao e resoluo de situaes, tranquilizando familiares e doentes. A utilizao destes recursos dever estar claramente integrada e definida nas actividades de apoio domicilirio, sendo necessrio garantir, nomeadamente, a disponibilidade material e de equipamento para a sua operacionalizao. De acordo com o DL n. 101/2006, o desenho da RNCCI define a tipologia das equipas que prestam cuidados de sade domicilirios, as quais funcionaro em estreita articulao com as outras estruturas da Rede, designadamente as unidades de internamento, devendo respeitar os princpios: a. Prestao individualizada e humanizada de cuidados; b. Continuidade dos cuidados entre os diferentes servios, sectores e nveis de diferenciao, mediante a articulao e coordenao em rede; c. Equidade no acesso e mobilidade entre os diferentes tipos de unidades e equipas da Rede; d. Proximidade da prestao dos cuidados, atravs da potenciao de servios comunitrios de proximidade; e. Multidisciplinaridade e interdisciplinaridade na prestao dos cuidados; f. Avaliao integral das necessidades da pessoa em situao de dependncia e definio peridica de objectivos de funcionalidade e autonomia; g. Promoo, recuperao contnua ou manuteno da funcionalidade e da autonomia; h. Participao da pessoa em situao de dependncia, e dos seus familiares ou representante legal, na elaborao do plano individual de interveno e no encaminhamento para as unidades e equipas da Rede; i. Participao e co-responsabilizao da famlia e dos cuidadores principais na prestao dos cuidados; j. Eficincia e qualidade na prestao dos cuidados.

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O desenvolvimento dos cuidados domicilirios baseia-se na actividade de uma equipa multidisciplinar na qual, de acordo com as necessidades avaliadas e detectadas, os diferentes profissionais devem partilhar a responsabilidade da prestao dos cuidados ao doente e seus familiares. Para uma melhor coordenao, monitorizao e avaliao das diferentes intervenes necessrio distribuir, claramente, tarefas e responsabilidades a cada um, evitando desperdcio de energias humanas e de recursos, pelo que se prope a designao de um Gestor de Caso, dependendo da tipologia de cuidados necessrios, sem prejuzo do papel fulcral do mdico e do enfermeiro de famlia nestas situaes. Pese embora o reconhecimento dos enfermeiros como um importante recurso qualificado para os cuidados de proximidade a esta populao, pelo desenvolvimento de uma prtica continuada, integrada e globalizante, o tipo e complexidade das necessidades dos doentes dependentes exigem que a sua abordagem seja feita, no isoladamente, mas, obrigatoriamente, com a participao mdica contnua e o apoio social ou de outros tcnicos de sade, sempre que a situao o justifique. As actividades a desenvolver devem incluir as de promoo da sade e preveno da doena, assim como as de tratamento da doena e reabilitao de carcter geral e as especficas. ainda fundamental a valorizao e monitorizao de sintomas, bem como a deteco precoce de complicaes. No caso de doentes em fase terminal, e apesar de se manter e reforar a necessidade do trabalho interdisciplinar, o mdico poder ser chamado a intervir mais directamente e com mais frequncia, dada a maior instabilidade evolutiva deste tipo de situaes. Para as pessoas que caream de cuidados de maior complexidade, seja pela sua quantidade ou pela sua diferenciao/especificidade, o apoio domicilirio pode no ser vivel quer por parte da famlia, quer por parte dos profissionais das equipas domicilirias, implicando, nesse caso, a sua referenciao para os diferentes nveis de assistncia na Rede.

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4. Carteira de Servios
Os cuidados domicilirios devem ser entendidos como parte integrante na resposta s necessidades de cuidados continuados integrados. No sentido de melhor clarificar o conjunto de actividades inerentes a cada uma das equipas prestadoras destes cuidados, e de acordo com o seu mbito de actuao, as carteiras de servios podero ser distintas. Dever-se- ter em conta que no processo de reconfigurao dos CS coexistiro unidades prestadoras de cuidados de sade personalizados ao indivduo e famlia, homlogas s USF em termos de misso e mbito de interveno, constitudas por profissionais que, por circunstncias diversas, ainda no adoptaram o modelo de organizao das USF, as quais obedecero a princpios organizacionais um pouco diferentes e a serem definidos pela nova estrutura de gesto executiva e clnica do futuro CS.

4.1 Equipa da USF

A USF, assumida como uma das unidades funcionais do CS, considerada a clula organizacional elementar de prestao de cuidados de sade aos indivduos e famlias a inscritos e a carteira bsica de servios, o seu compromisso nuclear de prestao de cuidados. Numa perspectiva de desenvolvimento de actividades em rede com as outras unidades funcionais do CS, importa definir critrios a partir dos quais a prestao de cuidados de sade pela equipa da USF, no mbito dos cuidados continuados a pessoas com deficincia e/ou em situao de dependncia, deixa de fazer parte da carteira bsica de servios e passa para a responsabilidade da ECCI do CS, em articulao com a equipa de sade familiar. Esta colaborao, embora constitua a face visvel duma racional gesto dos recursos humanos do CS, no dever perturbar a regular concretizao dos compromissos inerentes carteira bsica de servios assumida pela USF em questo. Em funo de critrios de distribuio geogrfica da populao residente e da alocao de recursos humanos, mdicos e enfermeiros de diferentes USF podero integrar a ECCI do CS a que pertencem, implicando, tal possibilidade, a necessria contratualizao em termos de carteira adicional de servios.

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A actividade domiciliria prestada pela equipa tcnica nclear (mdico e enfermeiro) da USF, em contexo da carteira bsica de servios para esta populao, deve incorporar os princpios j enunciados para as actividades da Rede e assegurar, em estreita articulao com a ECCI, o cumprimento das seguintes actividades: 1. Pessoa em situao de dependncia: cuidados de sade prestados no domiclio da pessoa em situao de dependncia a qual, independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condies: Pessoas obrigadas a passar a maior parte do tempo acamadas e que dependem maioritariamente de terceiros para a realizao das Actividades de Vida Diria (AVD); Pessoas que, por motivo de por doena, apresentem marcada

impossibilidade (transitria/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domiclios (carecem obrigatoriamente da ajuda de terceiros). 2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicolgico, formativo ou outro, prestado no domiclio do doente ou na USF. Como forma de garantir condies para que os profissionais que integram as USF no comprometam a execuo da respectiva carteira bsica de servios, considera-se que a excedem as situaes a seguir apresentadas: Quando a frequncia da prestao de cuidados de sade superior a 1 vez por dia; Pessoas que requeiram mais de 1h e 30 minutos por dia, de prestao de cuidados de sade por parte dos elementos da equipa de sade familiar, para alm de 3 dias por semana; Pessoas que requeiram a prestao de cuidados de sade para alm do horrio normal de funcionamento da USF, inclundo fins de semana e feriados; Pessoas social. que necessitem de outro tipo de cuidados de sade

especializados (fisioterapia, psicologia, paliativos e outros) e/ou de apoio

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Nestas situaes, a concretizao dos cuidados de sade relacionados com os critrios de incluso na RNCCI, dever ser maioritariamente da responsabilidade da ECCI ou, em casos em que existam critrios para tal, ponderar o seu internamento.

4.2 Equipa de Cuidados Continuados Integrados

A ECCI uma equipa multidisciplinar da responsabilidade dos CSP e das entidades de apoio social, para a prestao de servios domicilirios, decorrentes da avaliao integral, de cuidados mdicos, de enfermagem, de reabilitao e de apoio social, ou outros, a pessoas em situao de dependncia funcional, doena terminal, ou em processo de convalescena, com rede de suporte social, cuja situao no requer internamento mas que no podem deslocar-se de forma autnoma. (cf. Artigo 27. do DL 101/2006, de 6 de Junho). Esta equipa apoia-se nos recursos locais (humanos e outros) disponveis, no mbito de cada CS e do servio local da Segurana Social, conjugados com os outros servios comunitrios, nomeadamente as autarquias. Integra os profissionais mdicos, de enfermagem, de reabilitao, de apoio social e psicolgico e outros destinados prestao de cuidados no domiclio, recorrendo imprescindvel articulao dos diferentes profissionais da equipa e outros recursos do CS e da comunidade (cf. Artigo 27 do DL 101/2006 de 6 de Junho). Como equipa multiprofissional e interinstitucional assegura, ao longo dos 7 dias na semana e no horrio de funcionamento normal do CS, a resposta em vrias reas, definidas no diploma que criou a RNCCI, designadamente:

Cuidados domicilirios mdicos e de enfermagem, de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e aces paliativas, devendo as visitas dos profissionais ser programadas, regulares e ter por base as necessidades clnicas detectadas pela equipa;

Cuidados de fisioterapia; Apoio psicolgico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros prestadores de cuidados;

Educao para a sade aos doentes, familiares e cuidadores; Apoio na satisfao das necessidades bsicas; Apoio no desempenho das actividades da vida diria;

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Apoio nas actividades instrumentais da vida diria; Coordenao e gesto de casos com outros recursos de sade e sociais.

Produo e tratamento de informao por forma a garantir a organizao de indicadores de avaliao

A actividade domiciliria6 para esta equipa incorpora os princpios definidos para as actividades da Rede e assegura, em estreita articulao com as outras equipas de prestadores, o cumprimento das seguintes actividades: 1. Pessoa em situao de dependncia: cuidados de sade e de apoio social e psicolgico prestados no domiclio da pessoa em situao de dependncia que, independentemente da causa e da idade, se encontre numa das seguintes condies: Populao alvo das USF que, pela intensidade dos cuidados necessrios e decorrentes dos critrios atrs definidos, ultrapassam os limites da capacidade instalada da equipa da USF, na resposta carteira bsica de servios; Pessoas acamadas a maior parte do tempo e que dependem

maioritariamente de terceiros para a realizao das AVD, no abrangidas pelas USF ou outra unidade funcional do CS (por exemplo sem mdico de famlia atribudo) ou que, por doena, apresentem marcada impossibilidade (transitria/permanente) de se deslocar, autonomamente, para fora dos seus domiclios. 2. Familiares/Cuidadores: cuidados de suporte psicolgico, formativo ou outro, prestado no domiclio do doente acima identificado. Esta equipa assegurar ainda cuidados paliativos e/ou de reabilitao no domiclio, em carteira adicional de servios, aos doentes que deles necessitem e que residam (temporria ou permanentemente) na rea de influncia do CS, contando, para tal, com o apoio da ECSCP.

6 Para a ECCI, domiclio entendido como a residncia particular, o estabelecimento ou a instituio onde habitualmente reside a pessoa em situao de dependncia (alnea o) do Artigo 3 do DL 101/2006, de 6 de Junho)

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4.3 Equipa Comunitria de Suporte em Cuidados Paliativos

A ECSCP um ncleo especializado da UCC do CS, multidisciplinar, com formao especfica em cuidados paliativos e deve integrar, no mnimo, um mdico e um enfermeiro. Tem por finalidade prestar apoio e aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos s ECCI e s unidades de internamento de mdia e longa durao e manuteno. A ECSCP assegura, designadamente:

Formao em cuidados paliativos dirigida s equipas de sade familiar do centro de sade e aos profissionais que prestam cuidados continuados domicilirios;

A avaliao integral do doente; Tratamentos e intervenes paliativas a doentes complexos; A gesto e controlo dos procedimentos de articulao entre os recursos e nveis de sade e sociais;

Assessoria e apoio s equipas de cuidados continuados integrados; Assessoria aos familiares e / ou cuidadores.

Por se tratar de uma rea de actuao muito especfica, estes cuidados constituiro, para o CS, carteira adicional de servios, entendendo-se que o aprofundamento dos contedos organico-funcionais dever fazer parte de um documento distinto.

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5. Organizao e Funcionamento das Equipas Domicilirias

Independentemente da equipa prestadora de cuidados, devem ser considerados, neste mbito, os seguintes parmetros:

Populao Alvo: rea de influncia do CS

Pessoas com critrios de fragilidade, em situao de dependncia para desenvolver as AVD; Pessoas com doenas crnicas, que necessitam de vigilncia e tratamento no domiclio; Pessoas com doena grave, em fase avanada ou terminal; Pessoas com necessidade de continuidade de cuidados iniciados nos hospitais ou unidades de internamento da RNCCI, impossibilitadas de se deslocarem ao CS; Familiares e/ou cuidadores principais.

Requisitos de Prestao Os requisitos a seguir apresentados consideram-se essenciais para a organizao e funcionamento das equipas domicilirias. Contudo, a sua implementao poder ser feita de forma progressiva (o caminho faz-se caminhando).
Apoio aos Doentes Dependentes e/ou Terminais Existncia na equipa de um registo central informatizado com os doentes em situao de dependncia e/ou terminais (obrigatoriamente com a data de incluso e o diagnstico que motivou a mesma, assim como a avaliao da dependncia, atravs de um instrumento nico7), criado com base e a partir dos registos informticos disponveis no servio de sade em questo;
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Cf artigo 35. do DL 101/2006, de 6 de Junho

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Realizao de visitas domicilirias regulares programadas em funo das necessidades dos doentes e do respectivo plano de cuidados;

Possibilidade de realizao de visitas domicilirias no-programadas e/ou orientao telefnica como resposta a intercorrncias, concretizadas, desejavelmente, nas 24h seguintes ao conhecimento da ocorrncia;

Existncia de registo clnico individual informatizado adequado e com interface para o programa usado no CS e na RNCCI, com a avaliao das necessidades, follow-up e plano de actividades), assim como a identificao do(s) cuidador(es) principal(is) (cf. nmero 2 do Artigo 35. do DL 101/2006, de 6 de Junho);

Existncia de protocolos clnicos, includos nas normas tcnicas, para a resoluo dos sintomas mais frequentes nestes doentes;

Seguimento opcional, em funo da preparao especfica dos profissionais da equipa em cuidados paliativos, e em articulao obrigatria com a ECSCP, de doentes em situaes devidamente identificadas. Esta colaborao dever ser objecto de contratualizao em carteira adicional de servios (Anexo II);

Existncia de protocolos para proviso, armazenamento e transporte de frmacos necessrios ao controlo de sintomas, abrangidos por legislao especial (opiides, benzodiazeopinas e outros) e a ter em conta na gesto de stocks do CS;

Existncia de protocolos, bem como, de canais de articulao e de referenciao para as outras estruturas da Rede, em funo das necessidades e evoluo.

Sistemas de Informao e Registos

Dever existir um registo central informatizado de actualizao automtica, tendo em conta, no s a informao disponibilizada pelas aplicaes em uso nos CS, bem como as utilizadas pela RNCCI. Neste sentido, dever-se- ter em conta a integrao/articulao de dados entre as diferentes aplicaes.

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Desse registo central dever fazer parte, no mnimo, uma listagem de doentes em seguimento e os respectivos dados clnicos, bem como, e de acordo com o apresentado nos critrios mnimos de prestao, outros itens, tais como: Necessidades avaliadas, nomeadamente a nvel dos principais diagnsticos e sintomas, da funcionalidade nas AVD, do estado cognitivo e do apoio scio-familiar existente; Lista de problemas detectados, estabelecendo alguma hierarquia; Lista da medicao e tratamentos em curso; Lista de internamentos (e em que recursos de sade); Plano de interveno global, com os contributos, nomeadamente, de mdicos, de enfermagem, de apoio social, psicolgico e de reabilitao.

Indicadores
Para garantir a monitorizao e avaliao das actividades propostas devero ser utilizados os indicadores, desde j, propostos pela UMCCI, ou outros que venham a ser considerados necessrios, designadamente na caracterizao demogrfica e epidemiolgica da populao alvo, na definio da capacidade instalada, na anlise de resultados, entre outros.

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6. Financiamento
Os Cuidados Continuados, mais precisamente os CCI, inseridos que esto no mbito alargado da RNCCI e, de uma forma mais concreta no mbito dos CS, USF e outras unidades funcionais neles inclusas, devero ser considerados, no que diz respeito ao seu financiamento, em p de igualdade com outras instituies/equipas que, supostamente vo beneficiar de verbas mobilizadas para essa mesma Rede. Neste contexto, sugere-se que o financiamento, ou parte do financiamento, das equipas de CCI e/ou a carteira adicional para as USF (a contratualizar em sede prpria) venham a beneficiar de verbas oriundas da referida Rede. Naturalmente, a entidade responsvel pela gesto das referidas verbas dever ser a respectiva Administrao Regional de Sade.

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7. Glossrio

Carteira de Servios conjunto de actividades desenvolvidas pelos profissionais e que responde procura e s necessidades de uma populao, sustentados em critrios tcnico-cientficos e em prioridades do Sistema de Sade, e que favorecem o desenvolvimento das estruturas do mesmo com vista obteno de ganhos em sade para a populao, organizados preferencialmente em funo de programas. A carteira de servios deve ser dinmica e flexvel no tempo e mbito geogrfico, e constitui um precioso instrumento de gesto dos profissionais e de melhoria do atendimento das populaes. Em sede de contratualizao existem dois tipos de carteiras: bsica e adicional, negociadas caso a caso e tendo em conta a realidade local.

Continuidade de Cuidados conjunto de intervenes de sade que implicam uma relao contnua entre o prestador e o destinatrio dos cuidados.

Cuidados Continuados conjunto de intervenes de sade que implicam uma relao de continuidade entre o destinatrio de cuidados e uma determinada equipa de cuidados primrios ou de uma rede de servios, atravs de uma referenciao e de um sistema de feedback, assente na comunicao entre os servios.

Cuidados Continuados Integrados conjunto de intervenes sequenciais de sade e/ou de apoio social, decorrente da avaliao conjunta, centrada na recuperao global e entendida como o processo teraputico e de apoio social, activo e contnuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situao de dependncia, atravs da sua reabilitao, readaptao e reinsero familiar e social.

Visitas Domicilirias consultas realizadas por qualquer membro da equipa de sade (equipa de CCI ou da USF) ou apoio social, no domiclio dos doentes. Dever ter sempre subjacente a necessidade de se proceder a uma avaliao global e sistemtica das necessidades, com respostas concertadas dos vrios grupos profissionais envolvidos e decorrendo de um plano de

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cuidados consensualizado pela equipa. Nem sempre se justificar a visitao conjunta/simultnea por vrios membros da equipa, mas tal, dever ser possvel e desejvel quando as necessidades assim o justificarem.

Hospitalizao Domiciliria entende-se como o apoio transversal no domicilio num dado momento da vida do doente e relacionado com uma situao concreta e temporria de doena a um problema de sade de um nvel de complexidade que requer a deslocao de recursos hospitalares ao domiclio.

Dependncia a situao em que se encontra a pessoa que no consegue, por si s, realizar as actividades da vida diria, por falta ou perda de autonomia fsica, psquica ou intelectual, resultante ou agravada por doena crnica, demncia orgnica, sequelas ps-traumticas, deficincia, doena severa e/ou incurvel em fase avanada, ausncia ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza, no conseguindo, por si s, realizar as actividades da vida diria;

Gestor de Caso luz dos modernos conceitos de Gesto da Doena Crnica e da Dependncia, este ser aquele profissional que, por formao especfica e disponibilidade, est em melhores condies de fazer uma deteco das principais necessidades do doente e da natureza das mesmas, de planear e implementar as principais respostas especficas de que o doente crnico carece nesse momento, e de se articular com outros profissionais que dem um contributo necessrio na resoluo dos problemas encontrados.

Doente Terminal pessoa doente que apresenta marcada perda de autonomia condicionada por doena grave (oncolgica ou no), avanada, incurvel e progressiva, sem resposta aos tratamentos dirigidos doena de base e com um prognstico de vida estimado de meses a semanas (Nota: esta evoluo temporal poder alongar-se no caso de situaes peditricas e no oncolgicas).

Doente Paliativo doente em situao de sofrimento decorrente de doena severa e/ou incurvel em fase avanada e rapidamente progressiva (mas cuja durao pode ultrapassar meses), a carecer de cuidados de sade e outros cujo principal objectivo o de promover o seu bem-estar e qualidade de vida;

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Cuidados Paliativos referem-se a todo um conjunto de cuidados activos, diferenciados, coordenados e globais, prestados por ncleos de profissionais, unidades e/ou equipas especficas com formao e treino diferenciado, em internamento ou no domiclio, a doentes em situao de sofrimento decorrente de doena severa e ou incurvel em fase avanada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover o seu bem-estar e qualidade de vida.

Tipologia dos doentes identificao do problema principal causador da dependncia.

Remetemos ainda para outras definies contidas no artigo 3 do Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de Junho.

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8. Referncias Bibliogrficas
Direco Geral da Sade, 2004. Programa Nacional para a Sade das Pessoas Idosas. Circular Normativa n. 13/DGCG, de 2 de Julho. Direco Geral da Sade, 2004. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Circular Normativa n. 14/DGCG, de 13 de Julho. Ministrio da Sade, 2004. Plano Nacional de Sade 2004/2010. Volume II: Orientaes Estratgicas. Lisboa: DGS. Ministrio da Sade. Decreto-Lei n 101/2006, de 6 de Junho Cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, em Dirio da Repblica, I Srie A (109), 3856 3865. Neto, Isabel; Trindade, Nlia. 2006. Apoio Domicilirio na Rede de Cuidados Domicilirios Cuidados Continuados, Sade e Apoio Social. Documento de trabalho Quintela, Maria Joo -Cuidados Continuados: Uma nova relao social com a sade das pessoas. Pr-Textos. Lisboa. ISSN 0874-9698.N.9 (2002), p.4-5

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Anexos

Anexo I

Folha de Ingresso na RNCCI

Anexo II

Carteira de Cuidados Paliativos

CONTEDO DO PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS: Define objectivos de cuidados imediatos e a longo prazo e promove o planeamento e implementao das aces necessrias; Optimiza o controlo dos sintomas; Optimiza o estado funcional; Promove a melhor qualidade de vida possvel para o doente e famlia; Educa o doente e a famlia para a compreenso da doena presente e suas consequncias; Cria condies ambientais propiciadoras do bem-estar; Planeia a alta para o recurso adequado, em tempo til; Apoia activamente o doente moribundo e as sua famlia, preparando-a para a perda e o luto.

EQUIPA DE APOIO DOMICILIRIO EM CUIDADOS PALIATIVOS: Integra mdico, enfermeiro, psiclogo com formao diferenciada em Cuidados Paliativos; Funciona como formador e orientador de todos os outros profissionais intervenientes no processo de cuidar; Facilita o acesso aos servios de cuidados paliativos; Colabora com os profissionais de cuidados de sade primrios na definio do plano de cuidados; Disponibiliza apoio fsico, psicolgico, social e espiritual ao doente e famlia; Facilita o planeamento de cuidados com a famlia, de modo a garantir resposta para as necessidades mltiplas criadas por uma doena crnica incapacitante; Facilita a compreenso do doente acerca do seu diagnstico e prognstico, de modo a permitir escolhas informadas;

Apoia o doente no processo de definio de objectivos e prioridades de tratamento.

COMO REFERENCIAR UM DOENTE PARA CUIDADOS PALIATIVOS O processo de referenciao deve respeitar o seguinte procedimento: A verificao da necessidade de cuidados paliativos pode ter vrias origens: mdicos, enfermeiros, familiares, doentes. Se a comunicao dessa necessidade equipa de cuidados paliativos no tiver origem no mdico assistente, este dever ser informado, e dar o seu acordo. Resposta solicitao de consulta: A equipa de cuidados paliativos responde a todos os pedidos de consulta, mesmo que este lhe parea desadequado (por exemplo, controlo da dor no ps operatrio). Estas consultas so oportunidades para a criao de relaes com as outras equipas de sade e para o seu esclarecimento de quais os benefcios e o mbito de aplicao dos cuidados paliativos. Se um elemento da equipa de cuidados paliativos decide que um doente no tem indicao para este tipo de cuidados dever, em conjunto com os outros elementos da equipa, facilitar o acesso ao nvel de cuidados adequado. Funes da equipa de cuidados paliativos, aps a 1 consulta: Baseada nas necessidades especficas do doente, dever ser discutido pela equipa de cuidados paliativos e pelo mdico assistente do doente, qual a interveno a fazer. As funes da equipa de cuidados paliativos podero ser: 1. De consultoria e aconselhamento para o doente / famlia e / ou profissionais; 2. De consultoria e prescrio (por exemplo, prescrio para controlo da dor e outros sintomas); 3. Assumir a responsabilidade total pelo doente.

Uma vez decidido o papel da equipa de cuidados paliativos, o doente e familiares (conforme indicado) so envolvidos na avaliao subsequente, planeamento e tratamento.

RESPOSTA REFERENCIAO O acesso aos cuidados paliativos deve ser garantido 24 horas/dia 7 dias na semana. As respostas s solicitaes de cuidados paliativos devem ser priorizadas de acordo com as necessidades emergentes, urgentes ou no urgentes dos doentes: 1. Emergente: (Imediata) no caso de uma situao aguda, emergente, em que necessria a interveno da equipa de cuidados paliativos (por exemplo, dor intensa e descontrolada), o elemento de chamada responde de imediato solicitao; 2. Urgente: no caso de um problema medico urgente, em que necessria a interveno da equipa de cuidados paliativos, o elemento de chamada responde logo que possvel, respeitando o intervalo de 2 a 3 horas; 3. No-urgente: todas as situaes no urgentes devem ser avaliadas no prazo de 24 horas.

Anexo III

Medicina Fsica e de Reabilitao em Cuidados Continuados

Pretende-se, com este texto, demonstrar a adequao da especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao s necessidades configuradas pela implementao, nos seus diversos nveis, da rede de cuidados continuados. Nesta perspectiva, abordar-se-o sucessivamente os seguintes itens: 1. Deficincia, incapacidade e desvantagem. 2. Reabilitao. 3. Medicina Fsica. 4. Medicina Fsica e de Reabilitao. 5. Equipa interdisciplinar de reabilitao. 6. Formao do especialista em Medicina Fsica e de Reabilitao. Deficincia, incapacidade e desvantagem. Em 1980, foram estabelecidas pela Organizao Mundial de sade (OMS) os conceitos de deficincia, incapacidade e desvantagem.8 Deficincia: Perda ou anomalia funcional ou estrutural de natureza psicolgica, fisiolgica ou anatmica Incapacidade: Efeito da deficincia na capacidade do indivduo para desempenhar actividades da vida diria Desvantagem: Impedimento ou limitao no desempenho do papel normal do indivduo (dependente da idade, sexo e factores scio-culturais). Estes conceitos foram revistos pela OMS em 20019, passando a encarar-se noutra perspectiva os estados funcionais associados s condies de sade do indivduo. Desta forma passou a referir-se actividade em vez de incapacidade e participao em vez de desvantagem.

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WHO: International Classification of impairment, disability and handicap (1980). ICIDH-2 (WHO): International Classification of Impairment, Disability and Handicap (2001).

Reabilitao Na sequncia do que acima foi referido, a reabilitao pode ser definida como o desenvolvimento do potencial fsico, psicolgico, social, vocacional e educacional do indivduo, tendo em conta as suas deficincias e limitaes ambientais. Medicina Fsica Os programas de reabilitao implicam, com grande frequncia, a utilizao de modalidades teraputicas no farmacolgicas designadas por agentes fsicos. Estes devem ser sempre objecto de prescrio mdica, no mbito da Medicina Fsica. Medicina Fsica e de Reabilitao A estreita ligao entre agentes fsicos e reabilitao justifica a designao concedida especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao. Mais recentemente, esta especialidade passou tambm a ser referida como Fisiatria. Esta designao, no entanto, muito redutora e no deve ser utilizada. Equipa interdisciplinar de reabilitao O envolvimento de vrios estratos profissionais faz da reabilitao um trabalho de equipa. A reabilitao efectuada por uma equipa adequadamente coordenada proporciona melhores resultados que uma abordagem individual ou fragmentada. Encontra-se bem estabelecido que a equipa de reabilitao atinge melhores resultados quando a sua coordenao atribuda a um mdico. Este dever idealmente ser um especialista em Medicina Fsica e de Reabilitao, embora em mbitos especficos se possa admitir a participao doutros especialistas com formao adicional em reabilitao. Avaliao steo-articular, muscular, neurolgica e de actividades da vida diria, com extensa utilizao de escalas diversas, entre as quais as escalas de avaliao funcional. Procedimentos de medicina fsica, cinesiterapia, massagem, terapia ocupacional e exerccio fsico adaptado. Reabilitao geral e especfica (entendendo-se esta ltima por reabilitao de doentes com patologia orto-traumatolgica, reumatolgica, neurolgica, pneumolgica e peditrica, entre outras). Preveno e tratamento das complicaes desenvolvidas no mbito do Sindroma de imobilizao.