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Dossier
Allergologie

Panorama des urticaires

N. Gunera-Saad*, A.-L. Rival-Tringali*, F. Brard*, J.-F. Nicolas* * Unit Immunologie clinique et Allergologie, Centre Hospitalier Lyon Sud, 69 495 Pierre Bnite Cedex.

urticaire (du latin urtica, ortie) est une dermatose inflammatoire frquente de la peau et/ou des muqueuses. Son diagnostic est en gnral facile et repose sur linterrogatoire et lexamen clinique. Une confrence de consensus datant de mai 2003 en a simplifi la prise en charge la fois diagnostique et thrapeutique.
[ PIDMIOLOGIE ET PRSENTATION CLINIQUE

6 semaines), on distingue les urticaires aigus et les urticaires chroniques. Une hyperthermie modre, des douleurs abdominales ou des arthralgies peuvent tre associes tant dans lurticaire superficielle que profonde, surtout dans les formes profuses. Urticaires superficielles Il sagit de papules bien limites, en petits lments ou confluants en larges plaques, dmateuses, rythmateuses, fugaces (chaque lment disparaissant en moins de 24 heures), migratrices et prurigineuses. Il ny a pas de participation pidermique, ni de desquamation associe, ni de cicatrices (Figures 1-4). Urticaires profondes Il sagit de tumfactions fermes, ples, plus douloureuses que prurigineuses, qui touchent la peau et/ou les muqueuses. Elles touchent le visage (angio-dme), les mains et les pieds. Le pronostic vital peut alors tre mis en jeu, en cas datteinte larynge notamment (Figure 5).

Urticaire aigu Elle se traduit par une ou plusieurs pousses qui voluent pendant moins de 6 semaines. 20 % des individus en sont atteints un moment donn de leur existence. Il sagit le plus souvent dun pisode unique. Le diagnostic en est clinique. Urticaire chronique Il sagit de lsions quotidiennes ou de pousses rcidivantes voluant depuis plus de 6 semaines. Elle concerne 2 5 % de la population. 40 % des urticaires chroniques persisteront 10 ans et 20 % 20 ans.
[ PHYSIOPATHOLOGIE

Selon la prsentation clinique, on distingue les urticaires superficielles et les urticaires profondes (1, 2) ; selon la dure dvolution (fixe arbitrairement
FIGURE 1 : URTICAIRE EN PETITES PLAQUES DES CUISSES.

La cellule cl de lurticaire est le mastocyte ; il possde sa surface diffrents rcepteurs dont la stimulation dclenche la dgranulation mastocytaire et la libration de nombreux mdiateurs (Figure 6) : histamine, hparine, srotonine, leucotrine, prostaglandine, ainsi que des chimiokines responsables dune vasodilatation
FIGURE 4 : URTICAIRE CONFLUENTE EN GRANDES PLAQUES DU DOS. PAPULES.

FIGURE 2 : DERMOGRAPHISME DU DOS.

FIGURE 3 : DERMOGRAPHISME DU DOS (VOLUTION DANS LE TEMPS).

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FIGURE 5 : URTICAIRE DU DCOLLET DCLENCH PAR LMOTION, DIT RYTHME PUDIQUE.

immdiate, responsable de tableaux cliniques gnralement svres, pouvant sassocier des dmes laryngs, troubles digestifs, bronchospasmes, chutes tensionnelles allant jusquau choc anaphylactique, de survenue rapide et brutale aprs lexposition lallergne ; - soit non immunologique, par histaminolibration non spcifique ou par apport exogne dhistamine ou de tyramine. Le tableau clinique est alors gnralement moins svre, comprenant une atteinte cutane +/muqueuse, sans signes systmiques associs. linverse, dans lurticaire chronique, lruption demeure idiopathique chez les 3/4 des patients : la confrence de consensus de mai 2003 insiste sur le fait que le diagnostic tiologique repose simplement sur linterrogatoire et lexamen clinique. Les bilans exhaustifs nont quune faible rentabilit diagnostique et doivent donc tre abandonns. Examen clinique Linterrogatoire Il recherchera les antcdents durticaire ou de maladie auto-immune personnels et familiaux. Il cherchera prciser les facteurs dclenchants des pousses : prise mdicamenteuse, consommation daliments histaminolibrateurs (Tableau I). Il cherchera mettre en vidence une urticaire physique (8) : urticaire dclenche par lmotion, leffort, le chaud, le froid, la pression, leau ou les vibrations. Il faut galement rechercher des signes daccompagnement (altration de ltat gnral, arthralgies, photosensibilit, douleurs abdominales, hyperthermie) qui orienteraient alors vers une urticaire systmique (9). Lexamen clinique Il sattachera diffrencier lurticaire simple dune urticaire systmique ou vasculite urticarienne qui se traduit par des lsions fixes (durant plus de 24 heures), peu prurigineuses, ventuellement associes des lsions purpuriques et qui laissent une pig-

FIGURE 6 : ANGIO-DME DE LA LVRE.

avec augmentation de la permabilit capillaire et extravasation cellulaire. Il en rsulte un dme du derme et/ou de lhypoderme qui se traduit cliniquement par une papule rythmatodmateuse, prurigineuse (3). On distingue 2 types de mcanismes (Figure 6) : - un mcanisme immunologique faisant intervenir une sensibilisation pralable (il sagit alors dallergie par hypersensibilit immdiate, mdie par les IgE) ; - un mcanisme non immunologique. Dans ce dernier cas, le dclenchement dune urticaire est dpendant de la susceptibilit individuelle (notion de seuil de dgranulation des mastocytes).
[ CONDUITE TENIR

En pratique, le diagnostic positif dune urticaire est clinique (aspect patho-

gnomonique de lruption), et son diagnostic tiologique repose sur linterrogatoire et lexamen clinique (4). Dans lurticaire aigu, lagent causal est identifiable dans les 3/4 des situations par linterrogatoire seul qui sattachera rechercher un lment dclenchant dans les heures ayant prcd lruption. Il sagit le plus souvent dun facteur mdicamenteux (5, 6) en tte duquel se trouvent les -lactamines, puis les anesthsiques locaux, laspirine et les AINS, les inhibiteurs de lenzyme de conversion, les produits de contraste iods, la morphine et la codine) ou alimentaire (7) (Tableau I). Il peut sagir galement dune piqre dinsecte, dune infection concomitante ou dune exposition un pneumallergne. Le mcanisme (3) de lurticaire aigu est : - soit immunologique, d des IgE spcifiques. Cest une hypersensibilit

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Allergologie

TABLEAU I : ALIMENTS RICHES EN HISTAMINE EN MG/G.

FIGURE 7 : PHYSIOPATHOLOGIE DE LURTICAIRE.

ACTIVATION NON IMMUNOLOGIQUE ACTIVATION IMMUNOLOGIQUE
IgE C5a TLR CD88 Substance P, VIP, Somatostatine, 48/80 ? Ca++ Stat6 IgG Fc R CIC Lympho T TCR CMH Cl. I et II Opiacs CD48 Mastocytes

Fromages ferments Conserves dufs de hareng fum Conserves Saucisson Aliments ferments (choucroute) pinards Filets danchois Foie de porc Tomate Boissons fermentes (vin) Conserves de thon Sardine Viandes Saumon

jusqu 1330 350 10 350 225 160 37.5 33 44 25 22 20 20 15,8 10 7,3

DGRANULATION

CYTOKINES CHIMIOKINES

PROSTAGLANDINES LEUCOTRIENES

Phase immdiate

Phase tardive

mentation sequellaire. Il faudra galement sassurer de labsence de maladie auto-immune, dhmopathie qui ncessiteront alors des explorations complmentaires adaptes. Lexamen clinique pourra tre complt par la ralisation de tests physiques (au chaud, au froid, la pression, leffort et la rechercher dun dermographisme) qui permettront de confirmer le diagnostic durticaire physique. Bilan paraclinique recommand Dans lurticaire aigu Si linterrogatoire oriente vers une cause mdicamenteuse (5, 6) ou alimentaire (7), une exploration allergologique (prick tests et dosage des IgE spcifiques) permettra de dterminer sil existe une allergie vraie IgE mdie ou sil sagit dun mcanisme dintolrance. Dans lurticaire chronique Il ny a pas lieu de raliser un bilan paraclinique en premire intention si lhistoire clinique est typique dune urticaire simple et que lexamen clinique est normal (10-12). Ce nest que si lurticaire rsiste un traitement antihistaminique (en monothrapie), bien conduit pendant 4 8 semaines, quil faudra raliser un bilan minimal

dme

Infiltrat inflammatoire

Le mastocyte possde de nombreux rcepteurs membranaires qui peuvent induire son activation par interaction avec leur ligand. Lurticaire immunologique est dfinie comme une urticaire consquente lactivation du mastocyte par des effecteurs de limmunit spcifique, notamment par des IgE spcifiques. Lurticaire non immunologique est dfinie par une urticaire consquente une activation du mastocyte ne passant pas par des effecteurs de limmunit. comprenant une NFP, VS, CRP et antiTPO. En cas danomalies, il faudra complter par le dosage des facteurs du complment, les ACAN, la srologie toxocarose et le bilan thyrodien (13). Cas particuliers Devant une urticaire exclusivement dclenche par le froid, il faut rechercher une cryoglobuline, un cryofibrinognes ou des agglutinines froides (mais, dans la majorit des cas, le bilan sera ngatif). Devant des angiodmes rcidivants sans urticaire superficielle, il faut rechercher un dficit en C1 estrase, responsable dun dme angioneurotique hrditaire ou acquis. Un angio-dme chronique de la face sans facteur favorisant doit faire rechercher une cause locale par la ralisation dun panoramique dentaire et dun scanner des sinus. En cas de point dappel lexamen clinique, des explorations complmentaires seront ralises. Enfin, en cas durticaire systmique (vasculite urticarienne), une consultation dermatologique simpose pour ralisation de biopsies cutanes et dun bilan complmentaire la recherche dune maladie de systme.
[ TRAITEMENT

Dans lurticaire aigu Il faut dabord vrifier que lruption urticarienne ne sintgre pas dans le cadre dun choc anaphylactique en dveloppement qui ncessitera alors des mesures de ranimation adaptes. En labsence de choc anaphylactique, le traitement tiologique consiste supprimer le facteur dclenchant (sil est identifi), et le traitement symptomatique repose sur la prescription dun antihistaminique

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prendre pendant quelques jours jusqu gurison de lruption (1 semaine environ). Dans lurticaire chronique Il faut supprimer les facteurs potentiellement aggravants comme les mdicaments (aspirine, AINS, morphiniques, IEC) et les aliments (Tableau I) et introduire un traitement antihistaminique anti-H1 de 2e gnration en monothrapie pendant 3 mois. Si le traitement est efficace (amlioration de lurticaire 75 %), il faudra rvaluer lurticaire tous les 3 mois, lobjectif tant de tenter un arrt progressif de lantihistaminique aprs obtention dune amlioration la plus complte et durable. En cas dchec dun traitement antihistaminique malgr une bonne observance thrapeutique (amlioration < 75 %), il faut faire un bilan minimal la recherche dune maladie de systme qui ncessitera alors une prise en charge adapte (NFP, VS, CRP, Anti-TPO facteurs du complment, ACAN, srologie toxocarose bilan thyrodien). Si le bilan est ngatif, on pourra alors associer un antihistaminique de nouvelle et dancienne gnration, ou essayer de changer danti-H1 avec rvaluation clinique toutes les 4 8 semaines. Pour les formes rsistantes, une dcision pluridisciplinaire simpose avec possibilit de recours aux antileucotrines (montelukast), la dapsone, la colchicine, les AINS, les immunoglobulines IV, voire les immunosuppresseurs type ciclosporine A (14). Par ailleurs, en cas de fort retentissement sur la qualit de vie, une prise en charge psychologique et un traitement antidpresseur pourraient tre envisags. Dans tous les cas, la corticothrapie orale, mme faible dose, doit absolument tre vite dans les urticaires chroniques, car elle contribue prenniser et aggraver lruption sans compter les effets secondaires qui lui sont propres.
[ CONCLUSION

majorit des cas. La confrence de consensus de mai 2003 en a simplifi la prise en charge et a montr linutilit des bilans exhaustifs (11, 12). Le diagnostic repose sur linterrogatoire et lexamen clinique et permettra de distinguer lurticaire aigu de lurticaire chronique simple et de lurticaire systmique. Un facteur dclenchant est souvent retrouv dans lurticaire aigu et son viction associe un traitement antihistaminique de quelques jours permettra une gurison rapide des symptmes sans rcidive. linverse, le facteur tiologique est rarement retrouv dans les urticaires chroniques, qui doivent plutt tre distingues selon leur rponse ou non aux antihistaminiques : en cas de bonne rponse aux anti-H1, il ny a pas dindication la ralisation dun bilan paraclinique. Ce nest quen cas de prsentation atypique (vasculite urticarienne), de rsistance un traitement antihistaminique bien conduit ou dassociation des signes dappel cliniques quun bilan et un traitement tiologique simposent. Le patient sera alors adress un allergologue rfrent ou un service hospitalier dallergologie. Rfrences
1. Delaporte E., Gniaux M., Lacour J.-P., Vaillant L. Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et ladulte. Urticaire et dme de Quincke. Ann Dermatol Venereol, 2002 ; 129 : 2S83-2S89. 2. Schmied C. Urticaires in Saurat J.H., Grosshans E., Laugier J.M., Lachapelle J.M., Lipsker D., Thomas L. et al., Dermatologie et infections sexuellement transmissibles , Paris, Masson, 2004, p. 329-340. 3. Brard F., Saint-Mezard P., Cousin F., Mecheri S., Nicolas J.-F. Mcanismes immunologiques et non immunologiques des urticaires. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S10-5. 4. Kupfer-Bessaguet I. Apport de linterrogatoire et de lexamen clinique dans le bilan dune urticaire chronique. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S86-94. 5. Cousin F., Catelain A., Philips K., Favier B., Queille E., Nicolas J.-F. Lhypersensibilit immdiate est rarement en cause dans les urticaires mdicamenteu-

ses. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 (3) : 321-4. 6. Cousin F., Philips K., Larbre J.-P., Catelain A., Favier B., Nicolas J.-F. Urticaires mdicamenteuses. Ann Dermatol Venereol, 2001 ; 128 : 1166-73. 7. Moneret-Vautrain D.-A. Urticaires chroniques dorigine alimentaire. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S3542. 8. Barbaud A. Urticaires physiques. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S1627. 9. Hachulla E. Urticaires systmiques. Ann Dermatol Venereol , 2003 ; 130 : 1S53-68. 10. Barcat D. Quel bilan faut-il raliser devant une urticaire chronique ? Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S95104. 11. Confrence de consensus. Texte court. Prise en charge de lurticaire chronique. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S174-81. 12. Confrence de consensus. Texte long. Prise en charge de lurticaire chronique. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S182-92. 13. Rottem M. Chronic urticaria and autoimmune thyroid disease : is there a link ? Autoimm Rev, 2002 ; 2 : 69-72. 14. Guinnepain M.-T. Traitemens de lurticaire chronique rsistant aux antihistaminiques H1. Ann Dermatol Venereol, 2003 ; 130 : 1S78-85.

Lurticaire est une pathologie frquente et bnigne dans la trs grande

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