GUIA PARA REALIZAR LA HISTORIA CLINICA BASADA EN LA N.O.M.

2012

I.FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre: Edad Gnero Ocupacin Escolaridad Estado civil Lugar de origen Nacionalidad Lugar y tiempo de residencia Direccin actual Telfono Religin Tipo sanguneo Derechohabiencia (IMSS, ISSSTE, ISSSTECALI, Seguro Particular, Seguro Popular, Particular, ninguno) Fuente de informacin Fecha de elaboracin Nombre del que elaboro Mdico que refiere
II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: (Datos de salud y enfermedad, vive o finado, edad, tiempo de evolucin, que enfermedades y tratamientos llevados, defuncin y sus causas). Poniendo nfasis en hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, patologas oncolgicas (cncer cervicouterino, cncer de mama, cncer de prstata, cncer pulmonar). Abuelo paterno Abuela paterna Abuelo materno Abuela materna Padre Madre Tos paternos y maternos Hermanos Hijos (si tiene) Cnyuge (si tiene) Otros III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS (Psicosociales) Tipo de habitacin: material, ventilacin, nmero de cuartos, especificando c/u, servicios pblicos agua potable, luz, drenaje y recoleccin de basura, otros como telfono, Internet, cable, sky, pavimento, etc. Nmero de personas con que vive y relacin que mantiene con estas, otras relaciones interpersonales, laborales y familiares. Alimentacin (carnes rojas, blancas, cereales, frutas, vegetales, leguminosas, (calidad) y numero de ingesta por semana ej. 7/7 (cantidad) Hbitos higinicos personales y de habitacin Recreacin y/o ejercicio Uso de pearcings o tatuajes Inmunizaciones en la infancia y actuales (en nios esquema bsico de vacunacin, en adolescentes y adultos doble viral, influenza, neumococo, hepatitis B) Convivencia con fauna nociva (cucarachas, moscas, ratas, etc.) Zoonosis (fauna domestica), gatos, perros y/u otros. COMBE: Poner el nmero que corresponda segn la clasificacin.

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Clasificacin de personas expuestas o infectadas con M. tuberculosis (COMBE).

Clase Definicin Caractersticas

No hay exposicin al bacilo, no hay infeccin

Son las personas sin antecedentes de exposicin al bacilo y prueba de la Tuberculina negativa, habiendo descartado el efecto Booster.

Exposicin al bacilo, sin infeccin

Sujetos con antecedentes de exposicin al bacilo y prueba Tuberculina negativa. Si la exposicin ha ocurrido en los ltimos tres meses, requiere seguimiento y posible quimioprofilaxis primaria en el caso de la presencia de contactos ntimos.

Infeccin Tuberculosa, sin enfermedad

Cuando la prueba Tuberculina es positiva, la clnica y exploraciones complementarias no muestran hallazgos patolgicos. En algunos casos estos pacientes requerirn quimioprofilaxis secundaria.

Tuberculosis (enfermedad) clnicamente activa

Paciente con historia clnica y exploraciones complementarias que conducen al diagnstico aunque el criterio definitivo lo constituye el aislamiento del bacilo de Koch.

Tuberculosis (enfermedad) sin actividad clnica

Son sujetos con historia previa de Tuberculosis o lesiones radiolgicas especficas estables y prueba Tuberculina positiva, (prueba de Tuberculina es positivo cuando la induracin resultante es de 8 mm o ms) en los que no se asla el bacilo y no existe clnica y/o exploraciones complementarias que sugieran enfermedad activa.

Sospecha de Tuberculosis

Son pacientes con signos o sntomas que inducen a plantear el diagnstico de Tuberculosis. Estn pendientes de completar el estudio. No deberan permanecer ms de tres meses sin confirmar o descartar el diagnstico

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades padecidas en la infancia (edad y tratamientos recibidos, secuelas) Enfermedades padecidas despus de la infancia Hospitalizaciones, motivos y tratamiento Traumatismos, sus causas y tratamiento Cirugas cuales y fechas Transfusiones sanguneas fecha Tratamientos prescritos y resultados Alergias Toxicomanas (alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin, otros)

DE ACUERDO AL GENERO Y EDAD SE INTERROGAR V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (Gnero Femenino): Menarca (edad de aparicin) Telarca (edad de aparicin) Pubarca (edad de aparicin) Ritmo (das de duracin y cada cuanto tiempo se presenta), con o sin sndrome premenstrual Caractersticas del flujo, das de duracin, tipo y nmero de toallas sanitarias usadas al da. Fecha de ltima Menstruacin (primer da de la ltima vez que menstruo) Edad de inicio de vida sexual Tiene o no actividad sexual actualmente

No. de parejas sexuales, preferencia sexual (hetero, homo o bisexual), parejas de alto riesgo (sexoservidores, usuarios de drogas intravenosas) Relaciones sexuales satisfactorias, dispareunia, alteraciones de la libido (aumento o disminucin del deseo sexual), frigidez, malformacin genital Dolor plvico, infecciones venreas, desecho transvaginal, tiempo de evolucin, caractersticas y tratamiento Nmero de gestas y complicaciones Nmero de partos y fecha de ltimo parto Cesreas motivo y fechas Abortos causa y fecha Proteccin y mtodos anticonceptivos utilizados y tiempo de uso, reacciones adversas si hay o no control del mtodo Papanicolaou, cuantos en los ltimos 5 aos y fecha de ltimo Papanicolaou con resultados y si hubo algn tratamiento Exploracin mamaria con qu frecuencia y si hay alguna anormalidad, lactancia materna Mamografa realizada o no, )mujeres mayores de 40 aos (2), con fechas y resultado, si ha tenido algn tratamiento Menopausia y sndrome climatrico, tiempo de evolucin y si se ha recibido terapia hormonal de reemplazo fechas y control. VI. ANTECEDENTES ANDROLOGICOS (Gnero masculino): Edad de inicio de vida sexual Actividad sexual actual, preferencia sexual Nmero de parejas sexuales Parejas de alto riesgo Infecciones venreas, desecho transuretral, alteraciones de la miccin (inicio retardado, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro urinario, tiempo de evolucin, caractersticas y tratamiento Circuncisin Uso de mtodos de proteccin contra infecciones de transmisin sexual Libido actual Problemas como dispareunia, disfuncin erctil, eyaculacin precoz, o masas testiculares, hidrocele, malformaciones genitales, etc. Examen fsico de prstata, gabinete o laboratorio, resultados y tratamiento

VII. MOTOVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL: Fecha de inicio (interrogatorio del padecimiento) Signos y sntomas (semiologa de signos y sntomas acompaantes) Evolucin Teraputica empleada (tiempo de uso, si mejora o no con el tratamiento

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Estado general: Preguntar sobre el Estado fsico general Nervioso: Cefalea, prdida de la conciencia, vrtigo, convulsiones, paresias, parestesias, plejias, movimientos anormales (temblor, tics, corea), anomalas de la marcha, problemas de la memoria. rganos de los sentidos: Alteraciones de la visin (miopa, hipermetropa), fosfenos, dolor ocular, alteraciones de la audicin, (hipoacusia, anacusia), acufenos, otalgia, alteraciones olfatorias (hiposmia, anosmia, hiperosmia), alteraciones del gusto, alteraciones del tacto (hipo e hiperestesias). Respiratorio: Rinorrea, epistaxis, disfona, tos, expectoracin, sibilancias, dolor torcico, hemoptisis, cianosis vmica y disnea. Cardiovascular: Edema, disnea, ortopnea y disnea paroxstica nocturna, palpitaciones, dolor precordial, sncope. Digestivo: Masticacin, sialorrea, halitosis, odinofagia, disfagia, regurgitacin, pirosis, dolor abdominal, nausea, vmito hambre y apetito, borborigmos, distensin abdominal, meteorismo y flatulencia, defecacin y caractersticas de las evacuaciones, constipacin, tenesmo rectal, diarrea, melena, rectorragia, acolia, esteatorrea, ictericia.

Endcrino: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o calor, perdida o aumento de peso, perdida de pelo, sequedad de piel o hiperhidrosis, hper o hipo actividad Excretor urinario: Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria, tenesmo vesical, caractersticas macroscpicas de la orina (aspecto, color), hematuria, piuria, nicturia y dolor retro uretral. Neurolgico: Vrtigo, parlisis, parestesias, anestesia, temblores, tics, alucinaciones, ilusiones, delirio, somnolencia, confusin, ansiedad Osteomuscular: Dolor seo, muscular o articular, limitacin de movimientos, deformidades osteoarticulares y signos de inflamacin. Linfohemtico: Palidez, hemorragias, equimosis, petequias, adenopatas, dolor articular Piel y anexos: Alteraciones de la piel y uas, prurito, dolor, coloracin de la piel y lesiones Psicolgico y/o psquica: Estado anmico (tristeza o euforia), alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, pesadillas), ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas). IX. EXPLORACION FSICA HABITUS EXTERIOR (Gnero, edad aparente, integridad, estado mental, marcha y postura, higiene, actitud, lenguaje) SIGNOS VITALES (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia respiratoria) SOMATOMETRIA, (talla, peso, permetro abdominal, IMC) MANIOBRAS PARA LA EXPLORACION INSPECCION, PALPACION, AUSCULTACION Y PERCUSION: REGIONES CABEZA: (forma, caractersticas del cuero cabelludo, pelo, cantidad, color, longitud, forma y aspecto). CARA: (forma, frente, cejas, ojos, nariz, labios, orejas, incluyendo los sentidos). CUELLO: (forma, longitud, simetra, piel-pliegues-manchas, trquea, masas evidentes, palpacin de ganglios y auscultacin ingurgitacin y soplos). TORAX: (forma, piel y caractersticas- vello, mamas-grado de maduracin-Escala de Tanner-percusin, auscultacin ruidos cardiacos y pulmonares y palpacin). ABDOMEN: (forma, contorno, simetra, piel color-hidratacin-cicatrices-lunares o manchas, caractersticas y distribucin de vello; auscultacin -perstasis, soplos, otros, percusin -delimitar rganos y escuchar caractersticas de los diferentes sonidos, palpacin superficial (temperatura, textura, puntos hipersensibles; palpacin media puntos dolorosos, masas y rganos y palpacin profunda con tcnicas de exploracin especficas para localizacin de rganos y/o visceromegalias). MIEMBROS SUPERIORES: -Hombro, brazo, codo, antebrazo, mueca y mano- (simetra de forma, proporcin al tronco, longitud y caractersticas de piel- y textura-color-hidratacin-cicatrices-lunares o manchas, caractersticas y distribucin de vello, movimientos de amplitud y angulacin activos o pasivos- y palpacin presencia de pulsos, masas, ganglios y tcnicas especficas, medicin de fuerza, tono y masa muscular, se incluyen todas las uas de las manos). MIEMBROS INFERIORES: (pelvis, muslos, piernas, tobillos y pies, simetra, forma, proporcin al tronco, caractersticas de piel- y textura-color-hidratacin-cicatrices-lunares o manchas, caractersticas y distribucin de vello, movimientos de amplitud y angulacin activos o pasivos- y palpacin presencia de pulsos, masas , ganglios y tcnicas especficas, medicin de fuerza, tono, masa muscular y longitud, se incluyen todas las uas de los pies). GENITALES: (grado de maduracin-Escala de Tanner- y caractersticas y/o anormalidades)

X. PARACLINICOS: Descripcin de los datos de laboratorio y gabinete con 5 aos de antigedad que el paciente traiga a consulta, anotando por orden cronolgico los resultados ms relevantes con su fecha de elaboracin, anotar tambin los exmenes de laboratorio o gabinete que el paciente necesita y por qu lo solicita. XI. IMPRESIN DIAGNOSTICA: El o los diferentes diagnsticos probables y en su caso los concluidos, basados en la historia clnica apoyados con fundamentos clnicos, laboratoriales y de gabinete si son necesarios. XII. PRONOSTICO XIII. PROPUESTA TERAPEUTICA Medidas generales, preventivas, dietticas, farmacolgicas, de rehabilitacin, paliativas y especficas de acuerdo a cada circunstancia, en caso necesario tratamiento especializado, todo con su fundamentacin.

BIBLIOGRAFIA 1. NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. 2. NOM-141-SSA-2011 Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. 3. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 13761395, 2000